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Acidente de Trabalho

Ocorrncia Perigosa

Processo N.: 02 / 2010

Instrues: ver Reviso 1.1 do Manual do Utilizador

Maio 2010

RIAAT (Registo, Investigao e Anlise de Acidentes de Trabalho) 1/6

Seco 1 Informao sobre o Sinistrado

1.1 Nome Completo Confidencial

1.2 Residncia

Cdigo Postal Confidencial

Contacto (Telefone/Telemvel): Confidencial

1.3 Idade (E) 31

1.4 Sexo (E) Masculino (1) Feminino (2)

1.5 Nacionalidade (E)

Cidado nacional 1 (Descrio e cdigo de acordo com EEAT)

1.6 Profisso (E)

Jardineiro; trabalhador no qualificado 9 1 (Descrio e cdigo de acordo com EEAT)

1.7 Departamento DMPJ

1.8 Data de Admisso na empresa

xxxx / xx / xx (sem informao) (ano/ms/dia)

1.9 Situao

profissional (E)

Empregado com emprego permanente (contrato de durao indeterminada) - a tempo completo

3 1 2

(Descrio e cdigo de acordo com EEAT)

Seco 2 Informao sobre o Acidente

2.1 Hora (E) /Data do

Acidente (E)

O acidente ocorreu s 12:20 h, em 2010 / 01 / 21 (hh:mm - 24 horas) (ano/ms/dia)

2.2 Tipo de Local (E)

(Identifica o tipo de local ou espao de trabalho onde o sinistrado se encontrava / trabalhava exactamente antes do acidente - zona industrial, estaleiro, pedreira, escritrio, zona florestal, etc.)

Jardim, parque, jardim botnico, ... 0 3 6 (Descrio e cdigo de acordo com EEAT)

2.3

Descrio Completa do Acidente.

Como aconteceu?

(Descreva pormenorizadamente as causas e circunstncias do acidente, mencionando designadamente a tarefa que o sinistrado estava a executar imediatamente antes do acidente e o que aconteceu, i.e., a sequncia dos acontecimentos e como o sinistrado se lesionou)

O trabalhador ia podar um pinheiro e encontrava-se equipado com os EPI necessrios para subir (arns, mosquetes, corda de segurana, corda de escalada e punho duplo). Aps terem feito o lanamento da corda e da undilha para fixao da corda, testou-se a segurana do ponto de fixao (ramo do pinheiro) e o trabalhador iniciou a subida pela corda; ao chegar a aproximadamente 10 metros de altura, subitamente cai em queda livre, caindo ao solo sobre a perna esquerda. Desta queda resultou uma fractura exposta na perna. O INEM transportou-o ao Hospital S. Joo onde foi submetido a interveno cirrgica ao membro inferior esquerdo. Aps a queda, as testemunhas presentes no local encontraram no cho uma mola aberta do punho duplo.

Informao adicional (aps investigao do acidente) 1. a mola do punho duplo, que apareceu no cho, ter sido apenas uma consequncia directa da queda (no a causa) 2. a principal falha foi a ausncia do n de auto-segurana Prusik (isso teria travado a queda). Anexos: Foto(s) Esboo(s) Outro(s) Relatrios da Urgncia Hospital S. Joo; Relatrio da ocorrncia e testemunhas

Caso Nmero: Data de Registo:

02 2010/01/26

Acidente de Trabalho, Se (Sim) Mortal No-mortal

Ocorrncia Perigosa

Notificado Seguradora Sim No Se (Sim), Quem notificou: Confidencial

PARTE I: REGISTO

Nota: Todos os campos assinalados com (E) so variveis Europeias harmonizadas (Eurostat, Sistema EEAT)


2.4 Falhas Activas

(Neste campo devem ser identificadas todas as falhas activas directamente envolvidas no acidente) - ver Seco 3 do Manual do Utilizador. Mais tarde ir investigar os factores que contribuiram para elas.

1 - O sinistrado no fez o n Prusik antes de iniciar a subida;

2 - o sinistrado subitamente cai de 10m de altura (ltimo acontecimento desviante)

2.5

Desvio (E) e

Agente

Material (E)

(Identifica o ltimo acontecimento desviado do normal que conduziu ao acidente, i.e., o acontecimento que corresponde ltima falha activa e que provocou o acidente. O desvio pode ser, por exemplo: incndio, rebentamento, perda de controlo, escorregamento, movimentos errados de pessoa, etc.)

Queda de pessoa - do alto do pinheiro 5 1 (Descrio e cdigo de acordo com EEAT)

(O principal Agente Material associado - ligado ao acontecimento desviante)

rvore (pinheiro) 1 8 0 1 (Nome e cdigo de acordo com EEAT)

2.6

Contacto -

modalidade da

leso (E) e Agente

Material (E)

(Descreve o modo como a vtima foi lesionada - fisicamente ou por choque psicolgico - pelo agente material que provocou essa mesma leso. Por exemplo: esmagamento, contacto com objecto cortante, pancada por objecto, constrangimento fsico do corpo, etc.)

Movimento vertical do sinistrado - queda, contra, sobre

3 1

(Descrio e cdigo de acordo com EEAT)

(O principal Agente Material associado - Ligado ao contacto lesivo)

Superfcies, circulao - ao nvel do solo 0 1 0 2 (Nome e cdigo de acordo com EEAT)

2.7 Testemunha(s) Sim No Se (Sim), quantas testemunhas: 3

( Preencha o(s) nome(s) e contacto(s) da(s) testemunha(s) )

Nome(s) Completo(s) : Confidenciais

Contacto(s): Confidenciais

Seco 3 Informao sobre a Leso

3.1 Tipo de Leso (E)

(As consequncias fsicas para o sinistrado, por ex., fracturas, queimaduras, feridas, etc.)

Fractura exposta 0 2 2 (Descrio e cdigo de acordo com EEAT)

3.2 Parte do Corpo Atingida (E)

(A parte do corpo que sofreu a leso, por ex., rea facial, mo, costas, p, etc.)

Perna 6 2 (Descrio e cdigo de acordo com EEAT)

3.3 Dias Perdidos (E)

Previstos / Antecipados

Sem ausncia 1-3 dias 4-6 dias 7-13 dias 14-20 dias

+21 dias -1 ms 1-3 meses 3-6 meses 6 meses ou mais

Actuais (aps regresso ao trabalho): ainda sem informao (confirme o nmero total de dias perdidos; dias calendrio)

3.4 Tratamento Nenhum Primeiros Socorros Mdico/Enfermeiro, sem hospitalizao Hospitalizao

Se o sinistrado foi hospitalizado, indique o estabelecimento: Hospital de S. Joo

Seco 4 Assinaturas (Registo)

Assinatura do Empregador ou seu Representante: (Obrigatria) Confidencial

Assinatura do Sinistrado: (Se disponvel) Confidencial

Nome Legvel: Confidencial

Assinatura do responsvel de Segurana: (Se aplicvel) Confidencial


Nvel de Investigao e Anlise* : Bsico Mdio Aprofundado * Determine o nvel de investigao e anlise desejado para o acidente/incidente em questo. Dever tambm avaliar a probabilidade de consequncias mais graves. Veja o RIAAT - manual do utilizador

Avaliao levada a cabo por (pessoa ou equipa): Confidencial nome(s) Confidencial

Seco 5 Pessoa(s) - Falhas Humanas

5.1 Classificao

Que aces humanas foram atribudas a este acidente/incidente?

(Explique brevemente o que aconteceu e classifique a falha do ponto de vista cognitivo, por ex., movimentos errados ou inapropriados, mau diagnstico, deciso errada, mau planeamento de uma aco, etc.): O sinistrado perdeu o equilbrio e cau do pinheiro. No entanto a falha principal foi no ter feito o n Prusik (esqueceu-se).

Deslize ou Lapso (1A) Engano (1B) Violao (2) Nenhum, No aplicvel (3)

Se foi uma violao (i.e., infraco consciente das regras, embora bem intencionada), explique porque que a pessoa a cometeu: (no aplicvel neste caso)

5.2

Factores Individuais

Contributivos (FIC)

Houve factores individuais que possam ter desencadeado ou contribudo para o comportamento/falha acima considerado?

Desateno 13

Com pressa; prximo da hora de almoo 18

5.3 Preveno

Que barreiras poderiam ter prevenido/controlado os comportamentos ou erros acima considerados? (ex., barreiras fsicas, procedimentos de trabalho, superviso, conhecimentos e competncias, etc.)

1 Verificar o equipamento antes da sua utilizao (aumentar a sensibilizao para este procedimento)

2 Usar uma check-list para tarefas mais perigosas

adicione mais linhas se necessrio

Seco 6 Factores do Local de Trabalho (FLT) (Estes factores no so mutuamente exclusivos; mais do que um podem contribuir simultaneamente para o acontecimento)

6.1 Factores

Quais foram os factores especficos do local de trabalho que influenciaram ou desencadearam as falhas activas identificadas na Parte I? (ex., piso escorregadio, trabalho repetitivo, iluminao insuficiente, ferramentas ou equipamentos inadequados, complacncia perante comportamentos de risco, falta de qualificaes ou formao insuficiente de pessoas, etc.)

OBS: O sinistrado no estava habituado a utilizar aquele equipamento de subida (era emprestado de um colega de equipa). Aparentemente no se identificaram outros problemas relevantes nesta categoria.

Equipamento no disponvel no local / no momento 23

Com tempo insuficiente; pressa 33


6.2 Preveno

Que barreiras poderiam ter prevenido/controlado os problemas acima identificados?

1 - Equipamento sempre disponvel no local

2 - Melhor superviso; aumentar o nvel de superviso

3 - Usar carro-cesta (elevatrio) sempre que possvel para podas em altura


PARTE II: INVESTIGAO E ANLISE Nota: A Parte II refere-se ao processo de investigao e anlise. No comece antes de efectuar a entrevista. Consulte o RIAAT - manual do utilizador para uma explicao sobre esta parte do processo.

Tipos de Erro


Seco 7 Factores Organizacionais e de Gesto (FOG) (Estes factores no so mutuamente exclusivos; mais do que um podem contribuir simultaneamente para o acontecimento)

7.1 Factores

Que condies ou factores organizacionais e de gesto podem ter facilitado as falhas ao nvel do local de trabalho? (ex., gesto de subempreiteiros, nvel de superviso, gesto da manuteno, politica de formao, politica de segurana, etc.)

Poltica de aprovisionamento (uniformidade dos equipamentos) 15

Nvel de superviso 22

Identificao das necessidades de formao 42


7.2 Melhoria da Gesto e do

Controlo

Que aces correctivas so necessrias para melhorar a gesto da segurana?

1 Adquirir equipamentos idnticos (garantir uniformidade)

2 Criar procedimentos para registo das verificaes (check-lists para tarefas perigosas)

3 Dar formao contnua aos trabalhadores avaliar se conhecem bem os equipamentos e ferramentas


Seco 8 Factores Legais - Legislao de SST

Questes Legais

(Verificar se alguma das falhas identificadas nas seces 6-7 constitui incumprimento legal e/ou se a legislao aplicvel constitui, ela prpria, um problema/entrave, mais do que uma soluo)

Sim No Se (Sim), mencione a lei ou regulamento aplicvel (Coluna 1) e descreva o que deve ser feito para estar em

conformidade (Coluna 2)

1 - Lei / Regulamento 2 - Descrio

1 Decreto-Lei 50/2005, de 25 de Fevereiro

Regulamenta os requisitos mnimos de segurana de alguns equipamentos de trabalho, designadamente equipamentos mveis e para elevao de cargas, e so, ainda, definidas regras sobre a utilizao dos equipamentos de trabalho. Estabelece a verificao obrigatria dos equipamentos de trabalho no incio da sua utilizao, a intervalos regulares e quando ocorrerem factos excepcionais que possam afectar gravosamente a segurana.

2 Lei 59/2008, de 11 de Setembro art 87 alnea i)

Fornecer ao trabalhador a informao e formao adequada preveno de acidentes e doenas.


Seco 9 Assinaturas (Investigao e Anlise)

Assinatura do Investigador: Confidencial

Data (ano/ms/dia):

Assinatura do Revisor / ou Lder da Equipa: Confidencial

Date (ano/ms/dia):


Seco 10 Verifique a sua Avaliao de Riscos

Antes de decidir sobre o Plano de Aco (Seco 11), compare os factos registados na Parte I e todos os resultados subsequentes (Parte II), com os registos aplicveis da Avaliao de Riscos (AR). Verifique se os perigos, aces humanas, etc., e os riscos envolvidos nesta ocorrncia especfica foram efectivamente considerados na AR. Se existe AR e todos os riscos relevantes foram considerados, pergunte a si prprio porque no preveniu este caso em particular.

AR para jardineiros existe, mas dever ser revista. Analisar e avaliar a tarefa podar rvores em separado.

Decida se a AR ainda suficiente ou se necessita de melhoria/reviso; se for recomendada reviso, deve inclui-la na Seco 11.

Seco 11 Plano de Aco Prioridade: 1 - Curto prazo (< 1 ms) 2 - Mdio prazo (1-6 meses) 3 - Longo prazo (> 6 meses)

Esta seco deve abordar as aces especficas a implementar para prevenir ou controlar os problemas/falhas identificados na Parte I e Parte II

O qu? Quem? Custo Estimado Prioridade

Sempre que possvel utilizar o carro-cesta para trabalhos de poda em altura (melhorar planeamento)

Chefia directa do trabalhador 1

Armazenar devidamente os equipamentos de forma a no se danificarem ou deteriorarem

Trabalhador 1

Criar check-list especfica para escalada de rvores e/ou autorizao de trabalho para esta tarefa

Chefia directa do trabalhador

Trabalhador

(a validar pelo Servio SST)

1

Na escolha (seleco) dos equipamentos de trabalho, atender: a) s condies e caractersticas especficas do trabalho, b) aos riscos existentes para a segurana e a sade dos trabalhadores, e c) aos novos riscos potenciais resultantes da sua utilizao. Na medida do possvel adquirir equipamentos iguais para todos os trabalhadores.


Servio de SST (tcnicos)

2

Dar mais formao aos trabalhadores (necessita discusso prvia com a gesto; qual o tipo formao?)


Servio de SST

2

Medir a eficcia da formao dada aos trabalhadores estabelecer procedimento


Servio de SST

3

Seco 12 Assinatura (Plano de Aco Proposto)

Aprovado por: Confidencial

(Assinatura do Responsvel / ou Lder da Equipa)

Data (ano/ms/dia):

Seco 13 Assinatura (para Seguimento/ Encerramento)

Confirmado / Verificado por: Confidencial

(Assinatura do Responsvel pelo seguimento)

Data (ano/ms/dia):

PARTE III: PLANO DE ACO


Seco 14

Lies aprendidas / Discusso (A aprendizagem organizacional da segurana o verdadeiro valor acrescentado e o objectivo final do processo RIAAT. Contudo, nem todas as ocorrncias oferecem a mesma de oportunidade de aprendizagem. Nesta seco as principais questes a abordar so as abaixo indicadas)

14.1 Lies Extradas

- Aprendeu-se alguma lio com este caso especfico?

Sim; explique (que lio?, como?, quem?)

(Concentre-se apenas nos aspectos crticos; pode ser til anexar desenhos ou fotos de boas e ms prticas para ilustrar o objectivo. A informao aqui registada pode resultar de uma discusso em grupo quando se decidiu o plano de aco)

Este caso demonstra a necessidade de maior acompanhamento no terreno e melhor planeamento das tarefas dos jardineiros.

Tambm mostra que preciso intensificar a formao em reas crticas e avaliar a eficcia dessa formao.

No; explique a razo

_____________________________________________________________________________________________________

14.2 Utilizao /

Aplicao do conhecimento

- Este caso elegvel /apropriado para efeitos de treino futuro?

Sim No Se (Sim), em que circunstncias ou ocasies?

Em aces de formao; aces de sensibilizao.

OBS: Este caso real serve para ilustrar e mostrar aos colegas como os pequenos pormenores podem fazer toda a diferena. Serve tambm para chamar a ateno (e valorizar) as boas prticas, como o facto de este trabalhador ter testado a segurana do ponto de fixao (ramo do pinheiro). A resistncia do ponto de fixao outro pormenor igualmente importante nesta tarefa. Nas aces de sensibilizao importante dar visibilidade s duas coisas: as oportunidades para ocorrer falha e os exemplos de boas prticas. Aproveitar tambm este caso para chamar a ateno da importncia de verificar o estado dos equipamentos de trabalho (neste caso os de elevao).

Seco 15 Divulgao / Difuso

Difuso da Informao

QUEM - internamente? (Decida quem so os trabalhadores / gestores / grupos / ocupaes / departamentos, etc., que devem estar inteiramente cientes deste caso, incluindo as aces de melhoria estabelecidas.)

Chefias e jardineiros que pertencem equipa de podas; demais trabalhadores que efectuam trabalhos em altura.

QUEM - externamente? (Difuso externa igualmente recomendvel? Esta lio de segurana til para compartilhar com alguns dos parceiros de negcio, fornecedores, clientes, etc.?)

Todas as entidades municipais que realizam trabalhos de escalada e podas em altura.

COMO? (Proponha o meio adequado de divulgao, por ex., carta, boletim informativo, reunio, folheto, protocolo ponto-a-ponto, etc. - o meio fsico de divulgao depender principalmente das prticas da organizao e dos recursos disponveis)

Folheto. Boletim informativo. Discutir em Reunio.

Seco 16 Assinatura (Aprendizagem Organizacional)

Aprovado por: Confidencial

(Assinatura do Responsvel / ou Lder da Equipa)

Data (ano/ms/dia):

PART IV: APRENDIZAGEM ORGANIZACIONAL

ORIENTAES DE PREENCHIMENTO

PARTE I REGISTO (Seces 1 - 4)

A Parte I foi concebida para assegurar o registo interno da informao essencial relativa ao acidente, que uma obrigao legal do empregador em todos os pases da Unio Europeia (UE) (Art. 9 1c., da Directiva-Quadro 89/391/CEE).

Esta parte est alinhada com a metodologia Eurostat para a produo de Estatsticas Europeias; nas Seces 1-3, todos os campos assinalados com (E) so variveis harmonizadas do Eurostat e podem utilizar-se os respectivos cdigos (c.f. link do documento: http://www.igt.gov.pt/DownLoads/content/Metodologia_Estatistica_Europeia_Acidentes%20_Trabalho(EEAT).pdf).

Nota: Este registo interno no substitui a obrigao legal do empregador ou trabalhador independente de notificar os acidentes Autoridade responsvel (Art. 9 1d. da Directiva-Quadro 89/391/CEE) e/ou Seguradora.

PARTE II INVESTIGAO E ANLISE (Seces 5 - 9)

A Parte II compele o analista a investigar e registar as causas e factores subjacentes ao acidente; est estruturada em quatro nveis de pesquisa: as pessoas, o local de trabalho, a organizao e gesto e, finalmente, a legislao de SST. Este protocolo de investigao incorpora um modelo de acidente; todos os detalhes relevantes, incluindo um conjunto de esquemas de classificao, so apresentados no manual do utilizador do RIAAT.

O primeiro passo decidir o nvel de investigao apropriado, uma vez que nem todos os acidentes tm o mesmo potencial de aprendizagem para a melhoria da segurana. Depois de entrevistar as pessoas envolvidas no acidente, aplique a rvore de deciso proposta no manual do utilizador. No RIAAT existem 3 opes para o nvel de investigao: bsico, mdio e aprofundado, dependendo das circunstncias particulares. Poder ajustar o critrio de deciso s suas necessidades. Se decidir fazer uma investigao aprofundada, ento deve preencher as Seces 5-8.

Mesmo ao nvel mais bsico, esta parte do processo deve ajud-lo a cumprir os requisitos mnimos legais da Directiva-Quadro 89/391/CEE (Art.6, 1-2), que obriga o empregador, no mbito das suas responsabilidades, a analisar as causas dos acidentes e a tomar as aces necessrias para controlar o risco (Lei 102/2009, Art 98). Este ltimo aspecto ser o objectivo da Parte III.

PARTE III PLANO DE ACO (Seces 10 - 13)

A Seco 10 pretende assegurar que a sua empresa possui uma avaliao de riscos vlida e/ou que a mesma foi revista tendo em conta esta ocorrncia especfica (Art.6 3a e Art.9 1a da Directiva-Quadro 89/391/CEE) e (Lei 102/2009, Art 98).

A Seco 11 leva-o a fazer uma lista e a hierarquizar o plano de aco necessrio para prevenir futuras ocorrncias.

PARTE IV APRENDIZAGEM ORGANIZACIONAL (Seces 14 - 16)

Esta fase final ajuda-o a certificar-se que as lies significativas so extradas (Seco 14) e tambm partilhadas (Seco 15) com as pessoas-chave. Este feedback da informao uma boa estratgia para promover a melhoria contnua da segurana, o que por sua vez, o principal objectivo de qualquer sistema de SST.

Directiva-Quadro 89/391/CEE, actualmente enquadrada pela Lei 102/2009, de 10 de Setembro

RIAAT (Registo, Investigao e Anlise de Acidentes de Trabalho)

Foto # 1 (n Prusik)

Caso Nmero:

Data de Registo:

02 2010/01/26

Anexo: N de auto-segurana (Prusik)

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