A Metodologia da Pesquisa A Metodologia da Pesquisa ClínicaClínica

Renato M.E. SabbatiniNIB/UNICAMPFCM/UNICAMP

Ciência e MétodoCiência e Método

A Ciência só aceita como verdadeiro o que é

confirmável mediante comprovação compatível com o método científico

Metodologia CientíficaMetodologia CientíficaDefiniçãoDefinição

Conjunto de etapas ordenadamente dispostas, a serem Conjunto de etapas ordenadamente dispostas, a serem vencidas na investigação de um fenômenovencidas na investigação de um fenômeno

O método científicoO método científico

ConclusõesHipótese Dados

DecisãoDecisão

O método científico: exemploO método científico: exemplo

ConclusõesHipótese Dados

Utilizar um CD-ROM Utilizar um CD-ROM de ensino médico faz de ensino médico faz os alunos aprenderem os alunos aprenderem melhormelhor

Notas obtidas no Notas obtidas no mesmo exame, mesmo exame, aplicado a dois grupos, aplicado a dois grupos, experimental e experimental e controlecontrole

Grupo Grupo experimental teve experimental teve nota maior do que nota maior do que o controleo controle

Etapas da Investigação CientíficaEtapas da Investigação Científica

Escolha do temaEscolha do tema Planejamento da investigaçãoPlanejamento da investigação Desenvolvimento metodológicoDesenvolvimento metodológico Coleta e armazenamento de informações Coleta e armazenamento de informações

(observação, experimentação)(observação, experimentação) Análise dos resultados, elaboração das conclusõesAnálise dos resultados, elaboração das conclusões Divulgação dos resultadosDivulgação dos resultados

PlanejamentoPlanejamento

Materiais e métodos a serem utilizadosMateriais e métodos a serem utilizados Objetivos finais e parciais da pesquisaObjetivos finais e parciais da pesquisa Cronograma de desenvolvimentoCronograma de desenvolvimento Pesquisadores, técnicos e suas atribuições no Pesquisadores, técnicos e suas atribuições no

projetoprojeto Como serão coletados, armazenados e analisados Como serão coletados, armazenados e analisados

os dadosos dados etc.etc.

Desenvolvimento dos MétodosDesenvolvimento dos Métodos

Identificação e seleção de todos os métodos e técnicas Identificação e seleção de todos os métodos e técnicas (inclusive computacionais e estatísticas) a serem usadas na (inclusive computacionais e estatísticas) a serem usadas na pesquisa pesquisa e/oue/ou::

Desenvolvimento ou aperfeiçoamento de técnicas e métodos Desenvolvimento ou aperfeiçoamento de técnicas e métodos (pesquisa metodológica)(pesquisa metodológica)

Treinamento e validação da metodologia através de projeto Treinamento e validação da metodologia através de projeto piloto ou protótipopiloto ou protótipo

Não se deve iniciar a pesquisa principal sem estar terminada Não se deve iniciar a pesquisa principal sem estar terminada esta etapaesta etapa

Coleta dos DadosColeta dos Dados Realização de estudos observacionais (aplicação de Realização de estudos observacionais (aplicação de

questionários, estudos de campo, registro de dados questionários, estudos de campo, registro de dados exploratórios, etc.)exploratórios, etc.)

Realização de estudos experimentais (manipulação Realização de estudos experimentais (manipulação das variáveis de estudo, coleta de resultados)das variáveis de estudo, coleta de resultados)

Mensuração e comparação de dados de Mensuração e comparação de dados de desempenho, uso, impacto, etc. (quando for desempenho, uso, impacto, etc. (quando for pesquisa metodológica)pesquisa metodológica)

Papel da Pesquisa no Processo Papel da Pesquisa no Processo MédicoMédico

Pesquisa

Educação

Coleta de Dados

Decisão

Ação Médica

RegistroMédico

Objetivos da Pesquisa ClínicaObjetivos da Pesquisa Clínica Adicionar e integrar novos conhecimentos à ciência Adicionar e integrar novos conhecimentos à ciência

médica (doenças, suas manifestações, prevalência e médica (doenças, suas manifestações, prevalência e diagnóstico, novas formas terapêuticas, etc.)diagnóstico, novas formas terapêuticas, etc.)

Utilizar métodos científicos de controle e análise Utilizar métodos científicos de controle e análise rigorosos e objetivos, para assegurar a validade dos rigorosos e objetivos, para assegurar a validade dos resultadosresultados

Derivar resultados que tenham aplicabilidade prática Derivar resultados que tenham aplicabilidade prática na prevenção, diagnóstico e terapia de doençasna prevenção, diagnóstico e terapia de doenças

Respeitar as limitações impostas pela ética da Respeitar as limitações impostas pela ética da experimentação com seres humanosexperimentação com seres humanos

Tipos de Pesquisa ClínicaTipos de Pesquisa Clínica Pesquisa clínica básicaPesquisa clínica básica Pesquisa clínica com pacientesPesquisa clínica com pacientes Ensaios clínicosEnsaios clínicos Estudos epidemiológicosEstudos epidemiológicos Observações clínicas (descrição de casos)Observações clínicas (descrição de casos)

O Ciclo ExperimentalO Ciclo Experimental

Formularproblema

GerarHipótese

ObservarExperimentar

Avaliarresultados edisseminar

Testarhipótese

Desenvolvermodelo

Categorias de Pesquisa ClínicaCategorias de Pesquisa Clínica

Estudos prospectivosEstudos prospectivosAs condições experimentais, tamanho da amostra, grupos, As condições experimentais, tamanho da amostra, grupos, parâmetros, critérios, protocolos, testes, etc. são definidos parâmetros, critérios, protocolos, testes, etc. são definidos antes de coletar os dados. Os pacientes são adicionados ao antes de coletar os dados. Os pacientes são adicionados ao estudo segundo o protocolo e os critérios de exclusão e estudo segundo o protocolo e os critérios de exclusão e inclusão, à medida que chegam.inclusão, à medida que chegam.

Estudos retrospectivosEstudos retrospectivosJá existem dados sobre pacientes atendidos e eles são Já existem dados sobre pacientes atendidos e eles são incluídos ao estudo segundo critérios e definição de incluídos ao estudo segundo critérios e definição de parâmetros, através da revisão e recodificação de prontuáriosparâmetros, através da revisão e recodificação de prontuários

Estudos RetrospectivosEstudos Retrospectivos VantagensVantagens

– Mais baratoMais barato– Sem problemas de fazerSem problemas de fazer

DesvantagensDesvantagens– Dados coletados sem objetivos pré-definidosDados coletados sem objetivos pré-definidos– A amostra estudada pode não ser representativa da A amostra estudada pode não ser representativa da

populaçãopopulação

Procedimentos da Pesquisa Procedimentos da Pesquisa ClínicaClínica

Ensaio clínico aleatorizado (RCT)Ensaio clínico aleatorizado (RCT)Um tipo de experimento prospectivo, em que os pacientes são Um tipo de experimento prospectivo, em que os pacientes são alocados aleatoriamente a grupos alternados e tratados de alocados aleatoriamente a grupos alternados e tratados de acordo com um protoco de estudoacordo com um protoco de estudo

Estudos cegos e duplo-cegosEstudos cegos e duplo-cegosNem o paciente (estudo cego) e nem o paciente e o Nem o paciente (estudo cego) e nem o paciente e o pesquisador (estudo duplo-cego) sabem quais são os grupos a pesquisador (estudo duplo-cego) sabem quais são os grupos a que foram alocadosque foram alocados

ViésViésÉ um erro sistemático introduzido por fatores diferentes do É um erro sistemático introduzido por fatores diferentes do efeito experimental. Exemplos: viés de seleção, viés de efeito experimental. Exemplos: viés de seleção, viés de amostragem, viés experimental.amostragem, viés experimental.

Estudos Cegos: Vantagens e Estudos Cegos: Vantagens e DesvantagensDesvantagens

Diminuem os riscos de diferenças sutis e não Diminuem os riscos de diferenças sutis e não reconhecidas na qualidade e estilo de tratamento, na reconhecidas na qualidade e estilo de tratamento, na resposta dos pacientes ou na avaliação do pesquisadorresposta dos pacientes ou na avaliação do pesquisador

São importantes quando o resultado do experimento São importantes quando o resultado do experimento requer avaliações subjetivasrequer avaliações subjetivas

São inviáveis quando a intervenção não pode ser São inviáveis quando a intervenção não pode ser escondida do paciente e/ou médico (tipos de escondida do paciente e/ou médico (tipos de tratamento diferentes, efeitos colateraistratamento diferentes, efeitos colaterais

Considerações éticas: um tratamento é superior a Considerações éticas: um tratamento é superior a outro, ou quando o efeito deletério já é conhecidooutro, ou quando o efeito deletério já é conhecido

Aleatorização: VantagensAleatorização: Vantagens Elimina o viés de seleçãoElimina o viés de seleção Diminuem a probabilidade de que os grupos difiram Diminuem a probabilidade de que os grupos difiram

significativamente entre si com respeito a alguma significativamente entre si com respeito a alguma variável não controlada, ou alguma característica que variável não controlada, ou alguma característica que possa influir no resultadopossa influir no resultado

Pesquisa ExperimentalPesquisa Experimental Variáveis independentesVariáveis independentes: são as variáveis, : são as variáveis,

parâmetros ou condições manipuladas pelo parâmetros ou condições manipuladas pelo pesquisadorpesquisador

Variáveis dependentesVariáveis dependentes: são as variáveis, parâmetros : são as variáveis, parâmetros ou efeitos que são observados ou mensurados pelo ou efeitos que são observados ou mensurados pelo pesquisadorpesquisador

Variáveis de controleVariáveis de controle: são as variáveis, parâmetros : são as variáveis, parâmetros ou condições que devem permanecer fixas ou ou condições que devem permanecer fixas ou controladas.controladas.

Pesquisa ExperimentalPesquisa Experimental Os sujeitos ou objetos a serem estudados no experimento são Os sujeitos ou objetos a serem estudados no experimento são

divididos em grupos controles e experimentaisdivididos em grupos controles e experimentais Os grupos controle não recebem a influência da variável Os grupos controle não recebem a influência da variável

independenteindependente Os grupos experimentais recebem a variável independenteOs grupos experimentais recebem a variável independente A relação causa-efeito é determinada pela comparação A relação causa-efeito é determinada pela comparação

estatística entre os gruposestatística entre os grupos

Descrição de Eventos ClínicosDescrição de Eventos Clínicos

Variáveis de identificaçãoVariáveis de identificaçãoPaciente, visita, parâmetro, tempo.Paciente, visita, parâmetro, tempo.

Variáveis primáriasVariáveis primáriasDescritoras da intervenção, dos resultados (variáveis Descritoras da intervenção, dos resultados (variáveis independentes e dependentes).independentes e dependentes).

Variáveis confundentesVariáveis confundentesRegistro dos fatores que podem influenciar os Registro dos fatores que podem influenciar os resultados experimentais, e que podem servir para resultados experimentais, e que podem servir para estratificar o estudo.estratificar o estudo.

Exemplos de VariáveisExemplos de Variáveis

Objetivo:Objetivo: investigar o efeito de uma nova droga anti- investigar o efeito de uma nova droga anti-hipertensivahipertensiva

Variáveis identificadorasVariáveis identificadorasnome, registro, visita pré-tratamento, visitas pós-nome, registro, visita pré-tratamento, visitas pós-tratamento, etc.tratamento, etc.

Variável primária independenteVariável primária independentedosagem e via da droga, placebo, etc.dosagem e via da droga, placebo, etc.

Variável primária dependenteVariável primária dependentePressão arterial sistólica e diastólica, FC, etc.Pressão arterial sistólica e diastólica, FC, etc.

Variáveis confundentesVariáveis confundentesIdade, sexo, patologia, grupo socio-econômico, etc. Idade, sexo, patologia, grupo socio-econômico, etc.

Pesquisa ExperimentalPesquisa Experimental Perigo do víes (bias): influência inconsciente ou Perigo do víes (bias): influência inconsciente ou

consciente por parte dos sujeitos ou pesquisadores consciente por parte dos sujeitos ou pesquisadores sobre o resultado da pesquisasobre o resultado da pesquisa

Eliminação ou redução do viés:Eliminação ou redução do viés:– Atribuição aleatória dos sujeitos aos gruposAtribuição aleatória dos sujeitos aos grupos– Sujeitos ignoram a que grupo pertencem (estudo cego)Sujeitos ignoram a que grupo pertencem (estudo cego)– Pesquisadores também ignoram (estudo duplo-cego)Pesquisadores também ignoram (estudo duplo-cego)

Pesquisa Experimental: ExemploPesquisa Experimental: Exemplo

Objetivo:Objetivo: determinar se a sobrevida de determinar se a sobrevida de pacientes com AIDS aumenta com pacientes com AIDS aumenta com AZTAZT

Grupo controleGrupo controle: aidéticos recebem um : aidéticos recebem um placeboplacebo

Grupos experimentais 1 e 2:Grupos experimentais 1 e 2: aidéticos aidéticos recebem duas dosagens diferentes de recebem duas dosagens diferentes de AZTAZT

Variável independente:Variável independente: dosagem de AZT dosagem de AZT Variável dependente:Variável dependente: tempo de sobrevida do tempo de sobrevida do

paciente desde o início do tratamentopaciente desde o início do tratamento Variáveis de controleVariáveis de controle: sexo, idade, tempo de duração : sexo, idade, tempo de duração

e gravidade da doença, nível econômico, etc.e gravidade da doença, nível econômico, etc. Análise estatística:Análise estatística: comparação entre os grupos comparação entre os grupos

usando análise de variância e curvas de usando análise de variância e curvas de sobrevivênciasobrevivência

Pesquisa Experimental: ExemploPesquisa Experimental: Exemplo

Análise dos DadosAnálise dos Dados

Dois tipos de dados e análises:Dois tipos de dados e análises:– QualitativosQualitativos– QuantitativosQuantitativos

Planejamento experimental:Planejamento experimental: o tipo de análise estatística a ser o tipo de análise estatística a ser usada depende dos tipos de variáveis, tamanho e numero de usada depende dos tipos de variáveis, tamanho e numero de grupos, etc. e grupos, etc. e deve ser selecionado antesdeve ser selecionado antes de iniciar a pesquisa. de iniciar a pesquisa.

Dois tipos de análise quantitativaDois tipos de análise quantitativa: exploratória de dados e : exploratória de dados e estatística de diferençasestatística de diferenças

O Papel da EstatísticaO Papel da Estatística Os resultados quase sempre são variáveis, Os resultados quase sempre são variáveis,

principalmente em biologia e medicinaprincipalmente em biologia e medicina É necessário descrever a variabilidade e as É necessário descrever a variabilidade e as

tendências centrais, para entender o fenômenotendências centrais, para entender o fenômeno Para comprovar diferenças entre situações Para comprovar diferenças entre situações

observacionais e experimentais, é necessário usar observacionais e experimentais, é necessário usar métodos estatísticosmétodos estatísticos

Variabilidade e decisão (1)Variabilidade e decisão (1)

Os fenômenos Os fenômenos naturais quase naturais quase sempre são variáveis.sempre são variáveis.

Os alunos do mesmo Os alunos do mesmo grupo tirarão notas grupo tirarão notas diferentes na mesma diferentes na mesma prova.prova.

Essas notas se Essas notas se distribuem de uma distribuem de uma forma regular. Menos forma regular. Menos alunos tiram notas alunos tiram notas extremasextremas

Variabilidade e decisão (2)Variabilidade e decisão (2)

Para decidir se há diferença entre os valores de dois grupos é Para decidir se há diferença entre os valores de dois grupos é necessário usar-se uma estatística. A variabilidade de cada grupo necessário usar-se uma estatística. A variabilidade de cada grupo deve ser considerada.deve ser considerada.

Variabilidade e decisão (3)Variabilidade e decisão (3)

Exemplo de uma estatística:Exemplo de uma estatística:– Teste t de “Student”Teste t de “Student”– Para detectar diferenças entre duas amostras, em uma variável Para detectar diferenças entre duas amostras, em uma variável

contínua com distribuição normalcontínua com distribuição normal– Calcula-se o parâmetro Calcula-se o parâmetro tt::

t = f(mt = f(m11/v/v11,m,m22/v/v22))

– Hipótese nulaHipótese nula: o : o tt não é diferente de zero, as diferenças entre as não é diferente de zero, as diferenças entre as amostras é devida ao acaso, com uma certa probabilidade (p.ex. p < amostras é devida ao acaso, com uma certa probabilidade (p.ex. p < 0.05). Essa probabilidade é o ponto de corte para se tomar a decisão.0.05). Essa probabilidade é o ponto de corte para se tomar a decisão.

A estatística é:A estatística é:

Uma forma de obter informação a partir dos dados Uma forma de obter informação a partir dos dados A tecnologia básica do método científico A tecnologia básica do método científico Um método de elaborar decisões de forma objetivaUm método de elaborar decisões de forma objetiva

A estatística consiste dos A estatística consiste dos princípios e métodos paraprincípios e métodos para Planejar investigaçõesPlanejar investigações Coletar dadosColetar dados Apresentar dados e resultados Apresentar dados e resultados Interpretar os resultadosInterpretar os resultados

Tipos de variáveisTipos de variáveis

Variáveis qualitativasVariáveis qualitativas– nominais (ex.: sexo)nominais (ex.: sexo)– ordinais (ex.: classe socioeconômica)ordinais (ex.: classe socioeconômica)

Variáveis quantitativasVariáveis quantitativas– discretas (ex.: idade em anos)discretas (ex.: idade em anos)– contínuas (ex.: peso corporal)contínuas (ex.: peso corporal)

Tipos de variáveis e análiseTipos de variáveis e análise

O tipo de teste estatístico que deve ser utilizado O tipo de teste estatístico que deve ser utilizado depende dos seguintes fatores:depende dos seguintes fatores:– Tipo de variável medidaTipo de variável medida

Nominal, ordinal, discreta, contínuaNominal, ordinal, discreta, contínua– Número de variáveis analisadas simultaneamenteNúmero de variáveis analisadas simultaneamente

Univariado, bivariado, multivariadoUnivariado, bivariado, multivariado– Tipo de distribuição da variávelTipo de distribuição da variável

Normal, binomial, não paramétrica, etc.Normal, binomial, não paramétrica, etc.– O tipo de comparaçãoO tipo de comparação

Testes de variáveis nominaisTestes de variáveis nominais

Com efeitoCom efeito

Sem efeitoSem efeito

ExperimentalExperimental ControleControle

Teste de associação ou contingência: Teste de associação ou contingência: 22

Testes de variáveis nominais (2)Testes de variáveis nominais (2)

CâncerCâncer

Sem câncerSem câncer

FumantesFumantes Não fumantesNão fumantes

9898

81298129

2323

16781678

2 2 = 332.07 probablilidade=0.00000000. Risco relativo= 4.73= 332.07 probablilidade=0.00000000. Risco relativo= 4.73

Tipos de comparação estatísticaTipos de comparação estatística

De uma amostra e uma populaçãoDe uma amostra e uma população De uma amostra com ela mesmaDe uma amostra com ela mesma De duas amostras pareadasDe duas amostras pareadas De duas amostras não pareadasDe duas amostras não pareadas

Pesquisas MulticêntricasPesquisas Multicêntricas Importantes para: aumentar número de casos, Importantes para: aumentar número de casos,

englobar maior variabilidade, generalizar experiênciaenglobar maior variabilidade, generalizar experiência Protocolo definido em comum (campos, parâmetros Protocolo definido em comum (campos, parâmetros

critérios de inclusão/exclusão, etc.)critérios de inclusão/exclusão, etc.) Ferramentas de captura descentralizadasFerramentas de captura descentralizadas Banco de dados centralizadoBanco de dados centralizado Redistribuição dos resultados, publicação comumRedistribuição dos resultados, publicação comum Uso da Internet para intercomunicaçãoUso da Internet para intercomunicação Uso do computador para gerenciamento do projetoUso do computador para gerenciamento do projeto

Aprendizado de Metodologia de Aprendizado de Metodologia de Pesquisa ClínicaPesquisa Clínica

Conhecer intimamente as técnicas de rotina da áreaConhecer intimamente as técnicas de rotina da área Conhecimento de estatística e planejamento Conhecimento de estatística e planejamento

experimentalexperimental Conhecimento de métodos de assegurar a qualidade Conhecimento de métodos de assegurar a qualidade

de uma pesquisade uma pesquisa Metodologia de coleta e análise de dados, Metodologia de coleta e análise de dados,

ferramentas computacionaisferramentas computacionais Como escrever e relatar resultadosComo escrever e relatar resultados Conhecimentos de ética médicaConhecimentos de ética médica