abert renov unificado

Relações de documentos exigidos pela Vigilância Sanitária para a obtenção e renovação de Alvará Sanitário:

Os formulários 40 e 41 a seguir devem ser devidamente preenchidos e entregues na Vigilância Sanitária em

anexo aos documentos exigidos nas relações que seguem (conforme a atividade do estabelecimento). Os estabelecimentos como Drogarias, Farmácias e Laboratórios e os que possuem Raio X, têm formulários

específicos. (CONFERIR EM SUAS RESPECTIVAS RELAÇÕES A SEGUIR) 40- Requerimento/Termo de Responsabilidade 41- Pedido de Vistoria

1- Asilo, albergue 2- Academia 3- Açougue e frangolandia 4- Agropecuária e Veterinária 5- Ambulante 6- APAE 7- Bar e lanchonete 8- Clinica de saúde e renalclin 9- Clube e sede esportivos 10- Consultório médico com procedimentos (P.F.) 11- Consultório odondológico 12- Consultorio PF e PJ sem procedimentos 13- Danceteria e bar com musica ao vivo 14- Deposito de alimentos 15- Desinsetizadora e doc extras 16- Distribuidora de água mineral e GLP 17- Drogarias 18- Escolas e creches 19- Escritório prestação de serviços e contato 20- Farmácia de manipulação 21- Fisioterapia P.F. e P.J. 22- Funerária 23- Horti-fruti 24- Hotéis e pousadas 25- Industria de alimentos 26- Industria de bola 27- Laboratório 28- Lavanderia 29- Loja de cosméticos 30- Ótica 31- Padaria, supermercado, restaurante e mercearia 32- Posto de coleta 33- Posto de medicamentos 34- Salão de beleza 35- Salão de festas 36- UBS e PSF 37- Clinica com raio X 38- Comércio de produtos odontológicos 39- Hospital, casa de saúde, clinicas ambulatoriais

Observação: estabelecimentos de saúde, como: consultórios, clínicas, hospitais, etc. necessitam da aprovação do GIEF, portanto deve-se incluir os documentos contidos no item 42, que segue:

A seguir nas próximas páginas, relações de acordo com a numeração acima, basta imprimir.

Documentação necessária para concessão do alvará sanitário

1- Alvará Inicial: ___PLANTA BAIXA, ESCALA 01/50m (assinada pelo profissional da área - engenheiro ou arquiteto); ___MEMORIAL DESCRITIVO; ___ART-CREA; ___RAPA (Requerimento de Aprovação de Projeto Arquitetônico). ___ DAE – Arrecadação Estadual – referente Memória de Calculo de Área. (Isentos: Entidades Filantrópicas (apresentar Certidão Assistência Social / ou Certidão Simplificada de Micro Empresa..

2- Para obtenção de alvará inicial ou renovação: ___REQUERIMENTO DO DIRETOR CLÍNICO; ___PEDIDO DE VISTORIA;

___TERMO DE RESPONSABILIDADE DO DIRETOR CLINICO, DIRETOR ADMINISTRATIVO E DO FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL; ___CÓPIA DA CARTEIRA PROFISSIONAL DE TRABALHO (PÁGINA QUE CONSTA CARGA HORÁRIA) E CONTRATO DE TRABALHO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO DO ASILO/ ALBERGUE; ___CÓPIA DO(S) CERTIFICADO(S) DOS FUNCIONÁRIOS COM NÍVEL DE 3º GRAU/ ESPECIALIZAÇÃO/GRADUAÇÃO ___DECLARAÇÃO DA INDICAÇÃO DO DIRETOR OU COORDENADOR DO ASILO E DO RESPECTIVO SUBSTITUTO; ___RELAÇÃO DO CORPO CLINICO E CUIDADORES DO ASILO; ___CERTIFICADO DE INSCRIÇÃO DE PESSOA JURÍDICA (ATUALIZADO); ___ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA) ATUALIZADO; ___CRT (CERTIFICADO RESPONSABILIDADE TÉCNICA) DO MÉDICO, FARMACÊUTICO E ENFERMEIRO-NUTRICIONISTA,

E OUTROS SETORES QUE POR CASO EXISTAM. ___CERTIFICADO DE ENTIDADE BENEFICENTE DE ASSISTÊNCIA SOCIAL (ATUALIZADO); ___CÓPIA DO ESTATUTO OU REGIMENTO INTERNO DO ASILO; ___CÓPIA DAS 02(DUAS) ÚLTIMAS ATAS DE REUNIÃO; ___RELAÇÃO DAS UNIDADES DE SERVIÇOS QUE INTEGRAM O ASILO; ___DECLARAÇÃO OU ISENÇÃO DE TAXA DE EXPEDIENTE (PREFEITURA); ___COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO DO “PROGRAMA DE ATENÇÃO AO IDOSO” JUNTO AO CONSELHO DO IDODO;

___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.

CASO HAJA PACIENTES COM INTERNAÇÃO, APRESENTAR: ___CONTRATO FORMAL COM O RESPONSÁVEL LEGAL OU CURADOR; ___PLANO BIENAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DOS RESIDENTES, ELABORADO COM GESTOR LOCAL DE SAÚDE (RDC/ANVISA 283, art. 5.2); ___APRESENTAR CONSOLIDADO DOS ÚLTIMOS 12 MESES DA AVALIAÇÃO ATRAVÉS DOS INDOCADORES MÍNIMOS PREVISTOS NA RDC/ANVISA 283, art. 7.3 (OBS.: ESSE DOCUMENTO DEVE SER ENVIADO TODO MÊS DE JANEIRO À GRS/COORDENADORIA DE VISA/SÃO JOÃO DEL REI). NOTA: TODA DOCUMENTAÇÃO DEVERÁ SER ASSINADA E DATADA.

Legislação Pertinente 1- Lei Estadual nº 13.317/99 – Código de Saúde de Minas Gerais 2- Resolução Anvisa 283/2005 3- RDC 50 Anvisa A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA - Rua Salomão Batista de Souza, 10, 2º andar, Matosinhos,

São João Del Rei). Dúvidas: (32) 3379-1560 DISPONÍVEL NO SITE: www.saojoaodelrei.mg.gov.br

PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL REI Secretaria Municipal de Saúde

COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

ALBERGUE E ASILO (Atualizada conforme RDC/ANVISA

283/2005) 01

PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL REI

Secretaria Municipal de Saúde COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

ESTABELECIMENTO DE INTERESSE DE SAUDE ACADEMIA

02

RENOVAÇÃO: ___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo fornecido pela Vigilância Sanitária);

___PEDIDO DE VISTORIA (Anexo fornecido pela Vigilância Sanitária);

___ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA); ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL TÉCNICO/ESTRUTURA FÍSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR:

___ DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA;

___ CNPJ;

___ INSCRIÇÃO ESTADUAL;

___CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAÇÃO DE FIRMA

INDIVIDUAL;

___CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETÁRIOS;

____ CRT DO PROFISSIONAL QUE REALIZA O ACOMPANHAMENTO DAS ATIVIDADES.

A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Rua Salomão Batista de Souza, 10, 2º andar, Matosinhos, São João Del Rei).

Dúvidas: (32) 3379-1560 DISPONÍVEL NO SITE: www.saojoaodelrei.mg.gov.br



ESTABELECIMENTO DE SAUDE

AÇOUGUES E FRANGOLANDIAS 03

RENOVAÇÃO: ___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo, fornecido pela VISA);

___PEDIDO DE VISTORIA (Anexo, fornecido pela VISA);

___ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO DA PREFEITURA;

___DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA;

___CNPJ;

___INSCRIÇÃO ESTADUAL;

___CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO (DEDETIZAÇÃO); ___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE PROPRIETÁRIO/DOCUMENTO, INCLUIR OS DOCUMENTOS ABAIXO:


___CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAÇÃO DE FIRMA INDIVIDUAL;





CASA AGROPECUARIA E VETERINARIA

04

RENOVAÇÃO: ___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância

Sanitária);

___ PEDIDO DE VISTORIA (Anexo adquirir ficha na Vigilância Sanitária);

___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA);

___CÓPIA do CRT (RESPONSÁVEL TÉCNICO)

____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS

___ PGRSS – PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESIDUOS DE SERVIÇOS DE

SAUDE



___ CNPJ;



INDIVIDUAL;






AMBULANTES

05

RENOVAÇÃO:

____ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo fornecido pela Vigilância

Sanitária); ____ PEDIDO DE VISTORIA (Anexo adquirir ficha na Vigilância Sanitária); ____ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO; ____ CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO; ____ DECLARAÇÃO DE PRODUTOS COMERCIALIZADOS /MANIPULADOS ____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIRO


____ CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETÁRIOS;

____ MANUAL DE BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO (em caso de manipulação de

alimentos) ( CASO POSSUA CAPACITAÇÃO TECNICA COMO MANIPULADOR DE

ALIMENTOS.

____ NO CASO DE VEICULO – FAVOR ANEXAR DOCUMENTOS DO VEICULO E UMA

FOTO DO MESMO






APAE

06

RENOVAÇÃO:

___Requerimento/ Termo Responsabilidade (para responsáveis técnicos de farmácias e laboratórios)/ Ficha de

pedido de vistoria (fornecidos pela Vigilância Sanitária e preenchidos pelo diretor Clínico);

___Pedido de Vistoria;

___Certificado de responsabilidade técnica;

___Alvará de localização (Prefeitura) atualizado;

___Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social (atualizado);

___Uma via do contrato social, estatuto ou ata de constituição da entidade ou última alteração do contrato;

___Declaração da indicação do Diretor Clínico e Diretor substituto;

___Relação das unidades de serviços que integram a APAE, e respectivos Responsáveis Técnicos .

___Relação do Corpo Clínico da APAE;

___Declaração (taxa de expediente – Prefeitura);

___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS ____ PGRSS

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR:

___Projeto Arquitetônico (escala 1:50);

___Requerimento de Aprovação do Projeto Arquitetônico – RAPA;

___Memorial Descritivo;

___Declaração de Microempresa;

___ART CREA;

___Memória de cálculo (quando não for Microempresa), bem como comprovante de pagamento da taxa do DAE –

documento de arrecadação estadual;





BAR E LANCHONETE 07

RENOVAÇÃO:

___ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo fornecido pela Vigilância

Sanitária); ___ PEDIDO DE VISTORIA (Anexo adquirir ficha na Vigilância Sanitária); ___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO; ___ DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA; ___ INSCRIÇÃO ESTADUAL; ___ CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO; ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS

EM CASO DE ABERTURA (primeiro Alvará Sanitário) OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL TÉCNICO/ESTRUTURA FÍSICA/DOCUMENTOS,

INCLUIR: ___ CNPJ;


___ CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETÁRIOS;

___ MANUAL DE BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO (em caso de manipulação de

alimentos)






CLÍNICAS PÚBLICA E PRIVADA

08 ___Requerimento/ Termo Responsabilidade (para responsáveis técnicos de farmácias e laboratórios) e Ficha de pedido de vistoria (fornecidos pela Vigilância Sanitária e preenchidos pelo diretor Clínico) – EM ANEXO;

___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (ATUALIZADO OU CÓPIA DA TX); ___CNPJ; ___Uma via do contrato social, estatuto ou ata de constituição da entidade ou última alteração do contrato; ___Relação do corpo clínico; ___ COREN; ___ INDICAÇÃO DO DIRETOR E VICE; ___ CRT – CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA (CRM); ___Comprovante da existência da Comissão ou Serviço de Controle de Infecção Hospitalar. Obs: Os indicadores para controle de infecção hospitalar deverão ser encaminhados mensalmente ao Departamento de Vigilância Sanitária; ___Alvará de localização expedido pela Prefeitura (atualizado); ___Laudo do Corpo de Bombeiros. ___ PGRSS ___Relação dos departamentos que integram o estabelecimento com indicação dos respectivos responsáveis técnicos e apresentação do certificado de responsabilidade técnica, fornecido pelo Conselho Regional da categoria.(caso existam);

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR: ___Cópia xerox da carteira do CRM-MG (Conselho Regional de Medicina) – (Diretor Clínico); ___Relação dos serviços especializados; ___Projeto Arquitetônico (escala 1:50); ___Requerimento de Aprovação do Projeto Arquitetônico – RAPA; ___Memorial Descritivo; ___Declaração de Microempresa; ___ART CREA; ___Memória de cálculo (quando não for Microempresa), bem como comprovante de pagamento da taxa do DAE – documento de arrecadação estadual; MICRO EMPRESA – CERTIDÃO SIMPLIFICADA DE MICRO EMPRESA . NO CASO ESPECÍFICO DA RENALCLIN, INCLUIR:

___ ANÁLISE DE ÁGUA (ATUALIZADA); ___ CONTRATO COM O LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA; ___ CONTRATO COM O HOSPITAL DE RETAGUARDA; ___ CONTRATO COM O HEMOMINAS; ___ REGISTRO NO CONSELHO DE EXERCÍCIO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO DE ÁGUA; ___ CONTRATO COM O LABORATÓRIO DE HISTOCOMPATIBILIDADE; ___ DEMAIS CONTRATOS DE SERVIÇOS TERCEIRIZADOS.





CLUBES E SEDES ESPORTIVOS

09

RENOVAÇÃO:

___REQUERIMENTO TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo fornecido pela Vigilância Sanitária);

___PEDIDO DE VISTORIA (Anexo fornecido pela Vigilância Sanitária);

___ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (Prefeitura) ATUALIZADO;

___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS

Quando possuir área de manipulação/comercio de alimentos :

____CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO;


____ DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA;

____ CNPJ;

____CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAÇÃO DE FIRMA INDIVIDUAL;


____ MANUAL DE BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO;

____ DECLARAÇÃO DA SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE;





CONSULTÓRIOS MÉDICOS COM PROCEDIMENTOS - PF 10

RENOVAÇÃO: ___ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária

Municipal – EM ANEXO);

___ PEDIDO DE VISTORIA – EM ANEXO;

___ CÓPIA DO ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA) ATUALIZADO;

___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.

___ CRT – CERTIDÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA (emitida pelo respectivo Conselho);

___ Copia dos Documentos - CARTEIRA DO RESPECTIVO CONSELHO)

___ PGRSS


___ DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS;

___ PLANTA BAIXA (ESCALA 1:50) – assinada pelo profissional da área - arquiteto ou

engenheiro;

___ RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAÇÃO DO PROJETO ARQUITETÔNICO);

___ MEMORIAL DESCRITIVO;

___ DAE (QUITADO);

___ ART CREA (QUITADO).

___ PLANTA BAIXA (ESCALA 1:50) - assinada pelo profissional da área - arquiteto ou

engenheiro);






CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO 11

RENOVAÇÃO: ___ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária EM

ANEXO);

___ PEDIDO DE VISTORIA – EM ANEXO;

___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA) ATUALIZADO;

___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS

___ PGRSS

___ CRT – CERTIDÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA (emitida pelo respectivo

Conselho);


___ CÓPIA DO CPF DO PROFISSIONAL;

___ CONTRATO SOCIAL;

___ CÓPIA DO CNPJ CARTÃO;

___ PLANTA BAIXA (ESCALA 1:50) – assinada pelo profissional da área - arquiteto ou engenheiro;

___ RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAÇÃO DO PROJETO ARQUITETÔNICO -

Disponível no site: www. saúde.mg.gov.br);


___ DAE (QUITADO); (ISENTO MICRO EMPRESA)


A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA

(Rua Salomão Batista de Souza, 10, 2º andar, Matosinhos, São João Del Rei). Dúvidas: (32) 3379-1560

DISPONÍVEL NO SITE: www.saojoaodelrei.mg.gov.br



CONSULTÓRIO SEM PROCEDIMENTOS – PF e PJ 12

RENOVAÇÃO: ___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária

Municipal – EM ANEXO);

___PEDIDO DE VISTORIA – EM ANEXO;

___CÓPIA DO ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA) ATUALIZADO;


___PGRSS (PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE RESIDUOS DE SAÚDE)


___ CRT – CERTIDÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA (emitida pelo respectivo Conselho);

___ CÓPIA DO CPF DO PROFISSIONAL; ___ PLANTA BAIXA (ESCALA 1:50) - assinada pelo profissional da área - arquiteto ou engenheiro);

___ MEMORIAL DESCRITIVO; ___ DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS.

SE TRATAR DE PESSOA JURÍDICA, INCLUIR:

___ CONTRATO SOCIAL;


___ COPIA DA CARTEIRA EMITADA PELO RESPECTIVO CONSELHO.


___ DAE (QUITADO);







DANCETERIA E BAR COM MÚSICA AO VIVO 13

RENOVAÇÃO: ____ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo fornecido pela Vigilância

Sanitária); ____ PEDIDO DE VISTORIA (Anexo adquirir ficha na Vigilância Sanitária); ____ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO; ____ DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA; ____ INSCRIÇÃO ESTADUAL; ____ CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO; ____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL

TÉCNICO/ESTRUTURA FÍSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR NA RELAÇÃO ACIMA:

____ CNPJ;

____ CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAÇÃO DE FIRMA INDIVIDUAL;



____ DECLARAÇÃO DA SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE (volume áudio e outros);





DEPÓSITO DE ALIMENTOS 14

RENOVAÇÃO:

___ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária);

___ PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilância Sanitária);

___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO

___ CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO;




___ CNPJ;



___CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETÁRIOS.





COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA DESINSETIZADORA 15

RENOVAÇÃO:

___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE PREENCHIDOS PELO RESPONSÁVEL TÉCNICO (fornecido pela Vigilância Sanitária- EM ANEXO); ___PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilância Sanitária- EM ANEXO); ___ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO; ___RELAÇÃO DOS PRODUTOS A SEREM UTILIZADOS, OU ESPECIFICAÇÃO DO MODO DE EMPREGO E DE TODOS OS DADOS NECESSÁRIOS, INCLUSIVE ÁREAS DE APLICAÇÃO (RESIDÊNCIAS, ESTABELECIMENTOS COMERCIAIS, ETC.); ___CERTIFICADO DE CADASTRO DOS PRODUTOS, EXPEDIDO PELA SEC. EST. DE SAÚDE; ___CÓPIA DAS INSTRUÇÕES, IMPRESSAS OU DATILOGRAFADAS, CONSTANDO OS CUIDADOS, INCLUSIVE ORIENTAÇÕES PARA EVENTUAIS CASOS DE INTOXICAÇÃO QUE POSSAM OCORRER, PARA ORIENTAÇÃO DOS USUÁRIOS; ___APRESENTAR PARA ABERTURA O LIVRO REGISTRO DO TRABALHO EXECUTADO E CONTROLE INTERNO DO ESTOQUE; ___DECLARAÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELA EMPRESA; ___ COPIA DE CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO UTILIZADO ___CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA EXPEDIDA PELO CONSELHO REGIONAL RESPECTIVO (PROFISSIONAIS HABILITADOS: FARMACÊUTICOS-BIOQUÍMICOS, QUÍMICOS, ENGENHEIROS FLORESTAIS, AGRÔNOMOS, BIÓLOGOS OU MÉDICOS VETERINÁRIOS); ___CONTRATO SOCIAL; ___CNPJ; ___INSCRIÇÃO ESTADUAL; ___DECLARAÇÃO DE ME; ___CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETÁRIOS; ___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS. EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL TÉCNICO/ESTRUTURA FÍSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR: ___PLANTA BAIXA DO ESTABELECIMENTO (ESCALA 1:50) E PLANTA DE SITUAÇÃO FEITA E ASSINADA POR TÉCNICO HABILITADO; ___ RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAÇÃO DO PROJETO ARQUITETÔNICO); ___ MEMORIAL DESCRITIVO; ___ DAE (QUITADO); ___ ART CREA (QUITADO).





ANEXO 1

TERMO DE RESPONSABILIDADE

EU, __________________________________________________________________, CPF nº_____________________________, Profissão ______________________________________________, inscrito no CR________________, sob o nº______________, Residente a Av (Rua)__________________________________________________________,nº________________, Bairro _________________________________________, cidade ______________________________________, declaro perante a Coordenação do Serviço de Vigilância Sanitária do Município de São João Del Rei /MG, que sou Responsável técnico pela firma denominada_________________________________________________________________, Razão social___________________________________________________________________________________________ CNPJ nº___________________________________________, I. E_____________________________________________, Com ramo de negocio___________________________________________________________________________________, Situada a AV. (rua)________________________________________________________________________________________, Bairro_____________________________________________, cidade______________________________________________. Declaro ainda que a firma possui equipamentos e instalações adequadas para a finalidade a que se dispõe, e somente utilizando produtos ou substancias aprovadas pelo Ministério da Saúde dentro dos limites permitidos, conforme Portaria ANVS n. º 10 de 08 de março de 1985 e seus anexos, cuja relação assinada por mim, segue em anexo.

____________________________- MG, ______/______/ 20_____

__________________________________ ________________________________ RESPONSAVEL LEGAL RESPONSAVEL TECNICO





ANEXO 2 COLOCAR TIMBRE DA EMPRESA

BOLETIM INFORMATIVO AO CLIENTE

� DADOS DA FIRMA (RAZAO SOCIAL, ENDEREÇO, TELEFONE, ETC).

� NOME DO USUARIO E ENDEREÇO

� NOME COMERCIAL E PRINCIPIO ATIVO DO PRODUTO UTILIDO E SUA CONCENTRAÇAO;

� DATA DA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO;

� VALIDADE DO SERVIÇO;

� FORMA DE APLICAÇÃO;

� LOCAL DESINSETIZADO E/ OU DESRATIZADO;

� PROCEDIMENTOS EM CASO DE INTOXICAÇÃO – TELEFONE DO CENTRO DE INFORMAÇÃO TOXICOLOGICA MAIS

PROXIMO;

� RISCOS OFERECIDOS PELO PRODUTO E CUIDADOS A SEREM OBSERVADOS COM SERES HUMANOS,

PRINCIPALMETNE PESSOAS ALERGICAS, IDOSOS E CRIANÇAS, E COM O MEIO AMBIENTE E ANIMAIS

DOMESTICOS;

� ORIENTAÇOES GERAIS DE PROCEDIMENTOS ANTERIORES À APLICAÇÃO, BEM COMO SOBRE O PROCESSO DE

LIMPEZA APOS A DESINSETIZAÇÃO;

� IDENTIFICAÇÃO DO APLICADOR E ASSINATURA;

� IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSAVEL TECNICO E ASSINATURA, COM NUMERO DO REGISTRO DO CONSELHO,

� ASSINATURA DO USUÁRIO





ANEXO 3

COLOCAR TIMBRE DA EMPRESA PRODUTOS COM RELAÇÃO TOXICA UTILIZADOS POR EMPRESAS DE IMUNIZAÇÃO

NOME

COMERCIAL

CLASSE

TOXICOLOGICA

(I, II, III, IV, V)

DOSAGEM

(diluição por volume de

água).

Formulação (isca, pó,

parafina, liquido0 e alvo

(rato, inseto, ácaro).

Composição

Ingredientes

ativos

N. º de registro

no. Ministério

da saúde

antídoto

_________________________,_______/_______/ 20_____.

____________________________________________

Assinatura e carimbo do responsável técnico





DISTRIBUIDORA ÁGUA MINERAL, GLP, BEBIDAS E PRODUTOS ALIMENTÍCIOS

16

RENOVAÇÃO:

___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária);

___PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilância Sanitária);

___ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO;

___ CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO (dedetização);


Quando possuir cozinha:

___MANUAL DE BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO.



___CNPJ;








DROGARIA 17

Anualmente, as drogarias, farmácias e laboratórios deverão

encaminhar todos os documentos da lista para renovação do Alvará

Sanitário no prazo de 120 dias anteriores ao vencimento do seu Alvará

conforme art. 85 da lei 13317/99, Código de Saúde do Estado de

Minas Gerais.

No ano de 2009 terão prioridade para renovação do alvará os

estabelecimentos que encaminharem a documentação dentro do prazo

previsto na legislação. Documentos recebidos fora do prazo somente

serão avaliados e a inspeção agendada, depois de atendidos os

estabelecimentos que cumpriram o prazo.

Com a finalidade de agilizar a conferência da documentação e

emissão de parecer com agendamento da inspeção, solicitamos que a

empresa junte os documentos na ordem em que aparecem na lista e

mantenha a página com a lista, onde há identificação da empresa,

junto com a documentação.



DROGARIA 17 RAZÃO SOCIAL: ___________________________________________________________________________________________ NOME FANTASIA: _________________________________________________________________________________________ PORTE DO ESTABELECIMENTO: ( ) MICRO ( ) PEQUENO ( ) MÉDIO ( ) DEMAIS POSSUI PROJETO ARQUITETÔNICO APROVADO: ( ) SIM ( ) NÃO CNPJ: _______________________ CÓDIGO/CVS/SMS: __________________ EMAIL para contato: ________________________________________________________________________________________ ALVARÁ SANITÁRIO: ( ) EMISSÃO ( ) RENOVAÇÃO DATA ENTREGA CVS/SMS: _____________________

DOCUMENTOS PARA EMISSÃO/RENOVAÇÃO DE ALVARÁ SANITÁRIO DE DROGARIA

1. _____ Pedido de Vistoria (anexo) 2. _____ Requerimento (anexo) – Preencher todos os campos 3. _____ Termo de Responsabilidade Técnica (anexo) – Preencher todos os campos 4. _____ Alvará de localização – Atualizado 5. _____ Certidão de regularidade CRFMG atualizada 6. _____ Guia de recolhimento da taxa ANVISA referente à renovação da Autorização de Funcionamento 7. _____ Comprovante da situação da empresa quanto à AF – retirada no site da ANVISA no link abaixo: http://www7.anvisa.gov.br/datavisa/Autorizacao_farmacia/Consulta_Empresa_Drogaria.asp 8. _____Certidão simplificada de Microempresa – Atualizada 9. _____BMPO – Balanço trimestral e anual de medicamentos psicoativos e outros sujeitos a controle especial (Portaria 344/98,

ANEXO XXI) ou _____ Declaração da não comercialização de medicamentos psicoativos 10. _____ Certificado de dedetização , acompanhado da cópia do alvará Sanitário da firma de dedetização

Em caso de qualquer alteração na firma, encaminhar também: 11. _____ CNPJ 12. _____ Inscrição estadual 13. _____ Cópia do contrato social com alterações

Observação: - Todos os campos de toda documentação deverão ser preenchidos e assinados. - Em caso de qualquer alteração da firma, novos documentos devem ser encaminhados a esta Coordenadoria de VISA/São João del-Rei/MG.

Informações: 3379-1560 Fiscal responsável: Patrícia Preenchimento pela VISA Análise da documentação: Agendamento da inspeção:



DROGARIA 17

PEDIDO DE VISTORIA

Ilmo. Sr. DD. Coordenador de Vigilância Sanitária/SMS Sr. Coordenador:

Eu, _______________________________________________, Responsável Técnico pelo Estabelecimento

_________________________________________________________________________________________,

denominado _______________________________________________________________________________

situado à __________________________________________________________________________________

número _______________,telefone ( ) _______________________,São João Del Rei,

MG, CEP ______________ venho requerer de V.Sa. , uma vistoria para

_________________ do Alvará Sanitário para o corrente exercício.

Nestes termos,

Pede deferimento.

___________________________, ______ de ____________ de _________.

___________________________________ ___________________________________

Responsável Técnico Proprietário



DROGARIA 17

REQUERIMENTO

Ilustríssimo Senhor, Coordenador de Vigilância Sanitária,

Eu ________________________________________________________, portador dos documentos e dados cadastrais abaixo:

RG:

CPF:

CTPS: Nº: SÉRIE:

CONSELHO REGIONAL DE __________________________________________

Nº INSCRIÇÃO:

ENDEREÇO (Rua/Av, número, Bairro): MUNICÍPIO:

CEP: __ __ . __ __ __ - __ __ __

TELEFONE:

PR

OF

ISS

ION

AL

E-MAIL:

FAX:

responsável técnico pelo estabelecimento abaixo qualificado: NOME DO ESTABELECIMENTO: RAZÃO SOCIAL: ENDEREÇO (Rua/Av, número, Bairro)

CEP __ __ . __ __ __ - __ __ __

MUNICÍPIO:

ATIVIDADE:

ES

TA

BE

LE

CIM

EN

TO

E-MAIL:

TELEFONE:

�� renovação

Venho requerer do alvará sanitário para o corrente exercício.

�� emissão

___________________________ , _____ de ___________________ de 2.00___

________________________________________________

Assinatura do Responsável Técnico

__________________________________________________ Assinatura do Proprietário/Representante Legal



DROGARIA 17


Eu ______________________________________________________, portador dos documentos e dados cadastrais abaixo:

RG Nº:

ÓRGÃO EXPEDIDOR: DATA EXPEDIÇÃO:

______ / ______ / _________ CPF:

CTPS:

Nº: SÉRIE: CONSELHO DE:___________________________________ Nº INSCRIÇÃO:

NÍVEL DE ESCOLARIDADE: � - GRADUAÇÃO � - ESPECIALIZAÇÃO � - MESTRADO � - DOUTORADO

ESPECIALIZAÇÃO: ENDEREÇO (Rua/Av, número, Bairro): MUNICÍPIO:

CEP: __ __ . __ __ __ - __ __ __

TELEFONE: ( )

PR

OF

ISS

ION

AL

E-MAIL:

FAX: ( )

declaro assumir a responsabilidade técnica pelo estabelecimento abaixo qualificado: RAZÃO SOCIAL: NOME FANTASIA: CNPJ:

INSCRIÇÃO ESTADUAL: INSCRIÇÃO MUNICIPAL

ENDEREÇO (Rua/Av, número, Bairro) CEP

MUNICÍPIO: TELEFONE: ( )

FAX: ( )

COMPLEXIDADE:

� - BAIXA � - MÉDIA � - ALTA

E-MAIL: OBJETIVO CONTRATO SOCIAL:

NATUREZA JURÍDICA:

� - ASSOCIAÇÃO � - COOPERATIVA � - ESTADUAL � - FEDERAL � - FILANTROPICO � - FUNDAÇÃO � - MUNICIPAL � - PRIVADO � - SINDICATO

RESPONSÁVEL LEGAL:

ES

TA

BE

LE

CIM

EN

TO

CPF:

RG Nº ÓRG. EXPEDIDOR: DATA EXPEDIÇÃO:

______ / ______ / _________ ao qual me comprometo a prestar assistência efetiva, de acordo com a legislação vigente.

__________________________ , ___ de ___________________ de 2.00___

________________________________________ Assinatura do Responsável Técnico






ESCOLAS E CRECHES 18

RENOVAÇÃO: ____REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária); ____PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilância Sanitária); ____ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA);

____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.

Em caso de existência de cantina (cozinha):

____ CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO;

____ MANUAL DE BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO.



____ CNPJ;


____ INSCRIÇÃO ESTADUAL;






ESCRITÓRIO PRESTAÇÃO SERVIÇOS 19

RENOVAÇÃO: ___ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela VISA);

___ PEDIDO DE VISTORIA (Anexo, fornecido pela VISA);

___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO DA PREFEITURA (atualizado);

___ COPIA DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COM ENTIDADE

DEVIDAMENTE LEGALIZADA.



___ CNPJ;


___ CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAÇÃO DE FIRMA

INDIVIDUAL;






FARMÁCIA DE MANIPULAÇÃO 20





Minas Gerais.














RAZÃO SOCIAL: ________________________________________________________________________ NOME FANTASIA: ______________________________________________________________________ PORTE DO ESTABELECIMENTO: ( ) MICRO ( ) PEQUENO ( ) MÉDIO ( ) DEMAIS POSSUI PROJETO ARQUITETÔNICO APROVADO: ( ) SIM ( ) NÃO CNPJ: _______________________ CÓDIGO/CVS/SMS: __________________ EMAIL para contato: _____________________________________________________________________ ALVARÁ SANITÁRIO: ( ) EMISSÃO ( ) RENOVAÇÃO DATA ENTREGA CVS/SMS: _____________________

DOCUMENTOS PARA EMISSÃO/RENOVAÇÃO DE ALVARÁ SANITÁRIO DE FARMACIA

1. _____ Pedido de Vistoria (anexo) 2. _____ Requerimento (anexo) – Preencher todos os campos 3. _____ Termo de Responsabilidade Técnica (anexo) – Preencher todos os campos 4. _____ Alvará de localização – Atualizado 5. _____ Certidão de regularidade CRFMG atualizada 6. _____ Guia de recolhimento da taxa ANVISA referente à renovação da Autorização de Funcionamento 7. _____ Comprovante da situação da empresa quanto à AF e AE – retirada no site da ANVISA nos links abaixo: http://www7.anvisa.gov.br/datavisa/Autorizacao_farmacia/Consulta_Empresa_Drogaria.asp http://www7.anvisa.gov.br/datavisa/Consulta_Autorizacao/consulta_autorizacao_internet.asp 8. _____Certidão simplificada de Microempresa – Atualizada 9. _____BSPO – Balanço trimestral e anual de medicamentos psicoativos e outros sujeitos a controle especial (Portaria 344/98,

ANEXO XX) ou _____ Declaração da não comercialização de medicamentos psicoativos

10. _____ Certificado de dedetização , acompanhado da cópia do alvará Sanitário da firma de dedetização Em caso de qualquer alteração na firma, encaminhar também:

11. _____ CNPJ 12. _____ Inscrição estadual 13. _____ Cópia do contrato social com alterações

Observação: - Todos os campos de toda documentação deverão ser preenchidos e assinados. - Em caso de qualquer alteração da firma, novos documentos devem ser encaminhados a esta Coordenadoria de VISA/São João del-Rei/MG.

Informações: 3379-1560 Fiscal responsável: Patrícia Preenchimento pela VISA

Análise da documentação: Agendamento da inspeção:




PEDIDO DE VISTORIA


Eu, _______________________________________________, Responsável Técnico pelo

Estabelecimento ______________________________________________________________,

denominado ___________________________________________________________situado à

_____________________________________________________________________________

número _______________,telefone ( ) _______________________,São João Del Rei, MG,

CEP ______________ venho requerer de V.Sa. , uma vistoria para _________________ do

Alvará Sanitário para o corrente exercício para manipulação de produtos dos Grupos

______________ conforme RDC ANVISA 67/07.

Nestes termos,

Pede deferimento.

______________________, ______ de ______________ de _____.

_______________________________ ______________________________





REQUERIMENTO

Ilustríssimo Senhor, Coordenador de Vigilância Sanitária, Eu ________________________________________________________, portador dos documentos e dados cadastrais abaixo:

RG:

CPF:

CTPS: Nº: SÉRIE:


Nº INSCRIÇÃO:


CEP: __ __ . __ __ __ - __ __ __

TELEFONE:

PR

OF

ISS

ION

AL

E-MAIL:

FAX:

Responsável Técnico pelo estabelecimento abaixo qualificado: NOME DO ESTABELECIMENTO: RAZÃO SOCIAL: ENDEREÇO (Rua/Av, número, Bairro)

CEP __ __ . __ __ __ - __ __ __

MUNICÍPIO:

ATIVIDADE:

ES

TA

BE

LE

CIM

EN

TO

E-MAIL:

TELEFONE:

�� renovação


�� emissão

_____________________________ , _____ de _____________________ de 2.00___

________________________________________________


__________________________________________________ Assinatura do Proprietário/Representante Legal





Eu ______________________________________________________, portador dos documentos e dados cadastrais abaixo: RG Nº:


______ / ______ / ___________ CPF:

CTPS:

Nº: SÉRIE: CONSELHO DE: Nº INSCRIÇÃO:



CEP: __ __ . __ __ __ - __ __ __

TELEFONE: ( )

PR

OF

ISS

ION

AL

E-MAIL:

FAX: ( )





FAX: ( )

COMPLEXIDADE:



NATUREZA JURÍDICA:


RESPONSÁVEL LEGAL:

ES

TA

BE

LE

CIM

EN

TO

CPF:



__________________________ , ___ de ___________________ de 2.00___

________________________________ Assinatura do Responsável Técnico


(Rua Salomão Batista de Souza, 10, 2º andar, Matosinhos, São João Del Rei). Dúvidas: (32) 3379-1560 DISPONÍVEL NO SITE: www.saojoaodelrei.mg.gov.br

PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÃO DEL REI


FISIOTERAPIA 21

RENOVAÇÃO:

____ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária); ____ PEDIDO DE VISTORIA; ____ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA) ATUALIZADO; ____ CERTIDÃO NEGATIVA DE DÉBITO; ____ REGULARIDADE FGTS; ____ RELAÇÃO DE PROFISSIONAIS; ____ RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS REALIZADOS; ____ CÓPIAS DE HABILITAÇÃO DOS TÉCNICOS (todos); ____ LAUDO CORPO DE BOMBEIROS. ____ PGRSS ____ CERTIDÃO DRF .- CRT – CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA;

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE PROJETO ARQUITETÔNICO (PLANTA), INCLUIR: ____ DECLARAÇÃO MICRO EMPRESA (atualizada); ____ CÓPIA DA CARTEIRA PROFISSIONAL DO RESPONSÁVEL TÉCNICO; ____ CARTEIRA DE HABILITAÇÃO PROFISSIONAL; ____ CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAÇÃO DE FIRMA INDIVIDUAL; ____ PLANTA BAIXA, ESCALA 1:50 (assinada pelo profissional da área - engenheiro ou arquiteto); ____ MEMORIAL DESCRITIVO; ____ ART-CREA; ____ RAPA (Requerimento de Aprovação de Projeto Arquitetônico). ____ DECLARAÇÃO DE MICROEMPRESA; ____MEMÓRIA DE CÁLCULO (QUANDO FOR MICROEMPRESA), BEM COMO COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA TAXA DO DAE – DOCUMENTO DE ARRECADAÇÃO ESTADUAL. Se tratando de PESSOA JURÍDICA, INCLUIR: ____ CÓPIA DO CNPJ CARTÃO; ____ INSCRIÇÃO ESTADUAL;






FUNERÁRIA 22

RENOVAÇÃO: ___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância

Sanitária – EM ANEXO);

___ PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilância Sanitária – EM ANEXO);

___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO DA PREFEITURA (atualizado);


___ RT – CAPACITADO (CASO EXISTA);

___ PGRSS (PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS DE SAÚDE);


EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL TÉCNICO / ESTRUTURA FÍSICA / DOCUMENTOS, INCLUIR:


___ CNPJ;








HORTI-FRUTI 23

RENOVAÇÃO: ___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária);


___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO DA PREFEITURA;

___ CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO (DEDETIZAÇÃO);




___ CNPJ;



INDIVIDUAL;






HOTEL POUSADA E SIMILARES 24

RENOVAÇÃO:

___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária);


___ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA); ___DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA; ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS

Em caso de existência de cantina (cozinha):


___ MANUAL DE BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO.


____CNPJ;

____INSCRIÇÃO ESTADUAL;


____CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETÁRIOS;






INDÚSTRIA DE ALIMENTOS 25

RENOVAÇÃO: ____REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária); ____PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilância Sanitária);

____ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO DA PREFEITURA (atualizado);

____MANUAL DE BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO;

____CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO;

____DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA.

____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS


____CNPJ;

____INSCRIÇÃO ESTADUAL;


____A CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETÁRIOS.

____CÓPIA DO PROJETO ARQUITETÔNICO ESCALA 1:50;

____ MEMORIAL DESCRITIVO;

____RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAÇÃO DO PROJETO ARQUITETÔNICO);

____ART CREA (QUITADA);

____MEMÓRIA DE CÁLCULO (QUANDO NÃO FOR MICROEMPRESA), BEM COMO COMPROVANTE

DE PAGAMENTO DA TAXA DO DAE (DOCUMENTO DE ARRECADAÇÃO ESTADUAL).





INDÚSTRIA DE BOLA 26

RENOVAÇÃO:

____REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária);

____PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilância Sanitária);

____ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO ( ATUALIZADO OU CÓPIA DA TX);

____CÓPIA DO PAGAMENTO DA TAXA DE AF DA ANVISA;

____LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS;

____LAUDO DA MEDICINA DO TRABALHO;

____DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA /CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL DA EMPRESA OU ULTIMA

ALTERAÇÃO;

____ LAUDO DO MEIO AMBIENTE;



____ CRT – CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA;

____ CÓPIA DO CNPJ;

____ CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL;


____ RELAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS;

____ RELAÇÃO DE MATERIAIS UTILIZADOS;

____ PLANTA BAIXA, ESCALA 1:50 (assinada pelo profissional da área - engenheiro ou arquiteto);


____ RAPA (Requerimento de Aprovação de Projeto Arquitetônico).






LABORATÓRIOS 27





Minas Gerais.













LABORATÓRIOS 27

RAZÃO SOCIAL: _______________________________________________________________________ NOME FANTASIA: _____________________________________________________________________ PORTE DO ESTABELECIMENTO: ( ) MICRO ( ) PEQUENO ( ) MÉDIO ( ) DEMAIS POSSUI PROJETO ARQUITETÔNICO APROVADO: ( ) SIM ( ) NÃO CNPJ: _______________________ CÓDIGO/CVS/SMS: __________________ EMAIL para contato: ____________________________________________________________________________ ALVARÁ SANITÁRIO: ( ) EMISSÃO ( ) RENOVAÇÃO DATA ENTREGA CVS/SMS: _____________________ DOCUMENTOS PARA EMISSÃO/RENOVAÇÃO DE ALVARÁ SANITÁRIO DE LABORATÓRIO DE

ANÁLISES CLÍNICAS

1. _____ Pedido de Vistoria (anexo) 2. _____ Requerimento (anexo) – Preencher todos os campos 3. _____ Termo de Responsabilidade Técnica (anexo) – Preencher todos os campos 4. _____ Alvará de localização – Atualizado 5. _____ CRT – Atualizada 6. _____ CNES 7. _____ Relação das unidades/serviços e respectivos responsáveis 8. _____ Relação de funcionários e respectivas funções 9. _____ Certidão Simplificada de Microempresa– Atualizada 10. _____ Listagem atualizada de todos os exames realizados pelo laboratório 11. _____ Listagem dos contratos de terceirização

Em caso de qualquer alteração na firma, encaminhar também: 12. _____ CNPJ 13. _____ Inscrição estadual 14. _____ Cópia do contrato social com alterações

Observação: - Todos os campos de toda documentação deverão ser preenchidos e assinados. - Em caso de qualquer alteração da firma, novos documentos devem ser encaminhados a esta Coordenadoria de VISA/São João Del-Rei

Informações: 3379-1560 Fiscal responsável: Patrícia Preenchimento pela VISA Análise da documentação: Agendamento da inspeção:



LABORATÓRIOS 27

PEDIDO DE VISTORIA


Eu, _______________________________________________, Responsável Técnico pelo

Estabelecimento ________________________________________________________________,

denominado ___________________________________________________________ situado à

______________________________________________________________________________

número _______________,telefone ( ) _______________________,São João Del Rei, MG,

CEP ______________ venho requerer de V.Sa. , uma vistoria para _________________ do

Alvará Sanitário para o corrente exercício para manipulação de produtos dos Grupos

______________ conforme RDC ANVISA 67/07.

Nestes termos,

Pede deferimento.

_________________________, ______ de ________________ de _______.

__________________________________ ___________________________________




LABORATÓRIOS 27

REQUERIMENTO Ilustríssimo Senhor, Coordenador de Vigilância Sanitária,

Eu ________________________________________________________, portador dos documentos e dados cadastrais abaixo:

RG:

CPF:

CTPS: Nº: SÉRIE:


Nº INSCRIÇÃO:


CEP: __ __ . __ __ __ - __ __ __

TELEFONE:

PR

OF

ISS

ION

AL

E-MAIL:

FAX:

responsável técnico pelo estabelecimento abaixo qualificado: NOME DO ESTABELECIMENTO:

RAZÃO SOCIAL: ENDEREÇO (Rua/Av, número, Bairro)

CEP __ __ . __ __ __ - __ __ __

MUNICÍPIO:

ATIVIDADE:

ES

TA

BE

LE

CIM

EN

TO

E-MAIL:

TELEFONE:

�� renovação


�� emissão

_________________________ , _____ de ___________________ de 2.00___

________________________________________________


__________________________________________________

Assinatura do Proprietário/Representante Legal



LABORATÓRIOS 27


Eu ______________________________________________________, portador dos documentos e dados cadastrais abaixo:

RG Nº:


______ / ______ / ___________ CPF:

CTPS:

Nº: SÉRIE: CONSELHO DE:___________________________________ Nº INSCRIÇÃO:



CEP: __ __ . __ __ __ - __ __ __

TELEFONE: ( )

PR

OF

ISS

ION

AL

E-MAIL:

FAX: ( )





FAX: ( )

COMPLEXIDADE:



NATUREZA JURÍDICA:


RESPONSÁVEL LEGAL:

ES

TA

BE

LE

CIM

EN

TO

CPF:



________________________ , ___ de _________________ de 2.00____

__________________________________ Assinatura do Responsável Técnico






LAVANDERIA 28



___ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO;

___RELAÇÃO DOS PRODUTOS A SEREM UTILIZADOS, OU ESPECIFICAÇÃO DO MODO DE EMPREGO

E DE TODOS OS DADOS NECESSÁRIOS;

___CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO.




___CNPJ; ___INSCRIÇÃO ESTADUAL; ___CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAÇÃO DE FIRMA INDIVIDUAL; ___CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETÁRIOS; PROJETO ARQUITETONICO: ___RAPA ___ ART CREA ___ MEMORIAL DESCRITIVO ___ PLANTA BAIXA – ESCALA 1/50 ___ DAE- TX DO ESTADO – ISENÇÃO APRESENTAR CERTIDÃO SIMPLIFICA DE MICROEMPRESA





LOJA DE COSMÉTICOS 29

RENOVAÇÃO:

___Requerimento e Termo de responsabilidade técnica, preenchido pelo proprietário ou

responsável técnico, solicitando a licença. (fornecido pela Vigilância Sanitária);

___Pedido de vistoria (fornecido pela Vigilância Sanitária);

___Alvará de localização (Prefeitura Municipal) Atualizado;

___Cópia do contrato de constituição da empresa ou documento equivalente ou última alteração

contratual /Contrato Social da empresa;




___ CNPJ;








ÓTICAS 30

RENOVAÇÃO:

___Requerimento e Termo de responsabilidade técnica, preenchido pelo proprietário ou responsável técnico. (fornecido pela Vigilância Sanitária); ___Pedido de vistoria pelo responsável técnico (fornecido pela Vigilância Sanitária); ___Alvará de localização (Prefeitura Municipal); ___Cópia do Diploma de Ótico Prático, do responsável pelo estabelecimento; ___Declaração de trabalho entre a empresa e o ótico (responsável técnico); ___Livro de registro para transcrição de receitas médicas, com termo de abertura averbado pela autoridade sanitária; ___Contrato com o Laboratório prestador de serviços devidamente licenciado pelo órgão sanitário. ____ DECLARAÇÃO MICRO EMPRESA (atualizada); ____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE PROJETO ARQUITETÔNICO (PLANTA), INCLUIR OS DOCUMENTOS ABAIXO:

____ CÓPIA DA CARTEIRA PROFISSIONAL DO RESPONSÁVEL TÉCNICO; ____ CARTEIRA DE HABILITAÇÃO PROFISSIONAL;

____CÓPIA DO CONTRATO DE CONSTITUIÇÃO DA EMPRESA OU DOCUMENTO EQUIVALENTE OU ÚLTIMA ALTERAÇÃO CONTRATUAL /CONTRATO SOCIAL DA EMPRESA; ____PROJETO ARQUITETÔNICO DO ESTABELECIMENTO – ESCALA 1:50 (ASSINADA PELO PROFISSIONAL DA ÁREA - ENGENHEIRO OU ARQUITETO); ____ MEMORIAL DESCRITIVO; ____ ART-CREA; ____ RAPA (Requerimento de Aprovação de Projeto Arquitetônico). ____ DECLARAÇÃO DE MICROEMPRESA; ____ MEMÓRIA DE CÁLCULO (QUANDO FOR MICROEMPRESA), BEM COMO COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA TAXA DO DAE – DOCUMENTO DE ARRECADAÇÃO ESTADUAL.





PADARIA, RESTAURANTE, SUPERMERCADO E

MERCEARIA 31

RENOVAÇÃO:

___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo adquirir ficha na vigilância sanitária);

___PEDIDO DE VISTORIA (Anexo adquirir ficha na vigilância sanitária);

___ALVARÁ DE LICENÇA (PREFEITURA);

___CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO

ESTABELECIMENTO;




EM CASO DE ABERTURA (1º Alvará Sanitário) OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL TÉCNICO/ESTRUTURA FÍSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR:

___ CNPJ;




___CÓPIA DO PROJETO ARQUITETÔNICO ESCALA 1:50

SE CONTER COZINHA:

____ MANUAL DE BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO (em caso de manipulação de alimentos)





POSTO DE COLETA 32

RENOVAÇÃO:

___REQUERIMENTO/TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela VISA Municipal);

___PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilância Sanitária Municipal);

___ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA) ATUALIZADO; ___Certidão de Regularidade (atualizada); ___DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA (expedida e atualizada pela JUCEMG); ___DAE QUITADO, SE FOR EPP; ___INSCRIÇÃO ESTADUAL; ___CÓPIA DA CARTEIRA PROFISSIONAL DO RESPONSÁVEL TÉCNICO; ___DECLARAÇÃO DE NÃO APLICAÇÃO DE INJETÁVEIS, CONFORME RE/SES 536 DE 15/04/1993; ___CNESS – CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE; ___ PGRSS; ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.



___CÓPIA DA CARTEIRA DE HABILITAÇÃO PROFISSIONAL; ___CÓPIA DO CNPJ; ___CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAÇÃO DE FIRMA INDIVIDUAL; ___CÓPIA DO PROJETO ARQUITETÔNICO ESCALA 1:50; ___MEMORIAL DESCRITIVO; ___RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAÇÃO DO PROJETO ARQUITETÔNICO); ___ART CREA (QUITADA); ___MEMÓRIA DE CÁLCULO (QUANDO NÃO FOR MICROEMPRESA), BEM COMO COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA TAXA DO DAE (DOCUMENTO DE ARRECADAÇÃO ESTADUAL);






POSTO DE MEDICAMENTOS 33

RENOVAÇÃO:

____ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela VISA municipal);

____ PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela VISA municipal);

____ CERTIDÃO DE REGULARIDADE (atualizado);

____ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA) ATUALIZADO;

____ DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA OU DAE QUITADO (NO CASO DE EPP);


____ CÓPIA DA CARTEIRA DE HABILITAÇÃO PROFISSIONAL;

____ DECLARAÇÃO DE NÃO APLICAÇÃO DE INJETÁVEIS, CONFORME RE/SES 536 DE 15/04/1993;

____ PGRSS;

____LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.



____ CÓPIA DA CARTEIRA PROFISSIONAL DO RESPONSÁVEL TÉCNICO;

____CÓPIA DO CNPJ;


____CÓPIA DO PROJETO ARQUITETÔNICO ESCALA 1:50;


____RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAÇÃO DO PROJETO ARQUITETÔNICO);

____ART CREA (QUITADA);

____MEMÓRIA DE CÁLCULO (QUANDO NÃO FOR MICROEMPRESA), BEM COMO COMPROVANTE

DE PAGAMENTO DA TAXA DO DAE (DOCUMENTO DE ARRECADAÇÃO ESTADUAL).





SALÃO DE BELEZA 34

RENOVAÇÃO: ___Requerimento e Termo de responsabilidade técnica preenchido pelo proprietário ou responsável

técnico, solicitando a licença. (fornecido pela Vigilância Sanitária);

___Pedido de vistoria (fornecido pela Vigilância Sanitária);

___Alvará de localização (Prefeitura Municipal) Atualizado;

___ Declaração de Micro Empresa;

___Cópia do contrato de constituição da empresa ou documento equivalente ou última alteração

contratual /Contrato Social da empresa;

___CNPJ;


EM CASO DE ABERTURA (1º Alvará Sanitário) OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL TÉCNICO/ESTRUTURA FÍSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR:

___Cópia da Carteira de Identidade do(s) e CPF dos proprietário(s)





SALÃO DE FESTAS 35

RENOVAÇÃO:

____ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo fornecido pela Vigilância

Sanitária);

____ PEDIDO DE VISTORIA (Anexo adquirir ficha na Vigilância Sanitária);

____ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO;



____ CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO;


EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL

TÉCNICO/ESTRUTURA FÍSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR NA RELAÇÃO ACIMA:

____ CNPJ;

____ CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAÇÃO DE FIRMA INDIVIDUAL;



____ DECLARAÇÃO DA SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE (volume, áudio e outros);





UBS E PSF 36

RENOVAÇÃO:

___Requerimento/ Termo Responsabilidade (preenchido pelo responsável pelo

estabelecimento e os responsáveis técnicos de cada setor (farmácias, laboratórios,etc.);

___Ficha de pedido de vistoria (preenchido pelo diretor Clínico);

___Certificado de responsabilidade técnica (CRM/CRF);

___Documentos de contratação relacionados aos profissionais de nível superior;

___Alvará de localização (Prefeitura) atualizado;

___Documento comprobatório da criação do estabelecimento;

___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS;

___PGRSS.

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL TÉCNICO/ /ESTRU-TURA FÍSICA/DOCUMENTOS, ALÉM DOS ANTERIORES, INCLUIR: ___CÓPIA DO CNPJ;


___ CÓPIA DO PROJETO ARQUITETÔNICO ESCALA 1:50;

___ DECLARAÇÃO DE MICROEMPRESA (EXPEDIDA E ATUALIZADA PELA JUCEMG);

___MEMORIAL DESCRITIVO;


___ ART CREA (QUITADA);

___ Memória de cálculo (quando não for Microempresa);

___DAE – documento de arrecadação estadual;





CLÍNICAS RAIO X 37

___REQUERIMENTOS e TERMO DE RESPONSABILIDADES (fornecido pela Vigilância Sanitária);


___ CRT – CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA;

___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO ( ATUALIZADO OU CÓPIA DA TX);

___ DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA OU CÓPIA ULTIMA ALTERAÇÃO

CONTRATUAL;

___ CÓPIA DO CNPJ;

___ FICHA DE CADASTRO DE INSTITUIÇÃO DE RADIOLOGIA ODONTOLOGICA

___ COPIA DA CARTEIRA PROFISSIONAL DO RESPONSAVEL TECNICO – CRO/MG

___ COPIA DA CARTEIRA DE HABILITAÇÃO PROFISSIONAL

___ CÓPIA DE LAUDOS DE LEVANTAMENTO RADIOMETRICO E TESTES DE

DESEMPENHO (CONSTÂNCIA) – Por Profissional Devidamente Legalizado

___ PGRSS


PROJETO ARQUITETONICO: ___ RAPA – REQUERIMENTO PARA APROVAÇÃO DE PROJETO ARQUITETÔNICO

___ MEMORIAL DESCRITIVO

___ PLANTA BAIXA – ESCALA 1: 50 M

___ DAE –QUITADO

___ ART CREA – QUITADO





CLÍNICAS RAIO X 37

TERMO DE RESPONSABILIDADE (Responsável Técnico)

Eu __________________________________________________________, portador dos documentos e

dados cadastrais abaixo:

RG Nº:


______ / ______ / ___________ CPF:

CTPS:

Nº: SÉRIE:

CONSELHO DE:___________________________________

Nº INSCRIÇÃO:


ESPECIALIZAÇÃO:

ENDEREÇO (Rua/Av, número, Bairro):

MUNICÍPIO:

CEP: __ __ . __ __ __ - __ __ __

TELEFONE:

( )

PR

OF

ISS

ION

AL

E-MAIL:

FAX:

( ) declaro assumir a responsabilidade técnica pelo estabelecimento abaixo qualificado:

RAZÃO SOCIAL:

NOME FANTASIA: CNPJ:


ENDEREÇO (Rua/Av, número, Bairro)

CEP __ __ . __ __ __ - __ __ __

MUNICÍPIO:

TELEFONE:

( ) FAX:

( )

COMPLEXIDADE:


E-MAIL:

ATIVIDADE:

NATUREZA JURÍDICA:

� - PRIVADO � - FILANTRÓPICO � - MUNICIPAL � - ESTADUAL � - FEDERAL � - UNIVERSITÁRIO � - ASSOCIAÇÃO � - SINDICATO

RESPONSÁVEL LEGAL:

ES

TA

BE

LE

CIM

EN

TO

CPF:


______ / ______ / _________ Escritório de Contabilidade:

Tel e-maill;

Sendo que compete a mim os procedimentos radiológicos a que são submetidos os pacientes, levando em conta os princípios e requisitos de proteção radiológica estabelecidos no Regulamento Técnico da Portaria GMMS 453/98. Para isso como Responsável Técnico pelo estabelecimento acima qualificado me comprometo a:

a) Assegurar que nos procedimentos radiológicos sejam utilizados as técnicas e os equipamentos adequados.

b) Zelar para que as exposições de pacientes sejam as mínimas necessárias para atingir o objetivo do procedimento radiológico requisitado, levando em conta os padrões aceitáveis de qualidade de imagem e as restrições conferidas pelos níveis de referência de radiodiagnóstico estabelecidos neste no Regulamento Técnico da Portaria GMMS 453/98.

c) Elaborar e revisar as tabelas de exposição (técnicas de exames) para cada equipamento de raios-x do serviço, com o apoio do SPR.

d) Orientar e supervisionar as atividades da equipe no que se refere às técnicas e procedimentos radiológicos.

e) Assegurar que sejam feitos os assentamentos dos procedimentos radiológicos, requeridos no Regulamento Técnico da Portaria GMMS 453/98.

f) Apoiar o SPR nos programas de garantia de qualidade da imagem e otimização da proteção radiológica.

__________________________ , ___ de ___________________ de 2.00___

___________________________________________ Assinatura do Responsável Técnico



CLÍNICAS RAIO X 37

TERMO DE RESPONSABILIDADE (Responsável Técnico - SUBSTITUTO)

Eu __________________________________________________________, portador dos documentos e dados cadastrais abaixo:

RG Nº:


______ / ______ / ___________ CPF:

CTPS:

Nº: SÉRIE:

CONSELHO DE:___________________________________

Nº INSCRIÇÃO:


ESPECIALIZAÇÃO:


MUNICÍPIO:

CEP: __ __ . __ __ __ - __ __ __

TELEFONE:

( )

PR

OF

ISS

ION

AL

E-MAIL:

FAX:

( ) declaro assumir a responsabilidade técnica pelo estabelecimento abaixo qualificado:

RAZÃO SOCIAL:




CEP __ __ . __ __ __ - __ __ __

MUNICÍPIO:

TELEFONE:

( ) FAX:

( )

COMPLEXIDADE:


E-MAIL:

ATIVIDADE:

NATUREZA JURÍDICA:


RESPONSÁVEL LEGAL:

ES

TA

BE

LE

CIM

EN

TO

CPF:


______ / ______ / _________

Sendo que compete a mim os procedimentos radiológicos a que são submetidos os pacientes, levando em conta os princípios e requisitos de proteção radiológica estabelecidos no Regulamento Técnico da Portaria GMMS 453/98. Para isso como Responsável Técnico pelo estabelecimento acima qualificado me comprometo a:

a) Assegurar que nos procedimentos radiológicos sejam utilizados as técnicas e os equipamentos adequados.

b) Zelar para que as exposições de pacientes sejam as mínimas necessárias para atingir o objetivo do procedimento radiológico requisitado, levando em conta os padrões aceitáveis de qualidade de imagem e as restrições conferidas

pelos níveis de referência de radiodiagnóstico estabelecidos neste no Regulamento Técnico da Portaria GMMS 453/98.

c) Elaborar e revisar as tabelas de exposição (técnicas de exames) para cada equipamento de raios-x do serviço, com o apoio do SPR.

d) Orientar e supervisionar as atividades da equipe no que se refere às técnicas e procedimentos radiológicos.

e) Assegurar que sejam feitos os assentamentos dos procedimentos radiológicos, requeridos no Regulamento Técnico da Portaria GMMS 453/98.

f) Apoiar o SPR nos programas de garantia de qualidade da imagem e otimização da proteção radiológica.

__________________________ , ___ de ___________________ de 2.00___

___________________________________________ Assinatura do Responsável Técnico



CLÍNICAS RAIO X 37

TERMO DE RESPONSABILIDADE (Supervisor de Proteção Radiológica)

Eu __________________________________________________________, portador dos documentos e dados cadastrais abaixo:

RG Nº:


______ / ______ / ___________ CPF:

CTPS:

Nº: SÉRIE:

CONSELHO DE:___________________________________

Nº INSCRIÇÃO:


ESPECIALIZAÇÃO:


MUNICÍPIO:

CEP: __ __ . __ __ __ - __ __ __

TELEFONE:

( )

PR

OF

ISS

ION

AL

E-MAIL:

FAX:

( ) declaro assumir a supervisão da proteção radiológica do estabelecimento abaixo qualificado:

RAZÃO SOCIAL:




CEP __ __ . __ __ __ - __ __ __

MUNICÍPIO:

TELEFONE:

( ) FAX:

( )

COMPLEXIDADE:


E-MAIL:

ATIVIDADE:

NATUREZA JURÍDICA:


RESPONSÁVEL LEGAL:

ES

TA

BE

LE

CIM

EN

TO

CPF:


______ / ______ / _________

Sendo que compete a mim assessorar o titular nos assuntos relativos à proteção radiológica, com autoridade para interromper operações inseguras. Para isso como Supervisor de Proteção Radiológica fica sob minha responsabilidade:

a) Elaborar e manter atualizado o memorial descritivo de proteção radiológica.

b) Verificar se as instalações estão de acordo com todos os requisitos do Regulamento Técnico da Portaria GMMS 453/98.

c) Certificar a segurança das instalações durante o planejamento, construção e/ou modificação.

d) Estabelecer, em conjunto com o RT, os procedimentos seguros de operação dos equipamentos e assegurar que os operadores estejam instruídos sobre os mesmos.

e) Realizar monitoração de área, periodicamente, e manter os assentamentos dos dados obtidos, incluindo informações sobre ações corretivas.

f) Implementar o programa de garantia da qualidade e manter os assentamentos dos dados obtidos, incluindo informações sobre ações corretivas.

g) Manter os assentamentos de monitoração individual e informar mensalmente, ao pessoal monitorado, os valores das doses registradas.

h) Revisar e atualizar periodicamente os procedimentos operacionais de modo a garantir a otimização da proteção radiológica.

i) Investigar cada caso conhecido ou suspeito de exposição elevada para determinar suas causas e para que sejam tomadas as medidas necessárias para prevenir a ocorrência de eventos similares.

j) Coordenar o programa de treinamento periódico da equipe sobre os aspectos de proteção radiológica e garantia de qualidade.

k) Informar ao titular todos os dados relevantes obtidos nos programas de proteção radiológica e garantia de qualidade, para subsidiar o mesmo no exercício de suas responsabilidades.

l) Redigir e distribuir instruções e avisos sobre proteção radiológica aos pacientes e profissionais envolvidos, visando à execução das atividades de acordo com os princípios e requisitos estabelecidos no Regulamento Técnico da Portaria GMMS 453/98.

__________________________, ___ de ___________________ de 2.00___

_____________________________________________ Assinatura do Supervisor de Proteção Radiológica

PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL

REI Secretaria Municipal de Saúde COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

CLÍNICAS RAIO X 37

TERMO DE RESPONSABILIDADE (Titular)

Eu __________________________________________________________, portador dos

documentos e dados cadastrais abaixo:

RG Nº:


______ / ______ / ___________ CPF:

CTPS:

Nº: SÉRIE:

CONSELHO DE:___________________________________

Nº INSCRIÇÃO:


ESPECIALIZAÇÃO:


MUNICÍPIO:

CEP: __ __ . __ __ __ - __ __ __

TELEFONE:

( )

PR

OF

ISS

ION

AL

E-MAIL:

FAX:

( ) declaro assumir a responsabilidade pelo estabelecimento abaixo qualificado:

RAZÃO SOCIAL:




CEP __ __ . __ __ __ - __ __ __

MUNICÍPIO:

TELEFONE:

( ) FAX:

( )

COMPLEXIDADE:


E-MAIL:

ATIVIDADE:

NATUREZA JURÍDICA:


RESPONSÁVEL LEGAL:

ES

TA

BE

LE

CIM

EN

TO

CPF:


______ / ______ / _________

Sendo que compete a mim no âmbito do meu estabelecimento, a responsabilidade principal pela segurança e proteção dos pacientes, da equipe e do público em geral, devendo assegurar os recursos materiais e humanos e a implementação das medidas necessárias para garantir o cumprimento dos requisitos do Regulamento Técnico da Portaria SVS/MS 453/98. Para tanto como Titular do estabelecimento acima qualificado me comprometo a:

a) Assegurar que estejam disponíveis os profissionais necessários em número e com qualificação para conduzir os procedimentos radiológicos, bem como a necessária competência em matéria de proteção radiológica.

b) Incumbir aos médicos do estabelecimento (ou odontólogos, no caso de radiologia odontológica) a tarefa e obrigação primária de garantir a proteção global do paciente na requisição e na realização do procedimento radiológico.

c) Nomear um membro qualificado da equipe para responder pelas ações relativas ao programa de proteção radiológica do serviço, com autoridade e responsabilidades definidas (SPR).

d) Nomear um médico da equipe (ou odontólogo, em radiologia odontológica) para responder pelos procedimentos radiológicos, levando em conta os princípios e requisitos de proteção radiológica estabelecidos no Regulamento Técnico da Portaria GMMS 453/98, com autoridade e responsabilidades definidas (RT).

e) Tomar todas as medidas necessárias para evitar falhas e erros, incluindo a implementação de procedimentos adequados de calibração, controle de qualidade e operação dos equipamentos de raios-x.

f) Garantir os recursos necessários para o treinamento apropriado e atualização periódica da equipe sobre técnicas e procedimentos radiológicos, incluindo aspectos de proteção radiológica.

g) Assessorar-se de um especialista de física de radiodiagnóstico na execução das medidas de proteção radiológica no âmbito do serviço, incluindo controle de qualidade.

h) Assegurar que nenhum paciente seja submetido a uma exposição médica sem que seja solicitada por um médico, ou odontólogo, no caso de radiologia odontológica.

i) Zelar para que as exposições médicas de pacientes sejam as mínimas necessárias para atingir o objetivo radiológico pretendido e que sejam consideradas as informações relevantes de exames prévios que possam evitar exames adicionais desnecessários.

j) Zelar para que cada profissional tome todas as medidas necessárias para restringir as exposições ocupacionais e exposições do público a valores tão baixos quanto razoavelmente exeqüíveis, limitados conforme especificado no Regulamento Técnico da Portaria GMMS 453/98.

k)Assegurar que a exposição voluntária de acompanhante, ao ajudar um paciente durante um procedimento radiológico, seja otimizada de modo que sua dose seja tão baixa quanto razoavelmente exeqüível, considerando o nível de restrição de dose estabelecido no Regulamento Técnico da Portaria GMMS 453/98.

l) Prover monitoração individual e o controle de saúde do pessoal ocupacionalmente exposto, conforme descrito no Regulamento Técnico da Portaria GMMS 453/98 .

m) Prover as vestimentas de proteção individual para a proteção dos pacientes, da equipe e de eventuais acompanhantes.

n) Manter as instalações e seus equipamentos de raios-x nas condições exigidas no Regulamento Técnico da Portaria GMMS 453/98, devendo prover serviço adequado de manutenção periódica.

o) Assegurar que todos os procedimentos operacionais estejam escritos, atualizados e disponíveis à equipe.

p) Garantir que seja fornecida à equipe, por escrito, informação adequada sobre os riscos decorrentes das exposições médicas e das exposições ocupacionais.

q) A responsabilidade de obter os históricos de exposições ocupacionais prévias, como pré-requisito para contratação ou engajamento de pessoal.

r) Manter um exemplar do Regulamento Técnico da Portaria GMMS 453/98 no serviço de radiodiagnóstico sob e assegurar que cada membro da equipe tenha acesso ao mesmo.

s) Estabelecer, e assegurar que sejam entendidas, as funções e responsabilidades de cada profissional, assim como linhas claras de autoridade para tomada de decisão no âmbito do estabelecimento.

__________________________ , ___ de ___________________ de 2.00___

________________________________________ Assinatura do Titular



COMÉRCIO PRODUTOS ODONTOLÓGICOS 38



___ CRT – CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA;

___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA) ATUALIZADO;

___ CERTIDÃO SIMPLIFICADA DE MICRO EMPRESA (ATUALIZADA);


___ PGRSS;


EM CASO DE ABERTURA/ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL, ESTRUTURA FÍSICA,

INCLUIR:








HOSPITAIS, CLÍNICAS, AMBULATÓRIOS 39

RENOVAÇÃO:

___Requerimento/ Termo Responsabilidade (para responsáveis técnicos de farmácias e laboratórios)/ Ficha de pedido de vistoria (fornecidos pela Vigilância Sanitária e preenchidos pelo diretor Clínico); ___Cópia xerox da carteira do CRM-MG (Conselho Regional de Medicina) – (Diretor Clínico); ___Certificado de registro ou renovação da pessoa jurídica fornecida pelo Conselho Regional de acordo com a atividade básica; ___Ofício da direção da entidade comunicando a indicação do Diretor Clínico e seu substituto eventual; ___Uma via do contrato social, estatuto ou ata de constituição da entidade ou última alteração do contrato; ___Certificado de Responsabilidade Técnica do Enfermeiro (a) chefe – COREN-MG (Conselho Regional de Enfermagem); ___Relação dos departamentos que integram o estabelecimento com indicação dos respectivos responsáveis técnicos e apresentação do certificado de responsabilidade técnica, fornecido pelo Conselho Regional da categoria.(caso existam); ___Relação do corpo clínico; ___Comprovante da existência da Comissão ou Serviço de Controle de Infecção Hospitalar. Obs: Os indicadores para controle de infecção hospitalar deverão ser encaminhados mensalmente ao Departamento de Vigilância Sanitária; ___Projeto Arquitetônico escala 1:50 (1º ALVARÁ OU QUANDO HOUVER ALGUMA ALTERAÇÃO); ___Alvará de localização expedido pela Prefeitura (atualizado). ___ PGRSS; ___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.





REQUERIMENTO E TERMO DE RESPONSABILIDADE 40

Eu, _______________________________________________portador dos documentos e dados cadastrais abaixo:

PP rr oo pp rr ii ee tt áá rr ii oo oo uu rr ee ss pp oo nn ss áá vv ee ll RG: DATA EMISSÃO:

/ / _ ÓRGÃO EXPEDIDOR: CPF:

CTPS: *

Nº SÉRIE:

CONSELHO REGIONAL DE * ____________________________

Nº INSCRIÇÃO: *

ESPECIALIZAÇÃO: NÍVEL DE ESCOLARIDADE:

- 2º GRAU - SUPERIOR - ESPECIALIZAÇÃO - OUTROS ENDEREÇO: (Rua/Av, número, bairro):

MUNICÍPIO: CEP: TELEFONE:

E-MAIL: FAX:

Declaro assumir a responsabilidade legal/técnica pelo:

EE ss tt aa bb ee ll ee cc ii mm ee nn tt oo RAZÃO SOCIAL:

NOME FANTASIA:

CNPJ: INSCRIÇÃO ESTADUAL: INSCRIÇÃO MUNICIPAL:

ENDEREÇO (Rua/Av, número, bairro) CEP: TELEFONE:

MUNICÍPIO:

ATIVIDADE:

OBJETIVO CONTRATO SOCIAL:

NATUREZA JURÍDICA: - ASSOCIAÇÃO - FUNDAÇÃO - COOPERATIVA - MUNICIPAL - ESTADUAL - PRIVADO - FEDERAL - SINDICATO - FILANTRÓPICO

Escritório de Contabilidade

Endereço Tel -email

Ao qual me comprometo a prestar assistência efetiva, de acordo com a legislação vigente.

Venho requerer: do Alvará Sanitário para o corrente exercício. OBSERVAÇÃO: se tratando de estabelecimento de baixa complexidade e não tendo responsável

técnico, nãoprecisa preencher as lacunas contendo asteriscos (*).

________________________, _____ de ___________________ de 2.0____.

___________________________ ___________________________ Responsável Técnico Responsável Legal

Emissão renovação

Eu, _______________________________________________________________, residente à Rua (Av.)

__________________________________________________________, nº _________, Município de

_________________________________________________, portador da Carteira de Identidade nº

________________________, CPF __________________________, representante legal da Empresa ou Firma

Individual ___________________________________________________________, situada à Rua (Av.)

___________________________________________________________, nº _________, telefone

________________________, município de ______________________________________.

De acordo com Legislação vigente, venho solicitar uma vistoria com a finalidade de obtenção do

Alvará Sanitário para o ano de ____________ .

Atenciosamente,

Assinatura do Técnico ou Responsável: ____________________________________________

________________________, ______de __________________de 20____.

Preenchido pela Vigilância Sanitária Protocolo nº ______________ Data: _____/_____/_______

Recebedor: ___________________________ VISTORIA REALIZADA POR:

_________________________________________

_________________________________________



Prefeitura Municipal de São João del Rei

Secretaria Municipal de Saúde Coordenadoria de Vigilância Sanitária

PEDIDO DE VISTORIA 41

___ PLANTA BAIXA (ESCALA 1:50) – ASSINADA PELO PROFISSIONAL DA ÁREA: ENGENHEIRO OU ARQUITETO; ___ RAPA – REQUERIMENTO DE APROVAÇÃO DE PROJETO ARQUITETÔNICO; ___ MEMORIAL DESCRITIVO; ___ ART-CREA (QUITADO).

Nestes casos, deve-se apresentar então:

___ CERTIDÃO SIMPLIFICADA DE MICROEMPRESA; ___ CNES (ATUALIZADO) – CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTO DE SAÚDE, QUANDO SE TRATAR DE ENTIDADE FILANTRÓPICA.





DOC. PARA ENCAMINHAR AO GIEF PARA OBTER PARECER TÉCNICO)

42

COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA TAXA DO DAE – DOCUMENTO DE ARRECADAÇÃO ESTADUAL. MEMÓRIA DE CÁLCULO (QUANDO FOR MICROEMPRESA), BEM COMO COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA TAXA DO DAE – DOCUMENTO DE

ARRECADAÇÃO ESTADUAL;

DISPENSADOS: Microempresas, estabele-cimentos públicos (fede-rais, estaduais, muniipais e Entidades Filantrópicas)

abert renov unificado

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