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Abordagem da Gravidez Ectópica
Suporte Avançado em Urgência/Emergência Ginecológica
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DefiniçãoGravidez que se desenvolve após implantação em qualquer
outro sítio que não seja a cavidade uterina
0,6 a 2,1% de todas as gestações (1/200.000)
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Importância:
- Mais comum nas pacientes jovens
- O tratamento da gravidez ectópica pode deixar sequelas como diminuição da fertilidade
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Localização
Sitio da Implantação %
Tuba uterina 98,3 %Região ampular 79,6 %
Região istmica 12,3 %Região das fímbrias 6,2 %
Abdominal 0,03 %
Ovariana 0, 5%
Cervical 0,1 %
Cicatriz de cesariana
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• Terminologias:
• Gravidez tubária:• Gestação que se
desenvolve nas trompas (tipo mais comum)
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• Gravidez Cervical:
• Gestação se desenvolve abaixo no canal cervical, abaixo do orifício interno
• Critérios:• Cavidade endometrial sem
imagem ecográfica• Transformação decidual no
endometrio• Útero com formato de
ampulheta• Canal cervical dilatado• Saco gestacional na endocérvice• Tecido placentário no canal
cervical• Orificio interno cervical fechado
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• Terminologias:
• Gravidez ectópica persistente:• Presença de tecido
trofoblástico viável após tratamento cirúrgico conservador
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• Gravidez abdominal:
• Se desenvolve na cavidade peritoneal
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• Gravidez em cicatriz de cesariana
•O saco gestacional é totalmente envolvido pelo miométrio e fibrose da cicatriz de cesariana e separado da cavidade endometrial
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• Gravidez Heterotópica:
• Gestação combinada extra e intra uterina
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• Gravidez Intersticial
• Gestação se desenvolve na porção intersticial da trompa
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• Gravidez Ovariana:Gestação se desenvolve no ovário
• 4 critérios de Spielberg:• Tuba ipsolateral intacta• Saco gestacional
ocupando a posição do ovário
• Saco gestacional ligado ao útero pelo ligamento útero ovárico
• Tecido ovariano presente na parede do saco gestacional
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• Gravidez Ovariana:
Case Reports in Obstetrics and Gynecology Volume 2017, Article ID 9856802
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Gravidez Intramural:• Gravidez circundada pelo
miométrio e dentro da parede uterina com separação da cavidade uterina
• Tratamento com dose única de metotrexate ou cirurgia laparoscópica
• Complicações: ruptura uterina
• Raro: menos que 50 casos na literatura
J Minim Invasive Gynecol 2013 Sep-Oct;20(5):697-700
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• Qual o perfil epidemiológico da prenhez ectópica?
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• Gravidez Ectópica:• até 2% das gestações notificadas
– 16% dos casos de abdome agudo ginecológico– Mulheres entre 35 a 44 anos– Após uma gestação ectópica: risco de 8 a 15% de nova ectópica
– Principal causa de morte materna no 1º trimestre – (5% nos países em desenvolvimento)
Fator mioelétrico: atividade propusilva da tuba uterina
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• Porque a incidência de gravidez ectópica está aumentando??
Eficácia da terapia antibiótica no tratamento da salpingite por DIP
Doenças Sexualmente transmissíveis
Procedimento cirúrgico prévio na trompa
Associação de DIP e usuárias de DIU
Técnicas de Fertilização in vitro
Obs: apesar o aumento da incidência global, o risco de morte reduziu 90%
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• Fisiopatologia:
• - Infiltração trofoblástica intraluminar e/ou extraluminar
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• É possível identificar alguns fatores de risco?
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Fatores de Risco
50% dos casos não apresentam fatores de risco detectáveis
ACOG Practice Bulletin no. 94 - Obstet Gynecol 2008;111:1479-85.
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• Fatores de Risco:• DIP
• Gravidez Ectópica Prévia
• Doença e Cirurgia Tubária
• Uso de DIU associado a DIP
• Esterilização Cirúrgica
• Infertilidade
• Técnicas de Reprodução Assistida
• Múltiplos parceiros
• Contraceptivos só de Progestágeno
• DST’S
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Principais Fatores de Risco
• Cirurgia tubária:
• Aumenta em 20 vezes o risco de gravidez ectópica subsequente• Pelo procedimento cirúrgico ou problema de base?
• Insucesso da esterilização tubária: maior chance de gravidez ectópica• Menor risco na salpingectomia parcial ou coagulação unipolar
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Principais Fatores de Risco
• Gravidez Ectópica prévia• Pelos riscos da implantação ectópica inicial e pelo
tratamento anterior
• Risco de gravidez ectópica após uso de metotrexateprévio é igual da salpingectomia
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Principais Fatores de Risco
• Infecção Pélvica:• A gravidez ectópica ocorre em 9 a 13% das pacientes com
passado de DIP• A clamídia foi encontrada em até 30% das pacientes com gravidez ectópica
• DIU• Usuárias de DIU com levonorgestrel: quando engravidam, maior
chance de gravidez ectópica
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• Qual o melhor método diagnóstico?
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• Principal Estratégia
– Diagnóstico precoce pelo risco de rotura
– Menácme = Sempre suspeitar de gravidez
– Evitar não reconhecer sintomas:•Ectópica Rota
–Taquicardia–Hipotensão
–Irritação peritoneal
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• Gravidez Ectópica:
– Geralmente sintomas ocorrem após a sexta ou oitava semana:
• Sintomas próprios da gravidez;• Sintomas clássicos:
– Dor abdominal (77%); – Sangramento (36%);– Amenorréia (80%);
Kazandi M, Turan V. Clin Exp Obstet Gynecol. 2011;38(1):67-70.
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Tríade clássica:Período de amenorreiaSangramento irregular geralmente intermitente e não é maior que o sangramento menstrual normalInício agudo de dor: pode ser unilateral ou difusa
A dor ocorre quando há dilatação aguda tuba
Em caso de ruptura tubária: a dor localizada tende a ser aliviada e substituída por dor pélvicae abdominal generalizada, e tontura em caso dehemoperitônio
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Modelo para suspeitar de complicações da gravidez de primeiro trimestre
• Pré-requisito: beta-HCG positivo no primeiro trimestre• Sinais: (a gravidez tubária pode ser rôta ou não)
• Dor • Sangramento• História prévia de gravidez ectópica• História prévia de laqueadura tubária• Gravidez com presença de DIU na cavidade• Alguns sintomas de gravidez normal como sensibilidade mamária,
polaciúria e nauseaJ Ultrasound Med.
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Modelo para suspeitar de complicações da gravidez de primeiro trimestre
• Sinais: (a gravidez tubária pode ser rôta ou não)• Sangramento
• Volume variável : desde borra de café até hemorragia
• Algumas pacientes interpretam pequenos sangramentos comomenstruação
• Principalmente naquelas com ciclos menstruais irregulares
–J Ultrasound Med.
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• Sinais:
• hipotensão ortostática em caso de ruptura• Verificar o pulso e PA em decúbito dorsal, depois
de 3 min sentada e depois de mais 3 min em pé: PAS diminui 20mmHg ou a PAD diminui 10 mmHg
• Dor a palpação e defesa abdominal
• Leve dor a mobilização do colo
• Dor a palpação dos anexos
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Diagnóstico
Princípios:
Confirmar que a paciente está grávida
Avaliar a estabilidade hemodinâmica
Determinar se a gravidez é intrauterina ou ectópica
Realizar testes para posterior abordagem
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Diagnóstico
Anamnese:
Tríade clássica
A dor é a queixa inicial mas é variável
Não há dor patognomônica
Exame físico:
Verificar sinais vitais
Palpação abdominal
Exame ginecológico
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Exame físico:
Verificar sinais vitais
Lembrar que pacientes jovens podem
ter alterações hemodinâmicas tardias
Importância da mudança postural e
Pressão arterial
Palpação abdominal: pode variar de dor
leve a distensão e dor difusa
Exame especular: confirmar a origem do
sangramento e avalia a quantidade
Massa anexial em 50% dos casos
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Diagnóstico Diferencial
Sangramento fisiológico da gestação
Aborto espontâneo
Doença trofoblástica gestacional
Sangramento de origem cervical ou
vaginal
Hematoma subcoriônico
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Propedêutica:
• Beta-HCG;• Ultrassonografia transvaginal;• Hemograma;• Grupo sanguíneo• EAS e Gram de Gota;
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• Diagnóstico:
– Valores Séricos de β-Hcg acima da Zona Discriminatória + Ultrassonografia Combinada mostrando ausência de saco gestacional intrauterino
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HCG-GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA
GESTAÇÃO NORMAL
Início da produção do HCG ▬ implantação do ovo
7-11 dias após a concepção HCG é identificado
A partir da 4ª semana o HCG dobra 2/2 dias-48 Horas.
10ª semana - HCG-108.800 mUI/ml
12-16ª semanas ocorre um decréscimo do HCG
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VALORES DO β-hCG - GESTAÇÃO NORMAL
IDADE GESTACIONAL β-hCG
ATÉ 1 SEMANA 50 A100
1-2 SEMANAS 50-500
2-3 SEMANAS 100-5.000
3-4 SEMANAS 5000-10.000
5-6 SEMANAS 10.000-100.000
6-8 SEMANAS 150000-200.000
2-3 MESES 10.000-100.000
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HCG-GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA
GRAVIDEZ ECTÓPICA
Níveis de β-hCG < gravidez normal;
75% das GE apresentam um valor ± 4000;
Aumento do β-hCG < 50% em 48 horas
A dosagem deve ser seriada
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IDADE GESTACIONAL
ACHADO ULTRASSONOGRÁFICO
4s a 5s Pequeno saco gestacional
excêntrico de 0,2 a 0,5cm
5s4d Vesícula vitelínica dentro
do saco gestacional
6s Polo embrionário visível
6s4d BCF
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL
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ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL
USTV acurácia de 100% para gestação
eutópica após 5,5 semanas de atraso
menstrual.
8 a 31% gravidez de localização
desconhecida – fase inicial.
USTV sensibilidade variando entre 70 a
93%
Dependente do examinador
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Ressonância Magnética
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CULDOCENTESE - Gravidez ectópica
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Laparoscopia:
Padrão ouro para o diagnóstico de gravidez ectópica
Distorção da arquitetura tubária
Com diagnóstico precoce há maior chance de preservar a fertilidade
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• Quando ter conduta conservadora?
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A conduta expectante ainda não pode ser avaliada
O tratamento não cirúrgico é realizado com metotrexate
sistêmico (eficácia de 78 a 96%)
Administrar imunoglobulina anti-D se RH-negativa
Conduta na gravidez tubaria
Cochrane D Syst Ver 2007 Jan 24;(1):CD000324.Interventions for tubal ectopic pregnancy
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Conduta Expectante:
• Queda Seriada do β-hCG• Ultrassonografia transvaginal com útero vazio• Massa anexial < 3,0 cm• BCF ausente• Baixos níveis séricos de β-hCG ao diagnóstico (<1000 ou 1500)• Perfil restrito de pacientes após consentimento• Controle rígido• 20+/- 3 dias para resolução• Pacientes assintomáticas e clinicamente estáveis
Até 60% de resolução
POUCOS ESTUDOS
Human Reprod 2013 Jan;28(1):60-7. Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCGconcentrations? A randomized comparison.
Ultrassound Obst Gynecol 2016 Oct 12Single dose systemic methotrexate versus expectant management for treatment of tubal ectopic pregnancy: A placebo-controlledrandomised trial.
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• Critérios para interromper conduta expectante:
• Dor abdominal que aumenta ou não melhora• Aumento dos níveis de beta-HCG• Ruptura da trompa
Fertil Steril 2016 Apr 105(4)?958
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METOTREXATE: antagonista do acido folico que regride o tecido
trofoblástico
Pré-requisito
Estabilidade hemodinâmica;
Não ter contraindicação e fazer os controles de seguimento
Ausência de sinais clínicos de rotura tubária;
β-hCG < 5000 mUI/mL e sem aumento superior a 60% nas últimas 48
horas (pré-tratamento);
Exames laboratoriais normais (hemograma, coagulograma, função
hepática e renal);
T
TERAPIA MEDICAMENTOSA
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• Metotrexate:
- Maior difusão
- Antagonista ác. Fólico (Inibição da síntese de DNA)
- Inibição da Síntese de nucleotídeos e afeta o crescimento das células
Posologia:
1mg/kg de peso em dias alternados: 1,3,5 e 7 com ácido fólico nos dias 2, 4, 6 e 8. (reduz efeitos colaterais e
aumenta a tolerância)50mg/m2 dose
única.
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InIndice de Elito-Camano
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Contraindicações ao Tratamento Clínico com Metotrexate
Instabilidade hemodinâmica
Gravidez ectópica rôta
Incapacidade de fazer o acompanhamento
Amamentação
Imunodeficiência
Alcoolismo e hepatopatia
Discrasias sanguíneas
Antecedente de intolerância ao metotrexate
Pneumonia ativa e úlcera péptica
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METOTREXATE
Seguimento:
β-HCG dias 1, 4, 7;
Semanalmente até níveis ≤ 5 UI/mL;
TERAPIA MEDICAMENTOSA
Declínio β-hCG ≤ 15%
Interromper e monitorar β-HCG
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• Dose única ou seriada de metotrexate
Taxa de sucesso semelhante
Redução mais rápida de B-Hcg na dose única pode estar relacionada a menor risco de ruptura
Sem diferença estatística entre os dois grupos
Infat J Fertil Steril 2012 Oct;6(3):189-94.Fertility outcome after treatment of unrupturedectopic pregnancy with two different methotrexateprotocols
Am J Obstet Gynecol 2016 Nov;215(5):Medical management of ectopic pregnancy with single-dose and 2-dose methotrexate protocols: humanchorionic gonadotropin trends and patientoutcomes
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• Qual a melhor abordagem cirúrgica?
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• Laparoscopia:
- Preservação tubária:
- Salpingostomia linear : padrão ouro- Ressecção segmentar com reanastomose- Ordenha ou expressão fimbrial
- Radical- Salpingectomia
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Laparotomia:
Choque hemorrágico;Instabilidade hemodinâmica;Ausência de equipe especializada;Ausência de recursos hospitalares;Dificuldades técnicas:Aderências pélvicas por laparotomias prévias;
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• Pacientes: 30• Íleo Paralítico: 27%• Infecção de Ferida: 17%
Laparotomia Minilaparotomia
Hajenius PJ. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1)
Pacientes: 30Íleo Paralítico: 10%Infecção de Ferida: 3%
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Terapêutica videolaparoscópica:
Indicações
Ruptura (em curso ou iminente) de gravidez ectópica
Contra-indicação ao uso de metotrexato
Gravidez intra-útero concomitante
Desejo de contracepção permanenteDoença tubária com planejamento de fertilização in vitro
Falha na terapia clínica
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• Persistência do Trofoblasto– 1,5%
• Reincidência de Gestação Ectópica– 5,8%
• Taxas de Gestação Tópica - 61%
Persistência do Trofoblasto
7,1%;Reincidência de Gestação Ectópica
14,8%Taxas de Gestação Tópica - 53%
Salpingostomia (Lap.) Salpingostomia (VLP)
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SALPINGECTOMIA X SALPINGOSTOMIA
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• Gestação tubária rota;
• Gestações avançadas com comprometimento tubário;
• Nova ectópica/Mesma tuba;• Tentativa de salpingostomia
sem controle do sangramento;
• Desejo por esterilização;
Gestações iniciais com pequeno comprometimento tubário;
Gestações tubárias íntegras;
Tentativa de preservação da fertilidade em pacientes com trompa contralateral comprometida;
Salpingectomia (VLP) Salpingostomia (VLP)X
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Salpingectomia SalpingostomiaPerda da tuba acometida Preservação da Tuba
57% de gravidez eutópicaposteriormente
73% de gravidez eutópicaposteriormente
10% de ectópica subsequente 15% de ectópica subsequente
Não necessita monitorizaçãocom ß-hCG
Necessidade de controle do
beta-HCG até niveis normais
Se a tuba contralateral não está danificada
Persistência de tecidotrofoblástico de 5 a 20%
Se a tuba contralateral está danificada
Paciente com fatores de risco que diminuemfertilidade
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Radiol Case Rep 2015 Oct 9;10(4):72-5. Uterine artery embolization for cervical ectopic pregnancyAm J Obstet Gynecol 2009 Aug: 201(2)
Embolização das artérias uterinas em gravidez cervical
• Vantagem: curetagem posterior a embolização diminui risco de sangramento após restabelecimento da vascularização
• Pode ser indicado na gravidez ectópica em cicatriz de cesariana
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Trofoblasto Persistente:
• Comumente após salpingostomia:– 3% - 20%
• Necessidade de seguimento:– β-HCG seriado até negativação:
» 2 DIAS A 7 SEMANAS
• Critério prognóstico:– Nível sérico de β-HCG no 1° DPO
» QUEDA < 50%: Necessidade reintervenção» QUEDA > 50%: Sucesso em 85%
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Trofoblasto Persistente:
Fatores de risco: Gestações ectópicas menores de 2 cm Terapia precoce Beta-Hcg > 3000 antes da cirurgia
No caso de alto risco: avaliar profilaxia com Metotrexate em dose única (1 mg/kg) após cirurgia
Tratamento: Nova cirurgia ou metotrexate
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• Casos raros:• Gravidez ectópica bilateral com abortamento tubário unilateral após FIV
Case Rep Obstet Gynecol september 2017
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• Casos raros:Gravidez ectópica bilateral com abortamento tubário unilateral
Case Rep Obstet Gynecol september 2017
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• Casos raros
Gravidez tubária após histerectomia• Trompa residual• 57 casos publicados• Passagem dos espermatozoides
Int J Gynaecol Obstet 2017 Nov 9. A systematic review of ectopic pregnancy after hysterectomy
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