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3Folha de Ortopedia e Traumatologia - IOT

Governo doEstado de São Paulo

GovernadorJosé Serra

Secretário da SaúdeLuiz Roberto Barradas Barata

Hospital das Clínicasda Faculdade deMedicina da USP

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Diretor ClínicoDiretor ClínicoDiretor ClínicoDiretor ClínicoDiretor ClínicoJosé Otávio Costa Auler Júnior

Instituto de Ortopediae Traumatologia

Professores TitularesTarcisio E. P. Barros FilhoArnaldo Valdir Zumiotti

Olavo Pires de Camargo

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EditorOlavo Pires de Camargo

Cartas para a RedaçãoSandra Maria Silveira

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FotosOlga Mendes Braga

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Projeto e Execução

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Jornalista ResponsávelJornalista ResponsávelJornalista ResponsávelJornalista ResponsávelJornalista ResponsávelAntonio Luiz Mello Jr.

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Tiragem:Tiragem:Tiragem:Tiragem:Tiragem: 6.000 exemplares

Distribuição Nacional

EditorialO destaque na reedição

deste artigo publicadoem 1957, é a figura do Prof.Lauro Barros de Abreu, Profes-sor Associado do Departamen-to de Ortopedia e Traumato-logia da Faculdade de Medici-na da Universidade de SãoPaulo. Foi um dos pioneiros na cirurgia da mão emnosso país, mostrando que muitos desses conceitos per-manecem até hoje.

A importante participação da Terapia Ocupacional doInstituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital dasClínicas da FMUSP, está demonstrada neste artigo,muito atual na adequação postural do paciente comcadeira de rodas.

Prof. Olavo Pires de CamargoEditor

Sumário

EXPEDIENTE

ARTIGO REEDITADOFixação óssea temporária no

tratamento das lesões

DISSERTAÇÃO DEFENDIDAEstudo da ação das neuregulinas

1-alfa e 1-beta na regeneração nervosa

ARTIGOAtuação da Terapia Ocupacional na

Adequação Postural em Cadeira de Rodas

DISSERTAÇÕES E TESES DEFENDIDAS

CURSOS E PROGRAMAÇÃO PARA 2008

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11

15

17

19

4Julho - Dezembro 2008

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AIMOBILIZAÇÃO da mão tem sido sempre

um problema difícil. O meio para imo-

bilizá-la (geralmente aparelho de gêsso),

ou não imobiliza suficientemente a região lesada;

ou imobiliza satisfatóriamente a região lesada,

mas imobiliza também outras partes da mão

que deveriam, ficar livres para se movimentar,

ou ainda, na pior das hipóteses, pode imobilizar

toda a mão, o punho, o cotovelo e, até mesmo

o ombro correspondente, sem imobilizar con-

venientemente a parte lesada.

Como é sabido a mão só deve ser imobilizada

durante o menos tempo possível e, sempre que

possível, parcialmente. As partes não lesadas

precisam ficar livres para que as articulações se

movimentem, evitando-se assim a rigidez

articular. Nas crianças isso não constitui pro-

blema; as articulações e os membros readquirem

rapidamente a função perdida. No entretanto,

no adulto e em pessoas idosas pode causar inca-

pacidade total e permanente; curada a lesão inicial,

a mão se torna atrófica e rígida, portanto inútil.

É por essa razão que se deve sempre insistir,

nos casos de fratura do punho e da mão, para

que os dedos, o cotovelo e o obro sejam

movimentados intensa e continuamente6.

Mesmo nas lesões de pequena gravidade,

quando se necessita imobilizar por pouco tempo,

a mão deve ser imobilizada em posição de

função6,19 (fig. 1), isto é, com os dedos em semi-

flexão, progressivamente mais acentuada do

indicador ao mínimo, o polegar também em

semi-flexão e oponência aos demais dedos,

punho em ligeiro desvio cubital e flexão dorsal.

São analisadas as dificuldades para

imobilização da mão, nas fraturas,nas artrodeses, nas osteotomias, nosenxertos ósseos e em outraseventualidades, e é recomendada aimobilizaçãso em <<POSIÇÃO DEFUNÇÃO>>, parcialmente e por

pouco tempo. Condenam aimobilização de <<tipo banjo>>.

Fig.1 - A posição de função da mão é a

posição de equilíbrio muscular perfeito,

aquela em que a mão fica durante o

sono. Evitar sempre a imobilização em

"banjo" é muito prejudicial.

Lauro Barros de Abreu, Weimar Zanon e Diomede Belliboni

Fixação óssea temporária noFixação óssea temporária noFixação óssea temporária noFixação óssea temporária noFixação óssea temporária noTRATAMENTO DAS LESÕES

Fixação óssea temporária noFixação óssea temporária noFixação óssea temporária noFixação óssea temporária noFixação óssea temporária noTRATAMENTO DAS LESÕES

Este artigo original, publicado pelo Professor Lauro Barros de Abreu, Weimar Zanon e Diomede Belibone,foi apresentado na reunião conjunta do Departamento de Ortopedia da Associação Paulista de Medicina eRegional da Sociedade Brasileira de ortopedia e Traumatologia. Nesta publicação de 1957, os autoreschamam a atenção sobre a importância da posição correta de imobilização da mão nas diversas patologiase situações clínicas. O mais espetacular da publicação é o conceito da imobilização parcial da mão, apenasdo segmento comprometido, e, sempre que possível, durante pouco tempo. Certamente, em nenhum outrosegmento corpóreo a reabilitação precoce é mais importante do que na mão. Este clássico de nossa históriacientífica proclama a fixação de áreas lesadas, pelo menor tempo possível, e mobilização das partes íntegras,para busca de um bom resultado funcional para a mão. O Professor Lauro inaugurou o grupo de Mão doDepartamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP. Seus conceitos, emitidos em 1957, ainda podemser considerados válidos como uma filosofia de tratamento.

Prof. Rames Mattar Júnior


Com objetivo de fazer imobilização seletiva,

sómente da parte lesada, tem sido usada a

fixação óssea. As outras partes continuam se

movimentando normalmente 26.

Geralmente essa fixação é feita com fio de

Kirschner, fino. As principais lesões que neces-

sitam imobilização são as fraturas. Além delas

existe um sem número de contingências na cirur-

gia reparadora da mão, nas quais a imobilização

óssea temporária presta grande serviço.

FRATURASA fixação óssea intramedular no tratamento

das fraturas, data de 1907, ocasião em que

Lambotte a usou pela primeira vez. Em 1918,

Hey Groves usou tipos diversos de hastes e

pregos. EM 1930, Kuntscher, a empregou no

fêmur, com o prego que tem o seu nome; Êsse

processo se difundiu muito durante a 2ª Guerra

Mundial e hoje é processo de aplicação corrente.

Em 1949, Rush começou a empregar este método

de osteossíntese 12. vom Saal preconizou a fixação

das fraturas da mão por meio de fio Kirschner,

em trabalho publicado em 1953 35.

Nas fraturas, principalmente nas expostas e

múltiplas, após limpeza cirúrgica cuidadosa 24,

deve-se fazer a fixação interna por meio de fio

Kirschner 5,10,18. Reconstitui-se assim, a arqui-

tetura da mão, facilitando os curativos e

possibilitando o movimento dos dedos desde o

início. Quando muito, coloca-se uma goteira de

gêsso por poucos dias.

Não se deve esperar, como se fazia antiga-

mente, a cicatrização da pele para tratar a fratura.

Nessa ocasião muitas fraturas já estão con-

solidadas em posição viciosa e o tratamento se

torna mais difícil. As lesões das partes moles e as

lesões ósseas devem ser tratadas simultâ-

neamente, com grande vantagem para o

resultado final 1,13. (Figs. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 9)

Podemos esquematizar do seguinte modo o

tratamento das fraturas da mão:

Indicações: a osteossíntese com fio Kirschner

(que é apenas um método, dentre os vários que

existem 19,20,27,32) é indicada nas fraturas abertas

Fig.2 - Esmagamento da mão

Fig.3 - Além das múltiplas lesões ósseas

evidentes nas radiografias, havia também

graves lesões vasculares. Apesar do

tratamento imediato e adequado, sobreveio

gangrena isquêmica. A mão teve que ser

amputada posteriormente.


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do e múltiplas recentes, tanto dos metacarpianos,

como das falanges 15,16.

Nas fraturas fechadas ela é indicada quando

há necessidade de se evitar a imobilização

por meio do aparelho de gêsso e, principalmente,

nos indivíduos idosos 29,33ª.

Fig. 4 - Esmagamento da mão por cilindrode máquina de impressão.

Não deve ser feita a fixação interna nas fra-

turas obliquoas, nas fraturas graves cominutivas37,

quando houver infecção, quando houver perda

de pele que impeça o fechamento da ferida e

nas fraturas expostas de mais de 4 horas.

Fig.5 - Vista das lesões,na face palmar da mão

Fig.6 - Após a limpeza cirúrgica cuidadosa,foi feita a osteossíntese intramedularda falange, com fio de Kirschner. Em

conseqüência das deficiências de materialno momento da operação, a posição dos

fragmentos ficou muito a desejar.

Fig.7 - Boa consolidação,em posição aceitável.


Técnica: para as falanges a introdução do fio

de Kirschner se faz com perfurador manual, da

parte distal para a proximal, fazendo-se flexão

de 90º. Na articulação, o que facilita a redução

e introdução através do tendão extensor, até o

nível da outra articulação. (Figs. 6, 7, 8 e 9).

Material: fio de Kirschner fino ou agulhas. Deve-

se dobrar a extremidade externa do fio para que

não migre, protegendo-se o orifício com algodão

e colódio, que é retirado depois de 4 a 7 semanas.

Não se coloca aparelho de gesso. Nas fraturas

recentes não é preciso abrir o foco, introduzindo-

se o fio por via transcutânea após a redução da

fratura. Após a retirada do fio deve-se proteger

a pele com curativo por 24 horas.

Polegar: quase sempre há necessidade de mais

de um fio, porque o canal é muito largo e as

fraturas são geralmente cominutivas.

Metacarpianos: nos metacarpianos a fixação

pode ser intramedular (longitudinal) (fig. 3 e 10)

ou transóssea (transversal 2, 7, 8, 17, 25, 26, 28, 34, 40).

Pode se fazer a redução 6,38 e introduzir o fio sem

abrir o foco (fraturas simples). Pode-se usar fio

de Kirschner mesmo em fraturas comunitivas com

poucos fragmentos. Nestes casos é preciso abrir

o foco. Em fraturas oblíquas a introdução se faz

a céu aberto, por via retrograda. A introdução

do fio deve ser paratendinosa, na metade radial

da cabeça do metacarpiano, com flexão do dedo

de 90º. Se a fratura for de mais de um

metacarpiano, faz-se uma incisão entre os

mesmos, o que é suficiente para fixar os dois

metacarpianos. Coloca-se o fio com perfurador

até a base do metacarpiano. Se a fratura é na

base do fio deve fixar-se no carpo, o que não

traz prejuízo algum 13, 23, 27, 30. A remoção do fio

se faz depois de 4 semanas.

Anestesia: de preferência a local, fora do foco

de fratura para que a redução não se deforme e

dificulte a região.

Figs. 8 e 9 - Limitação ligeira da flexão eextensão da I.F.P do indicador. O paciente

voltou logo ao seu serviço e exerceperfeitamente suas funções, apesar da

gravidade da lesão inicial.

Fig.10 - Fratura exposta do II, IV e Vmetacarpianos. Redução imediata e fixação

intramedular com fios de Kirschner.


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Cuidados gerais: iniciar logo a movimentação

ativa 13. A perfuração cutânea é protegida com

colódio. Se houver ligeira infecção local, admi-

nistrar antibióticos e não retirar o fio. A operação

deve ser feita sempre em sala cirúrgica, com todos

os cuidados de antissepsia. Não deve ser feita

em sala de curativos. Temos tratados por esse

processo muitas fraturas, não podendo-se relatar

os resultados definitivos por estarem os pacientes

ainda em observação. Além das fraturas

inúmeras são as indicações de fixações ósseas

temporária nas lesões da mão 13,23. Passemos em

revista as principais:

Artrodeses: nas artrodeses, tanto das articulações

carpo-metacarpianas (polegar) por ósteo-artrose,

seqüela de luxações fratura de Bennett, como das

Fig.11 - Artrodese da articulaçãointerfalangeana proximal do dedo mínimo:

fixação por meio de dois fios deKirschner cruzados.

Fig.12 - Fixação de osteotomia corretiva defalange, por meio de um fio de Kirschner.

metacarpo-falangeanas ou interfalangeanas

(artrite reumatóide, etc) há enorme indicação da

fixação por meio de fio de Kirschner 51 Êstes dão

fixação muito boa e asseguram uma boa

anquilose, mesmo sem enxerto ósseo.

Geralmente são usados dois fios cruzados 4,23

(fig.11). Nas articulações menores um só fio é

suficiente. Antes de se proceder uma artrose,

pode-se fazer imobilização de prova com fio

Kirschner. Sendo muito fino, a lesão que produz

nas superfícies articulares é insignificante e a

articulação não sofrerá se posteriormente não se

fizer a artrodese.

A perfuração cutâneaé protegida com colódio.Se houver ligeira infecção

local, administrar antibióticose não retirar o fio. A operaçãodeve ser feita sempre em sala

cirúrgica, com todos oscuidados de antissepsia.Não deve ser feita em

sala de curativos.


Osteotomias: na correção das fraturas

consolidadas em posição viciosa ou nas

osteotomias derrotativas 15 a fixação com fio de

Kirschner é muito útil (fig.12)

Fixação de enxerto ósseo: quando se faz

enxerto ósseo, é muito fácil a fixação com fio

Kirschner 23,23,28.

Contratura de adução do polegar: as

contraturas leves são tratadas facilmente, por

meio de aparelhos de tração elástica. Nas

contraturas graves em que o polegar, imobilizado

junto à palma da mão, é pràticamente inexistente,

é indispensável que após o tratamento cirúrgico

(plástica da pele, miotomias) a correção seja

mantida. E o melhor meio de manter essa

correção, facilitando os curativos e o tratamento

pós-operatório é a fixação intermetacarpiana

com fio de Kirschner 1,21,22,23. (Fig.13)

Fig.13 - Fixação intermetacarpiana por meiode fio Kirschner após correção cirúrgica de

contratura de adução do polegar.

Contratura de outros dedos geralmente após a

correção cirúrgica de graves deformidades,

conseqüentes queimaduras e outras lesões da

mão, é preciso manter a correção.

Para isso, um meio eficiente é a imobilização da

articulação em posição de função por meio de

fio Kirschner.

Quando se faz enxerto de pele, por exem-

plo, após corrigir as contraturas, é preciso

que a correção seja mantida pelo fio de Kirschner,

caso contrário o enxerto se dobra, mesmo

dentro do aparelho de gesso, e não se obtém o

resultado esperado.

Dedo em martelo: na deformidade do dedo

em martelo, que consiste na lesão do tendão

extensor ao nível da falange distal ou fratura da

falange distal junto à inserção do extensor, vários

tratamentos são preconizados.

Quando recente, faz-se a imobilização da falange

distal em hiperextensão, por meio de dedeira de

gêsso, goteira de alumínio, etc. Entretanto, é

comum a perda dessa posição. O meio mais

eficiente é a fixação das duas falanges em

hiperextensão por meio de um 30,31 ou dois 3 fios

de Kirschner passado longitudinalmente através

da articulação distal; o fio de Kirschner se apóia

na falange proximal, mantendo a interfalangeana

proximal em flexão 11,30,31.

Além dessas, em muitas outras eventualidades25,

como nas artrodeses do punho e mão. É muito

útil a fixação da extremidade distal do rádio e do

cúbito, por meio de um fio de Kirschner, para

bloquear os movimentos de prono-supinação8e9.

Este processo pode mesmo ser empregado nas

fraturas cominutivas do punho; assim se evita o

gesso até a axila, bastando a imobilização até o

cotovelo 14.

A finalidade desta comunicação é a de divulgar

um meio de fixação óssea simples, eficiente e

inócuo, quando indicado e executado com os

cuidados devidos 33,39.

Quando se faz enxerto depele, por exemplo, após

corrigir as contraturas, épreciso que a correção seja

mantida pelo fio de Kirschner,caso contrário o enxerto sedobra, mesmo dentro do

aparelho de gesso, e não seobtém o resultado esperado.


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do RESUMO

Os AA. chamam a atenção para as dificuldades existentes na imobilização da mão.

Acham que a mão só deve ser imobilizada em "posição de função" e sempre que

possível, parcialmente e durante pouco tempo. Condenam de modo peremptório a

imobilização do "tipo banjo", que é muito prejudicial . Para imobilizar somente a

região lesada, possibilitando a movimentação das partes vizinhas, aconselham o uso

de fios Kirschner. Analisam as diversas indicações deste tipo de imobilização, nas

fraturas dos metacarpianos e falanges, nas artroses, nas osteotomias, nos enxertos

ósseos, nas contraturas do polegar e de outros dedos, no dedo em martelo e em

muitas outras eventualidades da cirurgia da mão.

SUMMARYThe AA.draw attention to the difficulties in immobilization of the hand. They believe

that the hand must be immobilized in "position of function" and whenever possible,

partially and for a short time. They are absolutely against the immobilization of the

"banjo type", that they consider very dangerous. For immobilization of the affected

part only, making possible the mobilization of the neighbour parts, they recommend

the use of Kirschner wire. They analyse the many indications of this type of

immobilization in fractures of metacarpals and phalanges, arthrodesis, osteotomies,

bone grafts, contractures of the thumb and fingers, mallet finger and in many other

circunstances in surgery of the hand.RESUMO

BIBLIOGRAFIA1)- ABREU. L.B. de - Princípios gerais da cirurgia da mão. Ver. Hosp. Clin. 12: 437-443, 1957. 2)- BERKMAN, E & MILES. G. H. - Internal fixation ofmetacarpal fractures exclusive of the thumb. J. Bone & Joint Surg. 25:816-821, 1943. 3)- BOHLER, J. - Treatment of fresh tendon injuries in hand and fingers.Resumo in VI Congr. Internat. S. I. C. O .T., Berna, 1954. Bruxelas, Melens, 1954. 4)- BOHLER, J. - Die Versorgung frischer handverletzungen mit BesonderesBercksiehtigung der sehnenverletzungen. Bruns* Beitr. Klin. Chir. 192:257-282, 1956. 5)- BOHLER, L. - Die Technik der Knochen-bruchbehandlung. Wien,Wilhelm Mau-drich, 1951, v. 1, p. 999. 6) - BROWN, R. K. & DIZIOB, J. M. - Fractures of the hand (metacarpal bones and phalanges). New York J. Med.42:1824-1832, 1942. 7)- BUNNEL, S. - The early treatment of hand injuries. J. Bone & Joint Surg. 33:807-811, 1951. 8)- BUNNEL, S. - Surgery of the hand.3.ª ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1956. 9)- BUNNEL, S.HOWARD, L. 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ABREU, L. B. de : ZANON, W. & BELLIBONI, D. - Fixação óssea temporáriano tratamento das lesões da mão. Rev. Hosp. Clín.13:297-303, 1958.


Dis

sert

açã

o D

efe

nd

ida

IntroduçãoAs lesões traumáticas do sistema nervoso

constituem um grave problema de saúde pública,

pois geralmente acometem indivíduos na idade

produtiva, demandam altos custos de internação

e reabilitação, longos períodos de afastamento

do trabalho e determinam grande número de

seqüelas.

A introdução de técnicas microcirúrgicas no

tratamento de lesões nervosas(1), o desenvol-

vimento de material específico (pinças, tesouras,

porta-agulhas, etc), o avanço da tecnologia da

microscopia, o treinamento especializado, ainda

não proporcionam a completa regeneração

neurológica, ocasionando déficits de sensibili-

dade e motricidade(2,3).

O afrontamento dos cotos lesionados seguido

de epineurorrafia sob visão magnificada, a

ausência de tensão excessiva, utilização de fios e

instrumental apropriados, constitui o padrão-ouro

de tratamento na fase aguda. Após este período,

não há a possibilidade da coaptação das

extremidades lesionadas sem proporcionar

tensão excessiva(4).

Nestas situações, a auto-enxertia, utilizando-

se o nervo sural, o cutâneo medial do antebraço,

o safeno, dentre outros, é amplamente empre-

gada. Esta técnica proporciona resultados aquém

dos padrões normais, sempre lesa estruturas

íntegras ocasionando seqüelas, como parestesias,

anestesias, hiperestesias, cicatrizes, neuromas e

dor crônica(5).

Uma alternativa promissora à auto-enxertia

é a técnica de tubulização, que consiste na intro-

dução das extremidades dos nervos em próteses

cilíndricas, objetivando o direcionamento axonal,

a proteção do cone de crescimento da fibrose

adjacente e a orientação longitudinal da neovas-

cularização. Ainda possibilita a contenção de

fatores neurotróficos endógenos e exógenos,

proporcionando também baixa morbidade e

diminuição do tempo cirúrgico(4).

As neuregulinas constituem uma família de

fatores de crescimento e de diferenciação respon-

sáveis por inúmeras funções no sistema nervoso(6).

Nas células de Schwann, as neuregulinas

promovem a proliferação, a diferenciação, a

sobrevivência, a maturação e a mielinização(7,8,9).

O objetivo do estudo é avaliar pela mor-

fometria a mielinização axonal de nervos ciáticos

de camundongos C57BL/6J, empregando-se

neuregulinas 1-alfa e 1-beta, utilizando-se a

técnica de tubulização.

Materiais e MétodosForam utilizados 18 camundongos machos,

com idade de 8 semanas, peso médio de 45g,

divididos em 3 grupos de 6 animais. Foi realizada

lesão segmentar de 4,0mm no nervo ciático

esquerdo. No grupo denominado Colágeno foi

implantado tubo de polietileno (Sigma®),

contendo apenas colágeno purificado (Vitrogen®,

Collagen Corporation, Palo Alto, CA, USA). Dois

outros grupos eram constituídos por Colágeno e

Neuregulina 1-alfa e Colágeno e Neuregulina

1-beta. A diluição adotada nestes grupos que

continham neuregulinas foi de 100 µg/ml, na

concentração de 250ng de neuregulina por

unidade. As neuregulinas foram adquiridas da

empresa R&D Systems Inc., Minneappolis, MN,

Estudo da ação das neuregulinas 1-alfa e 1-betaEstudo da ação das neuregulinas 1-alfa e 1-betaEstudo da ação das neuregulinas 1-alfa e 1-betaEstudo da ação das neuregulinas 1-alfa e 1-betaEstudo da ação das neuregulinas 1-alfa e 1-betana regeneração nervosa. Estudo experimentalna regeneração nervosa. Estudo experimentalna regeneração nervosa. Estudo experimentalna regeneração nervosa. Estudo experimentalna regeneração nervosa. Estudo experimental

em camundongos isogênicos (C57BL/6J)em camundongos isogênicos (C57BL/6J)em camundongos isogênicos (C57BL/6J)em camundongos isogênicos (C57BL/6J)em camundongos isogênicos (C57BL/6J)

Estudo da Estudo da Estudo da Estudo da Estudo da ação das neuregulinas 1-alfa e 1-betaação das neuregulinas 1-alfa e 1-betaação das neuregulinas 1-alfa e 1-betaação das neuregulinas 1-alfa e 1-betaação das neuregulinas 1-alfa e 1-betana regeneração nervosa. Estudo experimentalna regeneração nervosa. Estudo experimentalna regeneração nervosa. Estudo experimentalna regeneração nervosa. Estudo experimentalna regeneração nervosa. Estudo experimental

em em em em em camundongos isogênicoscamundongos isogênicoscamundongos isogênicoscamundongos isogênicoscamundongos isogênicos (C57BL/6J) (C57BL/6J) (C57BL/6J) (C57BL/6J) (C57BL/6J)Souza FI, Silva CF, Zumiotti AV

NÚMERO DE AXÔNIOS

Amostra denervo ciático

Controle ColágenoColágeno +Neuregulina

1-alfa

Colágeno +Neuregulina

1-beta

123456

433043344401435542914417

263524612847254828362786

291431073384340237843812

283732743549369138023764


Dis

sert

açã

o D

efe

nd

ida USA. O quarto grupo, designado Controle, foi

formado por seis segmentos de nervos ciáticos

direitos. Após quatro semanas, realizou-se

ressecção do tubo contendo o nervo regenerado

(Fig.1), onde se procedeu à contagem do número

total de fibras mielinizadas no ponto médio.

ResultadosAs contagens totais de axônios mielinizados,

na seção transversal do nervo ciático dos camun-

dongos estão apresentadas na Tabela 1.

Nas comparações entre as médias das

contagens, utilizou-se a Análise de Variância (três

amostras não relacionadas e com distribuição

paramétrica). Comprovou-se haver diferenças

significantes entre as médias das amostras

(grupos). As diferenças entre as médias foram

Figura 1. Exposição da prótese de polietilenocontendo cabo de regeneração (CR).

TABELA 1. Contagens de axônios, na seção transversal do nervo ciático dos camundongos, obtidas das amostrasControle (nervo íntegro) e obtidas dos nervos regenerados dentro dos tubos preenchidos com Colágeno, comColágeno e Neuregulina 1-alfa e com Colágeno e Neuregulina 1-beta.

NÚMERO DE AXÔNIOS

Amostra denervo ciático Colágeno


1-alfa


1-beta

MDP

EPMMAXMINN

K-SCVP

2685,5161,766,028472461

60,236,0

3400,5357,6146,038122914

60,1910,5

3486,2371,3151,638022837

60,2310,6

TABELA 2. Estatística descritiva do número de axônios contados na seção transversal do nervo ciático regeneradodas amostras obtidas dentro dos tubos preenchidos com Colágeno, com Colágeno e Neuregulina 1-alfa e comColágeno e Neuregulina 1-beta (nervo regenerado). Avaliação da normalidade pelo coeficiente de variação dePearson e pela prova de Kolmogorov-Smirnov. Comparação pela análise de variância ( =0,05).

Análise de VariânciaTukey

F=11,92Colágeno + Neuregulina1-alfa >Colágeno

p=0,0008*Colágeno + Neuregulina 1-beta >Colágeno

discriminadas, comparando-se as amostras, aos

pares, pelo teste de comparações múltiplas de

Tukey (Tabela 2). A Tabela 3 demonstra o

emprego do teste t de Student. Adotou-se o nível

de confiança de 5%. As diferenças estatisti-

camente comprovadas foram evidenciadas por

asteríscos (*) nas tabelas estatísticas.


TABELA 3. Estatística descritiva do número de axônios contados na seção transversal do nervo ciático dasamostras controle (nervo íntegro) e obtidas dos nervos regenerados dentro dos tubos preenchidos com Colágeno,com Colágeno e Neuregulina 1-alfa e com Colágeno e Neuregulina 1-beta. Avaliação da normalidade pelocoeficiente de variação de Pearson e pela prova de Kolmogorov-Smirnov. Comparação do grupo Controle ecada regenerado pelo teste t de student ( =0,05).

NÚMERO DE AXÔNIOS

Amostra denervo ciático

Controle ColágenoColágeno +Neuregulina

1-alfa


1-beta

MDP

EPMMAXMINN

K-SCVP

4354,747,219,344174291

60,171,1

2685,5161,766,028472461

60,236,0

3400,5357,6146,038122914

60,1910,5

3486,2371,3151,638022837

60,2310,6

t de student

t de student

t de student

t=24,28 p 0,00*

t=6,48 p 0,00*

t=5,68 p=0,0002*

DiscussãoNas lesões de nervos periféricos, importantes va-

riáveis devem ser analisadas antes de se propor

o plano terapêutico, como extensão do dano teci-

dual adjacente, grau de ruptura epineural, pre-

sença de lesões associadas, especialmente

vascular, idade e estado geral do paciente(3,10).

O reparo neurolológico dever ser realizado na

fase aguda. A evolução para a fase crônica ou a

impossibilidade de afrontamento dos cotos ner-

vosos favorecem o mau prognóstico(11).

A tensão excessiva condena a resultados insatis-

fatórios, pois o aumento da pressão intraluminal

inibe a neovascularização, dificulta o fluxo axo-

plasmático, a atuação dos fatores neurotróficos,

a migração celular e o avanço do cone de

crescimento(12,13).

O padrão-ouro de tratamento desses casos é a

interposição de auto-enxerto eliminando a tensão

excessiva(1). Estes segmentos de tecido nervoso

não atuariam simplesmente como tubos vazios,

mas sim como depósitos de fatores neurotróficos

e eletrólitos(14).

Apesar de largamente empregada, esta técnica

propicia resultados aquém do desejado, pois o

cone de crescimento (nervo em regeneração) deve

transpor duas linhas de sutura em segmento hipo-

vascularizado, além da limitação da quantidade

de tecido doador. Associa-se também a situações

indesejáveis, como aumento do tempo cirúr-

gico, a necessidade de procedimentos anes-

tésicos adjacentes, hemorragias, dano a local

previamente normal ocasionando parestesia,

hiperestesia, anestesia, cicatrizes, neuromas e dor

crônica(4,14,15,16).

A técnica de tubulização é uma alternativa pro-

missora aos auto-enxertos, pois proporcionaria

o microambiente favorável ao direcionamento do

cone de crescimento, suporte à migração de

células de Schwann, macrófagos e fibroblastos,

possibilitando ausência de tensão excessiva nos

cotos, inexistência de dissecção associada e

diminuindo o trauma cirúrgico(17,18,19).

As neuregulinas são proteínas que, embora

pouco estudadas in vivo, têm papel fundamental

na estimulação de mitoses(20), no desenvolvi-

mento precoce a partir da crista neural, na sobre-

vivência, proliferação, crescimento, diferenciação,

migração, maturação e mielinização(6,7,21).


Dis

sert

açã

o D

efe

nd

ida

Referências1- Millesi H. Nerve grafting. Clin Plast Surg.1984;11:105-13. 2- JohnsonEO, Zoubos AB, Soucacos PN. Regeneration and repair of peripheral nerves.Injury. 2005;365:24-9. 3- Hall S. The response to injury in the peripheralnervous system. J Bone Joint Surg Br. 2005;87-B:1309-19. 4-Battiston B,Geuna S, Ferrero M, Tos P. Nerve repair by means of tubulization: literaturereview and personal clinical experience comparing biological and syntheticconduits for sensory nerve repair. Microsurgery. 2005;25:258-67. 5-Lundborg G, Rosén B, Dahlin L, Holmberg J, Rosén I. Tubular repair of themedian or ulnar nerve in the human forearm: a 5 year follow-up. J HandSurg Br. 2004;29:100-7. 6- Esper RM, Pankonin MS, Loeb JA. Neuregulins:versatile growth and differentiation factors in nervous system developmentand human disease. Brain Res. 2006;51:161-75. 7- Leimeroth R, LobsigerC, Lussi A, Taylor V, Suter V, Sommer L. Membrane-bound neuregulin I typeIII actively promotes Schwann cell differentiation of multipotent progenitorcells. Devel Biol. 2002;246:245-58. 8- Falls DL. Neuregulins and theneuromuscular system: 10 years of answers and questions. J Neurocytol.2003;32:619-47. 9- Lyons DA, Pogoda HM, Voas MG, Woods IG, DiamondB, Nix R, Arana N, Jacobs J, Taltot WS. erbB3 and erbB2 are essential forSchwann cell migration and Myelination in zebrafish. Curr Biol.2005;15:513-24. 10- Dahlin LB, Lundborg G. Use of tubes in peripheralnerve repair. Neurosurg Clin Nort Am. 2001;12:341-52. 11- Dadalt FilhoLG. Estudo experimental comparativo da reparação nervosa com suturasob tensão, enxerto de nervo e segmento de veia para alívio da tensão:avaliação morfométrica e biomecânica [tese]. Campinas: Faculdade deCiências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, 2001. 12- MeekMF, Coert JH. Clinical use of nerve conduits in peripheral nerve repair:review of the literature. J Reconstr Microsurg. 2002;18:97-109. 13- BelkasJS, Shoichet MS, Midha R. Peripheral nerve regeneration through guidancetubes. Neurol Res. 2004;26:151-160. 14- Suematsu N. Tubulation for

Observou-se que os grupos com adição de

neuregulinas possuíam maior quantidade de

fibras mielinizadas quando comparadas ao grupo

contendo apenas colágeno.

Cai et al. (22) (2004) publicaram estudo onde

tubulizaram perdas de 1,4 cm em nervo ciático

de ratos em próteses contendo matrigel e microfi-

lamentos com ou sem adição de neuregulina 1-

beta. Demonstram melhores resultados nas

associações entre neuregulinas e microfilamentos.

Enquanto Holmes et al. (23) (1992) e Kim et al. (24)

(1999) sugerem que o subtipo alfa é mais potente

que o beta, Jones et al. (25) (1999), ao pesquisarem

a especificidade e afinidade das neuregulinas aos

receptores erbB, afirmam que o subtipo beta é

mais potente que o alfa. Ambas as pesquisas

foram realizadas in vitro.

No presente estudo, não se demonstrou diferença

estatisticamente significante entre os subtipos 1-

alfa e 1-beta. A hipótese decorrente destes

resultados é que as neuregulinas estimulariam a

migração e mitose das células de Schwann,

desencadeando-se maior velocidade e qualidade

na regeneração nervosa.

ConclusãoAs neuregulinas 1-alfa e 1-beta promovem

melhora no processo de regeneração nervosa,

expresso pelo número de fibras nervosas

regeneradas.

peripheral nerve gap: its history and possibility. Microsurgery.1989;10:71-4. 15- Langone F, Lora S, Veronese FM, Caliceti P, Parnigotto PP, Valenti F, etal. Peripheral nerve repair using a poly(organo)phosphazene tubularprosthesis. Biomaterials. 1995;16:347-53. 16- Geuna S, Tos P, Battiston B,Giacobini-Robecchi. Bridging peripheral nerve defects with muscle-veincombined guides. Neurol Res. 2004;26:139-144. 17- Meyer RS, AbramsRA, Botte MJ, Davey JP, Bodine-Fowler SC. Functional recovery followingneurorrhaphy of the rat sciatic nerve by epineurial repair compared withtubulization. J Orthop Res. 1997;15:664-9. 18- Itoh S, Takakuda K,Kawabata S, Aso Y, Kasai K, Itoh H, Schinomiya K. Evaluation of cross-linking procedures of collagen tubes used in peripheral nerve repair.Biomaterials. 2002;23:4475-81. 19- Meek MF, Coert JH. Clinical use ofnerve conduits in peripheral nerve repair: review of the literature. J ReconstrMicrosurg. 2002;18:97-109. 20- Rosenbaum C, Karyala S, MarchionniMA, Kim HA, Krasnoselsky AL, Happel B, et al. Schwann cells express NDFand SMDF/n-ARIA mRNAs, secrete neuregulin and show constitutiveactivation of erbB3 receptors: evidence for a neuregulin autocrine loop. ExpNeurol. 1997;148:604-15. 21- Garrat AN, Britsch S, Biechmeirer C.Neuregulin, a factor with many functions if the life of a Schwann cell.BioEssays. 2000;22:987-96. 22- Cai J, Peng X, Nelson KD, Eberhart R,Smith GM. Synergistic improvements in cell and axonal migration acrosssciatic nerve lesion gaps using bioresorbable filaments and heregulin-B1. JBiomed Mater Res. 2004;69A:247-58. 23- Holmes WE, Sliwkowski MX,Akita RW, Henzel WJ, Lee J, Park JW, et al.Identification of heregulin, aspecific activator of p185erb52. Science. 1992;256:1205-10. 24- Kim D,Chi S, Lee KH, Rhee S, Kwon Yk, Chung Ch, Kwon H, Kang MS. Neuregulinstimulates myogenic differentiation in an autocrine manner. J Biol Chem.1999;274:15395-400. 25- Jones JT, Akita RW, Slwkowski MX. Bindingspecificities and affinities of egf domains for erbB receptors. FEBBS Lett.1999;447:227-31.


ATerapia Ocupacional é uma intervenção

direcionada para a aquisição de

resultados funcionais, promoção de

saúde e prevenção de seqüelas e incapacidades.

Utiliza-se das atividades e outros recursos

facilitadores para manutenção ou recuperação

do maior nível de independência possível do

indivíduo que possui dificuldade temporária ou

permanente para executar suas tarefas de auto-

cuidado, trabalho e lazer. O déficit na habilidade

para realizar as atividades de vida diária

geralmente ocorre devido a atraso do desen-

volvimento infantil, doença ou seqüela motora

de origem ortopédica, neurológica, advindas do

processo de envelhecimento e por vezes da

combinação de vários destes fatores.

Os Terapeutas Ocupacionais da Seção de Te-

rapia Ocupacional (TO) do Instituto de Orto-

pedia e Traumatologia do HCFMUSP atuam de

forma integrada com os médicos e colabo-

radores dos Grupos de Traumatologia, Mão

e Microcirurgia, Ombro e Cotovelo, Pró-

teses, Lesão Medular; Paralisia Cerebral,

Quadril, Pé e no Grupo de Adequação Pos-

tural em Cadeira de Rodas.

Ao prescrever uma cadeira de

rodas, deve-se levar em consi-

deração várias questões referentes

não só ao posicionamento do

sujeito no equipamento, mas

também a durabilidade do ma-

terial utilizado na produção do

mesmo, o modelo e tamanho da

cadeira, o tempo que o paciente

permanecerá sentado, as possi-

bilidades de exploração do am-

biente e as relações sociais que a

cadeira de rodas pode pro-

porcionar ao usuário. Além disso,

a cadeira de rodas tem que ser

vista de maneira ativa, pois ela é

a companheira de todas as horas

do paciente incapacitado para a

marcha, e precisa ser adequada

às necessidades uma vez que

temos alturas e pesos diferentes,

conformação anatômica variável

e capacidade motora diferenciada

conforme o diagnóstico.

Art

igoAtuação da TAtuação da TAtuação da TAtuação da TAtuação da Terapia Ocupacional na Adequaçãoerapia Ocupacional na Adequaçãoerapia Ocupacional na Adequaçãoerapia Ocupacional na Adequaçãoerapia Ocupacional na Adequação

PPPPPostural em Cadeira de Rostural em Cadeira de Rostural em Cadeira de Rostural em Cadeira de Rostural em Cadeira de RodasodasodasodasodasAtuação da Atuação da Atuação da Atuação da Atuação da TTTTTerapiaerapiaerapiaerapiaerapia Ocupacional na Adequação Ocupacional na Adequação Ocupacional na Adequação Ocupacional na Adequação Ocupacional na Adequação

PPPPPostural em ostural em ostural em ostural em ostural em Cadeira de RCadeira de RCadeira de RCadeira de RCadeira de RodasodasodasodasodasSimone Silva e Santos*, Carina Cristiane Cutrim, Aline Aparecida da Veiga

Augusto, Gislene Catarino**, Maria Cândida Miranda Luzo*


A adequação postural em Ca-

deira de Rodas é uma moda-

lidade de atendimento que foi

iniciada em agosto de 2005 pela

Seção de TO do IOT HC FMUSP,

mas foi somente no início de

2006 que as atividades se

intensificaram. Até julho de 2008,

331 cadeiras customizadas já

foram entregues e 20 pacientes

avaliados aguardam a chegada

de cadeiras de rodas que serão

adequadas às necessidades de

cada um deles.

Por se tratar de um recurso que

abre possibilidades e devido à

complexidade e o número de

fatores envolvidos na prescrição

de cadeira de rodas aos usuários,

o atendimento multidisciplinar,

como é realizado pelo Grupo de

Cadeira de Rodas do IOT, é

fundamental.

Os profissionais envolvidos

devem ter profundo conheci-

mento na aplicação de tecnologia assistiva

para atender às necessidades do indivíduo

com deficiência. Além disso, é necessário manter-

se atualizado em relação aos produtos disponíveis

no mercado, haja vista que a cada ano são

lançados inúmeros novos produtos. Uma boa

avaliação das necessidades do paciente e

possibilidades de uso das adaptações e equipa-

mentos torna-se essencial para a qualidade do

equipamento prescrito. Os atendimentos ambula-

toriais realizados pela equipe multidisciplinar

acontecem às segundas-feiras no período da

manhã. Os seguimentos para a prova e entrega

das cadeiras são realizados pela equipe de Tera-

peutas Ocupacionais do IOT às segundas-feiras

no período da manhã e às quintas-feiras no

período da tarde.

* T* T* T* T* Terapeuta Ocupacional - Seção de Terapeuta Ocupacional - Seção de Terapeuta Ocupacional - Seção de Terapeuta Ocupacional - Seção de Terapeuta Ocupacional - Seção de TO IOO IOO IOO IOO IOTTTTT-HCFMUSP-HCFMUSP-HCFMUSP-HCFMUSP-HCFMUSP** Alunas de Graduação do Centro Universitário São Camilo** Alunas de Graduação do Centro Universitário São Camilo** Alunas de Graduação do Centro Universitário São Camilo** Alunas de Graduação do Centro Universitário São Camilo** Alunas de Graduação do Centro Universitário São Camilo Figura 1: Modelo de cadeira de rodas adaptada

para paciente com necessidade de apoio lateralde tronco, apoio lateral de antebraço, cinto

pélvico e apoio de pés eleváveis.

Art

igo

Pro

gra

ma

ção

- 2

00

8


Dis

sert

açõ

es

e T

ese

s d

efe

nd

ida

s

Penna de Carvalho, M.O. - Estudo da recu-peração da função locomotora e histo-morfométrico da lesão medular em ratos:efeitos da metilprednisolona e do gan-gliosídeo G(M1) [dissertação]. São Paulo:Faculdade de Medicina da Universidade deSão Paulo; 2007. 123p.Orientador: Prof. Tarcisio E. P. Barros Filho.A metilprednisolona (MP) e o gangliosídeo GM-1são drogas de uso clínico estabelecido para otratamento da lesão medular em humanos, emborasua eficácia e seus mecanismos de ação ainda nãosejam totalmente entendidos. O objetivo do presentetrabalho foi avaliar os resultados da recuperaçãoda função locomotora e comparar com as alteraçõeshistomorfométricas da medula de ratos com lesãomedular medicados com MP; GM-1 e suaassociação. A lesão medular foi produzida pelosistema New York University® em 24 ratos Wistar,divididos em quatro grupos: controle (n=6), MP(n=6), GM1 (n=6) e MP+GM1 (n=6). A avaliação

da recuperação da funçãolocomotora dos ratos foirealizada utilizando-se aescala de BBB no 2º, 7º e14º dias após lesão medulare sacrificados no 14º diapara análise histológica emorfométrica de área total,área preservada e per-centual de área preservada.Concluímos que a MP e sua associação com o GM-1 mostraram-se eficazes na recuperação da funçãolocomotora e que todos os ratos medicadosdemonstraram melhora no percentual de áreapreservada superior ao grupo controle. Os GruposMP e GM1 foram superiores na preservação desubstância branca e o GM-1 demonstrou efeitosbenéficos na preservação de substância cinzenta nocentro da lesão. A substância cinzenta demonstrouser mais suscetível à lesão que a substância brancae não houve correlação entre os achados histo-lógicos e a recuperação da função locomotora.

Araf, M. - Estudos das lesões ligamentares econdrais nas fraturas articulares da extremi-dade distal do rádio: avaliação artroscópica[dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medi-cina, Universidade de São Paulo; 2008. 98p.Orientador: Prof. Rames Mattar JúniorAs fraturas da extremidade distal do rádio são muitocomuns em nosso meio, sendo a mais freqüente dopunho. Inúmeras pesquisas já foram realizadassobre o tema e é conhecida a importância daredução anatômica das fraturas intra-articulares;porém, a causa de insucesso no seu tratamentopode ser a associação de outras lesões, envolvendopartes moles e cartilagem. O objetivo foi realizaruma avaliação artroscópica para analisar aincidência das lesões ligamentares e condraisassociadas às fraturas intraarticulares daextremidade distal do rádio, correlacionado-a comclassificação AO/ASIF. Trinta pacientes, com idadeentre 20 a 50 anos, portadores de fratura fechadados grupos B e C da classificação AO/ASIF

foram selecionados. Todoseles foram submetidos àartroscopia do punho, paraabordar as lesões intra-articulares e para redução eosteossíntese da fratura.Observou-se uma altaincidência de lesões intra-articulares, sendo que 76,7%deles apresentavam lesão do complexo dafibrocartilagemtriangular, 36,6% do ligamentointrínseco escafo-semilunar, 6,6% do ligamentointrínseco semilunar-piramidal e 33,3% com lesãoda cartilagem articular maior que três milímetros.Pacientes portadores de fraturas tipo C daclassificação AO/ASIF apresentam uma incidênciamaior de lesões ligamentares associadas. Nãohouve relação entre a presença de lesãocartilaginosa e a classificação AO/ASIF das fraturasnesta casuística.

Dissertações e Teses defendidasDissertações e Teses defendidas


Dis

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nd

ida

s Maciel, R.R. - Propriedades mecânicas edensidade mineral óssea de ratas Wistarsubmetidas a programas de exercícios físicosroda e piscina [dissertação]. São Paulo:Faculdade de Medicina, Universidade de SãoPaulo; 2008. 91p.Orientadora: Profª Júlia M. D'Andrea GreveIntrodução: Programas de exercício físico têm sidorecomendados preventivamente para promoveruma maior modelação óssea. A escolha damodalidade de exercício físico, assim como amanipulação de variáveis do exercício durante osprogramas de treinamento físico é tema aindacontroverso. Incrementos de carga e presença deimpacto durante o exercício físico têm sido princípiosutilizados na maioria dos programas deexercício. Objetivos: Avaliar a eficiência de doismodelos de exercícios sem sobrecarga ou impactoe impacto mínimo. Método e material: Foramutilizadas 36 ratas Wistar, randomizadas em trêsgrupos: Grupo Roda (GR), Grupo Natação (GN) eGrupo Controle (GC). Os grupos foram treinados

durante 32 semanas, após asquais foram sacrificados.Resultados: Estudaram-se aspropriedades mecânicas datíbia e fêmur, a saber,momento de inércia, forçamáxima, flecha e tensão,assim como a densidade econteúdo mineral do ósseona tíbia, fêmur e coluna vertebral. Os resul-tados mostraram aumento da modelaçãoóssea, principalmente na coluna vertebral eaumento do conteúdo mineral ósseo. Houvetambém aumento das propriedades biome-cânicas das ratas treinadas comparadas com ogrupo controle. O GR apresentou maior mode-lação óssea quando comparado co o GN.Não houve correlações entre os ensaios mecâ-nicos e a densidade e conteúdo mineral ósseo.Conclusões: O modelo de exercícios empre-gado mostrou-se eficaz para promover maiormodelação óssea.

Barros, T.E.P. - Estudo eletromiográfico domúsculo masseter em indivíduos submetidosà cirurgia de terceiros molares inferiores[tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina,Universidade de São Paulo; 2007. 123p.Orientador: Dr. Reginaldo Perilo OliveiraA cirurgia de terceiro molar é um dos procedimentosmais realizados na área de cirurgia e traumatologiabucomaxilofaciais. A evolução pós-cirúrgica erabaseada em evidência clínica. No nosso trabalho,propusemos acompanhar a evolução pós-cirúrgicaatravés da utilização do eletromiografia desuperfície. Realizamos quatro tomadas, no pré-operatório, normalizando, e três no pós-operatório,7, 14, 21 dias, em amostra de 30 pacientes.

Observamos, no vigésimoprimeiro dia, recuperaçãopróxima da normalização nogênero feminino e aindaaquém no gênero masculino.Constatamos que a ele-tromiografia de superfície ésensível para controle daevolução pós-cirúrgica,demonstrando ser um método eficaz e seguro.e conteúdo mineral ósseo. Conclusões: O modelode exercícios empregado mostrou-se eficaz parapromover maior modelação óssea.


Ag

en

da

Centro de Estudos Godoy Moreira - CEGOMTelefone: (11) 3086-4106 • FAX: (11) 3086-4105E-mail: [email protected]

TEMA

Exercícios Resistidos - Prevenção e Reabilitação Mód. IIProfa Júlia Maria D'Andrea GreveEd. Físico Emmanuel Gomes CiolacSimpósio de Imagenologia Músculo-Esqueléticapara FisioterapeutasFt. Ana Paula MonteiroFt. Claudia Helena CernigoyFt. Raquel Xavier Rocha

PÚBLICO ALVO

Profissionaisda Saúde

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DATA

07 e 08/11

28 e 29/11

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