GESTO DA VIGILNCIA SADE2010Marismary Horsth De SetaLenice Gnocchi da Costa ReisElizabeteViannaDelamarqueMinistrio da Educao MECCoordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CAPESDiretoriadeEducaoaDistnciaDEDUniversidadeAbertadoBrasilUABProgramaNacionaldeFormaoemAdministraoPblicaPNAPEspecializaoemGestoemSade 2010. Universidade Federal de Santa Catarina UFSC. Todos os direitos reservados.A responsabilidade pelo contedo e imagens desta obra do(s) respectivo(s) autor(es). O contedo desta obra foi licenciado temporria egratuitamente para utilizao no mbito do Sistema Universidade Aberta do Brasil, atravs da UFSC. O leitor se compromete a utilizar ocontedo desta obra para aprendizado pessoal, sendo que a reproduo e distribuio ficaro limitadas ao mbito interno dos cursos.A citao desta obra em trabalhos acadmicos e/ou profissionais poder ser feita com indicao da fonte. A cpia desta obra sem autorizaoexpressa ou com intuito de lucro constitui crime contra a propriedade intelectual, com sanes previstas no Cdigo Penal, artigo 184, Pargrafos1 ao 3, sem prejuzo das sanes cveis cabveis espcie.D278g De Seta, Marismary HorsthGesto da vigilncia sade / Marismary Horsth De Seta, Lenice Gnocchi da Costa Reis,Elizabete Vianna Delamarque. Florianpolis : Departamento de Cincias da Administrao/ UFSC; [Braslia] : CAPES : UAB, 2010.150p.Inclui bibliografiaEspecializao em Gesto em SadeISBN: 978-85-7988-051-31. Vigilncia epidemiolgica. 2. Sade pblica Administrao. 3. Sade etrabalho. 4. Promoo da sade. 5. Vigilncia sanitria. 6. Vigilncia ambiental.7. Educao a distncia. I. Reis, Lenice Gnocchi da Costa. II. Delamarque, ElizabeteVianna. III. Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Brasil).IV. Universidade Aberta do Brasil. V. Ttulo.CDU: 616-036.22Catalogaonapublicaopor:OnliaSilvaGuimaresCRB-14/071PRESIDENTE DA REPBLICALuizIncioLuladaSilvaMINISTRO DA EDUCAOFernandoHaddadPRESIDENTE DA CAPESJorgeAlmeidaGuimaresUNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINAREITORAlvaroToubesPrataVICE-REITORCarlosAlbertoJustodaSilvaCENTRO SCIO-ECONMICODIRETORRicardoJosdeArajoOliveiraVICE-DIRETORAlexandreMarinoCostaDEPARTAMENTO DE CINCIAS DA ADMINISTRAOCHEFEDODEPARTAMENTOGilbertodeOliveiraMoritzSUBCHEFEDODEPARTAMENTORogrio da Silva NunesSECRETARIA DE EDUCAO A DISTNCIASECRETRIODEEDUCAOADISTNCIACarlosEduardoBielschowskyDIRETORIA DE EDUCAO A DISTNCIADIRETORDEEDUCAOADISTNCIACelso Jos da CostaCOORDENAOGERALDEARTICULAOACADMICANaraMariaPimentelCOORDENAOGERALDESUPERVISOEFOMENTOGrace Tavares VieiraCOORDENAOGERALDEINFRAESTRUTURADEPOLOSFranciscodasChagasMirandaSilvaCOORDENAOGERALDEPOLTICASDEINFORMAOAdiBalbinotJuniorCrditos da imagem da capa: extrada do banco de imagens Stock.xchng sob direitos livres para uso de imagem.COMISSO DE AVALIAO E ACOMPANHAMENTO PNAPAlexandreMarinoCostaClaudinJordodeCarvalhoElianeMoreiraSdeSouzaMarcosTanureSanabioMariaAparecidadaSilvaMarinaIsabeldeAlmeidaOrestePretiTatianeMichelonTeresaCristinaJanesCarneiroMETODOLOGIA PARA EDUCAO A DISTNCIAUniversidadeFederaldeMatoGrossoCOORDENAO TCNICA DEDSorayaMatosdeVasconcelosTatianeMichelonTatianePacanaroTrincaAUTORAS DO CONTEDOMarismaryHorsthDeSetaLeniceGnocchidaCostaReisElizabeteViannaDelamarqueEQUIPE DE DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS DIDTICOS CAD/UFSCCoordenadordoProjetoAlexandreMarinoCostaCoordenaodeProduodeRecursosDidticosDeniseAparecidaBunnSupervisodeProduodeRecursosDidticosrikaAlessandraSalmeronSilvaDesignerInstrucionalAndreza Regina Lopes da SilvaDeniseAparecidaBunnAuxiliarAdministrativoStephanyKaoriYoshidaCapaAlexandreNoronhaProjetoGrficoeEditoraoAnnyeCristinyTessaroRevisoTextualPatriciaReginadaCostaPREFCIOOsdoi spri nci pai sdesaf i osdaat ual i dadenareaeducacional do Pas so a qualificao dos professores que atuamnasescolasdeeducaobsicaeaqualificaodoquadrofuncionalatuantenagestodoEstadobrasileiro,nasvriasinstnciasadministrativas.OMinistriodaEducao(MEC)estenfrentando o primeiro desafio com o Plano Nacional de Formaode Professores, que tem como objetivo qualificar mais de 300.000professores em exerccio nas escolas de ensino fundamental e mdio,sendometadedesseesfororealizadopeloSistemaUniversidadeAbertadoBrasil(UAB).Emrelaoaosegundodesafio,oMEC,por meio da UAB/CAPES, lana o Programa Nacional de FormaoemAdministraoPblica(PNAP).Esseprogramaenglobaumcurso de bacharelado e trs especializaes (Gesto Pblica, GestoPblicaMunicipaleGestoemSade)evisacolaborarcomoesforodequalificaodosgestorespblicosbrasileiros,comespecialatenonoatendimentoaointeriordoPas,atravsdosPolosdaUAB.OPNAPumprogramacomcaractersticasespeciais.Emprimeiro lugar, tal programa surgiu do esforo e da reflexo de umaredecompostapelaEscolaNacionaldeAdministraoPblica(ENAP), pelo Ministrio do Planejamento, pelo Ministrio da Sade,peloConselhoFederaldeAdministrao,pelaSecretariadeEducao a Distncia (SEED) e pormais de 20 instituies pblicasde ensino superior (IPES), vinculadas UAB, que colaboraram naelaborao do Projeto Poltico Pedaggico dos cursos. Em segundolugar, este projeto ser aplicado por todas as IPES e pretende manterum padro de qualidade em todo o Pas, mas abrindo margem paraque cada Instituio, que ofertar os cursos, possa incluir assuntosematendimentosdiversidadeseconmicaseculturaisdesuaregio.Outroelementoimportanteaconstruocoletivadomaterialdidtico.AUABcolocardisposiodasIPESummaterialdidticomnimoderefernciaparatodasasdisciplinasobrigatriaseparaalgumasoptativas.EssematerialestsendoelaboradoporprofissionaisexperientesdareadaAdministraoPblica de mais de 30 diferentes instituies, com apoio de equipemultidisciplinar.Porltimo,aproduocoletivaantecipadadosmateriaisdidticosliberaocorpodocentedasIPESparaumadedicaomaioraoprocessodegestoacadmicadoscursos;uniformizaumelevadopatamardequalidadeparaomaterialdidtico; e garante o desenvolvimento ininterrupto dos cursos, semparalisaes que sempre comprometem o entusiasmo dos alunos.Por tudo isso, estamos seguros de que mais um importantepassoemdireodemocratizaodoensinosuperiorpblicoede qualidade est sendo dado, desta vez contribuindo tambm paraa melhoria da gesto pblica brasileira, compromisso deste governo.Celso Jos da CostaDiretor de Educao a DistnciaCoordenador Nacional da UABCAPES-MECSUMRIOApresentao....................................................................................................9Unidade 1 As vigilncias do campo da sadeIntroduo...............................................................................................13Osdiferentessignificadosdevigilnciada/na//emsade.............................15Umasntese...................................................................................21Odesigualdesenvolvimentodoscomponentesdavigilnciada/na//emsade...23As definies das vigilncia(S) em sade e os seus contedos comuns............... 27Oconceitoderiscoesuaoperacionalizaopelasvigilncias.....................32Arelaocomapromoodasade:sadecomodireitoeintersetorialidade... 41O processo de trabalho das vigilncias do campo da sade................................ 51As atividades e as finalidades do processo de trabalho.................................. 52Os objetos e os sujeitos do trabalho............................................................. 55Osmeiosdetrabalho...............................................................................56Oprocessoinvestigativo.........................................................................57Unidade 2 Estruturao e gesto dos sistemas nacionais das vigilnciasIntroduo........................................................................................65Aestruturaodasvigilnciasnoplanonacional.........................................66Coerncia com o que ocorre no plano internacional.................................... 66Coerncia com a organizao federativa e com o SUS................................. 68Por que estruturao dos sistemas das vigilncias e no das redes?............. 708EspecializaoemGestoemSadeGestodaVigilnciaSadeOSistemaNacionaldeVigilnciaemSade.................................................74OSubsistemaNacionaldeVigilnciaEpidemiolgica(SNVE)....................75Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental (SINVSA).............. 78O Financiamento do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade................... 90Planejamento,monitoramentoeavaliao.........................................93OSistemaNacionaldeVigilnciaSanitria(SNVS)..........................................94AestruturaodoSNVSeadescentralizaodapoltica............................95Planejamento, monitoramento e avaliao................................................... 104Uma sntese: a vigilncia sanitria no SUS................................................... 106Unidade 3 Cuidado em sade e qualidade de vida: desafios para as vigilnciasIntroduo........................................................................................115Das contribuies, s para ficar nas vigilncias.................................................. 117Dos desafios e perspectivas................................................................................. 120Os potenciais conflitos decorrentes do que fazem e com o que lidam........... 120Transformar as prticas das vigilncias: articulao e controle social........... 123Atomadadedecisocombasenainformao.......................................125Monitoramento e vigilncia ativa para melhoria de produtos e servios....... 127Apesquisaeaproduodeconhecimento.......................................129Ofinanciamentoembuscadaequidade.............................................130A implantao de rede de laboratrio para qualificar as aes.................... 131Estruturaoequalificaodasequipes.......................................133Compartilhar responsabilidades para produzir mudana............................... 134Consideraes finais.......................................................................................... 137Referncias....................................................................................................139Minicurrculo.................................................................................................... 150Apresentao9MduloEspecficoAPRESENTAOOl, caro estudante. Seja bem-vindo!ApartirdeagoravociriniciaradisciplinaGestodaVigilncia Sade no curso de Especializao em Gesto em Sade,namodalidadeadistncia.Nocontextodocursoessadisciplinaobjetivaenfrentarlacunas. De um lado, frequente que a discusso sobre gesto dasadesejacentradanocomponentedaassistnciaenosserviosassistenciais. Entretanto, ao gestor de um sistema local ou regionaldesadecaberespondertambmpelasaesdecartercoletivo,preventivas, de proteo e de promoo da sade e, dentre essas,aquelasdenominadascomovigilncias.Deoutro,umalacunaque do prprio campo. H alguns anos, parecia impensvel queoscoordenadoresdevigilnciaatuassemcomogestores.Semorepasseregulareautomticoderecursosfederaisparaestadosemunicpios e com a gesto de recursos humanos centralizada, comoplanejar o futuro e o que gerenciar?Nesta disciplina se apresentam, reunidas sob a denominaovigilncias do campo da sade, quatro prticas que, integrandoasadecomoresponsabilidadesetorialoucompartilhadacomoutrossetores,contribuemparadarconcretudeaocomponentesetorial da Promoo da Sade.Nadisciplinadivididaemtrsunidades,sotambmabordadososprincipaisconceitoseosaspectoscomunss10EspecializaoemGestoemSadeGestodaVigilnciaSadevigilncias,mastambmsuasespecificidadeseosaspectosi nst i t uci onai s, bemcomoosdesaf i osparasuagest odescentralizada.Paramuitosdessesdesafiosasrespostasaindaestosendoconstrudas.Bons estudos!Professoras Marismary Horsth De Seta,Lenice Gnocchi da Costa Reis e Elizabete Vianna DelamarqueApresentao11MduloEspecficoUNIDADE1OBJETIVOS ESPECFICOS DE APRENDIZAGEMAofinalizarestaUnidade,vocdeversercapazde: Definir e discriminar (distinguir) as vigilncias do campo da sade;Compreenderahistoricidadedasvigilnciasdocampodasade,correlacionando recentes polticas de sade e fatos sanitrios comaorganizaodasvigilncias; Identificar a relao entre as vigilncias e a Promoo da Sade;Caracterizaraorganizaodasvigilncias,nonvelnacional,ecompreenderanecessidadedeaocooperativa;eDominarosconceitoscomunsatodasasvigilncias(risco,intersetorialidadeeterritrio)easformasdeoperacionalizaodessesconceitos.AS VIGILNCIAS DO CAMPO DA SADEGestodaVigilnciaSade12EspecializaoemGestoemSadeUnidade1Asvigilnciasdocampodasade13MduloEspecficoINTRODUOCaroestudante,NestaUnidadeabordaremosasvigilnciasepidemiolgica,sanitria, em sade do trabalhador e ambiental, a partir dopontodevistadassuasdefinieslegaisjque,pelomenos,trsdelasfiguramnaConstituioFederalde1988comocompetnciasdoSistemanicodeSade(SUS)veremos o que elas tm em comum inclusive o risco comoconceitofundamentalaseroperacionalizadooqueasdiferenciameacaracterizaoeoscomponentesdosseusprocessosdetrabalho.Essasvigilnciasserotratadasassim,plurais,aomesmotempoemqueapontaremosastendncias para sua organizao no SUS. A nfase no sernassuasestruturas,masnocontedodasprticasdealgumasaesnecessriastambmporqueelassoumdireitodacidadaniaedanaturezadotrabalhoarealizar.Parafaci l i tarseusestudos, recomendamosquesuasreflexes e concluses sejam registradas, pois elas poderoorient-lo na realizao das atividades, nos contatos com otutorenosdebatescomseuscolegasnosfruns.Enfim,reiteramosodesejodequevoctenhaforadevontade,di sci pl i naeorgani zaoparaaprovei taraomximo esta oportunidade. Em caso de dvidas, no hesiteemperguntar.Boaleitura!Fique atento(a):Em22dedezembrode2009,oMinistriodaSade(MS)publicouaPortariaGM3.252quedefineoscomponentes da vigilncia em sade como sendo:GestodaVigilnciaSade14EspecializaoemGestoemSadeIvigilnciaepidemiolgica;II promoo da sade;IIIvigilnciadasituaodesade:IV vigilncia em sade ambiental;V vigilncia da sade do trabalhador;VIvigilnciasanitria.O contedo dessa Portaria informa a organizao daprxima Unidade de Aprendizagem (UA), que trata dossistemasnacionaisdasvigilncias.Mas,precisoatentar que no se pode tomar a Poltica de PromoodaSadedoMinistriodaSadecomosendooEnfoque da Promoo da Sade. A Promoo da Sade,comoenfoque, efeti vadaporvri ossetoresgovernamentais,almdaSade.Porexemplo,oMinistrio se preocupa com mortes e acidentes gravesdetrnsitoepropeaLeiSeca,masarepressoaoato de dirigir tendo ingerido bebida alcolica no cabeSade.Outroexemplopoderiaseraanlisedasi tuaodasade, umadasapl i caesdaEpidemiologia, ser reduzida vigilncia da situaode sade, termo que parece ter sido criado com essaPortaria.Qual das vigilncias voc mais conhece? Por que neste textousamosotermovi gi l nci asdocampodasadeouvigilncia(S)emsade,assim,noplural?Nopoderiasers no singular?Para denominarmos o conjunto de prticas discutidas nestadisciplina no sero utilizadas as expresses vigilncia em sade,vigilncia da sade ou mesmo vigilncia sade, embora essesejaottulodanossadisciplina.Vamostrat-lasnoplural.EssaUnidade1Asvigilnciasdocampodasade15MduloEspecficoopo,queadotamosparaalcanarmaiorclareza,baseia-senoreconhecimentodaexistnciadediferentessignificadosparavigilncia da/na//em sade e da ocorrncia de desenvolvimentodesigual de cada uma das vigilncias do campo da sade, que seroabordadasaseguirOS DIFERENTES SIGNIFICADOS DE VIGILNCIADA/NA//EM SADEEsses diferentes significados podem se apresentar de maneiradiversanarealidadeconcretadoSUS,emsuasprticaseemseuarcabouoinstitucional.Nesteltimo,inclusive,dependendodaesfera de governo de que estamos falando, a diversidade pode seraindamaior...H uma polmica sobre o significado de vigilncia da/na//emsade, que se evidencia na leitura de vrios autores. Albuquerque,Carvalho e Lima (2002) afirmam que os termos vigilncia sade,vi gi l nci aemsadeevi gi l nci adasadevmsendoamplamentecitadosnaliteraturanopassemquehajaumadefinioinstitudadosseusobjetosouumaconceituaoquesejaremetidaprtica.Nessemesmosentido,TeixeiraePinto(1993, p. 6) j chamavam a ateno de que o termo vigilncia sade representa um imenso guarda-chuva que busca articularprticasdispersaseheterogneasemsadecoletiva,desdeasassistenciaisatasdirigidasparaapreveno.Comaampliaodavigilnciaepidemiolgicaabarcando,alm das doenas transmissveis, as no transmissveis e os fatoresderisco,otermovigilnciaemsadeouvigilnciaemsadepblica tem enfatizado o trabalho com os sistemas de informao.Mas, para Mendes (1993), a vigilncia sade no se resume emaodeproduodeinformao;principalmenteintervenosobreosfatoresquedeterminamecondicionamproblemasde vVigilnciaemsadepblicaonomepropostoparaavigilnciaepidemiolgicanofinaldosanosde1980.Sobreisso,Waldman(1998a)afirmaqueessamudanadedenominaonoimplicounovaabordagemougrandesmodificaesconceituaisouoperacionaisdavigilncianoBrasil,porqueamudanasederaemanosanteriores.GestodaVigilnciaSade16EspecializaoemGestoemSadeenfrentamentocont nuo,quei ncorpora,tambm, aes de carter individual.Tei xei ra,Pai meVi l asboas(1998)reconhecemespecificidadesnasvigilnciasepidemiolgicaesanitriaquejustificamaexistncia de cada uma delas do ponto de vistat cni co-operaci onal eaf i rmamqueaepidemiolgica obedece a uma racionalidadetcnico-sanitriafundadanaclnicaenaepidemiologia,enquantoqueavigilnciasanitriaobedeceaumaracionalidadepoltico-jurdica,fundadanas normas que regulamentam a produo, distribuio e consumodebenseservios.Apesardosautoresnoconsideraremadiversidadedeportes,problemas,realidadesederiscossadequeosMunicpiosapresentam,Teixeira,PaimeVilasboas(1998)def endemque, nombi t omuni ci pal , nosej ust i f i caainstitucionalizaoemseparadodessasduasvigilncias.ValeressaltarqueasdefiniesdevigilnciasanitriaedevigilnciaepidemiolgicaseroabordadasnaseoAsdefiniesdasvigilncia(S)emsadeeosseuscontedoscomunsdestaUnidade de aprendizagem.Emsuaopinio,umaMetrpoleeumpequenoMunicpiopodem ter o mesmo modelo organizacional e funcional paraas vigilncias do campo da sade?Teixeira,PaimeVilasboas(1998)sistematizamemtrsvertentes o que chamam de vigilncia da sade, descritas a seguir.Vigilnciadasadeequivalendoanlisedesituaes de sade: caracterizada pela ampliaodosobjetosdavigilnciaepidemiolgicatradicional(doenas transmissveis), essa vigilncia contribui paraumpl anej ament odesademai sabrangent e.Aampliaodosobjetosabarcaasinvestigaes;vigilncia em sade pblicaQuersabermaissobrevigilnciaemsadepblica?LeiaosseguintestextosProjetodeanlisedeinformaoparatuberculose,deNataleElias(2000);Usosdavigilnciaedamoni tori zaoemsadepbl i ca, deWaldman(1998a).Essestextosestodispo-nveisem.Saiba maisUnidade1Asvigilnciasdocampodasade17MduloEspecficomontagemdebasesdedadossobreoutrosagravos(mortalidadeinfantilematerna,doenascrnicas,acidenteseviolnciaetc.);easpectosrelativosorganizaoeproduodosserviosdesade.Alguns autores situam a anlise de situao de sadecomoumadasquatroreasdeapl i caodaepidemiologia nos servios de sade, sendo as demaisa identificao de perfis e fatores de risco, a avaliaoepidemiolgicadeserviosdesadeeachamadavigilnciaemsadepblica(WALDMAN,1998b).Barcellos et al. (2002, p. 130), entretanto, afirmam quea anlise de situaes de sade corresponde a umavertente da vigilncia da sade que prioriza a anliseda sade de grupos populacionais definidos em funode suas condies de vida, condies que abrangemtambmascondiesdesadeedeacessoaosservios de sade.Vigilncia da sade como proposta de integraoinstitucionalentreavigilnciaepidemiolgicaeavigilnciasanitria:concretizou-semediantereformasadministrativas,comacriaodeDepar-tamentosdeVigilnciadaSadeourgossimilares,inicialmentenassecretariasestaduaisdesade,naprimeira metade da dcada de 1990.Vigilnciadasadecomoumapropostaderedefiniodasprticassanitrias:umnovomodeloassistencialdotadodealgumascaractersticasbsicas:intervenosobreproblemasdesade;nfaseem problemas que requerem ateno e acompanhamentocontnuos;articulaoentreaespreventivasedeGestodaVigilnciaSade18EspecializaoemGestoemSadepromoo;atuaointersetorialesobreoterritrio;intervenosobaformadeoperaes.Emresumo,nest aconcepoavi gi l nci arepresent aapossibilidade,aindanoconcretizada,deorganizarprocessosdetrabalhoemsadeemumterritriodelimitadoparaenfrentarproblemaspormeiodeoperaesmontadasemdiferentesperodosdoprocessosade-doena.Almdisso,essavertenteapontaanecessidadedemudanadoprocessodetrabalhocomaincorporaodeoutrossujeitos,gerentesdeservios,tcnicoserepresentantesdegruposorganizadosdapopulao.Aexistnciadessastrsdiferentesvertentes,comoresultado de diversas formulaes e de experinciasprticastambmdiversas,fazcomque,aofalarmosemvigilnciadasade,sejanecessrioperguntar-mos: Mas, de que vertente da vigilncia da/na//emsade voc est falando? Ou ento de que conjuntode aes voc est falando?No senso comum, o termo vigilncia da sade algumasvezes substitudo mecanicamente por vigilncia em sade, comosefossemsinnimos.Mesmocomessarel ativaconfuso,importanterealarque,nessesentidocorrente,osdoistermoscarregamumaconotaopositivadepossibilidadedeaomaisarticuladadasvigilncias.Vocconsideraquemudanasnonomedoservioounoorganograma podem resultar em renovao de prticas e tornaras aes menos fragmentadas? Por qu?Unidade1Asvigilnciasdocampodasade19MduloEspecficoOutro ingrediente dessa polmica a diversidade das formasdedivisodeatribuiesentreasvigilnciasnosestadosenos municpios.Vejamos trs pontos.1. Na esfera federal de governo existe uma separao maisoumenosclaradeatribuiese,maisclaraainda,deinstituiesem relao vigilncia sanitria Agncia Nacional de VigilnciaSanitria(Anvisa)evigilnciaepidemiolgicaeambientalemsadeque,desde2007,passouaincorporartambmasadedotrabalhadorSecretariadeVigilnciaemSade(SVS/MS).Agestoeacoordenaodasaesrel ati vasSadedoTrabal hador,naesferafederal ,passaramparaombitodaSecretariadeVigilnciaemSade(SVS),pormeiodaPortariaMS/GM n. 1.956, de 14 de agosto de 2007 (BRASIL, 2007b). Coma mudana, o que era uma rea tcnica de Sade do TrabalhadorsaiudoDepartamentodeAesProgramticasEstratgicasdaSecretariadeAtenoSade.Alm das atribuies da coordenao dos sistemas nacionaisedeal gunsprogramas, aesf eraf ederal t emal gumasresponsabilidadesprivativas,nocasodasvigilncias,comooregistrodeprodutosoudemedicamentos*.CabeAnvisa,emcarterjurdico-administrativoetcnico-cientfico,avaliarocumprimentodecritriosrelacionadoseficcia,seguranaequalidadedosmedicamentos.Outrosexemplosdeatribuiesprivativasdaesferafederalso:ocontrolesanitrioemportos,aeroportos e recintos alfandegados, no caso da vigilncia sanitria;aelaboraodenormassobre:aesdeprevenoecontroledefatores relacionados ao meio ambiente com repercusso na sadehumana; os limites de exposio humana a riscos qumicos e fsicoscom repercusso na sade humana, no caso da vigilncia ambientalem sade.2.Se,comodissemosnoitemanterior,humaseparaode atribuies entre a Anvisa e a SVS, isso parece ser diferente nosestadose,maisainda,nosMunicpios.Emgrandepartedeles,notadamentenospequenosmunicpios,noexisteseparaode*Regi strodemedi ca-mentoai nscri oobrigatriadoproduto,norgoouenti dadecompetente, previ a-mentesuaintroduonomercado, comerci -al i zaoeuso. Fonte:AdaptadodeAnvi sa[s.d.].GestodaVigilnciaSade20EspecializaoemGestoemSadef unesedeequi pesparaot rabal honasvi gi l nci as,independentemente do nome do servio. Muitos tm uma s equipeoumesmoapenasumprofissional,quecostumaserresponsvelportodasasaesreferentessvigilncias.NessesMunicpios,geralmentenosorealizadastodasasaesdasvigilnciasquepoderiamcaberaessaesferadegoverno.Paraissoconcorrem:opredomnio de Municpios pequenos e muito pequenos, que sofremcom a escassez de profissionais disponveis nas localidades; o inciorelativamentetardiodoprocessodedescentralizaodasaesem relao s aes assistenciais e ao cuidado e a prpria naturezadotrabalhoarealizar.At o final dos anos de 1990, muitos Municpios noti nhamSecretari adeSadei ndi vi dual i zadanaestruturadagestomunicipal.Atrecentemente,quando existia um servio de vigilncia organizado nomunicpio, ele era designado majoritariamente comodevigi lnciasanitria.Atualmente,commuitafrequncia, esse mesmo servio tem sido denominadocomo vigilncia em sade ou da vigilncia da sade.EssaestruturaodosserviosdasesferasdegovernosubnacionaissemelhanadaesferafederaljforaapontadaporMedeiros(1986apudABRUCIO,1998),quando ele afirmou que a organizao da esfera estadualmimetiza a da federal para facilitar o recebimento dosrecursos financeiros e da cooperao tcnica.3. Outro fator que as prticas e os respectivos subsistemastmsidodesignadospelosmesmosnomesatribudosaosserviosoulugaresinstitucionaisorganizadosnaesferafederal.Assim,asvi gi l nci asepi demi ol gi caeambi ental crescentementesodesignadascomovigilnciaemsade,tomandoporbaseadesignaoadotadaparaaSecretariadoMinistriodaSade.Demodosemelhante,jhaviacorrespondnciaentreaprticaUnidade1Asvigilnciasdocampodasade21MduloEspecficochamada de vigilncia sanitria e o servio da esfera federal, fosseele a antiga Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria ou a atualAgnciaNacionaldeVigilnciaSanitria.Os Estados brasileiros so diferentes uns dos outros,mas os Municpios so ainda muito mais heterogneosentresi.Enoapenasemrelaoaotamanho.Oportepopulacionalsomenteumaspectodaheterogeneidade municipal; a ele se acrescentam osaspectos que decorrem das acentuadas desigualdadesregionais,detalmaneiraquedoismunicpiosdemesmo porte situados em diferentes regies podemapresentar caractersticas, estruturas, capacidades einfraestrutura diversas.Como se organizam as vigilncias em seu Municpio? Procuresaber quantos profissionais esto envolvidos com as atividadesdessas reas. Anote o resultado de sua reflexo para, se for ocaso, compartilhar com seu tutor.UMA SNTESEPara tratar da distribuio das atribuies e da organizaodasvigilncias,nonveldestecurso,necessrioremeterasdiscussesparaocontedodasprticas,dasaesnecessriaseda natureza do trabalho a realizar. Mesmo considerando que dadaestruturacontribuiparacertodesempenho,devemostentarsermenos prescritivos sobre que formato de estrutura organizacional desejvel, e menos afirmativos sobre o potencial de transformaodas prticas em funo da adoo de uma estrutura organizacionaloudesuadenominao.Recorremos,assim,aoestgioatualdasGestodaVigilnciaSade22EspecializaoemGestoemSadeabordagensadministrativasquerecomendamquenohajaumanica melhor maneira de se organizar e que tudo depende...Neste texto, o uso do termo vigilncias do campo da sade,ou vigilncia(S) em sade respalda-se no reconhecimento de quetodas as vigilncias se valem de mtodos e de aportes de diversasdisciplinascientficas,enodeumnicomtodo.Asvigilnciastambm usam conceitos comuns, no entanto, fazem deles um usodiferenciado.Assim,refora-seanecessidadededilogoedeconstruodepontesentreasvigilncias,seoquesequeramelhoria da qualidade de vida e sade da populao.Unidade1Asvigilnciasdocampodasade23MduloEspecficoO DESIGUAL DESENVOLVIMENTODOS COMPONENTES DAVIGILNCIA DA/NA//EM SADEAsvigil nciasdocampodasade,noBrasil ,noseconstituramdeformalinearnosistemadesade,poisseudesenvolvimento foi desigual no tempo e em cada contexto.Voc sabia que as bases para a construo das vigilncias docampo da sade encontram-se no artigo 200 da ConstituioFederal de 1988 (BRASIL, 2000) e na Lei n. 8.080, de 19 desetembrode1990(BRASIL,1990)?Equedosoitoincisosdo artigo 200, apenas dois no se encontram compreendidosnoescopodeatuaodasvigilnciasdocampodasade?Vamos a eles!AConstituioFederal(BRASIL,2000)defineque,semprejuzo dos servios assistenciais, deve ser conferida prioridades atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujoescopoestoincludasasvigilncias.Oartigo200estabeleceascompetncias para o Sistema nico de Sade, tal como transcritoaseguir:I controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e subs-tncias de interesse para a sade e participar da produoGestodaVigilnciaSade24EspecializaoemGestoemSadedemedicamentos,equipamentos,imunobiolgicos,hemoderivados e outros insumos;IIexecutarasaesdevi gi l nci asani tri aeepidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador;III ordenar a formao de recursos humanos na rea desade;IV participar da formulao da poltica e da execuodas aes de saneamento bsico;V incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimen-to cientfico e tecnolgico;VI fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido ocontrole de seu teor nutricional, bem como bebidas e guaspara consumo humano;VIIparticipardocontroleefiscalizaodaproduo,transporte, guarda e utilizao de substncias e produtospsicoativos, txicos e radioativos;VIII colaborar na proteo do meio ambiente, nele com-preendido o do trabalho (BRASIL, 2000, art. 200).Comaleituradesseartigovocpercebeuumagradaoderesponsabilidades entre aes a serem diretamente executadase outras para as quais o SUS deve participar e/ou colaborar?Em que isso implica no desenvolvimento do SUS?Essagradaosignificaoreconhecimento,emltimocaso,decorresponsabilidadepelosetorsadeematribuiesque,naestrutura do Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidadede outros rgos governamentais.Assim,legalmenteaosetorsadecabiaaexecuodasvigilnciassanitriaeepidemiolgica,masapenasparaparticipar ou colaborar em aes de responsabilidade maisdiretadeoutrossetoresgovernamentais(saneamentoUnidade1Asvigilnciasdocampodasade25MduloEspecfico*Agenda21contmumroteirodeaescompre-visodemetas,recursoseresponsabilidadesdefi-nidasparaalcanarodesenvolvimentosusten-tvelnoSculoXXI.NaCpulaMundialsobreDesenvolvimentoSus-tentvel("Rio+10"),rea-lizadaemJohanesburgo,fricadoSul,em2002,constataram-sepoucosavanosoumesmoretro-cessosemrelaoAgenda21.Fonte:adap-tadodeFreitas(2005).bsico, controle das substncias txicas e radioativas,meio ambiente, ambiente de trabalho). Tal gradaoprovavelmentecontribuiuparaodesenvolvimentodesigual das vigilncias, tanto no aspecto institucionalquanto conceitual no mbito da sade.Nesseponto,umexemplofocadoemumcomponentemaisrecentemente introduzido das vigilncias do campo da sade,o referente ao ambiente.O tema ambiente entrou na agenda poltica e cientfica globalna dcada de 1990, tendo como marco a Conferncia das NaesUnidassobreMeioAmbienteeDesenvolvimentoHumano,maisconhecida como Rio-92, que gerou a Agenda 21*.No plano internacional, no final dos anos de 1990, nos pasesindustrializados,consolidaram-seaspropostasdevigilnciaambientalemsadepblica(THACKERetal.,1996)edevigilnciaemsadepblica(LEVY,1996).Essaspropostas,segundoFreitaseFreitas(2005),continhampelosmenostrselementos que deveriam estar integrados, esses elementos so: a vigilncia de efeitos sobre a sade, como agravos edoenas,tarefatradi ci onal mentereal i zadapel avigilnciaepidemiolgica; a vigilncia de perigos, como agentes qumicos, fsicose biolgicos que possam ocasionar doenas e agravos,tarefatradicionalmenterealizadapelavigilnciasanitria;eavigilnciadeexposies,pelomonitoramentodaexposiodeindivduosougrupospopulacionaisaumagenteambientalouseusefeitosclinicamenteaindanoaparentes(subclnicosoupr-clnicos),desafioparaaestruturaodavigilnciaambiental.GestodaVigilnciaSade26EspecializaoemGestoemSadeNofinaldosanosde1990,sobainflunciadessaspropostasdevigilnciaambientalemsadeedevigilnciaemsadepblica,comfinanciamentodoBancoMundial,iniciou-senoBrasil,comoprojetoVIGISUSdeestruturaodoSistemaNacionaldeVigilnciaemSadeainstitucionalizaodotemaambiente no setor sade em carter sistmico.NombitodoMinistriodaSade,aVigilnciaAmbientalemSadef oi i ncorporadaaoext i nt oCent roNaci onal deEpidemiologia(Cenepi*)que,emmaiode2000,tornou-seresponsvel pel agestodoSistemaNacional deVigil nciaAmbientalemSade(SINVAS).Apartirde2005,esseSistemapassouaterasiglaSINVSA(SistemaNacionaldeVigilnciaemSadeAmbiental).*Cenepi criadoem1990,naFundaoNaci-onaldeSade(Funasa),objetivavadirigirasaesdeepidemiologianombitodoMinistriodaSadeearticularaatuaodassecretariasestaduaisnessecampo.Em2003,oCenepifoiex-tinto,dandolugarSe-cretariadeVigilnciaemSade,doMinistriodaSade.Fonte:Brasil(2003).Unidade1Asvigilnciasdocampodasade27MduloEspecficoAS DEFINIES DAS VIGILNCIA(S) EMSADE E OS SEUS CONTEDOS COMUNSAsdefinieslegaisdasvigilnciasdocampodasadesoencontradasemdi sposi ti vosnormati vosdenaturezasdi versas. Umaspectocomumatodasasdefi ni esdasvigilnciasqueelascompreendemumconjuntodeaesoudeatividadesequetodasrealizaminvestigaes.NaLei n. 8. 080(BRASI L, 1990)encont ramosasdef i ni esdevi gi l nci asanitria,epidemiolgicae,emrelaovigilncia em sade do trabalhador, a prpriareadesadedotrabalhadorquedefinida,abrangendoaesassistenciais,devigilnciaepidemiolgicaesanitria,desenvolvimentodeestudos e reviso normativa. Vamos s definiesda Lei n. 8.080/90.Entende-se por vigilncia sanitria um conjunto de aescapaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e deintervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio am-biente, da produo e circulao de bens e da prestaode servios de interesse da sade, abrangendo: I o con-trole de bens de consumo que direta ou indiretamente serelacionem com a sade, compreendidas todas as etapasParaconheceralistadelaboratriosdesa-depblicaquerealizamanlisesdeinteres-sesdasvigilnciassigaolinkeleiaoartigodeSantos,Pe-reiraeSilva(2008)GestodaqualidadenosLaboratriosCentraisdeSadePblicaeomo-delodecontroledequalidadeanalticadama-lria,disponveltambmem:.Saiba maisvSobreaenumeraocontidanadefiniodareadesadedotrabalhadorconsulteosincisosdeIaVIIdopargrafo3,art.6,daLein.8.080/90.GestodaVigilnciaSade28EspecializaoemGestoemSadee processos, da produo ao consumo; e II o controle daprestao de servios que se relacionam direta ou indireta-mente com a sade (BRASIL, 1990, art. 6, 1).Entende-se por vigilncia epidemiolgica um conjunto deaes que proporcionam o conhecimento, a deteco oupreveno de qualquer mudana nos fatores determinantese condicionantes de sade individual ou coletiva, com afinalidade de recomendar e adotar as medidas de preven-o e controle das doenas ou agravos (BRASIL, 1990,art. 6, 2).Entende-se por sade do trabalhador, para fins desta lei,um conjunto de atividades que se destina, atravs das aesde vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, pro-moo e proteo da sade dos trabalhadores, assim comovisa recuperao e reabilitao da sade dos trabalha-dores submetidos aos riscos e agravos advindos das condi-es de trabalho [...] (BRASIL, 1990, art. 6, 3).A Vigilncia em Sade do Trabalhador (Visat) definida naPortariaMS/GM3.120/98como:[...] uma atuao contnua e sistemtica, ao longo do tem-po, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisaros fatores determinantes e condicionantes dos agravos sade relacionados aos processos e ambientes de trabalho,emseusaspectostecnolgico,social,organizacionaleepidemiolgico, com a finalidade de planejar, executar eavaliarintervenessobreessesaspectos,deformaaelimin-los e control-los. (BRASIL, 1998a)AVigilnciaemSadeAmbiental,deconstituiorecente, definida em documentos do Ministrio da Sade como[...] um conjunto de aes que proporcionam o conheci-mento e a deteco de mudana nos fatores determinantese condicionantes do meio ambiente que interferem na sa-de humana, com a finalidade de identificar as medidas deUnidade1Asvigilnciasdocampodasade29MduloEspecficopreveno e controle dos fatores de risco ambientais relaci-onados s doenas ou a outros agravos sade (BRASIL,2001; BRASIL, 2005c).Veja agora aspectos comuns nas definies das vigilncias quedestacamos: Assim como a sade, devem ser pensadas mais amplamentedentro do contexto de desenvolvimento social, nas formas deorganizao do Estado e da sociedade para dar sustentabilidadeaosmodelosdedesenvolvimentoadotados,levandoemconsiderao a complexidade do processo sade-doena e abusca da melhoria das condies de vida das pessoas. So conjuntos de aes ou de atividades e lidam com riscosoufatoresdeterminantesecondicionantesdedoenaseagravos. Na sua operacionalizao, as quatro vigilncias se referema territrios delimitados.Assimcomoasade,emtermosdepolticapblicaasvigilncias tm um carter intersetorial.Para trs delas as vigilncias sanitria, ambiental e em sadedo trabalhador alm do conceito de risco, comum s quatrovigilncias,aintersetorialidaderepresentaumdospilaresindispensveis efetividade de suas aes.O fato de terem aspectos comuns no significa que as quatrovigilnciastrabalhemdamesmaforma:Nasdefiniesanterioreshdiferenasimportantesquanto forma de atuao, ou melhor, possibilidadeexplcitadeintervenosobrearealidadeoudeproduoeutilizaodoconhecimentosobreessarealidadeparainstrumentalizarainterveno.vNestamesmaUnidadedeAprendizagem,maisadianteabordaremosaquestodaintersetorialidade.GestodaVigilnciaSade30EspecializaoemGestoemSadeNadefiniodevigilnciasanitriaestclaroqueoconjuntodeaesdevesercapazdeeliminar,diminuir ou prevenir riscos sade e de intervirnosproblemassanitrios,podendorestringirdireitosindividuaisparaobemdacoletividadeedefesadointeressepblico.Essacapacidadedeinterveno precisa ser potente, no ? E essa potncia decorrente do fato da vigilncia sanitria ter poderdepolciaadministrativa*.Navigilnciasanitria,quedetmpoderdepolciaadministrativa no campo da sade, esse poder incidesobre estabelecimentos (pessoas jurdicas), e no sobreaspessoasf si cas.Podeserexerci dodeformapreventiva,porexemplo,medianteaemissodenormasedeatividadesdeinspeo/fiscalizaosanitria. Nas atividades de inspeo necessrio, sefor alto o risco sade, interditar total ou parcialmenteoestabelecimento,inutilizaroprodutoe,ataplicarmultas, que se revertem em lucros para os cofres pblicos.3.Nadefiniodevigilnciaepidemiolgica,soprivilegiados o conhecimento e a deteco de mudanasnos fatores determinantes ou condicionantes da sadeindividualecoletiva.Nessesentido,Teixeira,PaimeVilasboas(1998,p.12)sustentamqueatraduooperacionaldavigilnciaepidemiolgica[...] pretende ser uma ampla rede de unidades geradorasde dados que permitam a adoo de decises e a execu-o de aes de investigao e controle.Acapacidadedasvigilnciascondicionadapeloconceito de risco com o qual cada uma trabalha; pelacapacidade do servio e seu grau de institucionalidade;pela sua articulao com as demais aes e instnciasdosistemadesade,mastambmforadele.Nas*Poderdepolciaadmi-nistrativaumaativi-dadeexclusivadaAdmi-ni straoPbl i ca, querepresentaumacapaci-dadeetambmodeverderestringiroucondici-onarasliberdadesouapropriedadeindividual,aj ustando-asaosi nte-ressesdacol eti vi dade.Seuprincpiobsicoasupremaciadointeres-sepblicosobreoindi-vidualesuaatuaoseexpressaemregul a-mentar, fi scalizare,quandocabvel,punir.Fonte:elaboradopelasautoras.Unidade1Asvigilnciasdocampodasade31MduloEspecficoatividadessobresponsabilidadedeoutrossetoresgovernamentais, ou seja, naquelas em que o poder depolcia administrativa est colocado em outros rgos,particularmentenasquestesrelacionadasaomeioambienteesadedotrabalhador,fundamentalaarticulao com outros parceiros de outros setores, oucomavigilnciasanitria(articulaointrassetorial).Porfim,deveserobservadaanaturezadiferenciadadasvigilnciasemrelaoaoutrasatividadesdocampodasade,principalmente as voltadas para a assistncia sade das pessoas.Sobreisso,DeSeta(2007)afirmasobreavigilnciasanitriaedepoisestendeparaavigilnciaepidemiolgicaqueelaumbempblicodotadodealtaexternalidade*.Issosignificaque:seuconsumoporpartedocidadonogeracustosadicionaisequetodospodemdelasebeneficiar;nodeveserexercidaporparticulares;epelasuaatuaoouomisso,existemefeitosprejuzosoubenefciosparaoutrosquenoosdiretamenteenvolvidos.Setodasasvigilnciastmemcomumocarterdebempblico, duas coisas diferenciam a sanitria das demais: seu poderde polcia administrativa no campo da sade e o efeito econmicodireto que sua regulao no campo da sade acarreta.Embora no atue todo o tempo exclusivamente com base nopoderdepolcia,essepoderqueasseguraaefetivacapacidadedeintervenodavigilnciasobreosproblemassanitriosepossibilitaumaatuaomaisamplasobreosinteressesprivadosem benefcio do interesse pblico. Para isso, seus modos de atuaocompreendematividadesautorizativas(registrodeprodutos,licenciamento de estabelecimentos, autorizao de funcionamento),normativas,deeducaoemsadeedecomunicaocomasociedade. Dos dois primeiros modos de atuao decorre seu carterregulatrio,deregulaosocial(eeconmica)nocampodasade(DE SETA, 2007).*Externalidadeconcei-to que tem origem na te-oriaeconmicaerepre-sentaumadasfalhasdemercado,quetornane-cessri aaregul aoepodeserpositivaoune-gati va, ocorrequandoumapessoafsicaouju-r di casofreasconsequnci asdessasfalhas,semterpartici-padodadecisoqueascausaram.Fonte:elabo-radopelasautoras.GestodaVigilnciaSade32EspecializaoemGestoemSadeVocjviveuoupresenciousituaesemqueavigilnciasanitriaexerceuesseseupoderdeEstado,depolciaadministrativa no campo da sade? Ou situaes em que eledeveriatersidoexercidoenofoi(omisso)?Oufoiusadocom exagero, indevidamente (abuso de poder)? Na condiode administrador, se possvel, analise essas situaes e registresuas reflexes.O CONCEITO DE RISCO E SUA OPERACIONALIZAOPELAS VIGILNCIASComovocveraseguir,poderamosfalaraquinoplural,o(s)conceito(s)derisco,namedidaemqueeleprovmdediferentes campos do conhecimento, ento, podemos dizer queele polissmico e disso que vamos tratar na prxima seo.Risco,segundoGuilameCastiel(2006,p.16),umapalavracomdiferentessentidosquenemsempreconvivememharmonia[...].Palavraoriundadoespanholriscograndepenhasco,possivelmenteserelacionavaaosperigosligadossgrandes navegaes; assim, indicava tanto a ideia de perigo comoa de possibilidade de ocorrncia de algum evento. Se, no passado,relacionava-se aos jogos de azar para indicar as chances de ganhareperder,duranteaSegundaGuerraMundialpassouaindicaraestimativa de danos devido ao manuseio de materiais perigosos.Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidadede ocorrncia de um evento danoso quanto se constitui em um termonotcnico,queincluidiversasmedidasdeprobabilidadededesfechosdesfavorveis(GUILAM;CASTIEL,2006).Unidade1Asvigilnciasdocampodasade33MduloEspecficoPara Guilam e Castiel (2006), a ideia de probabilidade podeser lida de modo intuitivo (incerteza que no se pode medir) ou demodoraci onal (i ncert ezacapazdesermedi dadef ormaprobabi l st i ca). Assi m, surgi ndoj unt ocomasoci edadecontempornea,oconceitoderisco,consideradoumelementocentral de clculo racional na cultura moderna e base para a tomadade deciso, reflete o desejo de regular o futuro de forma racional(CZERESNIA,2001).Asadecoletivavemempregandooenfoquederiscodeformacrescenteapsadcadade1970:inicialmentenaprticaepidemiolgica,visandoestudarosfatoresquecondicionamaocorrncia e a evoluo de doenas crnicas; atualmente, de formamaisampla,relacionadoatodootipodeproblema,agudooucrnico, no estudo dos chamados fatores de risco, de tal forma queseu uso indiscriminado tem sido chamado de epidemia de riscos(LIEBER;ROMANO,1997).Por que falar em risco? Porqueel epodeserconsi deradoumconcei t ofundamental das vigilncia(S) em sade, e, importanteporque a possibilidade de que algo acontea e deque esse algo interfira negativamente no processosade-doena, gerando agravos ou danos sade, quedevem ser minimizados. A operacionalizao do riscoquefazdasvigilncia(S)emsadeumimportantecomponentedasadecoletiva.Riscoumconceitoquesereferepossi bi l i dade/ probabi l i dadedeocorrnciadeeventosquetenhamconsequnciasnegat i vassadedeumi ndi v duoougrupopopulacional ou ao ambiente.GestodaVigilnciaSade34EspecializaoemGestoemSadeSoexempl osdesi tuaesderi scosade:trabalhadores expostos a determinadas condies detrabal ho;grupodepaci entessubmeti dosaprocedimentos hospitalares especficos ou que usemumti podemedi camento/al i mento;popul aoresidenteemummunicpiocomumaindstriapoluidora; grupo populacional exposto a determinadosfatores de risco para doenas transmissveis, como aSndrome de Imunodeficincia Adquirida (Aids).Porqueel epodeserconsi deradoumconcei tounificador, pois a ao/interveno para melhorar aqualidadedevidadapopulaoquefazcomqueasdiversasvigilnciasdoprocessodeproduo-trabalho(vigilnciaemsadedotrabalhador),doprocessodeproduo-consumo(vigilnciasanitria)edaexposi oasi tuaesderi sco(vi gi l nci aambiental/epidemiolgica)situem-senocampodapromooedaproteodasade.Oobjetivodeminimizarorisco,agindosobreoscondicionantes/determinantesdeumagravo/danoalgocomumsvigilnciasdocampodasade. Porque ele um conceito polmico, com definies einterpretaes que algumas vezes ocorrem de maneiraconflitante.Umexemploclaroaimensapolmicaemtornodoschamadosorganismosgeneticamentemodi f i cados(OGM), emqueasi nst i t ui esseexpressamdeformadiferente,sejanaavaliaodasegurana dos transgnicos, seja na proposta de aodirecionada a eles. A posio de algumas organizaesno governamentais tem sido fortemente contrria aostransgnicos,emoposioderepresentantesdaagroindstria.Unidade1Asvigilnciasdocampodasade35MduloEspecfico Porque ele um conceito polissmico, oriundo de vrioscamposdosaber,quepermitediferentesabordagensediferentescamposdeprtica,nadependnciadasdisciplinas que o estudam. No dizer de Guilam e Castiel(2006),trata-sedeumconceitoindisciplinado,ouseja, no se subordina, no regido predominantementepor uma disciplina. Esses autores postulam ainda que:NaEpidemiologia,oconceitoderiscoencontraaplicaonadeterminaodosfatores e situaes de risco sade, sendodeespecialimportncianaprticadavi gi l nci aepi demi ol gi caenaepi demi ol ogi acl ni ca. Sot pi cosindicadoresderiscoutilizadosnocampodasadepblica:incidnciaouriscoabsoluto; risco relativo e risco atribuvel. Nas Engenharias, a anlise de risco auxiliana tomada de deciso especialmente sobreastecnol ogi as,sendoi mportantenasvigil nciasambiental esanitriaenavigilncia da sade do trabalhador. Sua aplicao nestareadoconhecimentoestdiretamenteligadaavaliao de risco ambiental, ocupacional e avaliaode tecnologias em sade. Nas Cincias Econmicas, a abordagem quantitativado risco objetiva definir custos e possveis perdas, tendoem vista a probabilidade de ocorrncia do agravo/dano,especialmente utilizado nas seguradoras para o clculodos valores de seguros de veculos, de vida, de planosde sade etc. Nas Cincias Sociais, em uma abordagem qualitativa,esseconcei t obusca, medi ant eanl i sedasrepresentaessoci ai sedapercepoderi sco,estabelecerasinflunciasculturaisligadasaorisco(GUILAM; CASTIEL, 2006). Possibilita identificar comoIndicadores de riscoParasabermaissobreosindicado-resderisco,aschamadasmedidasdorisco,utilizadosnocampodasadepblica,leiapartedoCap-tuloRiscoeSade,deMariaCristinaGuilameLuisDavidCastielnolivroGestoeVigilncia:mo-dosatuaisdopensaredofazer ,oubusqueemlivro-textodeEpi demi ol ogi a.Saiba maisGestodaVigilnciaSade36EspecializaoemGestoemSadeas pessoas identificam o risco e como lidam com ele edajudavaliosanosprocessosdecomunicaoedeeducao para a sade.Assista ao vdeo Enquanto o gato dorme, que retrata umasituao ocorrida em uma oficina mecnica, disponvel no CDe na biblioteca do curso, no AVEA. Reflita sobre as questes aseguir e, depois, participe da discusso no frum, respondendos seguintes questes:a) Quais os pontos comuns entre a situaoretratadanovdeoeostemasdiscutidosnesta Unidade de Aprendizagem?b)Identi fi queasdi ferentesposturasepercepesdasituaoapresentadapelospersonagens.c) Como voc avalia a atitude do gerente daoficina e o gozo do direito informao porparte do cliente? Por qu?Enfoque de riscoNaabordagemquantitativadorisco,torna-senecessriodiferenciarduasimportantespalavrasqueenvolvemorisco:apossibilidade e a probabilidade da ocorrncia de algum agravoou dano.Orisco,pensadocomopossibilidadedeocorrnciade agravo ou dano, pode ser considerado inerente prpri avi da.Viverestar, decertamanei ra,submetidoavariadosriscos.Aprobabilidadeumamedida;arelaoexistenteentreonmerodeagravos/danos que poderiam acontecer em uma dadavDisponvelem:Enquanto o gato dormeOvdeoEnquantoogatodormeumprodutodesenvolvidopeloCentroColaboradoremVi-gilnciaSanitriaemparceriacomoDeparta-mentodeComunicaoeSade/InstitutodeComunicaoeInformaoCientficaeTecnolgicaemSade/Fiocruz,RiodeJanei-ro,2003;direodeBrenoKuppermann;rotei-rodeJoaquimAssis;durao:17minutos.Saiba maisUnidade1Asvigilnciasdocampodasade37MduloEspecficosi tuaoesuareal ocorrnci a., portanto, aprobabilidadequepodeseravaliadaegerenciada,j que ela admite gradao.Igualmente importante definir e caracterizar os chamadosfatoresderisco*.Elesnosonecessariamenteascausasdodano:elessodenaturezaprobabilsticaenodenaturezadeterminstica.Suapresenapodeprovocarumefeitoouumevento danoso com maior frequncia. J a causa, quando presente,provocaoefeitoequandoretirada,esseefeitonoaparece(GUILAM;CASTIEL,2006).Noquedizrespeitosvigilnciasdocampodasade,cabeainda ressaltar uma questo sobre o enfoque de risco e comoeleserelacionaaoprocessoregulatriodasvigilnciasdocampo da sade.Existeumavariedadedetermosparadesignarfatoresderiscoetiposderisco,sendopossvelencontrarasseguintesnomenclaturas: situao de risco, condies de risco, fontes de risco,ri scoocupaci onal , ri scoambi ent al , ri scosani t ri oeri scoepi demi ol gi co(BARCELLOS; QUI TRI O, 2006; BRASI L,2005a;c;LUCCHESE,2001).Outroaspectoarelaoentreoenfoque de risco e o processo regulatrio das vigilncias do campodasade,chamadoderegulaodosriscos,quetodasasvigilnciasfazem.Essaregulaoseconsubstancianaelaboraodenormastcnicaserecomendaesdemedidaspreventivasediferedaregulaoeconmica,quesavigilnciasanitriafaz.Emoutraspalavras,oriscomaisoumenoselevadoserelaciona com a existncia ou a ausncia de um conjunto de medidaspreventivas para reduzi-lo. Isso a chamada regulao do risco,queasvigilncia(S)emsadefazem.Porm,nofazemsozinhasjqueoutrasreasdoEstadotambmregulam/regulamentam*Fatoresderiscodesig-naascaractersticasoucircunstnciascujapre-senaseassociaaoau-mentodaprobabilidadedequeodanovenhaaocorrerindependente-mentedofatorderiscoserounoumadascau-sasdodano(LIEBER;RO-MANO,1997),sejaestedanorelacionadosa-dedeumapessoa,deumgrupodepessoasouaoambiente.Fonte:adap-tadodeLiebereRoma-no(1997).GestodaVigilnciaSade38EspecializaoemGestoemSadefatoresderisco.Porexemplo,naesferafederal:MinistriodaAgricultura;MinistriodoMeioAmbiente,pormeiodoInstitutoBrasileirodoMeioAmbienteedosRecursosNaturaisRenovveis(Ibama); Ministrio da Indstria e Comrcio, por meio do InstitutoNacionaldeMetrologia,NormalizaoeQualidadeIndustrial(Inmetro); Ministrio do Trabalho e Emprego; e Ministrio da Cinciae Tecnologia, por meio da Comisso Nacional de Energia Nuclear(CNEN).(LUCCHESE,2001)A avaliao do risco na dimenso estritamente tcnicaidentificarequantificarorisconosuficiente.Oresultadodessaavaliao,quenemsemprepodeserfeita,deveserintegradoaaspectossociais,econmicos e polticos na hora da deciso e da ao.A comunicao do risco fundamental, mas tambmno devemos esquecer quem cria o risco e quem delesebeneficia(LIEBER;ROMANO,1997).O clculo matemtico puro e o uso apenas dos efeitosbiolgicos, fsicos ou qumicos no levam em conta acomplexidadedosproblemasqueafetamasade(FREITAS, 2008). E considerar a noo de complexidadefaz com que no possamos reduzir a anlise dos riscosaos componentes isolados do problema, que precisaser compreendido em todas as suas dimenses, paranoaumentarasi ncertezas, di fi cul tandoasestratgiasdeprevenoecontroledosriscos.necessriocompreenderosproblemasdesadeemseusml ti pl osaspectos, emsuasvari adasnaturezaseemsuasrelaessociais,culturaiseeconmicas, pois as interaes entre elas resultaroemdi ferentesn vei sderi scosedanos,sej apopulao,agruposespecficos(trabalhadores,consumidores) ou ao ambiente.Unidade1Asvigilnciasdocampodasade39MduloEspecficoEmsntese,aregulaodoriscopodeservistaemdoissentidos:nomaisrestrito,comosinnimoderegulamentao,ato de elaborar regulamentos, normas; e/ou no mais amplo, segundo Lucchese (2001), englobandoos estudos de anlise de risco, as regulamentaes porelesgeradaseaspolticasdegerenciamentoderiscoempreendidas pelo estado.A norma tcnica das vigilncia(S) em sade tambm umaconstruosoci al queexpressaasmedi daspreventi vas,considerando-seoriscoeascaractersticasintrnsecasdastecnologias (condies de trabalho, processo de produo, tipo dealimento/medicamento,equipamentoetc.).Essanormarelaciona-semagnitudedoagravooudodanoeaodesenvolvimentocientfico-tecnolgicoexistentenomomentodesuaelaborao,sendo, portanto, mutvel.Por falar em carter mutvel da norma tcnica, um exemplodavigilnciaepidemiolgica,paraaqualmuitoimportanteadefinio de caso*, que est sempre vinculada aos objetivos dosistemadevigilnciaeaosconhecimentosquesetmsobreadoena. A definio de caso, por tudo isso, mutvelVamosveroexemplodagripesuna?Consulteosseguintesdocumentos do Ministrio da Sade, disponveis na internet ena biblioteca do curso: Informe do dia 27/04/09, s 13h30min, Emergncia desadepblicadeimportnciainternacional(ESPII):OcorrnciasdecasoshumanosnaAmricadoNorte,disponvelem:.*Definiodecasore-presentaumconjuntodecritriosdeconfirmaodadoena(aspectoscl-nicos,resultadoslaboratoriaisecritriosepidemiolgicos).Seessadefiniosensveleprecisa,elafavoreceaqualidadedosistemadeinformaoepermiteacomparaodosdadosentreregieseemumamesmaregioaolongodotempo.Fonte:elabo-radopelasautoras.GestodaVigilnciaSade40EspecializaoemGestoemSadeProtocolodeprocedimentos para o manejo de casos econtatos de Influenza A (H1N1), verso IV, atualizado em05/06/2009,disponvelem:.Voc observou como mudou a definio de caso de gripe pelovrusAH1N1(gripesuna)?Quaisasimplicaesdessamudana para a vigilncia epidemiolgica e a sanitria?Nasvigilncia(S)emsade,oenfoquederiscoapresentaumacaractersticabemmarcante:oriscosadenorespeitaterritrio geogrfico, divisas ou fronteiras, por exemplo: O lixo txico de uma indstria situada em Minas GeraiscontaminouoRioParabadoSuleteveefeitonosMunicpios que se situavam s suas margens, inclusivenaqueles sob jurisdio do Rio de Janeiro. O contraste radiolgico Celobar, produzido no EstadodoRiodeJaneiro,foiresponsvelporvriasmortesnoEstadodeGois,umavezquefoiesseestadooque mais comprou e utilizou os lotes falsificados.H, portanto, uma interdependncia social entre os EstadoseentreMunicpiosnamesmaUnidadeFederativa.Ouseja,ocontrole que as vigilncias dessas Unidades fazem ou deixam defazer pode ter repercusses nas demais localidades. E, como vimosanteriormente, essa possibilidade de repercusso para terceiros aexternalidade.Alm disso, conhecer as condies e os problemas de sadeda populao exige observar a desigual distribuio do risco e doadoecer, contextualizando-os por meio de indicadores demogrficos,socioeconmicos, ambientais ou de outra ordem.Unidade1Asvigilnciasdocampodasade41MduloEspecficoA RELAO COM A PROMOO DASADE: SADE COMO DIREITO EINTERSETORIALIDADEfcilnotarasdiferenasentreoscomponentesdasvigilncia(S) em sade e, tambm no campo da sade, da prestaode servios assistenciais. Tambm fcil compreender que as aesque todos os componentes das vigilncia(S) em sade realizam como intuito de minimizar os riscos as caracterizam como proteo dasadeepreveno.Estaremosprotegendoasadedapopulaodeagravosedanosquandoaaoestiversendorealizadaantesqueelesocorram,emboranopossamosdizerquetaisaesacabaro com os riscos, uma vez que, como j vimos, h sempre apossibilidade de sua ocorrncia, por isso, h sempre uma incerteza...Maspensarasvigilnciasnarelaocomapromoodasademerece um pouco mais de reflexo...Com base em seus conhecimentos tericos e prticos acercadas vigilncias do campo da sade e da promoo da sade,vocidentificaalgunspontosdeconvergnciaentreelas?Quais, por exemplo?Apromoodasadeimplicaumaredefiniodasadeede seus objetos. A sade passa a ser compreendida como resultadodevriosfatoresrelacionadosqualidadedevida,ultrapassandovFuntowiczeRavetz(1993)elencamtrsnveisdeincertezas:tcnicas,queserelacionamaosdadosexistentesespossibilidadesdeanlises;metodolgicas,relacionadasbaixaconfiabilidadedosdados;eepistemolgicas,oriundasdoslimitesdoconhecimentocientfico.GestodaVigilnciaSade42EspecializaoemGestoemSadeoenfoquenadoenaeincluindoquestescomohabitao,alimentao,educaoetrabalho.Suasatividades,segundoBuss(2000, p. 67):[...] estariam, ento, mais voltadas ao coletivo de indivdu-os e ao ambiente, compreendido num sentido amplo, deambiente fsico, social, poltico, econmico e cultural, atra-vs de polticas pblicas e de condies favorveis ao de-senvolvimento da sade [...] e do reforo (empowerment)da capacidade dos indivduos e das comunidades [...].Apromoodasadepersegue,emboranemsempreencontre,amudananomodeloassistencialoumodelodeateno*,compostoporcombinaesdesaberesetcnicasdirecionadasresoluodosproblemaseaoatendimentodasnecessidades de sade.Apromoodasade,nasuperaodomodeloassistencial,passaatercomoobjetoosproblemasde sade e seus determinantes, e a qualidade de vidapodeserentendi dacomocondi esdevi da.Apromoodasadeprevumacombinaodeestratgias:aesdoEstado,dacomunidade,deindivduos,dosistemadesadeedeparceriasi ntersetori ai s.Trabal hacomai dei aderesponsabilidademltiplapelosproblemasepelassolues (BUSS, 2000).Apromoo,maisdoqueumapoltica,representaumaestratgiadearticulaotransversalqueestabelece[...]mecani smosparareduzi rassi tuaesdevulnerabilidade, incorporar a participao e o controle so-*Modelosdeatenopodemserpensadosemtrsdimenses:geren-cialcondutoradopro-cessodereorganizaodasaeseservi os;organizativaqueesta-bel eceasrel aesnoprocessodecuidado;et c ni c o- as s i s t enc i al ,quedefi neasrel aesentreossuj ei tosdasprticaseseusobjetosdetrabal ho. Fonte:adaptadodeTei xei ra(2002).Unidade1Asvigilnciasdocampodasade43MduloEspecficocial na gesto das polticas pblicas e defender a equidade(ODWYER; TAVARES; DE SETA, 2007, p. 468).Napromoodasade,asadevistacomoumdireitohumanofundamental,deresponsabilidademltipla,inclusivedoEstado,comapopulaoexercendoseudireitodeparticipaoedeciso.Vamosretornarsvigilnciaspararessaltarcincopontosque as aproximam da promoo da sade: As vigilncia(S) em sade, como integrantes do campodapromoodasade,extrapolam(ultrapassam)aviso do risco quando propem a transformao dosprocessos de consumo, de trabalho e de produo e ainsero do cidado e do trabalhador nesses processos,deformaapotencializarsuasvidas. A contradio capital-trabalho-sade gera tenses queexi gemaaodoEst adoparadi mi nui rasdesigualdades.Avigilnciasanitria,emseucarterregulatrio, precisa ser o fiel de uma balana entre osinteresses do setor produtivo e os interesses do cidado,muitas vezes conflitantes. Como vimos, h o chamadopoder de polcia, poder da Administrao Pblica, emqueoEstado,combasenointeressepblico,podeintervir. A concesso de registro, autorizao e licenadefuncionamentosopermissesdoEstado,quepodemedevemserrevistassemprequenecessrio,sempre que a desigualdade produo-consumo puderserprejudicialsociedade.Quandoissoocorre,avigilnciasanitriapode(edeve)agirdeformaaminimizarosriscossade.Imaginemosalgumassituaes.Umhospitalapresentaaltssimastaxasdeinfecohospitalar no berrio; um determinado medicamentocausamortesdesnecessrias;umafbricaqueestejapoluindoummanancialouumriocomseusresduosou fazendo adoecer seus trabalhadores. Depois de umGestodaVigilnciaSade44EspecializaoemGestoemSadeprocesso de investigao, ou como medida de cautela,em casos graves, para limitar o nmero de mortes oudeincapacidades(sehriscomuitoalto),aaodavigilncia sanitria pode ser a interdio temporria doberrio, pode chegar retirada (cassao) da licenasani t ri a, ouaocancel ament odoregi st rodomedicamento em questo, ou interveno de diversosnveis na fbrica. claro que essas medidas dadas comoexemplosdeaonosoasprimeirasaseremtomadas.Avigilnciaemsadedotrabalhador,aolidarcomaquestodoprocessodetrabal ho,eavi gi l nci aambiental, com o processo de produo/industrializaoe o ambiente, so igualmente arenas de conflito entreinteresses privado e coletivo que exigem a intervenodo Estado (LUCCHESE, 2001; ALVES, 2003; BRASIL,2005b;c).Essasvigilnciasmuitasvezessearticulamcomavi gi l nci asani t ri aparai nt ervi remestabelecimentos ou processos de trabalho.Esses exemplos demonstram que uma vigilncia podeedeverecorreroutra.Muitasvezes,avigilnciasanitria recorre epidemiolgica, ambiental ou vigilncia em sade do trabalhador, ou todas recorrem sanitria. Sabemos que h em todas elas um saberespecfico...Mas,aquestocentralnessepontoapossibilidade de conflito.Conflitos podem ocorrer sempre que h uma deciso.Mas, no nos parece que a vigilncia epidemiolgicasej acaract eri zadaporesset i podeconf l i t oeenfrentamento. Alm disso, de todas as vigilncias, essa a mais setorial, a que mais atua nos limites do setorsade.Unidade1Asvigilnciasdocampodasade45MduloEspecficoAsvigilnciasdocampodasadetmprocuradosearticular, com maior ou menor grau de sucesso, paraaumentar sua capacidade de anlise e interveno nosproblemasconcretos,ouparamelhoraraqualidadeda interveno.Voc notou que os exemplos dados no tpico anterior tambmseenquadramaqui?que,naexistnciadeumpossvelconflito,anecessidadedeumreforomtuoedeumaaoarticulada aumentam...Mas, no s com as outras vigilncias ou mesmocomasunidadesprestadorasdecuidadoassistencial que elas se articulam. Sua ao ser mais efetiva seforcapaz,tambm,deaumentarapotnciadeintervenodosatoresenvolvidosnosproblemassanitrios(CAMPOS;BELISRIO,2001).Assim,nabuscadatransformaosocial,asvigilncia(S)emsadereforamacapacidadedosdiferentesgrupossoci ai senvol vi dosnosprobl emassani t ri os:consumidores, cidados, profissionais e trabalhadoresdareadasade. I ssonadamai sdoqueoempowerment (empoderamento ou fortalecimento dopoder).Oconceitodeempoderamentoapresenta-secomorecursoimportanteparasustentabilidadedasaesdeeducaoparaasade,orientadas,tantoindividualmente quanto de forma coletiva, nos grupossoci ai seorgani zaes, pormei odeprocessoseducativosparticipativos(ODWYER;TAVARES;DESETA,2007).Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilncia sanitriaexigeamediaodesetoresdasociedadeeproduzatitudesticasnarelaoentreproduo,trabalhoeconsumo.ParatentaraclararessaafirmaodeGestodaVigilnciaSade46EspecializaoemGestoemSadeLucchese,acrescentamosque:1)elaprecisadecidados conscientes e exigentes, visto ser impossvelo controlar da qualidade e da segurana sanitria detodososprodutoseserviosquepodemacarretarprejuzossade;2)elapodeserconsideradaumespaodeexercciodacidadaniaecontrolepelasoci edade,seosci dadosforemconsci enteseexigentes. Isso pode ser aplicado tambm, pelo menos,amai sduasvi gi l nci asdocampodasade,notadamentequelasquetmconflitospotenciais:adosprocessosdeproduo-trabalho(vigilnciaemsade do trabalhador); a dos processos de produo-consumo(vigilnciasanitria);eadaexposioasituaes de risco (em especial a vigilncia ambiental).Entendidascomocamposdeprtica,ondeseproduzemaes/ i nt ervenes, mast ambmconhecimentos, as vigilncia(S) em sade so decarterinterdisciplinar.Noexercciodesuaaoenaproduodeseuconhecimento,podemosutilizarvriasdisciplinas.Algumas delas, assim como na sade como um todo,socomunsatodasasvigilncias:oplanejamento/gesto/administrao, sociologia, poltica, antropologiae a epidemiologia/mtodo epidemiolgico, a tica e odi rei t o. Al mdi sso, podemosel encaral gumasespecificidades de cada componente das vigilncia(S)emsade.Avigilnciasanitria,comseuamploespectro de ao, campo de convergncia de vriasdisciplinas,dentreelas:biossegurana,engenharias,arquitetura, fsica, qumica, farmacologia, toxicologia,radiologia, odontologia e direito administrativo, sendoesta ltima um de seus pilares. A vigilncia em sadedotrabalhador,almdeigualmenteutilizar-sedealgumas dessas disciplinas, tem na ergonomia uma desuasdisciplinascentrais.Avigilnciaambientaleaepidemiol gicatambmseutil izambastantedeUnidade1Asvigilnciasdocampodasade47MduloEspecficodisciplinascomoaecologia,abiologiaeageografia(COSTA; ROZENFELD, 2000; BARCELLOS;QUITRIO,2006).AssistaaovdeoJooPintor,disponvelnoCDenabiblioteca do curso. O vdeo retrata uma suposta fiscalizaodeposturasmunicipais.Reflitasobreasquestesaseguire,depois,participedadiscusso no frum.a)Vocconhecesituaesemquefoinecessriointervirnoprocesso de produo ou comrcio de bens, ou de prestaodeserviosarticulandoaesdasvigilnciasdocampodasade?b)Analiseouso(eaqualidadedouso)dopoderdepolciano contexto do vdeo.c) Analise a participao popular e das lideranas. A Carta de Ottawa (ORGANIZAO PAN-AMERICA-NA DA SADE, 1992), um dos marcos da promoodasade,elencaumconjuntodevalores(qualidadede vida, sade, solidariedade, equidade, democracia,desenvolvimento, participao) e de estratgias (pol-ticaspblicassaudveis,ambientesfavorveissa-de,reforodaaocomunitriaedesenvolvimentodehabilidadespessoais,reorientaodosistemadesade,parceriasintersetoriais)dapromoodasa-de. A Carta j apontava no apenas para a multicau-salidadenasade,mastambmparaofatodeque,ao pensar a sade como qualidade de vida, sua pro-moo transcende o setor sade: a interinstitucionali-dade ou intersetorialidade , assim, uma de suas prin-cipaisestratgias.vDisponvelem:GestodaVigilnciaSade48EspecializaoemGestoemSadeAsvigil ncia(S)emsade,narequal ificaodeseusprocessosdei nter veno,tmcomopri nc pi ooperati voaintersetorialidade.Estetermodefinido,naDeclaraodeSantaF, como:[...] o processo no qual objetivos, estratgias, atividades erecursos de cada setor so considerados segundo suas re-percusses e efeitos nos objetivos, estratgias, atividades erecursos dos demais setores (ORGANIZAO PAN-AME-RICANA DA SADE, 1992 apud BUSS, 2000, p. 174).Falamos em intesetorialidade... Pensar a intersetorialidade nosfazperguntar:mas,afinal,quesetoressoesses?Apenasi nst i t ui espbl i casresponsvei spel af ormul aoeimplementao de polticas? De quais setores estamos mesmofalando?A princpio poderia parecer apenas um novo arranjo, umanova"organizao"daquiloquejocorrianocampodasade.Ossetoresnosoapenasaquelesdiretamenteligadosaopoderpblicoouadministraodiretadergosestatais.Paraalmdeles,asadeeasvigilncia(S)emsadenecessitamestarseentrelaandocomsetoresdasociedadecivil,emumverdadeiroabraodecidadania.Afinal,asadeumassuntonoapenasdo Estado, mas de toda a sociedade. Um exerccio de pensamentonos leva, por exemplo:vigilnciaemsadedotrabalhador:comoefetuaraesdesconectadasdossindicatosdetrabalhadoresou de outros setores da sociedade, como o MinistriodoTrabalho?vigilnciaambiental:nososignificativasascont ri bui esori undasdasorgani zaesnogovernamentais que tm como tema o meio ambienteUnidade1Asvigilnciasdocampodasade49MduloEspecficoe sua articulao com outros setores como o Ministriodo Meio Ambiente? vigilncia epidemiolgica: tal como ela se constituiunoBrasil,juntocomocontrolededoenas,comopensarnavigilnciaepidemiolgicaenoavanodaPoltica Nacional de HIV/Aids sem a participao dasorganizaes no governamentais que com ela lidam,dos grupos de portadores de HIV/Aids (por exemplo,Pela Vida, Gappa) e de setores como o Ministrio doTrabalhooudaPrevidncia?vigilnciasanitria:comopensaraefetividadedesuaaosemaparticipaodasorganizaesnogovernamentais dos consumidores Instituto BrasileirodeDefesadoConsumidor(Idec),AssociaodasDonasdeCasa,dePortadoresdePatologiasetc.esemoutrosrgosespecficosquetmatribuiessobreosmesmosobjetosdavigilnciasanitria,taiscomo os Ministrios do Meio Ambiente, do Trabalho,do Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior edaAgricultura?Asquestesdaintersetorialidadeedocontrolesocialnasvigilncia(S) em sade so de tal importncia que a Lei n. 8.080/90(BRASI L, 1990), emseusart i gos12e13, cri acomi ssesintersetoriais de mbito nacional em alguns dos componentes dasvigilncia(S) em sade. Como exemplos:Art. 12 Sero criadas comisses intersetoriais de mbitonacional, subordinadas ao Conselho Nacional de Sade,integradas pelos ministrios e rgos complementares e porentidades representativas da sociedade civil.Pargrafo nico. As comisses intersetoriais tero a finali-dade de articular polticas e programas de interesse para asade cuja execuo envolva reas no compreendidas nombito do Sistema nico de Sade SUS.GestodaVigilnciaSade50EspecializaoemGestoemSadeArt. 13 A articulao das polticas e programas a cargodas comisses intersetoriais abranger, em especial, as se-guintes atividades:I alimentao e nutrio;II saneamento e meio ambiente;III vigilncia sanitria e farmacoepidemiologia;IV recursos humanos;V cincia e tecnologia; eVI sade do trabalhador (BRASIL, 1990, arts. 12 e 13).Tendoemvistaoquefoidiscutidoataquisobre as relaes entre vigilncia(S) em sadee promoo da sade e o conjunto de valorese estratgias da promoo em sade elencadosna Carta de Ottawa, parece pertinente afirmarque as vigilncias se aproximam do campo dapromoodasade. Vocconcorda?Abordaremos a seguir o processo de trabalhodasvigilncias.AcesseositedoConselhoNacionaldeSa-de:, paraobterinformaessobreofuncionamentoeaagendadaComissoIntersetorialdeSadedoTrabalhador(Cist);daComissoPermanenteparaAcompanhamentodeDo-enasSexualmentetransmissveis(DST)eAids(Capda);daComissodeVigilnciaSanitriaeFarmacoepidemiologia;edaCo-missoIntersetorialdeSaneamentoeMeioAmbiente(Cisama).Saiba maisUnidade1Asvigilnciasdocampodasade51MduloEspecficoO PROCESSO DE TRABALHO DASVIGILNCIAS DO CAMPO DA SADEAgoraquejforamincludasasvigilncia(S)emsadenocampodapromoodasadeequeforamabordadosseusprincipaisconceitos,podemosperguntar:comoatuamoscomponentesdasvigilncia(S)emsade?Ou,ditodeoutra maneira, qual o seu processo de trabalho?Nopretendemosaquifazerumaanliseexaustivadoprocessodetrabalhoemcadaumadasvigilncias,masapenasapontar o que h de comum e especfico nelas, do ponto de vistadagestodosistemalocaldesade.Ressaltamosqueoprocessode trabalho em sade tem sido bastante estudado no que concerne assistncia, mas, no componente das vigilncia(S) em sade, elenoestsuficientementeanalisadonaliteratura.Primeiro,importantefalarsobreoqueumprocessodetrabalho.Qualquerprocessodetrabalhopodeserdefinidocomoumconjuntodeaessequenciadas,queenvolvematividadesdaforadetrabalhoeautilizaodosmeiosdetrabalho,visandooalcance de objetivos e metas.Os elementos componentes do processo de trabalho so:aatividadeadequadaaumfim,isto,oprpriotrabalho;GestodaVigilnciaSade52EspecializaoemGestoemSadeamatriaaqueseaplicaotrabalho,oobjetodetrabalho; e os meios de trabalho, o instrumental de trabalho.Vejamos brevemente cada um dos elementos que compem oprocesso de trabalho.AS ATIVIDADES E AS FINALIDADES DO PROCESSO DETRABALHOQualquerprocessodetrabalho,inclusiveodasade,deveterumafinalidade.Afinalidademaisampladoprocessodetrabalhonasvigilnciasjfoivista:promovereprotegerasade,atuando sobre os determinantes e riscos.Entretanto,aopensarmosnoSistemanicodeSade,emtodasasesferasdegesto(Municpios,EstadoseUnio)enasdiferentesformasdeorganizaosocialdasaesdesadequebuscamrespondersnecessidadeseconhecerosproblemasdesade de cada local, possvel citar algumas finalidades especficas.No mbito local, o que h de comum entre as vigilncia(S)em sade a finalidade especfica de reconhecer os problemas desade locais e atender s necessidades de sade em seu territrio,sejamelassentidasounopelacomunidadeeidentificadasouno pelos profissionais de sade.Aquiprecisoressaltarque,quandotomamosoconceitode territrio, no se trata apenas de uma diviso no sentido fsico,nemselimitaigualmentesfronteirasnacionaisouaoslimitesestaduaisoumunicipais.Emboraqualquerterritriotenhaseusobjetos fixos (casas, centro de sade, escolas etc.), existem sempreos fluxos (de pessoas, de informaes, de produtos, de dinheiro etambm de doenas etc.) que, muitas vezes, ultrapassam a divisoUnidade1Asvigilnciasdocampodasade53MduloEspecficot er ri t ori al admi ni st rat i va(pa s, est ado, muni c pi o, regi oadministrativa,setorcensitrio).Almdisso,osterritriossosempre dinmicos: neles so estabelecidas relaes entre as pessoasno cotidiano de suas vidas; so espaos de poder (administrativo,poltico,culturaletc.)e,nasuadinamicidade,mudamcommaioroumenorrapidez(PEREIRA;BARCELLOS,2006).Oconcei t ogeogrf i codet erri t ri o-processonoincompatvelcomodejurisdio,quepassveldecontervriosterritrios-processos.Abaseterritorialdaaodavigilnciasanitria principalmente a diviso jurdico-administrativa, ou seja,a jurisdio. Essa diviso necessria pelo componente fiscal de suaao, que fica circunscrita a um ente federativo responsvel, garantindosuavalidadejurdica(ODWYER;TAVARES;DESETA,2007).Oterritriosempreumcampodeatuao,deexpresso do poder pblico, privado, governamentalounogovernamentale,sobretudo,populacional.Cadaterritriotemumadeterminadarea,umapopulaoeumainstnciadepoder[...](ESCOLAPOLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO) [s.d.].Essefatodesumaimportnciaparaasvigilncia(S)emsade.UmMunicpioquetrabalheparaconteraocorrnciadedengue pode ter sua populao afetada se o Municpio vizinho nofizeromesmo:oAedesAegyptinorespeitaadivisamunicipal.Damesmaforma,RiodeJaneiroeSoPaulosoEstadosqueconcentram o maior parque produtivo de produtos farmacuticos,e os medicamentos ali produzidos so transportados e consumidosemtodoopase,algumasvezes,mesmonoexterior.Noqueserefere ao meio ambiente, basta recordar o recente desastre ambientaldo Rio Pomba, em 2003, quando o vazamento de produto qumicoda fbrica de papel Cataguases, em Minas Gerais, contaminou osrios Muria e Paraba do Sul, atingindo a populao ribeirinha deMunicpios do Rio de Janeiro, provocando desabastecimento.GestodaVigilnciaSade54EspecializaoemGestoemSadeTendo o conceito de territrio em mente, podemos entenderquearespostasnecessidadesdesadeeaidentificaodosproblemasdesadesoigualmentefinalidadesdasesferasdegoverno no mbito da sade, para que possam organizar suas aes.Epodemospensarqueesseterritriosersocialmenteconstrudodeformacadavezmaiscomplexa,deacordocomaesferadeGoverno que deve atuar.Relacionadaoperacionalizaodoconceitodeterritrio para interveno no campo da sade, h aperspectiva da regionalizao. Recentemente, o PactopelaSadedefendeuaregionalizaoapartirderegi esdesade.Essasregi essorecortesterritoriaisinseridosemumespaogeogrficocontnuo que contemple uma rede de servios de sadecompatvel com certo grau de resolubilidade para aqueleterritrio.EsserecorteterritorialnolimitadoaoMunicpio, podendo ser parte dele ou um conjunto deles.Aideiaderegionalizaotambmpassveldeserincorporadapelavigilnciasanitria,quetemnosMunicpios diferentes limites e possibilidades de atuao,desde que a questo da jurisdio seja assegurada.OS OBJETOS E OS SUJEITOS DO TRABALHOAsnecessi dadessoci ai sdesadeeosprobl emasidentificadosinformamedelimitamosobjetosdoprocessodetrabalho. Esses problemas devem ser conhecidos e sobre eles quesedaaodasvigilncias.Mascomosoidentificados?Sua identificao tambm complexa, como so complexososproblemasdesade.necessrio,paraseuconhecimentoeanlise,autilizaode:Unidade1Asvigilnciasdocampodasade55MduloEspecfico enfoque clnico, que identifica os problemas em suadimensobiolgicaeindividual; enfoque epidemiolgico, que identifica os problemasem grupos populacionais; eenfoquesocial,queidentificaosproblemasnapopul aot endoemvi st aosprocessosdedesenvolvimentoeconmico,socialepolticoqueconstituemosdeterminantessociaisdosproblemasenecessidades de sade.Considerando esses enfoques, possvel identificar os objetosdo processo de trabalho em sade, que so, portanto, os danos, osagravos,osriscoseosdeterminantesdascondiesdevidadapopulao. Por tudo que j foi visto, podemos concluir que no hapenas um objeto, mas vrios objetos do processo de trabalho nasvigilncia(S)emsade.Assimcomosovriososobjetos,somltiplasasintervenes.Cada um dos enfoques privilegia um modo de interveno:desdeodiagnsticoetratamentoindividuais(enfoqueclnico);controle sanitrio de bens e servios de sade, controle de vetores,aes de preveno, educao sanitria (enfoque epidemiolgico);at a interveno sobre os determinantes sociais que, como j citado, sempre de carter intersetorial e multidisciplinar (enfoque social).Ora, se os problemas e intervenes na rea de promoo da sadeno se limitam ao setor sade, o trabalho nas vigilncia(S) em sadetambm no realizado apenas pelos profissionais de sade.O sujeito do processo de trabalho nas vigilncias do campodasade,portanto,coletivo.Almdosprofissionaisdesade,so sujeitos da prtica os profissionais de outros setores e a popu-laoougrupospopulacionaisorganizados.Umaespecificidadedo sujeito da vigilncia sanitria em relao ao das outras vigiln-cias,deimportnciaparaogestorlocal,queeleprecisaserumagente pblico investido na funo. Se ele no o for, seus atos ad-ministrativos podem ser anulados administrativa ou judicialmente.Isso decorre do fato de seu trabalho estar submetido aos preceitosdaAdministraoPblica,direcionadopornormasjurdicas.GestodaVigilnciaSade56EspecializaoemGestoemSadeOS MEIOS DE TRABALHOOs sujeitos das vigilncias utilizam vrios meios de trabalhopara identificar seu objeto e realizar suas aes. Salientando que osujeitocoletivoesuaintervenoextrapolaosetorsade,compreensvelquedevamlanarmonoapenasdesaberesetecnologiaspertencentesaoseucampodeatuao,mastambmdeoutrossaberesetecnol ogi as,comoacomuni caoeoplanejamento.Ossujeitosdasvigilnciasalimentam-sedevriasdisciplinas, mtodos e instrumentos para realizar suas intervenes,que no se restringem s aes meramente tcnicas, mas abarcamtambmasaesdirigidasaofortalecimentodasociedadeedacidadaniaparaalcanarsuafinalidadedepromoodasadeepreveno de danos ou agravos.Os objetos, sujeitos e meios de trabalho estabelecemuma rede complexa de relaes de trabalho e definema organizao do processo de trabalho nas vigilncia(S)em sade, que contempla duas dimenses: a poltico-gerencialeatcnico-sanitria.Adimensopoltico-gerencial a que reconhece os problemas de sade ecria condies para a interveno, planeja e programaas aes e fortalece a sociedade. A dimenso tcnico-sanitria a que atua no controle dos determinantes,riscos,danoseagravossade.Unidade1Asvigilnciasdocampodasade57MduloEspecficoOPROCESSOINVESTIGATIVOUma atividade comum a todas as vigilncia(S) em sade aatividadedeinvestigao,quebuscacaracterizarasituaoou o caso e, se possvel, estabelecer nexos causais. O processoinvestigativo usualmente desencadeado por uma notificaoou denncia, mas tambm pela ecloso de um problema e poraes de monitoramento e avaliao. Sendo desencadeado pormodos to variados, no d para esperar que se baseie em umnico mtodo, certo?As vigilncias fazem, com frequncia, investigao de surtose anlise de erros de processo, nas suas vrias vertentes. Waldman(1998b),aodiscutirosusosdavigilnciaedamonitorizao(oumonitoramento)comoinstrumentosdesadepblica,apontadiferenas entre eles: (1) a vigilncia analisa o comportamento deeventos adversos sade na comunidade e uma das aplicaesdaepidemiologianosserviosdesade;(2)amonitorizaoacompanhaindicadoresetemaplicaoemdiferentesreasdeatividade,inclusiveforadosetorsade.Oautorressaltaumasemelhanaentreeles:queambosexigemtrscomponentes:ainformao,aanliseeaampladisseminaodainformaoanalisada a todos que dela necessitam.Aavaliaorealizadapelasvigilnciaspodeutilizarvriasabordagensemtodos,adependerdecadaumadasvigilncias,mas tambm do que queremos avaliar (avaliao da qualidade dosservios,avaliaoepidemiolgicadosservios,avaliaodetecnologiasemsadeetc.).Masgeralmentetem,tambm,umcomponente de avaliao analtica laboratorial. O laboratriopode ter tambm o papel de instncia de percia, a exemplo doque ele tem para a vigilncia sanitria na chamada anlise fiscal.vAavaliaoanalticalaboratorialpodeincluirdiferentestcnicasparaseparar,identificaredeterminarquesubstnciaestpresente,equalasuaconcentraooudiluio,emumamisturacomplexacomvrioscomponentes.Comoexemplos,aanl i seespectrofotomtricaeacromatogrfica.GestodaVigilnciaSade58EspecializaoemGestoemSadeEssa anlise aquela que o laboratrio pblico (oficial) realiza emobj etosemateri ai ssuj ei tosvi gi l nci a(porexempl o,emmedicamentoseinsumosfarmacuticos)equedestinadaacomprovar a sua conformidade com a frmula que deu origem aoregistro e/ou a sua condio para uso seguro em seres humanos.Os componentes das vigilncia(S) em sade possuemalgumassemelhanasealgumasespecificidadesnoque diz respeito ao seu processo de trabalho. bemclaro, e j foi explicitado, que o planejamento, a gestoeacomunicaosofundamentaisparatodoseles.Igualmente importantes para todos os componentesdasvi gi l nci a(S)emsadesoaproduoeautilizao de informaes, sem as quais a efetividadede suas aes pode ficar aqum do desejvel.Porexempl o,seavigil nciasanitriaemumgrandeMunicpiopretendeinspecionar100%dasmaternidadesemumano, como ela deve se planejar? Deve comear pelos servios queatendemsituaesdemaiorriscooudemenorrisco?Arespostamais imediata pode ser inspecionar as maternidades de alto risco.Mas, e se houver a informao de que essas maternidades tiveraminfeco hospitalar em nvel aceitvel, poucos nascimentos de baixopeso,baixastaxasdecesarianaepoucasreinternaes?Essasemuitasoutrasinformaespodemserteisparaplanejar,deformamaiseficiente,aesprioritriasdevigilncia.Comesseexemplo,vocpodevislumbraracontribuiodavigilncia sanitria para a reduo de possveis eventos adversos epara a melhoria da qualidade da ateno ao parto.Unidade1Asvigilnciasdocampodasade59MduloEspecficoFique atento(a):Nosoapenasossistemasdeinformaodosetorsadequesoimportantesparaasvigilncias.Htambmosquefornecemdadoseinformaesdemogrfi cas, soci oeconmi cas, deproduoindustrial, sobre o meio ambiente, sobre acidentes detrnsito e outros.Umanovidade!OssistemasebasesdedadosdeinteressedasvigilnciasambientaleemsadedotrabalhadorpodemseracessadosnoPaineldeI nformaesemSadeAmbi ental eSadedoTrabalhador(Pisast).Nomomento,oacessoaessepainel se d em: .GestodaVigilnciaSade60EspecializaoemGestoemSadeResumindoNestaUnidade,optamosportratarasvigilncia(S)emsadenonveldasprticas.Apsvisitarmososdiversossig-nificadosdotermocolocadonosingular,passamosssuasdefinies legais, apontamos seus contedos comuns e suasespecificidades,bemcomoodesenvolvimentodesigualdasvigilncias.Abordamosconceitosconsideradosfundamen-taisparatodaselas:riscoeterritrio/jurisdio,destacan-doqueessesconceitossooperacionalizadosdeformadi-versa por cada uma delas. No contexto da relao com a pro-moodasade,foiabordadaaintersetorialidade,emres-posta pergunta: quais setores? Caracterizamos em linhasgeraisoprocessodetrabalho:atividadesrealizadas;sujei-toseobjetosdotrabalho,meiosdetrabalho.Vimosquetodasrealizaminvestigao,requeremegeraminformao,emboracomescopoeobjetodiversos.ComobaseparaestetrechodaUni dadedeAprendizagemutilizamosaseguintereferncia:TEIXEIRA, C. F.; PINTO, L. L.; VILASBOAS, A. L. (Org.). Oprocessodetrabalhodavigilnciaemsade.RiodeJaneiro: Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio,2004.60p.(SrieMaterialDidticodoProgramadeFormao de Agentes Locais de Vigilncia em Sade, 5).Unidade1Asvigilnciasdocampodasade61MduloEspecficoAtividades de aprendizagemConfirasevoctevebomentendimentodoquetratamosnestaUnidaderealizandoasatividadespropostasaseguir.Se precisar de auxlio, no hesite em fazer contato com seututor.1.Porquenestetextousamosotermovigilnciasdocampodasadeouvigilncia(S)emsade,assim,noplural?Nopode-riaserutilizadoapenasnosingular?2. As definies legais das vigilncias do campo da sade so encon-tradasemdispositivosnormativosdenaturezasdiversaseseusprocessosdetrabalhotambmtmespecificidades.Listeassin-gularidadesdecadaumadasvigilnciasdocampodasadeemrelaossuasdefinieseaosseusprocessosdetrabalho.3.Identifiquealgunspontosdeconvergnciaentreasvigilnciasdocampodasadeeapromoodasade,noqueconcerneaosseusprincpioseestratgias.UNIDADE2OBJETIVOS ESPECFICOS DE APRENDIZAGEMAofinalizarestaUnidade,vocdeversercapazde: Descrever o processo de estruturao dos sistemas nacionais dasvigilncias;Analisaraestruturaodasvigilnciasnoplanonacional;e Debater sobre os componentes do sistema nacional de vigilnciaemsadeevigilnciasanitria.ESTRUTURAOEGESTODOSSISTEMAS NACIONAIS DAS VIGILNCIAS64EspecializaoemGestoemSadeGestodaVigilnciaSadeUnidade2Estruturaoegestodossistemasnacionaisdasvigilncias65MduloEspecficoINTRODUONaUnidadedeAprendizagemanteriorintroduzimosasvigilncias do campo da sade, suas semelhanas e especificidades.Agorahoradevercomoessasvi gi l nci asseestruturamnacionalmente para concretizar sua misso. E isso muito mais doque identificar como e onde elas se inserem nos organogramas dosnveis Federal, Estadual e Municipal...Asvigilnciasdocampodasadetmvividonosltimosanosumi nt ensoprocessodedi scusso, deref or mul aoinstitucional, seja no nvel federal, na descentralizao para estadose municpios e na ampliao de seus objetos e campo de atuao.Nesse processo, elas vm se construindo como subsistemas no SUS.A vigilncia em sade do trabalhador a exceo, pelo menos ato momento, no movimento das vigilncia(S) em sade para operarcomosistemasnacionais.AntesdesuainseronaSecretariadeVigilnciaemSadedoMinistriodaSade(SVS/MS),suaorganizao seguia outra lgica, conforme veremos nesta Unidadede Aprendizagem. Se essa lgica mudar, o tempo dir...66EspecializaoemGestoemSadeGestodaVigilnciaSadeA ESTRUTURAO DAS VIGILNCIASNO PLANO NACIONALTodoprocessodemudanaseapianopassadoparaserconstrudo.Deumlado,existeumcarterhistrico,quecontribuipara que os sistemas nacionais de sade e seus componentes tenhamcertascaractersticasefuncionemdecertomodo,emumdadocontexto.Deoutro,aestruturaodeumcomponentenacionalgeralmentetemcorrespondnciacomoqueocorrenoplanointernacional. Voc j deve ter ouvido falar que o cuidado sadetem sido estruturado em redes regionalizadas nos ltimos anos. Mas,recentemente,apalavraeaconcepodesistemaressurgemnosdebates.Abordaremosbrevementeessastrsclassesdequestesnos itens que se seguem deste nosso incio de conversa.COERNCIA COM O QUE OCORRE NOPLANOINTERNACIONALAcooperaointernacionalnocampodasadebemanterior criao da Organizao Mundial da Sade (OMS). Mas,comacriaodaOMS,tomacorpocertaformadecooperaocentrada na erradicao e controle de doenas. nesse marco que,em1951,aAssembl ei aMundi al daSade(AMS)aprovouregulamentossanitriosinternacionais.Essesregulamentosforamunificados, dando origem ao Regulamento Sanitrio InternacionalUnidade2Estruturaoegestodossistemasnacionaisdasvigilncias67MduloEspecfico(RSI)de1969,queprevi amedi dasdecont rol eeintercmbiodeinformaesepi demi ol gi cassobreapropagaointernacionaldaclera,pesteefebreamarela(WORLDHEALTHASSEMBLY,1995).Em1995,apsaspequenasrevisesde1973e1981, a AMS ordenou a revisodoRSIde1969.Essarevisoresultou no desenvolvimento ena adoo pelos pases do novoRegulamentoSanitrioInternacional, de 2005 (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE,2005), cuja implementao no Brasil requereu o fortalecimento dasvigilncias, em especial da epidemiolgica e da sanitria.NoBrasil,aAgnciaNacionaldeVigilnciaSanitria(Anvisa) o rgo responsvel pelo controle sanitrio dos aeroportosinternacionais,portosepassagensdefronteirasterrestresparaprevenir a propagao internacional de doenas. O ponto focal dopasparaimplementaodoRSIaSecretariadeVigilnciaemSade(SVS/MS).DeacordocomoRSI2005,oBrasilprecisaseestruturar para detectar, avaliar, notificar e informar eventos at 15de junho de 2012.Essa organizao do trabalho pode gerar dificuldades? Sugiraal gunsmecani smosdecoordenaodotrabal hoparaminimizaraspossveisdificuldades.Regulamento Sanitrio Internacional (RSI) de 1969Seinstituiuparaconseguiramximaseguranacontraapropa-gaointernacionaldedoenascomummnimodeobstculosparaotrfegomundialedeterminouavigilnciaepidemiolgicainternacionaldealgumasdoenastransmissveis(WORLDHEALTHASSEMBLY,1995).Regulamento Sanitrio Internacional (RSI) de 2005Objetivaainstituiodeumsistemaglobaldevigilncia,quedefinidacomocoleta,compilaoeanlisecontnuaesistem-ticadedados,parafinsdesadepblica,eadisseminaooportunadeinformaesdesadepblica,parafinsdeavalia-oerespostaemsadepblica,conformenecessrio.(WORLDHEALTHASSEMBLY,2005).Saiba mais68EspecializaoemGestoemSadeGestodaVigilnciaSadeCOERNCIA COM A ORGANIZAO FEDERATIVA ECOM O SUSParacompreenderaorganizaodasvigilnciasnopaspreci samosabordaral gunsaspectosdanossaorgani zaofederativa e da discusso que toma corpo desde o final dos anos de1990sobreadescentralizaodasvigilncias.Da organizao federativaAConstituiode1988(BRASIL,2000)manteveparaoEstado brasileiro o regime de federao*, e introduziu uma grandenovidade: o Municpio como um dos entes federativos*. Assim,coexistemtrsentes(aUnio,osEstadoseosMunicpios),todoscomaut onomi a, masdependent esunsdosout ros(i nterdependnci a).ComoemtodaFederao,essesentescooperam, mas tambm competem entre si.A autonomia dos entes federados, que relativa por causa dainterdependnciaentreeles,relaciona-sedescentralizao,queumadasdiretrizesgeraisdanossaConstituio.Adescentralizao um conceito que tem muitos significados. Mas, independentementedeserumadescent ral i zaopol t i ca, admi ni st rat i vaoudesconcentrao,elatemdoislados,comoosdoisladosdeumamesmamoeda: areal i zaodescent ral i zadadeaeseatransferncia de recursos financeiros das esferas mais abrangentesde governo para as mais locais.Astransfernciasfinanceiraspodemservoluntriasounegociadas(porexemplo,osconvnios,quedependemdasvontadesedi sponi bi l i dadesoramentrias);eautomticaseregulares,comoarepartiodosfundosdeparticipaodeestadosemunicpios (FPE e FPM, respectivamente) e a maioriados repasses financeiros do SUS.*Federaooestadoemquecoexistementesfederados(noBrasilsoaUnio,osEstadoseosMunicpios,almdoDis-tritoFederal)quecoope-ram,masquetambmcompetementresi.Elestmautonomia,masde-pendemunsdosoutros(interdependncia).Fon-te:elaboradopelasau-toras.*Ente federativo aque-leque,designadocomotalnaConstituio,temcapacidadedelegislar;dearrecadarimpostos,taxasecontribuies;edeadministrarparapro-verdeserviosebensp-blicosasuapopulao.Fonte:elaboradopelasautoras.Unidade2Estruturaoegestodossistemasnacionaisdasvigilncias69MduloEspecficoNos regimes federativos, as transferncias financeiraspodem servir para: operar a descentralizao; coordenar a ao dos governos; reduzir as desigualdades regionais; e aumentar a cooperao entre os entes.Porisso,elasfuncionamcomoumdosmecanismosquefazemacoordenaofederativa.Valelembrarque outro mecanismo dessa coordenao a emissode normas de carter nacional. Na federao brasileiraps-1988,oSUStemsedestacadocomoumcasoexemplardeconstruodeumapolticapblicaanalisado sob o ngulo das normas de carter nacionaledastransferncias.A descentralizao das vigilnciasEntre os princpios e diretrizes que norteiam o SUS, tem sidoprivilegiada mormente no campo do cuidado a descentralizaodos servios e de sua gesto para o municpio. A descentralizaodas vigilncias do campo da sade seguiu processos diferentes emrelaodescentralizaodocuidado,eessesprocessostambmforam diferentes entre si, inclusive no tempo.Avigilnciavoltadaparaosprocessosdeadoecimentovamos continuar a cham-la de vigilncia epidemiolgica, mesmoconsiderando que ela no se restringe, h muito tempo, s doenastransmissveis explicitou a necessidade de se constituir como umsistemanacionalemmeadosdadcadade1970.Avigilnciasanitria(vigilnciadosprocessosdeproduo-consumo)fezoprimeiromovimentodeconstituiodoseusistemanacionalem1994, em tempos de SUS (DE SETA, 2007).Ambasasvi gi l nci assani tri aeepi demi ol gi caaprofundaram o processo de descentralizao apenas quando duascircunstnciassederam,noaoacaso,mascomodecorrncia70EspecializaoemGestoemSadeGestodaVigilnciaSadehistrica. A primeira circunstncia foi a implementao da NormaOperacional Bsica do SUS 01/96 (NOB SUS 01/96), que reforouopapel dasi nst nci asi nt ergest oresei nt roduzi ucri t ri osrel aci onadossvi gi l nci asparatransfernci asfi nancei rasautomticas para estados e municpios. A segunda, o fortalecimentodos servios federais das vigilncias epidemiolgica e sanitria (DESETA,2007).Desdeofinaldosanosde1990,essasduasvigilnciasbuscam organizar seus sistemas nacionais. Embora sejam processosdedescentralizaocomdesenhosegrausdeimplementaodiversos, ocorreram sob forte coordenao pela esfera federal, combaseemregul amentao(normasescritas)etransfernciasfinanceiras(DESETA,2007).ComoPactodeGesto,ocorrerammodificaes em vrios aspectos do processo de descentralizao,cujasrepercussesaindanosopassveisdeseremestimadas.POR QUE ESTRUTURAO DOS SISTEMAS DASVIGILNCIAS E NO DAS REDES?ComovimosnaUnidadedeAprendizagemanterior,umafunocomumatodasasvigilnciasdocampodasadeachamada regulao dos riscos. Para esse tipo d