UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

A SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY (SPPB) COMO

PREDITORA DA FRAGILIDADE EM IDOSOS RESIDENTES NA

COMUNIDADE

SAIONARA MARIA AIRES DA CÂMARA

Natal/RN

2011

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

A SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY (SPPB) COMO

PREDITORA DA FRAGILIDADE EM IDOSOS RESIDENTES NA

COMUNIDADE

SAIONARA MARIA AIRES DA CÂMARA

Dissertação apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Programa de pós-graduação em Fisioterapia, para a

obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.

Orientador: Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti

Co-orientador: Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra

Natal/RN

2011

CATALOGAÇÃO NA FONTE

C173s Câmara, Saionara Maria Aires da.

A Short Physical Performance Battery (SPPB) como preditora da fragilidade em idosos residentes na comunidade / . Saionara Maria Aires da Câmara – Natal, 2011.

51p. Orientador: Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti. Cooerientador: Prof Dr Ricardo Oliveira Guerra Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

1. Idoso fragilizado - dissertação. 2.Idoso - incapacidade - dissertação. 3. Envelhecimento - dissertação. I. Cavalcanti, Álvaro Campos. II. Guerra Ricardo Oliveira. III. Título.

RN-UF/BS-CCS CDU: 616.-053.9 (043.3)

iii

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:

Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro

iv

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

A SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY (SPPB) COMO

PREDITORA DA FRAGILIDADE EM IDOSOS RESIDENTES NA

COMUNIDADE

Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel - Presidente - UFRN Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra - UFRN Prof. Dr. José Angelo Barela – UNICSUL

Aprovada em 03/03/2011

v

Dedicatória

Aos idosos participantes desta pesquisa, pela paciência e carinho com

que contribuíram para que este trabalho pudesse ser realizado.

vi

Agradecimentos

Agradeço a Deus, por sempre iluminar minhas escolhas e proporcionar

conquistas à minha trajetória.

Aos meus pais, Eduardo e Algecira, por todo o apoio e por acreditarem

em mim, mesmo antes de eu mesma acreditar. Agradeço pelos sacrifícios,

pelos ensinamentos, por serem meus conselheiros e por serem responsáveis

pelo que sou hoje.

Aos meus irmãos, meus melhores amigos, pelo companheirismo e

cumplicidade. É maravilhoso tê-los em minha vida.

Ao meu namorado Gabriel, por me proporcionar sempre momentos

maravilhosos, por me trazer tranquilidade e amor.

Ao meu orientador Professor Álvaro Campos, por me guiar de forma tão

sábia, desde o período de graduação e pela paciência que conduziu este

projeto. E ao Professor Ricardo Guerra, pela grande contribuição que tem me

dado, desde o período da graduação. Tenho orgulho de tê-los como meus

professores.

Ao professor José Barela, pela disponibilidade, atenção e pelas

contribuições a este trabalho.

Aos colegas do grupo de pesquisa, que participaram da organização e

operacionalização desta pesquisa.

E por fim, aos meus queridos amigos e amigas, por trazerem alegria à

minha vida, por sempre me apoiarem e acreditarem em mim.

vii

Sumário

Lista de tabelas viii

Lista de figuras ix

Resumo x

Abstract xi

1. INTRODUÇÃO 1

1.1. O processo de envelhecimento: considerações gerais 2

1.2. Fragilidade no idoso 3

1.3. A avaliação do desempenho físico e funcional no idoso 5

1.4. Justificativa 8

1.5. Objetivos 9

1.6. Hipóteses 10

2. MATERIAIS E MÉTODOS 11

2.1. Caracterização da pesquisa 12

2.2. Local do estudo 12

2.3. População e Amostra 12

2.4. Critérios de Inclusão e Exclusão 13

2.5. Variáveis do estudo 14

2.6. Instrumentos 16

2.7. Procedimentos 17

2.8. Análise dos dados 21

2.9. Aspectos Éticos 22

3. RESULTADOS 23

4. DISCUSSÃO 32

5. CONCLUSÃO 38

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 40

5. ANEXOS 51

Apêndices

viii

Lista de tabelas

Tabela 01: Dados demográficos e medidas antropométricas da amostra de

idosos de Santa Cruz e Saint Bruno.

Tabela 02: Médias e desvios-padrão dos escores da SPPB pelos componentes

e fenótipo de fragilidade.

Tabela 03: Correlação dos escores dos componentes da SPPB (equilíbrio,

velocidade da marcha e levantar da cadeira) e escore total, com o escore da

fragilidade entre os idosos de Santa Cruz e Saint Bruno.

Tabela 04: Sensibilidade e Especificidade da SPPB em discriminar idosos da

comunidade frágeis de não frágeis.

Tabela 05: Análise de regressão linear entre as dimensões e escores da SPPB

com a fragilidade, de acordo com a cidade e para a amostra total.

ix

Lista de figuras

Figura 01: Proporção da presença dos critérios da fragilidade entre os idosos

de Santa Cruz e Saint Bruno, e da amostra total.

Figura 02: Perfil de fragilidade da amostra, comparando os idosos de Santa

Cruz e Saint Bruno.

Figura 03: Médias e desvios-padrão dos escores dos componentes da SPPB

(equilíbrio, velocidade da marcha e levantar da cadeira) e escore total, entre os

idosos de Santa Cruz e Saint Bruno.

x

Resumo

Introdução: A SPPB proporciona informação sobre a função física e é

preditora de eventos adversos de saúde em idosos. A fragilidade é uma

síndrome multidimensional que aumenta a susceptibilidade à doenças e

incapacidade. Entretanto, pode ser possível prevenir ou postergar a fragilidade

se ela for identificada precocemente. O objetivo desse estudo foi analisar a

habilidade da SPPB em predizer a fragilidade em uma população de idosos

jovens residentes na comunidade de cidades com condições socioeconômicas

distintas. Métodos: Os dados foram extraídos da comunidade de idosos (65-74

anos) do Canadá (Saint Bruno; n = 60) e do Brasil (Santa Cruz; n = 64). A

SPPB foi usada para avaliar o desempenho físico. A fragilidade foi definida

como a presença de ≥ 3 dos critérios: perda de peso, exaustão, fraqueza,

limitação da mobilidade e baixo nível de atividade física. Um ponto foi dado

para cada critério encontrado, totalizando um escore da fragilidade que variou

de 0 a 5. As análises de Regressão Linear e ROC foram realizadas para avaliar

a capacidade preditiva da SPPB. Resultados: A média de idade foi de 69,48

anos, 10% da amostra de Saint Bruno e 28,1% da amostra de Santa Cruz eram

frágeis (p = 0,001), as médias de escores da SPPB foram de 9,6 e 8,5

respectivamente (p = 0,01). A SPPB correlacionou-se ao escore da fragilidade

(R2 = 0,33), com melhores resultados para Saint Bruno. Um ponto de corte de 9

na SPPB teve boa sensitividade e especificidade em discriminar frágeis de não

frágeis em Saint Bruno (AUC = 0,81), mas mostrou piores resultados em Santa

Cruz (AUC = 0,61). Conclusão: A SPPB tem moderada habilidade em predizer

a fragilidade entre a população de idosos e é um teste útil para identificar

pessoas com boa funcionalidade e baixa fragilidade quando os escores da

SPPB são ≥ 9.

Palavras-chave: Idoso frágil, envelhecimento, incapacidade.

xi

Abstract

Introduction: The SPPB provides information about physical function and is a

predictor of adverse events in the elderly. Frailty is a multidimensional

syndrome that increases susceptibility to diseases and disability. However it

may be possible to prevent or postpone frailty if is identified early. Our objective

is to analyze SPPB’s ability in screening for frailty a community-dwelling young

elderly from cities with distinct socioeconomic conditions. Methods: Data were

originated from community dwelling adults (65-74 years old) in Canada (Saint

Bruno; n = 60) and Brazil (Santa Cruz; n = 64). SPPB was used to assess

physical performance. Frailty was defined as the presence of ≥ 3 of these

criteria: weight loss, exhaustion, weakness, mobility limitation and low physical

activity. One point was given for each criterion met, totalizing a frailty score

ranged from 0 to 5. The Linear Regression and Receiver Operating

Characteristics analyses were performed to evaluate the SPPB’s screening

ability. Results: Mean age was 69.48, 10.0% of the Saint Bruno’s sample and

28.1% of Santa Cruz’s were frail (p = 0.001), the SPPB score means were 9.6

and 8.5 respectively (p = 0.01). SPPB correlated with the frailty score (R2 =

0.33), with better results for Saint Bruno. A cutoff of 9 in SPPB had good

sensitivity and specificity in discriminating frail from non frail in Saint Bruno

(AUC = 0.81) but showed fair results in Santa Cruz (AUC = 0.61). Conclusion:

The SPPB has moderate ability in predicting frailty among older adult’s

population, and is an useful test to identify people with good functionality and

low frailty when SPPB scores are ≥9.

Key words: Frail elderly, aging, disability.

1 INTRODUÇÃO

2

1.1. O processo de envelhecimento: considerações gerais

O aumento da população idosa em todo o mundo observado nas últimas

décadas, bem como as suas estimativas de crescimento para as décadas

seguintes, representam uma vitória para a sociedade e, também, um dos

maiores desafios para a saúde pública contemporânea (BANDINELLI et al.,

2006; LIU & FIELDING, 2011).

O Brasil, semelhante a outros países em desenvolvimento, experimenta

um processo de envelhecimento da sua população extremamente rápido e, de

fato, tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento, esta é a

parcela da população que mais cresce nos últimos anos (OLIVEIRA et al.,

2008; NOGUEIRA et al., 2010).

Isto traz implicações importantes ao sistema de saúde, uma vez que o

aumento no número de idosos é acompanhado pelo aumento de condições

adversas como a presença de múltiplas doenças crônicas (comorbidades),

maior vulnerabilidade a estressores (fragilidade), e dependência para

realização de atividades funcionais (incapacidade).

Segundo Fried et al. (2004), o aumento no número de doenças se dá,

em grande parte, em virtude da frequência das condições individuais crônicas

aumentarem com a idade o que, associado a fatores de risco variados, tornam

essas patologias diferentes das de outros grupos etários. Nos idosos elas são

multicausais, ou seja, pela ação de fatores endógenos ou exógenos,

produzindo várias alterações sobre os diversos sistemas e funções (LIMA

COSTA & VERAS, 2003).

Desta forma, o perfil de morbi-mortalidade da população foi alterado pelo

envelhecimento populacional. Segundo Carmo et al. (2003), as doenças

infecciosas representavam quase a metade do total de óbitos ocorridos no

Brasil em 1930, sendo observada redução nas décadas mais atuais, tanto nas

taxas de mortalidade quanto de morbidade. Hoje, observa-se a predominância

dos agravos crônicos, com enfermidades complexas e mais onerosas, que são

típicas das faixas etárias mais avançadas (KALACHE & KELLER, 2001).

Não obstante, apesar de esses dados suscitarem melhorias para os

indicadores de saúde do país, um efeito que pode ser observado é a

3

manutenção ou mesmo incremento no número de incapacidades (CARMO et

al., 2003). Além disso, estudos têm relatado que populações de idosos com

piores condições socioeconômicas apresentam também piores resultados de

saúde (LANG et al., 2009, SZANTON et al., 2010; SANTOS-EGGIMANN et al.,

2009; RAMOS, 2007). Nesse aspecto, o desafio para as políticas de saúde,

integradas às demais políticas sociais, é agregar ao aumento da longevidade

humana a qualidade de vida, principalmente nos países em desenvolvimento

(CARMO et al., 2003).

Esse efeito de aumento dos índices de incapacidade entre a população

idosa ocorre porque a cronicidade com que cursa a maioria das suas

enfermidades origina limitações orgânicas e funcionais que os impedem, de

forma progressiva, de realizarem atividades próprias da vida diária (GARRIDO

& MENEZES, 2002). Com isso, e associado a outros fatores adversos como o

próprio envelhecimento, comorbidades, fatores socioeconômicos, déficit

sensorial e/ou cognitivo, observa-se que muitos acabam por se tornarem mais

vulneráveis a qualquer agente agressor, colocando-se em situações de

“fragilidade” (BANDEEN-ROCHE et al., 2006).

1.2. Fragilidade no idoso

O termo fragilidade vem sendo utilizado por geriatras e gerontólogos

para caracterizar os idosos mais debilitados, que apresentam diminuição da

resiliência e das reservas fisiológicas (ÁVILA-FUNES et al., 2009). Rockwood

et al. (1994) consideram que o indivíduo possui uma reserva fisiológica inicial

que diminui ao longo da vida e, com o envelhecimento, essa reserva alcança

níveis tão baixos que geram as manifestações características desta condição.

Dessa forma, o idoso frágil apresenta redução da habilidade em manter a sua

homeostasia frente a agentes agressores (LANG, MICHEL & ZECRY, 2009).

A fragilidade tem sido considerada como uma síndrome

multidimensional, envolvendo diferentes fatores em seu surgimento: biológicos,

físicos, cognitivos, sociais, econômicos e ambientais. Com isso, ela priva os

4

idosos de uma “margem de segurança” e aumenta a susceptibilidade às

doenças e incapacidade (FRIED et al., 2001; BANDEEN-ROCHE et al., 2006).

Esta síndrome é mais prevalente com o aumento da idade, mas não é

considerada como uma consequência inevitável do envelhecimento

(CHANDLER et al., 1998).

Desta forma, entender os processos patológicos do idoso neste cenário

pode favorecer a identificação de pessoas mais vulneráveis a eventos adversos

em saúde e com isso intervir de forma eficaz na prevenção desta condição.

Nesta perspectiva, vários autores se propuseram a estudar marcadores para

identificar idosos frágeis (PAW et al., 1999; JONES, SONG & ROCKWOOD,

2004; ROLFSON et al., 2006) e, atualmente, a classificação proposta por Fried

et al. (2001) é a mais aceita devido a sua operacionalidade. De acordo com

esta classificação, a fragilidade estará presente quando são identificados no

mínimo três dos cinco componentes seguintes: perda de peso não intencional,

exaustão, fraqueza muscular, baixo nível de atividade física e lentidão na

marcha. Caso o idoso apresente um ou dois critérios é considerado como pré-

frágil.

Esta definição tem sido bastante usada e é considerada como preditora

de eventos adversos de saúde em diferentes populações de idosos (FRIED et

al., 2001; WOODS et al., 2005; BANDEEN-ROCHE et al., 2006; ÁVILA-FUNES

et al., 2008).

Com base nesta classificação, vê-se que as características do fenótipo

de fragilidade estão relacionadas principalmente à função física, e observa-se a

importância de buscar métodos de avaliação que auxiliem na identificação dos

estágios iniciais desta condição (KO, 2011; VERGHESE & XUE, 2010). Isso

porque, trata-se de um tipo de síndrome que pode ser evitada quando

identificada no estágio inicial, ou no mínimo adiada através de intervenção

baseada em seus indicadores (FABRÍCIO-WEHBE et al. 2009). Por esse

motivo, o conhecimento sobre as alterações da função física no

envelhecimento e o uso de métodos eficazes de rastrear os idosos com

indicativo desta síndrome são essenciais para a atuação fisioterapêutica na

fragilidade do idoso (ARANTES et al., 2009; FARRELL, 2004).

5

Dos critérios da fragilidade, força muscular e velocidade da marcha, têm

sido medidos objetivamente, enquanto perda de peso, exaustão e nível de

atividade física são usualmente auto-relatados em estudos desenvolvidos na

América do Norte e América Latina (8-10). Como as medidas auto-relatadas da

função física são passíveis de viés relacionado a diferenças sócio-econômicas

e culturais dos relatos sobre dificuldade (11), os critérios de fragilidade,

especialmente os componentes auto-relatados, devem ser validados contra

medidas objetivas para serem usadas para comparações trans-culturais.

1.3. A avaliação do desempenho físico e funcional no idoso

A manutenção da completa autonomia e independência pelo máximo de

tempo possível é o principal desejo de pessoas chegando à velhice, pois se

sabe que, com o envelhecimento, a incidência de incapacidade física ou

limitação funcional aumenta substancialmente (FERRUCI et al., 2000;

PEREIRA et al., 2009).

A capacidade de realizar atividades comuns da vida diária sem

necessidade de ajuda de outra pessoa é essencial para qualidade de vida

(LANDI et al., 2007; HUANG et al., 2010). Isso pode ser confirmado pelo fato

de que os idosos frequentemente julgam este critério mais pelo seu próprio

nível de funcionalidade e de capacidade para manter-se independente, do que

pelo diagnóstico médico de doenças específicas (CESARI et al., 2009).

A incapacidade relacionada à idade tem consequências importantes

para a sociedade porque é associada com excesso de custos, aumento do uso

de sistemas de saúde, elevada sobrecarga às famílias e alto risco de

institucionalização (CESARI et al. 2006).

Considerando a importância deste tema, vários protocolos de avaliação

funcional na velhice foram desenvolvidos, tanto os que utilizam a forma direta

de avaliação (testes de desempenho) quanto indireta (questionários de auto-

relato). Embora as duas formas sejam amplamente utilizadas, alguns autores

consideram que o uso de medidas diretas, realizadas por meio de testes

funcionais, apresenta vantagens sobre a avaliação indireta, já que a informação

6

por relatos pode não ser fidedigna, podendo constituir um viés tanto para a

prática clínica como para a pesquisa (GURALNIK & WINOGRAD, 1994; RICCI

et al., 2005).

Segundo Guralnik et al. (1994) as medidas de desempenho são

avaliações objetivas de limitações funcionais (definidas como a restrição ou

perda da habilidade de desempenhar uma ação ou atividade), enquanto

medidas de auto-avaliação refletem incapacidade (definida como inabilidade ou

limitação em desempenhar socialmente atividades definidas e papéis). Esses

autores afirmam ainda que os testes de desempenho são melhores preditores

de eventos adversos do que os questionários de auto-relato.

Com isso, durante a última década, medidas do desempenho têm

ganhado crescente aceitação na avaliação do nível funcional de pessoas

idosas, particularmente o desempenho funcional dos membros inferiores

(MMII), uma vez que o seu déficit é frequente nesta população (KRYGER

&.ANDERSEN, 2007).

Essa alteração pode ser explicada, em parte, pela diminuição da força e

massa muscular durante o envelhecimento que afetam preferencialmente os

MMII (JANSSEN, 2006; FRONTERA et al., 2000; REBELATTO & MORELLI,

2004; NARICI & MAFFULLI, 2010). Isso faz com que atividades como

deambular, manter o equilíbrio e levantar-se de uma cadeira ou da cama

estejam entre as primeiras a serem prejudicadas na senilidade (DAVINI &

NUNES, 2003; HENWOOD & TAAFFE, 2005; MORIE et al., 2010; PEREIRA &

GOMES, 2003), e com o passar do tempo vão levando à incapacidade. Fatores

como traumatismos, processos degenerativos e perdas na amplitude de

movimento ao longo da vida também contribuem para o surgimento dessas

alterações (SCHENATTO et al., 2009).

Desta forma, o desempenho reduzido dos membros inferiores tem se

destacado entre os estudos, pois vem sendo apontado como um valioso critério

de triagem para identificar idosos com risco iminente de incapacidade

(GURALNIK et al., 2000; FERRUCI et al., 2000; CESARI et al., 2009; GALUCCI

et al., 2010, HUANG et al., 2010, FARRELL, 2004), que são considerados

como os que apresentam melhores respostas a métodos de tratamento

(MARSH et al., 2009).

7

Dentre os critérios de rastreamento do idoso frágil, a alteração na

mobilidade, representada pela dificuldade na marcha, presente na classificação

de Fried et al. (2001), apesar de ser considerada como o fator mais facilmente

detectável, normalmente ocorre mais tardiamente no processo de deterioração

das funções dos MMII e, por isso, é importante que sejam investigados

métodos que possam auxiliar na detecção dos estágios mais iniciais para atuar

de maneira preventiva (VERGHESE & XUE, 2010). Pactuando com este

pensamento, Goodlin (2010) afirma que, embora a impressão clínica de

comprometimento da mobilidade possa identificar as pessoas frágeis, a

avaliação objetiva do comprometimento dos membros inferiores é

provavelmente mais poderosa.

Um teste de desempenho dos MMII amplamente utilizado nos estudos

sobre o envelhecimento é a Short Physical Performance Battery (SPPB)

(GURALNIK et al., 1994). Estudos mostram que esta bateria fornece

informação não somente sobre a função física, mas também pode prever, tal

como a fragilidade, algumas das principais causas de eventos de saúde

adversos em idosos, tais como incapacidade, institucionalização,

hospitalização e mortalidade, mesmo em idosos com alto índice de

funcionalidade (GOODLIN, 2010 e FERRUCI et al., 2000). Sua validade e

confiabilidade têm sido apresentada em estudos prévios em idosos na América

do Norte e Europa (12,16,17).

Assim como na fragilidade, o baixo desempenho dos MMII também

aumenta com o avançar da idade e tem sido associado com fatores fisiológicos

como inflamação e composição corporal, que podem ser a base de eventos

específicos relacionados à saúde (CESARI et al., 2009).

A SPPB tem a vantagem de ser um teste de desempenho, que fornece

informações objetivas sobre a função física, consideradas mais fidedignas,

enquanto a fragilidade incorpora alguns componentes de auto-relato em sua

avaliação. Além disso, ela leva poucos minutos para ser realizada, requer

pouco treino, pouco espaço e equipamento simples, seus resultados podem ser

quantificados por meio de escores, é reproduzível e também sensível a

alterações na funcionalidade com o passar do tempo (15-17). Portanto, é uma

boa medida para comparações trans-culturais do desempenho físico.

8

Desta forma, ao considerar a importância de atuar de maneira preventiva

sobre a síndrome de fragilidade e a necessidade de buscar métodos práticos e

fidedignos de avaliação do idoso frágil, surgiu o interesse em se investigar a

capacidade da SPPB em predizer a fragilidade em uma amostra populacional

geriátrica, residente em comunidades com perfis sócio-econômicos distintos,

uma localizada na cidade de Saint Bruno, em Québec – Canadá, e outra em

Santa Cruz, no interior do Rio Grande do Norte - Brasil.

1.4. Justificativa

Tem-se observado uma crescente preocupação em entender o processo

de envelhecimento e suas consequências, haja vista o aumento cada vez mais

substancial da população idosa em todo mundo.

Devido à grande complexidade que envolve as alterações decorrentes

do envelhecimento, se faz importante a elaboração de políticas públicas que

focalizem o processo de senescência, pois os índices de morbidade e

incapacidade também têm aumentado.

Para que tais políticas sejam efetivas, deve-se identificar os fatores de

risco da população e atuar sobre eles de maneira apropriada. Por este motivo é

importante a avaliação multidimensional no estudo da fragilidade do idoso,

buscando identificar os aspectos que contribuem para o seu surgimento antes

que a condição tenha se instalado, utilizando testes validados para a população

idosa, fáceis de aplicar em ambientes diversos e de baixo custo para facilitar

sua operacionalização.

Tanto fragilidade quanto incapacidade são complicações frequentes no

processo de envelhecimento humano e trazem inúmeros prejuízos para o

indivíduo e para a sociedade.

Como os idosos com redução do desempenho dos MMII, porém com

boa funcionalidade nas atividades da vida diária, são apontados como aqueles

mais prováveis a se beneficiar de ensaios de intervenção para prevenção de

incapacidade, e idosos nos estágios iniciais da síndrome da fragilidade podem

9

ter essa condição revertida através de intervenções específicas, é importante a

investigação dessas condições em idosos jovens e residentes na comunidade,

que geralmente apresentam melhores condições gerais de saúde comparados

a idosos mais idosos e institucionalizados.

Apenas alguns estudos têm comparado as medidas da SPPB com

medidas de fragilidade, encontrando que indivíduos frágeis também têm

desempenhos significativamente piores do que os não frágeis, mas nenhum

deles foi realizado em localidades do Canadá ou América Latina.

A SPPB tem a vantagem de ser um teste de desempenho, que traz

resultados confiáveis para o examinador, é fácil de aplicar e de baixo custo, o

que facilita sua utilização no contexto da prática clínica e da pesquisa. A partir

da verificação da sua capacidade de identificar idosos com fragilidade, o

fisioterapeuta terá mais uma importante ferramenta que poderá servir de

direcionamento para condutas de tratamento e prevenção.

Além disso, nenhum estudo tem sido realizado para entender como as

medidas de fragilidade podem diferir devido a diferenças culturais ou sociais

nas respostas das pessoas para as questões desenvolvidas para avaliar a

fragilidade. Dessa forma, o uso de medidas de desempenho com capacidade

de predizer a fragilidade pode oferecer vantagens em estudos internacionais

sobre a função física de populações de idosos.

1.5. Objetivos

1.5.1. Objetivo Geral

Analisar a capacidade da SPPB em predizer a fragilidade em idosos

residentes em comunidade.

1.5.2. Objetivos Específicos

• Identificar o perfil de fragilidade da amostra estudada;

• Avaliar a função dos membros inferiores dos idosos pela SPPB;

10

• Analisar a associação entre cada item da fragilidade e função dos

membros inferiores pela SPPB;

• Comparar os idosos de duas cidades estudadas com diferentes

perfis sócio-econômicos quanto aos dados demográficos,

presença de comorbidades, perfil de fragilidade e desempenho

dos MMII.

• Identificar o ponto de corte da SPPB que melhor discrimina os

idosos frágeis dos não frágeis.

1.6. Hipóteses

H0 – A SPPB não é capaz de predizer idosos com fragilidade.

H1 – A SPPB é capaz de predizer idosos com fragilidade.

11

2. MATERIAIS E MÉTODOS

12

2.1. Caracterização da pesquisa

Esta pesquisa faz parte do estudo multicêntrico vinculado a Universidade

de Montreal – Canadá, intitulado “Biomarcadores do estresse, função e

fragilidade em uma população de idosos: um estudo piloto”.

Caracteriza-se por ser do tipo observacional analítico de caráter

transversal que objetiva avaliar a associação entre o desempenho dos

membros inferiores e fragilidade em uma amostra de idosos da comunidade.

2.2. Locais do Estudo

O estudo avaliou idosos dos municípios de Santa Cruz (Rio Grande do

Norte, Brasil) e de Saint Bruno (Quebec, Canadá) durante os meses de

Outubro a Dezembro de 2009.

Santa Cruz é uma cidade de 32.000 habitantes, localizada a 150 km de

Natal, capital do estado, e Saint Bruno é uma cidade suburbana de 25.000

habitantes, localizada a 15 km de Montreal.

2.3. População a amostra

2.3.1. População

A população do estudo foi constituída, em Santa Cruz, por 391 idosos

(acima de 65 anos) residentes na comunidade e participantes do estudo da

Rede FIBRA (Rede de Pesquisa sobre Fragilidade em Idosos Brasileiros). Tal

estudo traçou o perfil de fragilidade da população brasileira e a cidade de Santa

Cruz foi um dos locais de coleta dos dados. Em Saint Bruno, a população

consistiu dos idosos acima de 65 anos residentes na comunidade.

13

2.3.2. Amostra

Para o cálculo do tamanho da amostra dos idosos de Santa Cruz,

utilizou-se os seguintes parâmetros estatísticos: erros estatísticos máximos de

5,0% para o tipo I e 20,0% para o erro de tipo II, com um poder de 80,0% para

o estudo. Para um desvio de 5,0%, para mais ou para menos, nas estimativas

efetuadas e, considerando a população de referência em 391 idosos acima de

65 anos, que participaram do estudo da Rede FIBRA, foi definida a amostra de

64 indivíduos, sendo homens e mulheres na mesma proporção.

Para haver pareamento da amostra, foram recrutados 60 idosos homens

e mulheres da cidade de Saint Bruno, através de divulgação em jornais e lojas

locais, sem estratificação por gênero, porém, respeitando-se o perfil

sociodemográfico local.

A amostra final foi composta por homens e mulheres, sendo de 64

idosos residentes em Santa Cruz e 60 idosos residentes em Saint Bruno,

totalizando 124 idosos.

2.4. Critérios de Inclusão e Exclusão

Foram incluídos voluntários com capacidade de compreensão e

comunicação verbal, com capacidade de deambular, que não apresentassem

amputação de membro inferior e sem limitação severa em atividades da vida

diária (AVDs). Limitação severa nas AVDs foi definida como a inabilidade de

desempenhar qualquer uma das seguintes atividades sem ajuda: tomar banho,

sair da cama, alimentar-se, vestir-se ou usar o banheiro. Aqueles que

reportaram dificuldades, mas que conseguiam desempenhar estas funções,

foram incluídos no estudo.

A desistência durante a realização das avaliações foi considerado

critério de exclusão.

14

2.5. Variáveis do estudo

2.5.1. Variáveis independentes

Quadro 01: Lista das variáveis independentes do estudo.

Nome Descrição Tipo

Idade Idade do idoso em anos Quantitativa

contínua

Gênero Masculino ou Feminino Categórica

nominal

Local de

residência

Santa Cruz ou Saint Bruno Categórica

nominal

Peso Medida padronizada do peso, em

quilogramas (Kg).

Quantitativa

contínua

Altura Medida padronizada da altura, em metros

(m).

Quantitativa

contínua

IMC Quociente do peso pela altura elevada à

segunda potência, em quilogramas por

metro quadrado (Kg/m2)

Quantitativa

contínua

Escolaridade

Não Alfabetizado; Ensino fundamental

incompleto; Ensino fundamental completo;

Ensino médio incompleto; Ensino médio

completo; Ensino superior incompleto;

Ensino superior completo

Categórica

ordinal

Renda Ganho mensal de acordo com a moeda

local (reais ou dólares canadenses)

Quantitativa

contínua

Comorbidades

Presença de doenças crônicas:

0 a 1

2 ou mais

Categórica

ordinal

15

Desempenho

dos MMII

(SPPB)

Soma dos escores de:

Equilíbrio em pé (0 a 4)

Velocidade da marcha (0 a 4)

Levantar e sentar da cadeira (0 a 4)

Quantitativa

discreta

2.5.2. Variáveis dependentes

Quadro 02: Lista das variáveis dependentes do estudo.

Nome Descrição Tipo

Perda de

peso

Auto-relato de perda ou não de: 4,5kg ou

5% do peso corporal

Categórica

nominal

Exaustão

Resposta às questões 7 e 20 da CES-D

(Center for Epidemiological Studies –

Depression): nunca; raramente; às vezes e

sempre.

Categórica

ordinal

Força de

preensão

manual

Medida com dinamômetro portátil, em

quilogramas-força (Kgf)

Quantitativa

contínua

Mobilidade

Dificuldade de subir um lance de escadas

e/ou caminhar 1,6km, graduada em:

nenhuma, pouca, mais ou menos, muito,

incapaz.

Categórica

ordinal

Nível de

atividade

física

Avaliado pelo IPAQ (International Physical

Activity Questionaire) e calculado o gasto

calórico em Kcal/sem

Quantitativa

contínua

16

Escore de

fragilidade

Um ponto para a presença de cada um dos

critérios:

Perda de peso

Exaustão

Fraqueza muscular

Mobilidade reduzida

Baixo nível de atividade física

Quantitativa

discreta

Classificação

de

Fragilidade

Não frágil (escore = 0)

Pré-frágil (escore = 1 ou 2)

Frágil (escore = 3 ou mais)

Categórica

ordinal

2.6. Instrumentos

Para a medida de peso foi utilizada uma balança da marca Filizola®,

Série 3.134, com divisões de 100g e, para o registro da altura, fitas métricas

com divisões de 1 mm.

Para a avaliação da força de preensão manual, foi utilizado um

dinamômetro Jamar® que fornece registro da força de preensão na unidade de

quilogramas/força (Kgf).

O questionário IPAQ (International Physical Activity Questionaire),

versão curta (CRAIG et al., 2003; MATSUDO et al., 2001), foi utilizado para

avaliar o nível de atividade física dos idosos, como critério de rastreamento da

fragilidade. Trata-se de um questionário que avalia o auto-relato da realização

de três diferentes atividades na última semana, que são: caminhar, atividades

de moderada intensidade e atividades de intensidade vigorosa. Para cada

atividade é feito o cálculo do gasto energético da atividade, tomando como

base o equivalente metabólico em repouso (MET) e considerado quantos dias

da semana e minutos esta atividade foi desempenhada, promovendo os

resultados em MET-minutos/semana. Para a atividade de caminhar considera-

se o gasto de 3,3 METs, atividades moderadas equivalem a 4 METs e

17

vigorosas 8 METs. As instruções para cálculo dos gastos energéticos estão

presentes no guia para processamento e análise do IPAQ (Guidelines for Data

Processing and Analysis of the International Physical Activity Questionnaire)

disponível no site http://www.ipaq.ki.se/scoring.pdf.

A SPPB, utilizada para avaliação do desempenho dos MMII é um teste

composto da avaliação do equilíbrio em pé, da velocidade da marcha e da

força muscular dos MMII (GURALNIK et al., 1994). O escore total da SPPB,

obtido pela soma das pontuações de cada teste, pode variar entre 0 e 12

pontos (4 pontos para cada etapa) e representa o desempenho dos MMII dos

idosos por meio da seguinte graduação: 0 a 3 pontos, quando é incapaz ou

mostra desempenho muito ruim; 4 a 6 pontos representa baixo desempenho; 7

a 9 pontos, em caso de moderado desempenho e 10 a 12 pontos, ao

apresentar bom desempenho (SPOSITO et al., 2010).

2.7. Procedimentos

Os idosos que concordaram em participar do estudo assinaram um

termo de consentimento (Apêndice 01) com as informações sobre seus

objetivos e os procedimentos que seriam realizados, e foram avaliados em

suas residências, no período de outubro a dezembro de 2009.

Os dados foram coletados através de um questionário especialmente

planejado para este estudo (Apêndice 02), aplicado por pesquisadores

previamente treinados. Os questionários e todos os documentos para coleta de

dados foram traduzidos do inglês para o francês e o português.

Os procedimentos de coleta constam das etapas descritas a seguir.

2.7.1. Variáveis sócio-demográficas e medidas antropométricas

Inicialmente foram coletados dados gerais como: idade, gênero, renda,

grau de instrução e, posteriormente, feitas mensurações do peso e altura.

18

Os idosos foram também questionados se já foram diagnosticados com

alguma das seguintes condições: hipertensão arterial, diabetes mellitus,

câncer, doença pulmonar, doença cardíaca, acidente vascular encefálico,

problemas reumatológicos e depressão.

2.7.2. Avaliação da fragilidade

Para a avaliação da presença de fragilidade, foram utilizados os critérios

seguintes, com base no que foi proposto por Fried et al. (2001):

• Perda de peso não intencional superior a 4,5kg ou 5% do peso

corporal no ano anterior, aferida por auto-relato;

• Exaustão avaliada por auto-relato de fadiga de acordo com as

questões 7 e 20 da CES-D (Center for Epidemiological Studies – Depression)

(RADLOFF, 1977; BATISTONI, NERI & CUPERTINO, 2007). Aquele que

respondeu às vezes (3-4 dias da semana) ou sempre (5-7 dias) às afirmações

“Senti que tive que fazer esforço para fazer tarefas habituais” e/ou “Não

consegui levar adiante minhas coisas”, recebeu pontuação neste critério.

• Fraqueza muscular: avaliada pela diminuição da força de

preensão (FP), medida com dinamômetro portátil na mão dominante, sendo

considerada a média aritmética de três medidas consecutivas (PEREIRA et al.,

2009). A medição foi feita com o voluntário na posição sentada, com ombro

aduzido e em rotação neutra, cotovelo posicionado em 90º de flexão, com o

antebraço e punho em posições neutras (MOREIRA et al., 2003). Para

pontuação, foi considerado o gênero e ao índice de massa corporal (IMC) de

acordo com os pontos de corte descritos no quadro abaixo (FRIED et al., 2001;

ALVARADO et al., 2008).

19

Quadro 03: Pontos de corte para avaliação da presença de fraqueza muscular,

segundo gênero e IMC.

HOMENS MULHERES

IMC (Kg/m2)

Ponto de corte da FP (Kgf)

IMC (Kg/m2)

Ponto de corte da FP (Kgf)

≤ 24 ≤29 ≤23 ≤17

24,1 – 26 ≤30 23,1 – 26 ≤17,3

26,1 – 28 ≤30 26,1 – 29 ≤18

>28 ≤32 > 29 ≤21

• Nível de atividade física: neste estudo optou-se por avaliar este

critério pelo IPAQ versão curta (Anexo 01), ao passo que Fried et al. (2001)

utilizou o questionário Minessota Leisure Time Activity. A versão curta do IPAQ

foi utilizada por demandar pouco tempo de aplicação e por fornecer uma

medida validada para avaliação do nível de atividade física tanto em população

de países desenvolvidos (HURTIG-WENNLÖF et al., 2010), quanto em

desenvolvimento (MATSUDO et al., 2001). Os resultados calculados em MET-

minutos/semana foram multiplicados pelo peso do idoso e dividido por 60

quilogramas, dando os resultados em Kcal/semana, conforme indicado pelo

Guidelines for Data Processing and Analysis of the International Physical

Activity Questionnaire. A partir deste cálculo, foram identificados os menores

quintis para cada gênero, e utilizados como ponto de corte para classificar

como baixo nível de atividade física (KIM et al., 2010; ESPINOZA, et al., 2010;

FRIED et al., 2001). O ponto de corte para homens foi de 299,54 Kcal/semana

e para as mulheres, 208,82 Kcal/semana.

• Limitação na mobilidade: neste critério substituiu-se a avaliação

da velocidade da marcha, proposto por Fried et al (2001), pela avaliação de

auto-relato de dificuldade de subir um lance de escadas ou caminhar 1,6 km,

conforme utilizado previamente por Alvarado et al. (2008) e por Santos-

Eggimann et al. (2009).

20

Assim, os idosos receberam um ponto para cada critério encontrado,

resultando em um escore de fragilidade que variou de 0 a 5. Eles foram

classificados como frágeis ao apresentarem escore de 3 ou mais, pré-frágeis

se apresentassem escore igual a 1 ou 2 e não frágeis se apresentassem

escore igual a 0.

2.7.3. Desempenho dos MMII: Short Physical Performance Battery

Uma versão em inglês do manual de instruções da SPPB, que está

disponível no site http://www.grc.nia.nih.gov/branches/ledb/sppb/, foi traduzida

para o francês por tradutores profissionais. No Brasil, foi utilizada uma versão

previamente adaptada e testada em uma amostra de idosos brasileiros

(NAKANO, 2007) (Anexo 02). A SPPB foi aplicada conforme indicado por

Guralnik et al (1994), constando de avaliação do equilíbrio, velocidade da

marcha e teste de levantar-se da cadeira.

A avaliação de equilíbrio é realizada em 3 etapas com grau de

dificuldade crescente: 1) pés juntos em paralelo; 2) com um pé parcialmente à

frente (hálux encostado na borda medial do calcanhar do outro pé) e 3) com um

pé à frente do outro (hálux encostado na borda posterior do calcanhar). Para

cada posição, o entrevistador primeiro mostra a tarefa, então apóia com o

braço enquanto o sujeito posiciona seus pés, pergunta se ele está pronto, retira

o suporte e começa a marcar o tempo. A marcação para quando o sujeito move

seus pés, ou necessita de apoio, ou quando os 10 segundos terminam. Ao

conseguir realizar as 2 primeiras posições o idoso recebe escore de 1 e, se não

conseguir, recebe o escore de 0, passando para o teste de equilíbrio seguinte

apenas se conseguir realizar o anterior. Na terceira posição, a pontuação varia

de 0 para manutenção da posição em menos de 3 segundos, 1 para tempo

entre 3 e 9 segundos e 2 para 10 segundos.

Para avaliação da velocidade da marcha, foi demarcado espaço de 3 ou

4 metros com fita adesiva e solicitado que o idoso caminhasse da marca inicial

até ultrapassar a marca final em passo habitual. Inicialmente o examinador

demonstra e, durante o teste, permanece ao lado do idoso. O tempo é marcado

21

em 2 tentativas, considerando o menor tempo para pontuação. Escore de 0

será dado caso a tarefa não tenha sido completada, podendo atingir escore

máximo de 4, quanto menor for o tempo utilizado para completar a tarefa (ver

Anexo 02).

O último teste é o de levantar-se da cadeira. O examinador demonstra

como deve ser realizado o teste, levantando-se da cadeira com os braços

cruzados sobre o tórax e solicita que o paciente repita uma vez. Se ele não for

apto a fazê-lo, encerra-se o teste e é dada pontuação igual a 0. Se conseguir

fazê-lo, passa para o teste de levantar-se 5 vezes, o mais rápido possível,

sendo demonstrado inicialmente pelo examinador. O tempo de realização é

cronometrado e utilizado para pontuação que pode ser de 0 quando incapaz ou

quando realiza em tempo superior a 60 segundos; 1 se o tempo for maior que

16,7 segundos; 2 com o tempo entre 13,7 e 16,69 segundos; 3 entre 11,2 e

13,69 segundos e 4 se o tempo for menor que 11,19 segundos.

2.8. Análise dos dados

Os dados foram armazenados e analisados pelo programa estatístico

SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 17.0.

A estatística descritiva foi realizada usando-se medidas de distribuição

(médias e desvios-padrão para variáveis quantitativas; frequências absolutas e

relativas para variáveis categóricas), sumarizadas de acordo com a cidade de

estudo. Posteriormente foi utilizado o teste t para comparação entre os locais,

quanto às variáveis quantitativas e o teste qui-quadrado para as variáveis

categóricas.

Em seguida, foi realizada análise por meio do teste de correlação de

Pearson entre os resultados da avaliação de fragilidade e desempenho na

SPPB, analisando tanto o resultado total como cada dimensão do teste

(avaliação da marcha, equilíbrio e capacidade de levantar-se e sentar-se na

cadeira).

22

A análise da acurácia foi realizada por meio da sensibilidade e

especificidade, calculada a partir da curva ROC (Receiver Operating

Characteristics) e a partir da área sob a curva, identificou-se o ponto de corte

que melhor discriminou os frágeis dos não frágeis e os pré-frágeis dos não

frágeis.

A última etapa da análise estatística consistiu na construção de modelos

de regressão linear, com o objetivo de identificar os fatores que podem predizer

as relações entre desempenho na SPPB e o fenótipo de fragilidade. O critério

de saída para todas as variáveis introduzidas no modelo foi de p<0,10. Em toda

análise estatística foi considerado um intervalo de confiança (IC) de 95% e um

p≤ 0,05.

2.9. Aspectos Éticos

O estudo foi aprovado pelos comitês de ética e pesquisa locais, com o

parecer da pesquisa no Brasil dado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do

Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP-HUOL), de acordo com a Resolução

196/96, parecer – 447/10 (Anexo 03).

23

3 RESULTADOS

24

Um total de 124 idosos foi avaliado e a Tabela 01 mostra as

características da amostra, comparando os idosos das cidades de Santa Cruz

e Saint Bruno. Foram observadas diferenças significativas nas variáveis peso,

IMC, gênero e comorbidades.

Tabela 01: Dados demográficos e medidas antropométricas da amostra de

idosos de Santa Cruz e Saint Bruno.

VARIÁVEIS CIDADES P

Santa Cruz Saint Bruno Total

Idade (anos) (±dp) 69,53 (±2,95) 69,43 (±2,98) 69,48 (±2,95) 0,85

Peso (Kg) (±dp)

65,23 (±11,00) 76,06 (±19,90) 70,48 (±16,78) <0,001

Altura (m) (±dp)

1,57 (±0,09) 1,59 (±0,11) 1,58 (±0,10) 0,20

IMC (Kg/m2) (±dp)

26,32 (±4,06) 30,01 (±8,47) 28,11 (±6,80) 0,003

Gênero (%)

Feminino Masculino

50,0 50,0

68,3 31,7

58,9 41,1

0,03

Comorbidades (%) 0 - 1

2 ou mais

62,5 37,5

33,3 66,7

48,4 51,6

0,001

25

Em relação ao grau de instrução e à renda mensal, observou-se piores

resultados entre os idosos de Santa Cruz. Dentre eles, 40,6% são não-

alfabetizados, ao passo que entre os idosos de Saint Bruno, há maior

proporção daqueles que concluíram o ensino superior (40,0%). Em relação à

renda, apenas 9,4% dos idosos de Santa Cruz apresentam ganho mensal

superior a R$2.500,00. Já 46,6% dos idosos de Saint Bruno recebem

mensalmente mais que R$3.350,00 (equivalente a dois mil dólares

canadenses).

A Figura 01 apresenta a proporção da presença dos critérios de

fragilidade comparando as duas cidades do estudo. Observa-se que os idosos

de Santa Cruz apresentam maior percentual de pontuação em todos

componentes da fragilidade, apresentando diferenças estatisticamente

significativas entre os critérios de exaustão, fraqueza e redução da mobilidade.

A presença de mobilidade reduzida foi a mais frequente entre os idosos de

ambas as localidades e a perda de peso foi o componente menos relatado.

*p<0,05

Figura 01: Proporção da presença dos critérios da fragilidade entre os idosos

de Santa Cruz e Saint Bruno, e da amostra total.

26

Com base nos critérios de rastreamento da fragilidade, a amostra foi

classificada em não frágeis, pré-frágeis e frágeis e os resultados apresentados

na Figura 02. A proporção de idosos pré-frágeis foi superior que as demais

para a amostra total, sem diferença significativa entre as duas populações. A

amostra de Santa Cruz apresentou pior perfil de fragilidade, com proporção

significativamente maior de frágeis e menor de não frágeis em relação a Saint

Bruno.

*p<0,05

Figura 02: Perfil de fragilidade da amostra, comparando os idosos de Santa

Cruz e Saint Bruno.

Em relação ao desempenho na SPPB, observa-se que os idosos de

ambas as cidades apresentaram médias semelhantes nos escores de equilíbrio

e velocidade da marcha. No entanto, eles foram significativamente diferentes

entre o escore de levantar da cadeira e o escore total, sendo os idosos de Saint

Bruno os que apresentaram melhores resultados (Figura 03).

27

*p<0,05 Figura 03: Médias e desvios-padrão dos escores dos componentes da SPPB

(equilíbrio, velocidade da marcha e levantar da cadeira) e escore total, entre os

idosos de Santa Cruz e Saint Bruno.

Ao comparar-se os escores da SPPB em relação os critérios de

fragilidade, encontraram-se médias significativamente menores entre aqueles

apresentaram pontuação no critério, exceto para a perda de peso (Tabela 02).

Da mesma forma, as médias dos escores da SPPB são maiores para não

frágeis, seguida pelos pré-frágeis e menores para os frágeis. Portanto, os

28

idosos com piores desempenhos dos MMII apresentaram pior fenótipo de

fragilidade.

Tabela 02: Médias e desvios-padrão dos escores da SPPB pelos componentes

e fenótipo de fragilidade.

Critérios de fragilidade Escore SPPB (±dp)

Santa Cruz Saint Bruno Total

Perda de peso

Sim

Não

6,75 (±3,8)

8,75 (±2,2)

8,6 (±3,9)

9,72 (±2,3)

7,46 (±3,8)

9,22 (±2,3)

Exaustão

Sim

Não

7,79 (±3,1)

8,93 (±2,0)

6,75 (±2,5)

10,06 (±2,1)**

7,53 (±3,0)

9,57 (±2,2)*

Fraqueza

Sim

Não

7,90 (±2,4)

9,44 (±1,9)*

7,92 (±2,8)

10,09 (±2,1)*

7,91(±2,5)

9,82 (±2,1)*

Baixa atividade física

Sim

Não

7,27 (±2,9)

8,64 (±2,3)

8,56 (±2,6)

9,98 (±2,1)

7,85(±2,8)

9,34 (±2,3)*

Mobilidade reduzida

Sim

Não

7,86 (±2,6)

9,73 (±1,8)*

7,61 (±2,5)

10,86 (±1,2)**

7,77 (±2,6)

10,44 (±1,6)**

Fenótipo de fragilidade

Não frágeis

Pré-frágeis

Frágeis

9,64 (±1,8)§

9,23 (±1,8)

6,39 (±2,8)

11,00 (±1,2)§§

8,89 (±2,5)

6,67 (±2,5)

10,61 (±1,5)§§

9,08 (±2,1)

6,43 (±2,7)

*p< 0,05

**p< 0,001 § Não frágeis = Pré-frágeis ≠ Frágeis §§ Não frágeis ≠ Pré-frágeis ≠ Frágeis

29

Ao analisar-se a correlação entre os escores de cada dimensão da

SPPB e o escore total com o escore da fragilidade, observa-se presença de

correlação negativa moderada para o item levantar da cadeira e para o escore

total, para a amostra total, conforme apresentado na Tabela 03. Ao se observar

os resultados para cada cidade do estudo, verificou-se maior correlação destas

variáveis entre os idosos de Saint Bruno do que entre os idosos de Santa Cruz,

exceto para o escore de equilíbrio, em que a correlação foi maior para os

idosos de Santa Cruz.

Tabela 03: Correlação dos escores dos componentes da SPPB (equilíbrio,

velocidade da marcha e levantar da cadeira) e escore total, com o escore da

fragilidade entre os idosos de Santa Cruz e Saint Bruno.

SPPB Escore da fragilidade

Santa Cruz Saint Bruno Total

Equilíbrio r= -0,43; p<0,001 r=-0,36; p= 0,005 r=-0,42; p<0,001

Velocidade da marcha

r= -0,28; p=0,03 r=-0,58; p< 0,001 r=-0,44; p<0,001

Levantar da cadeira

r=-0,36; p=0,003 r= -0,67; p<0,001 r=-0,55; p<0,001

Total r=-0,46; p<0,001 r=-0,67; p<0,001 r=-0,58;p<0,001

A Tabela 04 apresenta os resultados da análise ROC, que mostra

melhor especificidade e sensibilidade do escore total da SPPB em discriminar

frágeis de não frágeis do que cada componente separadamente, com melhores

resultados para os idosos de Saint Bruno. A capacidade da SPPB de

discriminar os pré-frágeis dos não frágeis foi baixa, com todas as áreas sob a

curva (AUC) menores que 0,6 (dados não apresentados).

30

Tabela 04: Sensibilidade e Especificidade da SPPB em discriminar idosos da

comunidade frágeis de não frágeis.

Santa Cruz

Escores da SPPB

Ponto de corte

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

AUC (CI 95%)

Equilíbrio

3/4 81 67 0.57 (0.49-0.84)

Velocidade da

marcha 3/4 54 47 0.58

(0.42-0.75)

Levantar da cadeira

1/2 81 58 0.64 (0.48-0.81)

Total 8/9 81 52 0.67

(0.49-0.84)

Saint Bruno

Equilíbrio

3/4 90 63 0.60 (0.46-0.75)

Velocidade da

marcha 3/4 84 75 0.69

(0.56-0.83)

Levantar da cadeira

1/2 92 70 0.82 (0.72-0.93)

Total 8/9 92 80 0.81

(0.70-0.92)

Total

Equilíbrio

3/4 89 68 0.60 (0.51-0.70)

Velocidade da

marcha 3/4 84 51 0.68

(0.59-0.80)

Levantar da cadeira

1/2 92 54 0.77 (0.68-0.86)

Total 8/9 92 54 0.78

(0.69-0.86)

31

A Tabela 05 mostra os resultados da análise de regressão linear

realizada entre cada dimensão da SPPB com a fragilidade, apresentando os

resultados tanto para cada cidade, quanto o resultado geral da amostra. A

análise mostra que a SPPB tem uma capacidade moderada de predizer a

fragilidade nos idosos da amostra total, com resultados mais satisfatórios entre

os idosos de Saint Bruno.

Tabela 05: Análise de regressão linear entre as dimensões e escores da SPPB

com a fragilidade, de acordo com a cidade e para a amostra total.

Santa Cruz

Variáveis R2 β padrão β p

Escore Equilíbrio 0,17 3,29 -0,45 < 0,001

Escore Velocidade da Marcha 0,06 3,01 -0,38 0,03

Escore Levantar da Cadeira 0,12 2,55 -0,41 0,003

Escore Total 0,19 3,66 -0,22 < 0,001

Saint Bruno

Escore Equilíbrio 0,11 2,76 -0,49 0,005

Escore Velocidade da Marcha 0,33 3,52 -0,72 < 0,001

Escore Levantar da Cadeira 0,44 2,46 -0,61 < 0,001

Escore Total 0,43 3,85 -0,30 < 0,001

Geral

Escore Equilíbrio 0,17 3,16 -0,50 < 0,001

Escore Velocidade da Marcha 0,18 3,46 -0,61 < 0,001

Escore Levantar da Cadeira 0,29 2,62 -0,57 < 0,001

Escore Total 0,33 3,92 -0,28 < 0,001

32

4 DISCUSSÃO

33

O presente estudo analisou a capacidade da SPPB em identificar idosos

jovens com a síndrome da fragilidade em duas populações distintas: uma de

classe média que vive em Quebec, no Canadá, e a outra de baixo status

socioeconômico que vive no interior do Rio Grande do Norte, no Brasil.

Em relação aos dados de caracterização da amostra, observou-se que

as duas cidades diferiram quanto à presença de comorbidades, sendo os

idosos de Saint Bruno os que apresentam maior número de doenças

associadas. Dados da Pesquisa sobre Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento na

América Latina e Caribe (SABE) encontrou número reduzido de comorbidades

relatadas em idosos brasileiros do município de São Paulo (média de 1,52

±0,18) (RAMOS, 2007), semelhante ao que se observou nos idosos de Santa

Cruz (maior proporção de idosos com menos de duas condições). Isso pode

ser atribuído ao fato de algumas doenças terem sido não diagnosticadas

nestes idosos ou, devido ao seu baixo grau de instrução (grande proporção de

não alfabetizados), as doenças não tenham sido relatadas durante a entrevista.

Analisando o perfil de fragilidade da amostra, observou-se que os idosos

de Santa Cruz apresentaram piores resultados, com maior número de frágeis e

menor de não frágeis. Alvarado et al. (2008) também encontraram altas

porcentagens de idosos frágeis (40,6%) e pré-frágeis (48,8%), com menor

proporção de não frágeis (10,6%) em idosos brasileiros, com resultados

semelhantes para outras localidades da América Latina (dados do estudo

SABE). Já os resultados encontrados por Alcalá et al. (2010), em idosos de

Madrid na Espanha, mostraram menor porcentagem de frágeis (10,3%),

semelhante ao que foi encontrado entre os idosos de Saint Bruno. Tais

resultados ressaltam a influência das condições socioeconômicas sobre o perfil

de fragilidade de uma determinada população, com piores resultados para

regiões com piores status socioeconômicos. Isso também foi encontrado por

outros estudos (WOO et al., 2010; WOODS et al., 2005; SZANTON et al.,

2010). Além disso, os resultados comprovam que fragilidade e comorbidades

são entidades distintas que podem vir associadas, mas não obrigatoriamente

(ALCALÁ et al. 2010; FRIED et al, 2004; TEIXEIRA, 2008), uma vez que os

idosos de Saint Bruno apresentaram menor presença de fragilidade e maior

número de doenças associadas.

34

Considerando a frequência da presença dos critérios de rastreamento da

fragilidade, observou-se que, assim como neste estudo, a presença de perda

não intencional de peso está entre os menos citados em estudos prévios

(ALCALÁ et al., 2010; FRIED et al., 2001; ALVARADO et al., 2008; BANDEEN-

ROCHE et al., 2006). A redução da mobilidade foi o critério mais frequente em

ambas as cidades, ao passo que estudos anteriores relatam o baixo nível de

atividade física como critério mais frequente (ALVARADO et al., 2008; FRIED

et al., 2001; KIM et al., 2010) ou a fraqueza muscular (ALCALÁ et al., 2010). No

entanto, cabe ressaltar que as diferenças nas formas de avaliação destes

critérios entre os estudos trazem limitações para comparações fidedignas entre

sua prevalência. Por exemplo, o nível de atividade física foi avaliado por Fried

et al (2001) pelo questionário Minnesota e a mobilidade pela velocidade da

marcha, enquanto neste estudo foi utilizado o IPAQ versão curta e o auto relato

de dificuldade de caminhar e subir escadas, respectivamente. A avaliação da

perda de peso também é variável: enquanto neste foi utilizado o critério

proposto por Fried et al. (2001) (perda de peso no ano anterior), alguns estudos

substituíram por outras variações, como IMC abaixo de 18,5kg/m2 (KIM et al.,

2010) ou perda de peso nos últimos três meses (ALVARADO et al., 2008).

Os idosos das duas cidades apresentaram médias dos escores da SPPB

semelhantes para equilíbrio e velocidade da marcha, sendo significativamente

diferentes para o escore de levantar da cadeira e o escore total. Apesar de

diferentes, ambos apresentaram desempenho satisfatório dos MMII, como era

esperado, uma vez que são idosos jovens, residentes na comunidade e sem

limitações severas nas AVDs. Estudo prévio (SPOSITO et al, 2010) com idosos

brasileiros encontrou médias dos escores da SPPB menores comparadas a

este estudo (5,53 ±2,4). Porém sua amostra incluiu idosos com mais de 80

anos ou idosos com idade inferior que possuíssem dependência para AVDs.

Assim como na presente pesquisa, outros estudos têm tentado

identificar indivíduos com alto risco de fragilidade usando medidas de

desempenho com resultados positivos (KIM et al, 2010; VERGHESE & XUE,

2010). Verghese & Xue (2010) investigaram a associação da SPPB com a

fragilidade em idosos com média de 80,1 anos, porém com boa mobilidade

(foram excluídos idosos com lentidão na marcha). Eles encontraram piores

35

resultados na SPPB naqueles com maior carga de fragilidade, e ressaltaram

que esta bateria pode identificar os estágios iniciais da fragilidade, quando a

lentidão na marcha ainda não está presente. Da mesma forma, constatou-se no

presente estudo que as médias dos escores da SPPB foram piores para

aqueles que apresentaram pontuação em cada critério da fragilidade, bem

como para os que foram classificados como frágeis, com melhores resultados

para os pré-frágeis e não frágeis.

Em outro estudo, Kim et al (2010) pesquisaram a habilidade

discriminatória de cinco testes de desempenho (velocidade da marcha habitual

e rápida, levantar da cadeira, passo alternado e time up and go) e encontraram

que indivíduos (media de idade de 74,6 anos) com alto risco de fragilidade

apresentaram desempenho significativamente piores do que aqueles com baixo

risco em todos os testes, com melhores correlações para o teste de levantar da

cadeira e os testes de velocidade da marcha. Em contraste, em nosso estudo,

cada componente da SPPB e o escore total tiveram resultados similares de

correlação, exceto na velocidade da marcha para a amostra de Santa Cruz e

no teste de equilíbrio para a amostra de Saint Bruno, que apresentaram piores

correlações.

No presente estudo, encontrou-se que um escore de 9 da SPPB poderia

discriminar os frágeis dos não frágeis. Confirmando estes achados, Bandinelli

et al (2006) utilizou o ponto de corte de 9 da SPPB para caracterizar idosos

frágeis e observou que estes apresentaram piores resultados de saúde dos que

têm melhores escores. Semelhante aos nossos estudos, Verghese & Xue

(2010) encontrou 52% de sensibilidade e 70% de especificidade com ponto de

corte de 8 da SPPB, para identificar a fragilidade em idosos com boa

funcionalidade e Vasunilashorn et al (2009) encontrou que um ponto de corte

de 10 é um importante preditor da perda da mobilidade (inabilidade de

caminhar 400 metros), com 69% de sensibilidade e 84% de especificidade,

para uma população acima de 65 anos em um estudo longitudinal.

Esta forte associação entre estas medidas de desempenho e eventos adversos

em saúde deve indicar que o desempenho físico é um biomarcador forte e

confiável de saúde em pessoas idosas como outros têm descrito

(VESTERGAARD et al. 2009). Guralnik et al (1994) mostrou que as medidas

36

objetivas da SPPB são preditores fortes e consistentes de mortalidade em

idosos e admissão em instituições de longa permanência em um estudo

longitudinal de 6 anos. Cesari et al (2009) mostrou que os testes de velocidade

da marcha, equilíbrio e levanter da cadeira são úteis em identificar sujeitos que

irão apresentar limitação funcional, hospitalização e morte. E Galicci et al

(2010) e Guralnik et al (2000) também encontraram que o desempenho físico,

medido pela SPPB, é um preditor útil da incapacidade entre idosos.

A maioria dos estudos tem encontrado que a velocidade da marcha é o

preditor mais forte de eventos de saúde adversos comparada a os outros

componentes da SPPB ou desempenha tão bem quanto a bateria completa em

predizer a incapacidade (CESARI et al, 2009; GURALNIK et al, 2000; KIM et al,

2010). Mas neste trabalho, isto não ocorreu: o teste de levantar da cadeira teve

o melhor resultado comparado aos outros componentes e teve valor preditivo

similar comparado a SPPB completa para a amostra de Saint Bruno e

considerando a amostra toda. Para Santa Cruz, o mesmo ocorreu para o teste

de equilíbrio, mas com resultados similares para o teste de levantar da cadeira.

Tem sido citado que alterações na velocidade da marcha devem ocorrer mais

tardiamente no processo de incapacidade (VERGHESE & XUE, 2010) e

confirmando esta afirmação, a maioria da nossa amostra, composta de idosos

jovens, apresentou bons escores no teste de velocidade da marcha.

Provavelmente, a baixa porcentagem de alterações na marcha não foi

suficiente, neste estudo piloto, para elucidar a relação entre esse teste e a

fragilidade como apresentado em estudo com idosos mais velhos.

A maior parte dos estudos investigando a habilidade preditora de

eventos adversos da SPPB foi realizada em localidades com boas condições

socioeconômicas e neste estudo encontrou-se resultados distintos quando

comparado com uma população com condição socioeconômica pobre. Assim,

estes achados enfatizam a necessidade de um estudo longitudinal para

comparar como diferentes pontos de corte desta medida de desempenho

predizem a fragilidade e a mortalidade entre populações de baixo e alto status

socioeconômico.

Algumas limitações devem ser consideradas nesta pesquisa. A amostra

do estudo foi pequena e desta forma, não houve poder suficiente para ajustar

37

por variáveis de confundimento na análise de regressão linear. Além disso, o

desenho transversal limitou a possibilidade de estudar a temporalidade entre

SPPB e fragilidade. Futuros estudos longitudinais nas populações de Quebec e

do Rio Grande do Norte irão validar estes achados. Além disso, alguns dos

pontos de corte usados em nosso estudo, como para o critério de fraqueza

muscular da fragilidade, e os pontos de corte dos componentes da SPPB foram

baseados em populações de estudos prévios e podem ter subestimado ou

superestimados as características da população deste estudo.

38

5 CONCLUSÃO

39

O presente estudo investigou a habilidade da SPPB em triar por

fragilidade uma população de idosos jovens, de duas cidades com condições

socioeconômicas distintas, e mostrou que a SPPB tem capacidade moderada

de identificar fragilidade nesta população, com melhores resultados para

aqueles com melhores condições socioeconômicas. A SPPB é um teste de

desempenho não específicos mas altamente sensível que é fácil de aplicar, e

pode ser usado para identificar pessoas com boa funcionalidade e baixa

fragilidade naqueles que apresentarem escore de 9 ou mais.

40

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7 ANEXOS

52

7.1. Anexo 01: International Physical Activity Questionnaire (IPAQ)

53

54

7.2. Anexo 02: Versão brasileira da Short Physical Performance Battery (SPPB)

55

56

57

58

59

60

61

7.3. Anexo 03: Parecer do Comitê de ética e pesquisa do Hospital Universitário

Onofre Lopes (CEP/HUOL).

62

7.4. Anexo 04: Normas para publicação na revista Experimental Gerontology

Authors Instruction

Ethics in Publishing

For information on Ethics in Publishing and Ethical guidelines for journal

publication see http://www.elsevier.com/publishingethics and

http://www.elsevier.com/ethicalguidelines.

Conflict of interest

All authors are requested to disclose any actual or potential conflict of interest

including any financial, personal or other relationships with other people or

organizations within three years of beginning the submitted work that could

inappropriately influence, or be perceived to influence, their work. See also

http://www.elsevier.com/conflictsofinterest.

Submission declaration

Submission of an article implies that the work described has not been published

previously (except in the form of an abstract or as part of a published lecture or

academic thesis), that it is not under consideration for publication elsewhere,

that its publication is approved by all authors and tacitly or explicitly by the

responsible authorities where the work was carried out, and that, if accepted, it

will not be published elsewhere including electronically in the same form, in

English or in any other language, without the written consent of the copyright-

holder.

Copyright

Upon acceptance of an article, authors will be asked to complete a 'Journal

Publishing Agreement' (for more information on this and copyright see

63

http://www.elsevier.com/copyright). Acceptance of the agreement will ensure

the widest possible dissemination of information. An e-mail will be sent to the

corresponding author confirming receipt of the manuscript together with a

'Journal Publishing Agreement' form or a link to the online version of this

agreement.

Subscribers may reproduce tables of contents or prepare lists of articles

including abstracts for internal circulation within their institutions. Permission of

the Publisher is required for resale or distribution outside the institution and for

all other derivative works, including compilations and translations (please

consult http://www.elsevier.com/permissions). If excerpts from other

copyrighted works are included, the author(s) must obtain written permission

from the copyright owners and credit the source(s) in the article. Elsevier has

preprinted forms for use by authors in these cases: please consult

http://www.elsevier.com/permissions.

Preparation

Use of wordprocessing software

It is important that the file be saved in the native format of the wordprocessor

used. The text should be in single-column format. Keep the layout of the text as

simple as possible. Most formatting codes will be removed and replaced on

processing the article. In particular, do not use the wordprocessor's options to

justify text or to hyphenate words. However, do use bold face, italics, subscripts,

superscripts etc. When preparing tables, if you are using a table grid, use only

one grid for each individual table and not a grid for each row. If no grid is used,

use tabs, not spaces, to align columns. The electronic text should be prepared

in a way very similar to that of conventional manuscripts (see also the Guide to

Publishing with Elsevier: http://www.elsevier.com/guidepublication). Note that

source files of figures, tables and text graphics will be required whether or not

you embed your figures in the text. See also the section on Electronic

illustrations.

64

To avoid unnecessary errors you are strongly advised to use the "spell-check"

and "grammar-check" functions of your wordprocessor.

Types of Articles

ORIGINAL RESEARCH MANUSCRIPTS AND SHORT REPORTS. Original

Research Manuscripts and Short Reports should consist of up to 10 manuscript

pages including references.

Article structure

Subdivision - numbered sections

Divide your article into clearly defined and numbered sections. Subsections

should be numbered 1.1 (then 1.1.1, 1.1.2, ...), 1.2, etc. (the abstract is not

included in section numbering). Use this numbering also for internal cross-

referencing: do not just refer to "the text". Any subsection may be given a brief

heading. Each heading should appear on its own separate line.

Introduction

State the objectives of the work and provide an adequate background, avoiding

a detailed literature survey or a summary of the results.

Material and methods

Provide sufficient detail to allow the work to be reproduced. Methods already

published should be indicated by a reference: only relevant modifications should

be described.

Theory/calculation

A Theory section should extend, not repeat, the background to the article

already dealt with in the Introduction and lay the foundation for further work. In

contrast, a Calculation section represents a practical development from a

theoretical basis.

65

Results

Results should be clear and concise.

Discussion

This should explore the significance of the results of the work, not repeat them.

A combined Results and Discussion section is often appropriate. Avoid

extensive citations and discussion of published literature.

Conclusions

The main conclusions of the study may be presented in a short Conclusions

section, which may stand alone or form a subsection of a Discussion or Results

and Discussion section.

Appendices

If there is more than one appendix, they should be identified as A, B, etc.

Formulae and equations in appendices should be given separate numbering:

Eq. (A.1), Eq. (A.2), etc.; in a subsequent appendix, Eq. (B.1) and so on.

Similarly for tables and figures: Table A.1; Fig. A.1, etc.

Essential title page information

• Title. Concise and informative. Titles are often used in information-retrieval

systems. Avoid abbreviations and formulae where possible.

• Author names and affiliations. Where the family name may be ambiguous

(e.g., a double name), please indicate this clearly. Present the authors' affiliation

addresses (where the actual work was done) below the names. Indicate all

affiliations with a lower-case superscript letter immediately after the author's

name and in front of the appropriate address. Provide the full postal address of

each affiliation, including the country name, and, if available, the e-mail address

of each author.

• Corresponding author. Clearly indicate who will handle correspondence at

all stages of refereeing and publication, also post-publication. Ensure that

telephone and fax numbers (with country and area code) are provided in

66

addition to the e-mail address and the complete postal address. Contact

details must be kept up to date by the corresponding author.

• Present/permanent address. If an author has moved since the work

described in the article was done, or was visiting at the time, a "Present

address" (or "Permanent address") may be indicated as a footnote to that

author's name. The address at which the author actually did the work must be

retained as the main, affiliation address. Superscript Arabic numerals are used

for such footnotes.

Abstract

A concise and factual abstract is required. The abstract should state briefly the

purpose of the research, the principal results and major conclusions. An

abstract is often presented separately from the article, so it must be able to

stand alone. For this reason, References should be avoided, but if essential,

then cite the author(s) and year(s). Also, non-standard or uncommon

abbreviations should be avoided, but if essential they must be defined at their

first mention in the abstract itself.

Graphical abstract

A Graphical abstract is optional and should summarize the contents of the

article in a concise, pictorial form designed to capture the attention of a wide

readership online. Authors must provide images that clearly represent the work

described in the article. Graphical abstracts should be submitted as a separate

file in the online submission system. Image size: Please provide an image with

a minimum of 531 × 1328 pixels (h × w) or proportionally more. The image

should be readable at a size of 5 × 13 cm using a regular screen resolution of

96 dpi. Preferred file types: TIFF, EPS, PDF or MS Office files. See

http://www.elsevier.com/graphicalabstracts for examples.

Highlights

67

Highlights are mandatory for this journal. They consist of a short collection of

bullet points that convey the core findings of the article and should be submitted

in a separate file in the online submission system. Please use 'Highlights' in the

file name and include 2 to 5 bullet points (maximum 85 characters, including

spaces, per bullet point). See http://www.elsevier.com/highlights for

examples.

Keywords

Immediately after the abstract, provide a maximum of 6 keywords, using

American spelling and avoiding general and plural terms and multiple concepts

(avoid, for example, "and", "of"). Be sparing with abbreviations: only

abbreviations firmly established in the field may be eligible. These keywords will

be used for indexing purposes.

Abbreviations

Define abbreviations that are not standard in this field in a footnote to be placed

on the first page of the article. Such abbreviations that are unavoidable in the

abstract must be defined at their first mention there, as well as in the footnote.

Ensure consistency of abbreviations throughout the article.

Acknowledgements

Collate acknowledgements in a separate section at the end of the article before

the references and do not, therefore, include them on the title page, as a

footnote to the title or otherwise. List here those individuals who provided help

during the research (e.g., providing language help, writing assistance or proof

reading the article, etc.).

Tables

Number tables consecutively in accordance with their appearance in the text.

68

Place footnotes to tables below the table body and indicate them with

superscript lowercase letters. Avoid vertical rules. Be sparing in the use of

tables and ensure that the data presented in tables do not duplicate results

described elsewhere in the article.

References

Citation in text

Please ensure that every reference cited in the text is also present in the

reference list (and vice versa). Any references cited in the abstract must be

given in full. Unpublished results and personal communications are not

recommended in the reference list, but may be mentioned in the text. If these

references are included in the reference list they should follow the standard

reference style of the journal and should include a substitution of the publication

date with either "Unpublished results" or "Personal communication" Citation of a

reference as "in press" implies that the item has been accepted for publication.

Web references

As a minimum, the full URL should be given and the date when the reference

was last accessed. Any further information, if known (DOI, author names, dates,

reference to a source publication, etc.), should also be given. Web references

can be listed separately (e.g., after the reference list) under a different heading

if desired, or can be included in the reference list.

Reference style

Text: Indicate references by number(s) in square brackets in line with the text.

The actual authors can be referred to, but the reference number(s) must always

be given.

Example: "..... as demonstrated [3,6]. Barnaby and Jones [8] obtained a

different result ...."

List: Number the references (numbers in square brackets) in the list in the order

in which they appear in the text.

69

Examples:

Reference to a journal publication:

[1] J. van der Geer, J.A.J. Hanraads, R.A. Lupton, The art of writing a scientific

article, J. Sci. Commun. 163 (2000) 51–59.

Reference to a book:

[2] W. Strunk Jr., E.B. White, The Elements of Style, third ed., Macmillan, New

York, 1979.

Reference to a chapter in an edited book:

[3] G.R. Mettam, L.B. Adams, How to prepare an electronic version of your

article, in: B.S. Jones, R.Z. Smith (Eds.), Introduction to the Electronic Age, E-

Publishing Inc., New York, 1999, pp. 281–304.

Journal abbreviations source

Journal names should be abbreviated according to

Index Medicus journal abbreviations: http://www.nlm.nih.

gov/tsd/serials/lji.html;

List of title word abbreviations: http://www.issn.org/2-22661-LTWA-

online.php;

CAS (Chemical Abstracts Service): http://www.cas.org/sent.html.

Supplementary data

Elsevier accepts electronic supplementary material to support and enhance

your scientific research. Supplementary files offer the author additional

possibilities to publish supporting applications, high-resolution images,

background datasets, sound clips and more. Supplementary files supplied will

be published online alongside the electronic version of your article in Elsevier

Web products, including ScienceDirect: http://www.sciencedirect.com. In

order to ensure that your submitted material is directly usable, please provide

the data in one of our recommended file formats. Authors should submit the

material in electronic format together with the article and supply a concise and

descriptive caption for each file. For more detailed instructions please visit our

artwork instruction pages at http://www.elsevier.com/artworkinstructions.

70

Apêndices

Apêndice 01: Termo de consentimento livre e esclarecido

TÍTULO DA PEQUISA: BIOMARCADORES DO ESTRESSE, FUNÇÃO E

FRAGILIDADE EM UMA POPULAÇÃO DE IDOSOS: UM ESTUDO PILOTO.

NOME DO PARTICIPANTE:

_______________________________________________________________

Este termo de consentimento livre e esclarecido poderá conter palavras que você não

entende. Peça a uma pessoa da equipe de estudo para explicar qualquer palavra ou

informação que você não tenha entendido claramente.

OBJETIVO DO ESTUDO

Você está sendo convidado a participar de um estudo piloto. O objetivo desse

estudo é analisar as relações associativas entre carga alostática, através dos fatores

sociais estressores e marcadores biológicos do estresse, com a fragilidade e o estado

funcional de populações idosas residentes na comunidade.

DESENHO DO ESTUDO

A população selecionada para participar das atividades será composta por

idosos de ambos os sexos, com idade entre 65 a 74 anos, residentes na comunidade

na cidade de Santa Cruz/RN.

PROCEDIMENTOS

Se você concordar em participar do estudo, será submetido a uma avaliação

utilizando alguns questionários. Primeiramente, responderá ao questionário contendo

informações sobre o curso de vida, estado de saúde, nível cognitivo, incapacidade

funcional. Após, será dadas as orientações para a coleta da saliva a ser realizada em

dois dias consecutivos.

CUSTOS

Todos os serviços profissionais exigidos como parte deste estudo serão gratuitos.

CONFIDENCIALIDADE

71

Sua identidade será preservada em todas as situações que envolvam

discussão, apresentação e/ou publicação dos resultados da pesquisa. Somente suas

iniciais identificarão as informações coletadas sobre você. Os registros que identificam

você e este termo de consentimento poderão ser inspecionados pela Pró-Reitoria de

Pesquisa e Pós-Graduação da UFRN, além do Comitê de Ética em Pesquisa do

Hospital Universitário Onofre Lopes. Não haverá qualquer forma de gratificação pela

participação no experimento e os resultados obtidos a partir dele serão propriedade

exclusiva dos pesquisadores, podendo ser divulgados de quaisquer formas (escrita e

oral), a critério dos mesmos.

PARTICIPAÇÃO/RETIRADA VOLUNTÁRIA DO ESTUDO

Sua participação é voluntária. Você é livre para aceitar participar deste estudo

ou poderá retirar-se a qualquer momento.

QUEM CONTACTAR EM CASO DE DÚVIDA

Se você tiver alguma dúvida sobre este estudo ou algum problema relacionado

à pesquisa, deverá entrar em contato com a investigadora do estudo, Aline do

nascimento Falcão Freire, rua dos Tororós, n 2310, Lagoa Nova; telefone (84) 8804-

5941; e-mail: linefalcao@yahoo.com.br.

Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao

Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes no endereço Av.

Nilo Peçanha nº 620, Petrópolis, Natal/RN, CEP: 59012-300, telefone:3342-5003.

*Não assine nem date este formulário a menos que você tenha tido a

oportunidade de esclarecer suas dúvidas e tenha recebido respostas satisfatórias a

todas as suas perguntas.

CONSENTIMENTO INFORMADO

Li e entendi as informações acima. Perguntei e discuti os detalhes do estudo com uma

pessoa da equipe de pesquisa. Concordo em participar deste estudo baseado nas

informações fornecidas. Entendo que receberei uma cópia assinada e datada deste

termo de consentimento.

Participante da pesquisa:

72

Nome:_______________________________________________________

Data:____/____/____

____________________________________________________________

Assinatura

Pesquisador responsável:

Nome: Professor Doutor Ricardo Oliveira Guerra

Endereço: Centro de Ciências da Saúde – Departamento de Fisioterapia

Av. Senador Salgado Filho, 300, Campus Universitário, CEP: 59078-970, Natal-RN, 2ª

andar.

Telefone: 3342-2002.

E-mail: roguerra@ufrnet.br

Assinatura

Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes:

Av. Nilo Peçanha, nº 620, Petrópolis, CEP: 59012-300, Natal-RN, telefone: 3342-5003.

73

Apêndice 02: Questionário de avaliação geral

I) IDENTIFICAÇÃO

ENTREVISTADOR

Identificação do Entrevistador (No.) Data da entrevista:

2 0

Ano Mês Dia

PARTICIPANTE

Identificação do participante(No.)

Língua do questionário Francês Inglês Português

Lugar St Bruno Santa Cruz

Entrevista completa 1 □ sim 2 □ não

Identificação do entrevistador (No.)

Identificação do coordenador (nº)

Data da realização da entrevista Hora que iniciou Hora que terminou

Ano Mês Dia H(24h) Min. H(24h) Min.

Assinou consentimento 1 □ sim 2 □ não

74

II) INFORMAÇÕES PESSOAIS

Identificação do participante (No.)

Nome de família

Primeiro Nome

Endereço completo

No. do telefone

Código da região Número

Pessoa de contato

Relação com o participante

Nome da família

Primeiro nome

Endereço completo

No. de telefone

Código da região Número

III) Dados demográficos

1 Data de nascimento do participante

Ano Mês Dia

2 Idade do participante

75

3 Sexo do participante

Colocar sem perguntar

1 □ Homem

2 □ Mulher

IV) DOENÇAS CRÔNICAS

“Eu vou fazer algumas perguntas sobre a sua saúde”

1 Algum médico ou enfermeiro disse que você tem pressão alta ou sofre de hipertensão?

Se uma outra pessoa responder pelo participante, referir ao participante que a resposta é dela.

1 sim

2 Não

3 Não sei

4 Não tenho resposta

2 Algum médico ou enfermeiro já lhe disse que você sofre de diabetes, ou tem um nível elevado de açúcar no sangue?

1 Sim

2 Não

3 Não sei

4 Não tenho resposta

3 Algum médico ou enfermeiro disse que você sofre de câncer ou de um tumor maligno?

1 Sim

2 Não

3 Não sei

4 Não tenho resposta

4 Algum médico ou enfermeiro já lhe disse que você sofre de alguma doença pulmonar crônica, como bronquite crônica, enfisema ou asma?

1 Sim

2 Não

3 Não sei

4 Não tenho resposta

5 Algum médico ou enfermeiro já lhe disse que você teve um ataque cardíaco, doença coronária, sofre de angina, de insuficiência cardíaca ou outros problemas cardíacos?

1 Sim

2 Não

3 Não sei

76

4 Não tenho resposta

6 Algum médico ou enfermeiro já lhe disse que você sofreu de embolia cerebral, de acidente vascular cerebral (AVC), de um ataque ou trombose?

1 Sim

2 Não

3 Não sei

4 Não tenho resposta

7 Algum médico ou enfermeiro disse que você sofre de reumatismo, de artrite ou artrose?

1 sim

2 não

3 Não sei

4 não tenho resposta

8 Algum médico ou enfermeiro disse que você sofre de depressão?

1 Sim

2 Não

3 Não sei

4 Não tenho resposta

9 Algum médico ou enfermeiro disse que você sofre de alguma doença? (não mencionar nenhuma) Qual :_________

1 Sim

2 Não

3 Não sei

4 Não tenho resposta

10 Você perdeu peso sem intenção de no último ano?

Se sim, quantos quilos? ___________

1 Sim

2 Não

3 Não sei

4 Não tenho resposta

V) MOBILIDADE

1 Você tem dificuldade de subir um lance de escadas? 1 Nenhuma

2 Um pouco

3 mais ou menos

4 muito

5 Incapaz

2 Você tem dificuldade de caminhar uma milha (1,6 km)? 1 Nenhuma

77

2 Um pouco

3 mais ou menos

4 muito

5 Incapaz

VI) CAPACIDADES FUNCIONAIS (AVQ/AVD)

“Vou nomear algumas atividades que você faz durante o seu dia. Me diga por favor se você tem dificuldades de fazê-las por algum MOTIVO DE SAÚDE OU POR UM MOTIVO PSIQUICO. Excluir toda dificuldade que seja temporária, que dure alguns meses (de 2 a 3 meses).”

1 Você tem dificuldade para se vestir, inclusive para colocar os sapatos?

1 sim

2 Não

3 Não sei

4 Não tenho resposta

2 Você tem dificuldade de tomar banho? 1 sim

2 Não

3 Não sei

4 Não tenho resposta

3 Você tem dificuldade de comer segurando os talheres, ou de colocar a bebida no copo, etc.?

1 sim

2 Não

3 Não sei

4 Não tenho resposta

4 Você consegue sair sozinha da cama? 1 sim

2 Não

3 Não sei

4 Não tenho resposta

5 Você tem dificuldade de sentar ou levantar do vaso sanitário?

1 sim

2 Não

78

3 Não sei

4 Não tenho resposta

VII) SINTOMAS DEPRESSIVOS

« Agora eu vou ler algumas frases para você e você me diz se teve ou se sentiu durante última semana. Tem que me dizer se foi frequente, ou se foi alguns dias, ou no inicio ou no fim da semana.»

« Para as respostas você deve me dizer de que maneira sentiu se nunca, se às vezes, se frequentemente, se todo dia, se alguns dias, durante a última semana. »

Raramente ou nunca (menos que 1 dia)

Poucas vezes (1-2 dias)

Às vezes (3-4 dias)

Quase sempre ou semrpre (5-7 dias)

Senti que tive que fazer esforço para fazer tarefas habituais

Não consegui levar adiante minhas coisas

VIII) RENDAS

1 Qual sua renda mensal? Valor: ______________

IX) ESCOLARIDADE

1 Qual o seu nível de escolaridade? 1 Ensino fundamental incompleto

2 Ensino fundamental completo

3 Ensino médio incompleto

4 Ensino médio completo

5 Ensino superior incompleto

6 Ensino superior completo

7 Não sei

79

Formulário de Força de Preensão

A Força de preensão não é medida nessas questões seguintes :

A) Dores agudas na mão ou no pulso Sim Não

B) Artrite na mão dominante Sim Não

C) Tendinite ao lado da mão dominante Sim Não

D) Outras razões, especificar __________________

Medida da força de pressão :

1)__________Kgf 2)_________Kgf 3)_________Kgf

Formulário de medidas antropométricas

O peso não é mensurado pelas questões seguintes :

A) A pessoa não consegue ficar em pé na balança Sim Não

B) Outras rezões, especificar (olhar o formulário de triagem)______________________

A medida não é mensurada pelas questões seguintes :

A) A pessoa não consegue ficar em pé sobre a estadiômetro Sim Não

B) Outras razões , especificar (olhar o formulário de triagem)_____________________

Escrever as medidas

1) Peso : _____.___ Kg

2) Altutra : _____._____ cm

80

Apêndice 03: Manuscrito submetido à revista Experimetal Gerontology,

segundo as normas presentes no Anexo 04.

Using the Short Physical Performance Battery (SPPB) to screen

for frailty young-old adults with distinct socioeconomic

conditions

Authors: Saionara Maria Aires da Câmaraa, Beatriz Eugenia Alvaradob, Jack

M. Guralnikc, Ricardo Oliveira Guerraa, Álvaro Campos Cavalcanti Maciela .

a. Department of Physiotherapy, Universidade Federal do Rio Grande do Norte,

b. Department of Community Health and Epidemiology, Queens University

c. School of Medicine, University of Maryland

Corresponding author:

Álvaro Campos Cavalcanti Maciel

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Avenida Senador Salgado filho, S/N, CEP : 59200-000

e-mail: alvarohuab@hotmail.com

Telephone number : +55 84 3342-2017

Fax : +55 84 3342-2001

81

Abstract

The SPPB provides information about physical function and is a predictor of

adverse events in the elderly. Frailty is a multidimensional syndrome that

increases susceptibility to diseases and disability. However it may be possible

to prevent or postpone frailty if is identified early. Our objective is to analyze

SPPB’s ability in screening for frailty a community-dwelling young elderly from

cities with distinct socioeconomic conditions. Data were originated from

community dwelling adults (65-74 years old) in Canada (Saint Bruno; n = 60)

and Brazil (Santa Cruz; n = 64). SPPB was used to assess physical

performance. Frailty was defined as the presence of ≥ 3 of these criteria: weight

loss, exhaustion, weakness, mobility limitation and low physical activity. One

point was given for each criterion met, totalizing a frailty score ranged from 0 to

5. The Linear Regression and Receiver Operating Characteristics analyses

were performed to evaluate the SPPB’s screening ability. Mean age was 69.48,

10.0% of the Saint Bruno’s sample and 28.1% of Santa Cruz’s were frail

(p=0.001), the SPPB score means were 9.6 and 8.5 respectively (p=0.01).

SPPB correlated with the frailty score (R2=0.33), with better results for Saint

Bruno. A cutoff of 9 in SPPB had good sensitivity and specificity in

discriminating frail from non frail in Saint Bruno (AUC=0.81) but showed fair

results in Santa Cruz (AUC=0.61). The SPPB has moderate ability in predicting

frailty among older adult’s population, and is an useful test to identify people

with good functionality and low frailty when SPPB scores are ≥9.

Key words: Frail elderly, aging, disability.

82

1. Introduction

The term “frailty” has been used by geriatricians to characterize elderly with

reduced physiological reserves and resilience [1]. Several studies have

searched methods to identify elderly people with this condition [2-4] and

currently the classification proposed by Fried et al [5] is the most commonly

accepted because it can be easily operationalized. This definition has been

widely used and is considered a predictor of adverse health events in different

populations of older adults [1,5,6]. However, it is believed that frailty is a type of

syndrome that can be prevented or postpone if it is identified at the early stage

[7].

Of the frailty criteria, muscle strength and gait speed have been objectively

measured, while weight loss, exhaustion, and physical activity are usually self-

reported [8,9]. Just as for self-reported measures of physical function that are

prone to bias related to cultural and socio-economic differences in thresholds of

reporting difficulty [10], frailty criteria, especially its self-reported components,

should be validated against objective measures if to be used to do cross-

cultural comparisons. As far as we know, no research has been undertaken to

understand how measures of frailty may differ due to social differences in

people’s responses to the questions developed to ascertain frailty. Therefore,

use of performance measures that are associated with frailty can offer

advantages in international studies on physical function of older populations.

The Short Physical Performance Battery (SPPB) has been widely used in

studies on aging and, besides providing objective information about physical

83

function [11], it also has been reported as a predictor of adverse health events

in older adults, such as disability, institutionalization, hospitalization and

mortality, even in high functioning elderly [12-14]. Its validity and reliability has

been shown in previous studies in North America and European elders

[11,15,16]. As an objective measure of physical function, the SPPB has many

advantages: it takes a few minutes to complete, requires little training, simple

equipment, the results can be quantified by scores, it is reproducible and

sensitive to changes in functionality through time [14-16]. Therefore, it is a good

measure to do cross-cultural comparisons of physical performance. We have

completed a pilot study in 124 elderly people, 60 in a small city in Canada, Saint

Bruno, and 64 in a small city in Brazil, Santa Cruz. Our previous analysis has

shown that SPPB is a reliable measure and has a high correlation with mobility

disability, chronic conditions, socio-economic position and self-rated health,

despite differences in cultural and socio-economic conditions.

Using the same data from our pilot study, in this paper we will explore the

correlation of the SPPB with the five components of the frailty phenotype, and

the capacity of SPPB in identifying frailty in young-old community-dwelling

populations in Saint Bruno and Santa Cruz. Only a few studies have compared

the SPPB with measures of frailty [17,18], which showed that frail individuals

also had significantly worse performance than the non-frail, but none have done

this in Canadian and Latin-American contexts.

2. Methods

84

We have conducted a pilot study in 124 people age 65 to 74 to establish the

validity and reliability of self-reported and objective physical performance

measures in two different socio-economic contexts. The final purpose of this

pilot study was to prepare for a population-based cohort study, to be conducted

in Canada and Brazil. This study aims to increase knowledge to explain the

sex/gender mobility gap and to guide community preventive strategies. The pilot

study took place in Saint Bruno (Québec, Canada) and in Santa Cruz (Rio

Grande do Norte, Brazil) during October-December, 2009. Saint Bruno is a

middle class suburban population of 25,000 inhabitants, 15 Km from Montreal.

Santa Cruz is a city of 32,000 inhabitants which is 50 Km from Natal (capital of

the Rio Grande do Norte state). Community-dwelling elders were included if

their age was between 65 and 74 years old and if they were free of severe

Activity of Daily Living (ADL) disability. We excluded participants older than 74

and those with severe disability as we were looking for participants able to

complete the performance tests. Severe ADL disability was defined as the

inability to perform any of these activities: bathing, getting out of bed, eating,

grooming or using the toilet. Those who reported difficulties but could do the

above activities were included. The sample size of this study (n=60 at each

research site) was designed to estimate intra-rater reliability of SPPB measures

of 0.8 with a confidence of 95% and a power of 80% [19].

At Santa Cruz, a community random sample was drawn from municipal rolls

and stratified by mobility disability (inability to walking a mile or climbing one

flight of stairs) and sex (equal cells of 16 people were obtained). A random

sample was not possible in Saint Bruno since a list of people living in the area

85

was impossible to obtain Then participants were recruited by ads in the local

newspapers and local stores.

2.1. Data collection

Data were collected at home visits. Interviewers were trained using the same

standard training based on videotapes, protocol instructions and data entry

forms at each site. Assessments in Saint Bruno were done by local nurses who

were trained by the principal researchers in the domains of their expertise.

Assessments in Santa Cruz were done by local physiotherapists who were

trained by the principal researchers who also participated in the training in Saint

Bruno. All data collection documents were translated from English to French

and Portuguese. Questionnaires asked about demographic and socio-economic

information (income and education), chronic conditions, depression (Center of

Epidemiological Studies – Depression - CES-D), mobility and activities of daily

living difficulties.

2.2. Procedures

2.2.1. Physical Performance

The Short Physical Performance Battery (SPPB) manual is available in English

language in Internet (http://www.grc.nia.nih.gov/branches/ledb/sppb/) and it was

translated to French. In Brazil, we used a Portuguese trans-cultural adaptation

previously developed and tested in a nursing home population [20]. SPPB

includes tests of walking speed, standing balance and chair stand [11]. Each

SPPB component test (gait, balance and chair stand) is scored from 0 to 4 with

86

a score of 0 representing inability to perform the test and 4 the best

performance. For balance, the participants are asked to maintain their feet in

side by side, semi-tandem and tandem positions for 10 seconds each. For gait,

a 4-meter walk at the subjects’ usual speed was timed. For the chair stand test,

participants were asked to stand up and sit down five times as quickly as

possible. Further details on the administration of these tests have been

published in the original papers and can be viewed at the SPPB website. A

summary performance score was obtained by adding the scores of each SPPB

component test [11].

2.2.2. Physical Frailty

Frailty was operationalized using the components proposed by Fried et al [5].

These are: weight loss, weakness, exhaustion, mobility limitation and physical

activity level.

Weight loss was evaluated by self-reported unintentional weight loss of ≥5 kg

over the past year.

Muscle strength was evaluated by the grip strength test using a Jamar®

Dynamometer. Participants were positioned as descript by Pereira et al [21].

Three measures were taken and the arithmetic mean was used to identify this

criterion. Weakness was defined according to gender and the Body Mass Index

(BMI) cutoffs used by Fried et al [5].

Exhaustion was based on two questions of the CES-D questionnaire [22]: “I felt

everything I did was an effort” and “I could not get going". A frequency of

“occasionally” or “most of the time” to either of these questions was considered

as an indication of exhaustion.

87

Mobility limitation: subjects were considered to have lower body functional

limitations if they reported at least some difficulty to walk 100 yards and/or to

climb one flight of stairs [9].

Physical activity level: we have not used the Minnesota Leisure Time Activity

Questionnaire as proposed by Fried et al [5], but rather we used the short form

from International Physical Activity Questionnaire [23], which requires little time

to implement and has been validated in populations of developed and

developing countries [24,25]. Data were calculated in Kcal/week, as indicated in

Guidelines for Data Processing and Analysis of the International Physical

Activity Questionnaire, available by internet (http://www.ipaq.ki.se/scoring.pdf).

Respondents were classified in gender-specific quintiles, and those in the

lowest quintile were considered as having low physical activity. The cutoffs were

299.54 Kcal/week for men and 208.82 Kcal/week for women. This questionnaire

provided a more valid measure of physical activity in older populations in our

pilot study when measured against accelerometer data (paper in preparation).

Finally, participants were scored one point for each criterion found, totalizing a

score that could range from 0 to 5. Besides, an ordinal variable was created

following Fried et al [5], i.e.: non-frail if the person did not score positively with

respect to any of the frailty components; pre-frail if the person scored positively

with respect to one or two; and frail if the person was scored positively with

respect to three or more.

2.2.3. Data analysis

Analyses were done in SPSS software, version 17.0. First, the study population

was described according to SPPB score, frailty categories and frailty final score.

88

Differences in frailty and SPPB measures between both cities were then

compared using t tests for continuous variables, and chi-square tests for

categorical variables. Comparisons of means of SPPB according to each

component of frailty was done using t test as a way to estimate the relationship

between each frailty component and SPPB. Bivariate linear regression analysis

was used to study the correlation between each SPPB component, the total

SPPB score, and frailty phenotype as dependent variable. Receiver Operating

Characteristics (ROC) analysis was realized to calculate the Area Under the

Curve (AUC) and the cutoff point which better discriminate between the frail

from the non frail respondents. In all stages it was considered a level of

significance p ≤ 0.05.

3. Results

A hundred and twenty-four elderly with an average age of 69.48 (±2.95) years

participated of this study, 58.9% were women. Elders from two cities differ in

relation to BMI (Santa Cruz – 26.32 ± 4.06; Saint Bruno – 30.01

± 8.47, p=0.003), presence of chronic conditions (37.5% in Santa Cruz and

66.7% in Saint Bruno have ≥ 2 chronic conditions, p=0.001), education level

(40.6% from Santa Cruz are non-literate, while 40.0% from Saint Bruno have

completed university) and monthly income (more participants in Santa Cruz

than in Saint Bruno reported their income was not sufficient to cover basic

needs, 33.3% and 11.9%, respectively, p=0.005).

Table 1 shows the results about the distribution of frailty categories, frailty

criteria and maximum scores of SPPB components. Santa Cruz had

89

significantly worse frailty profile with higher proportion of frail people and smaller

proportion of non frail. In the whole sample, mobility limitation was the most

frequent criterion, followed by weakness, exhaustion, low physical level and

weight loss. Sample of Santa Cruz presented higher proportion in all frail

criteria, with significant differences between cities in exhaustion, weakness and

mobility limitation.

Performance using the SPPB was also higher for respondents in Saint Bruno,

than in Santa Cruz (table 1). For instance, a higher percentage of respondents

in Saint Bruno had the highest total SPPB score (score=12). The same was

observed for all SPPB components: more people in Saint Bruno had the

maximum score for each test (score=4), with differences being significantly

different for chair stand and gait speed. The mean value of SPPB total score

was significantly lower (8.5 ±2.5) in Santa Cruz than in St Bruno (9.62 ±2.4;

p=0.01).

Table 2 shows the comparison of mean values of total SPPB scores by each

frailty component. Respondents who met each criterion had higher SPPB

scores than those who did not meet the criteria; however, this was significant for

weakness and mobility limitations in Santa Cruz, and for exhaustion, weakness

and mobility limitations in Saint Bruno. Frail people had significantly lower SPPB

scores than pre-frail and non-frail elders. A clear gradient is observed. Of note

is that in both populations, none of the persons classified as non frail have an

SPPB score < 6, and none of the persons classified as frail have an SPPB

score > 10.

90

Table 3 shows the results of linear regression analysis of SPPB on frailty score.

In both cities, each SPPB test is significantly correlated to frailty score, but the

relationship between gait speed and the frailty score in Santa Cruz’s sample

and balance test and frailty score in St Bruno’s were lower in relation to the

other SPPB tests. We found that total SPPB has moderate capacity to predict

frail scores among elderly in the whole sample, with stronger R square values

among Saint Bruno older adults (R2=0.43).

Table 4 presents ROC analyses. In the whole sample, a SPPB total score with

a cutoff point of 9 gave the best trade-off between sensitivity and specificity with

an AUC=0.78. Similar discriminatory capacity was obtained with the chair stand

test with a cut-off point of 2. The lowest discriminatory capacity was obtained

with balance test. In the Saint Bruno sample the AUC results were better than

from Santa Cruz, with greater sensitivity and specificity for each SPPB test and

SPBB total score. For pre-frail state versus non-frail the discriminatory capacity

of SPPB was very low, all AUC less than 0.6 (data not shown).

4. Discussion

The present study examined the correlation of frailty components and the

SPPB, and the ability of SPPB in identifying frailty syndrome in young old adults

from two distinct populations: a middle class living in Québec – Canada, and

another with low socioeconomic status living in Rio Grande do Norte – Brazil.

As in this pilot study, other studies have been trying to identify high risk of frailty

using performance measures [17,18]. Verghese & Xue [18] investigated the

91

association between SPPB and frailty in people with mean of age of 80.1 years,

but with good mobility (people with low gait speed were excluded). They found

low average in SPPB in those with higher frailty load and hypothesized that

SPPB may detect early signs of frailty even before the occurrence of slow gait.

Likewise, in our study, the mean SPPB scores were worse in elderly with each

frailty criteria, and the worst results were found in frail elderly, with better results

for pre-frail and non frail participants. In another study, Kim et al [17],

researched the discriminatory ability of five performance tests (usual and rapid

gait speed, chair stand, alternate step and time up and go tests) and found that

individuals (mean of 74.6 years old) at high risk of frailty performed significantly

worse than those at low risk in all tests, with better correlations for gait speed

tests and worst for chair stand test. In contrast, in our study, each component

and total SPPB score had similar R2 values, except in the gait speed test for

Santa Cruz’s sample and the balance test for Saint Bruno’s sample, with worse

predictive values.

We found that a value of 9 in SPPB might discriminate those frail from non-frail.

Confirming these findings, Bandinelli et al [26] also used the cutoff of 9 of SPPB

to classify frail elderly and found that they had worse health outcomes than

elderly with better SPPB scores. Similar to our results, Verghese & Xue [18]

found 52% sensitivity and 70% specificity with the cutoff of 8 to identify frailty in

elderly with good functionality and Vasunilashorn et al [27] found that a cutoff of

10 is important predictor of mobility loss (inability to walk 400 meters), with 69%

sensitivity and 84% specificity, for a population aged ≥ 65, in a longitudinal

study.

92

This stronger association between those performance measures and adverse

events in health might indicate that mobility performance is a strong and reliable

biomarker of health in older people as others have described [28]. Guralnik et al

[11] showed that the objective measurements of SPPB are strong and

consistent predictors of elder’s death and nursing home admission, in a follow-

up of six years. Cesari et al [12] showed that timed usual gait, standing balance,

and repeated chair stand tests are useful in identifying subjects who will

experience functional limitation, hospitalization and death. And Galucci et al [13]

and Guralnik et al [14] also found that physical performance, measured by

SPPB, is a useful predictor of disability among old adults.

Most studies have found that gait speed is the strongest predictor of health-

related adverse events compared to the other SPPB components or it has

performed almost as well as the full battery in predicting disability [12,14,17].

But in our analysis, this was not the case: the chair stand test had the best

result compared to the other components and has similar predictive value

compared to full SPPB for Saint Bruno’s elders and considering the whole

sample. For Santa Cruz, the same occurred for balance test but with closer

results for chair stand test. It has been cited that impairments in gait speed may

occur later in the disablement process [18] and confirming this affirmation, most

of our sample, composed of young-old adults, presents good scores in the gait

speed test. Probably, the low percentage of gait impairments was not sufficient,

in this pilot study, to elucidate a relationship between this test and frailty, as

presented in the studies with older adults.

93

Most of studies investigating the SPPB’s ability in predict adverse events were

performed in high income localities and we found distinct results when

compared with a population with poor socioeconomic condition. So these

findings emphasize the necessity of a longitudinal study to compare how

different cutoff of this performance measurement predicts frailty onset and

mortality among populations from low and high income countries.

Some potential limitations have to be considered. The study sample was small

and therefore we were unable to have enough power to adjust for cofounders in

the linear regression analysis. In addition, the cross-sectional design limits the

possibility of studying the temporality between SPPB and frailty. Future

longitudinal studies in populations from Quebec and Rio Grande do Norte will

validate our findings. In addition, some of the cutoffs used in our study, like the

cut points for the frailty criterion of weakness, and cut points for the SPPB

components were based on populations of early studies and may underestimate

or overestimate the characteristics of this study population.

5. Conclusions

The present study investigated the SPPB’s ability in screening for frailty a

young-old population, from two cities with different socioeconomic status, and it

has shown that SPPB has moderate ability to screen for frailty this population,

with better results for those with better socioeconomic conditions. SPPB is a

useful nonspecific but highly sensitive performance test that is easy to apply,

and can be used to identify people with good functionality and low frailty in

those with scores of 9 or more.

94

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100

Tables

Table 1: Distribution of frailty categories, frailty criteria and maximum scores of

SPPB components for Santa Cruz, Saint Bruno and total sample.

Variables Total Santa Cruz Saint Bruno P value

% % %

Frailty categories

Frail

Pre-frail

Non frail

19.4

50.0

30.6

28.1

54.7

17.2

10.0

45.0

45.0

0.001

0.21

0.001

Frailty criteria

Weight loss

Weakness

Exhaustion

Mobility Limitation

Low Physical Activity

10.7

35.2

25.8

52.4

19.6

12.5

48.4

37.5

65.6

22.0

8.6

21.7

13.3

38.5

17.3

0.48

0.002

0.001

0.002

0.55

SPPB

Balance (score=4)

Gait speed (score=4)

Chair Stand (score=4)

Total (score=12)

75.0

67.7

18.5

17.7

70.3

75.0

10.9

10.9

80.0

48.4

26.7

25.0

0.21

0.006

0.01

0.04

101

Table 2: Mean and standard deviations of SPPB scores between frailty

components and phenotype.

Frailty Criteria SPPB score ( ±sd)

Santa Cruz Saint Bruno Total

Weight loss

Yes

No

6.75 (3.8)

8.75 (2.2)

8.6 (3.9)

9.72 (2.3)

7.46 (±3.79)

9.22 (±2.29)

Exhaustion

Yes

No

7.79 (3.1)

8.93 (2.0)

6.75 (2.5)

10.06 (2.1)b

7.53 (±2.96)

9.57 (±2.15)a

Weakness

Yes

No

7.90 (2.4)

9.44 (1.9)a

7.92 (2.8)

10.09 (2.1)a

7.91(±2.46)

9.82 (±2.09)a

Low physical activity

Yes

No

7.27 (2.9)

8.64 (2.3)

8.56 (2.6)

9.98 (2.1)

7.85(±2.79)

9.34 (±2.29)a

Mobilily limitation

Yes

No

7.86 (2.6)

9.73 (1.8)a

7.61 (2.5)

10.86 (1.2)b

7.77 (±2.59)

10.44 (±1.58)b

Frailty phenotype

Non frail

Pre-frail

Frail

9.64 (1.8)c

9.23 (1.8)

6.39 (2.8)

11.00 (1.2)d

8.89 (2.5)

6.67 (2.5)

10.61 (±1.53)d

9.08 (±2.14)

6.43 (±2.73)

ap< 0.05 bp< 0.001 c Non frail = Pre-frail ≠ Frail d Non frail ≠ Pre-frail ≠ Frail

102

Table 3: Linear regression analysis of SPPB on frailty, according to the city of

study and whole sample.

Variables R2 βstandard Β p

Santa Cruz

Balance Score 0.17 3.29 -0.45 < 0.001

Gait Speed Score 0.06 3.01 -0.38 0.03

Chair Stand Score 0.12 2.55 -0.41 0.003

Total Score 0.19 3.66 -0.22 < 0.001

Saint Bruno

Balance Score 0.11 2.76 -0.49 0.005

Gait Speed Score 0.33 3.52 -0.72 < 0.001

Chair Stand Score 0.44 2.46 -0.61 < 0.001

Total Score 0.43 3.85 -0.30 < 0.001

Total

Balance Score 0.17 3.16 -0.50 < 0.001

Gait Speed Score 0.18 3.46 -0.61 < 0.001

Chair Stand Score 0.29 2.62 -0.57 < 0.001

Total Score 0.33 3.92 -0.28 < 0.001

103

Table 4: Sensitivity and Specificity of SPPB in identifying frailty in elderly of

Santa Cruz, Saint Bruno and whole sample

SPPB Cutoff point

Sensitivity (%)

Specificity (%)

AUC (CI 95%)

Santa Cruz

Balance

3/4 81 67 0.57 (0.49-0.84)

Gait speed 3/4 54 47 0.58 (0.42-0.75)

Chair stand 1/2 81 58 0.64 (0.48-0.81)

Total 8/9 81 52 0.67 (0.49-0.84)

Saint Bruno

Balance

3/4 90 63 0.60 (0.46-0.75)

Gait speed 3/4 84 75 0.69 (0.56-0.83)

Chair stand 1/2 92 70 0.82 (0.72-0.93)

Total 8/9 92 80 0.81 (0.70-0.92)

Total

Balance

3/4 89 68 0.60 (0.51-0.70)

Gait speed 3/4 84 51 0.68 (0.59-0.80)

Chair stand 1/2 92 54 0.77 (0.68-0.86)

Total 8/9 92 54 0.78 (0.69-0.86)

Highlights

>SPPB has moderate ability to screen for frailty young-old elderly. > The screening ability of SPPB is better for elderly with higher socioeconomic conditions. > A cutoff of 9 in SPPB is useful to identify people with good functionality and low frailty.