Abordagem dos quadrosAbordagem dos quadrosdemenciais no idosodemenciais no idoso

Paulo CaramelliPaulo Caramelli

Departamento de Clínica MédicaDepartamento de Clínica Médica

Faculdade de Medicina da UFMGFaculdade de Medicina da UFMG

Roteiro da apresentaçãoRoteiro da apresentação

• Breves dados demográficos e epidemiológicos.Breves dados demográficos e epidemiológicos.

• Conceito, classificação e abordagem diagnóstica Conceito, classificação e abordagem diagnóstica geral das demências.geral das demências.

• Doença de Alzheimer: Doença de Alzheimer: diagnósticodiagnóstico e tratamento. e tratamento.

• Conclusões.Conclusões.

Processo de transição demográficaProcesso de transição demográficana população brasileirana população brasileira

Fonte: IBGEFonte: IBGE

19801980 20052005 20302030

Expectativa de vidaExpectativa de vida 62,662,6 71,971,9 78,278,2

N. de idosos (> 65 a.)N. de idosos (> 65 a.) 4,8 milhões4,8 milhões 11,2 milhões11,2 milhões 28,9 milhões28,9 milhões

Rápido aumento da expectativa de vida população Rápido aumento da expectativa de vida população idosa vem apresentando aumento expressivo.idosa vem apresentando aumento expressivo.

Rápida diminuição da taxa de natalidade n. relativo Rápida diminuição da taxa de natalidade n. relativo de idosos.de idosos.

19801980 20052005 20302030

% população idosa (> 65a.)% população idosa (> 65a.) 4,0%4,0% 6,1%6,1% 12,2%12,2%

Fonte: IBGEFonte: IBGE

População absoluta de 80 anos ou maisPopulação absoluta de 80 anos ou mais

Prevalência de demência em Catanduva (SP)Prevalência de demência em Catanduva (SP)Prevalência de demência em Catanduva (SP)Prevalência de demência em Catanduva (SP)

1,63,2

7,9

15,1

38,9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

65-69 70-74 75-79 80-84 > 84

1,63,2

7,9

15,1

38,9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

65-69 70-74 75-79 80-84 > 84

Idade (anos)Idade (anos)Idade (anos)Idade (anos)

Herrera et al., 2002Herrera et al., 2002Herrera et al., 2002Herrera et al., 2002

Incidência de demência em Catanduva (SP)Incidência de demência em Catanduva (SP)Incidência de demência em Catanduva (SP)Incidência de demência em Catanduva (SP)

1,96

16,2418,88

38,12

45,58

61,53

0

10

20

30

40

50

60

70

65 70 75 80 85 90

1,96

16,2418,88

38,12

45,58

61,53

0

10

20

30

40

50

60

70

65 70 75 80 85 90

Tax

a an

ual (

por

1000

)T

axa

anua

l (po

r 10

00)

Idade (anos)Idade (anos)Nitrini et al., 2004Nitrini et al., 2004Nitrini et al., 2004Nitrini et al., 2004

Conceito de demênciaConceito de demênciaCritérios diagnósticos do DSM-IVCritérios diagnósticos do DSM-IV

• Declínio da memóriaDeclínio da memória

• Um ou mais dos seguintesUm ou mais dos seguintes::- afasia - afasia - agnosia- agnosia- apraxia - apraxia - dist. das funções- dist. das funções executivasexecutivas

• Os sintomas acima:Os sintomas acima:- causam - causam deterioraçãodeterioração significativa das atividadessignificativa das atividades

sociais ou profissionaissociais ou profissionais- representam um declínio- representam um declínio em relação ao prévio em relação ao prévio desempenhodesempenho- não são devidos a - não são devidos a deliriumdelirium ou outros transtornos psiquiátricos ou outros transtornos psiquiátricos

Conceito de demência (mais amplo)Conceito de demência (mais amplo)

• Declínio persistente, de natureza usualmente crônica, do funcionamento cognitivo e/ou do comportamento de intensidade suficiente para interferir com o desempenho em atividades profissionais ou sociais.

• Independente de alterações do nível de consciência.

Mesulam, 2000

Diagnóstico de síndrome demencial

• História clínica (paciente + História clínica (paciente + familiarfamiliar););

• Avaliação cognitiva: testes de rastreio (MEEM) Avaliação cognitiva: testes de rastreio (MEEM) e avaliação neuropsicológica (baterias breves / e avaliação neuropsicológica (baterias breves / testes específicos);testes específicos);

• Avaliação funcional.Avaliação funcional.

Mini-exame do Estado Mental (MEEM)Mini-exame do Estado Mental (MEEM)(Folstein et al., 1975; Brucki et al., 2003)(Folstein et al., 1975; Brucki et al., 2003)

ORIENTAÇÃO TEMPORALORIENTAÇÃO TEMPORAL- Dia da semana, dia do mês, mês, ano, hora aproximada- Dia da semana, dia do mês, mês, ano, hora aproximada

ORIENTAÇÃO ESPACIALORIENTAÇÃO ESPACIAL- Local, (hospital, residência, clínica), andar, rua ou bairro, cidade, estado- Local, (hospital, residência, clínica), andar, rua ou bairro, cidade, estado

MEMÓRIA IMEDIATAMEMÓRIA IMEDIATA- Vaso, carro, tijolo- Vaso, carro, tijolo

ATENÇÃO E CÁLCULOATENÇÃO E CÁLCULO- 100 - 7 = ... (até 65)- 100 - 7 = ... (até 65)

EVOCAÇÃOEVOCAÇÃO- Recordar as 3 palavras- Recordar as 3 palavras

LINGUAGEM e HABILIDADE CONSTRUTIVALINGUAGEM e HABILIDADE CONSTRUTIVA- Nomear um relógio e uma caneta- Nomear um relógio e uma caneta- Repetir: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ.”- Repetir: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ.”- Comando: “Pegue este papel com sua mão direita, dobre ao meio e coloque no - Comando: “Pegue este papel com sua mão direita, dobre ao meio e coloque no chão.”chão.”- Ler e obedecer: “FECHE OS OLHOS.”- Ler e obedecer: “FECHE OS OLHOS.”- Escrever uma frase- Escrever uma frase- Copiar um desenho- Copiar um desenho

ESCORE_____ / 30ESCORE_____ / 30

MEEM e escolaridadeMEEM e escolaridade

Brucki et al., 2003Brucki et al., 2003

Sugestões de notas de corte:• Analfabetos: < 18Analfabetos: < 18• 1-3 anos: < 211-3 anos: < 21• 4-7 anos: < 244-7 anos: < 24• > 7 anos: < 26> 7 anos: < 26

Avaliação funcionalAvaliação funcionalQuestionário de PfefferQuestionário de Pfeffer

1)1) Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro ?Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro ?

0= Normal0= Normal 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora 1= Faz, com dificuldade1= Faz, com dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade2= Necessita de Ajuda2= Necessita de Ajuda3= Não é capaz3= Não é capaz

2)2) Ele (Ela) é capaz de comprar roupas , comida, coisas para casa sozinho(a)?Ele (Ela) é capaz de comprar roupas , comida, coisas para casa sozinho(a)?

0= Normal0= Normal 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora1= Faz, com dificuldade1= Faz, com dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade2= Necessita de ajuda2= Necessita de ajuda3= Não é capaz 3= Não é capaz

Pfeffer et al., 1982Pfeffer et al., 1982Nota de corte: > 5Nota de corte: > 5

Classificação nosológica das demênciasClassificação nosológica das demências

SEM EVIDÊNCIAS DELESÃO ESTRUTURAL

COM EVIDÊNCIAS DELESÃO ESTRUTURAL

DEM ÊNCIA

Demências sem evidênciaDemências sem evidênciade comprometimento estruturalde comprometimento estrutural

• Demências metabólicasDemências metabólicas

HipotireoidismoHipotireoidismo

Insuficiência hepáticaInsuficiência hepática

Carência de vitamina B12Carência de vitamina B12

Exames laboratoriaisExames laboratoriais

• HemogramaHemograma

• Provas de função tireoidiana, renal e hepáticaProvas de função tireoidiana, renal e hepática

• Enzimas hepáticasEnzimas hepáticas

• Vitamina B12Vitamina B12

• Cálcio séricoCálcio sérico

• Sorologia para SífilisSorologia para Sífilis

• Sorologia para HIV (< 60 anos)Sorologia para HIV (< 60 anos)

Academia Brasileira de Neurologia, 2005Academia Brasileira de Neurologia, 2005

Demências com evidênciaDemências com evidênciade comprometimento estruturalde comprometimento estrutural

• Comprometimento do SNCComprometimento do SNC

Primário (ou degenerativo)Primário (ou degenerativo)

SecundárioSecundário

Demências secundáriasDemências secundárias

• Demência vascularDemência vascular

• HidrocefaliaHidrocefalia

• Demências em doenças infecciosasDemências em doenças infecciosas

• Demências em doenças auto-imunesDemências em doenças auto-imunes

• Outras (trauma, neoplasias, anóxia)Outras (trauma, neoplasias, anóxia)

Neuroimagem estruturalNeuroimagem estrutural

• ObrigatóriaObrigatória: TC ou RM: TC ou RM

• Vantagens da RMVantagens da RM:: melhor avaliação da substância brancamelhor avaliação da substância branca melhor análise do grau de atrofia dos hipocampos melhor análise do grau de atrofia dos hipocampos

(pode ser útil no diagnóstico de doença de Alzheimer)(pode ser útil no diagnóstico de doença de Alzheimer)

• Desvantagens da RMDesvantagens da RM:: custocusto necessidade de maior colaboração do pacientenecessidade de maior colaboração do paciente

RM de crânio no diagnóstico da DCV subcorticalRM de crânio no diagnóstico da DCV subcorticalInfartos lacunares e leucoaraioseInfartos lacunares e leucoaraiose

Demências primáriasDemências primárias

• Síndrome demencial Síndrome demencial nãonão é manifestação é manifestação predominante: doença de Parkinson. predominante: doença de Parkinson. Relevância do exame neurológico para o diagnóstico.Relevância do exame neurológico para o diagnóstico.

• Síndrome demencial Síndrome demencial éé manifestação manifestação predominante: doença de Alzheimer, demência predominante: doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy, demência frontotemporal, com corpos de Lewy, demência frontotemporal, entre outras.entre outras.

Perfis cognitivosPerfis cognitivosnas demências degenerativasnas demências degenerativas

• Síndrome amnéstica progressivaSíndrome amnéstica progressiva doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewydoença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy

• Disfunção vísuo-espacial progressivaDisfunção vísuo-espacial progressiva demência com corpos de Lewy, doença de Alzheimerdemência com corpos de Lewy, doença de Alzheimer

• Transtorno progressivo de comportamentoTranstorno progressivo de comportamento demência fronto-temporaldemência fronto-temporal

• Comprometimento progressivo de linguagemComprometimento progressivo de linguagem afasia progressiva primária, doença de Alzheimerafasia progressiva primária, doença de Alzheimer

Herrera Herrera et alet al., 2002., 2002

Prevalência de demência em Catanduva (SP)Prevalência de demência em Catanduva (SP)1.656 indivíduos 1.656 indivíduos 65 anos 65 anos

118 casos de demência (7,1%)118 casos de demência (7,1%)

Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer

56% Demência vascularDemência vascular

9%Diagnóstico indeterminadoDiagnóstico indeterminado

14%

Outras causasOutras causas

8%

Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer+ doença cerebrovascular+ doença cerebrovascular

13%

Doença de Alzheimer (DA)Doença de Alzheimer (DA)

• Forma mais freqüente de demência (> 50 % dos Forma mais freqüente de demência (> 50 % dos casos); isolada / associada a doença vascular cerebral.casos); isolada / associada a doença vascular cerebral.

• Causa desconhecida; processo neurodegenerativo de Causa desconhecida; processo neurodegenerativo de caráter progressivo.caráter progressivo.

• Fatores de riscoFatores de risco: idade avançada, genéticos (história : idade avançada, genéticos (história familial, presença do alelo e4 da apolipoproteína E), familial, presença do alelo e4 da apolipoproteína E), baixa escolaridade.baixa escolaridade.

• Longa evolução (média de 8-9 anos, mas pode ser Longa evolução (média de 8-9 anos, mas pode ser muito maior).muito maior).

Diagnóstico da DA inicial/leveDiagnóstico da DA inicial/leveAlgumas características na 1ª consultaAlgumas características na 1ª consulta

• Paciente usualmente não procura o médico por si Paciente usualmente não procura o médico por si próprio.próprio.

• Tende a olhar para seu familiar quando questionado; Tende a olhar para seu familiar quando questionado; dificuldade em lembrar-se da data corrente.dificuldade em lembrar-se da data corrente.

• Tende a minimizar e/ou racionalizar suas dificuldades; Tende a minimizar e/ou racionalizar suas dificuldades; pode estar ansioso.pode estar ansioso.

• O cônjuge menciona que “exceto pela memória, sua O cônjuge menciona que “exceto pela memória, sua saúde está boa”. saúde está boa”.

• Não há história de cefaléia recente, de convulsões ou de Não há história de cefaléia recente, de convulsões ou de déficits de instalação ictal associados.déficits de instalação ictal associados.

Diagnóstico da DA inicial/leveDiagnóstico da DA inicial/leveAnamnese: o que perguntar?Anamnese: o que perguntar?

• Queixa de perda de memória, confirmada por um informante: exemplos.

• Presença de outros déficits cognitivos associados: desorientação temporal e espacial, disfunção executiva (planejamento), anomia, acalculia.

• Presença de sintomas depressivos.

• Presença de outros sintomas neuropsiquiátricos: apatia, delírios, alucinações, agressividade.

• Desempenho funcional (AIVD > ABVD).

Critérios diagnósticos do NINCDS-ADRDADA provável

• Demência confirmada por avaliação neuropsicológica.

• Piora progressiva da memória e de outras funções cognitivas.

• Ausência de alterações do nível de consciência.

• Ausência de doenças neurológicas e/ou sistêmicas que possam explicar o quadro clínico.

McKhann et al., 1984

Critérios diagnósticos do NINCDS-ADRDA DA possível

• Presença de variações na forma de instalação e/ou no Presença de variações na forma de instalação e/ou no curso clínico.curso clínico.

• Presença de doença neurológica ou sistêmica passível Presença de doença neurológica ou sistêmica passível de acarretar demência, mas não considerada como de acarretar demência, mas não considerada como

causa da demênciacausa da demência..

McKhann et al., 1984

Critérios diagnósticos do NINCDS-ADRDACritérios diagnósticos do NINCDS-ADRDA Sensibilidade/EspecificidadeSensibilidade/Especificidade

• Confrontação com diagnóstico anátomo-patológicoConfrontação com diagnóstico anátomo-patológico

• 13 estudos (Classe I/II) publicados até Nov/9913 estudos (Classe I/II) publicados até Nov/99• DA provávelDA provável::

– sensibilidade = 81% e especificidade = 70%sensibilidade = 81% e especificidade = 70%

• DA possívelDA possível::– sensibilidade = 93% e especificidade = 48%sensibilidade = 93% e especificidade = 48%

• Aumento da acurácia diagnóstica com o Aumento da acurácia diagnóstica com o seguimento.seguimento.

• Teste de memória de figuras.Teste de memória de figuras.

• Teste de fluência verbal (animais)Teste de fluência verbal (animais)

Testes de avaliação cognitiva breveTestes de avaliação cognitiva breveno diagnóstico da DA leveno diagnóstico da DA leve

Teste de memória de figurasTeste de memória de figurasno diagnóstico da DA leveno diagnóstico da DA leve

DADA ControlesControles

NN 9090 144144

IdadeIdade 74,7 74,7 ± 7,5± 7,5 71,3 71,3 ± 6,7± 6,7

EscolaridadeEscolaridade 9,1 9,1 ± 5,9± 5,9 7,9 7,9 ± 5,6± 5,6

SexoSexo 55F / 35M55F / 35M 88F / 56M88F / 56M

Teste de memória de figurasTeste de memória de figurasEvocação tardia – Curva ROC (ASC = Evocação tardia – Curva ROC (ASC =

0,937)0,937)

Ponto de Ponto de cortecorte Sens.Sens. Espec.Espec.

< 6< 6 84,4%84,4% 88,9%88,9%

Curva ROC

1 - Especificidade

1,0,8,5,30,0

Se

nsi

bili

da

de

1,0

,8

,5

,3

0,0

Fluência verbal no diagnóstico da DAFluência verbal no diagnóstico da DA

EscolaridadeEscolaridade 00 1-31-3 4-74-7 ≥ ≥ 88 TotalTotal

DADA 2121 2121 2323 2323 8888

ControlesControles 3131 2525 3737 2424 117117

• 88 pacientes com DA provável leve e 117 controles 88 pacientes com DA provável leve e 117 controles idosos, emparelhados para idade e gênero.idosos, emparelhados para idade e gênero.

• Animais/min.Animais/min.

Fluência verbal no diagnóstico da DAFluência verbal no diagnóstico da DA

Escolaridade Escolaridade ROC (AUC)ROC (AUC) Ponto de cortePonto de corte Sens./Espec.Sens./Espec.

00 0,9220,922 99 90,5 / 80,690,5 / 80,6

1-31-3 0,9140,914 1212 95,2 / 80,095,2 / 80,0

4-74-7 0,9630,963 1212 91,3 / 91,991,3 / 91,9

≥ ≥ 88 0,9540,954 1313 82,6 / 10082,6 / 100

Tratamento farmacológico da DATratamento farmacológico da DA

Ati

vida

de d

a C

hAT

no

córt

ex f

ront

al m

édio

Ati

vida

de d

a C

hAT

no

córt

ex f

ront

al m

édio

(nm

ol/h

/100

mg)

(nm

ol/h

/100

mg)

Tiraboschi Tiraboschi et alet al., ., 20002000

00

5050

100100

150150

200200

250250

300300

ControlesControles DADA

Atividade colinérgica na DA eAtividade colinérgica na DA eno envelhecimento normalno envelhecimento normal

Inibidores da colinesterase (IChE) na DA

Perfil de eficácia

• IndicaçãoIndicação: demência leve a moderada. : demência leve a moderada.

• Eficácia sobre sintomas cognitivos, desempenho Eficácia sobre sintomas cognitivos, desempenho funcional e alterações comportamentais.funcional e alterações comportamentais.

Mecanismos de ação dos IChEMecanismos de ação dos IChE

Droga AChE BuChE nAChR Droga AChE BuChE nAChR dose Posologia dose Posologia

Donepezil + -Donepezil + - - 4 semanas 1x - 4 semanas 1x

Galantamina + -Galantamina + - + 4 semanas 1x + 4 semanas 1x

Rivastigmina + +Rivastigmina + + - 4 semanas 1x/2 x - 4 semanas 1x/2 x

Doses terapêuticasDoses terapêuticas:: Donepezil = 5-10 mg/diaDonepezil = 5-10 mg/dia

Galantamina = 16-24 mg/diaGalantamina = 16-24 mg/dia

Rivastigmina = 6-12 mg/diaRivastigmina = 6-12 mg/dia

Rockwood, 2004Rockwood, 2004

Meta-análise - IChE na DA Meta-análise - IChE na DA (efeito (efeito

dose-dependente)dose-dependente)

Rockwood, 2004Rockwood, 2004

Meta-análise - IChE na DA Meta-análise - IChE na DA (efeito (efeito

dose-dependente)dose-dependente)

MemantinaMemantinaMecanismo de açãoMecanismo de ação

• Antagonista não competitivo de receptores NMDA do Antagonista não competitivo de receptores NMDA do glutamato.glutamato.

• Bloqueia os efeitos tônicos resultantes dos níveis Bloqueia os efeitos tônicos resultantes dos níveis anormalmente elevados do glutamato na DA e que podem anormalmente elevados do glutamato na DA e que podem acarretar disfunção neuronal.acarretar disfunção neuronal.

• Mantém preservada a ativação fisiológica do Mantém preservada a ativação fisiológica do neurotransmissor.neurotransmissor.

• IndicaçãoIndicação: DA moderada a grave; pode ser combinada com os : DA moderada a grave; pode ser combinada com os IChE (efeito superior ao tratamento isolado).IChE (efeito superior ao tratamento isolado).

• Dose / posologiaDose / posologia: 10 mg, 2x/dia.: 10 mg, 2x/dia.

Tratamento farmacológico da DA

• Tratamento sintomáticoTratamento sintomático

Cognição: IChE (DA leve/moderada); memantina Cognição: IChE (DA leve/moderada); memantina (DA moderada /grave)(DA moderada /grave)

Humor: antidepressivos (ISRS)Humor: antidepressivos (ISRS)

Comportamento: IChE; memantina; neurolépticos Comportamento: IChE; memantina; neurolépticos (em casos bem selecionados, por períodos (em casos bem selecionados, por períodos curtos).curtos).

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

• O diagnóstico de síndrome demencial é eminentemente clínico, enquanto O diagnóstico de síndrome demencial é eminentemente clínico, enquanto o diagnóstico etiológico depende de exames laboratoriais e de o diagnóstico etiológico depende de exames laboratoriais e de neuroimagem estrutural.neuroimagem estrutural.

• O diagnóstico diferencial das demências primárias é baseado na O diagnóstico diferencial das demências primárias é baseado na identificação de perfis cognitivos distintos. identificação de perfis cognitivos distintos.

• A DA é a causa mais freqüente de demência e seu diagnóstico, embora A DA é a causa mais freqüente de demência e seu diagnóstico, embora sendo de exclusão, é seguro.sendo de exclusão, é seguro.

• Os IChE (DA leve a moderada) e a memantina (DA moderada a grave) Os IChE (DA leve a moderada) e a memantina (DA moderada a grave) são as únicas drogas com eficácia comprovada no tratamento dos são as únicas drogas com eficácia comprovada no tratamento dos sintomas cognitivos na DA.sintomas cognitivos na DA.

• Perspectivas promissoras para a utilização de técnicas de tratamento não Perspectivas promissoras para a utilização de técnicas de tratamento não farmacológico.farmacológico.