A Medicina Cronológica da Mulher proferidas... · 2012-11-28 · “É um bem estr físico,mental...
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Avaliação clinico-laboratorial e terapêutica no
período da perimenopausa:
o bem estar e antienvelhecimento da Mulher
A Medicina Cronológica da Mulher
Envelhecer ou Enidadecer ?
por
Manuel Neves-e-Castro
As discussões sobre o
climatério são devidas a:
• Uma falta de cultura que impede uma crítica correcta dos resultados publicados
• Uma má prática da Medicina que ignora a mulher na sua totalidade
• “Lobbies” politicos do NIH …
• Uma falta de honestidade científica manifestada por muitos dos relatores do WHI
• “Lobbies” de várias indústrias farmacêuticas através da actividade de muitos médicos bem conhecidos que se oferecem… para transmitir as suas mensagens…
MNC
“Not everything that can be
counted counts;
and not everything that counts can be counted”
Albert Einstein
WHI ...
A VERDADE !
Lessons from the WHI
“…most articles and broadcast segments tended to focus exclusively on either the small absolute risks or the larger relative risks, neglecting the more even-handed picture that presented both.
Since the sharply increased relative risks got the most play, news coverage about the trial’s findings had an alarming cast.”
Denzer S. Editorial. Ann Intern Med.2003;138:352-353
“Each time we learn something
new, the astonishment comes
from the recognition that we were
wrong before…
In truth, whenever we discover a new fact, it involves the elimination of old ones...
thus, as it turns out,
WE ARE ALWAYS IN ERROR ! ” Lewis Thomas English Biologist (1913-1993)
Uma mulher climatérica
é uma mulher (medicina baseada no
género)
é uma pessoa mais idosa (geriatria)
é perimenopáusica (deficiente hormonal)
menarca menopausa
Puberdade Anos reproductivos Climaterio
crianças adolescentes adultas idosas velhas
qualidade de vida
morbilidade
postmenopausa
Fertilarca Fertilpausa
Medicina Cronológica
Tabela de tempo da vida da mulher
M.Neves-e-Castro,2008
compressão
gerontarca
QoL = Saúde!
“É um bem estr físico,mental e social e
não apenas a ausência de doença”
(OMS)
Portanto, temos que
Prevenir as doenças e
Promover a saude
à luz da evidêcia actual
deve garantir-se
aos médicos e às mulheres
que os tratamentos hormonais para o
alívio dos sintomas da menopausa
são seguros e muito eficazes
Falemos de riscos…..
Isto é..
Um grande
Risco…
Há riscos?
É indispensável que seja dada
informação sôbre as diferenças entre
riscos relativos e riscos absolutos uma
vez que os primeiros são a principal causa
de desinformação e alarmismo, sendo os
favoritos dos media…
MNC
Homem
woman
Homem
Mulher
Effects of conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Women
with Hysterectomy. JAMA, 2004;291:1701-1712
Stroke
“In women 50-59 years not taking HT,
ischemic stroke is expected to occur in
3 out of 1000 women during 5 years.
Five years use of HT would yield 1
additional case of stroke/ 1000 women”
EMAS Statement; 2004.
As convicções são inimigos
mais perigosos da verdade do
que as mentiras
Friedrich Wilhelm Nietzsche
Causes of death and
trends in female mortality
Across all ages, the most frequent causes of
death among women are:
- diseases of the circulatory system
(accounting for 43% of all deaths)
- cancer (26%)
- diseases of the respiratory system (6%)
- suicide and accidents (5%). Commission Report of 22 May 1997 on the state of women's health in
the European Community
Causes of Death Among Women*
*Percentage of total deaths in 1999 among women aged 65 years and older.
Anderson RN. Natl Vital Stat Rep. 2001;49:1-13.
Heart Disease
Other Cancers
Other
Diabetes
Chronic Lower Respiratory
Disease
Cerebrovascular Disease
Breast Cancer 34%
10%
6%
3%
15%
28%
4%
Hormones and the Heart
1 in 3 women will die from coronary heart disease (CHD) in the USA.
1 in 25 women will die from breast cancer
Fitzpatrick LA. JCEM 2003;88(12):5609-10
Hormone replacement therapy:
where to now?
Recent studies suggest HRT may inhibit the process of atherosclerosis in healthy arteries soon after menopause, and observational studies (NHS, updated 2006) in younger women starting HRT strongly suggest a potential cardiovascular benefit
Mikkola TS, Clarkson TB. Cardiovasc Res 2002;53:605-19.
“HRT is associated with a
35% reduction in mortality
for women who suffered
myocardial infarction”.
Shlipack MG, Angeja B, Go AS, et al Circulation 2001;104:2300-2304
Recent reports did not find, for continuous combined treatments, any increased risk of either CHD or breast cancer.
The difference from WHI being that women were younger, symptomatic and with lower body weights
Heikkinen J. NAMS 2004, Abstract LB38
Lobo R. Arch Int Med 2004;164:482-484
An update of the WHI Study !
WHI investigators reported (Feb 2006) a statistically significant (34%) lower risk for the combined endpoint of myocardial infarction (heart attack), coronary death, coronary revascularization and confirmed angina among women who were between the ages of 50 and 59 at the start of the study (RR 0.66; 95% CI 0.45-0.96).
Hsia J et al.Arch Intern Med 2006;166:357-363
Younger Women May Receive Heart Protection From
Estrogen Therapy
In women ages 50-59 who had undergone a
hysterectomy, a significant protective effect of estrogen treatment, when both primary (heart attacks and heart attack death) and secondary (coronary artery bypass surgery, angioplasty, confirmed angina pectoris) cardiac endpoints were considered.
Dr. S. Mitchell Harman, director and president of Phoenix-based
Kronos Longevity Research Institute (KLRI) in Archives of Internal Medicine 2006;106:357-363
Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart
disease. Arch Int Med 2006;166:357-65
Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart
disease. Arch Int Med 2006;166:357-65
Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart
disease. Arch Int Med 2006;166:357-65
Do others agree ?
NAMS position statement on
estrogen and progestagen use in
peri-and postmenopausal women
Revised breast cancer statements indicate
that the risk of breast cancer probably
increases with EPT use but not with ET
use.
“At the moment, I believe we can say with
relative certainty that hormone therapy in
younger postmenopausal women
results
in lower coronary heart disease events
and total mortality.”
Salpeter S. Climacteric 2005;8:307-310
NAMS position statement on
estrogen and progestagen use in
peri-and postmenopausal women
No single trial should be used to set
public health policy. The practice of
medicine must ultimately be based on the
interpretation of the entire body of
evidence currently available, given that
there will never be adequate clinical
trials to cover all populations,
eventualities, and regimens.
NAMS position statement on
estrogen and progestagen use in
peri-and postmenopausal women
Place no limit on ET/EPT treatment
duration, provided it is consistent with
treatment goals; if monitored regularly, no
stipulation is made regarding when to
reduce or stop therapy
Press Statement IMS
The estrogen plus progestogen arm of the WHI
and the estrogen-alone arm actually showed that
HT does not
increase the risk of coronary heart disease in
the peri- and early menopause,
and may even carry beneficial effects.
Feb 2006
Press Statement IMS
In a subgroup of women demographically
similar to those in the WHI, there was no
significant relation between HT and CHD among
women who initiated therapy at least 10 years
after the menopause
(RR = 0.87, 95% CI 0.69–1.10 for estrogen alone;
RR = 0.90, 95% CI 0.62–1.29 for estrogen with progestogen).
Feb 2006
Press Statement IMS
The WHI study was not designed, and
therefore was not powered, to investigate the
consequences of hormone therapy (HT) in
women below 60 years of age. Therefore,
any attempt to present the results of the study
as indicating that HT may inflict damage to the
heart in general – a message that was accepted
by many medical societies and regulatory Authorities
is simply wrong and must be amended.
O que é que aprendemos com os
principais estudos observacionais e
ensaios clinicos? 1ª.lição
Os progestagénios administrados por via
sistémica podem em parte suprimir alguns
dos efeitos benéficos dos estrogénios e
podem tambem aumentar ligeiramente o
risco de cancro da mama após
tratamentos com uma duração superior a
cinco anos MNC
O que é que aprendemos com os
principais estudos observacionais e
ensaios clinicos? 2ª.lição
Os estrogénios quando administrados
isoladamente em mulheres histerectomizadas
não afectaram minimamente o risco para o
cancro da mama quando comparado com os
controlos
MNC
As discussões sobre o
climatério são devidas a:
• Uma falta de cultura que impede uma crítica correcta dos resultados publicados
• Uma má prática da Medicina que ignora a mulher na sua totalidade
• “Lobbies” politicos do NIH …
• Uma falta de honestidade científica manifestada por muitos dos relatores do WHI
• “Lobbies” de várias indústrias farmacêuticas através da actividade de muitos médicos bem conhecidos que se oferecem… para transmitir as suas mensagens…
MNC
Uma mulher climatérica
é uma mulher (medicina baseada no
género)
é uma pessoa mais idosa (geriatria)
é perimenopáusica (deficiente hormonal)
Há riscos?
É indispensável que seja dada
informação sôbre as diferenças entre
riscos relativos e riscos absolutos uma
vez que os primeiros são a principal causa
de desinformação e alarmismo, sendo os
favoritos dos media…
MNC
As convicções são inimigos
mais perigosos da verdade do
que as mentiras
Friedrich Wilhelm Nietzsche
O que é que aprendemos com os
principais estudos observacionais e
ensaios clinicos? 1ª.lição
Os progestagénios administrados por via
sistémica podem em parte suprimir alguns
dos efeitos benéficos dos estrogénios e
podem tambem aumentar ligeiramente o
risco de cancro da mama após
tratamentos com uma duração superior a
cinco anos MNC
O que é que aprendemos com os
principais estudos observacionais e
ensaios clinicos? 2ª.lição
Os estrogénios quando administrados
isoladamente em mulheres histerectomizadas
não afectaram minimamente o risco para o
cancro da mama quando comparado com os
controlos
MNC
Qual é o melhor tratamento ? • As necessidades e preferências da mulher são
decisivas baseadas no conselho do médico
• Não deve esquecer-se que apesar de haver muitos tratamentos hormonais disponíveis não são no entanto indispensáveis
• Os médicos têm o dever de dar a sua melhor informação independente às suas doentes de modo a que elas possam fazer as escolhas acertadas e assim aderir aos tratamentos
• A mulher é quem toma a decisão se o médico não vir contraindicações
• Portanto o melhor tratamento é aquele que a mulher escolher
MNC
Quais são as melhores
recomendações do médico da
mulher climatérica ? 1. Explicar o que se está passando no seu corpo
durante o climatério e pós menopausa
2. Ocupação mental
3. Exercicio fisico
4. Alimentação adequada (consumo moderado de vinho tinto e abundante de: peixe, vegetais, frutos, soja, leite, alho, chocolate, etc)
5. Manter o índice de massa corporal dentro dos limites normais
6. Manter um perímetro normal da cintura
7. Abstenção do tabaco
8. Manter uma pressão arterial normal
9. Manter os lípidos sanguíneos nos valores normais (estatinas)
10. Exame mamário (palpação, inspecção mamografia)
Qual é o melhor tratamento ?
• Em termos gerais é o que estiver sensatamente indicado, se não contraindicado, após uma análise de benefícios e riscos, de todas as estratégias e intervenções, hormonais ou não hormonais
• Deve estar dirigido a objectivos e alvos específicos que serão avaliados regularmente de modo a determinar a sua eficácia e a verificar a eventual ocorrência de quaisquer efeitos secundários, uma condição que determinará a sua duração
MNC
Qual é o melhor tratamento ?
• As necessidades e preferências da mulher são decisivas baseadas no conselho do médico
• Não deve esquecer-se que apesar de haver muitos tratamentos disponíveis não são no entanto indispensáveis
• Os médicos têm o dever de dar a sua melhor informação independente às suas doentes de modo a que elas possam fazer as escolhas acertadas e assim aderir aos tratamentos
• A mulher é quem toma a decisão se o médico não vir contraindicações
• Portanto o melhor tratamento é aquele que a mulher escolher
O que é que aprendemos com os
principais estudos observacionais e
ensaios clinicos? 3ª.lição
Os efeitos metabólicos dos estrogénios e progestagénios, como um todo, podem diferir em função da via de administração i.e. oral vs. parentérica, e da combinação de ambos em regimes de administração sequencial ou combinada contínua
MNC
O que é que aprendemos com os
principais estudos observacionais e
ensaios clinicos? 4ª.lição
Os tratamentos hormonais são a primeira
escolha para a abolição dos sintomas
vasomotores enquanto necessários. Não
devem ser usados para a prevenção secundária
da DCV, quando já houver placas de ateroma.
MNC
O que é que aprendemos com os
principais estudos observacionais e
ensaios clinicos? 4ª.lição (continuação)
Os estrogénios podem proteger contra
DCV’s se iniciados precocemente
durante a transição para a pós
menopausa.
Os tratamentos hormonais são
preventivos da osteopenia e osteoporose
em qualquer fase da vida
MNC
O que é que aprendemos com os
principais estudos observacionais e
ensaios clinicos? 5ª.lição
Os estrogénios podem evitar lesões degenerativas do SNC uma vez que, até à data, são os únicos agentes com efeito no crescimento dos neurónios
MNC
Mensagens Finais
(1)
• Prescrevam tratamentos
hormonais na pós menopausa
quando clínicamente indicados,
se não houver contraindicações
MNC
Mensagens Finais
(2)
• A prescrição de tratamentos
hormonais de longa duração
depende sempre de uma análise
benefício/risco em comparação com
medicações não hormonais e
estratégias não medicamentosas
MNC
Mensagens Finais
(3)
• Não são indispensáveis
quaisquer respostas dos
ensaios clínicos em curso para
que se possa hoje praticar uma
boa Medicina
MNC
My Message is:
.To prescribe postmenopausal
hormonal treatments when clinically
indicated, if not contraindicated
. No answers from ongoing
clinical trials are indispensable
to practice today a good
Medicine MNC/05
In conclusion …
and to make a long story
short…
What about the best treatments
during the climacterium and
beyond?
Epidemiological studies
There are abundant studies that confirm
the increased incidence of such
diseases in untreated women as well as
many other studies about the benefit/risk
analyses of the hormonal treatments to
which these women have been submitted
What about the best treatments
during the climacterium and
beyond?
The climacteric, due to hormonal causes and aging, is also a time of the onset of several risk factors for diseases that may be manifested later in life, mainly cardiovascular diseases (CVD), osteoporosis, degenerative diseases of the central nervous system (CNS), to name only the major ones that may have impact in the duration and quality of life
The conclusions of the WHI trial suggest
that the “safe “ woman (NNH between 600-
1000 women) to initiate HT is
- between 50-59 years of age
- with vasomotor symptoms
- less than 10 years after the menopause
- being treated with statins
- with a good lipid profile and
- with a Body Mass Index >25
Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518
This is precisely the profile of the great
majority of women who come for
consultation after their menopause.
Therefore it seems that what most
gynecologists are doing to their
predominant population of patients is not
unsafe and contributes not only to a good
quality of life but to prevention, as well.
Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518
What about the best treatments
during the climacterium and
beyond?
There is a general tendency to consider
that sex steroid hormones are the only
instruments with which to treat women
when they enter in the climacteric phase of
their lives…
Nurses’s Health Study
from 1980 to 1994 CHD 31%
Smoking 13%
Obesity 8%
THS 9%
Better nutrition 16%
Hu FB, Grodstein F et al. Trends in the Incidence of Coronary Heart
Disease and Changes in Diet and Lifestyle in Women. NEJM 2000;343:530-537.
“It appears that half of the
benefits in the prevention of
cardiovascular diseases are
not hormone related”!
Mosca L, Grundy SM, Judelson D, et al. Circulation 1999;99:2480-4
If there are no incoming contraindications
we see no reason to establish a time limit
to the duration of therapy, mainly if there
is a recovery of symptoms after its
discontinuation
Cochrane B, NAMS 2004, P53
IMS www.imsociety.org
NAMS www.menopause.org
I personally believe that for the healthy
early post menopausal woman the long term
HT’s, other than relieving vasomotor
symptoms, may play an important role in
improving QoL and in the prevention of
CVD, osteoporosis and Alzheimer, under
surveillance.
Systemic (parenteral) estrogens, added when needed to vaginal progesterone or progestagen loaded IUD’s, may be very beneficial, largely overpassing minimal risks.
MNC/05
Qual é o melhor tratamento ? • As necessidades e preferências da mulher são
decisivas baseadas no conselho do médico
• Não deve esquecer-se que apesar de haver muitos tratamentos hormonais disponíveis não são no entanto indispensáveis
• Os médicos têm o dever de dar a sua melhor informação independente às suas doentes de modo a que elas possam fazer as escolhas acertadas e assim aderir aos tratamentos
• A mulher é quem toma a decisão se o médico não vir contraindicações
• Portanto o melhor tratamento é aquele que a mulher escolher
MNC
Quais são as melhores
recomendações do médico da
mulher climatérica ? 1. Explicar o que se está passando no seu corpo
durante o climatério e pós menopausa
2. Ocupação mental
3. Exercicio fisico
4. Alimentação adequada (consumo moderado de vinho tinto e abundante de: peixe, vegetais, frutos, soja, leite, alho, chocolate, etc)
5. Manter o índice de massa corporal dentro dos limites normais
6. Manter um perímetro normal da cintura
7. Abstenção do tabaco
8. Manter uma pressão arterial normal
9. Manter os lípidos sanguíneos nos valores normais (estatinas)
10. Exame mamário (palpação, inspecção mamografia)
Qual é o melhor tratamento ?
• Em termos gerais é o que estiver sensatamente indicado, se não contraindicado, após uma análise de benefícios e riscos, de todas as estratégias e intervenções, hormonais ou não hormonais
• Deve estar dirigido a objectivos e alvos específicos que serão avaliados regularmente de modo a determinar a sua eficácia e a verificar a eventual ocorrência de quaisquer efeitos secundários, uma condição que determinará a sua duração
MNC
Qual é o melhor tratamento ?
• As necessidades e preferências da mulher são decisivas baseadas no conselho do médico
• Não deve esquecer-se que apesar de haver muitos tratamentos disponíveis não são no entanto indispensáveis
• Os médicos têm o dever de dar a sua melhor informação independente às suas doentes de modo a que elas possam fazer as escolhas acertadas e assim aderir aos tratamentos
• A mulher é quem toma a decisão se o médico não vir contraindicações
• Portanto o melhor tratamento é aquele que a mulher escolher
There are no really “safe”
biological active drugs...
There are only “safe” physicians !
Kaminetzy HA 1993
“Aquele que aprende
mas não pensa
está perdido.
O que pensa mas não aprende
é perigoso…
Confucius
mas…
se aprendermos e
pensarmos…
nem estaremos perdidos
nem seremos perigosos
para as nossas doentes pós-
menopáusicas
Wenger NK. Am J Geriatr Cardiol 2000;9:204-9
Primum non nocere :
neither by excess,
nor by deffect …
M.Neves-e-Castro
Evitar que uma mulher
beneficie de
um bom tratamento hormonal pós menopáusico
só pelo receio de efeitos secundários raros
não me parece ser uma Medicina satisfatória …
Manuel Neves-e-Castro
Solicita-se:
MAMOGRAFIA
ECOGRAFIA MAMÁRIA
TAC
RNM
ECOGRAFIA ABDOMINAL
ECOGRAFIA PÉLVICA (com sonda vaginal)
ELECTROCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
ECODOPLER (carótidas)
RADIOGRAFIA TÓRAX
RADIOGRAFIA CRÂNEO (sela turca) F e P
RADIOGRAFIA ABDOMEN PÉLVICO
RADIOGRAFIA COLUNA F e P cervical dorsal lombar
TOMODENSITOMETRIA ÓSSEA:
coluna lombar
colo do fémur
CINTIGRAFIA (ÓSSEA/TIROIDEIA)
COLONOSCOPIA TOTAL c/ ou s/sedação
Solicita-se (x):
FSH (método rápido) PROGESTERONA (método rápido)
LH (método rápido) ESTRIOL
PROLACTINA 0 e 60 min. ANDROSTENODIONA
TSH TESTOSTERONA TOTAL + LIVRE
Anticorpos AT 17 HIDROXIPROGESTERONA
SHBG SULFATO DE DHEA
T.R.A.B. CORTISOL M e T
HCG (método rápido) T 4
D.I.G. - Total
PTH - Livre
prova de LHRH T 3
prova de TRH - Total
prova de SYNACTHEN - Livre
prova de CLONIDINA PEPTIDO C
SOMATOMEDINA C HEMOGLOBINA GLIC. A 1
GH INSULINÉMIA 0-30-60 (TTGO 75g)
ESTRONA GLICÉMIA 0-30-60 (TTGO 75g)
ESTRADIOL (método rápido) GLICOSÚRIA 0-30-60
Grupos sanguíneos Homocisteina Creatinina
Ac. Rubéola: IgG e IgM Tempo de Coagulação Clearance de Creatinina
Ac. Toxoplasmose: IgG e IgM Tempo de Hemorragia Fosfatase Alcalina
Ac. HIV I e II Tempo de Protrombina Osteocalcina
Ac. Chlamydea PTT Glicémia O e Pprandial
Ac. Herpes 1 e 2 (IgG e IgM) Coombs Dir/Ind Colesterol Total
Ac. Listeria Tempo de retracção do coágulo Colesterol HDL
Ac. Mycoplasma Alfafetoproteina Colesterol LDL
Ac. CMV (IgG e IgM) Antigénio Carcino-Embriónico Triglicéridos
VDRL Onco-Marcadores Lp (a)
TPHA Marcadores de Hepatite Ácido Úrico
Hemograma Transaminases Apolipoproteina A1
Siderémia Gama GT Apolipoproteina B
Transferrina Proteínas Totais Enzima Conversor de Angiotensina
Ac. Fólico Electroforese Proteínas Urina Tipo 2
V.S. Electroforese Lipoproteínas Urina Asséptica, cultura e TSA
Plaquetas Ionograma Urina (prova de água)
Fibrinogénio Cálcio - Cálcio
Antitrombina III Cálcio Ionizado - Creatinina
Factor. VII Fósforo - Hidroxiprolina
Proteína C Magnésio Eritrocitário Fezes: pesquisa de sangue oculto
Como practicamos hoje a
medicina?
A práctica da Medicina
• Baseada no género (femenino)
• Cronológica
• Holística ou integral
• Específica de órgaos/sistemas
“La compresión de la
morbilidad”
Fries JF et al 1981
El Futuro del Climaterio ?
Es una inter-relación del
aumento de la edad de la mujer
con la
Disminución de sus hormonas
MNC/08
Aumento de
la edad:
ACTIVO!
Determinantes de
la conducta
Determinantes
Económicos
Determinantes
sociales
Ambiente
físico
Determinantes
del individuo
Determinantes del
Kalache A. Gender-specific health care in the 21st century: o focus on
developing countries. The Aging Male 2002;5:129-138
Servicios
sociales y de
salud
National Center for Health Statistics
D C C CENTERS FOR DISEASE CONTROL
AND PREVENTION
Una mujer menopáusica
es una
mujer de edad mediana
Como una mujer de edad mediana:
Ella sufrirá de un proceso de
“aging” natural, desde una
perspectiva biológica y psicológica
MNC
Como una mujer menopáusica:
Ella tendrá niveles bajos de
estradiol, y sufrirá, en diferentes
niveles, de sus consecuencias.
MNC
Un ginecólogo moderno debe ...
saber como identificar los factores
de riesgo y como modificarlos, para
prevenir enfermedades.
MNC/05
El futuro de las mujeres en un
mundo cambiante y en que la edad
aumenta
Objetivos:
La CALIDAD DE VIDA
La preservación de la SALUD
La prevención de ENFERMEDADES
MNC/08
Abordando el Climaterio
por
Objetivos
Objetivos críticos
1.- El tratamiento de síntomas
2.- La eliminacion de factores de riesgo
3.- El diagnostico de enfermedades
4.- El tratamiento de enfermedades
MNC
Causas de muerte entre mujeres*
*Percentage of total deaths in 1999 among women aged 65 years and older.
Anderson RN. Natl Vital Stat Rep. 2001;49:1-13.
Enf. cardiovascular
Otros Cancer
Other
Diabetes
Enfermedad respiratoria
crónica
Enfermedad Cerebrovascular
Cancer de mama 34%
10%
6%
3%
15%
28%
4%
Incidencia y mortalidad de cancer en relacion
al índice de masa corporal en el MWS
El incremento de indice de masa corporal esta asociado con un aumento significativo en el riesgo de cancer para 10 de los 17 tipos específicos examinados.
Entre las mujeres posmenopausicas en el Reino Unido, 5% de todos los cancer (cerca de 6000 anualmente) son atribuidos a un exceso de peso o a la obesidad
Reeves G et al. BMJ 2007;335:1134-44
Riesgo relativo de Ca de mama y peso
corporal
Weight (Kg)
Edad al
Diagnostico
<60
60-69
70+
35-49 1.00 0.54 1.16
50-59 1.00 1.22 1.43
60-69 1.00 1.61 1.81
from deWaard et al ,1964,1978
Recomendaciones en TRH en la
posmenopausia
No existen razones para establecer plazos mandatorios ni limitaciones de la
duración del tratamiento.
IMS press statement, February 2007
Mortalidad Asociada con HRT en
mujeres con menor o mayor edad
La TRH reduce la mortalidad total en
estudios cuando el promedio de edad
de las participantes es menor a 60
años.
No se han visto cambios en la mortalidad
en estudios con edad promedio superior a
60 años. Salpeter SR et al. J Gen Intern Med 2004;19:791-804
En conclusión …
Y para no hacer mas larga la
historia …
La OMS
Definicion de SALUD :
“un estado de completo bienestar físico, mental, y social y no meramente la ausencia de enfermedad “
Esta definición no solamente expresa la interrelación de mente, cuerpo y contexto social, sino que también orienta los objetivos positivos de la busqueda de la salud
Conhecer
a doença que uma mulher tem
é tão importante como
conhecer
a mulher que tem a doença
William Osler
No debemos medicalizar
La Menopausia..
Sino …
Debemos abordarla integralmente, tener un acercamiento holístico del Climaterio y del envejecimiento de la mujer.
MNC /05
Evitar que uma mulher
beneficie de
um bom tratamento hormonal pós menopáusico
só pelo receio de efeitos secundários raros
não me parece ser uma Medicina satisfatória …
Manuel Neves-e-Castro
UMA MULHER
no Outono da sua vida
merece um Verão de São Martinho
em vez de um Inverno de tristeza ...
Robert B Greenblatt
Qual é o melhor tratamento ?
Secreto para una vida larga
Secreto para una vida larga
Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un
aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?
Secreto para una vida larga
Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un
aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?
“Yo fumo 4 paquetes de cigarrillos por dia. Antes de me acostar fumo tambien un
gran puro. Además yo bibo una botella de Jack Daniels todas las semanas y solo
como alimentos malos. Y tambien no hago ningun ejercicio fisico!”
Secreto para una vida larga
Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un
aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?
“Pero esso es absolutamente extraordinario en su edad”, dijo el medico. “Y
quantos años tiene Ud?”
I’m 24
years
old...
Yo
tengo 24
años...
“Estamos afogados
em informação
mas famintos de sabedoria”
John Naisbilt
Como se podem reduzir os
riscos potenciais ?
Acentuamos a necessidade de
implementar medidas colaterais muito
importantes tais como:
• normalização do peso corporal
• abstenção de tabaco
• baixo consumo de alcool
• execício
• Dieta Mediterrânica
etc. MNC
Em conclusão,
e à luz da evidência actual,
deve dar-se aos médicos e às mulheres
a garantia de que os TH’s para o alívio
dos sintomas da menopausa são
seguros e muito eficazes
MNC
O que é que aprendemos com os
principais estudos observacionais e
ensaios clinicos? 1ª.lição
Os progestagénios administrados por via
sistémica podem em parte suprimir alguns dos
efeitos benéficos dos estrogénios e podem
tambem aumentar ligeiramente o risco de
cancro da mama após tratamentos com uma
duração superior a cinco anos MNC
O que é que aprendemos com os
principais estudos observacionais e
ensaios clinicos? 2ª.lição
Os estrogénios quando administrados isoladamente
em mulheres histerectomizadas não afectaram
minimamente o risco para o cancro da mama
quando comparado com os controlos
MNC
O que é que aprendemos com os
principais estudos observacionais e
ensaios clinicos? 3ª.lição
Os efeitos metabólicos dos estrogénios e progestagénios, como um todo, podem diferir em função da via de administração i.e. oral vs. parentérica, e da combinação de ambos em regimes de administração sequencial ou combinada contínua
MNC
O que é que aprendemos com os
principais estudos observacionais e
ensaios clinicos? 4ª.lição
Os tratamentos hormonais são a primeira escolha
para a abolição dos sintomas vasomotores enquanto
necessários. Não devem ser usados para a prevenção
secundária da DCV, quando já houver placas de
ateroma.
MNC
O que é que aprendemos com os
principais estudos observacionais e
ensaios clinicos? 4ª.lição (continuação)
Os estrogénios podem proteger contra DCV’s
se iniciados precocemente durante a
transição para a pós menopausa.
Os tratamentos hormonais são preventivos da
osteopenia e osteoporose em qualquer fase da
vida
MNC
O que é que aprendemos com os
principais estudos observacionais e
ensaios clinicos? 5ª.lição
Os estrogénios podem evitar lesões degenerativas do SNC uma vez que, até à data, são os únicos agentes com efeito no crescimento dos neurónios
MNC
Como se podem reduzir os
riscos potenciais ?
Objectivos
Morrer ainda com juventude, e…
com saúde, mas…
o mais tarde possível !...
Uma vez que a própria VIDA
é uma doença sexualmente
transmitida,
e universalmente fatal,
para ser vivida ao máximo
é preciso estabelecer
um balanço entre
os riscos razoáveis e irrazoáveis
Skrabank P,McCormick J-Follies and fallacies in Medicine.
Chippenham.Tarragon Press,1992
Portanto… o que é preciso...
é…
Curtir !...
Medicina Cronológica
Objectivos:
1. Diagnóstico da Saúde
2. Conservação da Saúde
3. Identificação de Factores de Risco
4. Eliminação de Factores de Risco
5. Diagnóstico da Doença
6. Tratamento da Doença
7. Compressão da Morbilidade
8. Manutenção da Qualidade de Vida
SAÚDE
É um bem essencial que
tem que ser enriquecido
por todos os meios
The World Health Organization
Definition of HEALTH :
“a state of complete physical, mental, and social well being and not merely the absence of disease or infirmity”
This definition not only expresses the
interrelatedness of mind, body, and social context but also stresses the positive meanings of health.
Esta é
a dimensão GLOBAL (holística)
da SAÚDE
The attending physician must
- adopt a holistic vision of the middle
age woman who comes to him for
support.
- be concerned and involved in all the
aspects that define health.
M.N.C. 10/99
Uma mulher climatérica
é uma mulher (medicina baseada no género)
é uma pessoa mais idosa (geriatria)
é perimenopáusica (deficiente hormonal)
Tão importante como
conhecer a doença que uma mulher tem
é
conhecer a mulher que tem a doença
William Osler
Prevenção dos Riscos
Metabólicos na Mulher
Posmenopáusica
Sindrome Metabólica (SM)
(2003)
Intolerância à glucose
TG’s altos
HDL baixos
HTA
Sindrome Metabólica (SM)
TG’s >150mg/dl ou em tratamento
Perímetro da cintura >88cm M; >102cm H
e dois dos seguintes:
C-HDL <50mg/dl M; < 40mg/dl H
HTA sistólica >140mmHg ou diastólica >90 mmHg ,ou em tratamento
Glicémia >110 mg/dl ou DM2
(Insulinémia >25 µU/ml)
(microalbuminuria)
(relação perímetros cintura/anca >0.9)
Sindrome Metabólica (SM)
A insulino resistência é o único factor de SM
Haffner,S.-2006
Sindrome Metabólica (SM)
Como a obesidade abdominal é o factor
central e com elevada correlacção com a
insulino-resistência não é necessário fazer a
dosagem da insulina
Sindrome Metabólica (SM)
Risco para DM2 com 3 ou mais factores
• 30 x para mulheres
• 24 x para homens
A obesidade visceral é mais importante que o
IMC
O perímetro da cintura está correlaccionado
com a resistência à insulina
O isolamento social…
Está ligado à actividade do sistema imunitário e resulta
no aumento de sinais inflamatórios no corpo.
Derruba alguns dos nossos processos internos mais
básicos, como a actividade dos nossos genes,
independentemente de factores de risco para doenças
inflamatórias, como o estado de saúde, idade, peso e
uso de medicamentos. Cole,S.-J.Genome Biology 2007
Qualidade de Vida
É sempre possível melhorá-la:
dando mais anos à Vida
e
mais Vida aos anos vindouros !
e agora …
vejam as diferenças na qualidade de vida …
como esta ? …
Esta vivia
antes da
Medicina
da Mulher
de meia
idade…
Rodin
ou … como esta ?
Segredos para uma vida longa...…
ou como estas ?!...
Elas vivem depois da
Medicina da Mulher de
meia idade!
e a propósito de certas disfunções
climatéricas, em ambos os sexos...
Numa prova de entrada para a Universidade ...
Questão: Interpretar o seguinte trecho do poema de
Camões:
“Amor é fogo que arde sem se ver,
é ferida que dói e não se sente,
é um contentamento descontente,
dor que desatina sem doer”.
Uma aluna deu a sua interpretação:
“Ah! Camões, se vivesses hoje em dia,
tomarias uns antipiréticos,
uns quantos analgésicos
e Prozac para a depressão.
Comprarias um computador,
consultarias a Internet
e descobririas que essas dores que sentias,
esses calores que te abrasavam,
essas mudanças de humor repentinas,
esses desatinos sem nexo,
não eram feridas de amor,
mas somente falta de sexo!"
Teve nota máxima.
Foi a primeira vez, depois de mais de 500
anos, que alguém entendeu qual era a ideia do
Camões...
Muito obrigado
pela vossa atenção
UMA MULHER
no Outono da sua vida
merece um Verão de S. Martinho
em vez de um triste Inverno
Greenblatt
Los riesgo de muerte de las
mujeres blancas entre los 50 y 94
años son:
31.0% enfermedades del corazón
2.8% cáncer de mama
2.8% fractura de cadera
Brinton LA, Schairer C. N Engl J Med.1997;336:1769-1775
La mente es como ...
el paracaídas
A mente é como
um paraquedas...
Lord Thomas Dewar
Por que motivo se fez o estudo
WHI?
Para determinar o efeito a longo prazo dos tratamentos hormonais na:
prevenção de
doenças cardíacas e
fracturas do colo do femur
e em possíveis aumentos de risco para
cancro da mama e
cancrp do colon.
Message from the President on WHI Study
www.hormone.org
Se os resultados do WHI se
calcularem como
NNT NNH DCV 1428
ACV 1250
TEV 588
Cancro da mama 1250
Cancro do Colon 1667
Fracturas osteoporoticas 227
(total)
Neves-e-Castro M. Menopause in crisis post-Women’s Health Initiative? A view
based on personal clinical experience. Human Reproduction 2003;18:2512-8
Effect of soy phytoestrogens on hot flashes in
postmenopausal women with breast cancer
The soy beverage did not alleviate hot flashes
in women with breast cancer any more than
did a placebo
Patten C et al. J Clin Oncol 2002;20:1449-55
Effects of genistein and daidzein on
breast cancer growth
Genistein and daidzein may stimulate
existing breast tumor growth and
antagonize the effects of tamoxifen.
Women with current or past breast cancer
should be aware of the risks of potential
tumor growth when taking soy products.
Lemos ML. Ann Pharmacother 2001;35:1118-21
Mayo Clinic and North Central Cancer Treatment
Group
hot flash studies: a 20-year experience
hot flashes are markedly decreased by relatively low doses of progestational agents (megestrol acetate and medroxyprogesterone acetate), moderately decreased by venlafaxine, mildly to moderately decreased by fluoxetine, mildly decreased by clonidine, but not substantially decreased by vitamin E, a soy phytoestrogen product, or black cohosh.
Loprinzi CL et al. Menopause 2008;15:655-60
Phytoestrogens
in clinical practice:
a review of the literature
None of the compounds investigated so far
have been proven to protect against breast
cancer, bone fracture, or cardiovascular
disease
Tempfer CB et al.Fertil Steril 2007;87:1243-9
Fulminant hepatic failure
associated with the use of black
cohosh: a case report
Lynch CR et al. Liver Transpl 2006;12:989-92
Ma huang associated acute
liver failure requiring liver
transplantation
Skoulidis F et al.Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17:581-4
A melhor estratégia…
e a mais importante é
a luta contra o não se saber ler !
Temos que ensinar às pessoas (mulheres e alguns médicos) como ler a epidemiología !
Sem se saber ler não há informação fidedigna.
Ensinar a ler
a epidemiologia…
Ejemplo de Riesgo Absoluto vs
Riesgo Relativo
• Si compras un número de lotería, tendrás una oportunidad en un millón de ganar, (riesgo absoluto).
• Si compras cinco números de lotería, tu oportunidad será cinco veces mayor, o simplemente 5 en un millón.
• Tus oportunidades de ganar se incrementan cinco veces, (riesgo relativo).
Riesgo Relativo
Es el riesgo de que se presente un evento bajo ciertas circunstancias, comparado con el riesgo bajo otras circunstancias.
Riesgo imputable, o de exceso
La diferencia entre el riesgo de
base, subyacente, y el riesgo al
recibir TRH es denominada
riesgo imputable, o de exceso.
Não confunda…
Risco Relativo com
Risco Absoluto !
Conclusión
• El riesgo relativo es un término
confuso, y sólo es importante si la
probabilidad absoluta de un evento es
alta.
• El riesgo imputable o de exceso es del
que uno debería estar más preocupado.
Explain the risks in a way that is
understandable....
Compare the risks of HRT with other
better known risks....
MNC/05
Evolución del RIESGO DE CANCER DE MAMA
en función de diferentes factores
Riesgo de una mujer que no toma TH
BENEFICIOS DE LA TERAPIA HORMONAL
EN LA MENOPAUSIA
•En alivio de bochornos y
sudores nocturnos
•En insomnios, irritabilidad y
alteraciones del humor
•Tratamiento de alteraciones
genitourinarias
•Prevención de osteoporosis
Riesgo de una mujer TRATADA con estrógeno/ progestágeno
(5.2 años)!
Riesgo de una mujer TRATADA con estrógenos solos
(6.8 años)!
Entonces repetimos la definición de:
MUJER SEGURA PARA INICIAR TRH
basados en las conclusiones de los
previamente mencionados estudios
Las conclusiones de estos estudios
sugieren que la “MUJER SEGURA “(NNH
entre 600-1000 mujeres) para iniciar TRH
- Entre 50-59 años de edad.
- Con síntomas vasomotores
- Menos de 10 años después de la
menopausia
- Tratada con estatinas
- Con un buen perfil de lípidos.
- Con un Indice de Masa Corporal >25
Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518
Este es precísamente el perfil de la gran
mayoría de mujeres que llegan a
nuestras clínicas.
Parece ser que lo que los ginecólogos
están haciendo a su población de
pacientes no es inseguro, y por el
contrario
están contribuyendo no solo a una
buena calidad de vida, sino también a
la prevención.
Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518
“No hay lugar a LIMITACIONES sobre la
duración de TE/TEP, si la duración de esta
es consistente con los objetivos terapéuticos y
es monitorizada regularmente.”
“Ninguna reglamentación se ha hecho con
respecto a cuando y como reducir o detener
la TRH”
NAMS 2005