ACESSO VENOSO CENTRAL

Henrique Ferreira de Brito

Chefe do Serv iço de Cl ín ica Médica ABCG- Santa Casa Médico do Serv iço de Terapia Intens iva ABCG – Santa Casa

Espec ia l ista em Pneumologia – UNIFESP /Escola Paul i sta de Medic ina

Abril/ 2016

DEFINIÇÃO

“Define-se por canulação venosa central, o posicionamento de um

dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a

veia cava superior ou inferior, independentemente do local da

inserçao periférica”

ASPECTOS HISTÓRICOS

1733 (reverendo Stephen Hales): caterização IV com a medida direta das

pressoes arterial e venosa em animais

1856 (Faivre): mensuraçao direta da pressao arterial, canulando a artéria

de um membro amputado.

1929 (Forssmann): cateterismo moderno

1941 (Cournand & Ranges): metodologia para cateterizaçao do atrio

direito por punçao percutanea de veias do braço

Radiologista, em 1953 efetua cateterização das artérias e coração. Seu método é adaptado para cesso

venoso com vantagem de fornecer maior calibre para os catéteres )

ASPECTOS HISTÓRICOS

1952 (Aubaniac): descreve a punçao percutanea da veia subclavia (VSC),

utilizando agulha longa e de grosso calibre, para a ressuscitaçao volemica

rapida em feridos de guerra.

1962 (Wilson et al): enfatizam e popularizam o uso da monitorizaçao da

pressao venosa central (PVC) para reposiçao volemica em pacientes cirurgicos

1968 (Wilmore & Dudrick) popularizam o uso da punçao venosa central

percutanea da VSC

INDICAÇÕES Monitorização hemodinâmica (PVC, SvO2, DC)

Marcapasso transvenoso

Nutrição parenteral Infusão de quimioterápicos e drogas vasoativas

Hemodiálise, plasmaférese

Impossibilidade de acesso periférico

Infusão de grandes volumes ??

CONTRA-INDICAÇÕES •

Infecção, ferimentos e queimaduras

Anatomia local distorcida

Extremos de peso (?)

Vasculites

Canulação prévia de longo termo

Injeção prévia de agentes esclerosantes

CONTRA-INDICAÇÕES

• Lesão vascular distal

• Radioterapia prévia

• Distúrbios de sangramento

• Terapia trombolítica ou anticoagulação

• Paciente combativo (pediatria)

• Médico inexperiente e não supervisionado

DISCRASIA SANGUÍNEA

• Preferir os locais de possível compressão manual e fácil acesso

cirúrgico, como a femoral e jugular.

• Pacientes com TAP/TTPA alargado fazer 2 bolsas de PFC e vit. K 10mg

EV imediatamente antes do procedimento se o acesso for

fundamental para garantir a vida do paciente, por ex., hemodiálise de

urgência

E AÍ?

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- CREMEC/CFM 10

DEFORMIDADES ANATÔMICAS

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QUEIMADURAS

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- CREMEC/CFM 12

LESÕES CERVICAIS

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NÃO ESQUECER Acesso central é um procedimento cirúrgico;

Como tal devem ser observadas as normas de assepsia e antissepsia, exceto em casos de extrema urgência;

Descreva o procedimento (RGO);

Em pacientes intubados desconectar ventilador (no máximo 15s);

Realizar o teste de refluxo de sangue.

Solicitar Rx tórax após realizar os acessos superiores.

DE QUE LADO? Preferência ao lado direito

Cúpula pleural D é mais baixa (menor risco de pneumotórax, especialmente na punção

de subclávia)

O trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela jugular interna)

Ducto torácico desemboca na subclávia esquerda (menor risco de quilotórax)

ACESSO SUBCLÁVIO Vantagens

• Anatomia relativamente fixa.

• No estado de choque hipovolêmico: não colaba!

• O local é relativamente imóvel, permitindo a manutenção de um curativo fixo e estéril,

com menor perda acidental de cateteres.

ACESSO SUBCLÁVIO Desvantagens

• Apresenta alto risco de complicações graves e mesmo fatais (pneumotórax, hemotórax).

• O local não é compressível manualmente

• Um alto grau de experiência em punções venosas centrais é necessário para minimizar as

complicações.

ACESSO JUGULAR INTERNO Vantagens

• Menor risco de complicações graves em relação à subclávia.

• É relativamente superficial, o local é compressível manualmente e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes é fácil

• Em discrasias sangüíneas de moderada gravidade, sua punção é possível

• Durante a ressuscitação cardiorrespiratória pode ser canulada por pessoa treinada

ACESSO JUGULAR INTERNO Desvantagens

• A punção é difícil em pessoas com pescoço curto e em obesos.

• A anatomia da jugular é menos fixa.

• Na hipovolemia a jugular tende a colabar

• O local é muito móvel, dificultando a manutenção e um curativo seco e estéril, bem como facilitando a perda do cateter por tração acidental

ACESSO FEMORAL Vantagens

• superficial e de fácil acesso

• menor risco de complicação e sem complicações fatais (da técnica)

• permite cateteres calibrosos

• pode ser realizado na PCR

ACESSO FEMORAL Desvantagens

• Local móvel e úmido, potencialmente contaminado

• Maior risco de complicação infecciosa e trombótica

Referências Bibliográficas:

1. Knobel, E. Condutas no Paciente Grave – 3a edição; 2006

2. Araújo, S. Acessos Venosos Centrais e Arteriais Perifericos – Aspectos

Tecnicos e Praticos; Revista Brasileira Terapia Intensiva Volume 15 - Numero 2;

Abril/Junho 2003

3. Weistein, S. Principles and Practice of Intravenous Therapy. New York,

Lippincott, 2001