Acesso e modelos de agendamento189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/educacao...A Estratégia...
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Acesso e modelos de agendamento
na atenção primária à saúde
Tiago Barra Vidal
MFC e Coordenador do CS Santo Antônio de Lisboa – Florianópolis/SC
Professor Substituto - Medicina de Família e Comunidade - UFSC
Mestre em Epidemiologia – UFRGS
Doutor em Saúde Coletiva - UFSC
2
Bárbara StarfieldAtenção Primária: Equilíbrio entre necessidades de saúde,
serviços e tecnologia
1998
Atenção Primária à Saúde
Longitudinalidade
Barbara Starfield, B. Primary care: balancing health needs, services and technology. 1998
Forma de organização dos sistemas de serviços de saúde, no qual é a porta de entrada ao sistema de saúde
Acesso de primeiro contato
Acessíveis (‘acessibilidade’)
Prestação de serviços
‘Utilização’ destes serviços
O local e forma de organização
do atendimento deve ser
facilmente acessível e disponível
Uso dos serviços quando surge
uma necessidade de atenção
Starfield, Barbara. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia.
Brasília: Unesco, Ministério da Saúde, 2002.
Estrutura ou capacidade da atenção Processo ou desempenho
da atenção destes serviços
• Acesso (utilização): elemento de processo necessário para a atenção de primeirocontato
• Acessibilidade: são as formas de organização que possibilitam o acesso (estrutura)
– Donabedian (1973) → Acessibilidade → Duas dimensões
1) Sócio-organizacional: características de recursos que facilitam ou atrapalhamas pessoas para chegarem ao atendimento
2) Geográfica: características relacionadas à distância e ao tempo necessáriopara alcançar e obter os serviços
Acesso x Acessibilidade
Starfield, Barbara. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde, 2002.
A ecologia dos sistemas de atenção à saúde – A importância da APS
1961 2001
• Estes dois estudos sugerem que a cada 1.000 indivíduos aproximadamente 25% procuram
atendimento médico no período de um mês.
• Diversos estudos que utilizaram o Primary Care Assessment Tool (PCATool)
avaliaram o acesso de primeiro contato como o atributo com pior desempenho
Avaliação da APS no Brasil
• MACINKO et al (2004), Petrópolis/RJ
• OLIVEIRA et al (2007), Porto Alegre/RS
• CAPRIO et al (2009), Porto Alegre/RS
• VAN STRALEN et al (2008), Região
Centro-Oeste do Brasil
• VITORIA et al (2013), Chapecó/SC
• CHOMATAS et al (2013), Curitiba/PR
• TURCI et al (2015), Belo Horizonte/MG
• HARZHEIM et al (2016), Rio de Janeiro/RJ
• D’AVILA et al (2017), Revisão integrativa
• PRATES et al (2017), Revisão sistemática
• VIDAL et al (2018)
A Estratégia de Saúde da Família como porta de entrada dos
serviços de saúde no município de Florianópolis/SC• Muitos estudos avaliaram o Acesso em Florianópolis como insuficiente
• CONILL et al (2002) – a proporção das famílias e equipes não era
respeitada
• GIOVANELLA et al (2009) – ESF de Florianópolis está alicerçada na
organização da demanda de pacientes programáticos restringindo o
acesso às ESF dos cidadãos não pertencentes a esses grupos
• SISSON et al (2011) – também apontou restrição de acesso à demanda
espontânea em detrimento das consultas programáticas
• Normann e Tesser (2015) – Experiência CS Tapera – equilíbrio entre
demanda espontânea e prevenção/promoção de saúde
“Inversão de certas ênfases preventivistas e promocionistas de muitos
sanitaristas na organização dos serviços de APS” (Tesser; Norman, 2014)
Perfis de oferta em Atenção Primária à Saúde
I) Atenção por Demanda Espontânea (DE): implica em avaliação da
demanda no momento em que o usuário busca o serviço de APS e
subsequente atendimento pelo membro da equipe mais adequado, em
tempo condizente com a situação clínica;
II) Atenção por Demanda Programada (DP): demandas que podem ser
agendadas de forma eletiva, sem caráter de urgência.
NHS. Commissioning a new delivery model for unscheduled care in London Commissioning a new delivery model for unscheduled care in London.
Norman, AH. Tesser, CD. Acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família: equilíbrio entre demanda espontânea e prevenção/promoção da saúde 2015
� Modelos que diferenciam DE x DP :
Tradicional e Carve-out
� Modelos que NÃO diferenciam DE x DP :
Agendamento-dia, acesso aberto e acesso avançado
Tipologia dos sistemas de agendamento
Vidal et al. (2018)
Modelos que diferenciam DE x DPTradicionalReferido como traditional ou
saturated por Murray e Tantau
(1999) e como supersaturated por
Knight e Lembke (2013).
Agenda Tradicional já lotadanum período de tempo.100% Demanda Programada
� Carve-out
Modelos que diferenciam DE x DP
- Referido como carve-out por Murray
e Tantau (1999) e por Knight e
Lembke (2013).
- Classificado como sistema de
agendamento aberto (open access
system) de 1ª geração (Murray e
Tantau, 1999).
Sistema de Agendamento com
reserva de vagas para DE em um
determinado período de tempo
(p. ex. semanal, quinzenal, mensal)
� Agendamento-dia
Murray (2016) denomina acesso por negativa (ou
recusa), do inglês access by denial. Referido por Knight
e Lembke (2013) como Book on the day.
Modelos que NÃO diferenciam DE x DP
� Acesso aberto
Denominado como open access por Knight e Lembke (2013).
Modelos que NÃO diferenciam DE x DP
Acesso Avançado
- Descrito por Murray e Tantau (1999)
como advanced access ou same-day
appointment, e classificado por
esses autores como open access
system de 2ª geração;
- Referido como advanced access por
Knight e Lembke (2013).
Modelos que NÃO diferenciam DE x DP
“Faça o trabalho de hoje, hoje”
Acesso Avançado:
sem distinção entre consultas
de demanda espontânea x
demanda programada
“Faça o trabalho do último mês hoje” “Faça o trabalho de hoje, hoje”“Faça parte do trabalho de hoje, hoje”
Acesso AvançadoDOIS conceitos internacionais:
A. Forma de agendamento onde as pessoas são avaliadas por
um profissional de APS em até 24 horas e seu Médico de
Família em até dois dias úteis após este primeiro contato
(NHS) OU
B. 65-90% da capacidade de agenda disponível para DE,
enquanto o restante é reservado para DP + Tamanho de
painel adequado (± 2.500 pessoas) (Mark Murray)
Murrau, M, Tantau, Catherine. Same-Day Appointments: Exploding the Access Paradigm.
The NHS Plan A plan for investment A plan for reform 2000.
Acesso Avançado
The NHS Plan A plan for investment A plan for reform, 2000.
- Permite um maior equilíbrio entre a capacidade
de oferta e de demanda do serviço de saúde
- Diminui o tempo de espera para consultas
► Não sem esforço e com adaptações necessárias
à realidade local***
***Aumentar o número da oferta de consultas
� Moldar a demanda à capacidade do serviço;
� Definir um tamanho de painel adequado à
realidade local
“Se o profissional tiver um painel de 500 usuários, pode fazer
qualquer coisa. Mas se ele tiver um painel de 5.000, continuará
desapontando os usuários” (Murray e Tantau, 2000).
� Desenvolver um plano de contingência.
Pré-requisitos do Acesso Avançado
O ACESSO AVANÇADO E SUA RELAÇÃO COM O NÚMERO DE ATENDIMENTOS MÉDICOS EM
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Mestrado Profissional em Epidemiologia: Gestão de Tecnologias em Saúde
Me.Tiago Barra VidalOrientador Sotero Mengue
JUSTIFICATIVA
Distrito Sanitário Centro:
5 Centros de Saúde
1 Policlínica Municipal Centro
1 Centro de Atenção Psicossocial – CAPS
1 Centro de Atenção Psicossocial para Criança e Adolescentes-CAPSi
1 Farmácia Escola UFSC / PMF
1 Administração Central Sede
1 Administração Central VISA
Distrito Sanitário Continente:
11 Centros de Saúde
1 CAPS para Álcool e Outras Drogas - CAPS ad
1 Policlínica Municipal do Continente
1 Laboratório Municipal de Saúde Pública
Distrito Sanitário Leste:
9 Centros de Saúde
1 CAPS para Álcool e Outras Drogas - CAPS ad Ilha
1 Centro de Controle de Zoonoses
Distrito Sanitário Norte:
11 Centros de Saúde
1 Policlínica Municipal Norte
1 Unidade de Pronto Atendimento 24 horas
Distrito Sanitário Sul:
13 Centros de Saúde
1 Policlínica Municipal Sul
1 Unidade de Pronto Atendimento 24 horas
Rede APS de Florianópolis 2011-2012
Foram avaliadas 312.460 consultas médicas realizadas e 120.227 pessoas nas 97 ESF em 2011
RESULTADOS
✓
✗
CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS• ACESSO AVANÇADO na APS Aumento ACESSO
• Aumento expressivo do número de consultas atendidas
• Não houve diferença entre o número de pessoas atendidas entre os três modelos de agendamento deste estudo
QUALIDADE da ATENÇÃO???
JUSTIFICATIVA
Modelos de agendamento e sua relação com o desempenho da
Atenção Primária à Saúde na percepção dos usuários
no município de Florianópolis/SC
Doutorando Tiago Barra Vidal
Orientador Charles Dalcanale Tesser
Corientador Erno Harzheim
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
Defesa de Tese de Doutorado
Fonte: http://www.pmf.sc.gov.br/sistemas/saude/unidades_saude/populacao/uls_2012_index.php
Florianópolis
***Pop. adulta 64.732 pessoas
ARTIGO 2
MODELOS DE AGENDAMENTO E QUALIDADE DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA: ESTUDO TRANSVERSAL MULTINIVEL
Revista de Saúde Pública – ISSN 1518-8787
Nível 1
Características dos usuários:
– Idade;
– Sexo;
– Cor da pele;
– Proporção de pobreza (variável proxy de renda)
Nível 2
Características dos Centros de Saúde (CS):
– Modelos de Agendamento
– População por equipe de Saúde da Família (SF)
– Presença de Áreas de Interesse Social (AIS)
– Número de consultas médicas em um ano por equipe SF
– Número de pessoas atendidas em um ano por equipe SF
Escore Geral da APS (grau de orientação para APS)
Modelo conceitual utilizado para análise
multinível
Dados Primários
Dados Secundários
Artigo 2 – Resultados e Conclusões
Centros
de Saúde
Modelo de
Agendamento
Número
de
equipes
ESF
População
adscrita por
equipe de
ESF
Presença
de Áreas de
Interesse
Social
Número de
consultas
médicas em
1 ano por
equipe de
SF
Número de
pessoas
atendidas em 1
ano
por equipe de
SF
Escore Geral APS*
PCATool-Brasil (avaliação
dos usuários)
1 Semanal 3 5249 Sim 2908 1525 6,48 (0,31)
2 Avançado 5 3784 Não 4433 1533 7,05 (0,3)
3 Quinzenal 3 4579 Não 2663 1270 5,39 (0,31)
4 Semanal 2 5651 Sim 3760 1264 6,01 (0,32)
5 Semanal 2 3581 Não 3125 1250 7,23 (0,36)
6 Tradicional 1 6910 Não 3480 1155 5,68 (0,43)
7 Tradicional 1 4114 Não 2989 1606 6,1 (0,43)
8 Tradicional 1 1630 Não 3231 593 6,71 (0,61)
9 Tradicional 1 2828 Não 3486 1696 6,86 (0,52)
10 Quinzenal 2 2746 Sim 2554 987 6,19 (0,37)
11 Tradicional 1 4160 Sim 2970 1362 6,09 (0,42)
Descrição dos Centros de Saúde do distrito sanitário norte de acordo com o PCATool-Brasil no ano de 2012. Florianópolis, 2018.
* Escore variando de 0 a 10, média do escore entre todos os indivíduos entrevistados que referiram ter o Centro de Saúde
avaliado como serviço de referencia.
Artigo 2 – Resultados e conclusões
Forma de Agendamento Média Erro-padrão IC 95%
Acesso Avançado 7,04 0,49 (6,09; 8,00)
Agendamento Semanal 6,26 0,27 (5,67; 6,74)
Agendamento Quinzenal 5,87 0,35 (5,18; 6,57)
Agendamento Tradicional 6,29 0,27 (5,67; 6,74)
Escore* Geral médio da APS pelo PCATool-Brasil dos Centros de Saúde de acordo
com o modelo de agendamento. Florianópolis, 2018.
* Escore variando de 0 a 10
IC95%: intervalo de confiança 95%
O presente estudo detectou efeito positivo do acesso avançado
na qualidade dos cuidados prestados nos serviços de APS
MEDIDAS ‘DE E PARA’ ACESSO
Demanda: número de chamadas de pacientes para consultas durante um
dia (DE+DP), mais o número de interrupções no consultório
(interconsultas/discussão de caso), mais o número de consultas de
acompanhamento geradas por equipe no local de prática.
Dificuldade: necessidade de registro rigoroso da demanda diária.
Capacidade instalada: número de agendamentos por dia para cada
clínico, multiplicado pelo número de clínicos. A capacidade pode ser
subdividida de acordo com médico clínico, profissionais de saúde não-
médicos.
Dificuldade: o que é dividido e ou atribuído a estes profissionais de saúde.
MEDIDAS ‘DE E PARA’ ACESSO
Tamanho do Painel: pode ser utilizado para estimar demanda. Em uma prática de
cuidados primários é o número de pacientes sob responsabilidade da equipe de
saúde. Em fee-for-service (pagamento por produção) e práticas mistas
(fixo+produção), ele é definido como todos os pacientes atendidos pela equipe de
saúde nos últimos 18 meses.
Tamanho do Painel:.
Diante de um tamanho de painel, não excessivamente ponderado com os idosos
e doentes crônicos, cerca de 0,7% a 0,8% do painel irão solicitar um agendamento.
Para um painel de 2500, significa 17 a 20 agendamento/consultas diárias.
Dificuldade: Para painéis com maior número de crianças, mulheres, idosos e doentes
crônicos e pessoas vulneráveis a demanda aumenta consideravelmente, uma
realidade que limita a utilidade de medir o tamanho do painel para prever a demanda.
Logo, se faz necessário ponderar necessidade e vulnerabilidade. Um dos métodos
pode ser o Carr-Hill para cada tamanho de painel a fim de afinar melhor esta
mensuração.
MEDIDAS ‘DE E PARA’ ACESSO
Terceiro próximo compromisso disponível: é um marcador sentinela. É utilizado
para medir o tempo médio, em dias, que um paciente tem que esperar para
conseguir um agendamento. É medido a partir do dia em que o paciente solicita a
consulta e o terceiro horário disponível na agenda do médico para atendê-lo. É
considerado uma ponderação mais sensível da real disponibilidade de
agendamento.
Exemplo: um horário de agendamento pode estar em aberto (vago) no momento da
solicitação pelo cancelamento de uma outra consulta ou outro evento inesperado.
Facilidade: Esta medida pode ser obtida, diariamente ou semanalmente, pelo
administrativo, contando o número de dias até o dia do agendamento do terceiro
próximo compromisso disponível.
MEDIDAS ‘DE E PARA’ ACESSO
Capacidade de agenda futura disponível: é o número de consultas
abertas (disponíveis), dividido pelo número total de existentes nas 4
semanas subsequentes.
No sistema no qual o acesso avançado é utilizado, alguns médicos têm
uma proporção de 80% a 90% de agenda disponível, enquanto que muitos
tem pacientes pré-agendados em proporções de somente 10% a 15% da
agenda disponível.
Dificuldade: Necessidade de organizar o modelo de agenda em
sistemas de agendamento abertos.
MEDIDAS ‘DE E PARA’ ACESSO
POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA
“População adscrita por equipe de Saúde da
Família (SF) de 2.000 a 3.500 pessoas,
localizada dentro do seu território, garantindo os
princípios e diretrizes da Atenção Básica.”
Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica
Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017.
País Número médio de pacientes por generalista
Áustria 800 (estimativa)
Bélgica 588-1.056
República Tcheca
1.613 por adultos,952 por crianças
Dinamarca 1.400-.1500
Inglaterra 1.200-2.200
Estônia 1.200-2.000
Finlândia 1.500-2.000
França 1.000-1.500
Alemanha 1.500-2.000
Itália 1.800 Generalistas 1.000 pediatras
Lituânia 1.800
Holanda 2.250
Polônia 4.161
Romênia 1.200-1.500Fonte: Masseria, 2009
Org
an
iza
çã
o d
a a
ten
çã
o a
o p
rim
eir
o c
on
tato
Carga de Trabalho Médico em APS de 11 países (Koch,2011) e no Brasil (Santos, 2012)
Ko
ch, 2
01
1
Resoluções dos Conselhos Regionais RS RJ PE
Jornada de Trabalho (em horas) 20 20 20
Média de Pacientes Tratados por dia 14x2= 28 12x2= 24 14x2= 28San
tos,
20
12
Como compartilhar cuidado?
• Adoção de Protocolos clínicos/linhas de cuidado baseada em evidências -
PACK;
• Maior capacidade de absorção – atendimento clínico – da enfermagem;
• Compartilhamento do cuidados com profissionais de acordo com
necessidade da população, diminuindo filas/tempo de espera para
especialidades médicas (avaliação da fisioterapia em detrimento de
encaminhamento para ortopedia, p.ex.)
• Uso de tecnologias para suporte assistencial, encaminhamento para outros
especialistas focais – Matriciamento por e-mail, Telessaude.
Distrito Sanitário Norte:
11 Centros de Saúde
1 Policlínica Municipal Norte
1 Unidade de Pronto Atendimento 24 horas
Mas... E na prática?
Centro de Saúde Santo Antônio de Lisboa
3 Equipes de APS
População adscrita: 9098 pessoas
População Ativa
(consultou no últimos dois anos):
Área 360 – 2227 pessoas
Área 361 – 2464 pessoas
Área 362*** – 524 pessoas
• Recursos no presente momento:
• 3 médicos 30 horas
• 3 enfermeiros 40 horas
• 4 Técnicos de Enfermagem
• 7 ACS
• 2 Aux. Administrativos
• 2 Dentistas
• 2 ASB
• Atendimento em horário estendido 7-19h,
• sem fechar no horário do almoço
Recepção por Ilhas de atendimento (equipe de APS)
1. Recepção da Equipe (‘Ilhas’): profissional vinculado à equipe (ACS é o
responsável pelo primeiro acolhimento e agendamento dos usuários)
2. Recepção geral do Centro de Saúde não mais atua no acolhimento e
agendamento dos usuários das equipes (passou a se chamar Balcão de
Informações - serviços do Centro de Saúde, exames, etc.)
CS Santo Antônio de Lisboa
Agenda• Médicos 15/15 min. *(pode configurar previamente - Horários flexíveis para
agendamento com slots padrão de 5 minutos)
• Enfermeiros 30/30 min.*
• 2 Vagas de demanda programada
• Demais abertas (disponíveis)
• Após escuta da recepção por equipe de APS (ACS) direciona para médico e ou
enfermeiro.
• Demais: são avaliados pelos Técnicos de Enfermagem que direcionam a
posteriori para o profissional de saúde mais adequado para resolver a demanda
do usuário (médico, enfermeiro ou dentista)
• Sempre um número diferente de pessoas atendidas por dia.
3. Um telefone/smartphone por equipe (WhatsApp Business®):
3.1 Objetiva diminuir fluxo de usuários dentro do serviço de saúde;
3.2 Facilitar a comunicação do usuário com o serviço de saúde;
3.3 Celeridade nas demandas administrativas.
Início uso de Smartphone para Comunicação com os usuários em outubro de 2019