A Medicina Geral e Familiar (MGF) e a Reumatologia Pediátrica · 2020. 3. 8. · A Medicina Geral...

A Medicina Geral e Familiar (MGF) e a

Reumatologia Pediátrica

Manuel Salgado Hospital Pediátrico de Coimbra, CHUC

XL Curso de Reumatologia dos CHUC Ciência na Prática Clínica Coimbra, 20 e 21 fevereiro 2020

Velho

1987- 1999 2000-2020

“As crianças não são adultos pequenos; antes têm problemas específicos”.

Taylor RB. Medical Aphorisms. In: Taylor RB. White Coat Tales. Medicine’s Heroes, Heritage, and Misadventure. 2th edition. Springer-Verlag, New York, 2016: 149-67.

Registos prospetivos desde 1987 … Criou uma bezerra!

3.919 doentes (inclui os doentes 1987-1999)

O 1ª Pediatra Reumatologista Pediátrico

Nicolau da Fonseca

(1929 – 2003)

2020 = 40 anos de Cursos de Reumatologia HUC / CHUC

“Tirar o leite à vaca” Prof. J. A. Pereira da Silva (XXXV Curso, Outubro 2014)

Diagnósticos frequentes em Reumatologia Pediátrica (Manuel Salgado)

25 anos de partilha de Conhecimentos, Respeito e Amizade

“Tirar o leite à vaca”

Consulta Transição: Início 06.04.17

19.02.2020

JIA = Artrite idiopáticas juvenis JIA = Artrite idiopáticas juvenis

Nº de Doentes e Consultas / Ano

As artrites idiopáticas juvenis representam 1/3 dos doentes e 1/3 dos doentes As AIJ complicadas de uveítes representam 6-7% dos doentes e 10-13% das consultas


April 2018

19 fevereiro 2020 – 3925 doentes

April 2018

34 (0,9%) vieram a morrer da doença


Grandes grupos

3%

27%

5%

6% 10% 4%

45%

Grandes Grupos

Infeção

Inflam Cronica

Inflam aguda

Inflam recorrente

Inflam Subaguda

Infiltracao

Indet

3.976 diagnósticos (doentes com >1)


“Dores” + Amplificação dolorosa Aftas Acrossíndromes Febre X Manifestações hematológicas

“LIXO DIAGNÓSTICO”

• Lewkonia RM et al. Articular hypermobility simulating chronic rheumatic disease.

Arch Dis Child 1983;58:988-92

• Gedalia A et al. Hypermobility of the joints in juvenile episodic arthritis / arthralgia

J Pediatr 1985;107:873-6

Síndroma HipermobilidadeArticular

866.92

Variante do normal

MC : artralgias + Fator reumatóide positivo

♀, 9 anos

Artrite muito intensa migratória

Dor óssea

Dor G3 – impossível a carga e a marcha

Hemograma normal – sem anemia

VS 130 com plaquetas normais (mais tarde 82.000)

Hepato-esplenomegália

Medulograma – inconclusivo nº 2 – 3º fez diagnóstico

RX interpretado como “normal”.

2686.89

Rarefação óssea

Bandas metafisárias

Periostite

Periostite

Reabsorção da cortical

Leucemia Linfoblástica aguda

16

5223 7601 179

13,9% 20,2% 4,7%

1.463 = 39,0% 2.295 = 61,2%

Idade Início da Doença (3.751 doentes)

• ≈ 1/3 nos 5 primeiros anos de vida • ≈ 1/3 entre os 5 e os 10 de vida • > 1/3 entre os 10 e os 18 anos de idade


Grandes grupos no 1º ano de vida

8%

23%

13%

11%

14%

6%

25%

Grandes Grupos

Infeção

Inflam Cronica

Inflam aguda

Inflam recorrente

Inflam Subaguda

Infiltracao

Indet


“Dores” + Amplificação dolorosa Aftas Acrossíndromes Febre X Manifestações hematológicas

“LIXO DIAGNÓSTICO”

PFAPA / Febre recorrente/ prolongada 17 Autoinflamatórios (DAD2, FMF, CINCA, interfe.) 7

Lúpus neonatal (14) + displasia punctata (1) 15 Doença Caffey 3

Artrites idiopáticas juvenis (4 sistémicas) 14 Fibromatoses (F. hialina juvenil / F. digital) 3

Dçs Metabólicas / Genéticas / Displasias 13 Livedo reticularis grave 2

Aftas orais recorrentes / Dç Behçet 13 Olho vermelho crónico (alergia) 2

Osteomielite (2 BCG) / artrite sética 10 Alacrima (Disautonomia AAA synd. / Dç Celiaca) 2

Doença Kawasaki / poliarterite nodosa 9 Nódulos cutâneos 2

Doença soro-like 5 Infeção grave (sépsis; sépsis + SAM) 2

Edema Agudo Hemorrágico (vasculite benigna ) 4 SAF mãe 2

Artrite X / reativa / poliartrite migrator. 4 Sífilis congénita (com artrite) 2

Miscelânea (1 de cada) 26 Lupus cutâneo 2

Doenças / Síndromes com Início no 1º Ano de Vida = 157 (4,2%)

MISCELÂNIA (18): SAF congénito com AVC, Imunodeficiência primaria (Doença granulomatosa crónica), Insuficiência mitral congénita, Periostite secundária às prostaglandinas, Anemia hemolítica crónica, Trombocitopenia crónica, Miopatia crónica autoimune X, Camptodactilia familiar, Dedo em gatilho, Parotidite recorrente, Piebaldismo (“Titulite” dos ANAs), Sopro intracraniano idiopático, Urticária multiforme, Claudicação transitória, Poliserosite, Displasia aórtica, Dores pernas equivalente de migraine, Rosácea granulomatosa, Paniculite de Weber, Tubulopatia renal e enteropatia autoimunes secundárias a Biológico durante gravidez (Nivolumab).


20.11.2001 9180309

Lúpus neonatal

2 meses

Mãe: LES ANA > 1:1280 SSA + SSB +; AcDsDNA neg

Sem outras manifestações clínicas

Lupus NN – total Nº 14 + 1 displasia punctata - 1 morreu no período perinatal - 2 vieram morrer de ICC (bloqueio AV completo) – 6 anos; 6 anos

MS

MS

Arthritis Definition:1 Criterion 1 or criterion 2: 1) Joint swelling or intra-articular effusion is sufficient for the diagnosis of arthritis, or 2) Limitation of joint mobilization associated with at least 1 of the following: a) Pain b) Tenderness c) Swelling d) Heat

1. Petty R, Laxer R, Wedderburn L. Juvenile Idiopathic Arthritis. In: Petty R, Laxer R, Lindsley C, Wedderburn L. Textbook of Pediatric Rheumatology, 7th ed. Philadelphia,

Elsevier, 2016:188-204.

“… ≈ 25% das crianças com AIJ oligoarticular

NÃO têm dores ou comportam-se como não

tendo dores, observando-se apenas a

tumefacção articular” (1).

Especialidade n Artrite Artralgia Mialgia Alodinia Hiperestesia

Correto

Errado %

errado Correto Errado % errado Correto Errado

% errado

Correto

Errado

% errado Correto Errado % errado

Pediatria Geral 64 11 53 83% 32 32 50% 31 33 52% 32 32 50% 41 23 36%

Reumatologia Pediátrica 6 3 3 50% 5 1 17% 1 5 83% 4 2 33% 4 2 33%

Reumatologia Adultos 16 5 11 69% 6 10 63% 9 7 44% 12 4 25% 12 4 25%

MGF 6 1 5 83% 2 4 67% 6 0 0% 1 5 83% 5 1 17%

Total 104 22 82 79% 47 57 55% 56 48 46% 57 47 45% 70 34 33%

Conhecimentos dos Médicos sobre Definições de Dor Musculoesquelética: Resultados parciais dum inquérito anónimo (2018)

Fernandes, M, Melo I, Costa F, Salgado M

Consultar: Fernandes MA, de Melo I, Costa FC, Salgado M. Definition and characterization of musculoskeletal pain and associated diseases.

Nascer e Crescer, 2019;28(4):203-13 doi:10.25753/BirthGrowthMJ.v28.i4.15457

Diferença entre Artralgia e Artrite

• Artralgia = o doente queixa-se mas o médico nada encontra (mobilidade normal)

• Artrite = o doente queixa-se e o médico encontra qualquer coisa no exame objetivo:

Manuel Salgado

• > 1 alteração no exame objetivo: - Limitação dos movimentos articulares - Sensibilidade articular - Calor articular

Flexo de ambos joelhos

AIJ

AIJ

Poliartrite acral

Classificação da Dor pelo Médico:

DOR

Impotência funcional

Dor despertada pelo exame object. articulação

Choro / queixume

Ausente Não Não Não

Ligeira

Nenhuma e/ou permite a maioria da actividade

diária

Só nos limites da maior amplitude articular

Não

Moderada

Permite algum movimento; limitação de algumas

actividades

Quando ultrapassa os limites da postura antálgica

Por vezes

Intensa Incapaz de utilizar a articulação

Com qualquer movimento Sim

G0

G1

G2

G3

Dor Intensa - Muito improvável reumatismo crónico

Salgado M, Estanqueiro, P.

Ritmos de Dor “Tirar o leite à vaca”

Prof. J. A. Pereira da Silva

Total %

HPC 1.931 55,7%

Serviço de Urgência 760 21,9%

Consultas Externas + … 800 23,0%

Internamentos (UCI = 68 – 25%) 271 7,8%

Hospitais 729 21,0%

Especialistas privados 449 13,0%

Centro Saúde 201 5,8%

Outros 154 4,4%

TOTAL 3.464

Origem da Referenciação à URP

“Tirar o leite à vaca” Prof. J. A. Pereira da Silva

Total %

“Titulites” – Hipervalorização Ex Complem. 39 18,3%

Artralgias / Poliartralgias – sem diagnóstico 31 14,6%

Acrossíndromes (+ Artropatia 4) 28 13,1%

Artrites Idiopáticas juvenis 19 8,9%

Dores crescimento / dores membros * 17 8,0%

Artrites / Poliartrites transitórias 14 6,6%

Lombalgias / Dorsalgias 11 5,2%

Aftas orais recorrentes / contínuas 11 5,2%

Amplificação dolorosa (Fibrom 3, Dor regional compl. 3) 10 4,3%

Osteocondroses (Legg-Perthes 4)** 10 4,3%

Referenciação do Centro Saúde (Os 10 “diagnósticos” mais frequentes) – 201 / 213

ANAs 16 TASO 15 Fat Reum 6 HLA B27 2

* “Tiro Fora Alvo” 4

* Shin splint = 2

190 89,2% >1 diagnóstico / doente


17,5% de diagnósticos

Total %

Conectivites (global) + Vasculites (Behçet) 8 3,8%

Febre Reumática 2 1,0%

Artrite Reativa Pós Estreptocócica 3

Urticária crónica 3

Claudicação 3

Paquidermodactilia / Dç almofadinha dedos 3

Febre recorrente (PFAPA / FMF) 3

Reumatismo palindrómico 2

Outros 18 8,5%

Referenciação do Centro Saúde (“Diagnósticos” de 11-20 + comuns) – 201 / 213

45 24,4% >1 diagnóstico / doente


Osteocondroses – result from abnormal growth, injury, or overuse of the developing growth plate and sourrounding ossification centres.

Am Fam Physician 2011;83(3):285-91

28 tipos diferentes de osteocondroses

Dores do “crescimento” para Ortopedistas

Dores de Crescimento - Nome Errado: Nada têm a haver com o crescimento - Idiopáticas - ≈ 10% das crianças entre 3 e 12 anos - Membros inferiores ++++ - Intensas (acordam a criança9 - Intermitentes (duram < 2 horas), não diárias - Não articulares (diafisárias) / por X joelhos - Bilaterais (mudam de um membro para outro) - Vespertinas e/ou 1ª metade da noite - Mimetismo nas crises de dor - Nunca matinais - Nunca alteração do exame objetivo - Exames são desnecessários (são sp normais).

Prevalência: ≈1: 500 crianças

Dores de “crescimento” dos Pediatras / Reumatologistas

Osgood-Schlatter “Doença” de Sever

Salgado M, Estanqueiro P.

Dores de crescimento. Saúde Infantil 2007;29(2):83-6

Dor de ritmo mecânico Dores Intermitentes

“DORES de CRESCIMENTO” 10 Critérios de Exclusão:

1. Duração > 2 horas seguidas / dores contínuas

2. > 7 dias seguidos

3. Surgem ultimo terço da noite / > 3 vezes noite

4. Queixas diurnas, sobretudo ao acordar

5. Pontos dolorosos (apontar dedo)

6. Dores articulares (excepto deslizar mão sobre joelhos)

7. Localização: generalizadas ou unilaterais persistentes

8. Clínica associada (qualquer, mesmo alteração do comportamento)

9. Ausência mimetismo (variabilidade, agravamento)

10. Dor com relação directa com um desencadeante. Salgado M. Saúde Infantil 2002;24(3):67-9

Salgado M, Estanqueiro P. Dores de crescimento. Saúde Infantil 2007;29(2):83-6

Caso Clínico

• Idade: , 5 A+ 8 M

• MC: Dores no joelho direito (JD) +

alterações RX JD

• DA:

• Dor + claudicação intermitente do MID desde 2A

• 5A - dor à mobilização” do joelho direito + claudicação

matinal breve

• VS (22), hemograma N, TASO < 200

• RX joelho D – “discreta irregularidade do contorno do

núcleo epifisário distal do fémur, …”

Hercule Poirot

(Agatha Christie)

“Só se encontra o que se procura”.

“Só se procura o que se traz em mente”.

Sinal Galeazzi

positivo à direita

Amiotrofia músculos coxa e

perna direitas

Caso Clínico

4324.93

5A +

8M

27.10.95

O nervo obturador passa junto da cápsula articular

da anca, e tem expressão cutânea a nível do joelho.

REGRA BÁSICA

Perante uma dor referida a um determinada local dum

membro, deve-se examinar também, cuidadosamente:

• As articulações acima e abaixo do local da dor

• Os segmentos compreendidos entre “articulação acima”

e a “articulação abaixo”.

Manifestações disautonómicas

Mão em garra

Dor regional Complexa

HPC – 120 cases

• Dor intensa • Membro paradoxalmente frio • Tumefação ultrapassa as articulações

+ Postura distónica

= Algoneurodistrofia

1. Teatralização

Dor Regional Complexa:

04007472

Aftas Orais Recorrentes

Matute GR et al. Recurrent Aphthous Stomatitis in Rheumatology. Rheumatol Clin 2011;7(5):323-8

Em Reumatologia Pediátrica importa sobretudo: • PFAPA • Doença Inflamatória Intestinal Crónica • Artrite reativa • Doença de Behçet • MAGIC • Lúpus Eritematoso sistémica • Doença Celíaca • SIDA / Imunodeficiência primária • Neutropenia cíclica • Mononucleose infeciosa • Défices de Vit. B12 e ácido fólico • Helibacter pylori • Idiopática – a maioria dos casos – excesso de referenciação

74%

= 1 mg/dia

74% Resolução sob tratamento

Carrozzo M: Vitamin B12 for the treatment of recurrent aphthous stomatitis. Evid Base Dent 2009; 10:114-5

Lombalgias em Idade Pediátrica

Causa mais Comum: Síndromes Miofasciais 1

“Puntalgia(s)” – dores intensas num ponto, e que irradiam…. … e que são reproduzidas pela palpação desse ponto

(tapar os olhos ao doente nessa avaliação)

Sugerem síndrome MIOFASCIAL … será sempre para analisar cuidadosamente,

pois a dor é intensa e verdadeira…

1. Weisman SJ. Multidisciplinary Approaches to Chronic Pain. In: Walco GA, Goldscheneider KR. Pain in Children. A Practical Guide for Primary Care. Human Press, Totowa, 2008: pg 140

Síndromes de Dor Miofascial / Sacroileíte

Nº % %

Amplificação dolorosa 306 8,9 • AIJ 549 15,9

• AIJ entesite 62 1,8

S. Miofascial 52 1,5 • Sacroileítes 12 0,4

S. Miofascial lombar 33 1,0 • Sacroileites inf 15

Sinais de Alarme de Lombalgias / Dorsalgias em Crianças e Adolescentes

M. Salgado 19005009 Caso de Neuroblastoma com metástases ósseas (7 anos)

Surtos de “Reumatismos” nos meses frios

“Artrite” de pequenas articulações das mãos ++++ (ou pés)

MS MS

31.01.2017

17002768

FLIR One Phone Thermography

Chilblain Arthropathy or Pernio Arthropathy

MS

17002768 HPC – Pernio 84; Pernio / chilblain arthropathy - 26

17002768

MS

Paper photo

NORMAL

DMJ / ESCLERODERMIA

DMJ / ESCLERODERMIA

ansas dilatadas

Capilares dilatados; hemorragias espontâneas

CAPILAROSCOPIA

P – Probabilidade dos Testes solicitados darem resultados

Falsos Positivos (1)

• P = 1 – (1-0,05)n

• 0,05 = 5% de probabilidade = Percentil 5 (P5)

• n = nº teste realizados

Nº testes % falsos positivos

1 5%

5 23%

10 40%

12 46%

15 54%

20 64%

1. Shulkin D J, DeTore A W. When laboratory test are abnormal and the patient feels fine. Hospital Practice 1990; July 15:85-92

5% 95%

2,5% 2,5%

“Quem não sabe o que

procura, não entende o

que encontra”. Claude Bernard

Quando se pedem exames devem ser para responderem a questões criadas pelo raciocínio clínico.

Os exames servem para arranjar soluções e não para criar confusões.

Exames Laboratoriais em

Reumatologia Pediátrica

ANAs, FR, HLA-B27 Manuel Salgado

Unidade de Reumatologia Pediátrica

Hospital Pediátrico, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC)

“Quem não sabe o que procura, não entende o que encontra.”

Claude Bernard

Real contribuição para o diagnóstico HLA B27 positivo: AIJ entesite 49 + Uveíte aguda: 10 – 59/501 = 1,2%


AIJ poliarticular “Fator Reumatóide Positivo”

• Exige 2 determinações POSITIVAS realizadas > 3 meses intervalo

• Poliarticulares FR positivo = 2,2% AIJ

Anticorpos Antinucleares (ANAs) – Utilidade?

• Título: máxima diluição com teste positivo

• 1ª dil: 1:40 1:80 1:160 1:320 1:640

1:1.280 1:2.560

Lehman TJA. Understanding Laboratory Diagnostic Tests.In: Lehman TJA. A cLinician’s Guide to Rheumatic Diseases in Children. Oxford University Press . New York , 2009: 330-65

Sensíveis Específicos

1 :2560

1 : 1.280

1:640

1:320

1.160

1:80

?

Crianças Saudáveis: Títulos ANAs

Títulos Hilário Wananuku

1 : 40 - 9%

1 : 80 5% 3%

1 : 160 3% 3%

1 : 320 3%

1 : 640 1,4%

1 : 1.280 0,5%

Total “positivos” 13% 15%

1. Hilario MOE te al. Clin Pediatr (Phila) 2004;43:637-42.2. Wananuku S et al. Asian J Allerg Immunol 2005;23:153-7

7,9% > 1:160

Títulos ANAs (adultos) Saudáveis

118 (13%) / 918) D. Auto-Imunes

138 (90%) / 153)

1 : 80 5,9% 6,5%

1 : 160 1,0% 3,3%

1 : 320 1,6% 15,0%

1 : 640 2,3%

1: 1.280 1,0% 20,3%

1: 2.560 0,3%

1: 5.120 0,8% 44,4%

Mariz HA et al. Pattern on the Antinuclear Antibody-Hep-2 Test is a Critical Parameter for Discriminating Antinuclear Antibody-Positive Healthy Individuals and Patients with Autoimmune Rheumatic Diseases. Arthr Rheum 2011; 63(1):191-200

12,9% 7% > 1:160

Utilidade dos ANAs

• Critério de diagnóstico de LES (presente > 95% dos doentes)

• Fator de prognóstico de Uveíte Crónica nas Artrites Idiopáticas Juvenis

- maior risco de uveíte, mas não título dependente

Nas restantes situações é raro serem úteis. E complicam mais vezes do que ajudam…

FN – falsos negativos

Sensibilidade para LES de análises “simples”

FN % FN Sensibil .%

Hemograma (H) 8 21% 79%

Hemograma nº 2 6 16% 84%

H + VS + SU 7 18% 82%

H + VS + SU + C3 + C4

6 16% 84%

H + VS + SU + C3 + C4 + 2º hemogr

4 10% 90%

ANAs 4 10 90%

H + VS + SU + C3, C4, ANAS

0 0 100%


Lúpus eritematoso Sistémico

INFECÇÃO ESTREPTOCÓCCICA Elevação do TASO

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

0 3 6 9 12 15 18 21 24 Meses

Steer AC et al. Normal ranges of Streptococcal Antibodies Titers are

similar whether Streptococci are endemic to the setting or not.

Clin Vac Immunol 2009;16:172-5

TASO

Fig 1. ASO titer (A) and ADB titer (B) versus age, The solid line represents the

80th centile (upper limit of normal), the dashed line represents the geometric

mean (equivalent to the median) titer, and the dotted line represents the 2,5th and

the 97,5th centiles.

P 97,5

P 80

Ilhas Fiji – Pacífico

Anos de idade

18,9%

1,4%

6,4%

11,1%

20.049 Testes Rápidos para Streptococcus pyogenes

Total. Posit. % Posit

< 12 M 275 30 10,9%

12-23 M 1.289 141 10,9%

24-35 M 2.228 543 24,4%

3.792 714 18,8%

HPC ≈ 16 anos

(1994 – 2010)

Positividade por Idades (em %):

10,9% 10,9% 24,4%

Anos de idade

Média: 18,9% (< 3 A)

Positividade

global

31%

HPC ≈ 16 anos

(1994 – 2010)

20.049 Testes Rápidos para Streptococcus pyogenes

Assintomáticos com TASO :

Em quase 100% dos casos, a ATITUDE será:

IGNORAR !!! • Independentemente do Título = reflecte apenas infecção + recente; • O valor do título não reflecte risco de RAA / GNPE

Prognóstico

Morbilidade é muito melhor desde que começou a era dos Biológicos Mas … com os Biológicos surgiram novos problemas…

> 60% das AIJ mantêm atividade inflamatória na vida adulta

SÍNTESE: - 2 meses de idade - Mãe com linfoma não Hodgkin medicada com Nivolumab (Immune checkpoint inhibitors = cancer immunotherapy agent); - “Conhecimento da gravidez” (mãe) às 20 semanas gestação; - Equipa e mãe: “Assumido manter Nivolumab até ao fim…” • Inicio das manifestações 2 dias após vacina do Rotavirus • Internado na Unidade Cuidados Intensivos no 12º dia de doença: - GEA – com enteropatia exsudativa (↓ albumina) - Acidose metabólica grave (pH 6,84, HCO3 7,2) hiperclorémica (Cl 138) - Tubulopatia grave: ↓K+, glicosúria, proteinúria - Exigiu reposições de dos iões, alimentação parenteral total - Internamento > 30 dias (UCI + Enfermaria) - Boa resposta à corticoterapia (… que mantem, em desmame).

7 meses (13.02.2020)

Enteropatia exsudativa e tubulopatia renal proximal presumivelmente autoimunes

(mediada por imunocomplexos) secundárias à exposição in útero por

Nivolumab)

19020982

Início da doença Antes do Nascimento

Trigger das manifestações – vacina de agente vivo (Rotavírus)

(outubro 2019) “Os filhos dos Biológicos”

Contra-indicadas as vacinas vivas: • BCG • Rotavírus

Gastroenterology. 2016 Jul;151(1):110-9. doi: 10.1053/j.gastro.2016.04.002. Epub 2016 Apr 8.

Concentrations of Adalimumab and Infliximab in Mothers and Newborns, and Effects on Infection. Julsgaard M1, Christensen LA2, Gibson PR3, Gearry RB4, Fallingborg J5, Hvas CL2, Bibby BM6, Uldbjerg N7, Connell WR8, Rosella O3, Grosen A2, Brown SJ8, Kjeldsen J9, Wildt S10, Svenningsen L11, Sparrow MP3, Walsh A12, Connor SJ13, Radford-Smith G14, Lawrance IC15, Andrews JM16, Ellard K17, Bell SJ8.

CONCLUSIONS: In a prospective study of infants born to mothers who received anti-TNF agents during pregnancy, we detected the drugs until 12 months of age. There was an inverse correlation between the time from last exposure during pregnancy and drug concentration in the umbilical cord. Infliximab was cleared more slowly than adalimumab from the infants. The combination of an anti-TNF agent and thiopurine therapy during pregnancy increased the relative risk for infant infections almost 3-fold compared with anti-TNF monotherapy. Live vaccines therefore should be avoided for up to 1 year unless drug clearance is documented, and pregnant women should be educated on the risks of anti-TNF use.

No filho de mãe que fez Biológicos de forma prolongada

na gravidez

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Julsgaard M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Julsgaard M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Julsgaard M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Christensen LA[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gibson PR[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gearry RB[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gearry RB[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gearry RB[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fallingborg J[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fallingborg J[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fallingborg J[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hvas CL[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hvas CL[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hvas CL[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bibby BM[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Uldbjerg N[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Uldbjerg N[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Uldbjerg N[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Connell WR[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rosella O[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Grosen A[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Grosen A[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Grosen A[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brown SJ[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kjeldsen J[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kjeldsen J[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kjeldsen J[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wildt S[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wildt S[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wildt S[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Svenningsen L[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Svenningsen L[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Svenningsen L[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sparrow MP[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Walsh A[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Connor SJ[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Radford-Smith G[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Radford-Smith G[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Radford-Smith G[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lawrance IC[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lawrance IC[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lawrance IC[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Andrews JM[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ellard K[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bell SJ[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27063728

“Rheumatology remains one of the few medical specialities

where the story and examination are the most important aspects

in establishing a differential diagnosis”.(1)

Foster HE. Cabral DA. Is musculoskeletal history and examination so different in paediatrics?

Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20(2):241-62.

Nada substitui a anamnese e o exame objetivo cuidadosos.

CONCLUSÕES

• Os Reumatismos Pediátricos não escolhem idades.

• Nenhuma articulação está isenta.

Anamnesis: ………………………………………….. 80%

Physical examination: …………..…………... 15%

Complementary exams:……………………….. 5% (Laboratory and Imagiology)

Barth W F. Am J Med 1997;102:3.S-10.S

Contribution for a Clinical Diagnosis in Rheumatology:

In: Lehman T J A. A Clinician’s Guide to Rheumatic Diseases in Children. Oxford , 2009

“A Reumatologia Pediátrica não se aprende nos livros.

Aprende-se a ouvir e observar cuidadosamente cada

criança, e sempre que formos consultados.”

Virgil Hanson

Contactos:

[email protected]

[email protected]
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]

A Medicina Geral e Familiar (MGF) e a Reumatologia Pediátrica · 2020. 3. 8. · A Medicina Geral...

Documents

Transcript of A Medicina Geral e Familiar (MGF) e a Reumatologia Pediátrica · 2020. 3. 8. · A Medicina Geral...