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R E L ATO D E C A S O

1.Médica pediatra e clínica de adolescentes em treinamento profissional no Ambulatório de Adolescentes do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente - NESA/ Hos-pital Universitário Pedro Ernesto / Universidade do Estado do Rio de Janeiro. 2.Médica pediatra e clínica de adolescentes, professora adjunta e coordenadora do Ambu-latório de Crescimento e Desenvolvimento do NESA/HUPE/UERJ, doutora em Ciências da Nutrição pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP)Endereço para correspondência: Márcia Takey - Rua Barão de Mesquita, 314 – bloco 12, apto 605 – Tijuca – Rio de Janeiro - CEP 20540-003 – E-mail: marciatakey@ig.com.brSubmissão: 8 de setembro de 2005Aceito para publicação: 29 de maio de 2006

Resumen

Objetivo: Estudio descriptivo y retrospectivo de adolescentes con anorexia nerviosa. Descripción de los casos: Fueron analizadosdatos de la história clínica, familiar y psicosocial y del examen físico de diez adolescentes com anorexia nerviosa. En los diez casos habíapérdida ponderal auto-impuesta importante, amenorrea y características bio-psico-sociales propias de la enfermedad. Cuatro pacien-tes tenían historia familiar positiva para algún disturbio psiquiátrico (depresión, esquizofrenia). Ocho fueron internadas en la institucióny recibieron nutrición enteral. Conclusiones: Los resultados demuestran la etiología multifactorial de los transtornos alimenticiosdurante la adolescencia, semejantes a los discutidos en la literatura internacional. La estructura familiar es de extrema importanciaen el diagnóstico y en la recuperación de la adolescente y el vínculo con el equipo multidisciplinario es parte esencial en el tratamientode la anorexia nerviosa. (Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(2):174-7)UNITÉRMINOS: anorexia nerviosa, transtornos alimenticios, adolescencia.

Resumo

Objetivo: Estudo descritivo e retrospectivo de adolescentes comdiagnóstico de anorexia nervosa. Descrição dos casos: Foramanalisados dados da história clínica, familiar e psicossocial e doexame físico de dez adolescentes com anorexia nervosa. Nos dezcasos havia perda ponderal auto-imposta importante, amenorréiae características biopsico-sociais próprias da doença. Quatropacientes tinham história familiar positiva para algum distúrbiopsiquiátrico (depressão, esquizofrenia). Oito foram internadas nainstituição e receberam nutrição enteral. Conclusões: Os resul-tados demonstram a etiologia multifatorial dos transtornos ali-mentares durante a adolescência, semelhantes aos discutidos naliteratura internacional. A estrutura familiar é de extrema impor-tância no diagnóstico e na recuperação da adolescente e o vínculocom a equipe multidisciplinar é parte essencial no tratamento daanorexia nervosa. (Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(2):174-7)UNITERMOS: anorexia nervosa, transtornos alimentares, adoles-cência.

Abstract

Objective: The description of adolescents with anorexia nervo-sa. Case descriptions: It was analyzed the clinicalmanifestations and physical signs, family and psychosocial historyof tem adolescent girls with anorexia nervosa. All of patientspresented important self-induced weight loss, amenorrhea andbiopsychosocial characteristics for anorexia nervosa. Four patientshad family history of psychiatric disorder (depression,schizophrenia). Indications for hospitalization and parenteralnutrition were necessary in eight patients. Conclusions: Theresults were similar to the ones described in the literature, includingmultiple determinants for the eating disorder. Family therapy andan interdisciplinary team approach are essential for the treatment.(Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(2):174-7)KEYWORDS: anorexia nervosa, eating disorders, adolescence.

Abordagem de adolescentes com anorexia nervosa: relato de casoAnorexia nervosa approach in adolescents: case report

Abordage de adolescentes com anorexia nerviosa: relato de caso

Márcia Takey¹, Evelyn Eisenstein²

Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(2):174-7

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Introdução

A primeira descrição médica da anorexia nervosa foifeita por Richard Morton, há 300 anos na Inglaterra1. Tra-ta-se de um transtorno alimentar que pode ser conceituadocomo um distúrbio de conduta auto-imposto com a restri-ção voluntária de alimentos, resultante de uma complexainteração de fatores: emocionais e de personalidade; pres-sões familiares; possível susceptibilidade genética ou bioló-gica; além de fatores culturais onde há abundância de ofer-ta de alimentos e ao mesmo tempo obsessão pela magreza2,3.Ocorre jejum prolongado ou restrição alimentar, partindode uma busca incansável por emagrecer (independente dopeso que apresentem) e pavor da obesidade. Este transtor-no é mais comum em adolescentes do sexo feminino, numarelação 9:1 e incidência em torno de 0,7% nesta faixaetária4. Geralmente inicia-se em torno de 15-25 anos e tam-bém pode ocorrer em adolescentes do sexo masculino, pré-púberes e mulheres próximas à menopausa. As classes sócio-econômicas média e alta são as mais acometidas e adoles-centes atletas, modelos e bailarinas pertencem ao grupo demaior risco. Sua incidência vem aumentando nas últimastrês décadas, acometendo inclusive classes econômicas maisbaixas, áreas rurais e comunidades orientais2,4 . A taxa demortalidade varia em torno de 5-10% , em conseqüência dearritmias cardíacas, distúrbios eletrolíticos, suicídio2,3.

O objetivo do presente estudo foi descrever o perfil deadolescentes com anorexia nervosa.

Descrição dos casos

Este estudo foi realizado para avaliar as mudanças de com-portamento que ocorrem em adolescentes na busca de umcorpo cada vez mais magro. Estas pacientes, a princípio, nãotinham dificuldade em obter alimentos, todas possuíam con-dição sócio-econômica favorável, eram inteligentes e estuda-vam. Pela interação de características biológicas, psicológicase familiares, associados aos fatores de risco socioculturais pas-saram a apresentar um comportamento obsessivo pela magre-za, com um medo intenso de ganhar peso4,5.

No período entre 2000 a 2004, nos níveis de atençãosecundária e terciária do Núcleo de Estudos da Saúde doAdolescente do Hospital Universitário Pedro Ernesto daUniversidade Estadual do Rio de Janeiro (NESA/HUPE/UERJ), na cidade do Rio de Janeiro, foram avaliadas dezpacientes com anorexia nervosa, com idades compreendi-das entre 12 a 19 anos, de níveis sócio-econômicos médio-baixo, estudantes de colégios públicos, com nível de esco-laridade adequado para a idade.

Dados antropométricos, estadiamento puberal deTanner, perda ponderal, idade da menarca, presença deamenorréia, história familiar de doença psiquiátrica, ativi-dade física excessiva, uso de antidepressivos, critérios deinternação hospitalar e adesão ao tratamento foram as va-riáveis analisadas

Todas apresentavam perda ponderal importante emcurto período de tempo, amenorréia e já estavam em desen-volvimento puberal. Duas pacientes relataram excesso de

atividades físicas. Os dados demonstrados são semelhantesaos encontrados na literatura internacional, revelando acomplexidade da etiologia multifatorial1,2,3,4,6.

Estas adolescentes vieram à consulta trazidas por suasmães com as queixas principais de constipação intestinal,epigastralgia pós-prandial, amenorréia e perda ponderalimportante. Todas apresentavam comportamentoperfeccionista, interesse por literatura dietética e ambien-te social limitado à família e poucos amigos. Quanto à di-nâmica familiar, foram observadas algumas característicascomuns nas famílias de pacientes anoréticas: superproteção,dificuldade na resolução dos conflitos e falta de privacida-de dentro da família. A presença de doença psiquiátrica eobesidade na história familiar está associada à contribuiçãohereditária da anorexia nervosa, conforme também obser-vado na literatura2,3,4,6,7. Cinco pacientes apresentaram idéi-as suicidas e quadro depressivo, sendo iniciado medicaçãoantidepressiva e duas já faziam uso da medicação antes daprimeira consulta no setor. Oito preencheram critérios deinternação hospitalar e, de acordo com o quadro agudo,apresentando perda maior de 20 % do peso inicial, foi ini-ciada nutrição enteral. Quanto à adesão ao tratamento,inclusive ambulatorial, os critérios utilizados foram de idaàs consultas, vínculo das pacientes e das suas famílias como tratamento e com a equipe. Duas pacientes abandonaramo tratamento após recuperação nutricional.

Discussão

O diagnóstico de anorexia nervosa destas adolescentesbaseia-se na história clínica, no exame físico e nos critéri-os para Anorexia Nervosa, conforme relatado a seguir2,8,9:1) recusa em manter o peso normal mínimo para a idade

e altura (p.ex, perda ponderal maior do que 15-25% doideal para a altura, peso e desenvolvimento puberal oupeso menor do que 85% do esperado para a idade ou aincapacidade de ganhar o peso esperado durante o pe-ríodo de crescimento, levando a um peso inferior a 85%do ideal)

2) intenso medo de ganhar peso ou de ser tornar obesa3) distorção negativa da imagem corporal4) amenorréia (ausência de 3 ciclos menstruais consecu-

tivos).Este transtorno alimentar pode ser classificado em tipo

restritivo ou tipo purgativo, quando ocorre alimentação com-pulsiva/excessiva com purgação e comportamento bulímicoassociado, que se caracterizam por episódios recorrentes (pelomenos 2 vezes por semana durante no mínimo 3 meses) deingestão compulsiva de alimentos num curto espaço de tem-po, com sensação de falta de controle e comportamento com-pensatório inadequado recorrente para prevenir o aumentode peso, tais como: vômitos auto-induzidos, uso de diuréticose/ou laxantes, jejum ou excesso de atividade física6.

Outros sinais e sintomas também associados: epigas-tralgia pós-prandial, vômitos, constipação intestinal, into-lerância ao frio, extremidades frias (alteração na termogê-nese secundária à disfunção hipotalâmica devido às perdascalóricas), preocupação constante com alimentos (valor

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calórico, dietas, planejamento das refeições), baixa auto-estima, características depressivas, choros freqüentes, ansi-edade, flutuações do humor, idéias obsessivas e atitudeperfeccionista2,3,10,11.

Ao exame físico observou-se a presença de emagreci-mento com Índice de Massa Corporal < 15 kg/m2 para aidade, pele seca e amarelada (hipercarotenemia), lanugem,cabelos ressecados e quebradiços, sopro sistólico (anemia),edema de membros inferiores pela desnutrição e hipopro-teinemia e, nos casos mais avançados, refletindo a baixataxa metabólica, verificou-se hipotensão arterial, hipo-termia e bradicardia10.

Alterações hormonais, hematológicas, cardiovascu-lares, renais e metabólicas podem ser encontradas nos exa-mes complementares2,3,12,13,14,15.

Não existem exames confirmatórios específicos paraanorexia nervosa e por isso os transtornos alimentares sãoconsiderados como uma síndrome de má-alimentação oudesnutrição na adolescência.

O diagnóstico diferencial inclui as outras doenças quepodem cursar com anorexia: doença de Crohn, doençacelíaca, neoplasias (hipotalâmicas, craniofaringiomas),tuberculose, hipotireoidismo, hipertireoidismo, doença deAddison e outros distúrbios psiquiátricos como depressão,esquizofrenia e os transtornos conversivos3,6.

O tratamento de pacientes adolescentes com anorexianervosa é demorado, mesmo quando realizado por equipemultidisciplinar, sendo extremamente importante o vínculoe a confiança da paciente e de sua família à equipe. Temcomo objetivos o ganho de peso, o retorno da menstruação,mudanças nos hábitos de vida, além de um equilíbrio nadinâmica familiar e no estilo de vida cotidiano1,4. A hospi-talização, por vezes, torna-se necessária para se instituiralimentação por via enteral ou parenteral.

A terapia medicamentosa não é a primeira escolha,mas alguns autores recomendam o uso de inibidores darecaptação da serotonina (fluoxetina, sertralina) quando háquadro depressivo associado2,16. A reposição hormonal, combaixas doses de estrogênio/progesterona para o retorno damenstruação só deve ser considerada após a recuperaçãonutricional.

O plano alimentar tem de ser individualizado, inician-do-se com uma dieta de 1200 a 1500 kcal/dia, contendorefeições principais e lanches intermediários, com varieda-des de alimentos, a fim de haver um ganho de aproximada-mente 800–1000g/semana. No caso de recusa da alimenta-ção pela via oral ou devido à gravidade do quadro, é insti-tuída nutrição enteral (por sonda naso-gástrica) ou paren-teral. Durante esta fase, o paciente precisa ser monitorizadoquanto a sintomas ou repercussões clínicas importantes,como a síndrome de realimentação: disfunção gastrin-testinal, redução dos níveis de potássio, fosfato e magnésioséricos, arritmias cardíacas e edemas17,18,19.

Conclusões

A anorexia nervosa tem despertado o interesse públicoe a atenção da mídia. É crescente o número de casos em pré-púberes e adolescentes e a freqüência em determinadas ati-vidades esportivas e profissionais, como dançarinas e atle-tas. A desnutrição aguda secundária atrasa ou interrompe odesenvolvimento puberal, interferindo na trajetória do cres-cimento e desenvolvimento, conforme pode ser observadonas curvas antropométricas5.

Este relato reforça a idéia de que a etiologia da anorexianervosa é multifatorial, necessitando de uma abordageminterdisciplinar (médico, nutricionista, enfermeiro,psicoterapeuta e assistente social), com troca constante deinformações entre os profissionais da equipe. A melhora nadinâmica familiar e seu vínculo ao tratamento são fatoresimportantes na recuperação das pacientes. O acompanha-mento deve ser em longo prazo, mesmo após o desapareci-mento dos sintomas, já que um terço dos pacientes continu-am com distorção da imagem corporal e hábitos alimenta-res errados, com recorrências freqüentes dos transtornosalimentares e distúrbios emocionais2,3,4,6,17,18,19.

É importante que qualquer profissional de saúde oueducação que lide com adolescentes nas escolas, academi-as, clubes e unidades de saúde esteja alerta para o diagnós-tico precoce do transtorno alimentar e para as intervençõesimediatas necessárias, evitando complicações futuras duran-te a adolescência e a vida adulta.

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