Acidente Vascular Cerebral AVC. Introdução Comprometimento súbito da função cerebral causado...

Acidente Vascular CerebralAcidente Vascular CerebralAVCAVC

Introdução

• Comprometimento súbito da função cerebral causado por inúmeras alterações histopatológicas que envolvem um ou vários vasos sanguíneos intra ou extracraneanos.

.... Ou déficit neurológico focal com

reversão em menos de 24 horas

com sinais de lesão cerebral em

estudo de neuroimagem

Epidemiologia Epidemiologia

Epidemiologia

Aterotrombótico

Pequenos Vasos

AVCI – 83% Embólico AVCH – 17%

Hemorragia intraparenquimatosa

Hemorragia subaracnoidea

Aterotrombótico Grandes Vasos

AVC IsquémicoAVC Isquémico

Etiologia

• Aterosclerose

• Trombos da pequena artéria penetrante (lacunar)

• Cardio embólico– FA, valvulopatias

• Outras– Drogas, vasoespasmos

• Ideopáticas

Factores de risco

ModificáveisModificáveis• HTA• Doença coronária• Diabetes• Outros

– Tabagismo– Contraceptivos– Álcool– Estilos de vida (Obesidade,

sedentarismo, Colesterol)

Não modificáveisNão modificáveis• Idade• Sexo• Raça

O risco aumenta com a concomitância dos

factores

Fisiologia do tecido Neuronal

• Fonte de energia é a glicose (10% da disponível)

– O cérebro não a armazena

• Fluxo sanguíneo cerebral constante (750 ml/min)

• Hipercapnia e hipocapnia vasodilatam ou

vasocontraem , correlacionando-se com a PCO2

– A PCO2 a cerca de 25% reduz o FSC entre 40 a 45%,

permitindo a acção dos iões H+ e HCO3-

Fisiologia do tecido Neuronal

• Mecanismos próprios regulam o fluxo apesar das

variações da PA

– (Sensores que identificam a PAM e a PIC)

– Cuidados com a suspensão rápida de Anti Hipertensores

• Barreira Hematoencefálica permite o controle intra e

extra celular/vascular

Fisiopatologia

• Diminuição do fluxo sanguíneo cerebralDiminuição do fluxo sanguíneo cerebral– Diminuição do aporte de oxigénio e glicose– Diminuição do pH intracelular– Alteração da bomba Na+ - Ca2

+

• Aumento Ca2+ intracelular – Activam lipases que destroem a

célula

– Radicais livres, quebra da barreira, resposta inflamatória – ”Edema cerebral”Edema cerebral”

– Área de penumbra– Tempo de isquemia/déficit permanente = 6hs

Território de artéria cerebral média

• Maioria absoluta dos casos: 60%

– Hemiparesia direita com distúrbio de fala

– Hemiparesia esquerda sem distúrbio de fala

– Sem confusão mental

– Sem sonolência

– Pode ter hemianopsia/ distúrbios sensitivos

Território de circulação posterior

• Segundo em frequência: 30%

– Paresias, hemianopsias, pares cranianos, cerebelo,

distúrbio de consciência

– Hemiparesia esquerda com disartria

– Ataxias, desvios oculares, visão dupla, disfagia

Território de artéria cerebral anterior

• Distúrbio de comportamento

• Distúrbios de consciência

• Desvios oculares conjugados

• Altamente sugestivo de trombose de carótida

Manifestações clínicas Gerais

• Maioria ocorre durante o sono ou repouso– Diminuição da TA basal– Aumento da viscosidade do sangue

• Pico dos sintomas até 72 horas• Raramente tem aviso prévio• No AVC Isquémico o indivíduo geralmente mantém-

se vigil, podendo evoluir desfavoravelmente com o tempo

Manifestações clínicas

• Motoras

• Intestino e bexiga

• Linguagem

• Recepto-sensoriais

• Cognitivo-emocionais


• MotorasMotoras

– Hemiparésia - Grau

– Hemiplegia

– Disfagia - Grau

– Disartria – Tipo


• Intestino bexigaIntestino bexiga

– Polaquiúria

– Urgência urinária

– Incontinência

– Obstipação


• LinguagemLinguagem

– Afasia motora / expressão - Broca

– Afasia sensitiva / percepção – Wernicke

– Afasia global

– Alexia

– Agrafia

Manifestações clínicas• Deficites percepto-sensoriais (Af.Dta)Deficites percepto-sensoriais (Af.Dta)

– Resposta diminuída à sensibilidade superficial– Propriocepção diminuída– Déficits visuais

• Acuidade diminuida• Diplopia• Hemianóspia homónima

– Percepção• Negligência unilateral• Anosognosia• Agnosia• Apraxia• Relações espaciais

Avaliação do estado neurológicoNíveis de dependência

• Escala NIHSS

• Escala de coma de Glasgow

• Escala de Rankin

• Escala de Barthel

• FAST

NIHSSNIHSS

1a. Nível de consciência

0 Alerta; responde totalmente

1 Não alerta, despertável com estímulos mínimos

2 Não alerta, requer estimulação repetida

3 Coma (apenas respostas reflexas)

1b. Perguntar mês e idade(sem ajuda)(afásicos e estuporosos = 2)

0 Responde correctamente às duas

1 Responde correctamente a uma

2 Ambas incorrectas

1c. Ordenar abrir/fechar olhos e abrir/fechar mão

(qualquer tentativa pontua)

0 Obedece correctamente às duas

1 Obedece correctamente a uma

2 Ambas incorrectas

2. Melhor olhar horizontal(reflexos contam)(parésia de nervo = 1)

0 Normal

1 Parésia parcial do olhar

2 Desvio forçado do olhar

3. Campos visuais

(amaurose ou coma = 3)

0 Normais

1 Hemianopsia parcial

2 Hemianopsia completa

3 Hemianopsia bilateral ou cegueira cortical

4. Parésia facial

(utilizar dor se necessário)

0 Normal; simétrico

1 Parésia ligeira; assimetria ao rir e apagamento do sulco nasolabial

2 Parésia parcial; parésia total da face inferior

3 Parésia completa (superior e inferior) de um ou dois lados

5. Força no membro superior

(não utilizar dor)

5D = braço direito

5E = braço esquerdo

0 Normal (90º ou 45º por 10’’ sem queda)

1 Queda < 10s sem tocar a cama

2 Algum esforço contra gravidade

3 Sem esforço contra gravidade

4 Sem movimento

9 Não testável (eg. amputado)

6. Força no membro inferior

(não utilizar dor)

6D = perna direita

6E = perna esquerda

0 Normal (30º 5s sem queda)

1 Queda < 5s sem tocar a cama

2 Algum esforço contra gravidade

3 Sem esforço contra gravidade

4 Sem movimento


7. Ataxia de membros

(olhos abertos; dedo-nariz e

calcanhar-joelho)

(afasia, coma ou plegia = 0)

0 Sem ataxia

1 Presente em um membro

2 Presente em dois membros


8. Sensitivo (dor)

(coma, tetraplegia sem reacção = 2)

0 Normal

1 Perda ligeira a moderada

2 Perda grave a total

9. Melhor linguagem

(coma = 3)

0 Sem afasia

1 Afasia ligeira a moderada mas comunicação fácil

2 Afasia grave mas comunicação difícil

3 Mudo e sem compreensão

10. Disartria

(com doente distraído)

0 Articulação normal

1 Arrastar ligeiro a moderado

2 Ininteligível ou incapaz de falar; > disfasia

9 eg. Entubado

11. Extinção e inatenção

(usar estímulos bilaterais simultâneos)

0 Normal

1 Inatenção ou extinção em uma das sensibilidades

2 Hemi-inatenção a mais de uma modalidade

Escala de Coma de Glasgow

O – Abrir os Olhos M – Resposta motora V – Resposta verbal

Voluntário 4 A ordens 6 Orientada 5A ordens 3 Localizadora 5 Confusa 4A dor 2 De fuga 4 Delirante 3Sem resposta 1 Flexão anormal 3 Ininteligível 2

Extensão 2 Sem resposta 1Sem resposta 1 Entubado T

Escala de Rankin

0 Assintomático1 Sintomas não incapacitantes: capaz de realizar todas as tarefas habituais 2 Incapacidade ligeira: incapaz de realizar algumas tarefas que realizava

anteriormente, mas independente nas actividades de vida diárias 3 Incapacidade moderada: sintomas que restringem significativamente o estilo

de vida e/ou impedem independência completa nas actividades de vida diária; caminha sem ajuda

4 Incapacidade moderadamente grave: sintomas que tornam o doente claramente dependente, embora não necessitando de ajuda em todas as actividades de vida diária

5 Incapacidade grave; totalmente dependente, requerendo cuidados de terceiros, dia e noite

6 Morte

Índice de BarthelÍndice de Barthel

1. Alimentação0 Incapaz5 Precisa ajuda a cortar, espalhar manteiga, etc. ou dieta modificada

10 Independente

2. Banho0 Dependente5 Independente

3. Arranjo pessoal0 Precisa de ajuda5 Lava a cara, dentes, penteia e barbeia

4. Vestir0 Dependente5 Precisa ajuda mas consegue metade sem ajuda

10 Independente. Botões, cinto e laços.

5. Controlo intestinal 6. Controlo vesical

0 0Incontinente ou necessidade de enema ou algália e incapaz de a manusear

5 5 Acidentes ocasionais

10 10 Continente

7. Uso do WC 0 Dependente 5 Precisa ajuda mas consegue algumas coisas sem ajuda

10 Independente

8. Transferências cadeira / cama

0 Incapaz, sem equilíbrio sentado 5 Precisa ajuda de 1 ou 2 pessoas mas senta-se

10 Pequena ajuda verbal ou física 15 Independente

9. Deambulação

0 Imóvel ou < 50 metros 5 Independente em cadeira de rodas, incluindo esquinas e > 50 metros

10 Caminha > 50 metros com ajuda de uma pessoa15 Independente > 50 metros com apoios

10. EscadasTotal (0-100)

0 Incapaz 5 Precisa de ajuda verbal, física ou suporte

10 Independente

FAST – Face, Arm, Speech Test in Time FAST – Face, Arm, Speech Test in Time *Testes a executar

1. Fraqueza da face Pedir para mostrar os dentes com força

Normal: ambos os lados se movem simetricamenteAlterado: um lado não se move tão bem

2. Queda do braço Pedir para manter os braços estendidos para diante e os olhos fechados

Normal: os dois braços mantêm-se levantados simetricamente Alterado: um dos braços não se levanta ou cai

3. Fala Pedir para dizer “não há mas nem meio mas“

Normal: usa as palavras certas e articula bemAlterado: incapaz de falar, troca as palavras ou articula mal

* A detecção de qualquer prova alterada é sugestiva de AVC


• Deficites cognitivo – emocionaisDeficites cognitivo – emocionais

– Labilidade emocional

– Depressão

– Perda da memória

– Dificuldade de concentração

– Perda de capacidade de raciocínio

Intervenções EnfermagemIntervenções Enfermagem

• MonitorizarMonitorizar

– Alterações neurológica

– Monitorizar SV


• Manutenção das vias aéreas com oxigenação Manutenção das vias aéreas com oxigenação

adequadaadequada

– Prevenção de ateléctasias e pneumonias

– Mobilização e fisioterapia respiratória

– Colocar O2 a 2l/min por cânula nasal se SpO2 < 95%

O uso profilático de OO uso profilático de O22 é controverso pois pode causar é controverso pois pode causar

toxicidade pulmonartoxicidade pulmonar


• AlimentaçãoAlimentação

– Jejum nas primeiras 24 horas

– Aspiração SOS se risco de vómito

– Avaliação do grau de disfagia (ver Disfagias)

– Entubação nasogástrica em SOS


• Equilíbrio HidroelectrolíticoEquilíbrio Hidroelectrolítico– Hidratar abundantemente o doente (2000 – 2500 ml/dia)

• Melhora a circulação colateral

– Balanço Hídrico• Em caso de edema cerebral, este deve ser negativo

– Hemograma, bioquímica (ionograma, função hepática,

renal) e coagulação

– Deixar acesso com SF a 1000ml/24h


• Controle da temperaturaControle da temperatura

– A hipertermia deve ser sempre evitada pois com o

aumento do metabolismo pode transformar isquémica

em zona enfartada

– Administrar paracetamol 1g ev se TºC>37,5ºC


• Glicemia capilarGlicemia capilar– A hipoglicemia é intensamente prejudicial à isquemia, e a

hiperglicemia é potencialmente um factor de pior

prognóstico

– Nas regiões de isquemia há um aumento do metabolismo

na tentativa de salvar a célula• Na hiperglicemia, o tecido local utilizam o excesso de glicose para

produzir energia anaeróbicamente, produzindo ácido láctico, que levando à acidose, precipita a morte celular


Glicemia capilar Insulina actrapid sc c/ 6h Não diabéticos

0 - 80 mg 0 U 0 U

80 – 120 mg 6 U 0 U

120 – 180 mg 8 U 6 U

180 – 240 mg 10 U 8 U

240 – 300 mg 12 U 10 U

> 300 mg Insulina ev* Insulina ev*

* (valor actual - 60) x 0,03 = n.º unidades/h* (valor actual - 60) x 0,03 = n.º unidades/h

Manter glicemia entre 80 e 120 mg/dl. Insulina actrapid sc segundo o esquema com controlo horário


• Pressão arterialPressão arterial

– Corrigir hipotensão arterial (TAS < 120 mmHg ou TAD < 70 mmHg) com SF sem glicose ou solução colóide (500ml em 30’)

– Se risco de edema pulmonar agudo utilizar aminas vasopressoras. Evitar diuréticos por vausa da hemoviscosidade

– Manter preferencialmente ligeira HTA, afim de evitar diminuição do Fluxo sanguíneo cerebral

• Actuar só se ICC, IRA ou se AVC por dissecação da aorta


• Pressão arterialPressão arterial

– Monitorizar TA, FC, FR, SpO2, T0

– Registar e comparar valores

– Informar o médico


• Prevenção de TVP

– 75% dos indivíduos com AVC desenvolvem TVP e 3% TEP

– Providenciar HBP em doses profilácticas

– Promover exercícios passivos, assistidos ou activos

– Promover o levante precoce (anexo 2)

2a cerebelosa posteroinferior

3 basilar

3a cerebelosa anteroinferior

3b cerebelosa superior

6 cerebral posterior

1a coroideia anterior

4 cerebral anterior

5 cerebral média

5a lenticuloestriadas

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