Acidente radiativo gamagrafia-perú
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MODULE A3
ACIDENTES RADIOATIVOSACIDENTES RADIOATIVOS
YANANGO, PerúYANANGO, Perú20/Fevereiro/199920/Fevereiro/1999
MODULE A3
Experiência da companhia: Experiência da companhia: 19 anos 19 anos (gamagrafia)(gamagrafia)
1982: 1982: Um caso de roubo de uma fonte de Um caso de roubo de uma fonte de gamagrafiagamagrafia
Fonte radioativa involucrada: Fonte radioativa involucrada: entrou no país entrou no país sem prévia notificação à Autoridade reguladora sem prévia notificação à Autoridade reguladora (energia núclear)(energia núclear)
AntecedentesAntecedentes
MODULE A3
Onde ocorreu?Onde ocorreu? Empreendimento em uma construção de uma central hidrelétrica na cidade de Yanango-PerúEmpreendimento em uma construção de uma central hidrelétrica na cidade de Yanango-Perú Distância de Lima: 300 km., a lesteDistância de Lima: 300 km., a leste Distrito: San Roman Distrito: San Roman
O que aconteceu?O que aconteceu? Uma pessoa não autorizada, folgou os parafusos da trava de segurança de liberação da fonte radioativa (tempo desta operação 2-3 minutos) Não requer uma chave específica para liberar a fonte, apenas de uma chave de fenda
Síntese do acidenteSíntese do acidente
MODULE A3
Características do equipamentoCaracterísticas do equipamento
Marca: SPEC T-2Marca: SPEC T-2 Atividade. Máx.: 3.7 TBqAtividade. Máx.: 3.7 TBq Radionúcleo (elemento Radionúcleo (elemento
ativo): Irativo): Ir192 (Irídio)192 (Irídio) Atividade.:1.37 TBq (Atividade.:1.37 TBq (na data na data
do acidente)do acidente)
Fechadura Fechadura de segurança de segurança
da fonteda fonte
MODULE A3
Liberação dos parafusos da Liberação dos parafusos da fechadura de segurançafechadura de segurança
A fonte pode ficar livreA fonte pode ficar livre
Síntese do acidenteSíntese do acidente
MODULE A3
16:00 hs:16:00 hs: Um trabalhador Um trabalhador (soldador) (soldador) da da obra (Construção), por obra (Construção), por desconhecimento, pega uma fonte de desconhecimento, pega uma fonte de gamagrafía (gamagrafía (192192Ir) deixada dentro de uma Ir) deixada dentro de uma tubulação tubulação
Guarda-á no bolso traseiro de sua calçaGuarda-á no bolso traseiro de sua calça
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)
MODULE A3
O soldador contínua trabalhando com a fonte O soldador contínua trabalhando com a fonte (Irído 192) no bolso de sua calça por 6 horas (Irído 192) no bolso de sua calça por 6 horas
Esteve acompanhado por um ajudante a uma Esteve acompanhado por um ajudante a uma distância média de 1,5 metrosdistância média de 1,5 metros
As 22:00 hs encerra a sua jornada de As 22:00 hs encerra a sua jornada de trabalho; toma um coletivo para sua trabalho; toma um coletivo para sua residência (Já sentia dor em sua perna direita)residência (Já sentia dor em sua perna direita)
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)
MODULE A3
Durante o trajeto(30 minutos) esteve acompanhado por 15 pessoas (no coletivo a uma distancia entre 0.5 - 2 m)
O endurecimento da pele foi associado a uma possível picada de inseto
Aplicou compressas quentes A esposa esteve sentada sobre a calça com
a fonte durante 5-10 minutos)enquanto amamentava o seu bêbe ( 18 meses de idade)
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)
MODULE A3
Outras duas crianças (7 e 10 anos) Outras duas crianças (7 e 10 anos) dormiam próximo da fonte (2 - 3 metros) dormiam próximo da fonte (2 - 3 metros) durante 2 horasdurante 2 horas
23:00 Hs: retira sua calça (com a fonte) 23:00 Hs: retira sua calça (com a fonte) fora do quartofora do quarto
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)
MODULE A3
22:30 hs:22:30 hs: o operador realiza uma gamagrafía. o operador realiza uma gamagrafía. O detector de radiação não registra atividade, O detector de radiação não registra atividade, então ele (operador) presume que o então ele (operador) presume que o equipamento de medição está com defeitoequipamento de medição está com defeito
22:30 hs:22:30 hs: o operador se retira para a ceia o operador se retira para a ceia noturnanoturna
00:00 hs:00:00 hs: entra na tubulação, revisa o entra na tubulação, revisa o equipamento de gamagrafia e telecomando, equipamento de gamagrafia e telecomando, então detecta que os parafusos do equipamento então detecta que os parafusos do equipamento e a fonte não se encontravame a fonte não se encontravam
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)
MODULE A3
Inicia-se a procura da fonte radioativaInicia-se a procura da fonte radioativa Encontram o soldador em sua casaEncontram o soldador em sua casa (21 de fevereiro, 01:00 hrs)(21 de fevereiro, 01:00 hrs) O soldador sai de sua residência com a O soldador sai de sua residência com a
fonte radioativa em sua mãofonte radioativa em sua mão
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)
MODULE A3
O operador golpeia a mão do soldador lançando a O operador golpeia a mão do soldador lançando a fonte na ruafonte na rua
Coloca uma pedra em cima da fonte e mantém a Coloca uma pedra em cima da fonte e mantém a área vigiadaárea vigiada
Procede-se então a recuperação da fonte.Procede-se então a recuperação da fonte. É colocada em um recipiente de contenção É colocada em um recipiente de contenção
(empregou-se uma chapa de ferro de 2” de (empregou-se uma chapa de ferro de 2” de espessura)espessura)
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)
MODULE A3
Inicialmente, hospitalizou-o no Centro de Inicialmente, hospitalizou-o no Centro de Combate ao Câncer, de Lima.Combate ao Câncer, de Lima.
Foi solicitada ajuda a OIEAFoi solicitada ajuda a OIEA O paciente foi enviado ao Centro de O paciente foi enviado ao Centro de
tratamento de queimaduras graves do tratamento de queimaduras graves do Hospital Militar (“Hospital Militar (“Percy de Claart”, França)Percy de Claart”, França)
O que se fez com o paciente?O que se fez com o paciente?
MODULE A3
Alta exposição à Radiação: 1 pessoaAlta exposição à Radiação: 1 pessoa Exposição: 18 pessoasExposição: 18 pessoas
Lesão 16 dias após o acidente (8/março/99)
Efeitos na perna (70 dias após
acidente; 3/maio/99 ) Efeitos na perna
(13:00 h, 21/02/99 )
ConsequênciasConsequências
MODULE A3
Amputação da perna Amputação da perna (18/outubro/99)(18/outubro/99)
Infecção severa Infecção severa (14/dezembro/99(14/dezembro/99 ))
ConsequênciasConsequências
MODULE A3
ORGANIZAÇÃO DO OPERADOR TITULAR ORGANIZAÇÃO DO OPERADOR TITULAR Não implementação dos procedimentos da Não implementação dos procedimentos da
companhiacompanhia (ausência da cultura de segurança (ausência da cultura de segurança na gerência da companhia)na gerência da companhia)
A inspeção da fonte e as medições para A inspeção da fonte e as medições para garantir a segurança não foram adequadas.garantir a segurança não foram adequadas.
Falta de treinamento e qualificação dos Falta de treinamento e qualificação dos operadores de radiografíaoperadores de radiografía.
Lições aprendidasLições aprendidas
MODULE A3
DAS AUTORIDADES NACIONAIS (Governo)DAS AUTORIDADES NACIONAIS (Governo) A avaliação das solicitações de autorização A avaliação das solicitações de autorização
de serviços com fontes radioativas e as de serviços com fontes radioativas e as inspeções devem ser realizadas por uma inspeções devem ser realizadas por uma equipe com experiência e treinadaequipe com experiência e treinada (é (é conveniente empregar TECDOC-1113)conveniente empregar TECDOC-1113)
Lições aprendidasLições aprendidas
MODULE A3
COMUNIDADE MÉDICACOMUNIDADE MÉDICA Incertesas com a estimativa da dose:Incertesas com a estimativa da dose:
estiveram baseadas nos efeitos biológicos estiveram baseadas nos efeitos biológicos observadosobservados..
O tecido necrosado amputado foi descartadoO tecido necrosado amputado foi descartado (pode oferecer informação adicional para a estimação (pode oferecer informação adicional para a estimação das doses em pessoas com alto grau de exposição)das doses em pessoas com alto grau de exposição)
Lições aprendidasLições aprendidas
MODULE A3
ACIDENTES RADIOLOGICOS ACIDENTES RADIOLOGICOS
YANANGO, PerúYANANGO, Perú20/Fevereiro/199920/Fevereiro/1999