A influência do momento da cesárea eletiva no risco de ressuscitação neonatal

The influence of timing of elective cesarean section on neonatal resuscitation risk

Zanardo,V.;Simbi, A.;Vedovato, S.;Trevisanuto, D.

(Pediatr Critc Care Med 2004; 5:556-570)Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS

Curso de MedicinaInternos: Francisco C J Pereira Gisela L G MenesesOrientador: Dr Paulo R. Margotto

Objetivo

Examinar a associação entre o nascimento entre 37 e 42 semanas de gestação e o risco de ressuscitação neonatal na cesárea eletiva

Tipo de Estudo: Observacional do tipo coorte

Local: Departamento de Maternidade da Universidade de Pádua, Itália

Sujeitos:

Gestantes que deram à luz por cesárea eletiva no termo durante um período de 3 anos, identificadas por um banco de dados perinatal e comparadas retrospectivamente com gestantes que deram à luz por via vaginal e confrontadas por semana de gestação.

Introdução: Aumento do número de cesáreas

Aumento do risco neonatal em cesáreas • Aumento da incidência de prematuridade iatrogênica e morbidades respiratórias

Inclusão do nascimento por cesárea como fator de risco para resultado fetal adverso• Padrão de cuidados que requerem pessoal qualificado para estabilização das condições do neonato

Introdução: Nascimento a termo: 37 a 42 semanas de gestação

Ausência de informações que caracterizem momento oportuno e risco para cada semana de gestação

Necessidade de estudos que revisem critérios que reduzam a morbidade neonatal e os custos

Introdução:

Determinar a incidência de ressuscitação cardiorespiratória em recém- nascidos por cesárea eletiva a termo,

Relacionar a incidência ao modo de nascimento, vaginal ou por cesárea,

Examinar o risco durante cada semana da gestação entre 37 e 42 semanas.

Materiais e Métodos Obtenção de dados: Banco de dados com informação materna e do neonato em prontuários de todos os pacientes admitidos nas enfermarias da Universidade de Pádua entre janeiro de 1998 e dezembro de 2000

Questões, resultados de variáveis, métodos de análise e critérios de exclusão determinados prospectivamente

Materiais e Métodos Gestação a termo determinada por DUM ou ultrassonografia e sem complicações que aumentassem risco ao neonato:

Enfermidade materna aguda ou crônica

Desordens da gravidez

Anormalidades fetais

Distúrbios com potencial asfixia fetal

Crescimento Intra-uterino Restrito

Materiais e Métodos Classificãção: 2 grupos

Cesárea eletiva: antes do trabalho de parto

Trabalho de parto:o contrações uterinas regulareso Apagamento da cérvixo Dilatação de 3cm ou superior

Exclusão da paciente

Materiais e Métodos Modo de ressuscitação do recém-nato:

International Guidelines for Neonatal Resuscitation

o Farmacoterapia intravenosa ou intratraqueal o Ventilação por Pressão Positiva (PPV)o Sucção da orofaringeo Estimulaçãoo Secagem/aquecimento

Materiais e Métodos Ventilação por Pressão Positiva (PPV):

o Laryngeal Mask Airways - LMAo Tubo Traqueal - TT

Ambos em substituição ao tubo endotraqueal e ao dispositivo balão-máscara de ventilação

Materiais e Métodos Informações de Apgar: 1´ e 5´

Colhidas incidências de ressuscitação na sala de parto e morbidades respiratórias

Odds ratio

Intervalo de confiança: 95%

Valor de p < 0,05 como significância estatística

Resultados

Entre janeiro de 1998 e dezembro de 2000: 10.177 nascidos vivos

Entre os 1.284 (13%) recém natos por cesárea eletiva no termo, 62% nasceram antes de 38 sem + 6 dias.

Resultados Indicações de cesárea eletiva no termo: Cesárea previa (51%)Apresentação pélvica (27%)Gestação Gemelar (8%)Suposta desproporção céfalo-pélvica (5%)Nulíparas com idade > 35 anos (2%)Medo do parto (1%)Outras: outras apresentações, placentra prévia não complicada, retinopatias e miopatias (6%)

Resultados Os recém nascidos não necessitaram de farmacoterapia intravenosa ou intratraqueal

44 (3,4%) dos RN´s por cesárea eletiva e 18 (1,4%) dos RN´s por parto vaginal necessitaram de ressuscitação com PPV por LMA ou TT

Resultados O risco de ressuscitação com PPV foi significativamente mais alto no grupo de infantes nascidos por cesárea eletiva comparado com os grupos nascidos por parto vaginal nas semanas de 37+0 a 38+6

Depois de 38+6 não houve risco de ressuscitação com PPV

Resultados

Resultados Entre os ressuscitados, 17 (1,3%) do grupo que nasceram por cesárea e 8 (0,6%) do grupo de nascidos por parto vaginal foram admitidos na UTI Neonatal

Risco de admissão na UTI maior no grupo de nascidos por cesárea eletiva (p< 0,01)

Discussão Todos os tipos de parto apresentam risco ao neonato

Há associação entre cesárea eletiva e aumento de risco de ressuscitação em infantes prematuros e no termo

Discussão

Substancial aumento de necessidade de ressuscitação com PPV e maior ocorrência de admissão em UTI neonatal em cesáreas eletivas em relação aos partos vaginais, particularmente entre 37+0 e 38+6

Discussão

Discussão Cuidados pediátricos são influenciados pela decisão e pelo momento do nascimento por cesárea eletiva no termo entre 37 e 42 semanas.

Achados do trabalho corroboram investigações prévias que sugeriam aumento de risco de desordens respiratórias

Discussão Cesáreas tem efeito negativos sobre as respostas fisiológicas ao nascimento

Índice de Apgar baixo no 1´e 5´

Risco de ressuscitação com PPV diminui significativamente entre 37 e 40 semanas

Discussão Cesáreas eletivas após 39 semanas:

podem se aproximar do risco neonatal por parto vaginal com 39 semanas,

previnem a prematuridade iatrogênica

Diminui o tempo de separação entre criança que precisa de suporte respiratório e seus pais

Discussão

Discussão Síndrome da angústia respiratória iatrogênica pode advir:

Má interpretação clínica e sonográfica da idade gestacional

Não aderência aos protocolos clínicos

Erro na performance de amniocentese para acessar a maturidade fetal

Discussão Há ausência de estudos que discutam os benefícios do parto normal e possam ser confrontados com estudos da natureza deste.Cesárea eletiva em gestação de termo é responsável por prematuridade iatrogênica e permanece como causa de aumento de risco de ressuscitação, a despeito das práticas obstétricas.

Discussão Devem ser considerados ainda:

Diferenças entre trabalho de parto natural e induzido

Complicações ocorridas durante e depois do nascimento

Discrepâncias inesperadas de tamanho-idade gestacional

Efeitos da etnia na maturidade fetal

Conclusão

Cesárea eletiva no termo em uma população obstétrica sem fatores de risco identificados no pré-natal permanece associada com aumento de risco de ressuscitação do neonato comparado com o nascimento por via vaginal.

Conclusão

Há definitivamente benefícios ao neonato se a cesárea ocorrer após 39+0 semanas, mas esses achados não evidenciam uma causa certa.

Esta informação deveria estar disponível à todas as gestantes e seus médicos por concernirem ao aumento do risco de ressuscitação neonatal antes de 39 semanas

Referências: para consultar, você deve ser membro do www.mdconsult.com ou consulte pelo

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Cesárea eletiva e morbidade respiratória neonatal

  Autor (s): Paulo R. Margotto

                           

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