Abordagem - JJ Mentoria
Transcript of Abordagem - JJ Mentoria
Abordagem inicialDiverticulite
Pancreatite aguda
Apendicite aguda
Abdome Agudo
Abdome Agudo Abordagem inicial
InvestigaçãoAnamnese
Origem da dor abdominal
Exame físico
Exames complementares
Abdome Agudo Abordagem inicial Investigação
Dor somática
Dor visceral
Origem da dor abdominal
Dor referida
Abdome Agudo Abordagem inicial Investigação
Para onde a dor vai?
Onde dói?
AnamneseQuando começou?
Como e quanto dói?
Fatores associados
Padrões
Abdome Agudo Abordagem inicial Investigação Anamnese
Padrões
Dor abdominal que se localiza na fossa ilíaca esquerda
Dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita
Dor abdominal em faixa no epigastro que irradiada para dorso
Dor abdominal com abdome em tábua
Dor em hipocôndrio direito com Murphy positivo
Dor abdominal abrupta desproporcional ao exame físico
Dor abdominal com distensão, hiperperistalse com parada da eliminação de flatos e fezes
Apendicite
Diverticulite
Pancreatite
Colecistite
Isquemia mesentérica
Obstrução intestinal
Abdome agudo perfurativo (úlcera péptica perfurada)
Abdome Agudo Abordagem inicial Investigação
Ectoscopia e sinais vitais
Exame físico
Palpação
Toque retal
Irritação peritoneal
Pontos-chaves
Regiões do abdome
Abdome Agudo Abordagem inicial Investigação
Laboratório
RX
Exames complementaresTomografia computadorizada
Ultrassonografia
Abdome Agudo Abordagem inicial Investigação Exames complementares
Rx Anteroposterior (AP) de abdome em decúbito dorsal
Anteroposterior (AP) de abdome em posição ortostática
Tórax em posteroanterior (PA) ortostática
Rotina radiológica de abdome agudo
Abdome Agudo
Pancreatite aguda
Fisiopatologia
Definição
Etiologia
Diagnóstico
Conduta
Definir tratamento
Complicações
Abdome Agudo Pancreatite aguda
FisiopatologiaReação exacerbada e SIRS
Ativação das enzimas pancreáticas e destruição autolimitada
Abdome Agudo Pancreatite aguda
Etiologia
Outras condições (medicamentos, CPRE)
Impacção na ampola de Vater
Liberação de citocinasLitíase biliar e álcool
Abdome Agudo Pancreatite aguda
Diagnóstico
Exames complementares
Exame físico
Quadro clínico
Abdome Agudo Pancreatite aguda Diagnóstico
Quadro clínico Dor em barra com irradiação posterior
Abdome Agudo Pancreatite aguda Diagnóstico
Exame físicoSinal de Gray-turner
Sinal de Cullen
Abdome Agudo Pancreatite aguda Diagnóstico
Exames complementares
LaboratórioAmilase e lipase
Demais achados
Radiografias
USG
TC
Exames de imagem
3x aumentadas
Não servem para prognóstico
Ajuda a identificar litíase biliar
Avalia complicações
Pouco úteis
Abdome Agudo Pancreatite aguda
CondutaDefinição da etiologia e gravidade
Escores de gravidade BISAP
Balthazar
Atlanta revisada
APACHE II
Ranson
Abdome Agudo Pancreatite aguda Conduta Definição da etiologia e gravidade Escores de gravidade
Ranson
�� Para decorar:
RANSON na admissão:
Importante Lembrar Totalmente da Grande Lista
Importante - IdadeLembrar - LDHTotalmente - TGOGrande - GlicemiaLista - Leucócitos
RANSON até 48h:
Hoje cai bem um café após sequestrar ursos
Hoje cai - Hematócrito cai Bem - BE (base excess)Café - CálcioaPÓS- PO2 Sequestrar - Sequestro de líquidoUrsos - Ureia
Escore de Ranson
Admissão
Idade >55 anos
Leucometria > 16000
Glicemia > 200mg/dL
LDH > 350 U/L
TGO (AST) > 250 UI/L
Pancreatite Aguda
Primeiras 48h
Queda do Hematócrito > 10%
Aumento de Ureia > 10
Sequestro de líquido > 6L
PO2 < 60mmHg
BE < -4
Cálcio < 8 mg/dL
Admissão
Idade >70 anos
Leucometria > 18000
Glicemia > 220mg/dL
LDH > 400 U/L
TGO > 250 UI/L
Pancreatite Aguda Biliar
Primeiras 48h
Queda do Hematócrito > 10%
Aumento de Ureia > 4
Sequestro de líquido > 4L
PO2 < 60mmHg
BE < -5
Cálcio < 8 mg/dL
Abdome Agudo Pancreatite aguda Conduta Definição da etiologia e gravidade Escores de gravidade
Balthazar
Estágio
A) Pâncreas normal
B) Aumento focal ou difuso
C) B + inflamação peri-pancreática
D) C + coleção líquida única
E) C + duas ou mais coleções líquidas e/ou gás peri-pancreático
Necrose (%)
Nenhuma
< 33
33 a 50
> 50
Índice total (alterações inflamatórias mais necrose)
Escore de Balthazar
Escore
0
1
2
3
4
0
2
4
6
0 - 10
Abdome Agudo Pancreatite aguda Conduta Definição da etiologia e gravidade Escores de gravidade
Atlanta revisada
CRITÉRIOS DE ATLANTA (modificados em 2012)
Sem falência orgânica
MODERADAMENTE GRAVE
LEVE
OU complicações locais/sistêmicas
Falência orgânica transitória (<48h)
GRAVE
Geralmente com complicações locais/sistêmicas
Falência orgânica persistente (>48h) E
E sem complicações locais/ sistêmicas
Abdome Agudo Pancreatite aguda
Definir tratamento
Colecistectomia
Jejum
Analgesia
Abdome Agudo Pancreatite aguda
Complicações
Pseudocisto pancreático
Necrose pancreática
Coleção líquida fluida
Abdome Agudo Pancreatite aguda Complicações
Coleção líquida fluidaMais frequente
Tratamento com drenagem
Abdome Agudo Pancreatite aguda Complicações
Necrose pancreática
Áreas hipoatenuantes no parênquima necrosado à TC
Escherichia coli, Klebsiella e Pseudomonas
Pode ocorrer infecção por translocação bacteriana de enterobactérias
Antibioticoterapia e debridamento cirúrgico
Abdome Agudo Pancreatite aguda Complicações
Pseudocisto pancreático
Coleção pancreática envolvida por tecido fibroso e de granulação
Não infectada
Regressão espontânea na maioria dos casos
Indicações de abordagem são:
Sintomas persistentes
Aumento do diâmetro
Grandes (> 4-6 cm)
Complicações (como abscesso ou obstrução do ducto pancreático)
Após 4-8 semanas
Abdome Agudo
Apendicite aguda
Etiologia
Epidemiologia
Clínica
Diagnóstico
Tratamento
Abdome Agudo Apendicite aguda
Epidemiologia Causa mais comum de abdômen agudo cirúrgico em jovens
Abdome Agudo Apendicite aguda
EtiologiaObstrução do lúmen
Infecção polimicrobiana
Abdome Agudo Apendicite aguda
Fecalito/ApendicolitoObstrução do lúmen
Neoplasia
Etiologia
Abdome Agudo Apendicite aguda
Bactérias gram-negativas e anaeróbiasInfecção
polimicrobiana
Streptococcus viridans
Eschericia coli
Bacterioides sp.
Pseudomonas sp.
Etiologia
Abdome Agudo Apendicite aguda
ClínicaClássica
Sinais Semiológicos
Abdome Agudo Apendicite aguda
Clássica
Náuseas e êmese
Febre baixa
Anorexia
Clínica
Dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita com
descompressão dolorosa
Abdome Agudo Apendicite aguda
Sinais Semiológicos
Sinal de Blumberg
Sinal de Rovsing
Sinal de Dunphy
Apêndice anômalo
Sinal de Lenander
Clínica
Abdome Agudo Apendicite aguda
Sinal de Blumberg
Sinais SemiológicosClínica
Descompressão dolorosa no ponto de McBurney
Abdome Agudo Apendicite aguda
Sinal de Rovsing
Sinais SemiológicosClínica
Migração dos gases intestinais
Abdome Agudo Apendicite aguda
Sinal de Dunphy
Sinais SemiológicosClínica
Tosse ou Valsalva
Abdome Agudo Apendicite aguda
Apêndice anômalo
Pélvico Sinal do Obturador
Retrocecal Sinal do iliopsoas
Sinais SemiológicosClínica
Flexão e rotação interna do quadril direito
Extensão do quadril direito em decúbito lateral esquerdo
Abdome Agudo Apendicite aguda
Sinal de Lenander
Sinais SemiológicosClínica
Temperatura retal 1ºC > Temperatura axilar
Abdome Agudo Apendicite aguda
DiagnósticoDiagnóstico é eminentemente CLÍNICO!
Dúvida diagnóstica?
Abdome Agudo Apendicite aguda
Escore modificado de Alvarado
Diagnóstico é eminentemente CLÍNICO!
Diagnóstico
≤ 3 pontos:baixa probabilidade
≥ 4 pontos:realizar complementação
≥ 7 pontos:alta probabilidade
Escore modificado de Alvarado
Sintomas
Sinais
Laboratório
Total
1
1
1
2
1
1
2
9
Migração da dor
Anorexia
Náuseas e/ou vômitos
Defesa de parede no quadrante inferior direito do abdome
Dor à descompressão
Elevação da temperatura
Leucocitose
Abdome Agudo Apendicite aguda
Dúvida diagnóstica?
Diagnóstico
Crianças
Mulher em idade fértil
Laparoscopia diagnóstica
Ultrassonografia + beta HCG
Casos em que não é possível excluir a condição
Ultrassonografia
Tomografia de abdômen Padrão-ouro
Abdome Agudo Apendicite aguda
Tratamento
Antibiótico
Simples (não complicada)
Complicada (Tardia)
E se a cirurgia for negativa?
Abdome Agudo Apendicite aguda
Fase I: Catarral/Edematosa e Fase II: Úlcera flegmonosa
AntibióticoAntibioticoprofilaxia
AntibioticoterapiaFase III: Gangrenosa e Fase IV: Perfurativa
Tratamento
Abdome Agudo Apendicite aguda
Simples (não complicada) Apendicectomia por laparoscopia ou laparotomia
Tratamento
Abdome Agudo Apendicite aguda
Complicada (Tardia) Abscesso adjacente
Antibioticoterapia
Drenagem
Apendicectomia tardia em 6-8 semanas
Tratamento
Abdome Agudo Apendicite aguda
Procurar outra causaE se a cirurgia for negativa?
Realizar apendicectomia
Tratamento
Abdome Agudo
DiverticuliteDoença diverticular
Definições
Abdome Agudo Diverticulite
Definições
Abdome Agudo Diverticulite
Doença diverticular
Divertículo de Meckel
Complicações
Fatores de risco
Abdome Agudo Diverticulite Doença diverticular
Fatores de risco
Dieta pobre em fibras
Constipação
Idoso
Abdome Agudo Diverticulite Doença diverticular
Complicações Diverticulite (Inflamação) Colón esquerdo
Sangramento
Abdome Agudo Diverticulite Doença diverticular Complicações
Sangramento Cólon direito
Abdome Agudo Diverticulite Doença diverticular Complicações
Diverticulite (Inflamação) Colón esquerdo
Clínica
Diagnóstico
Complicações
Tratamento
Abdome Agudo Diverticulite Doença diverticular Complicações Diverticulite(Inflamação) - Colón esquerdo
Clínica "Apendicite do lado esquerdo"
Abdome Agudo Diverticulite Doença diverticular Complicações Diverticulite(Inflamação) - Colón esquerdo
Diagnóstico
A clínica é soberana, mas é sempre bom confirmar!
ColonoscopiaPiora do quadro
Excluir neoplasia
Padrão-ouro
Avalia complicações
Não realizar na fase aguda
Feita geralmente após 6-8 semanas
Tomografia (TC) de abdome
Abdome Agudo Diverticulite Doença diverticular Complicações Diverticulite(Inflamação) - Colón esquerdo
Complicações
Perfuração - Classificação de Hinchey
Abscesso
Obstrução
Fístula
Abdome Agudo Diverticulite Doença diverticular Complicações Diverticulite(Inflamação) - Colón esquerdo
Complicações
Todos Antibioticoterapia (ceftriaxona / ciprofloxacina + metronidazol)
A partir do III
Lapatoromia de urgência
Cirurgia de sigmoidectomia a Hartmann
Laparoscopia com lavagem de cavidade e inserção de drenos Apenas Hinchey III
Paciente de alto risco cirúrgico com comorbidades
Perfuração - Classificação de Hinchey
Estágio
I
II
III
IV
Mortalidade
< 5%
< 5%
13%
43%
Grau de perfuração
Abscesso pericólico / mesentérico
Grande abcesso que se estende para a pelve
Peritonite purulenta generalizada
Peritonite fecal generalizada
Ressecção do segmento do sigmoide afetado com colostomia provisória
Abdome Agudo Diverticulite Doença diverticular Complicações Diverticulite(Inflamação) - Colón esquerdo
Abscesso≥ 4 cm
Ressecção colônica após 6-8 semanas
Drenagem guiada por tomografia ou ultrassom
Abdome Agudo Diverticulite Doença diverticular Complicações Diverticulite(Inflamação) - Colón esquerdo
Fístula
Mais comumFecalúria
Pneumatúria
Ressecção de segmento
Raro fechamento espontâneo
Sigmoide-vesical / Colovesical
Abdome Agudo Diverticulite Doença diverticular Complicações Diverticulite(Inflamação) - Colón esquerdo
Tratamento Não complicada
Antibioticoterapia via oral
Dieta zero
Hidratação venosa
Antibioticoterapia endovenosa
Internação hospitalar
Febre alta, idade > 70 anos, descompressão dolorosa, sepse
Abdome Agudo Diverticulite Doença diverticular
Também pode complicar com diverticulite
Apendicite com apendicectomia branca
ComplicaçõesPrecoce (< 2-5 anos)
Tardia
Remanescente do ducto onfalomesentérico
Obstrução
Sangramento
Divertículo de Meckel