Síndrome da Hipertensão Pulmonar: a Ascite em Frangos de Corte
ABORDAGEM ascite
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ALEXANDRE G. SOUSA LIMAALEXANDRE G. SOUSA LIMA
LUIZ FERNANDO OLIVEIRALUIZ FERNANDO OLIVEIRA
UELCIO M. CANGUSSUUELCIO M. CANGUSSU
ASCITEASCITE
Derrame de liquido na cavidade peritonealDerrame de liquido na cavidade peritoneal
Transudato Fisiológico 100mlTransudato Fisiológico 100ml
HemoperitônioHemoperitônio
Pioperitônio Pioperitônio
ASCITEASCITE
EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO
Abdome Globoso > Ascite volumosaAbdome Globoso > Ascite volumosa
A cicatriz umbilical pode aplanar ou everterA cicatriz umbilical pode aplanar ou everter
Presença de circulação colateral evidentePresença de circulação colateral evidente
ASCITEASCITE
Ascite não muito volumosa e o tônus da Ascite não muito volumosa e o tônus da musculatura abdominal reduzido:musculatura abdominal reduzido:
Abdome “em avental”Abdome “em avental”
Abdome “batráquio”Abdome “batráquio”
ASCITEASCITE Sinal do PiparoteSinal do Piparote
Paciente em decúbito dorsalPaciente em decúbito dorsal
O médico dá um “peteleco” em um dos flancos do O médico dá um “peteleco” em um dos flancos do paciente e tenta sentir a propagação desta força no paciente e tenta sentir a propagação desta força no outro flanco.outro flanco.
Só é + quando a ascite é muito volumosa> 5LSó é + quando a ascite é muito volumosa> 5L
Pode ser – se houver grande tensão da parede Pode ser – se houver grande tensão da parede abdominalabdominal
ASCITEASCITE
Macicez de DecúbitoMacicez de Decúbito
É o melhor método semiológico para É o melhor método semiológico para
detecção de ascitedetecção de ascite
Analise diferencial dos sons da percussão Analise diferencial dos sons da percussão abdominalabdominal
ASCITEASCITE
EXAMES COMPLEMENTARES:EXAMES COMPLEMENTARES: RadiografiaRadiografia
Pouco valor, na pratica clinicaPouco valor, na pratica clinica Presença de liquidos na cavidade peritoneal Presença de liquidos na cavidade peritoneal
pode ser demonstrada na região da pequena pode ser demonstrada na região da pequena bacia, nos flancos e na parte média do bacia, nos flancos e na parte média do abdome,entre as alçasabdome,entre as alças
Nos flancos, o liquido ocupa os espaços entre Nos flancos, o liquido ocupa os espaços entre as alças intestinas,alargando-osas alças intestinas,alargando-os
Afastamento do fígado e o gradil costalAfastamento do fígado e o gradil costal
ASCITEASCITE
UltrassonografiaUltrassonografia Método de escolha para detectar pequenas Método de escolha para detectar pequenas
coleções liquidas no abdomecoleções liquidas no abdome Imagens anecóidesImagens anecóides Freqüentemente, pode, diagnosticar a causa Freqüentemente, pode, diagnosticar a causa
da ascite, demonstrando alterações da ascite, demonstrando alterações compatíveis com cirrose, uma massa compatíveis com cirrose, uma massa abdominal ou pélvica, metástase, cistos abdominal ou pélvica, metástase, cistos pancreáticospancreáticos
Punções diagnosticas ou terapêuticas Punções diagnosticas ou terapêuticas
ASCITEASCITE
Tomografia ComputadorizadaTomografia Computadorizada
Permite o diagnostico de ascite com Permite o diagnostico de ascite com segurançasegurança
Método caro, mais utilizado para o Método caro, mais utilizado para o diagnostico etiológicodiagnostico etiológico
ASCITEASCITE
Paracentese Paracentese Obtenção de material para a analiseObtenção de material para a analise Aliviar o doente dos sintomas compressivosAliviar o doente dos sintomas compressivos As complicações são muito raras incluem:As complicações são muito raras incluem:
• Perfuração intestinalPerfuração intestinal• HemorragiaHemorragia
Biopsia PeritonealBiopsia Peritoneal Utilizada para elucidação de ascite já Utilizada para elucidação de ascite já
diagnosticadadiagnosticada
ASCITEASCITE
EXAME DO LÍQUIDO ASCÍTICOEXAME DO LÍQUIDO ASCÍTICO
Fundamental para elucidação diagnostica da Fundamental para elucidação diagnostica da asciteascite
ASCITEASCITE
MacroscópicaMacroscópica Seroso: mais comum, claro e transparente, Seroso: mais comum, claro e transparente,
decorre de varias causasdecorre de varias causas
Hemorrágico: sero-sanguinolento, pode ser Hemorrágico: sero-sanguinolento, pode ser observado nas neoplasias, na peritonite observado nas neoplasias, na peritonite tuberculosa, na trombose mesentérica e nas tuberculosa, na trombose mesentérica e nas torções agudas de alças intestinais, torções agudas de alças intestinais, importante não confundir com hemoperitônioimportante não confundir com hemoperitônio
Infectado: turvo e odor fétidoInfectado: turvo e odor fétido
ASCITEASCITE MacroscópicaMacroscópica
Lactescente: branco amarelado, de aparência leitosa
• Quiloso: presença de quimo, resultado da obstrução ou ruptura do canal toráxico ou vasos linfáticos quilíferos
• Quiliforme: presença de células endoteliais e leucócitos
Bilioso:esverdeado, traumatismos das vias biliares
Gelatinoso: amarelado e espesso, neoplasias do peritônio, ascite do mixedema
ASCITEASCITE
BioquímicaBioquímica Albumina, gradiente soro-asciteAlbumina, gradiente soro-ascite pH: reduzido nas infecções peritoneais, na pH: reduzido nas infecções peritoneais, na
ascite neoplásica, e na ascite pancreáticaascite neoplásica, e na ascite pancreática Triglicerídeos: bastante aumentados nas Triglicerídeos: bastante aumentados nas
ascites quilosasascites quilosas Bilirrubinas: presentes nas ascites biliaresBilirrubinas: presentes nas ascites biliares Uréia e Creatinina: elevadas na ascistes Uréia e Creatinina: elevadas na ascistes
urinariasurinarias Amilase: presente na ascite pancreáticaAmilase: presente na ascite pancreática
ASCITEASCITE
CitologiaCitologia Hemácias: orienta para o diagnostico de Hemácias: orienta para o diagnostico de
neoplasia, tuberculose, patologia neoplasia, tuberculose, patologia pancreática , trombose mesentéricapancreática , trombose mesentérica
Contagem de leucócitos: processo Contagem de leucócitos: processo inflamatório do peritônioinflamatório do peritônio• Polimorfonucleares: infecção agudaPolimorfonucleares: infecção aguda• Mononucleres: tuberculose peritonealMononucleres: tuberculose peritoneal
Citologia Oncótica: grande utilidade para Citologia Oncótica: grande utilidade para ascites neoplásicasascites neoplásicas
ASCITEASCITE
BacteriologiaBacteriologia
Bacterioscopia e CulturasBacterioscopia e Culturas
Pelo Gram e pelo Ziehl-NielsenPelo Gram e pelo Ziehl-Nielsen
ASCITEASCITE
ETIOLOGIASETIOLOGIAS
HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL
Diferentes pressões = quadros distintosDiferentes pressões = quadros distintos
Sinusóides = escapeSinusóides = escape
Pré-sinusoidal (xistose)Pré-sinusoidal (xistose)
Pós-sinusoidal (Budd-Chiari)Pós-sinusoidal (Budd-Chiari)
Intra-sinusoidal (cirrose – 85%)Intra-sinusoidal (cirrose – 85%)
TransudativaTransudativa
DOENÇA PERITONIALDOENÇA PERITONIAL
Ascite neoplásica / Tuberculose PeritonialAscite neoplásica / Tuberculose Peritonial
Fisiopatogenia: aumento da permeabilidade; obstruçãoFisiopatogenia: aumento da permeabilidade; obstrução
ExsudativasExsudativas
Ascite NeoplásicaAscite Neoplásica Mais comuns: ovário, colorretal, estômago,pâncreas. Mais comuns: ovário, colorretal, estômago,pâncreas.
Cor amarelo-citrino; não raramente hemorrágico ou quilosoCor amarelo-citrino; não raramente hemorrágico ou quiloso
Citologia positivaCitologia positiva
LDH aumentadaLDH aumentada
ExsudativaExsudativa
Gradiente albumina S-A < 1.1 g/dl.Gradiente albumina S-A < 1.1 g/dl.
Atenção aos marcadores cancerígenosAtenção aos marcadores cancerígenos
Laparoscopia + imagemLaparoscopia + imagem
Tuberculose PeritonialTuberculose Peritonial
Grande causa em pacientes jovens não cirróticosGrande causa em pacientes jovens não cirróticos
Poucas evidências anterioresPoucas evidências anteriores
Amarelo-citrinoAmarelo-citrino
Leucócitos 500 a 2000 cél/mm³Leucócitos 500 a 2000 cél/mm³
Bacilo: Bacterioscopia vs culturaBacilo: Bacterioscopia vs cultura
Laparoscopia Laparoscopia
ETIOLOGIAETIOLOGIA
OUTRAS FORMAS MENOS COMUNSOUTRAS FORMAS MENOS COMUNS
Ascite pancreáticaAscite pancreática
Mecanismo: pseudocisto / fístula / enzimas inativasMecanismo: pseudocisto / fístula / enzimas inativas
Amarelo-citrinoAmarelo-citrino
Proteína > 3g/dlProteína > 3g/dl
LeucocitoseLeucocitose
Amilase > 1000 IU/LAmilase > 1000 IU/L
US e TC : cisto ou aumento do pâncreasUS e TC : cisto ou aumento do pâncreas
Ascite biliarAscite biliar Mecanismo: lesãoMecanismo: lesão
Extravasamento agudo (peritonite biliar) vs insidioso Extravasamento agudo (peritonite biliar) vs insidioso (ascite biliosa)(ascite biliosa)
EsverdeadoEsverdeado
IcteríciaIcterícia
Bilirrubina(líq. Ascítico) é diagnóstico: >6 mg/dlBilirrubina(líq. Ascítico) é diagnóstico: >6 mg/dl
Colangiografia: cirurgiaColangiografia: cirurgia
Ascite quilosaAscite quilosa
Causas: linfoma / injúria / pancreática / hivCausas: linfoma / injúria / pancreática / hiv
LeitosoLeitoso
Triglicérides >250 mg/dlTriglicérides >250 mg/dl
Ascite nefrogênicaAscite nefrogênica
Paciente renal crônicoPaciente renal crônico
Causas diversasCausas diversas
Ascite urinária(rara nos adultos): Ascite urinária(rara nos adultos): diagnósticodiagnóstico
Ascite associada ao mixedemaAscite associada ao mixedema Complicação do hipotireoidismoComplicação do hipotireoidismo
Causas possíveisCausas possíveis
Histologia: fibrose centro-lobularHistologia: fibrose centro-lobular
ExsudatoExsudato
Gradiente albumina S-A >1.1 g/dlGradiente albumina S-A >1.1 g/dl
Ascite em HIVAscite em HIV
Em 50% dos pacientesEm 50% dos pacientes
Causas: relacionadas ou não à Causas: relacionadas ou não à hipertensão portahipertensão porta
Síndrome de Meigs (Fibroadenoma Síndrome de Meigs (Fibroadenoma de ovário)de ovário)
Tumor de ovário + ascite + derrame pleuralTumor de ovário + ascite + derrame pleural
CausaCausa
Exame do líquido: transudatoExame do líquido: transudato
Rx tórax + ex. ginecológico + us + laparoscopiaRx tórax + ex. ginecológico + us + laparoscopia
Ascite por insuficiência cardíacaAscite por insuficiência cardíaca
Hipertensão porta e cava: insuficiência Hipertensão porta e cava: insuficiência cardíaca direitacardíaca direita
ConsequênciasConsequências
ICC é causa quando associada a ICC é causa quando associada a anasarcaanasarca
Ascite por hipoalbuminemiaAscite por hipoalbuminemia
Isoladamente é rara causaIsoladamente é rara causa
Associada a anasarcaAssociada a anasarca
Hipoproteinemia severa < 2 mg/dlHipoproteinemia severa < 2 mg/dl
ABORDAGEM ABORDAGEM DIAGNOSTICADIAGNOSTICA
ABORDAGEM DIAGNOSTICAABORDAGEM DIAGNOSTICA
Hipertensao Portal x Doenca PeritonialHipertensao Portal x Doenca Peritonial Liquido Ascitico (LA) Liquido Ascitico (LA)
Exsudativo = Doenca PeritonialExsudativo = Doenca Peritonial Transudativo = Hipertensao PortaTransudativo = Hipertensao Porta
PARACENTESE Albumina do soro – albumina do líquido ascítico
(GASA)• Se > 1,1 g/dl -> Hipertensão Portal (T)• Se < 1,1 g/dl -> Doença Peritoneal (E)
ABORDAGEM DIAGNOSTICAABORDAGEM DIAGNOSTICA
GASA Subtração da albumina sérica pela
albumina do líquido ascítico. A coleta do sangue deve ser realizada
simultaneamente à paracentese. ↑ [ ] albumina na ascite ↓ GASA.
ABORDAGEM DIAGNOSTICAABORDAGEM DIAGNOSTICA
Alto gradiente (≥1,1g/dL) Baixo gradiente (<1,1g/dL)
Cirrose (85%) Carcinomatose peritoneal
Hepatite alcoólica Peritonite tuberculosa
Ascite cardíaca Ascite pancreática
Metástases hepáticas Ascite biliar
Falência hepática fulminante Síndrome nefrótico
Síndrome de Budd-Chiari Fuga linfática pós-operatória
Trombose da veia portaSerosite em doenças do
tecido conjuntivo
Mixedema
CausasCausas de Ascite de Ascite
FILGUEIRA, Norma Arteiro. 2004
MANEJO DAS ASCITESMANEJO DAS ASCITES
Exsudativa: tratamento da doenca Exsudativa: tratamento da doenca peritonial de base:peritonial de base: Tuberculose ou NeoplasiaTuberculose ou Neoplasia
Doenca HepaticaDoenca Hepatica Tem cura?Tem cura? Colaboracao e Aderencia ao TtoColaboracao e Aderencia ao Tto
MANEJO DAS ASCITESMANEJO DAS ASCITES
Estágios de ascite e seu tratamento Fonte: Kuiper J J, n Engl Med, 2007
MANEJO DAS ASCITESMANEJO DAS ASCITES
Tratamento da doença de baseTratamento da doença de base Hepatite B:Hepatite B:
• LamivudinaLamivudina Terapia de WilsonTerapia de Wilson
MANEJO DAS ASCITESMANEJO DAS ASCITES
Repouso Funcao renal e a resposta aos diureticos
• Hormonios pressores
Dieta Hipossódica: < 2g/dia de NaCl Restrição Hídrica:
Somente na hiponatremia dilucional • Na+ sérico < 125 meq/L
Abstinência Alcóolica Aporte nutricional adequado
MANEJO DAS ASCITESMANEJO DAS ASCITES Terapia Hipertensão PortalTerapia Hipertensão Portal
Hipotensão, hipoperfusão renal e reabsorção Hipotensão, hipoperfusão renal e reabsorção de líquidos.de líquidos.• Propanolol (indicado)Propanolol (indicado)• IECA e Alfa-Bloqueadores (contra-indicado)IECA e Alfa-Bloqueadores (contra-indicado)
MANEJO DAS ASCITESMANEJO DAS ASCITES
DiuréticosDiuréticos Seguro: Seguro:
• Edema de MMIIEdema de MMII Liquido retirado do SubcutâneoLiquido retirado do Subcutâneo
Risco:Risco:• Sem EdemaSem Edema
Perda liquida max. 750 mlPerda liquida max. 750 ml Risco hipoperfusao renal.Risco hipoperfusao renal.
MANEJO DAS ASCITESMANEJO DAS ASCITES Diuréticos
Glomérulo Distal
Espironolactona
AlçaFurosemida
MANEJO DAS ASCITESMANEJO DAS ASCITES
DiureticosDiureticos Espironolactonas (ALDACTONE)Espironolactonas (ALDACTONE)
• Inibidor da AldorestoronaInibidor da Aldorestorona• 100 – 400 mg/dia100 – 400 mg/dia
• Ginecomastia dolorosa / hiperpotassemiaGinecomastia dolorosa / hiperpotassemia
Furosemida Furosemida
• 40 - 160mg/dia40 - 160mg/dia
• Hipopotassemia / hiponatremiaHipopotassemia / hiponatremia
MANEJO DAS ASCITESMANEJO DAS ASCITES
MonitorarMonitorar Perda de PesoPerda de Peso DiureseDiurese Circunferência AbdominalCircunferência Abdominal Função RenalFunção Renal Potássio (Espironolactona)Potássio (Espironolactona) Sódio(furosemida)Sódio(furosemida)
MANEJO DAS ASCITESMANEJO DAS ASCITES
Ascite Refrataria:Ascite Refrataria: Não responsiva ao tto (12 semanas)Não responsiva ao tto (12 semanas) 4 semanas após paracentese4 semanas após paracentese
Ascite recidivante:Ascite recidivante: >>3 episodios3 episodios 1 anos em paciente com terapia ótima.1 anos em paciente com terapia ótima.
Aquareticos (estudos)Aquareticos (estudos) Inibidores liberação e receptores ADH Inibidores liberação e receptores ADH Excreção de água livre, não NA. Excreção de água livre, não NA.
MANEJO DAS ASCITESMANEJO DAS ASCITES
Paracentese de Grande VolumeParacentese de Grande Volume
5 a 15 litros5 a 15 litros Evitar disfunção Circulatória:Evitar disfunção Circulatória:
• ColóideColóide• 100 ml Dextran 100 ml Dextran
1 litro LA1 litro LA
• Albumina 20% (1 frasco 50ml)Albumina 20% (1 frasco 50ml) 3 litros LA 3 litros LA
MANEJO DAS ASCITESMANEJO DAS ASCITES
ShuntsShunts Indicados em pacientes com ascite refratária Cateter subcutâneo que drena o líquido para
veia cava superior Complicações: CIVD, infecção de cateter e
oclusão trombótica Contra-indicações: PBE anterior, disfunção
renal e lesões de mucosa gastroduodenal não tratadas
PERITONITE BACTERIANA PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA (PBE)ESPONTANEA (PBE)
Peritonite ausência de foco infeccioso.Peritonite ausência de foco infeccioso.
Presença de neutrófilos no líquido ascíticoPresença de neutrófilos no líquido ascítico
Mais frequente em doentes com ascite provocada Mais frequente em doentes com ascite provocada por cirrose ou outra doença hepática avançadapor cirrose ou outra doença hepática avançada
PERITONITE BACTERIANA PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA (PBE)ESPONTANEA (PBE)
Febre.Febre.
Dor abdominal.Dor abdominal.
Encéfalopatia inexplicada.Encéfalopatia inexplicada.
Solicitar:Solicitar: Cultura para bactéria em frascos de Cultura para bactéria em frascos de
hemocultura.hemocultura.
PERITONITE BACTERIANA PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA (PBE)ESPONTANEA (PBE)
Diagnostico:Diagnostico: Monobacterias Monobacterias
• Flora normal do instestino:Flora normal do instestino: Escherichia coli (50%) Escherichia coli (50%) Streptococuus sp. (20%)Streptococuus sp. (20%) EnterococucusEnterococucus
Polibacteremia e não resposta a antibioticoterapia Polibacteremia e não resposta a antibioticoterapia padrãopadrão
• Peritonite secundariaPeritonite secundaria
CelularidadeCelularidade PMN > 250 cel/mmPMN > 250 cel/mm3 3
LA Hemorrágico (1 PMN = 250 hemácias)LA Hemorrágico (1 PMN = 250 hemácias)
PERITONITE BACTERIANA PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA (PBE)ESPONTANEA (PBE)
Tratamento Tratamento Cefotaxima 2g EV 8/8 horas.Cefotaxima 2g EV 8/8 horas. Amoxicilina+ clavulanato 7 a 10 dias. Infusao albumina
Profilaxia para PBE:Profilaxia para PBE: Norfloxacin 400mg/dia, contínuo.Norfloxacin 400mg/dia, contínuo.
ASCITE
GRADIENTE DE ALBUMINA GRADIENTE DE ALBUMINA
Ausência de hipertensão portal Hipertensão portal
Citologia oncótica, ADA, amilase Contagem deleucócitos
Citologia oncótica +
ADA Amilase Normais
Considerar carcinomatose
ou indicar laparoscopia
Considerar tuberculose ou indicar
laparoscopia
Ascite pancreática
TC / CPER
Laparos-copia
Normais Linfócitos PMN > 250
PBE
ADA e citologia oncótica
Laparoscopia
Proteínas
Normal /
Cardíaca Hepatopatia
Onde está a Ascite?Onde está a Ascite?
FIM!!
REFERENCIASREFERENCIAS FILGUEIRA, Norma Arteiro. FILGUEIRA, Norma Arteiro. Condutas em clínica Condutas em clínica
médica.médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.968p. 2004.968p.
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. cecil tratado de cecil tratado de medicina interna.medicina interna. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.2855p. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.2855p.
KASPER, Dennis L; FAUCI, Anthony S; LONGO, Dan L; KASPER, Dennis L; FAUCI, Anthony S; LONGO, Dan L; BRAUNWALD, Eugene; HAUSER, Stephen L. BRAUNWALD, Eugene; HAUSER, Stephen L. Harrison Harrison medicina interna.medicina interna. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2006.1565p. 2006.1565p.
AMERICAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF LIVER DISEASES (AASLD)PRATICE GUIDELINES. MANAGEMENT OF ADULT PATIENS WITH ASCITES DUE TO CIRRHOSIS 2004;
Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007