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PAULO ROBERTO COELHO WILKEN JORGE ANTONIO ZEPEDA BERMUDEZ

A FARMÁCIA NO HOSPITAL: COMO AVALIAR?

Editora Ágora da Ilha

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JORGE ANTONIO ZEPEDA BERMUDEZ Médico, mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias, Jorge Antonio Zepeda Bermudez é

doutor em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz, onde ingressou em 1974 e faz parte do quadro de professor titular. Nos últimos 25 anos foi diretor da Divisão Nacional de Laboratórios de Saúde Pública do Ministério da Saúde, diretor do Instituto de Tecnologia em Fármacos(FARMANGUINHOS/FIOCRUZ), diretor presidente do Instituto Vital Brasil em duas gestões, presidente da Associação Brasileira de Laboratórios Oficiais do Brasil e secretário-executivo adjunto do Ministério da Saúde em 1993. Jorge Antonio Zepeda Bermudez foi fundador é coordenador do Núcleo de Assistência Farmacêutica da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz que atualmente é credenciado como Centro Colaborador da Organização Pan-Americana de Saúde e da Organização Mundial de Saúde em Políticas Farmacêuticas. Jorge Antonio Zepeda Bermudez foi consultor da Organização Pan Americana de Saúde e do Fundo das Nações Unidas para a infância(Unicef), além de Ter participado de mais de uma centena de debates, mesas-redondas, palestras, seminários, congressos e conferências no país sobre a questão dos medicamentos-insumos em saúde, medicamentos essenciais e genéricos-e da política de medicamento no âmbito da política de saúde. Além de trabalhos científicos e artigos publicados na imprensa nacional e internacional, é autor dos livros Remédios: saúde ou indústria? A produção de medicamentos no Brasil(Editora Releme Dumará – 1992), Indústria Farmacêutica, Estado e Sociedade(Editora Hucitec/sobravime – 1995, dentre outros). Exerceu até 2004 o cargo de diretor da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz. de onde saiu para assumir o cargo de.........Na Organização Pan-Americana de Saúde em Washigton PAULO ROBERTO COELHO WILKEN

Farmacêutico industrial, Paulo Roberto Coelho Wilken é graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro(UFRJ), especialista em Administração Hospitalar pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro(UERJ)e mestre em Saúde Pública na área de concentração de Planejamento e Gestão de Serviços e Sistemas de Saúde, pela Escola Nacional de Saúde Pública(ENSP)da Fundação Oswaldo Cruz(FIOCRUZ). Nos últimos 30 anos, foi chefe de serviços de farmácia de ambulatórios e hospitais da rede do antigo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social(INAMPS), onde também exerceu, em nível de direção geral do órgão, o cargo de Coordenador Nacional de Assistência Farmacêutica. Foi também Diretor de Planejamento da extinta Central de Medicamento(CEME), órgão vinculado ao Ministério da Saúde, e Diretor Administrativo do Instituto Vital Brasil, laboratório oficial ligado a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. Participou de diversos eventos, como mesas-redondas, debates, palestras, seminários e congressos sobre a questão dos medicamentos no Brasil e no exterior. Como funcionário do Ministério da Saúde atuou profissionalmente no Núcleo de Assistência Farmacêutica(NAF)da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz, Centro Colaborador da Organização Pan-Americana de Saúde e da Organização Mundial de Saúde. Atualmente exerce suas atividades profissionais na Coordenação de Planejamento do Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras, hospital vinculado ao Ministério da Saúde. Paralelamente, é professor assistente das disciplinas de saúde pública, administração em saúde, farmacoeconomia e administração farmacêutica e farmácia hospitalar nos cursos de graduação de Fisioterapia, Farmácia e Nutrição da UNISUAM, no Rio de Janeiro, além de atuar como professor das disciplinas de farmácia hospitalar e de assistência farmacêutica na Universidade Gama Filho no Rio de Janeiro. É professor visitante de cursos de pós – graduação em administração hospitalar e farmácia hospitalar das organizações União Camiliana de Ensino e União de Faculdades de Alagoas(UNIFAL).

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FICHA CATALOGRÁFICA WILKEN, Paulo Roberto Coelho & BERMUDEZ, Jorge Anto nio Zepeda A FARMÁCIA NO HOSPITAL: COMO AVALIAR? /PAULO ROBERTO COELHO WILKEN& JORGE ANTONIO ZEPEDA BERMUDEZ Reedição Rio de janeiro, Junho de 2005. ******páginas Editora Ágora da Ilha – ISBN 86854 Farmácia Hospitalar, Avaliação, Administração de materiais CDD – 658.7 COPYRIGHT: PAULO ROBERTO COELHO WILKEN & JORGE ANTO NIO ZEPEDA BERMUDEZ E – Mails : paulowilken@hotmail.com. DIREITOS DESTA EDIÇÃO RESERVADOS AOS AUTORES. Ë PROIBIDA A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTA OBRA SEM AUTORIZAÇÃO EXPRESSA DOS MESMOS Revisão: Maria Luíza Brilhante de Brito Capa : Tela de Debret intitulada Farmácia Rio de Janeiro, Maio de 2005 Editor: Paulo França EDITORA ÁGORA DA ILHA – TEL: FAX:(021)– 3393 –4212 E – Mail : pfranca@centroin.com.br

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A toda minha família, em especial a minha falecida esposa Denise, e as minhas filhas Luciana, Juliana e Michele pela força compreensão.

e carinho fornecido durante os períodos mais críticos de nossa caminhada. E a minha neta Nathalia, nova Luz que se fez presente na estrada de minha vida.

Especialmente agradeço à minha grande companheira Liliana Célia Teixeira das Dores Chaves pelo carinho, paciência, dedicação e pelo amor que tem me dedicado, sempre

incentivando todos os meus projetos profissionais, o que permitiu decididamente para a conclusão desta nova obra.

Paulo Roberto Coelho Wilken

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AGRADECIMENTOS Ao meu amigo Professor, Dr. Jorge Antonio Zepeda Bermudez, meu orientador de mestrado, e aos colegas do Núcleo de Assistência Farmacêutica(NAF)da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz e aos colegas e chefias do Ministério da Saúde no Rio de Janeiro e Brasília que permitiram a este profissional aprofundar seus conhecimentos sobre os temas Política de Medicamento e de Assistência Farmacêutica e de Farmácia Hospitalar.

Paulo Roberto Coelho Wilken

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PREFÁCIO DA 1 º EDIÇÃO A Assistência Farmacêutica Hospitalar vem, a cada dia, crescendo de importância como um dos principais pilares na construção de um sistema de saúde voltado para a garantia da qualidade do atendimento prestado, alicerçado em critérios de equidade e universalidade. No Brasil, entretanto, uma grande distância separa a realidade dos serviços de saúde do país dos parâmetros preconizados pelas Organizações Pan-Americana de Saúde(OPAS)e Mundial de Saúde(OMS). Tal fato pode ser atribuído a motivações políticas e econômicas, especialmente no que se refere ao descomprometimento social das políticas governamentais, produzindo um crescente descompasso entre as ações executadas em saúde pública e as efetivas necessidades da grande maioria da população. No âmbito farmacêutico, a carência de políticas específicas para o setor e os poderosos interesses econômicos que permeiam a produção e comercialização de medicamentos no país, levaram a um grave quadro de desabastecimento nos serviços públicos e a sérios problemas com qualidade dos produtos. Mesmo após o Ministério da Saúde ter, recentemente, publicado o documento que estabelece as bases de uma Política de Medicamentos e Assistência Farmacêutica para o país, não existe a garantia de implementação das diretrizes apontadas. O sonho de vermos, um dia, intenções convertidas em realidade, passa por investimentos estruturais, qualificação e quantificação adequada de recursos humanos, estabelecimento de programas de qualidade e suficiente dotação orçamentária. Desta forma, torna-se claro a necessidade do planejamento e desenvolvimento de sistemas de gestão hospitalar que confiram especial destaque à atividade de farmácia, dada sua importância, tanto no que se refere à qualidade do atendimento quanto a economicidade do setor. A consecução de tais objetivos, no entanto, passa previamente pelo desenvolvimento de instrumentos de avaliação que contribuam para o diagnóstico e dimensionamento do problema e sirvam de base para o delineamento das ações necessárias. Este livro apresenta a proposta de um instrumento de avaliação de farmácia hospitalar, denominado AVAFARMA/HOSP. A importância do trabalho reside, principalmente, na abrangência dos parâmetros avaliados e na metodologia aplicada, que lhe confere grande flexibilidade, permitindo a adaptação aos mais variados contextos. Deve-se ressaltar, também a consistência e pertinência na abordagem da problemática do medicamento e da Assistência Farmacêutica no país e no mundo, envolvendo aspectos históricos, políticos e econômicos. Para concluir, quero expressar minha grande honra em ser convidada para apresentar, em prefácio, esta obra. A emoção e deve ao respeito que tenho pelos dois autores, o Farmacêutico e Mestre em Saúde Pública Paulo Roberto Coelho Wilken, e o Prof. Dr.Jorge Antonio Zepeda Bermudez, gabaritados profissionais comprometidos com a causa da saúde pública no Brasil e, acima de tudo, por estimá-los como meus grandes amigos.

Guacira Corrêa de Matos Presidente do Conselho Regional de Farmácia - RJ

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PREFÁCIO DA REEDIÇÃO

A presente obra teve origem na dissertação de mestrado apresentada na Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz para a obtenção do título de mestre em Saúde Pública, por este autor, sob a orientação do Prof. Dr. Jorge Antonio Zepeda Bermudez. O objetivo principal da obra é destacar a importância do planejamento e gestão de serviços e sistemas de saúde, especialmente o de farmácia hospitalar através de uma metodologia de auto avaliação denominada AVAFARMA/HOSP. Como objetivos secundários à obra procura contextualizar questões como o Sistema Único de Saúde e a evolução da Política de Medicamentos e de Assistência Farmacêutica no Brasil bem como a evolução da Farmácia Hospitalar no mundo e no Brasil. A 1 º edição do livro, em número de 1000(mil)unidades está praticamente esgotada, principalmente, para surpresa dos autores da obra, por ter tido uma boa aceitação no meio acadêmico sendo inúmeras vezes indicada como referência bibliográfica de concursos públicos para o preenchimento de vagas para farmacêutico por instituições Federais, Estaduais e Municipais no Rio de Janeiro. Dentre as quais destacamos: Concurso Público(2001), da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro conforme página 26 do Manual do Candidato. Concurso Público(2001/2002)para preenchimento de vagas para o Curso de Especialização, sob a forma de treinamento em serviço, para farmacêutico, nos moldes de Residência efetuados pela Universidade Federal Fluminense, conforme o Boletim de Serviço UFF n º 52 Seção IV página 021 de 23/02/2002. Concurso Público(2002)para preenchimento de vaga para Farmacêutico da Fundação Oswaldo Cruz, através do Edital n º 18/2002. Concurso Público(01/2003)da Prefeitura Municipal de São Gonçalo, conforme página n º 43 do edital. Pelo exposto, os autores resolveram atualizar a 1 º edição da obra para atender as necessidades de candidatos e profissionais farmacêuticos que exercem atividades na área de farmácia hospitalar.

Paulo Roberto Coelho Wilken Jorge Antonio Zepeda Bermudez

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RESUMO

A reedição do presente livro tem como objetivos articular ou inferir a questão da Farmácia Hospitalar, de um modo geral desenvolvida no País, com a área de Gestão de Serviços e Sistemas com ênfase em estudos de Teorias Organizacionais e Planejamento Estratégico, principalmente o Situacional. Com vistas a uma melhor contextualização analisamos resumidamente as principais questões relacionadas à Indústria Farmacêutica e os caminhos percorridos pela Assistência Farmacêutica governamental, que envolveram a Central de Medicamentos e o INAMPS, em nosso país. Como objetivo específico refletimos sobre a evolução da Farmácia Hospitalar Brasileira e sobre os instrumentos utilizados para avaliação e discorremos sobre os resultados obtidos na avaliação de 12(doze)farmácias, de hospitais do Ministério da Saúde, no Rio de Janeiro, que foi realizada, em maio/junho de 1996, pela Comissão Executiva Operacional, nomeada através da Portaria n° 01 MS/ERERJ/UFF. A base do instrumento de avaliação elaborado e aplicado pela referida comissão foi alicerçada em um instrumento utilizado pelo Ministério da Educação para auto - avaliação de farmácias hospitalares universitárias o que levou a comissão a adotar o nome do instrumento acima citado como MEC/ERERJ/UFF(ANEXO 1). Em função das dificuldades encontradas, na época, para avaliação das farmácias hospitalares da rede do Ministério da Saúde, resolvemos refletir e elaborar uma nova proposta de instrumento para avaliação das atividades desenvolvidas nas referidas farmácias. O instrumento desenvolvido, pelos autores, levou em consideração três metodologias, representadas primeiramente pelo próprio instrumento de avaliação MEC/ERERJ/UFF, articulado a duas outras metodologias representadas pela Auto Avaliação pela série ISO 9000 que trabalha com um sistema de pontuação para atividades desenvolvidas nas organizações, associada à metodologia de desdobramento da função qualidade(QFD - Quality Function Deployment)que utiliza a adoção de pesos para avaliação do desempenho em determinadas atividades organizacionais. O instrumento referenciado foi denominado, pelo mestrando, de AVAFARMA/HOSP(ANEXO 2). Pela complexidade do instrumento e falta de tempo hábil para a validação do mesmo, resolvemos elaborar um roteiro para preenchimento e organização dos dados obtidos para facilitar a validação futura. O instrumento AVAFARMA/HOSP é apenas uma proposta que pode e deve ser mais estudado, aperfeiçoado e validado e possivelmente informatizado para uso externo. Finalmente, resumindo nossa discussão, procuramos articular a farmácia hospitalar com as teorias organizacionais, planejamentos e avaliação de serviços e sistemas.

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LISTA DE TABELAS E QUADROS

Quadro 3.1 - Diferenças filosóficas entre as concepções unicista, pluralista e radical ligadas aos Interesses, conflitos e poder na Organização(Morgan). Quadro 3.2 - A visão organizacional de Mintzberg(1995)em relação a outras correntes de pensamento Quadro 3.3 - As dimensões do processo de produção social(Matus, 1993). Quadro 4.1 - Os três pilares da farmácia hospitalar Quadro 4.2 - Resumo das principais atividades desenvolvidas pelas Farmácias Hospitalares Avaliadas no recorte escolhido Quadro 4.3 - Padronização de Medicamentos Essenciais em Hospitais de alguns Países Quadro 5.1 - Características de modelos de gestão(Takashina & Flores, 1997). Quadro 5.2 - Atores Sociais que influenciam nas farmácias hospitalares dos hospitais do Ministério da Saúde, no Rio de Janeiro. Quadro 5.3 - Características gerais das unidades hospitalares de saúde do Ministério da saúde(Comissão Executiva Operacional MS/ERERJ/UFF 1996) Quadro 5.4 - Estrutura organizacional dos serviços de farmácias do Ministério da Saúde(Comissão Executiva Operacional MS/ERERJ/UFF, 1996) Quadro 5.5 - Desempenho das farmácias hospitalares do Ministério da Saúde, quanto suas funções básicas(Comissão Executiva Operacional MS/ERERJ/UFF 1996). Quadro 5.5(Continuação) Quadro 5.6 - Desempenho das farmácias hospitalares do Ministério da Saúde, quanto suas Funções Clínicas(Comissão Executiva Operacional MS/ERERJ/UFF 1996). Quadro 5.7 - Gastos totais dos hospitais gerais do Ministério da Saúde, no Rio de Janeiro, em relação aos gastos com medicamentos(MS/ERERJ/CUHP/DPOF/SIAFI - 1997). Quadro 5.8 - Gastos totais dos hospitais especializados do Ministério da Saúde, no Rio de Janeiro, em relação aos gastos com medicamentos(MS/ERERJ/CUHP/DPOF/SIAFI)

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Quadro 5.9- Relação entre gastos dos hospitais gerais do Ministério da Saúde, no Rio de Janeiro, com material de consumo e medicamento(MS/ERERJ/CUHP/DPOF/SIAFI - 1997) Quadro 5.10 - Relação entre gastos dos hospitais especializados do Ministério da Saúde, no Rio de Janeiro, com material de consumo e medicamento(MS/ERERJ/CUHP/DPOF/SIAFI – 1997).

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LISTA DE FIGURAS

Figura 3.1 - O Triângulo de Governo.(Matus, 1993). Figura 3.2 - As cinco partes ou dimensões básicas da Organização(Mintzberg, 1995). Figura 3.3 - Alguns membros e unidades das partes de uma empresa fabril(Mintzberg, 1995). Figura 5 1- Diagrama de Ishikawa(Takashina & Flores, 1996). Figura 5.2 - O ciclo PDCA(Plan, do, check, act),(Takashina & Flores, 1996). Figura 6 1- Configuração de uma Burocracia Profissional(Mintzberg, 1995). Figura 6.2 - Configuração de uma Burocracia Mecanizada(Mintzberg, 1995). Figura 6.3 - Perspectiva múltipla

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ABREVIAÇÕES E CONVENÇÕES

ABRASCO - Associação Brasileira de Pós Graduação em Saúde Coletiva ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas AVAFARMA/HOSP - Método de Avaliação proposto para Farmácia Hospitalar CCIF - Coordenação de Controle de Infecção HOSPITALAR/SAS/MS CDMs - Centrais de Distribuidoras de Medicamentos do INAMPS CEME - Central de Medicamentos do Ministério da Saúde CRF - Conselho Federal de Farmácia CRFs - conselhos regionais de Farmácia CTI - Centro de Tratamento Intensivo CUP - Coordenadoria de Unidades Próprias do Ministério da Saúde CURVA ABC(Curva de Pareto) DATAPREV - Empresa de Processamento de Dados do Ministério da Previdência Social DELFHI - Método de Programação DPAC - Departamento de Promoção e Assistência a Saúde/SAS/MS DPOF - Divisão de Programação Orçamentária e Financeira da CUP EBAP - Escola Brasileira de Administração Pública ENAP - Escola Nacional de Administração Pública ENSP - Escola Nacional de Saúde Pública ERERJ - Escritório de Representação do Ministério da Saúde no Estado do Rio de Janeiro FH - Farmácia Hospitalar FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz FUNABEM - Fundação Brasileira de Assistência e Bem Estar ao Menor GMP - Good Manufacturing Pratices IAPAS - Instituto de Administração da Previdência e Assistência Social IAPB - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Bancários IAPC - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Comerciarias IAPETEC - Instituto de Aposentadoria e Pensões IAPI - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Industriários IAPM - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Marítimos IAPs - Institutos de Assistência e Pensões INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INPS - Instituto Nacional de Previdência Social IPEA - Instituto de Pesquisa Econômicas Aplicadas ISO - International Organization for Standardization LBA - Legião Brasileira de Assistência MAPP - Método Altadir de Planejamento Popular MEC - Ministério da Educação e Cultura MMH - Material Médico Hospitalar MPAS - Ministério da Previdência e Assistência Social MS - Ministério da Saúde OFIL - Organização dos Farmacêuticos Ibero - Latino americanos OMS - Organização Mundial de Saúde

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OPAS - Organização Pan Americana de Saúde OPS/HSS/94-09 - Buenas Praticas de Manufactura Vigentes Inspeccion Y Auditoria - 1994 PAMs - Postos de Assistência Médica do INAMPS PDCA - Plan, do,check, act PES - Planejamento Estratégico Situacional RENAME - Relação de Medicamentos Essenciais RMB - Relação de Medicamentos Básicos SAS - Secretaria de Assistência a Saúde do Ministério da Saúde SBRAFH - Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar SIAFI - Sistema de Administração Financeira do Governo Federal SINPAS - Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social SOBRAVIME - Sociedade Brasileira de Vigilância Sanitária SUS - Sistema Único de Saúde SUS - Sistema Único de Saúde UAFs - Unidades de Assistência Farmacêuticas do INAMPS UFF - Universidade Federal Fluminense UTI - Unidade de Tratamento Intensivo VEM - Método que classifica os Medicamentos em Vitais, Essenciais e Não Essenciais. ZOOP - Planejamento por Projetos Orientados por Objetivos

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CAPÍTULO 1

INTRODUÇÃO

O problema A assistência farmacêutica hospitalar constitui-se como um sistema complexo e relevante no âmbito da gestão de sistemas e serviços de saúde, não somente por contemplar um dos insumos básicos para cuidados aos pacientes, como também, pelos altos custos que envolvem este tipo de questão. A situação atual da assistência farmacêutica foi agravada em função principalmente do quadro de escassez grave, que ocorre em nosso País, de recursos de todos os tipos, e pode vir a proporcionar inúmeras distorções à clientela em decorrência da prestação de uma assistência de má qualidade e que pode levar, como conseqüência, ao risco de situações iatrogênicas. Podemos considerar a questão sob diversas óticas, não só no âmbito de um grande problema social, pelo não atendimento das necessidades de medicamentos à população, tanto em nível hospitalar como em nível ambulatorial, como também sob a ótica da gestão de serviços e sistemas. Não podemos esquecer também a área de Ciência e Tecnologia(Pesquisa e Desenvolvimento), bem como a política industrial liberal desenvolvida pelo Governo Federal, nos últimos anos, e que como conseqüência produzem reflexos em todas as áreas que compõem o âmbito do Estado, principalmente as ligadas aos direitos sociais como a área de Saúde Pública. Esta situação produz efeitos substanciais, aumentando as desigualdades sociais, característica em nosso país e agravada por sua geografia continental(Bermudez, 1995). Vários conceitos de farmácia hospitalar serão apresentados no capítulo respectivo de nosso livro. Entretanto, é nossa opinião que os conceitos podem e devem ser analisados e articulados, tendo sempre em vista, como foco principal, a Política de Medicamentos e de Assistência Farmacêutica desenvolvida no País. Podemos também extrapolar a visão do assunto para os reflexos que a política desenvolvida em escala mundial produz em nível nacional(Bermudez, 1995), e que serão abordadas oportunamente no capítulo respectivo. Um problema que vemos no contexto da farmácia hospitalar e a falta de interface com a política de saúde desenvolvida no País, e principalmente com a política setorial de saúde representada pela Política de Medicamento e de Assistência Farmacêutica. Tendo em vista o referido problema, incluímos nesta edição um capítulo sobre Política de Saúde e outro sobre Política de Medicamentos e de Assistência Farmacêutica.

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A justificativa Uma questão importante para detectar e minimizar distorções existentes em qualquer farmácia hospitalar seja de natureza técnica ou administrativa, está ligada fatalmente à existência de instrumentos de avaliação que permitam diagnosticar os nós críticos, porventura existentes, com o objetivo de redirecionar as atividades desenvolvidas pelo serviço a fim de prestar aos usuários uma assistência farmacêutica de boa qualidade, com custos reduzidos, evitando-se desperdícios desnecessários em função de falhas técnicas e administrativas. Através de um bom instrumento de avaliação é possível elencar as distorções encontradas e elaborar desenvolver um planejamento tanto em nível estratégico como operacional, elegendo-se as prioridades mais prementes. Partindo-se de indicadores para a avaliação de farmácia hospitalares já existentes e levando-se em conta os aspectos que possam interferir tanto na Política de Medicamentos como na de Assistência Farmacêutica no Brasil, este trabalho pretende contribuir para o aprimoramento do sistema de gestão de farmácias hospitalares, tanto no setor público, como também para o setor privado, buscando a obtenção de respostas apropriadas ao perfil epidemiológico vigente em cada nosocômio(Laporte, Tognoni & Rozenfeld, 1989), tendo como fundamento as condições adequadas de segurança, qualidade e uso racional de recursos de um modo geral.

Os objetivos Nossa obra tem como objetivo principal o desenvolvimento de um instrumento de avaliação, que denominamos de AVAFARMA/HOSP.(Anexo 2)O referido instrumento foi elaborado tendo como base uma avaliação desenvolvida pela Comissão Executiva Operacional MS/ERERJ/UFF, em serviços de farmácia hospitalar de 12(doze)hospitais da rede própria do Ministério da Saúde, no Rio de Janeiro, em abril/maio de 1996. Utilizou-se na avaliação um instrumento oriundo do Ministério da Educação e Cultura, adaptado pela referida comissão, e que passou a ser conhecido como instrumento MEC/ERERJ/UFF(Anexo 1). A este instrumento acrescentamos aspectos metodológicos utilizados pelo Sistema de Auto Avaliação ISO 9000(Báez, Sanches, Louro & Mitteldorf, 1993)e da metodologia de desmembramento da função Qualidade(QFD - Quality Function Deployment), segundo as colocações efetuadas por Takashina & Flores(1997). Queremos ressaltar o interesse deste trabalho, principalmente para os hospitais do Ministério da Saúde, pertencentes ao recorte escolhido como amostra, mas também para outros hospitais, na medida em que nossa análise da questão possa vir a subsidiar diretrizes que permitam obter-se uma metodologia de avaliação e de gestão de farmácia hospitalar, tanto em nível individual, como em nível de redes hospitalares de saúde.

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É importante assinalar que o Instrumento AVAFARMA/HOSP é uma proposta que leva em consideração o contexto e as características dos hospitais analisados na rede do Ministério da Saúde no Rio de Janeiro, em 1996, o que sob nossa ótica não invalida a sua aplicação em outros contextos pela sua capacidade de adaptação, através da introdução ou exclusão de quesitos ou atividades, ou seja, o referido instrumento pode sofrer mutações para adaptar-se ao contexto da estrutura que será avaliada.

Referencial Utilizado Como referencial, utilizamos a análise das diversas definições de farmácia hospitalar, tendo como bases várias óticas e diversos autores e instituições que trabalham com o assunto, e que estão contextualizados nesta obra. O referencial para estudo, são os critérios relacionados às grandes atividades essenciais da farmácia hospitalar, que destacaremos no capítulo 4 desta obra. De forma resumida, eles são representados pelo que entendemos por: Organização, Seleção, Padronização, Planejamento, Programação, Aquisição, Manipulação, Controle de Qualidade, Armazenagem, Distribuição interna e externa, Comissões e Farmácia Clínica, sem deixar de considerar a importância das demais atividades como Farmacovigilância, Farmacoeconomia dentre outras. Utilizamos também como referências para o nosso estudo a visão de determinados autores como Avedís Donabedian(Conceito de qualidade), Paulo Roberto Motta(Conceitos de eficiência, eficácia e efetividade), Maria José Aguilar & Ezequiel Ander - Egg e Zumira Maria de Araújo Hartz.(Avaliação). Procuramos articular a questão da farmácia hospitalar de um modo geral com nossa área de concentração representada pelo planejamento e gestão de serviços e sistemas, principalmente dando ênfase às teorias organizacionais e de gestão de serviços e ao planejamento estratégico Matusiano. Para tanto, utilizamos como referência para a contextualização e reflexões, principalmente, as obras de Francisco Javier Uribe Rivera e Carlos Matus no que se refere ao planejamento estratégico situacional e principalmente Henry Mintzberg em relação a teorias organizacionais. Pretendemos assim avaliar técnica e administrativamente a gestão da farmácia hospitalar, no contexto geral do hospital, levando-se em consideração o seu sentido mais amplo. Desenvolvemos nosso estudo considerando TRÊS PILARES BÁSICOS . O PRIMEIRO PILAR é representado pelo custo atual da Assistência Farmacêutica prestada nos hospitais da rede do Ministério da Saúde, no Rio de Janeiro, que no decorrer do exercício de 1996 atingiu 14,0 milhões de Reais.(Fonte: Gastos com Material de Consumo - Divisão de Programação Orçamentária e Financeira - MS/SAS/ERERJ/CUHP/DPOF/ SIAFI - 1997), o que correspondeu a 8,8% dos gastos gerais dos hospitais na época. Estudos efetuados nos Estados Unidos da América em 1993 indicam que os custos com medicamento consomem cerca de 7% a 15% dos custos gerais dos hospitais, com perspectivas na época de dobrar até o ano de 1995(Rhoark, 1993).

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Outra autora americana discute que as despesas com medicamentos em relação aos gastos gerais dos hospitais variam de 5% a 20%, entretanto alertando que esses percentuais tem crescido, em média, 25% anualmente(Ryan, 1993). Na Europa, coloca-se que os custos com medicamentos em relação às despesas gerais dos hospitais variam de 5% a 10%, assinalando que de 15% a 30% são gastos com antibióticos(Liaropoulos, 1993). Analisaremos, em caráter preliminar no capítulo 5 os dados relativos aos gastos com medicamentos, tendo como referência os quantitativos totais de gastos gerados pelos hospitais escolhidos no recorte, e também a relação entre os gastos efetuados com material de consumo, no mesmo período em relação aos gastos com medicamentos. Esta análise preliminar irá deixar clara a necessidade de aprofundar os estudos e avaliar as diferenças significativas entre os hospitais que compõem a amostra, além de demonstrar a necessidade urgente de desagregação dos dados contidos no SIAFI. O SEGUNDO PILAR será representado pela avaliação e qualidade atual da Assistência Farmacêutica prestada aos pacientes, que entendemos não tem se mostrado eficiente, eficaz ou mesmo efetiva e necessita ser analisada para futuras correções. Utilizaremos, para tanto, como referência os conceitos de eficiência, eficácia e efetividade os apresentados por Motta(1992), tendo em vista que as definições contidas no dicionário Aurélio são muito semelhantes e outras definições a que tivemos acesso muitas vezes são conflituosas. Considerando o exposto, optamos por trabalhar com o conceito de um único autor. Segundo Motta(1992), as dimensões básicas da avaliação são representadas pela eficiência, eficácia e efetividade. De acordo com o autor, o conceito de eficiência poderia ser traduzido pelo cumprimento de normas e procedimentos e redução de custo, e poderia ser medida através da análise dos procedimentos, da razão insumo/produto e da razão entre custo/resultado. A eficácia seria conceituada como o alcance de resultados e a qualidade de produtos e serviços, podendo ser medida através da discrepância entre os resultados previstos e os efetivamente alcançados e pela qualidade final do produto desenvolvido. A efetividade poderia ser conceituada como o impacto da decisão pública e poderia ser medida através da adequação , proveniente da satisfação de necessidades que deram origem à estratégia, pela eqüidade , referente à distribuição mais justa de recursos públicos e pela propriedade política que representaria a resposta a demandas explícitas da comunidade. Considerando os conceitos de Motta(1992), podemos inicialmente concluir que transitaremos mais em nossa dissertação pela dimensão da avaliação representada pela eficiência. Entretanto, se levarmos em consideração como classificação de avaliação as formulada por Peneault e Daveluy(1987)e Donabedian(1966;1984), que são geralmente aceitas na área da saúde, e que estabelecem três tipos de avaliação, que são representadas por avaliação da estrutura, avaliação do processo e avaliação dos efeitos, teremos que inicialmente concluir que transitaremos pelas

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vertentes caracterizadas através das avaliações de estrutura e de processo, mas não de efeito. Segundo Hartz(1997), que classifica as avaliações através de dois conjuntos articulados que representam a pesquisa avaliativa e a avaliação normativa, inicialmente concluímos que transitaremos no âmbito da avaliação normativa. Outro conceito que também que é bastante discutível é o de Qualidade, principalmente considerando as últimas décadas, que foram representadas por um período fértil no que se refere à elaboração de definições de qualidade. As Contribuições para a conceituação de qualidade são inúmeras, principalmente em face da evolução tecnológicas, das próprias organizações e da preocupação das direções com a questão da satisfação dos recursos humanos utilizados no processo de trabalho e tendo como centro a satisfação dos usuários do sistema de produção, tendo em vista a competição existente no mercado globalizado(Gestão pela Qualidade Total). Considerando o exposto, utilizaremos como referência o conceito de Donabedian(1980), que sintetizaremos a seguir: Segundo Donabedian(1980), coexistem três definições de Qualidade considerando os elementos que entram em cada uma delas e que são representadas pela qualidade absoluta, a qualidade individual e a qualidade social. Em termos de área de saúde, Donabedian procura uma teoria unificadora que de um modo geral poderia ser expressa da seguinte forma: ”Qualidade em saúde seria uma propriedade, ou um juízo sobre, algumas unidades definíveis da atenção à saúde a qual se pode dividir em pelo menos duas partes: técnica e interpessoal”. Portanto, o grau da qualidade seria uma medida em que a atenção prestada é capaz de alcançar um equilíbrio mais favorável entre riscos e benefícios em termos técnicos Em termos interpessoal a questão seria mais complexa em se definir face sua subjetividade. Entretanto Donabedian(1980), destaca como um conceito unificador da qualidade da atenção em saúde como a ”classe de atenção que se espera poder proporcionar ao paciente, o máximo e mais completo bem estar, depois de haver tomado em conta o balanço entre custos e benefícios esperados e que acompanham o processo de atenção em todas as suas partes”. Este conceito é fundamental para os valores, ética e tradição dos profissionais de saúde. O TERCEIRO PILAR de nosso estudo estaria representado pelo sistema de planejamento e gestão, que nas farmácias hospitalares do Ministério da Saúde, no Rio de Janeiro, de um modo geral poderíamos classificar ”de inexistentes ou no mínimo inadequados”, considerando o processo evolutivo da questão da farmácia hospitalar estudada no espaço/tempo, tanto no Brasil como no Mundo e que levam em consideração todos os aspectos relacionados desde a entrada do medicamento na farmácia hospitalar até a saída dos mesmos para os pacientes internos e externos. Em função das colocações efetuadas, foi nossa intenção pesquisar a possível inadequação ou ausência de metodologias, principalmente relacionadas à estrutura organizacional, planejamento, programação e avaliação, ou seja,

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considerando aspectos ligados à gestão de serviços, extrapolando o conteúdo desses assuntos para a farmácia hospitalar do recorte escolhido.

Categoria de Análise e Metodologia de Pesquisa A categoria de análise está representada pela ” Avaliação de Farmácia Hospitalar, tanto tecnicamente como administrativamente”, tendo como base fundamental as atividades mais básicas ou principais inseridas na problematização da questão, ou seja, desde a padronização de medicamentos(primeiro parâmetro básico para o desenvolvimento de qualquer programa de Assistência Farmacêutica), passando pelo processo de planejamento e gestão, até a aplicação final do produto ao paciente interno ou externo, levando-se em consideração o contexto do recorte escolhido, e os conceitos de Donabedian(1980)e de Pineault & Daveluy(1987). A metodologia de pesquisa utilizada para a elaboração da dissertação pode ser considerada como um estudo de caso em 12(doze)hospitais do Ministério da Saúde, no Rio de Janeiro. A partir do levantamento procedido pela Comissão Executiva Operacional MS/ERERJ/UFF, em abril/maio de 1996, é que desenvolvemos nossa proposta de avaliação denominada de AVAFARMA/HOSP. Com objetivo de alicerçar nossa colocação citaremos Hartz(1997), que define o estudo de caso como uma estratégia na qual o pesquisador decide trabalhar sobre uma quantidade muito pequena de unidades de análise. A observação é feita no interior de cada caso. A potência explicativa desta estratégia se apóia na coerência das variações existentes e suas relações no tempo. A potência explicativa decorre, portanto, da profundidade da análise do caso e não do número de unidades. Acrescentamos que nossa proposta de Instrumento não foi validada, entretanto, segundo Hartz(1997), o estudo de caso pode ser validado internamente e depende da capacidade do pesquisador de minimizar a presença de vieses que comprometem a exatidão da pesquisa. Ainda segundo Hartz(1997), o estudo de caso pode ser validado externamente, apesar da problemática da estratégia de pesquisa, pois visa particularmente a uma generalização analítica que se apóia no confronto da configuração empírica de vários casos similares a um quadro teórico particular, para verificar se há replica dos resultados de um caso para outro. A validação do instrumento AVAFARMA/HOSP se apoiaria no estudo de casos múltiplos. Utilizaremos nesta reedição também a recente avaliação efetuada pela Organização Pan-Americana de Saúde em parceria com o Núcleo de Assistência Farmacêutica da Escola Nacional de Saúde da Fundação Oswaldo Cruz que gerou um livro denominado “Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil” que teve como organizadoras as Profs Dras Claudia G. Serpa Osório-de-Castro e Selma Rodrigues Castilho.

Amostragem, Coleta e Organização dos Dados O estudo proposto neste trabalho baseia-se na consideração da eficiência e qualidade associada a diferentes modelos de gestão possíveis em farmácia hospitalar. Este universo incluí os 12(doze)hospitais localizados no município do

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Rio de Janeiro, ainda sob controle e gestão do Ministério da Saúde, no exercício de 1996, representados a seguir: Hospitais Gerais Hospital Geral do Andaraí Hospital Geral de Bonsucesso Hospital da Piedade Hospital dos Servidores do Estado Hospital Geral de Jacarepaguá Hospital de Ipanema Hospital da Lagoa Hospitais Especializados Hospital de Cardiologia de Laranjeiras Centro Psiquiátrico Pedro II Instituto Philippe Pinel Hospital Raphael de Paula e Sousa Colônia Juliano Moreira Trabalhamos em com sete hospitais que podem ser considerados gerais e cinco hospitais classificados como especializados, sendo um de cardiologia, três de psiquiatria e um de doenças Infecto-contagiosas. A coleta dos dados foi efetuada pela utilização do instrumento MEC/ERERJ/UFF - 1996(Anexo 1), que serviu de base para uma nova proposta metodológica de avaliação representada pelo instrumento AVAFARMA/HOSP. Os resultados e dados obtidos pela metodologia de avaliação foram organizados em tabelas para melhor visualização e comparação na amostra escolhida. Resolvemos manter esta avaliação nesta reedição, apesar de ter sido realizada em 1996, em virtude de termos verificado através de trabalhos desenvolvidos na disciplina de Farmácia Hospitalar por nossos alunos de graduação em Farmácia da Universidade Gama Filho e do Centro Universitário Augusto Motta, que a situação atual no Rio de Janeiro, no que se refere a questão da farmácia hospitalar não teve modificação expressiva nos últimos anos.

Hipóteses As hipóteses mais freqüentes no universo escolhido, e que buscamos comprovar, podem ser sintetizadas nos seguintes quesitos:

• A farmácia hospitalar, no recorte escolhido, sofre uma grande influência do mercantilismo executado pelas indústrias, principalmente no que se refere a padronização de medicamentos e programação dos mesmos pela unidades hospitalares;

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• As farmácias dos hospitais do Ministério da Saúde, no Rio de Janeiro, não apresentam um sistema de aquisição de medicamentos racional, que vise a obtenção de um menor custo e a qualidade da assistência;

• Não há geralmente um sistema de planejamento, programação e gestão adequados nas farmácias dos hospitais do Ministério da Saúde.

• A armazenagem de produtos acabados e de outros insumos, na maioria das farmácias, não atendem as Boas Normas de Armazenagem elaboradas pelo próprio Ministério da Saúde(CEME, 1989).

• A manipulação de medicamentos, internamente executadas pelos hospitais não seguem as Boas Normas de Preparação de Produtos Farmacêuticos -(Good Manufacturing Pratices ou GMP), incluindo-se neste caso a manipulação de produtos parenterais e enterais.

• A metodologia de distribuição interna de medicamentos, na maioria dos hospitais estudados, e que são destinados às clínicas, é obsoleta e de alto custo, conhecida como metodologia de distribuição coletiva.

• A distribuição de medicamentos à pacientes externos pelo método de dispensação praticamente está paralisada em função da desativação da CEME e quando é feita, utilizam-se medicamentos adquiridos na indústria privada

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CAPÍTULO 2

POLÍTICA DE SAÚDE BRASILEIRA :O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE(SUS)

Introdução

A questão da saúde humana é tratada desde o surgimento da escrita. Quando recorremos a documentos históricos nos deparamos com diversas experiências empíricas individuais e coletivas que visavam curar ou minimizar o sofrimento tanto do homem individual como do homem coletivo. Entre os vários documentos que surgiram sobre medicina no estudo da Egiptologia podemos considerar dois como fundamentais. São eles: ”O papiro de Smith e o papiro de Ebers”, ambos adquiridos em Tebas, o primeiro por Edwin Smith, em 1862, e que encontra-se atualmente no Museu Britânico, e o segundo por G.M. Ebers que encontra-se atualmente na biblioteca da Universidade de Leipzig. O primeiro papiro de 5 metros de comprimento é um perfeito tratado de cirurgia óssea e de patologia interna. O segundo papiro, de 20 metros de comprimento contêm 46 diagnósticos e cerca de 50 receitas misturadas a uma infinidade de formulas mágicas e astrológicas que talvez servissem para serem utilizadas como meio de auto-sugestão para pacientes. A medicina Egípcia era famosa em todo o mundo antigo. Homero, na sua Odisséia mencionou-a: No Egito, mas que qualquer outro lugar, “todos sabem da cura pela arte divina”. A mais famosa entre as escolas de medicina era a de Saís, sendo considerada a primeira universidade do mundo. Quanto ao aborto era severamente punido, e, citando Diodoro Sicolo, provavelmente existia uma certa forma de órgão assistencial, já há dois ou três mil anos antes que a Inglaterra iniciasse esse tipo de atividade. Logo, podemos suspeitar que o Egito antigo iniciou os primeiros passos rumo ao que conhecemos atualmente como saúde coletiva.(Mella.F.A.A, 1981. Hemus-Livraria Editora Ltda). Durante os tempos medievais a medicina fez pouco progresso, seu desenvolvimento ocorreu unicamente através da maior associação com a astrologia. Entretanto, as mudanças começaram a ocorrer vagarosamente depois que textos de medicina mulçumanos passaram a circular no ocidente, no século XII. O primeiro efeito observável começou na Itália na Universidade de Bolonha, onde, em 1312, Modino de Luzzi completou sua Anatomia Mundini. .(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970)

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Outro passo importante para o desenvolvimento da medicina e conseqüentemente para a medicina social foi a invenção do telescópio, ainda de origem obscuras, que como se sabe hoje deu origem ao microscópio. A lente de aumento tornou-se conhecida, certamente, no século XIII, cortadas e polidas pelo microscopista holandês Aton Van LeeuWenhoek. Em seu inicio prevaleceu a microscopia mono ocular, entretanto, ampliações realmente eficientes só foram conseguidas com microscópios compostos, dotados de no mínimo duas lentes. Há indícios de que Galileu fez experiências com esse tipo de instrumento.(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970) Em 1665, o microscopista Robert Hook, descobriu a célula, e publicou um memorável e admirável tratado sobre microscopia chamado de “Micrografia”, que incluía não apenas a descrição de seu microscópio como também os objetos observados.(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970) A invenção do microscópio trouxe uma nova dimensão para a o estudo da medicina individual como também para o estudo da medicina coletiva e embora seus resultados não tenham sido tão espetaculares quanto os obtidos com o telescópio aplicado pela primeira vez no estudo da astronomia, eles, da mesma forma levaram a resultados significativos e bastantes surpreendentes para a área da saúde.(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo . 1970). No século XVII, vários “novos filósofos” utilizaram o microscópio em estudos biológicos, sendo que os mais notáveis dentre eles foram Robert Hook, Jan Swammerdam, Marcelo Malpighi, Nehemiah Grew e Aton Van Leewenhoek. A Micrografia de Robert Hook foi apresentada, em Londres em 1665. .(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970). De todos os microscopistas pioneiros o mais importante sem duvidas foi Leewenhoek cujo trabalho envolveu a última metade do século XVII e as primeiras décadas do século XVIII. A questão da saúde coletiva era conhecida pelos seus efeitos através das constantes endemias, epidemias e pandemias que assolavam todo o mundo, porém os pesquisadores não tinham em mãos os instrumentos necessários para conhecerem suas causas. A descoberta do microscópio e sua aplicação em pesquisas médicas contribuíram decisivamente para o desenvolvimento do paradigma da saúde coletiva.(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970) Na Europa Ocidental, a vacinação iniciou-se de forma incipiente e somente se difundiu após a defesa do método feito por Lady Mary wortley Montagu, esposa do embaixador britânico na Turquia. Enquanto estava em Istambul Lady Mary ouviu falar dessa prática e concordou que seu filho de seis anos fosse vacinado contra a varíola, e ao regressar à Inglaterra, em 1718, começou uma campanha para promover a vacinação da população. Conseguiu algum sucesso pois em 1721 o Príncipe de Gales(futuro Rei Jorge II) expediu instruções para que alguns criminosos fossem vacinados.(Ronan,C.A, A História Ilustrada da Ciência. Universidade de Cambridge).

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Paradoxalmente, o homem que revolucionou a medicina no século XVIII não era médico, mas sim químico e biólogo, e chamava-se Louis Pasteur que desenvolveu um trabalho brilhante nas áreas de microbiologia e de vacinas abrindo caminho para o estudo mais eficiente da saúde coletiva. Paralelamente, outros pesquisadores realizaram trabalhos importantes para a identificação de microorganismos que efetivamente eram agentes etiológicos causadores de diversas doenças o que contribuiu decisivamente para o avanço da medicina e conseqüentemente da saúde coletiva. Podemos destacar o trabalho desenvolvido por Robert koch na identificação do agente etiológico causador da tuberculose dentre outros igualmente importantes.(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970) Outro evento marcante para o desenvolvimento da medicina e também da saúde coletiva foi a descoberta da penicilina por Alexandre Fleming, em 13 de maio de 1923. Entretanto, somente doze anos depois os pesquisadores Florey e Chain de Oxford, Inglaterra, chefiando um grupo de químicos e bacteriologistas isolaram um preparado de penicilina que se mostrou bastante eficaz, em doze de fevereiro de 1941. .(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970). No Brasil, segundo a história, o primeiro médico que veio para ficar na nova terra foi Jorge Valadares que veio acompanhando Tomé de Souza e Manoel da Nóbrega e que ocupou o cargo de físico-mor em Salvador. Na história da medicina brasileira verificamos que a assistência pública no País teve sempre entregue as enfermarias jesuíticas e as santas casas de misericórdia. .(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970). A medicina experimental brasileira iniciou-se com Oswaldo Cruz que, em 1900, que, assumiu a direção técnica do Instituto Soroterápico no Rio de Janeiro, em Manguinhos, e que deu origem a atual Fundação Oswaldo Cruz que hoje pode ser considerada a Instituição de maior prestígio nacional e internacional na área de pesquisa em saúde sendo no Brasil. Em 1903 , Oswaldo Cruz foi nomeado diretor da saúde pública , no governo de Rodrigues Alves, e logo se deparou com três problemas graves relacionadas ao combate da varíola, febre amarela e peste. Imediatamente tomou as medidas necessárias para conter e impedir o avanço das doenças utilizando um processo conhecido como “polícia médica”, de origem Alemã, o que provocou e resultou na revolta da população, fato que ficou conhecido como guerra da vacina.(Medicina e Saúde, História da Medicina, Vol II. São Paulo. 1970). Concluindo acreditamos ser importante para qualquer profissional de saúde ter uma visão da Política de Saúde Brasileira vigente e conhecer a maneira e os cenários que contribuíram para o seu desenvolvimento através dos tempos. Para agilizar e desenvolver um bom trabalho na área de Farmácia Hospitalar é

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necessário se ter em mente que o hospital é uma unidade de saúde e como tal faz parte de uma rede que por sua vez faz parte de um sub sistema de saúde que por sua vez está ligado a um sistema. Para implementar uma política de saúde é necessária a existência de um sistema que, no Brasil, é representado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que apesar de já existir desde 1988 ainda está em fase de construção e que possuí uma base teórica bastante sólida construída ao longo dos últimos 17 anos através de legislações específicas que teremos a oportunidade de destacar posteriormente.

O Surgimento da Medicina Social

Histórico No decorrer dos tempos vários foram os nomes dados à saúde pública, e existem polêmicas em relação a questão. Atualmente utiliza-se a designação de saúde coletiva e modernamente também de medicina social. O que compreendemos como medicina social, começou a surgir na segunda metade do século IX, e desde essa época já haviam determinadas construções que podem ser perfeitamente comparadas aos objetivos da saúde coletiva atual. A definição de saúde coletiva alicerçou-se nos pressupostos da existência de uma conjugação entre uma saúde de natureza física e outra de natureza mental, e deveria considerar a sociedade como um todo, sem esquecer os aspectos individuais, principalmente àqueles que possuem reflexos sobre o coletivo, principalmente as doenças transmissíveis e outras doenças que possuam impacto sobre o coletivo, como por exemplo, as doenças mentais e criando as condições adequadas para o desenvolvimento do trabalho médico.(Lei de Newmann da Saúde Pública, 1948) Os séculos XVII e XVIII, tiveram grande importância para a dinâmica social, e também para a saúde pública, no que se refere a organização das práticas e saberes na área de saúde. A evolução da saúde coletiva não foi linear e houve um processo dinâmico ora de evolução ora de involução. A partir da segunda metade do século XIX (1860 -1870), surgiu uma visão mais interna da medicina através do aparecimento do microscópio, que foi entendido como um instrumento revolucionário que permitiria “observar as causas das doenças“. Temos ai o que poderíamos chamar de olhar armado com a utilização do microscópio como recurso para a elaboração de diagnóstico.

As Vertentes da Medicina Social Podemos considerar essas vertentes da política médica como três: Medicina da Força do Trabalho (Inglaterra) Medicina Urbana (França)- Os trabalhadores rurais vão para as cidades que não estavam preparadas para receber uma população extra e numerosa, em termos

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de infra-estrutura e provoca uma necessidade de reestruturação dos espaços físicos. Medicina de Policia Médica (Alemanha)- Que foi adotada tendo como essência a necessidade de reestruturação e unificação do Estado Alemão que era dividido em pequenas repúblicas. O processo de industrialização iniciou-se pela Inglaterra e depois passou para a França só chegando a Alemanha no final do processo. É na França e na Alemanha, que em 1918 surge o primeiro tratado de saúde pública, centrado no Estado e com descentralização para o atendimento, que tinha em sua essência o número de “atendimentos” que seria efetuado por um determinado médico. A saúde pública Francesa, de natureza urbana, criou o sistema de quarentena que consistia num processo de vigilância de pessoas que estariam com doenças. A quarentena tem sua origem na bíblia, que depois foi utilizada em termos de saúde pública para o controle de epidemias através do isolamento do doente em determinados espaços físicos. Baseado na natureza urbana da medicina social francesa, surgiu a idéia de higiene social que está ligada ao processo de quarentena, a propriedade da terra e a idéia de construções sociais caracterizadas pelo medo de epidemias. A saúde pública na Inglaterra já teve uma conotação diferente, pois alicerçou-se no que poderíamos denominar de policia médica para a preservação da força de trabalho, além também, em menor escala, da aderência ao espaço urbano (1843). A preocupação da saúde pública no Estado Inglês era o cuidado com a saúde do pobre inicialmente, seguindo-se em termos de prioridade da saúde do trabalhador. O sanitarismo pode ser considerado uma vertente da saúde pública Inglesa. A terminologia Medicina Social foi utilizada inicialmente, em 1848, por Giulius Derrant, na França, que era médico clínico. Incorporou-se a idéia de que a medicina social deveria ser exercida por médicos, o que não acontecia anteriormente. Com a Medicina Social como prerrogativa exclusiva do médico inicia-se a grande politização da saúde. Surge entre 1870 e 1900 o capitalismo monopolista, os carteeis, as corporações e trusts. Aparecem na época movimentos que reivindicavam a diminuição da jornada de trabalho (mais valia relativa) e também a medicina científica. Nesse período onde prevalece à medicina científica, a medicina social fica a margem das discussões e num estágio secundário. Surge na época o olhar armado, em substituição ao olhar empírico em função das descobertas do microscópio e dos microorganismos por Pasteur, entrando em cena na epidemiologia o agente etiológico específico. Como podemos verificar a epidemiologia passa de seu empirismo clássico para uma nova fase representada pelo olhar armado. Os hospitais e instrumentos de laboratórios começam a surgir nessa época. A partir do microscópio buscou-se a unicausalidade das doenças e surgem descobertas importantes como, por exemplo, os agentes etiológicos da cólera, tifo, peste, dentre outros. Evidentemente, o período foi repleto de grandes descobertas e mudou o perfil epidemiológico hegemônico.

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Em 1911, Grosse desenvolveu em termos de epidemiologia idéias sobre freqüência de doenças, como as mesmas ocorriam, a forma como ocorriam, a relação etiológica, a origem e causas, o tratamento médico, a prevenção e como influenciar seu curso. A epidemiologia, portanto vai mudando o seu curso através da história (Slow à Grosse). A partir de 1950, ocorre a retomada da questão social, e houve a transformação dos países que se urbanizaram, e desaparecem e surgem novas doenças como, por exemplo, as doenças crônicas degenerativas dentre outras, que muda novamente o perfil epidemiológico da saúde pública das populações, principalmente urbanas. A preocupação atual não passa a ser só com as doenças parasitárias ou infecciosas, pois houve uma mudança do quadro etiológico deixando de se levar em conta a unicausalidade para se levar em conta a multicausalidade. Em 1955 aparecem Leweel e Clark (História Natural da Doença) que começam a não lidar mais com o agente etiológico, mas sim com três elementos representados pelo agente causal, pelo doente e o ambiente(físico, químico e social). Em 1970 inicia-se um processo em que se passa a considerar a determinação social da doença. Inicia-se as idéias de que as epidemias se devem a uma desorganização social que passa a ser considerado um componente importante na discussão da epidemiologia moderna, apesar de que já no século XIX, não podemos deixar de considerar que as teorias do miasma também tivessem um cunho social. As práticas e saberes da epidemiologia foram se transformando ao longo da história não de maneira linear. Fatores como a produção social, a categoria trabalho, as classes sociais o Estado e a democracia como categorias estruturais e fenomênicas tiveram relevância para o acompanhamento do estudo da epidemiologia através dos tempos. Entre os anos de 1950-1990 houve no Brasil um destaque muito grande para a saúde pública, através de alguns acontecimentos, tais como:

• 1960-1970 - Aparecimento da medicina comunitária decorrente da idéia da medicina integral, que passa a levar em consideração o estado biopsicosocial e não mais somente o biológico.

• 1971 - Medicina preventiva(IMS)- Saúde pública/saúde coletiva.

O modelo da saúde coletiva no Brasil seguiu o modelo Francês da saúde urbana, apesar do inicio do século Oswaldo Cruz ter aplicado modelos muito semelhantes também aos modelos Inglês e Alemão. Concluindo, a medicina unicausal, que levava em consideração aspectos tais como o agente etiológico da doença, a patologia provocada por esse agente etiológico, o diagnóstico clínico e complementar da doença, as formas de tratamento, a profilaxia e a prevenção, passa a incorporar questões mais abrangentes como classe social, tipo de trabalho, meio ambiente dentre outros

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dando uma nova dimensão ao modo de se ver uma doença o que lava a uma nova visão multicausal.

A Medicina Social e sua Natureza Política e Científ ica

A saúde pública apóia-se em diversos tipos de ciências, que poderíamos classificar da seguinte maneira:

• Ciências da saúde - Que seria representada pela epidemiologia e bioestatística.

• Ciências biológicas - Que seria representada pela farmacologia e pela toxicologia.

• Ciência Humana - Que seria representada pela filosofia e pela sociologia. • Ciências sociais aplicadas - Que seria representada pela demografia. • Engenharia - que seria representada pela engenharia sanitária.

Todo esse conjunto formaria a Saúde Pública, e a saúde tem que ser compreendida como um estado biológico e psíquico e social. No que se refere às ciências da saúde podemos ressaltar a importância da bioestatística que através de fórmulas e cálculos fornecem a base para o estudo da epidemiologia e que pode ser definida hoje como “o estudo dos determinantes e da distribuição de freqüências das doenças nas populações humanas” (Hennekens & Buring, 1987: 3). Como ciência alicerça-se em quatro premissas fundamentais: (Hennekens & Buring, 1987: Gordis, 1996).

• Que as doenças não ocorrem por força do acaso; • Que as doenças possuem fatores causais e preventivos; • Que esses fatores podem ser identificados através de investigação

sistemática, ou seja, aquilo que chamamos “método epidemiológico”; • Que às ações sanitárias legitimas devem estar baseadas nos resultados

obtidos dessa investigação No que se refere às ciências biológicas podemos destacar a farmacologia em função de todo procedimento médico, de um modo geral, dar origem a uma prescrição ou receita que contém medicamentos, sendo esses considerados insumos básicos e estratégicos para o desenvolvimento da maioria dos tratamentos em medicina, tanto em nível individual, como em nível coletivo através dos programas de saúde que visam minimizar o impacto que determinadas nosologias prevalentes provocam na população. O conhecimento da farmacologia também contribuiu para a elaboração da política setorial de medicamentos e de assistência farmacêutica que serve como alicerce para a utilização dos medicamentos de forma racional, com maior eficácia e menor custo resultando num serviço de melhor qualidade para a população. Uma política de medicamento

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e de assistência farmacêutica adequada origina padronização de medicamentos que funciona como eixo para a utilização da terapêutica de forma mais racional e efetiva. No Brasil a respectiva padronização de medicamentos é conhecida como relação nacional de medicamentos essenciais. A implantação de formulário terapêutico também contribuiu para subsidiar os profissionais de saúde quanto ao uso racional dos medicamentos padronizados, como também oferece à população a garantia de ter a disposição medicamentos mais baratos e com qualidade comprovada. O medicamento pode ser considerado como o insumo finalístico no processo saúde/doença. A toxicologia também tem grande importância para o estudo da saúde pública em virtude das numerosas substâncias tóxicas ao organismo humano existentes no planeta. As substâncias tóxicas podem ser de origem animal, vegetal, mineral e também oriunda de um processo físico, como por exemplo, as radiações. Devemos levar em consideração que o número de substâncias tóxicas vem crescendo bastante com a evolução da química orgânica e também em função do desenvolvimento industrial nem sempre racional que produz resíduos químicos que são tóxicos ao organismo humano e ao próprio ambiente. Cabe a toxicologia conhecer detalhadamente as ações produzidas pelos tóxicos em nível orgânico, compreender os mecanismos de ações que envolvem os processos bem como o estudo e o desenvolvimento de métodos laboratoriais que posam detectar a presença dessas substâncias nos veículos utilizados pelo homem, para sua sobrevivência, como forma de prevenção, como também aliada à farmacologia buscar o tratamento adequado para as intoxicações sejam elas provenientes de qualquer origem. No grupo das ciências humanas podemos destacar a filosofia que vem contribuindo através dos tempos para o avanço da ciência. Desde os tempos dos Gregos os filósofos tem tido participação importante nas grandes descobertas da humanidade tanto nas ciências naturais como na matemática. A filosofia através de suas observações através de métodos empíricos acaba articulando-as com a ciência aplicada. Como já foi dito, os próprios microscopistas em grande parte eram filósofos que observavam os fenômenos da natureza e procuravam através de instrumentos comprovar suas teses empíricas. Os filósofos são grandes pensadores sobre tudo que cerca o homem individual e coletivo e, portanto a filosofia tem sempre grande importância para o estudo da saúde pública ou coletiva, principalmente nas reflexões do comportamento do ser humano. A sociologia também é uma ciência importante para o estudo da saúde pública, pois está sempre monitorando os movimentos sociais e comportamentais do homem coletivo e individual, buscando sugerir paradigmas explicativos sobre o processo de organização das comunidades através dos tempos. Sabemos hoje que os movimentos sociais são dinâmicos e a forma de organização utilizada por determinadas populações, bem como suas crenças, suas culturas dentre outras questões possuem grande influência no processo saúde/doença. Como ciência social aplicada temos a demografia que possuí peso relevante no estudo da saúde pública. A demografia estuda a faixas etárias das populações

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tendo como foco determinado espaço geográfico. Através do conhecimento, através do desenho das pirâmides, da densidade demográfica de uma determinada região geográfica e da composição das faixas etárias nela inseridas é possível no recorte estudado garimpar dados que podem ser utilizados na formulação de políticas públicas e dentre elas a de saúde. A demografia através das pirâmides demográficas pode mostrar em todas as esferas governamentais representadas pela esfera federal, estadual e municipal que políticas públicas seriam mais adequadas para cada cenário avaliado. Finalmente, temos que citar a engenharia sanitária que é responsável pelo estudo e aplicação dos parâmetros relativos e adequados ao saneamento básico de vital importância para o controle do processo saúde/doença em áreas geográficas ocupadas por determinadas populações. Sabe-se atualmente que a existência de um saneamento básico adequado, e o fornecimento de água potável através de sistemas de tratamento podem minimizar em muito o número de doenças existentes em uma determinada comunidade melhorando sensivelmente a qualidade de vida da população que possuí esses serviços. A engenharia sanitária também tem importância quando se projetam unidades de saúde, que diferem de acordo com sua complexidade, e que são classificadas em primárias (postos de saúde), secundárias (centros de saúde), terciárias (hospitais gerais e especializados) e quaternárias (hospitais universitários), pois estas unidades exigem em sua construção ou reforma a observação de parâmetros que muitas vezes escapa ao engenheiro civil.

Cidadania e Saúde: Intervenção Pública e Demandas S ociais

O pesquisador T. H. Marshalll, em seu estudo clássico sobre cidadania conseguiu imprimir uma análise extremamente rica sobre o processo de consolidação do que conhecemos por cidadania. Entretanto, críticas aconteceram em função do referido estudo ter sido realizado tendo como base a experiência Inglesa. Atualmente é corrente a crença de que o processo de consolidação da cidadania não obedece a nenhum padrão nem pode ser enquadrado na forma de um paradigma explicativo. Não é possível se levar em consideração a tentativa modular e explicativa para este fenômeno, e a experiência Inglesa apesar de ser considerada importante não pode ser usada como padrão em termos de consolidação da cidadania. Outros países percorreram caminhos que nada tem a ver com a experiência Inglesa. Atualmente é coerente a crença de que o processo de consolidação da cidadania não é um padrão ou melhor não existe um paradigma (modelo) explicativo que possa ser construído para explicar o respectivo fenômeno. A experiência da Inglaterra seguiu uma tramitação que nem sempre pode ser observada em outros contextos históricos. O modelo Inglês não pode ser considerado um paradigma, entretanto não deixa de ser, e pode ser considerado um paradigma focal que pode ser utilizado como

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ponto de reflexão para conseguirmos chegar a explicação do fenômeno que cerca a constituição e a consolidação da cidadania nos sistema democráticos de governo. Entretanto, é importante salientar a importância da adoção de políticas econômicas e sociais que tenham como essência o Estado do Bem estar social, que foi inspirado na concepção econômica Keynesiana, e que levou a formulação da tese do liberalismo democrático e do Estado Social - Democrático. O Welfare State passou a limpo as teses do liberalismo clássico, que tinha como essência a manutenção de um Estado mínimo, não interventor nas relações do mercado privado. Possivelmente esta tese teve muita relação com o contra ponto da época representado pelo socialismo real, em expansão, patrocinado pelo Império Soviético. A partir de 1989, com a queda do muro de Berlin, e com o conseqüente esfacelamento do Império soviético, cresceu assustadoramente a idéia do liberalismo clássico, sob nova roupagem conhecida como neoliberalismo. O fato em questão teve como marco a queda do contra - ponto representado pelo poder do socialismo real, que entrou em franca deterioração, face suas contradições com o ideário de Marx e Engells. As modificações no contexto do socialismo real, que rapidamente foram assimilados pelas economias capitalistas, geraram uma nova tese, com a idéia de globalização, que atualmente através de transformações pelas quais passa o capitalismo, já fazem parte de um contexto mundial, e caracterizam o que podemos classificar de neoliberalismo. Prevaleceu após a consolidação da revolução promovida pelas burguesias, principalmente a inserida no modelo de produção internacional, as teses do Estado Mínimo, não interventor, voltado para aspectos puramente econômicos e que não levam em consideração os aspectos sociais de uma sociedade que cada vez mais cresce.

O Paradigma da Cidadania Segundo T. H. Marshall, em sua visão democrática, a idéia da cidadania é composta por quatro elementos, a saber: Direitos Civis : São os que constituem e materializam a liberdade individual, tais como a liberdade de ir e vir, de imprensa, de pensamento, de fé, de direito a propriedade, o direito de concluir contratos validos e a defender todos os direitos em termos de direito à justiça. Direitos Políticos: Reconhece o direito de participação no poder através de partidos políticos e como eleitor nas inúmeras instituições representativas do poder, tais como sindicatos, conselhos, associações de classes dentre outros.

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Direitos sociais: Os direitos sociais não envolvem definições precisas, pois está relacionado aos padrões de desenvolvimento da sociedade. Entretanto, implica no direito mínimo de habitação, transporte, lazer e de todos os outros fatores que possam estar ligados a uma vida civilizada. Está relacionado ao bem econômico, de segurança e de participação total em todos os aspectos que compõem a cidadania. Direitos Humanos: É o direito que procura estabelecer a igualdade civil e jurídica. Procura sintetizar os valores básicos da nova sociedade que tem como essência o mercado e a liberdade dos indivíduos e que são normalmente estabelecidos através de contratos. Retornando ao pesquisador T. H. Marshalll, em seu estudo clássico sobre cidadania podemos verificar que ele conseguiu imprimir uma análise extremamente rica sobre o processo de consolidação do que conhecemos por cidadania. Entretanto, críticas aconteceram em função do referido estudo ter sido realizado tendo como base a experiência Inglesa. Atualmente é corrente a crença de que o processo de consolidação da cidadania não obedece a nenhum padrão nem pode ser enquadrado na forma de um paradigma explicativo. Não são possíveis a tentativa modular explicativa para este fenômeno, e a experiência Inglesa apesar de ser considerada importante não pode ser usada como padrão em termos de consolidação da cidadania. Outros países percorreram caminhos que nada tem a ver com a experiência Inglesa. Atualmente é coerente a crença de que o processo de consolidação da cidadania não pode ser considerado um padrão, ou melhor, não existe um paradigma (modelo) explicativo que possa ser construído para explicar o respectivo fenômeno. A experiência da Inglaterra seguiu uma tramitação que nem sempre pode ser observada em outros contextos históricos. O modelo Inglês não pode ser considerado um paradigma, entretanto não deixa de ser, e pode ser considerado um paradigma focal que pode ser utilizado como ponto de reflexão para conseguirmos chegar a explicação do fenômeno que cerca a constituição e a consolidação da cidadania nos sistema democráticos de governo. Entretanto, é importante salientar a importância da adoção de políticas econômicas e sociais que tenham como essência o Estado do Bem estar social, que foi inspirado na concepção econômica Keynesiana, e que levou a formulação da tese do liberalismo democrático e do Estado Social - Democrático. O Welfare State passou a limpo as teses do liberalismo clássico, que tinha como essência a manutenção de um Estado mínimo, não interventor nas relações do mercado privado.

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Possivelmente esta tese teve muita relação com o contra ponto da época representado pelo socialismo real, em expansão, patrocinado pelo Império Soviético. A partir de 1989, com a queda do muro de Berlin, e com o conseqüente esfacelamento do Império soviético, cresceu assustadoramente as idéias do liberalismo clássico, sob nova roupagem conhecida como neoliberalismo. O fato em questão teve como marco a queda do contra - ponto representado pelo poder do socialismo real, que entrou em franca deterioração, face suas contradições com o ideário de Marx e Engells. As modificações no contexto do socialismo real, que rapidamente foram assimilados pelas economias capitalistas, geraram uma nova tese, com a idéia de globalização, que atualmente através de transformações pelas quais passa o capitalismo, já fazem parte de um contexto mundial, e caracterizam o que podemos classificar de neoliberalismo. Prevaleceu após a consolidação da revolução promovida pelas burguesias, principalmente as inseridas no modelo de produção internacionais, as teses do Estado Mínimo, não interventor, voltado para aspectos puramente econômicos e que não levam em consideração os aspectos sociais de uma sociedade que cada vez mais cresce.

Características Centrais do Capitalismo e Tendência s Gerais da Prática Médica

A crise do feudalismo e do absolutismo(séculos XIV e XV), a consolidação do sistema político, jurídico e burocrático, além do colapso da agricultura feudal(1550 -1575), propiciou o desenvolvimento do processo de manufatura(1550 - 1575)e a revolução industrial e o surgimento das idéias da livre concorrência(1700). Tais fatos levaram a uma tendência do aparecimento do trabalhador “coletivo” ou “social “e também uma tendência e ao inicio de desordens e insubordinações, e conseqüentemente a necessidade de se colocar ordem na produção manufatureira, que constituiu a primeira etapa da construção de um poder de Estado Capitalista. Prevalece o olhar empírico que tem a doença, tem o doente e vai se fazendo observações, não existindo uma construção teórica. O olhar empírico já vem da própria Antigüidade. A mais valia absoluta nas relações entre produção e trabalho determina conseqüências biológicas, em função da intensidade e condições do trabalho e levam a doença. A mais valia relativa também tem relação com a intensidade do trabalho e com as relações da saúde do trabalhador.

A Evolução da Política de Saúde no Brasil

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No Brasil, como em todo o mundo, as origens do setor saúde sempre tiveram relação intensa com a religião. As primeiras instituições hospitalares no Brasil foram as Santas Casas. Cronologicamente a evolução do setor foi a seguinte:

• 1514 - Regimento de capelas e hospitais de D. Manuel o Venturoso; • 1532 - Fundação da Santa Casa de São Vicente (São Paulo); • 1549 - Fundação da segunda Santa Casa em Salvador; • 1565 - Fundação da terceira Santa Casa no Rio de Janeiro; • 1753 - Aparecimento dos primeiros hospitais militares.

Na realidade até o século XIX os hospitais podiam ser encarados como locais de espera da morte e de segregação. A partir do século XIX, com a descoberta da assepsia e da anestesia os hospitais passam a ser encarados como locais destinados a reabilitação de doentes. As políticas de saúde no Brasil praticamente iniciaram-se com a estruturação dos serviços de saúde em 1923. É neste ano que o direito à saúde passa a ser considerado nas políticas sociais desenvolvida numa sociedade extremamente liberal e de âmbito rural, entretanto de natureza excludente. Havia nesta ‘ época uma industrialização incipiente e em termos de serviços prevaleciam a assistência prestada pelas Santas Casas de Misericórdias, ligadas a Igreja. O processo supra mencionado de modificação da situação teve a sua origem principalmente na greve geral de 1917, que reivindicava benefícios, tais como: aposentadoria, férias, afastamento por invalidez, pensões dentre outras reivindicações, que iriam originar a criação das caixas de assistência. Em 1923, no governo de Artur Bernardes, através da Lei Eloy Chaves, inicia-se o que chamamos de fase pródiga da estruturação do setor saúde no Brasil através da Lei da caixa de assistência aos ferroviários que previa entre outros benefícios a assistência médica e a compra de medicamentos. Antes de 1923 prevalecia a oligarquia cafeeira, com a Lei Eloy Chaves. A partir de 1930, com o governo de W. Luís, houve ampliação da fase pródiga com o aparecimento de outras caixas de assistência. A fase pródiga era caracterizada pela ampliação de benefícios pelas caixas de assistência, incluindo-se a assistência médica. Era, portanto um sistema de atendimento particularista e excludente. O modelo pródigo não seguia a estrutura utilizada pelos seguros que utilizavam o cálculo atuarial para a concessão de benefícios e os mesmos de um modo geral eram concedidos tendo como base aspectos políticos. A fase pródiga se estendeu aproximadamente até 1935(governo de Getúlio Vargas), quando se verificou que os gastos com benefícios atingiam a cerca de 65% da receita para pagamento dos mesmos.

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Nessa época a assistência médica chegou a utilizar em média cerca de 14% dos recursos das caixas de assistência, chegando a utilizar no final do período 30% do total de recursos. Entre 1937 e 1945(Estado Novo - ditadura de Vargas), iniciou-se um novo modelo assistencial denominado de contencionista para fazer face as despesas crescentes originadas pelos gastos com benefícios. Neste período contencionista o estado imprimiu ações com o objetivo de eliminar os déficit existente que obedeceram as seguintes lógicas:

• Aumento da intervenção do Estado. • Diminuição de benefícios • Aumento de arrecadação

Havia neste período uma duvida se a previdência deveria se comportar como um seguro ou como uma instituição de assistência. Para organizar as caixas de assistência o governo Vargas estimulou a criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), iniciando-se um processo de universalização que gerou um clima de satisfação social apesar das limitações imposta nos gastos com assistência médica que não poderiam ultrapassar a 8% da arrecadação. A universalização gerou aumento da arrecadação e o aumento da arrecadação financiou a industrialização, os planos habitacionais, as anistias fiscais e a outros projetos governamentais. Neste processo patrões, empregados e Estado contribuiriam com 33,3% cada para a manutenção do sistema previdenciário e de assistência médica. Com a criação dos Institutos houve também uma modificação na estrutura administrativa e no processo de gestão. As caixas de assistência eram geridas por conselhos de empregados diretamente eleitos. No caso dos IAPs como o governo participava com “ capital “ passou também ser gestor do sistema. Os presidentes dos IAPs eram nomeados pelo governo que também era o responsável pela nomeação do conselho de empregados e empregadores que eram indicados pelos presidentes dos órgãos. Esse é um período contencionista onde a assistência médica é encolhida em detrimento a outros benefícios. Havia na época corporações fortes representadas pelos Institutos de assistência e Pensões dos Bancários, Marítimos, Servidores Públicos Federais, Comerciários e Industriários. O modelo contencionista passou a sofrer alterações a partir de 1945. Entre os anos de 1945 e 1960, conhecidos como fase de democratização, o sistema previdenciário retornou ao que chamamos de fase pródiga, com conseqüente aumento substancial de benefícios e de assistência médica. Nesse período os Estados Unidos da América passaram a ter hegemonia mundial, tanto militar, como econômica e paralelamente houve a incorporação da idéia do Estado do Bem estar Social (Wellfare State), de inspiração Keynesiana e da Social

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Democracia, principalmente pelos Países da Europa Ocidental . No Brasil citamos como evento marcante a Constituição de 1946 que incorpora a Assistência Sanitária como um dever da Previdência Social.(Braga e Draibe). Na fase contencionista o percentual mais baixo dos gastos com saúde em relação a arrecadação da previdência ocorreu no governo de Getúlio Vargas e atingiu a 2,3% da receita. Em 1960 este percentual chegou a atingir a cerca de 15% da receita. Em 1960 foi criada a Lei Orgânica da Previdência Social com os objetivos de diminuir os déficit previdenciários através de um aumento de contribuições que estabeleceu a alíquota de 8% tanto para empregados como para empregadores. Além, de estabelecer tetos de contribuição, a Lei em questão uniformizou os benefícios dos Institutos de Previdência que eram de característica eminentemente urbana, e representativa de corporações. Com a LOPS inicia-se uma padronização de ações dos Institutos e a regulação de benefícios mínimos a serem concedidos, tais como:

• auxílio natalidade; • auxilio doença; • assistência hospitalar; • aposentadoria; • pensões, etc.

Em 1963, surge o estatuto da terra e com ele há a extensão dos benefícios previdenciários aos trabalhadores rurais, caracterizando uma segunda tentativa do processo de universalização. Em 1964, cerca de 22% da população Brasileira tinha benefícios em função do sistema de previdência social vigente. A assistência médica era exercida predominantemente através de serviços próprios. Em 1966 foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), com o objetivos de diminuir o controle dos sindicatos sobre a previdência, aumentar a arrecadação do sistema, dinamizar projetos governamentais e diminuir as despesas do Estado com o sistema. O modelo pródigo em vigor até a referida época fez com que em 1966 as despesas com assistência médica atingissem a cerca de 20% das despesas totais da previdência. Os gastos com assistência médica possuíam uma tendência crescente desde 1959, fato que levou o governo a repensar o sistema previdenciário desembocando na criação do INPS. Em 1967, houve a incorporação dos acidentes de trabalho como benefícios previdenciários. Com a criação do INPS houve também uma modificação do processo de gestão que deixou de ser tripartite para ser gerido exclusivamente pelo governo. Entre 1967 e 1970, as despesas com assistência médica duplicaram, chegando em 1976 à 30% das despesas totais da previdência social. Comparando-se os dados em questão com os indicadores de gastos no inicio do processo no governo

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Vargas podemos verificar que houve um crescimento significativo das despesas com saúde. Enquanto na previdência cresciam substancialmente os gastos com assistência médica de base eminentemente individual, pois prevalecia a hegemonia do paradigma clínico, paradoxalmente diminuíam as verbas destinadas ao Ministério da Saúde que atendia as expectativas da saúde coletiva. A título de exemplo podemos citar o percentual de recursos da União destinados ao Ministério da Saúde em 1963, que atingiu à 3,42% do global, em comparação com os recursos destinados em 1973, ao mesmo Ministério, que atingiram à cerca de 1,07% dos recursos globais da União. Em 1971, com a criação do Fundo de Amparo ao Trabalhador Rural (FUNRURAL), e também da Central de Medicamentos (CEME), houve nova tentativa de aumentar o processo de universalização do direito à saúde. A cobertura de benefícios que somente atingia a cerca de 22% da população cresceu substancialmente atingindo a um bloco de cerca de 50%, tendo evidentemente como conseqüência um aumento expressivo de despesa com o setor de saúde. O FUNRURAL regulamentou os benefícios dos trabalhadores rurais e incorporou efetivamente a massa de trabalhadores dessa categoria na previdência social, entretanto a lógica do benefício não obedecia aos mesmos padrões estabelecidos para os trabalhadores urbanos, prevalecendo o padrão de subsídios fixos. Em 1972, houve a incorporação dos trabalhadores domésticos no sistema previdenciário, e em 1973 há a incorporação dos autônomos pelo mesmo sistema, continuando excluídos os trabalhadores dos setores informais da economia. O período em questão foi caracterizado pela urbanização dos municípios de um modo geral e pela “universalização” do sistema previdenciário que passou a cobrir cerca de 70% da população. É importante assinalar que entre 1964 e 1967 houve uma tendência radical por parte do governo vigente de privatização do setor saúde. Em 1964 os serviços de saúde eram em sua maioria executados por unidades próprias dos Institutos de Assistência e Pensões, com exceção do IAPI. Entretanto, em 1967 era possível verificar que dos 2800 hospitais existentes no País, 2300 eram contratados pelo sistema previdenciário. Houve realmente um aumento da cobertura pela privatização do setor. O processo de privatização desenvolvido neste período foi reforçado pelo Decreto lei 2300/68 que claramente dirigia a maioria das ações executadas pelo setor público para a área privada, restringindo a ação do setor público a normalização. Evidentemente com o crescimento da cobertura houve necessidade de mais receita o que ocasionou o aparecimento em 1976 do Fundo de Apoio a Ação

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Social (FAS) que tinha como objetivo estimular o desenvolvimento local através de financiamento de equipamentos, construções e etc. Este Fundo tinha a sua receita oriunda da Loteria Esportiva, da própria União e do lucro operacional da Caixa Econômica Federal. Foi através deste fundo que foram construídos cerca de 1000 hospitais, fato este que permitiu dobrar a rede de assistência hospitalar privada. O processo de privatização do setor saúde chegou a tal ponto que em 1977, 90% dos recursos do recém criado INAMPS eram gastos com pagamento de leitos contratados, cabendo cerca de 7% dos recursos ao pagamento de convênios e somente 3% dos recursos eram destinados as Unidades Próprias. A crise financeira da previdência social decorrente de um período caracterizado pela recessão, desemprego e conseqüente diminuição da arrecadação contribuiu para que o governo novamente repensasse a previdência social criando, em 1976, o Ministério da Previdência e da Assistência Social e o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS), que era constituído pelos seguintes órgãos: Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), Instituto de Arrecadação da Previdência e Assistência Social(IAPAS), Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social(INAMPS), Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social(DATAPREV), Legião Brasileira de Assistência(LBA), Fundação Nacional de Bem Estar do Menor(FUNABEM)e Central de Medicamentos(CEME). Com a criação do Ministério da Previdência e Assistência Social em 1976, se definiu teto orçamentário para o desenvolvimento da assistência médica através de uma instituição própria denominada de INAMPS. Ficou a cargo do IAPAS o controle da despesa da assistência médica e dos demais benefícios, funcionando como uma espécie de caixa do sistema previdenciário. Em 1980, foi gestado no Ministério da Saúde, com a participação de alguns técnicos do INAMPS o Programa Nacional de Serviços Básicos em Saúde (PREV SAÚDE), que não foi a frente e teve como mérito constatar o modelo vigente de privatização do setor saúde. Em 1982, surge o Conselho Consultivo de Assistência a Saúde da Previdência (CONASP), que teve como mérito o reconhecimento da existência das redes hospitalar Estadual e Municipal que se encontravam completamente sucateadas. O CONASP também passa a reconhecer a importância dos Hospitais Universitários e muda a forma de pagamento das internações hospitalares para o setor privado que tinha como base o ato médico realizado em um dado paciente, ou seja era efetuado por unidade de serviço(Guias de Internações Hospitalares), para o sistema denominado de AIH(Autorização de Internação Hospitalar), que possuía a sua base no pagamento médio do custo de um determinado procedimento médico.

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A proposta operacional do CONASP foi parcialmente concretizada no Programa de Ações Integradas de Saúde (PAIS), posteriormente denominado de Ações Integradas de Saúde (AIS), a ser executado de forma tripartite pelo MPAS/INAMPS/MS e Secretarias Estaduais de Saúde. As Ações Integradas de Saúde nunca chegaram a ser hegemônica na gestão, mas podem ser consideradas como um passo importante para a consolidação do paradigma da reforma sanitária, e toda ação correspondente proporcionada por esta reforma no período compreendido entre 1981 e 1984. Ainda que fosse o carro chefe do Plano do CONASP, as dotações orçamentárias das AIS não foram além de 6,2% do orçamento do INAMPS, enquanto os recursos gastos com a rede contratada chegavam a cerca de 59%. Entretanto, a AIS tiveram o mérito de demarcar o inicio de um processo de coordenação inter institucional e de gestão colegiada, através da Comissão Inter ministerial de Planejamento e Coordenação (CIPLAN), envolvendo os Ministérios da Saúde, Previdência, Educação e Trabalho. A partir da Nova República, com Waldir Pires, no Ministério da Previdência e Assistência Social e Hésio Cordeiro e José Carvalho de Noronha no Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social dentre outros colaboradores de igual relevância, as AIS começam a ganhar expressão nacional, no esforço paradoxal e conflituoso dos programas sociais e da transição democrática. A universalização do acesso aos serviços de saúde, a integralidade das ações para superar a clássica dicotomia prevenção/ cura e a unificação dos serviços através das AIS seriam vetores da ação estratégica das mudanças pensadas. A AIS se transformaram em eixo fundamental de política de saúde na primeira fase do governo de transição democrática a partir de 1985, constituindo-se em importante estratégia no processo de descentralização da saúde. As Ações Integradas de Saúde passaram a significar um movimento de reorganização setorial, no sentido da Reforma Sanitária que permitiu caminhar, gradativamente, para a superação da organização sanitária, centralizada e desordenada, em busca de novas formas de organização descentralizada, integrada e democratizada, com gestão colegiada que atingiu todas as instituições, direta ou indiretamente relacionada com o setor público, com todos os seus recursos e com todas as suas atividades, no sentido de darem respostas às necessidades da população, definidas na Política Nacional de Saúde, segundo critérios epidemiológicos - sociais. Consoante com tais princípios, as diretrizes do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), também assumiram universalização da equidade no acesso aos serviços de saúde, integralidade dos cuidados assistenciais, regionalização e integração dos serviços de saúde, descentralização das ações de saúde, implementação de distritos sanitários, desenvolvimento de

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instituições colegiadas gestoras e desenvolvimento de uma política de recursos humanos. Tais diretrizes objetivaram sacramentar conceitos relativos à democratização do acesso aos serviços de saúde, liquidando com categorias diversificadas de cidadãos, e a organização da rede sob padrões técnicos apropriados. Uma proposição central no desenvolvimento do SUDS era, a “normatização, e a regulamentação do relacionamento com o setor privado. A execução direta de serviços ficaria restrita àqueles de abrangência nacional. Aos estados e municípios competiria à proteção estadual e municipal, respectivamente, das atividades nacionais, destacando-se o caráter normativo complementar assumido pelo nível estadual e a execução direta de serviços, tanto de cuidados individuais quanto coletivos, no âmbito da cidadania e saúde, intervenção pública e demandas sociais. Verifica-se, assim, que o SUDS tem como tônica a reformulação do INAMPS que, prescindindo de sua atuação em nível estadual, delega às Secretarias Estaduais de Saúde grande parte de seu poder decisório. O SUDS adquire materialidade jurídico-formal, uniforme através do convênio padrão SUDS 01/88, que buscou “compatibilizar aspectos legais normatizados pelo Decreto 95861/88 com as diretrizes gerais contidas na Exposição de motivos original, as quais apontavam para questões de caráter mais amplo do que a formalidade institucional. Alguns pontos podem ser, e merecem ser destacados:

• Descentralização; • Hierarquização; • Sistema de referência e contra referência; • Humanização do atendimento; • Acompanhamento, controle e avaliação; • Relacionamento com os prestadores de serviços assistenciais.

O SUDS não esperou a nova Constituição para desenhar as estratégias e táticas de mudança, mas interveio no processo político, inclusive como determinante no que a Constituição expressou sobre o SUS - Sistema Único de Saúde. A estratégia do SUDS buscou, dentro das limitações da atuação institucional, evitar os conflitos para os quais a correlação de forças era desfavorável naquele dado momento e focalizar a atenção no processo de descentralização e fortalecimento dos níveis periféricos do sistema, num primeiro momento envolvendo os Estados, mas apontando, a médio prazo, em direção aos municípios. Apesar desses obstáculos, o SUDS sobreviveu até a aprovação da Lei Orgânica da Saúde, em 1990, fundamentalmente pela determinação política do Conselho Nacional dos Secretários de Estado da Saúde(CONASS)e dos Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde(CONASEMS).

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Em 1986, realizou-se, em Brasília, a VIII Conferência Nacional de Saúde, com uma participação mais ampla dos vários segmentos sociais. A VIII CNS consagrou o princípio do direito à saúde como um direito de cidadania universal, garantido pelo Estado, e como expressão das lutas e conquistas sociais. Entre 1986 e 1987, houve a criação de condições para um passo mais adiante denominado de SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde), aprovado pelo decreto 94657/87 e implantado em quase todos os Estados Brasileiros através de convênios diversos. Em 1988, a nova Constituição Brasileira incorporou a essência do SUDS e no plano político e transformou Estados e Municípios em atores fundamentais para a aprovação do capítulo da seguridade social /saúde, que se constituiu o marco do direito à saúde no Brasil. Entre a homologação da Constituição Brasileira e os dias atuais avanços e retrocessos se sucederam em relação ao direito à saúde no País, desembocando no modelo que conhecemos atualmente por Sistema Único de Saúde (SUS). Sob as propostas de mudanças do setor saúde, a constituição de 1988 introduz o conceito de seguridade social. Assim, a proteção social passa a ser entendida como a lógica da universalização e como um direito de cidadania. Os direitos passam a integrar um conjunto de ações, segundo o artigo 194 da Constituição Federal de 1988 como “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e a assistência social “. Os direitos de acesso à saúde são então estendidos ao conjunto de cidadãos independente de contribuição. Assim a Constituição Brasileira, no seu capítulo de seguridade social coloca, além da assistência médica, alguns outros benefícios de forma extensa como por exemplo a equiparação dos direitos urbanos e rurais, que todos os idosos e deficientes sem meios de manutenção recebam um salário mínimo, independente de contribuição previdenciária, o programa do seguro desemprego, abono de dois salários mínimos para quem pagar a previdência, no mínimo 36 meses nos últimos quatro anos. A Constituição Brasileira de 1988 preocupou-se em afirmar estas mudanças supra mencionadas na proteção social e anuncia em seus princípios no parágrafo único do artigo 194 :

• Universalização da cobertura do atendimento; • Uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às populações

urbanas e rurais; • Seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços; • Irredutibilidade no valor dos benefícios; • Equidade na forma de participação e custeio;

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• Diversidade na base de financiamento; • Caráter democrático e descentralização da gestão administrativa, com a

participação da comunidade, em especial trabalhadores, empresários Com o advento do que poderíamos classificar de reforma sanitária, inicialmente representada pelas AIS, como primeira trincheira de um paradigma não hegemônico, e que evoluiu para o SUDS e finalmente para o SUS,consolidou-se a referida reforma. Inicialmente o SUS, foi gestado na previdência social, por um grupo de profissionais de saúde, que acreditavam na possibilidade de se conseguir atingir patamares mais próximos da equidade, da universalização e da humanização do atendimento, além da possibilidade de hierarquizar as redes de saúde no que se referia ao atendimento da população e através dessas ações iniciou-se um processo mais democrático e que tinha como ponto de partida o processo de cidadania. A fórmula “Saúde - Direito dos Cidadãos, Dever do Estado“ elaborada no meio do movimento sanitarista e consagrado como princípio constitucional em 1988, sintetiza admiravelmente a concepção que informa a primeira experiência brasileira de uma política social universalizante. A reforma Sanitária, não obstante suas marchas e contra marchas, configura uma ruptura pioneira no padrão de intervenção estatal no campo social moldado na década de 30. A instituição de um sistema de saúde de acesso universal e igualitário rompe, assim, definitivamente com o modelo corporativista, do benefício como privilégio, e, adicionalmente assume a obrigação de quitar parte da nossa imensa dívida social. A interpretação que se tornou hegemônica a respeito do desenvolvimento do sistema de saúde brasileiro na década de 70, em especial em relação ao binômio público/ privado, e que informou o projeto sanitarista. Na década de 80, em função do fortalecimento de novos mecanismos de financiamento (os planos de saúde) capazes de viabilizar o acesso ao setor privado das camadas médias, à margem da intervenção da política oficial. Este fenômeno gera implicações sobre o projeto universalizante que são analisados posteriormente. A exclusão de significativos grupos sociais, sobretudo as camadas médias, por mecanismos usuais de racionamento de oferta atuam como elemento de acomodação do sistema. Dai o caráter excludente da universalização do acesso ao sistema de saúde no Brasil.

Um Sistema de Saúde Saudável

Considerando que a terminologia utilizada em Política de Saúde, nem sempre é clara e bem compreendida por alunos de graduação, que são obrigados a cursar a disciplina obrigatória em sua grade curricular, e que depois são obrigados novamente a rever a referida disciplina para poderem participar de concursos públicos da área de saúde em todos os níveis de governo, achamos adequado tentar explicar mais detalhadamente algumas questões que consideramos

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essências para o entendimento do assunto. Para tanto, iremos utilizar a visão de um sistema de saúde saudável de Luiz Antonio Nunes.

objetivos

• Cidadão é o centro do sistema; Em qualquer sistema de saúde toda política ou programa implementado tem que ter como sujeito o cidadão. Na realidade, o que verificamos é que muitos formuladores de política vêm o cidadão como objeto de sua ação e não como sujeito. Paralelamente, na promoção da medicina individual, o paciente sempre deverá ser o sujeito da ação de saúde implementada pela equipe. Caso o paciente seja visto como objeto da ação cresce bastante a possibilidade de ocorrer a não humanização do atendimento, o que também pode ocorrer em nível de atendimento coletivo. Essa é uma questão que deve ser enfrentada por todos os profissionais de saúde e outros profissionais ligados a área, e levada aos alunos de graduação com vistas a mudanças no quadro observado na atualidade.

• Ênfase nos resultados e impacto com equidade; Na formulação de políticas de saúde há de ser levado em conta, sempre um estudo do impacto que a política pode alcançar junto à população de forma não discriminatória para qualquer espécie de cidadão. Tem que se ter em mente que as políticas de saúde podem ser implementadas de forma a atingir ao máximo o número da população alvo, evitando-se desta forma gastos desnecessários, desperdícios de todas as ordens, considerando que os recursos são sempre escassos.

• Gerência atuante, inovadora e criativa; Para otimizar o sistema de saúde e as políticas implementadas, considerando os recursos escassos de todas as ordens, há necessidade de se ter gestores atuantes, criativos e inovadores o que pode ser conseguido através de cursos de capacitação e da seleção mais rigorosa para esses tipos de cargos. Um bom gestor pode otimizar seus recursos minimizando desperdícios e maximizando resultados. Para tanto, deve estar preparado tecnicamente para o cargo de gestor e ter compromisso com o bem público.

• Instituição de políticas setoriais; É importante, o desdobramento da política de saúde, em política setorial como, por exemplo, a política de medicamento e de assistência farmacêutica que por si só já possuí bastante complexidade. A política de saúde possui várias vertentes que exigem o trabalho de pessoas qualificadas para tal, e essas políticas setoriais de acordo com suas complexidades podem ser divididas em programas específicos para melhor atender os interesses da população.

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• Descentralização de responsabilidades e de funções nas esferas governamentais;

As políticas de saúde são fomentadas no âmbito de três esferas governamentais representadas pelos governos federal, estadual e municipal onde cada uma das instâncias tem as suas funções e responsabilidades. O sistema Único de Saúde tem como premissa a descentralização das ações de saúde com direção aos municípios. Entretanto, face ao número de municípios existentes e o cenário diversificado existente em cada um deles, faz com que o sistema apresente distorções e se torne heterogêneo. Na realidade o SUS, apesar de estar em vigor desde 1988 ainda tem que sofrer várias lapidações em função das realidades existentes neste País continental, apesar da rica legislação existente sobre o tema.

• Articulação com outros setores da saúde e de bem es tar; É importante compreender que as diferentes esferas governamentais devem trabalhar articuladas com outros setores da saúde que realizam ações fora do âmbito dessas esferas. Temos como exemplo os hospitais universitários ligados ao Ministério da Educação e os hospitais militares que estão ligados ao Ministério da Defesa. Além disso, temos outras instituições ligadas ao bem estar social e ao meio ambiente dentre outras de igual importância.

• Parcerias com consumidores e prestadores de serviço s; A parceria com os consumidores dos serviços de saúde, através da democratização da participação dos usuários do sistema, através de organizações representativas, deve sempre ser perseguida pelos gestores da área de saúde. É importante para o sistema, no que se refere à elaboração de políticas e controle e avaliação a participação do usuário, questão prevista na legislação vigente. Em relação aos prestadores de serviços também é importante a realizações de parcerias, porém sem esquecer que bem público deve ter prioridade sobre qualquer outro.

• Diálogo com os profissionais de saúde; • Recursos suficientes e bem aplicados de todos os tipos; • Planejamento adequado para a maximização de recursos.

Princípios

• Garantia de acesso fácil; • Oferecimento de serviços por 24 horas; • Serviços de emergência e de atendimento pré-hospitalar de bom nível;

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• Instalações e equipamentos adequados aos serviços e ao público alvo (adolescentes, idosos, crianças,gestantes, portadores de deficiências;

• Informação sobre o funcionamento dos serviços. • Participação no planejamento das ações; • Autonomia profissional; • Condições de trabalho adequadas; • Remuneração adequada; • Aprimoramento profissional; • Descentralização dos sistemas e serviços; • Hierarquização do atendimento; • Definições de responsabilidades e funções dos serviços; • Humanização dos sistemas e serviços; • Estabelecimento de planos globais de saúde que cubram todas as

atividades e todos os recursos em doenças(ocupacionais, infecciosas e ambientais)

• Estabelecimento de prioridades; • Adoção de medidas efetivas e apropriadas para a promoção de saúde e

prevenção de doenças; • Enfoque do sistema nos resultados; • Alocação de recursos de acordo com a população servida e o desempenho

da Unidade de Saúde; • Revisão permanente da natureza e do escopo dos serviços; • Controle da incorporação das tecnologia de saúde; • Racionalização de ações e trabalhos de saúde/ características sociais e

demográficas da população; • Racionalização das operações de apoio a diagnóstico e a terapêutica

(diagnóstico por imagem, laboratório e política de medicamentos;

Políticas de Saúde São ações que visam promover e assegurar o direito social de acesso à saúde para as populações através de sistemas que objetivem a melhoria contínua das condições de assistência à saúde sob todas as suas formas. Para tanto, deve-se delinear, elaborar e implementar um sistema de saúde que seja adequado ao contexto do ambiente em que encontram-se a população a ser atingida.

Legislações Básicas – Noções Gerais

• Constituição Federal de 1988 • Lei Orgânica da Saúde 8080/90 • Lei orgânica da Saúde 8142/90 • Normas Operacionais Básicas NOBs/91/93/96 • Norma de Assistência à Saúde(NOAS –SUS, 2001) • Norma de Assistência à Saúde(NOAS –SUS, 2003)

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Sistema Único de Saúde(SUS)

Aspectos conceituais

• É um sistema organizacional; • Deve ser universal e gratuito; • Deve ser integral; • Deve ser descentralizado; • Deve ser racional; • Deve ser eficiente e eficaz; • Deve ser democrático; • Deve ser equânime

Regulamentação O Sistema Único de Saúde(SUS)foi estabelecido pela Constituição Brasileira de 1988 e regulamentado pela Lei Orgânica orgânica da Saúde n º 8.080/90. Constituição Federal de 1988 Art.. n º 196 - “A saúde é um direito de todos e um dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais, econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção”. Art. 198 - Diretrizes: Descentralização com direção única em cada esfera de governo; Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; Participação da comunidade. Lei Orgânica da Saúde n º 8.080/1990 Objetivos

• Identificar e divulgar os fatores determinantes e condicionantes da saúde; • Formulação de políticas de saúde destinadas a promover nos campos

econômico e social o bem estar; • Assistir a população por intermédio de ações de promoção, proteção e

recuperação da saúde com integração das atividades assistenciais com as preventivas

Princípios e diretrizes

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• Universalização de acesso em todos os níveis de assistência; • Integralidade de assistência(preventivo, curativo e reabilitação) • Preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física

e moral; • Direito à informação das pessoas sobre sua saúde; • Divulgação da potencialidade do S.S e a sua utilização pelo usuário; • Utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades,

alocação de recursos e orientação programática; • Participação da sociedade; • Descentralização político administrativa com direção única(níveis de

governo). Da organização, da Direção e da Gestão - A gestão d o SUS cabe:

• Âmbito Federal - Ministério da Saúde • Âmbito Estadual - Secretaria de Estado de Saúde • Âmbito Municipal - Secretaria Municipal de Saúde • A Assessoria: Conselho Nacional de Saúde(CNS)- Instância colegiada que

congrega representantes dos Ministérios e órgões competentes e de representatividade da sociedade civil.

Do desenvolvimento de Políticas e Programas – Prior iza:

• Alimentação e nutrição; • Saneamento e meio ambiente; • Vigilância sanitária e farmacoepidemiologia; • Recursos humanos; • Ciência e Tecnologia; • Saúde trabalhador

Lei Orgânica da Saúde n º 8.142/1990 O SUS em cada esfera de governo deverá contar com a s seguintes instâncias colegiadas:

• A conferência Nacional de Saúde(4 anos); • Conselho Nacional de Saúde(CNS); • O Conselho Nacional de Secretários de Saúde(CONASS); • Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde(CONASEMS); • Conselho Municipal de Saúde(COSEMS).

Norma Operacional Básica SUS 01/91- Criou:

• A AIH(Autorização de internação hospitalar) • SIH(Sistema de informação hospitalar),

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• FEM(fator de estímulo a municipalização). Em relação ao processo de habilitação municipal alcançaram-se alguns avanços com a criação de conselhos estaduais e municipais de saúde. Norma Operacional Básica SUS 01/93 - Definiu: Procedimentos e instrumentos operacionais que visavam ampliar e aprimorar as condições de gestão, no sentido de efetivar o comando único do SUS nas três esferas de governo. Foram criadas as comissões intergestores;(bipartite e tripartite)no processo de gestão e os Estados e Municípios poderiam se habilitar na gestão incipiente, parcial e semiplena; foram criados o FAE(Fator de apoio ao Estado)e o FAM(fator de apoio aos Municípios)e o SIA(Sistema de Informação Ambulatorial) Norma Operacional Básica SUS 01/96 - A NOB/96 reordena o modelo através da introdução da:

• Gestão plena da atenção básica • Gestão plena do Sistema Municipal de saúde - recursos disponibilizados

fundo a fundo além da assistência básica. Ambas recebem recursos de forma regular e automática para atendimento básico na forma do PAB(programa de atenção básica), no valor de R$ 10,00 hab/ano mais incentivos para a assistência farmacêutica básica, saúde da família, agentes comunitários, carência nutricional, vigilância sanitária e epedemiologia Em relação aos sistemas de informações: SIM(Sistema de informações de mortalidade); Sinasc(sistema de informações de nascidos vivos); Sinan(sistema de informação de agravos de notificação); Sisvan(Sistema de vigilância alimentar e nutricional); SIA-SUS(Sistema de informação ambulqatorial); SIH-SUS(sistema de informação hospitalar); Siab(Sistema de informação de atenção básica de saúde da família e/ou agentes comunitários). Norma Operacional da Assistência à Saúde(NOAS-SUS 2 001) Assegura o comando único sobre o sistema; incorpora o conceito de micro- regionalizacão a partir da base legal; Amplia a atenção básica; Resgata o processo de PPI(Planejamento e programação integrados); Avança na utilização do per capita como forma de repasse(básico ampliado e mínimo da da média complexidade); instrumentaliza e regula a relação gestor-gestor e permite maior visibilidade aos processos de pactuação de referências, permitindo maior controle dos gestores.

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Obs: Lembrar da NOAS SUS 203 e da BIBLIOGRAFIA DE MINAIO E DO BERNARDES

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CAPÍTULO 3

A INDÚSTRIA FARMACÊUTICA E A POLÍTICA DE MEDICAMENT OS E DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO BRASIL

A Indústria Farmacêutica; Contextualização e Import ância Atual

Além de estar inserido em um contexto maior, necessita ser complementado por diversos conceitos e questões que fazem parte da área da Política de Medicamentos como um todo, mas que se refletem na Assistência Farmacêutica em seus diversos níveis e complementarmente na Farmácia Hospitalar. Para analisar qualquer assunto referente a Política de Medicamentos desenvolvida neste país continental, e considerando qualquer programa de Assistência Farmacêutica desenvolvido no Brasil, é necessário relacionar duas questões importantes, que são representadas pela diversidade das nosologias existentes nas diferentes regiões do país e suas infra estruturas, que divergem muito de região para região(Laporte, Tognoni & Rozenfeld, 1989), além da participação hegemônica do capital internacional neste mercado de vital importância(Bermudez, 1995). É lamentável que muitos programas de Assistência Farmacêutica desenvolvidos, em todos os três níveis de governo, nem sempre levem em consideração esses aspectos relevantes. Não podemos deixar de considerar vários parâmetros, entre eles a questão da evolução do medicamento no Brasil e no mundo, que possibilitará entender a essência da problemática atual. Pela sua magnitude, passa a ser um assunto que teremos que abordar para tentar encontrar saídas que sejam compatíveis com os interesses nacionais(Bermudez, 1995). De acordo com Gerez(1993), no inicio do século XIX, a produção de medicamentos, em nível mundial, estava centralizada em pequenas oficinas de cunho familiar que processavam artesanalmente extratos de origem animal e vegetal. Eram as chamadas Boticas, que produziam medicamentos de valor terapêutico na época, em sua maioria ainda não avaliados. Na segunda metade do século XIX, com a revolução industrial, principalmente na Europa e nos Estados Unidos, começaram a surgir empresas produtoras de medicamentos, tais como a Merck, a Eli Lilly, a Upjohn, a Smith Kline, etc., e a Beacham, na Inglaterra, que criaram uma rede de produção, distribuição e comercialização relativamente complexa para esses tipos de produtos(Gerez, 1993). Pelo exposto, segundo Gerez(1993), podemos afirmar que o processo de industrialização dos medicamentos, em nível mundial, se iniciou bem antes da comprovação da eficácia dos mesmos. A comprovação da atividade terapêutica dos medicamentos, produzidos em escala industrial, iniciou-se em 1889 com a apresentação, em Paris, durante a exposição do Centenário da Revolução Francesa, da Aspirina(Ácido acetilsalicílico), pela Bayer da Alemanha, e que viria a ser talvez o mais bem sucedido produto farmacêutico de todos os tempos. Em seguida, em 1907, a Hoechst, também da

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Alemanha, lançou o produto Salvarsan(Composto arsenobenzóico)destinado ao tratamento da sífilis. Em 1935, a Bayer lançou no mercado a Sulfanilamida, que viria a se tornar a cabeça de chave de uma série de antibacterianos(Gerez, 1993). Em 1940, os cientistas Florey e Chain, de Oxford, divulgaram os primeiros resultados obtidos com um produto experimental, denominado de Penicilina e que viria posteriormente a se constituir na base da Indústria Farmacêutica Mundial de Antibióticos, que nos dias atuais possui grande representatividade em nível mundial para a Indústria Farmacêutica. A evolução científica e tecnológica continuou aceleradamente, principalmente em função das pesquisas efetuadas durante as duas grandes guerras tendo, sido acelerada pelos vultosos investimentos realizados no setor, principalmente no que se refere a pesquisa e desenvolvimento, o que consolidou a participação no mercado mundial de empresas principalmente originarias da Alemanha, Estados Unidos da América e da Inglaterra, fato esse determinante para o entendimento da oligopolização e monopolização existentes no mercado farmacêutico mundial nos dias de hoje(Gerez, 1993). Pelo exposto, podemos verificar que, se por um lado, o progresso científico e tecnológico conseguido pela indústria farmacêutica, neste século, contribuiu para a diminuição da mortalidade em função da descoberta de novas drogas de comprovada atividade terapêutica, por outro lado houve também a concentração da produção e da pesquisa e desenvolvimento em poucas indústrias que hoje dominam o conhecimento, a tecnologia e o mercado mundial(Gerez, 1993). A indústria farmacêutica mundial é bastante concentrada, de acordo com Gerez(1993), e pode ser analisada através de dois cortes, que chamaremos de vertical e horizontal. O corte vertical pode ser representado pelas diferentes classes terapêuticas que compõem a farmacologia aplicada e, neste caso, podemos classificar o segmento em questão como monopolizado, pois uma determinada classe terapêutica não substitui uma outra. Em outras palavras, podemos exemplificar no sentido de que hormônios não substituem antibióticos, que por sua vez não substituem antiulcerosos e assim sucessivamente. O verdadeiro mercado monopolizado é constituído pelo conjunto das diferentes classes terapêuticas, e a competição entre as empresas produtoras ocorre na prática em poucas classes terapêuticas. Na maioria das classes terapêuticas, o que verificamos é a existência de monopólios internacionais, entre os quais podemos destacar a Roche com cerca de 35% do mercado de vitaminas, a Schering com 44,2% do mercado de corticosteróides, a Johnson com 34,8% do mercado de anti-helmínticos e a Biogalênica com 41,3% do mercado de diuréticos(Bermudez, 1992). O outro corte em análise seria o horizontal, relacionado a aspectos mercadológicos e ligados à área da ciência e tecnologia, originando dois segmentos. O primeiro segmento está relacionado a um grupo de produtos que podem ser chamados de um modo geral de populares e que são vendidos pelo comércio sem receita médica, e um segundo segmento que engloba um grupo de produtos vendidos pelo comércio, sob receita médica, e que são os denominados pela indústria como medicamentos éticos. Este segundo segmento, por sua vez,

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pode ser subdividido em dois sub grupos: os produtos que possuem patentes vencidas, e os produtos que possuem patentes vigentes. Os produtos cujas patentes já estão vencidas, normalmente são comercializados por várias empresas, cada uma delas utilizando uma determinada marca ou mesmo o nome genérico do fármaco. Os produtos cujas patentes ainda estão vigentes são os comercializados por uma única empresa, que é a detentora da patente, utilizando-se normalmente de uma única marca comercial. Para que uma determinada empresa farmacêutica consiga colocar no mercado uma nova droga, há necessidade de investimentos em pesquisa e desenvolvimento, que em alguns casos podem chegar a centenas de milhões de dólares(Gerez, 1993). Evidentemente, os fatos acima mencionados favorecem a concentração do mercado farmacêutico mundial, pois poucas empresas possuem a estrutura organizacional e condições econômico-financeiras para operar na área de pesquisa e desenvolvimento de novos fármacos. Para podermos entender melhor o processo de concentração e internacionalização, verificaremos a hegemonia de indústrias nacionais em alguns países em relação a outros, cuja dependência internacional é marcante. Assim, é diferenciado o percentual de nacionalização das Indústrias farmacêuticas em alguns países do mundo, como Japão(87%), Estados Unidos(85%), Suíça(72%)e Alemanha Ocidental(65%), em contraponto com países dependentes de indústrias estrangeiras, tais como Arábia Saudita(100%), Nigéria(97%), Bélgica(90%)ou Brasil(85%)(Bermudez, 1992). Observa-se pela evolução do mercado farmacêutico mundial que, nos últimos vinte anos, o faturamento das indústrias farmacêuticas tem crescido substancialmente, principalmente em regiões desenvolvidas, enquanto cresce paradoxalmente o número de pessoas que não tem qualquer acesso a medicamentos, presentemente estimado em mais da metade da população mundial. No Brasil a situação é a mesma, ou seja, grande parcela da população brasileira também não tem acesso a medicamentos essenciais. Segundo diversos autores(Gerez, 1993; WHO, 1988; Unido, 1991; Gazeta Mercantil, 1998; Pinheiro & Bermudez, 1998), o consumo de medicamentos em nível mundial vem crescendo constantemente nas últimas décadas, haja vista o consumo que era de 42,9 bilhões de dólares em 1975, passando para 79,0 bilhões de dólares em 1980, atingindo 93,0 bilhões de dólares em 1985 e chegando a 172,7 bilhões de dólares em 1990, hoje se situando no patamar dos 297,3 bilhões de dólares. O Brasil atualmente representa um mercado de aproximadamente 10,3 bilhões de dólares anuais e está relacionado entre os cinco mercados mais importantes do mundo(Gazeta Mercantil, 1998; Pinheiro & Bermudez, 1998; Sindusfarm, 1997). Observa-se por dados obtidos em fontes internacionais que há uma tendência de estabilização dos grandes mercados mundiais e crescimento de mercados emergentes. Analisando os dados supra mencionados, verificamos que no ano de 1990, o conjunto que indicava os países centrais representava cerca de 77,5% do consumo global de medicamentos mundial, cabendo ao resto do mundo a parcela aproximada de 22,5%, apesar de sua alta concentração demográfica.

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É importante assinalar que as indústrias transnacionais investem grande somas em pesquisa e desenvolvimento. Pela análise de dez empresas verificamos que o desenvolvimento de novas drogas podem atingir valores que representam cerca de 11,7% a 23,6% do faturamento da empresa. Apesar dos altos custos para o lançamento de novos fármacos no mercado ainda assim é compensador o retorno financeiro para essas empresas, além de permitir o que poderíamos chamar de monopólio do conhecimento no mundo.

BRASIL: Assistência Farmacêutica; Histórico e Situa ção Atual Segundo Cordeiro(1991), em 1966/1967, patrocinado pelo governo militar da época, ocorreu o processo de centralização dos Institutos de Assistência e Pensões(IAPs), surgindo o Instituto Nacional de Previdência Social(INPS). A Assistência Farmacêutica desenvolvida pelo antigo Instituto Nacional de Previdência Social(INPS), era levada a efeito por intermédio de farmácias conhecidas como de revendas, pois compravam medicamentos no mercado privado e revendiam os mesmos, a preço de custo, aos beneficiários da previdência social. Podemos considerar que esse tipo de Assistência Farmacêutica era extremamente focal e excludente pois era dirigido exclusivamente aos previdenciários. Em 1971, houve a criação da Central de Medicamentos(CEME)pelo Decreto 68.806, de 25 de junho de 1971, órgão inicialmente ligado a Presidência da República(Bermudez, 1992; 1995). Sobre a CEME iremos desenvolver comentários mais adiante e tentaremos demostrar que, apesar da idéia ser muito interessante em especial no que se refere à proposta de autonomia nacional na produção de insumos e medicamentos, houve ao longo do tempo vários fatos que desvirtuaram os ideais da proposta inicial. No mesmo período, o Ministério da Saúde, paralelamente ao Instituto Nacional de Previdência Social(INPS), também desenvolvia alguns programas verticalizados de Assistência Farmacêutica, direcionados para clientelas específicas, como o caso dos tuberculostáticos, hansenostáticos, saúde mental, entre outros. O sistema mencionado funcionava no Ministério da Saúde de forma tímida e utilizando recursos escassos, de forma paralela e sem qualquer articulação com o programa existente no INPS, que foi desmembrado no inicio de 1977, com a criação do Ministério da Previdência e Assistência Social(MPAS), surgindo desse desmembramento vários Institutos, destacando-se o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social(INAMPS). A CEME passou a ser vinculada ao Ministério da Previdência e Assistência Social, como órgão autônomo pelo decreto 74.000, em 1974(Bermudez, 1992), além de perder algumas atribuições estabelecidas em seu plano diretor, tais como a de agencia de fomento ao crescimento e da independência tecnológica do setor industrial farmacêutico privado nacional e estatal. O Programa de Assistência Farmacêutica do antigo INPS, como já foi dito, direcionava suas aquisições para o mercado privado, através de compras

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efetuadas diretamente dos laboratórios produtores, de seus distribuidores ou de seus representantes legais, funcionando para os previdenciários como uma farmácia ou drogaria privada, portanto oferecendo a vantagem somente de aquisições dos medicamentos receitados a preço de custo. Para o desenvolvimento desse tipo de assistência, era necessário um grande aparato logístico, incluindo-se um controle orçamentário e financeiro sofisticado com sistema de caixa e tesouraria. Os medicamentos adquiridos no mercado privado, através de licitações e outros dispositivos legais, eram armazenados pelas Centrais Distribuidoras de Medicamentos(CDMs)que centralizavam as aquisições e promoviam a distribuição para as farmácias de revenda, que por sua vez repassavam os mesmos aos segurados da previdência social, a preço de custo, através de receituário médico oriundo das unidades assistenciais da previdência. Desta forma, o Programa existente tinha a sua lógica alicerçada no sistema de venda da totalidade de especialidades farmacêuticas existentes no mercado, como uma farmácia ou drogaria qualquer, sem controle de qualquer tipo, e da inexistência de padronização, dando margem a desperdícios enormes e outras irregularidade que davam prejuízos enormes à Previdência. Haviam diversas farmácias de revendas no Rio de Janeiro(Postos de Assistência Médica 13 de Maio, Matoso, São Francisco Xavier, entre outros), assim como em outras unidades da Federação, como Minas Gerais e São Paulo. A partir de 1974, com o esgotamento dessa modalidade de assistência, iniciou-se, ainda no final do antigo INPS, um Programa de Assistência Farmacêutica fundamentado no fornecimento gratuito de um elenco básico de medicamentos, constituído por cerca de 30 especialidades farmacêuticas, denominado de elenco de dispensação(distribuição ambulatorial), e que estava inserido numa relação maior, contendo 150 produtos, denominada de Relação de Medicamentos Básicos(RMB), elaborada pelo Conselho Consultivo da Central de Medicamentos. A CEME, portanto, iniciou as suas atividades utilizando como braço operacional para o seu sub sistema de distribuição o antigo INPS, e como braço operacional no sub sistema de produção, os laboratórios militares e alguns laboratórios estatais. Os primeiros produtos distribuídos pela CEME não possuíam nomes genéricos, mas sim a marca adotada pelo laboratório fabricante. Como exemplo podemos citar o Multivitam(Vitaminas e sais minerais)produzido pelo Laboratório Químico Farmacêutico do Exército e o Nasaer(Solução de cloreto de sódio nasal)produzido pelo Laboratório Farmacêutico da Aeronáutica. Em 1974/1975, foi agilizado o desenvolvimento, em tempo recorde, de um Programa de Assistência Farmacêutica, composto por diversas unidades de dispensação de medicamentos(Unidades de Assistência Farmacêutica - UAFs), que foram montadas e operacionalizadas com rapidez, em várias áreas do Estado do Rio de Janeiro, principalmente na baixada fluminense sob a forma de um projeto piloto. Houve no período em questão, investimentos em reformas de áreas físicas para serem utilizadas como unidades distribuidoras de medicamentos(UAFs), além da aquisição de materiais e equipamentos necessários para a implementação do programa, complementado pela contratação de profissionais de nível superior,

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principalmente farmacêuticos, bem como de nível médio(auxiliares de serviços diversos)para a operacionalização do programa. Em 1976, iniciou-se ainda no INPS a expansão do programa de Assistência Farmacêutica para todos os Estados da Federação e a estrutura organizacional e de gestão do programa foi ampliada tanto em nível central do INPS como em nível de Superintendências regionais pela Resolução INPS n º 094092 de 16/06/1977, que regulamentou a organização e o funcionamento dos órgãos de assistência médica na sub área de Assistência Farmacêutica. Pela referida resolução, foi criada uma Coordenação de Farmácia em nível central do INPS ligada a Secretaria de Assistência Médica da Direção Geral do referido Instituto, com a atribuição de planejar e consolidar a elaboração da programação de medicamentos para o desenvolvimento da Assistência Farmacêutica em nível Nacional, elaborar normas e rotinas de trabalho, orientar, acompanhar, supervisionar, inspecionar, controlar e realizar auditagens das atividades dos órgãos de execução. Pela mesma resolução, foram também criadas Coordenações Regionais de Farmácia, ligadas administrativamente às Secretarias de Assistência Médicas Regionais das Superintendências em cada Estado e tecnicamente subordinadas à Coordenação de Farmácia em nível de direção geral do INPS, com atribuições semelhantes às de nível central. Também foram recriadas as Centrais Distribuidoras de Medicamentos(CDM), ligadas tecnicamente e administrativamente às Coordenações Regionais de Farmácia, com a atribuições de unidade operacional de âmbito local, para realizar as atividades de recebimento, estocagem, controle de qualidade e distribuição de medicamentos recebidos da CEME através de seu sistema próprio de distribuição, que era alicerçado em convênios ou contratos com laboratórios públicos ou privados. Cabia às CDMs e às Coordenações de Farmácia Regionais programar e acompanhar o cumprimento do cronograma de entrega de medicamentos compactuado com a CEME para atendimento da demanda regional, e principalmente armazenar e distribuir os medicamentos programados para as unidades próprias e conveniadas, ligadas às Superintendências Regionais. A referida resolução também normalizou a organização das Unidades de Assistência Farmacêutica Ambulatoriais e Hospitalares(UAFs), que foram consideradas unidades operacionais, com atividade de âmbito local, que ficariam encarregadas de realizarem a distribuição de medicamentos aos beneficiários da previdência social. Como podemos verificar, a estrutura organizacional da Assistência Farmacêutica Previdenciaria era bastante complexa e robusta sendo representada por uma Coordenação de Farmácia em nível central, 23(vinte e três)Coordenações Regionais de Farmácia nas Superintendências Estaduais e 23(vinte e três)Centrais distribuidoras de medicamentos(CDMs), além de 41(quarenta e uma)UAFs hospitalares e 614(seiscentos e quatorze)UAFs em Postos de Assistência Médica(PAMs)além de UAFs conveniadas. Nesse período, o convênio assinado com a Central de Medicamentos foi mantido e ampliado, e no final de 1977/1978, já agora no INAMPS, foi delineada uma nova estrutura organizacional para o programa, sem grandes modificações, porém com

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as seguintes alterações: foram extintas as Coordenações Regionais de Farmácia que passaram a ser chefias de equipes vinculadas as Coordenações de Promoção de Saúde Individual das Superintendências Regionais, mantendo-se as demais estruturas. Após a reforma da Previdência, com a criação do SINPAS(Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social)e o surgimento do INAMPS, como um Instituto específico para tratar da Assistência Médica, o programa de Assistência Farmacêutica que foi inicialmente criado como piloto no Estado do Rio de Janeiro, começou na época a ter uma estrutura para a gestão do sistema, composta por uma Coordenadoria de Assistência Farmacêutica(CAF), em nível de Direção geral do INAMPS, que ficou ligada à Secretaria de Medicina Social(SMS). Também foram reestruturadas nas Superintendências Regionais do INAMPS, as atividades desenvolvidas pelas Chefias de Equipe de Farmácia e pelas Centrais Distribuidoras de Medicamento(CDMs), que funcionavam como almoxarifados intermediários no subsistema de distribuição CEME. As CDMs possuíam a responsabilidade pelo recebimento e armazenagem dos medicamentos repassados pela CEME e a redistribuição dos mesmos às Unidades de Assistência Farmacêuticas(UAFs), conforme solicitação das mesmas e avaliação de demanda em níveis regionais e central. Entre 1976 e 1978, o programa inicialmente implantado no Rio de Janeiro, como piloto, foi implementado nos demais Estados da Federação, completando-se o processo de implantação entre os anos de 1978/1979. Em 1980, o programa de Assistência Farmacêutica já tinha uma grande envergadura, crescendo audaciosamente, tanto em número de unidades distribuidoras de medicamentos como também em número de medicamentos dispensados, passando dos 30 produtos da origem do programa para cerca de 90 produtos no início da década de 80. A situação supra mencionada persistiu até aproximadamente 1985, sempre acompanhada de um volume cada vez mais substancial de recursos para a manutenção do programa. A antiga relação de medicamentos básicos(RMB), inicialmente elaborada pelo Conselho Consultivo da CEME, e que em seu inicio continha apenas 150 especialidades farmacêuticas, já tinha sofrido varias alterações, e em 1985 já apresentava 475 especialidades farmacêuticas. Nessa época, já era conhecida como Relação Nacional de Medicamentos Essenciais(RENAME), e tinha a sua regulamentação e aprovação através de Portaria Inter-Ministerial MS/MPAS/MEC. No inicio do programa, eram adquiridos pelo INAMPS, somente cerca de 30 especialidades farmacêuticas exclusivamente para a dispensação em suas unidades próprias, que na sua totalidade eram compostas por 614 Postos de Assistência Médica e 41 Hospitais(Cordeiro, 1991), números estes que foram expandidos em função da incorporação ao programa de toda a demanda das unidades próprias em nível ambulatorial como hospitalar, bem como para o atendimento de diversos convênios, o que ocasionou uma situação bastante crítica. Em 1986, o elenco de medicamentos destinados à dispensação já atingia a 170 especialidades farmacêuticas e o programa de Assistência Farmacêutica tentava cobrir as necessidades de medicamentos de 655 Unidades Próprias do

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INAMPS(Cordeiro, 1991), além de 3395 Unidades Farmacêuticas convenentes, utilizando praticamente todo o arsenal de medicamentos disponível na RENAME, além da incorporação cada vez mais intensa de novidades terapêuticas que eram lançadas no mercado, principalmente aquelas utilizadas em nível hospitalar e para atendimento de programas especiais. Apesar das diversas tentativas para minimizar o custo do programa de Assistência Farmacêutica desenvolvido no período compreendido entre 1987 a 1990, poucos foram os resultados obtidos, culminando em 1990 com a transferência do INAMPS do Ministério da Previdência e Assistência Social para o Ministério da Saúde. Com a passagem do INAMPS para o Ministério da Saúde, aos poucos todo o aparato do programa de Assistência Farmacêutica foi sendo descentralizado para os Estados, culminando com a extinção da Coordenadoria em nível nacional e das estruturas congêneres em nível regional, representadas pelas CDMs e chefias de equipes, entre 1991/1992, sendo finalmente, em 1993, extinto o próprio INAMPS. Após a extinção da Coordenadoria de Farmácia, e do próprio INAMPS, a responsabilidade pelos programas de Assistência Farmacêutica desenvolvidos em nível central passaram para a esfera estadual e em nível federal só ficaram programas específicos sob a responsabilidade das Coordenações dos Programas verticalizados do Ministério da Saúde, em número de dezesseis, que respondiam pelo atendimento de 125 especialidades, cuja responsabilidade pelo suprimento foi mantida na CEME, até a sua desativação em julho de 1997. O processo de desativação da Central de Medicamentos, encerrado no exercício de 1997, em que pese as críticas à sua atuação e a alocação orçamentaria quase que exclusivamente para a aquisição de medicamentos, acarretou a realocação de suas atividades, a pulverização em diversos órgãos do Ministério da Saúde e uma perda da interlocução por parte das esferas estadual e municipal do Sistema Único de Saúde(SUS). A questão mais premente e que vem sendo cada vez com maior destaque objeto de inclusão na agenda de discussão no âmbito das três esferas de governo, é o processo de descentralização e a definição das responsabilidade de aquisição de medicamentos(Pinheiro & Bermudez, 1998), conforme iremos discutir mais adiante. Entre as principais distorções do Programa de Assistência Farmacêutica desenvolvido pela Previdência, destacamos os seguintes: Investimento muito alto em relação aos resultados obtidos no período de atuação do convênio INAMPS/CEME, que foi muito baixo em relação às necessidades dos programas que estavam em andamento; Universalização do atendimento de medicamentos sem a devida contrapartida de cobertura orçamentária/financeira necessária, e sem qualquer planejamento; Não cumprimento dos cronogramas de entrega dos medicamentos pela CEME, que por sua vez repassava a responsabilidade aos laboratórios contratados, o que ocasionava duplicidade dos gastos pela necessidade que possuíam os hospitais e ambulatórios que compunham a rede de saúde de adquirirem medicamentos similares na rede privada diante da ausência física dos produtos da RENAME; Baixa resolutividade no âmbito da assistência médica ambulatorial, pela inconstância dos estoques para dispensação, ocasionando, entre outros problemas, o aumento das internações hospitalares;

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Inadequação da programação anual de medicamentos, elaborada com base em grande número de variáveis e, muitas vezes, não direcionada convenientemente às necessidades reais da clientela, ou mesmo dados epidemiológicos e nosologias prevalentes, levando assim a perdas significativas de medicamentos; Atrasos significativos dos laudos das amostras enviadas pelos almoxarifados centrais nos Estados ao Controle de Qualidade de Referência da CEME, causando retenção dos estoques nos almoxarifados em questão, como também a distribuição de produtos à clientela que eram considerados reprovados após serem consumidos; Carência de Recursos Humanos em número e qualificação em todos os níveis(coordenação, almoxarifados, farmácias hospitalares e ambulatórios, unidades conveniadas); Falta de pessoal técnico capacitado(farmacêutico)para manter o nível do Programa, principalmente nas unidades de Assistência Farmacêutica do interior do País, onde em quase sua totalidade não existia o profissional responsável. As unidades das capitais e almoxarifados contavam com recursos limitados face aos seus encargos e aos poucos recursos existentes; Impossibilidade de se manter um programa de supervisão nas unidades de Assistência Farmacêutica Hospitalares e Ambulatórios da rede de saúde como também, nas unidades os convenentes, forma de se manter o nível de atuação das equipes de base e de acompanhar o desenvolvimento do Programa; Dificuldade de transporte, tanto para supervisão como para distribuição de medicamentos, em todos os níveis(Estadual e Municipal), Armazenagem realizada sem levar em consideração as boas práticas de armazenamento; Deficiência nos Estados de Instâncias gestoras adequadas para a Coordenação do Programa de Assistência Farmacêutica(CMB – Coordenações de Medicamentos Básicos), e que seriam indispensáveis à continuidade do fluxo de informações emanadas pela Central de Medicamentos e pelo nível central do INAMPS; Áreas e equipamentos insuficientes dos almoxarifados e Unidades de Assistência Farmacêutica em sua maioria, por falta de planejamento adequado à sua finalidade; Deficiência de uma estrutura organizacional adequada para gerência e controle de estoque de medicamentos, tanto a nível de almoxarifado central como a nível de Unidades de Assistência Farmacêutica;

CEME: Um Projeto Estratégico Autonomista para o Paí s

A origem da CEME, em 1971, teve como pricípio a criação de um projeto autonomista para o país no que tange a produção de medicamentos, fármacos e outros insumos destinados à indústria farmacêutica em função de um processo em curso de desnacionalização do setor. No Brasil, entre o fim da segunda guerra mundial e o inicio da década de 70, houve um intenso processo de desnacionalização do setor privado de produção de medicamentos no Brasil, caracterizado pela absorção de trinta e três empresas

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nacionais por suas similares transnacionais. No período supramencionado, foram absorvidos laboratórios importantes, entre os quais podemos destacar : Laboratório Silva Araújo, absorvido pelo Laboratório Russel, de origem francesa; Laboratório Fontoura, absorvido pelo Wyeth, de origem Norte Americana; Laboratório Moura Brasil, absorvido pelo Laboratório Merrel, de origem Norte Americana; Laboratório Endochimica, absorvido pelo Laboratório Mead Johnson, de origem Norte Americana; Laboratório Crino-Seda, absorvido pelo Laboratório Johnson & Johnson, de origem Norte Americana; Como conseqüência, o mercado farmacêutico brasileiro passou a ser dominado pelo segmento das empresas transnacionais, fato esse que persiste até os dias atuais, com a oligopolização do setor farmacêutico no País, apesar dos esforços realizados pelo Governo Federal para reverter a situação em questão, principalmente nas décadas de 70 e 80(Bermudez, 1992, 1995; Bermudez & Possas, 1995; Bermudez & Bonfim, 1999). Em função da situação exposta e da ausência na área Governamental de uma Política de Medicamentos e de Assistência Farmacêutica que viesse efetivamente ao encontro dos interesses Nacionais, em 1971 houve a Criação da Central de Medicamentos(CEME)pelo Decreto 68.806, de 25 de junho de 1971, órgão inicialmente ligado a Presidência da República(Bermudez, 1992; 1995). O Governo Brasileiro criou a Central de Medicamentos(CEME), com o objetivo de assegurar medicamentos essenciais à população carente brasileira, e tendo como pano de fundo a implementação de uma política de apoio a pesquisa e ao desenvolvimento e ao fortalecimento do sistema produtivo nacional, tanto estatal como privado, alem da elaboração de um sistema de controle de qualidade de referência que garantisse a alta qualidade dos medicamentos distribuídos à população. Com a criação da CEME, inicialmente vinculada a Presidência da República por razoes estratégicas, houve alguns avanços, entre os quais a elaboração um plano diretor desenvolvimentista e de uma padronização de medicamentos essenciais(atual RENAME), que serviu como ponto de partida para a definição de uma Política de Medicamentos de âmbito nacional e um Programa de Assistência Farmacêutica mais racionalizado voltado principalmente para o atendimento da população mais carente. Apesar dos esforços desenvolvidos pelas sucessivas administrações da Central de Medicamentos, e dos avanços conseguidos desde sua criação até a sua extinção em 1997, percebemos que persiste o diagnóstico efetuado em 1970. No que se refere à importação de matérias-primas e outros insumos a situação também não se modificou substancialmente, apesar de vários fármacos nacionalizados através do incentivo do Programa de Pesquisa e Desenvolvimento da CEME e que já estão sendo comercializados. Este segmento teve avanços consideráveis em função das atividades desenvolvidos pela CODETEC(Companhia de Desenvolvimento Tecnológico), que tinha ligação com a

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Universidade de Campinas e que foi criada como iniciativa privada, com o apoio financeiro da CEME e que infelizmente também foi extinta. O objetivo perspícuo da CODETEC foi o de desenvolver tecnologias de processos e de produtos, havendo recebido incentivos para conferir prioridade ao setor farmacêutico durante vários anos, pricipalmente para o desenvolvimento de fármacos constantes da RENAME.

Análise da CEME nos 26 anos de sua existência

Desde sua criação, a CEME conviveu com inúmeros problemas, entre os quais, a administração de recursos orçamentários /financeiros escassos para o desenvolvimento de um Programa de Assistência Farmacêutica que atendesse às necessidades básicas da população brasileira. Além dos recursos escassos, a situação ao longo do tempo se agravou em função da CEME desde seu inicio priorizar como atividade nobre a aquisição e distribuição de medicamentos, o que a tornou uma grande central de compras e de distribuição de medicamentos, relegando a planos inferiores atividades como controle de qualidade, pesquisa e desenvolvimento e modernização de unidades operacionais. Na realidade, a CEME, no decorrer de sua existência, se tornou uma grande compradora e distribuidora de medicamentos para atendimento de demandas crescentes, distorcendo a finalidade inicial prevista em seu Plano Diretor, e ignorando principalmente que um Programa de Assistência Farmacêutica é composto de aspectos extremamente complexos, tais como elaboração de elencos de medicamentos baseados no tipo de rede existente e das nosologias prevalentes, a necessidade de modernização da rede de armazenamento, treinamento de pessoal, aperfeiçoamento do processo de programação, entre outros. Outro fator relevante que merece ser destacado, refere-se às fontes de financiamento do órgão, que tinha como receita principal recursos repassados através de convênios firmados com a Previdência social. Analisando os orçamentos de cada exercício da CEME, podemos verificar que sua maior fonte de financiamento, representada pelo convênio com a Previdência Social, sofria constantes oscilações de exercício para exercício, o que prejudicou o desenvolvimento global do Programa na própria Previdência e mostra uma pequena participação de outros níveis de Governo, tais como Estados e Municípios ou mesmo de outras instâncias federais. A própria aplicação dos recursos orçamentários e financeiros disponíveis era realizada através de sistema complexo e burocratizado, o que inviabilizava determinadas operações, como a importação de matérias primas que necessitavam de tempo hábil para serem realizadas. Outro fator que pode ser destacado como problema eram os eventuais contingenciamentos orçamentários efetuados pelo executivo e que muitas vezes invibializava o cumprimento do planejamento orçamentário/financeiro, gerando impacto negativo nas operações básicas que eram desenvolvidas. A elaboração da proposta orçamentária para cada exercício também era bastante complexa, pois tinha sua base em normas e critérios estabelecidos por outras

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esferas governamentais, como os Ministério da Fazenda e Planejamento e o próprio Congresso Nacional o que demandava negociações sempre difíceis para a obtenção e liberação dos recursos necessários em tempo hábil. Outro aspecto relevante, que merece ser destacado, é a Relação de Medicamentos Essenciais(RENAME)que foi elaborada como um instrumento de padronização poderoso, pelo Conselho Consultivo do Órgão, para utilização pelos órgãos oficiais, com o objetivo de disciplinar a utilização de medicamentos e regular o consumo dos mesmos, contribuindo desta forma para a existência de uma lista de medicamentos reduzida e que atendesse as necessidades das nosologias mais freqüentes. Entretanto, o que se verificava na prática era a existência de uma RENAME desmoralizada junto a categoria médica e a outros profissionais de saúde, em função principalmente da pouca divulgação e da ausência física dos medicamentos nas Unidades de Saúde e também em função do atrasos ocorridos na revisão da listagem em questão. Podemos destacar também aspectos problemáticos relativos ao sistema de produção e distribuição da CEME que durante seu período de existência apresentou inúmeras distorções. Este era representado por três segmentos: estatal(oficial), privado nacional e privado transacional. Conforme costa dos relatórios de atividades da Instituição, podemos verificar que entre 1985 e 1989, houve um crescimento substancial da participação do segmento produtivo privado nacional na produção global alocada pela CEME, o que mostra uma tendência bem nítida de privatização do sistema, o que levou a curto prazo os laboratórios estatais a uma situação de insolvência. A partir de 1985, observa-se uma tendência na Central de Medicamentos de adquirir no mercado privado medicamentos que eram produzidos pelo segmento estatal com a utilização do argumento de que o sistema produtivo oficial não era eficiente e não conseguia atender em tempo hábil a produção alocada pela CEME. A posição supramencionada é questionável, tendo em vista que o órgão também constantemente atrasava as remessas de matérias primas adquiridas centralizadamente para o sistema estatal, o que evidentemente contribuía para atrasos na produção. Outra atividade que vinha sendo desenvolvida pela área de produção da CEME era a aquisição de matérias primas para o atendimento da rede oficial de laboratórios. As matérias primas em referência eram adquiridas pelo próprio órgão, via INTERBRAS, e também pela Fundação do Remédio Popular(FURP)de São Paulo, e eram entregues ao sistema oficial normalmente com atrasos significativos o que comprometia o atendimento dos planos de produção contratados. O sistema de controle das aquisições de matérias primas bem como a sua distribuição para a rede de laboratórios oficiais também foi sempre problemática, apesar das tentativas realizadas inclusive com a ajuda de sistemas informatizados. As matérias primas importadas geralmente demoravam, em média, cerca de 6 meses entre a emissão do pedido e o recebimento do produto nos laboratórios oficiais e são os principais responsáveis pelos atrasos dos planos de produção(Ordens de Produção- OPs)supramencionados. Tanto os contratos efetivados, após licitações, com o setor privado de produção como os convênios

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firmados com os laboratórios oficiais para produção de medicamentos de programações oriundas das diversas esferas federais consolidadas na CEME eram operacionalizadas através de um documento denominado Ordem de Produção(Ops), acompanhadas de um cronograma de entrega para o setor produtivo, que na maioria das vezes atrasava provocando desabastecimento de medicamentos para população. A metodologia de distribuição utilizada pela CEME era em parte descentralizada. Os medicamentos adquiridos no sistema produtivo oficial, através dos planos de produção contratados, e no sistema produtivo privado através de licitações eram distribuídos diretamente aos diversos órgãos clientes da CEME, representados pelo INAMPS, Secretarias Estaduais de Saúde, Secretarias Municipais de Saúde, dentre outros convênios. Os laboratórios contratados utilizavam documentos conhecidos como ordens de distribuição(ODs)emitidas pela Central de Medicamentos. Na realidade as ODs eram cópias das Ops e tinham o objetivo de permitir ao clente o controle dos cronogramas de entrega das produções contratadas pelo sistema. Resumindo, a CEME realizava os contratos e convênios com o setor produtivo e os medicamentos eram distribuídos diretamente aos almoxarifados centrais dos clientes das três esferas governamentais. Entretanto, a partir de 1988/1989, foram colocados em operação três almoxarifados chamados de reguladores, em Curitiba, Goiás e no próprio Distrito Federal, que foram utilizados para o armazenamento de medicamentos e de matérias-primas. O custo operacional para a manutenção desses almoxarifados era bastante elevado e o benefício ao sistema foi extremamente questionável. Em relação ao programa de Pesquisa e Desenvolvimento, desde sua criação, em 1971, a CEME tentava perseguir os objetivos assinalados no seu Plano Diretor. Entretanto, tímidos avanços foram conseguidos, em função, principalmente, dos recursos escassos em percentuais do orçamento global, aplicados nesta atividade e pela ausência de fluxo orçamentário/financeiro adequado. A grande maioria das tecnologias na área de síntese de fármacos foram desenvolvidas pela Companhia de Desenvolvimento Tecnológico(CODETEC)de Campinas, e por vários laboratórios privados nacionais, tais como: Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos, Forgril Química Ltda, Microbiológico, P.V.P. S/A, Vitochem Química e Metais, Billi Farmacêutica, Cazi Química Farmacêutica, IQC, IQT, União Química, e outros sempre financiados pela CEME. Não existiu nenhum projeto de síntese de fármacos financiado pela CEME no Sistema Oficial de Produção, com exceção de um único operacionalizado pela FIOCRUZ. O outro programa de pesquisa da CEME, desenvolveu-se na área de plantas medicinais, com o estabelecimento de dois elencos de plantas, num total de sessenta e nove espécies, cujos estudos Toxicológicos, Farmacológicos, Pré-Clínicas e Clínicos eram elaborados por diversos pesquisadores com o objetivo de determinar a atividade terapêutica das plantas em questão, e aplicá-las dentro do possível no tratamento da população carente a um custo mais baixo. Dez plantas tiveram suas atividades terapêuticas comprovadas, entre eles a Espinheira Santa que apresenta atividade semelhante à da Cimetidina. Outro ponto de estrangulamento era o número insuficiente de recursos humanos qualificados para a implementação do Projeto/Atividade em análise na Instituição.

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É importante assinalar a ausência no órgão de um Conselho Científico de alto nível que pudesse analisar os projetos apresentados e aprová-los, ou não, de acordo com uma política de auto suficiência em medicamentos básicos. O Brasil não possuía um Programa de Pesquisa e Desenvolvimento bem estruturado na área de medicamentos. Vários Órgãos no Governo Federal respondiam por atividades nessa área, o que criava paralelismo de ações com conseqüente ineficiência dos Programas. No que tange ao Controle de Qualidade, este projeto atividade em seu início foi de extrema importância para a evolução dessa área, principalmente nas Universidades Federais que possuíam convênio com a CEME e funcionavam como laboratórios de Controle de Qualidade de Referência. Foi através do Controle de Qualidade da CEME que diversas Faculdades de Farmácias no Brasil, conseguiram se aparelhar convenientemente para prestar serviço à Instituição, o que indiretamente contribuiu para o aperfeiçoamento da disciplina nas Faculdades conveniadas. Apesar da grande importância da atividade de Controle de Qualidade, no que se refere à padronizações de técnicas, garantia dos produtos produzidos e aprimoramento do aperfeiçoamento técnico profissional, acreditamos que a atividade em questão se mostrou ineficiente e improdutiva em função do estabelecimento de rotinas que não sofriam revisões periódicas e dos escassos recursos orçamentários/financeiros alocados à atividade. Outro projeto/atividade desenvolvido pela CEME era a denominado de Modernização de Unidades Operacionais e que tinha como finalidade dirigir recursos para a modernização das seguintes estruturas: Unidade de Distribuição(Almoxarifados); Unidades de Produção(Laboratórios Oficiais); Laboratórios de Controle de Qualidade do Sistema de referência; Informática. O referido Projeto/Atividade não atendeu a sua finalidade pois não havia uma política global estabelecida para a atividade em questão, e os recursos aplicados, além de escassos, eram distribuídos sem critério e em muitos casos visando a obtenção de dividendos políticos. A análise dos projetos encaminhados à CEME era extremamente individualista, e visava atender somente solicitações de reformas e de compras de equipamentos de forma isolada e descompromissada com uma política global de modernização das diversas áreas do sistema CEME. O ponto de estrangulamento principal sempre foi representado pelos escassos recursos alocados ao projeto. Entretanto, outras distorções tais como número reduzido número de técnicos qualificados, clientelismo, personalismo e falta de critérios técnicos para a análise dos projetos, contribuíam muito para o pequeno índice obtido no que se refere ao custo/benefício da atividade. No que se refere à estrutura organizacional do órgão, o elenco de competência da CEME foi definido pelo Decreto nº 75.985, de 17 de julho de 1975, e sua estrutura organizacional oficial, foi sendo modificada ao longo das diversas administrações com o objetivo de agilizar as atividades da instituição.

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Entretanto, tais modificações, em termos estruturais se mostraram ineficientes e provocavam mais distorções e perplexidade nos servidores do órgão do que benefícios. Uma das metas perseguida insistentemente pelos técnicos da CEME sempre foi a transformação do órgão em Empresa. Pela medida provisória nº 151 de 15 de março de 1990, o Governo Federal autorizou a transformação da CEME, em Empresa Pública, provavelmente considerando o leque de atribuições do órgão, que entretanto não foi regulamentada. O processo de desativação da Central de Medicamentos, encerrado no exercício de 1997, em que pese as críticas à sua atuação e a alocação orçamentária quase que exclusivamente para a aquisição de medicamentos, acarretou a realocação de suas atividades, e a pulverização das mesmas em diversas Secretarias do Ministério da Saúde e por isso acreditamos que houve uma perda da interlocução por parte das esferas estadual e municipal do Sistema Único de Saúde(SUS).

Com INAMPS e a CEME Extintos; É possível avançar na Política de Medicamentos e na Descentralização?

Nos tempos atuais, considerando a política explicita e o processo de descentralização estabelecido pelo Sistema Único de Saúde(SUS)a questão mais premente, e que vem sendo objeto de inclusão na agenda de discussão no âmbito das três esferas de governo, é a continuidade do processo de descentralização e a definição das responsabilidade de aquisição de medicamentos(Pinheiro & Bermudez, 1998). Neste contexto, a Assistência Farmacêutica sempre foi uma atividade relegada a segundo plano e tratada geralmente em caráter individual pelos programas de controle de doenças e outros agravos à saúde. A desativação da CEME, a pulverização de suas atribuições e a demanda crescente de custos, levou ao Ministério da Saúde a implementar um amplo processo de discussão e de consultas à sociedade, que redundou no documento “Política Nacional de Medicamentos “, regulamentada pela Portaria n º 3.916, de 30 de outubro de 1998 do Ministério da Saúde e que determina as seguintes diretrizes e prioridades(MS, 1999; Pinheiro & Bermudez, 1998): Diretrizes:

• Adoção de relação de medicamentos essenciais; • Regulamentação sanitária de medicamentos; • Reordenação da Assistência Farmacêutica; • Promoção do uso racional de medicamentos; • Desenvolvimento científico e tecnológico; • Promoção da produção de medicamentos; • Garantia da segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos; • Desenvolvimento e capacitação de recursos humanos.

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Prioridades:

• Revisão permanente da RENAME; • Assistência Farmacêutica; • Promoção do uso racional de medicamentos; • Organização das atividades de vigilância sanitária de medicamentos.

Cabe registro ao Programa Farmácia Básica, implementado pelo Ministério da Saúde a partir de 1997, com o objetivo de possibilitar o acesso das populações de municípios de pequeno porte a um elenco de medicamentos destinados à atenção primária de saúde. Foram selecionados os municípios com menos de 21.000 habitantes, recebendo um elenco de 40 medicamentos, com previsão em uma segunda etapa a descentralização dos recursos correspondentes(MS, 1997ª, 1997b, 1997c; Bermudez, Rozenfeld & Portela, 1997; Cosendey et al, 2000). Esta segunda etapa de descentralização foi implementada a partir de 1999 em todas as unidades da Federação, encontrando-se atualmente em processo de avaliação pelo Ministério da Saúde É importante assinalar que a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais(RENAME), cuja última revisão oficial havia ocorrido em 1983, foi revista em 1998 pelo Ministério da Saúde e aprovada pela Portaria n º 507 de 23/04/99, e revista em 2000, fato que efetivamente insere o Brasil nas ações propostas pela Organização Mundial da Saúde no que se refere a promover a expansão da população aos medicamentos essenciais.

Conclusões Finalizando é possível apontar como principais distorções do Programa de Assistência Farmacêutica desenvolvido pela Previdência, várias questões, dentre as quais o investimento muito alto em relação aos resultados obtidos no período de atuação do convênio INAMPS/CEME, e muito baixo em relação às necessidades do programa que estavam em andamento. Outra questão relevante se refere à universalização do atendimento de medicamentos sem a devida contrapartida de cobertura orçamentária/financeira necessária, e sem o planejamento adequado, bem como o não cumprimento dos cronogramas de entrega dos medicamentos pela CEME, que por sua vez repassava a responsabilidade aos laboratórios contratados, o que ocasionava duplicidade dos gastos pela necessidade que possuíam os hospitais e ambulatórios de adquirirem medicamentos similares na rede privada diante da ausência física dos produtos da RENAME. Pode-se destacar ainda a baixa resolutividade no âmbito da assistência médica ambulatorial, pela inconstância dos estoques para dispensação(distribuição externa), ocasionando, entre outros problemas, o aumento das internações hospitalares. Outro fator negativo importante era representado pela inadequação da elaboração da programação anual de medicamentos, elaborada principalmente levando em consideração séries históricas e que, na maioria das vezes, não representavam

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convenientemente as necessidades efetivas prevalentes, o que levava a perdas significativas de medicamentos por expiração de prazo de validade. Os atrasos significativos dos laudos das amostras enviadas pelos almoxarifados centrais nos estados ao Controle de Qualidade de Referência da CEME, causavam muitas vezes retenção dos estoques de medicamentos existentes nos respectivos almoxarifados, ocasionando a falta dos produtos nas Unidades de Assistência Farmacêutica(UAFs). Ocorreram casos em que produtos foram liberados para consumo antes do recebimento de laudos do Controle de Qualidade de Referência e que eram considerados reprovados após terem sido consumidos. A carência de recursos humanos em número e qualificação em todos os níveis(coordenação, almoxarifados, farmácias hospitalares e ambulatórios, unidades conveniadas e na própria CEME), também foi sempre uma constante. A falta de pessoal técnico capacitado(farmacêutico)para manter o nível do Programa, principalmente nas unidades de Assistência Farmacêutica do interior do País, onde em quase sua totalidade não existia o profissional responsável, era uma constante. As unidades das capitais e almoxarifados contavam com recursos limitados face aos seus encargos e aos poucos recursos existentes. A impossibilidade de se manter um programa de supervisão nas unidades de Assistência Farmacêutica Hospitalares e Ambulatórios da rede de saúde, como também nas unidades convenentes, como forma de se manter o nível de atuação das equipes de base e de acompanhar o desenvolvimento do Programa, era um fato comum. Outro problema crítico era a dificuldade de transporte, tanto para supervisão como para a distribuição de medicamentos, em todos os níveis(Estadual e Municipal). A armazenagem de medicamentos era realizada sem levar em consideração as boas práticas de armazenamento em todos os níveis. A estrutura, deficiente nos estados, de suas Instâncias gestoras para a Coordenação do Programa de Assistência Farmacêutica(CMB – Coordenações de Medicamentos Básicos), e que eram indispensáveis à continuidade do fluxo de informações emanadas pela Central de Medicamentos e pelo nível central do INAMPS, também constituiu um fator de distorção. As áreas e equipamentos quase sempre não atendiam às necessidades dos almoxarifados e Unidades de Assistência Farmacêutica, em sua maioria por falta de planejamento adequado à sua finalidade e principalmente em função dos escassos recursos orçamentários/financeiros disponíveis. A deficiência de uma estrutura organizacional adequada para gerência e controle de estoque de medicamentos, tanto em nível de almoxarifado central como em nível de Unidades de Assistência Farmacêutica também foi sempre uma constante.

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CAPÍTULO 4

NOÇÕES SOBRE TEORIAS ORGANIZACIONAIS;

Teorias Organizacionais e de Gestão Após contextualizar, no capítulo 3, as questões relativas ao processo de desenvolvimento da indústria farmacêutica mundial, da Política de Medicamentos e de Assistência Farmacêutica desenvolvida na atualidade, pode-se observar claramente que nossa intenção foi partir de um macro universo representado pelas questões supra mencionadas até chegar ao micro universo composto pela farmácia hospitalar. Para tanto, é importante se ter em mente que o profissional farmacêutico na atualidade, que deseje se especializar em farmácia hospitalar, além dos conhecimentos técnicos inerentes as atividades da área deve também adquirir conhecimentos de gestão. Em farmácia hospitalar não podemos desvincular as atividades técnicas das gerenciais. A Questão do processo de gestão em saúde vem merecendo nas últimas décadas atenção cada vez maior dos profissionais de saúde, principalmente em virtude da demanda crescente da necessidade de assistência à saúde pelas populações, também demograficamente crescentes em termos mundial, como também pelo avanço constante das tecnologias utilizadas para tratamento, diagnóstico e prevenção das nosologias prevalentes que normalmente para serem disponibilizadas exigem um alto custo em contraponto com a carência orçamentária e financeiras de recursos disponibilizados pelos governos para tal fim. Fica a pergunta: Como gerir um sistema ou serviço de saúde que cada mais é solicitado pelas populações demandantes, cada vez mais ciente de seus direitos sociais compatibilizando os recursos existentes com as necessidades reais de assistência à saúde necessárias para atendimento de uma demanda crescente da população?, A resposta está no processo de gestão dos recursos disponíveis de forma adequada e responsável, e pela autilização de métodos racionais de gestão que permitam a otimização dos gastos com saúde. Para que possamos discutir gestão em saúde temos que primeiro ter idéia de alguns conceitos preliminares entre os quais podemos destacar: Organização Sistema de Saúde

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Segundo Baez, Sanches,Louro e Mittendorf(1994), definimos como organização um sistema composto por sub sistemas que se integram através de recursos, métodos e processos organizativos de forma a atingir objetivos e metas. É importante assinalar que a palavra organização seria um termo genérico para definir qualquer tipo de estrutura de produção social. As organizações podem ser micro ou macro dependendo do contexto em que estão sendo analisadas. Como exemplo de uma organização micro podemos citar as nossas próprias famílias que funcionariam como células ou sub sistemas de uma organização macro representada por qualquer sistema social Como exemplo de uma organização macro poderemos citar um país que por sua vez possui sub sistemas, que no caso do Brasil é composto por três grandes instâncias(federal, estadual e municipal)que por sua vez também constituem sistemas com seus sub sistemas. Analisando a questão sob a ótica de um país poderíamos dizer que se trata-se de uma macro organização,. entretanto, levando-se em consideração que nenhum país sobrevive isoladamente no mundo globalizado poderíamos dizer que o mesmo pode ser classificado como um sub sistema num sistema mais amplo como o mercado comum Europeu, Pacto Andino, Mercosul, Organização Mundial de Comércio, Organização Mundial de Saúde, etc Necessitamos ter em mente que os sistemas sociais são bastante heterogêneos em função de crenças, valores e cultura. Logo temos que sempre levar em conta quando estudamos qualquer organização o que entendemos por cultura organizacional Segundo Shein(1985), a cultura organizacional é um grupo de pressupostos básicos que um grupo inventou, descobriu ou desenvolveu lidando com problemas, buscando a adaptação externa e a integração interna e que funcionou bem o suficiente para ser considerado valido e replicado, ensinando a novos membros como forma correta de perceber, pensar e sentir em relação a esses problemas. De acordo com Jaeger(1987)a cultura organizacional é um processo simbólico à prática institucional dentro de uma organização. Os aspectos da cultura organizacional podem ser classificados de duas forma Universo Socio- Cultural da Organização Representado por: Organização formal ou informal Poder Político e Governabilidade Recompensas Materiais, sociais ou outras

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Liderança na disseminação da cultura organizacional Representada pelas: Características da liderança Importância da liderança Conforme observamos, o processo de gestão se dá no universo de uma organização seja ela micro ou macro e depende do contexto em que está inserida a organização. A expressão mais nobre da administração ou gestão tem origem no século XVII com a institucionalização do cargo de Ministro(Minus)contrapondo-se a Magistrado(Magis)Nessa época o administrador ou gestor era o executor das decisões emanadas dos órgões superiores ou dos parlamentos e assembléias legislativas. As Principais Correntes em Administração De acordo com Farias(2000), a revolução industrial foi fator decisivo para o surgimento da administração como ciência nas organizações, e no ínicio do século passado com o crescimento acelerado e desorganizado das empresas e a real necessidade de aumentar a eficiência sugiram as seguintes dificuldades: Baixo rendimento do maquinário Alta taxa de desperdício Insatisfação geral dos patrões e empregados Concorrência intensa Variado número de empresas tanto no tamanho como na finalidade Como resultado surgiram estudos que visaram corrigir as distorções apontadas, dos quais podemos destacar o de Frederck Winslow Taylor(1856-1915)que introduziu o que conhecemos como teoria da administração científica e cujo processo de gerência baseava-se em quatro princípios: Princípio do Planejamento: aplicação de métodos científicos em substituição à improvisação e empirismo; Princípio do Preparo: seleção de trabalhadores, cientificamente, de acordo com suas aptidões, e preparação dos mesmos; preparação também das máquinas, equipamentos, ferramentas e disposição física das mesmas; Princípio do Comtrole: verificação do trabalho para ver se o mesmo estava sendo executado de acordo com as normas e plnos previstos; Princípio da Execução: distribuição de atribuições e responsabilidades com vista a que o trabalho seja executado de forma disciplinada. Outro estudo importante em administração foi efetuado por Henri Fayol(1841-1925)que introduziu o que conhecemos como teoria clássica e que está baseada nos seguintes princípios: Divisão de Trabalho: especialização das tarefas e das pessoas visando aumentar a eficiência;

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Autoridade e Responsabilidade: direito de dar ordens e esperar obediência; a responsabilidade é uma cosequência da autoridade; devem ser equilibradas entre si; Disciplina: obediência, comportamento e respeito às normas estabelecidas; Unidade de Comando: o empregado deve receber ordens de um único superior; princípio da autoridade única; Unidade de Direção: uma cabeça e um plano para cada grupo de atividades que tenham o mesmo objetivo; Subordinação dos interresses individuais aos interesses gerais; os interesses gerais devem sobrepor-se aos interesses particulares; Remuneração do pessoal: justa e capaz de satisfazer às necessidades dos empregados e atender ã empresa em termos de retribuição; Centralização: concentração da autoridade no topo da empresa; Cadeia escalar: linha de autoridade do escalão mais alto ao mais baixo; princípio do comando; Ordem: um lugar para cada coisa e cada coisa em seu lugar; ordem material e humana; Equidade: amabilidade e justiça para obter a lealdade do pessoal; Estabilidade e duração do pessoal: quanto mais tempo um empregado permanecer no cargo, tanto melhor, a rotatividade é um fator negativo; Iniciativa: capacidade de visualisar um plano e assegurar o seu sucesso; Espírito de Equipe: harmonia e união entre os empregados. Outro estudo importante em administração foi efetuado por Gerge Elton Mayo(1880-1949)que ficou conhecida como teoria das relações humanas. Os pontos de vista de Mayo eram os sguintes: O trabalho é uma atividade grupal: o nível de produção é mais influenciado pelas normas do grupo do que pelos incentivos salariais e materiais; O operario não reage isoladamente: a reação do operario não é uma atitude isolada, mas sim a atitude de um membro de um grupo social; A administração tem tarefas básicas: deverá formar uma elite capaz de copreender e de se comunicar, através de chefes democráticos, persuasivos e simpáticos; Há a necessidade de “estar junto” e de ser ”reconhecido”: a pessoa humana é motivada essencialmente por estas duas necessidades e, desse modo, receber uma adequada resposta; A fábrica, como uma nova unidade social, será o futuro; numa visão romântica Mayo afirma que a fábrica surgirá como uma nova unidade social, proporcionando um novo lar, um local de compreesão e de segurança emocional. Os pricipais elementos da teoriia das relações humanas são: A motivação humana A liderança As comunicações A organização informal A dinâmica de grupo

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Ás teorias refenciadas contribuiram muito para a evoução da administração e vários pricípios expostos ainda são utilizados na atualidade inclusive na área de saúde. Dois assuntos, sob nossa ótica, são fundamentais em farmácia hospitalar para podermos entender o seu funcionamento e que são representados pelas teorias organizacionais e de gestão de serviços e pelo planejamento, considerando que não podemos divorciar os aspectos técnicos dos administrativos quando avaliamos este tipo de serviço. Considerando a importância desses assuntos, passaremos a abordar determinadas questões marcantes sobre ambos, com o objetivo de fundamentar colocações que serão abordadas nos próximos capítulos, principalmente no capítulo referente a discussão(capítulo 6), e para tanto utilizaremos a visão de três autores no âmbito de organizações, e de dois autores no que se refere ao planejamento estratégico situacional. É evidente que ambos assuntos são extremamente complexos e podem ser observados e analisados por ângulos diferenciados e portanto não é nossa proposta o tratamento profundo dos assuntos que podem e devem ser estudados através de diversas obras. Nossa intenção é somente contextualizar neste capítulo o pensamento de alguns autores sobre os referidos assuntos e refleti-los sob a ótica de uma farmácia hospitalar. Conforme Azevedo(1993:33), no campo da administração e das teorias organizacionais, cada abordagem teórica privilegia determinados aspectos da vida organizacional e a própria conceituação de organização. Diversos autores podem ser citados como fonte e referencial para o estudo de formas de gestão e de organizações, entre os quais, podemos destacar Paulo Roberto Motta(1993), Fernando C. Preste Motta(1995), Maria de Salete Corrêa Marinho(1990), Gareth Morgan(1996)e Henry Mintzberg(1995).

Análise de uma Organização Segundo Marinho

De acordo com a visão de Marinho(1990), poderíamos ver as organizações sob cinco perspectivas que estão alicerçadas na questão dos seus objetivos. a - Perspectiva racional A perspectiva racional, também conhecida como mecanicista, tem como principais ideólogos Taylor que, em 1911, publicou o seu livro mais conhecido:” Os Princípios da Administração Científica”,. e Henry Fayol que, em 1916, publicou na França o livro ”Administração Geral e Industrial”(Editora Atlas, 1960). Em termos normativos e práticos os dois autores são considerados como relevantes, e no plano teórico Max Weber(The Theory of Social and Economic Organization 1947).

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As obras dos autores supra mencionados estão fundamentadas nos seguintes pensamentos básicos. Segundo Prestes Motta(1995), os pensamentos de Taylor e Fayol formam dois fluxos que se encontram no mesmo ponto representado por maiores lucros e maiores salários, e podem ser representados da seguinte forma: Pensamentos de Taylor,(Prestes Motta 1995):

• Estudos de Tempos e Movimentos; • Determinação da Única Maneira Certa; • Seleção do Homem de Primeira Classe; • Lei da Fadiga; • Incentivo Monetário; • Padrão de Produção; • Supervisão Cerrada; • Aumento da Produtividade; • Maiores Salários e Maiores Lucros;

Poderíamos dizer que Taylor procurou novas formas de divisão de trabalho, que eram antes artesanais e que se modificaram com a revolução industrial o que originou a adoção de novas técnicas de gestão. Procurou a utilização de métodos mais científicos como forma mais eficiente de avaliar o trabalho desenvolvido nas organizações, avaliando nessa seleção todo o potencial do trabalhador possível de ser desenvolvido em prol de metas e objetivos da organização através do treinamento permanente do trabalhador, e a criação de um sistema de monitorização do desempenho do trabalho desenvolvido. O foco principal estava alicerçado no estudo de tempos e movimentos. Pensamento de Fayol,(Prestes Motta, 1995):

• Divisão de Trabalho; • Especialização; • Unidade de Comando; • Amplitude de Controle; • Objeto Principal da Organização: Tarefas; • Organização Formal; • Maior Eficiência; • Maiores Salários e Maiores Lucros;

Poderíamos dizer que Fayol procurou na unidade de comando formar uma cadeia escalar no que se refere a hierarquia, ou seja, a autoridade era verticalizada, vindo do pico da pirâmide para a base. A amplitude do controle acompanhava a mesma lógica. Havia separação clara entre as linhas de ”Staff” e linha de produção e uma lógica alicerçada na iniciativa do executivo principalmente, em quase todas as decisões da organização, desde as mais simples as mais complexas. Como características, poderíamos colocar a divisão do trabalho por especialidade, e a

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prioridade ao sistema, que tinha como objetivos a autoridade dos dirigentes e a responsabilidade de todos os trabalhadores na organização. A centralização das decisões no pico da pirâmide mostra uma visão na lógica da disciplina e subordinação dos interesses individuais dos trabalhadores aos interesses gerais da organização. Procurou dar ênfase na estabilidade e duração tanto do executivo como do trabalhador no cargo e ênfase no espirito de equipe. b - Perspectiva funcionalista Uma segunda forma é a perspectiva funcionalista. Do ponto de vista desta análise, a questão dos objetivos da organização se liga a uma outra mais geral e fundamental, sendo a organização e tratada como um ”sistema” de partes inter-relacionadas e interdependentes. O conceito de sistema é central para os funcionalistas(Marinho, 1990). c - Perspectiva tecnológica Outra forma seria através seria da perspectiva tecnológica que vem sendo mais estudado por Perrow(1961), que distingue objetivos operacionais de objetivos oficiais. Por objetivos oficiais, ele entende os propósitos gerais da organização, enquanto os objetivos operacionais seriam aqueles que dizem o que a organização está tentando realmente fazer, independentemente do que é oficialmente declarado como sendo os seus fins(Marinho, 1990). d - Perspectiva da Abordagem dos Próprios Objetivos A perspectiva da abordagem dos objetivos na teoria do processo decisório, considera, de acordo com Simon(1970)os objetivos como o principal critério para determinar o que será realizado. De acordo com essa visão, as organizações não são orientadas como pretendiam as teorias clássicas para um objetivo específico. Pelo contrário, elas perseguem objetivos múltiplos que em geral estão em conflito, em face das próprias peculiaridades das organizações em que se leva em consideração não somente os objetivos, que é o foco da perspectiva estudada, mas também o processo de trabalho, estrutura, ambiente, pessoas e sobretudo o poder(Marinho, 1990). e - Perspectiva da Abordagem Econômica Política A quinta forma de avaliar uma organização seria através da perspectiva ou abordagem econômica política que procura mostrar que a questão dos objetivos está essencialmente em determinar as relações desejadas entre a organização e a sociedade. A perspectiva política trabalha com interesses, conflitos e poder(Marinho, 1990). Na realidade, as organizações podem ser consideradas como sistemas de governos que variam de acordo com os princípios políticos empregados. A legitimidade de uma administração pode ser entendida como um processo de governo que se reflete sobre a relação entre a organização e a sociedade. Análise de uma Política Organizacional Segundo Morg an De acordo com Morgan(1996), podemos analisar uma política organizacional de maneira sistemática, focalizando as relações entre três domínios representados por Interesses, Conflito e Poder. Uma das maneiras de analisar os interesses é através de três aspectos interligados caracterizados pelas tarefas, carreira e vida pessoal de alguém na organização. Os três domínios podem interagir ou permanecerem separados. O

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poder é o meio através do qual conflitos e interesses são, afinal, resolvidos. O poder influência quem consegue o que, quando e como. Há diferenças filosóficas em relação aos três domínios citadas de acordo com três concepções denominadas de Unicista, Pluralista e Radical. QUADRO 3.1 - Diferenças Filosóficas entre as concep ções Unicista, Pluralista e Radical ligadas aos interesses, confli tos e poder na organização Domínios Unicista Pluralista Radical Interesses Coloca ênfase na

busca de objetivos. Busca a união de interesses e a integração

Coloca ênfase na adversidade do indivíduo e dos grupos de interesses.

Coloca ênfase na natureza das ”classes” contraditórias de interesses

Conflito Considera o conflito como um fenômeno raro e passageiro nas organizações e que pode ser removido.(chefias)

Considera o conflito como uma característica inerente e inevitável das atividades organizacionais.

Considera o conflito como parte mais ampla da luta de classes que pode eventualmente mudar toda a estrutura social

Poder Ignora completamente o papel do poder na vida organizacional. Autoridade, liderança e controle são os meios para que sejam atendidos os interesses comuns.

Vê o poder como uma variável crucial. O poder é o meio pelo qual os conflitos e interesses são resolvidos e conciliados.

Vê o poder como a característica chave da organização e como um fenômeno desigualmente distribuído e que segue a divisão de classes.

Fonte: Baseado em Burrel & Morgan(1979) Análise da Concepção Política no domínio pluralista Principais Fontes de Poder(Morgan, 1996) Autoridade formal; Controle sobre recursos escassos; Uso da estrutura organizacional, regras e regulamentos; Controle do processo de tomada de decisão; Controle do conhecimento e da informação; Controle dos limites ou fronteiras; Habilidade de lidar com incerteza; Controle da tecnologia; Alianças interpessoais, redes e controle da ”organização informal”; Controle das Contra - Organizações; Simbolismo e Administração do significado; Sexo e Administração das Relações entre Sexo Ao abordar a atividade de administrador de conflitos, o gerente pluralista depara-se com a escolha de estilos. Temos caracterizados 5 estilos pelos seguintes tipos

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de comportamento: Impeditivo, Negociador, Competitivo, Acomodador, Colaborador. Impeditivo :(Características)- Ignora conflitos, coloca os problemas sob consideração ou em suspenso, recorre a métodos muito lentos para reprimir o conflito, usa sigilo para para evitar confrontação, apela para régras burocráticas como fonte de resolução de conflitos. Tipo de estilo para resolução de conflito - situaçã o Quando uma questão tem pouca importância ou não existe nada mais de urgente. Quando nenhuma possibilidade de resolução de preocupações é percebida. Quando uma ruptura potencial é mais séria do que o benefício de uma solução. Para deixar os ânimos esfriarem e se recobrar a perspectivas. Quando é mais importante recolher informações que tomar uma decisão imediata. Quando outros podem resolver o conflito mais eficazmente. Quando os asuntos são colaterais ou se evidenciam como sintoma de outros. Negociador :(Características)- Discute, procura entendimento e compromissos, encontra soluções satisfatórias ou aceitáveis. Tipo de estilo para resolução de conflito - situaçã o Verificar; Competitivo :( Características)- Cria situações claras de ganhar ou perder, utiliza a rivalidade, utiliza jogos de poder para atingir seus próprios propósitos, força a submissão. Tipo de estilo para resolução de conflito - situaçã o Quando se exige necessidade absoluta de uma ação rápida e decisiva; por exemplo, em casos de urgência. Quando problemas importantes pedem por medidas impopulares, por exemplo, corte de gastos, medidas disciplinares. Quando se tem razão a respeito de assuntos cruciais para a empresa. Quando atua contra as pessoas que tiram vantagens de um comportamento não competitivo. Acomodador : (Características)- Cede, submete-se e obdece . Tipo de estilo para resolução de conflito - situaçã o Quando se costata estar errado para permitir ser ouvido, aprender e mostrar que se é razoável. Quando os problemas dos outros são mais importantepara eles do que para si mesmo para satisfazer aos outros e conservar a sua cooperação. Para produzir e acumular créditos sociais, prevendo futuros problemas . Para minimizar o fracasso, quando os adversários são mais fortes e se está perdendo. Quando a harmonia e a estabilidade têm particular importância. Para permitir que os subordinados melhorem aprendendo com os próprios erros. Colaborador :( Características)- Quer resolver os problemas, confronta as diferenças compartilhando de idéias e informações, busca soluções integradoras,

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encontra soluções nas quais todos ganham, vê problemas e conflitos como desafio. Tipo de estilo para resolução de conflito - situaçã o Para encontrar uma solução integradora quando os dois conjuntos de princípios são muito importantes em termos de compromisso. Quando o objetivo é aprender. Para convergir idéias das pessoas que possuem perspectivas diferentes. Para conseguir compromisso dos outros e integrar os seus problemas através de consenso. Para trabalhar sobre sentimentos que causaram problema num relacionamento. Compreensivo :( Caracteristicas)- Quando os objetivos são importantes, mas não valem o esforço necessário e a ruptura é iminente caso se usem formas assertivas. Quando os adversários dotados de poder igual estão decididos a chegar a objetivos mutuamente excludente. Para resolver de forma temporária questões complexas. Para chegar a soluções cômodas quando há pressão de tempo. Como último recurso se a colaboração ou competição não resolvem. De um modo geral, essas questões ligadas a poder e a política dentro de uma organização não são normalmente comentadas formalmente e somente de modo informal. Muitas vezes, a comunidade da organização tem conhecimento das disputas políticas dentro da organização ou mesmo intra - organizações sem, porém, se envolverem nesses aspectos. A discussão dessa abordagem ajuda a aceitar a realidade da política como um aspecto inevitável da organização e a metáfora também ajuda a arrasar o mito da racionalidade organizacional. As considerações relativas a política sugerem uma reavaliação da importância ideológica do conceito de racionalidade. A ênfase na racionalidade tenta tornar coeso um sistema político que, devido as diversidade de interesses, tende a movimentar-se para direções diferentes e algumas vezes até ruir. O segredo é aprender uma forma de diálogo com a situação que está se tentando entender. Na concepção pluralista, a organização é constituída por uma diversidade de interesses de grupos e de indivíduos interna e externamente articulados. Esses interesses prevalecem com maior ou menor intensidade no meio da organizacional, conforme a distribuição interna de recursos e poder.

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A aceitação cada vez mais clara, de que o conflito é inerente e inevitável em qualquer organização moderna foi acompanhada de sua visão de funcionalidade, ou seja, da crença de que o conflito pode contribuir positivamente para o progresso organizacional. Da mesma forma, a visão hierárquica da organização, aceita no liberalismo clássico, ressaltando a interdependência entre todos os membros de uma organização, defende a repressão dos conflitos, baseada na premissa social da empresa. No sentido amplo e teórico do termo, participação compreende todas as formas e meios pelos quais os membros de uma organização podem participar para que a organização tente atingir a três aspectos básicos, que são representados pela eficiência, pela eficácia e pela efetividade, aspectos que muitas vezes não são perceptíveis para os gestores. Análise de interesses Uma das maneiras de analisar os interesses é através de três domínios interligados e relativos às tarefas, carreira e vida pessoal de alguém na organização. Os três domínios podem interagir ou também permanecerem separados. O cargo representa as tarefas de alguém, a carreira as aspirações e o exterior da organização representa os valores pessoais e o estilo de vida fora da organização. Evidentemente é possível seguindo as aspirações pessoais dos principais atores sociais configurar-se na vida da organização e no cenário político. A compreensão do conflito Evidentemente onde existe interesses diversos e que podem e quse sempre colidem há geração de conflitos que dentro do contexto organizacional pode se tornar um problema extremamente sério, sendo necessário uma análise e identificação e a compreensão da origem dos conflitos existentes. A própria compartimentalização das empresas de um modo geral gera conflitos, como o caso específico de marketing, vendas e produção. Os conflitos podem ser pessoais(personalidade), interpessoais ou entre grupos rivais e coalizões. O jogo político também está sempre latente nas relações verticais e horizontais entre especialista e fica muito mais evidente quando adota-se sistema de recompensas. uso do poder

CARGO CARREIRA

EXTERIOR DA ORGANIZAÇÃ

O

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O poder é o meio através do qual conflitos de interesses são, afinal, resolvidos. O poder influencia quem consegue o que, quando e como. Principais fontes de poder Autoridade formal;(Há mais clara fonte de poder na organização) Controle sobre recursos escassos;(O controle de qualquer tipo de recurso é fonte de poder) Uso da Estrutura Organizacional, régras e regulamentos;(em mitos casos são utilizados como reflexo do poder político apesar de se um instrumento racional para desempenho das tarefas) Controle do processo de tomada de decisão;(É uma fonte permanente de procura de poder por executivos, políticos ou grupos) Controle do conhecimento e da informação;(É uma das formas de poder que mais tem se manifesta em termos do processo de tomada de decisão) Controle dos limites ou fronteiras;(Refere-se a limites entre grupos de trabalho, departamentos, bem como a relação entre a organização e seu ambiente) Habilidade de lidar com incerteza;(Muitas vezes torna-se uma forma de poder extremamente forte para grupos ou indivíduos que possuem esta habilidade) Controle da tecnologia ;(É um dos maiores instrumentos de poder que uma determinada organização pode possuir) Alianças interpessoais, redes e controle da “organização informal “;(amigos em posições, estratégicas, patrocinadores, mentores, coalizões com pessoas que possuem poder, bate papos informais, etc) Controle das Contra -Organizações;(como sindicatos, associações de funcionários, governo, outras organizações similares, agencias reguladoras etc) Simbolismo e Administração do significado;(Habilidade ou capacidade de determinada pessoa poder persuadir os demais, apresentação pessoal) Sexo e Administração das Relações entre Sexo;(Muitas organizações são dominadas por um determinado tipo de sexo, principalmente por Homens, e como as organizações de um modo geral são encorajadas a serem analíticas, agressivas, duras, estratégicas, orientadas para a tomada de decisão fatores que estão mais relacionados com os estereótipos masculino)

Estereotipo de Homem Estereótipo de Mulher Lógico Intuitiva Racional Emocional Dinâmico Submissa Empreendedor Empática Estratégico Espontânea Independente Maternal Competitivo Cooperadora Lider Seguidora Leal

Fatores estruturais que definem o estágio da ação;(Como pode existir tantas formas de poder se existem tantos sentimentos de falta de pode ?)

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Poder que já se tem;(O poder que já se tem é uma via para a obtenção de mais poder) A administração de organizações pluralistas enfatiza a natureza “pluralista” de interesses, conflitos e fonte de poder que retratam a vida organizacional. A visão pluralista é aquela em que diferentes grupos negociam e competem por participação no equilíbrio do poder e usam sua influência para realizar o ideal aristotélico da política: Uma ordem negociada que cria a unidade a partir da diversidade. A filosofia pluralista contrasta com outra visão conhecida como orgânica ou unitária e também com outra visão conhecida como radical. As organizações podem ser comprendidas como mini -estados em que o relacionamento entre o indivíduo e a sociedade caminhe lado a lado com o relacionamento entre o indivíduo e a organização. Forças e limitações da metáfora política De um modo gral esas quesões ligadas a poder e política dentro de uma organização não são normalmente comentadas formalmente e somente de modo informal.. Muitas vezes a comunidade da organização tem conhecimento das disputas políticas dentro da organização ou mesmo intra -organizações sem porém se envolverem nesses aspectos. A discussão dessa abordagem ajuda a aceitar a realidade da política como um aspecto inevitável da organização e a metáfora também ajuda a arrasar o mito da racionalidade organizacional. As considerações relativas a política sugerem uma reavaliação da importância ideológica do conceito de racionalidade. A ênfase na racionalidade tenta tornar coeso um sistema político que devido as diversidades de interesses tende a movimentar-se para direções diferentes e algumas vezes até ruir. O segredo é aprender uma forma de diálogo com a situação que está se tentando entender.

O Modelo de Organização de Mintzberg Consideramos o modelo organizacional de Mintzberg muito interessante para a reflexão sobre este tipo de questão e para tanto iremos procurar sintetizar sua proposta. a) Os cinco mecanismo de coordenação de Mintzberg Mintzberg(1995), define cinco mecanismos de coordenação que podem abranger as maneiras fundamentais pelas quais as organizações coordenam suas tarefas e que podem ser representados pelo(a): Ajustamento Mútuo; obtém a coordenação do trabalho pelo processo simples de comunicação informal.

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Supervisão Direta; obtém a coordenação do trabalho por meio de uma pessoa que possui a responsabilidade pelo trabalho dos outros, dando instruções e monitorando as ações desenvolvidas. Padronização dos Processos de Trabalho; obtém a coordenação quando as condições de trabalho são especificadas ou programadas. Padronização dos Resultados; obtém a coordenação quando as saídas são padronizadas, ou seja quando o resultado do trabalho são especificados como por exemplo as dimensões do produto ou o desempenho. Padronização das Habilidades; Obtém a Coordenação do trabalho quando as habilidades e conhecimentos são padronizáveis em relação ao tipo de treinamento necessário para executar o trabalho especificado. b - As Cinco Partes Básicas(Dimensões)da Organizaçã o Assim como Carlos Matus(1993)no que se refere ao planejamento estratégico situacional, achamos que Mintzberg(1995)também apresenta em seu estudo, um modelo poderoso que tem fundamento para a explicação do funcionamento das organizações. A obra de Mintzberg é bastante complexa e fugiria ao escopo deste livro tentar explicar todo o seu pensamento em termos de organização. Entretanto, acreditamos ser pelo menos possível, a partir de suas configurações organizacionais, dar uma idéia do método adotado pelo autor. Resumindo, segundo o paradigma de Mintzberg, as organizações poderiam ser divididas ou dimensionadas em partes que poderíamos resumir em uma parte verticalizada constituída por uma Cúpula Estratégica, uma Linha Intermediária e um Núcleo Operacional, local realmente destinado à produção mais essencial da empresa. Lateralmente a essa linha verticalizada, teríamos duas outras dimensões que irão variar nas organizações, tanto em tamanho como em importância, como as outras três, e que seriam representadas pelo que chamamos de Tecnoestrutura(onde estariam localizados o planejamento, a programação, o estudo do trabalho e o apoio técnico).e o que poderíamos chamar de Assessoria de Apoio(Assessoria Jurídica, Relações Públicas, Relações Industriais, Estudo de preços, dentre outras atividades). FIGURA 3.2. As 05 partes básicas da organização(Min tzberg, 1995)

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Os Cinco Tipos de Configurações das Organizaçõe 1) Burocracia simples A Burocracia Simples é uma configuração característica de organizações pequenas(micro-empresas), ou em início de atividade. O seu trabalho está baseado na supervisão direta na qual a Cúpula Estratégica é o componente chave da organização. Como exmplo poderíamos citar casos de farmácias e drogarias de pequeno porte onde o relacionamento entre patrão e empregado é direto. Como podemos verificar neste tipo de configuração não existem as dimensões representadas pela tecnoestrutura e pela assessoria de apoio. IGURA 3.3. Atividades e estrutura de uma organizaçã o fabril

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A Burocracia Mecanizada tem como base a padronização dos processos de trabalho, e o componente chave da organização é representado pela tecnoestrutura. É uma configuração característica de organizações fábris, como exemplo uma indústria farmacêutica. 3) Burocracia Profissional A Burocracia Profissional tem o seu trabalho baseado na padronização de habilidades(recursos cognitivos), na qual o Núcleo Operacional é o componente chave. É uma configuração característica de organizações de saúde(hospitais)e de educação(escola)onde o trabalho fim desenvolvido pelos profissionais dessas

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áreas não podem ser padronizados. Como exemplo poderíamos citar médicos de uma mesma especialidade que atendem seus clientes de forma diferentes ou de professores de uma determinada disciplina que transmitem um mesmo conteúdo programático de forma mais ou menos eficiênte para seus alunos dependendo de sua habilidade. 4) Burocracia Divisionada A Burocracia Divisionada possui o seu trabalho baseado na padronização da saída do produto(resultado), e o componente chave dessa configuração é a Linha Intermediária. È característica de Macro Organizações que atuam em diversos ramos de atividades inclusive na área da saúde. O ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde poderiam ser enquadrados nesta configuração. 5) Adhocracia

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A Adhocracia apresenta a base de seu trabalho no ajustamento mútuo e o componente chave da configuração é a Assessoria de Apoio, algumas vezes com o Núcleo Operacional. É uma configuração característica de organizações do tipo consultoria ou que trabalhem por projetos. Segundo Azevedo(1993: 39), a visão de Mintzberg em relação a outras correntes de pensamento poderia ser sintetizada pelo seguinte quadro: QUADRO 3.2 - As configurações organizacionais de Mi ntzberg(1995) Tipo de Organização ou Configuração

Mecanismo de Coordenação Principal

Componente Chave da Organização

Características Dominantes

Empreendedora Supervisão direta Centro de decisão Líder carismático/ autoritário. Estrutura simples, pouca hierarquização. Organização em desenvolvimento ou em crise

Mecanicista Padronização do processo de produção

Tecnoestrutura Burocracia centralizadora, trabalho formalizado comum nas organizações de produção de grandes volumes.

Profissional Padronização das Qualificações

Operadores Dependência sobre os profissionais, normas de práticas definidas pôr fora. Estrutura dupla administrativa/profissional.

Diversificada Padronização dos resultados

Gerentes Componentes quase autônomos. Centro controla os resultados. Comuns nas organizações de produção variada.

Inovadora Ajustamento mútuo Pessoal de apoio Pouca formalização. Funcionamento pôr projeto. Descentralização

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Missionária Padronização das normas

ideologia Sistema de valores e de crenças muito desenvolvido(tradições,, rituais, etc). Centralidade da Missão. Valoriza a lealdade dos mesmos.

Política Nenhum Nenhum Jogos de poder. Alta prevalência de conflitos.

Fonte: Dussaut, Gilles(1992) Considerações Modelos organizacionais são difíceis de atenderem todas as exigências e a complexidade que as organizações na maioria da vezes possuem. O trabalho de Mintzberg no que se refere a organização é bastante complexo em função da possibilidade de ocorrem o que o autor denomina de trações tanto em nível de dimensões como em nível de configurações. Modernamente, as organizações levam em consideração uma perspectiva mais integradora que possui como bases o contexto interno e externo em que ela está inserida; que possua um desenho organizacional racional com a missão, que privilegie desenhos organizacionais mais concentrados, com linha hierárquica menor possível entre os dirigentes e os operadores tendo como objetivo a satisfação de todos os usuários, tanto interno como externo. Dois conceitos são fundamentais. O primeiro é o Sistema da Qualidade, definido segundo a Norma ISO 8402, como a estrutura, as responsabilidade, os procedimentos, os processos e os recursos da organização para implementar a Gestão da Qualidade. A ISO 9000 especifica os requisitos de um Sistema de Qualidade. A Gestão Total da Qualidade(Total Quality Management - TQM)é conceituada como abordagem de gerenciamento para uma organização centralizado na qualidade, que se baseia na participação de todos os seus membros, visando ao sucesso a longo prazo por meio da satisfação dos clientes e dos benefícios para os membros da organização e para a sociedade(Hutchins, 1994). É necessário, entretanto que haja privilégio para as comunicações laterais e a descentralização das decisões e, sobre tudo, que valorize o planejamento descentralizado e participativo e que possua mecanismos de controle e avaliação competentes, que permitam o redirecionamento das atividades desenvolvidas pela organização na presença de imprevistos. As organizações de saúde possuem particularidades que são inerentes ao setor e que dificultam muito o processo de gestão das organizações. O primeiro problema na área refere-se ao conjunto, ou seja, não podemos deixar de levar em consideração que uma determinada organização de saúde não pode ser pensada isoladamente, mas sim levando-se em consideração o ambiente externo e a existência de uma rede, fato que contribui sensivelmente para aumentar as dificuldades do processo de gestão.

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Além disso, tomando-se como referência o modelo de Mintzberg(1995), as organizações de saúde são extremamente complexas, pois o centro de sua produção está mais assemelhado e articulado com o que poderíamos chamar de núcleo operacional, onde prevalece o poder médico e a autonomia do trabalho por ele desenvolvido, o que dificulta a padronização de atividades que com o avanço da tecnologia a cada dia ficam mais caras. Acreditamos que nas instituições de saúde, o grande desafio seja a implementação de modelos que tenham como base o planejamento participativo e descentralizado, levando-se sempre em consideração o contexto, cenários e a situação em que se encontra a organização. Adicionalmente, devem incluir a estimulação da comunicação lateral, levando-se em consideração desenhos organizacionais mais compactos e a descentralização das responsabilidade com a obtenção das metas e objetivos contidos no plano. A autonomia orçamentaria e financeira são requisitos básicos para uma boa gestão, pois permite maior flexibilidade para a resolução dos problemas de um modo geral(Barbosa, 1995). Outras questões que consideramos importantes é o treinamento constante dos recursos humanos, melhores remunerações, a busca permanente de mudança da cultura nas instituições que apresentam distorções em função deste parâmetro e a interdisciplinaridade(Vieira, 1995). Como exemplo poderíamos citar a própria amostra que estamos analisando. Finalizando, gostaríamos de colocar que as teorias organizacionais e de gestão, fazem parte de um universo extremamente complexo considerando a ótica, cultura, ambiente e distancia que o sujeito tenha em relação ao objeto analisado. Nosso livro visa somente despertar os gestores de farmácia hospitalares para a importância do assunto, que refletiremos extrapolando as visões colocadas para o contexto da farmácia hospitalar no capítulo referente a discussões. Fica evidente, que o assunto deve ser aprofundado pela leitura de obras específicas relativas ao tema. COLOCAR ORGANOGRAMAS

CAPÏTULO 5

O PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO SITUACIONAL(PES) Todas as colocações que efetuamos, ao final de nossa abordagem para organizações e gestão, são validas também para a ferramenta representada pelo

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planejamento, ou seja, discutiremos resumidamente o assunto, visando inferir na farmácia hospitalar conceitos e teorias que serão citadas, na discussão final. Como existem diversos autores que refletem sobre o assunto, resolvemos utilizar como referência o planejamento estratégico situacional Matusiano, por considerá-lo alicerçado em teorias e conceitos convincentes. De um modo geral, tanto os governos, como também empresas, utilizam o que poderíamos denominar de planejamento clássico ou normativo, que procura definir objetivos e metas sem levar em consideração diversos fatores relevantes como cenários, tempo e movimento dentre outros, baseando-se simplesmente nos planejamentos orçamentário e operacional. Uma das chaves do Planejamento Estratégico Situacional Matusiano é justamente a governabilidade. Segundo Matus (1993), o processo de governar não é único, nem monopólio de um único ator social e tem que ter em mente sempre que outros atores também governam e planejam. Matus procura explicar o processo de governabilidade através de seu triângulo de governo, que consiste em articular três variáveis, permanentemente e dependentes uma das outras e que são representadas por: FIGURA 3.1 O Triângulo de Governo,(Matus, 1993)

Projeto de governo : Refere-se aos propósitos do plano, a sua direcionalidade, ou seja o que fazer. Governabilidade : Depende da relação de peso entre as variáveis que o ator controla e as variáveis que o ator não controla, tais como opções possíveis, variantes existentes, bem como a avaliação das variáveis mais estáveis que permitam o cálculo de previsão. Capacidade de governo : Depende da capacidade institucional e da capacidade pessoal do dirigente e da equipe de governo, e se refere a experiência, conhecimento sobre o sistema, acesso aos sistemas e métodos de governo. Para Matus a capacidade de ação dos diversos atores sociais, está diretamente associada ao domínio de técnicas de planejamento.

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Formas ou projetos de governos ; As organizações, em termos de relação de poder podem ser comparadas camo sistemas de governo que podem empregar um conjunto “régras” como meio de criar e manter a ordem entre seus membros. As variações mais comuns das régras políticas encontradas nas organizações são as seguintes : Autocracia : Trata-se de um governo absoluto em que o poder é sustentado por um indivíduo ou por um pequeno grupo e apoiado pelo controle de recursos críticos, pelo direito de propriedade ou possessão de direitos, tradição, carisma e outras razões para invocar privilégios pessoais. Burocracia : É uma régra exercida por meio da palavra escrita, que oferece as bases de uma autoridade do tipo racional-legal, ou governo “pela lei “. Tecnocracia : É uma régra exercida através do uso do conhecimento, poder de especialistas e habilidades de resolução de problemas relavantes. Co - gestão : Trata-se de uma forma de governo em que as partes opostas entram em entendimento para gerar juntas interesses mútuos; como no caso do governo de coalizão e corporativismo, cada uma das partes retira seu poder de uma fonte diferente. Democracia representativa : É uma régra exercida através de membros que têm mandato para agir em nome daqueles a quem representam, que ocupam suas funções durante um período determinado, ou estendem esse período enquanto mantêm o apoio de seus eleitores, como é o caso do governo tipo parlamentare, na indústria, empresas onde o controle está nas mãos dos trabalhadores ou acionistas. Democracia direta : É o sistema no qual cada um tem direito igual de governar tomando parte em todas as decisões, como o caso de muitas organizações comunitárias, cooperativas e os Kibutz entre outras. Trata-se de um princípio de governo no qual a auto -organização é a maneira chave da organização. Segundo colocações efetuadas por Matus(1993), podemos concluir que o planejamento é extremamente importante, e questão relevante para uma análise da farmácia hospitalar, principalmente na amostra utilizada na dissertação, que não apresenta cultura nesta atividade. Procuramos explorar, dentre várias opções, a relacionada ao planejamento estratégico situacional que possui como expoentes Carlos Matus, e no Brasil Francisco Javier Uribe Rivera, dentre outros autores também importantes. Tanto as obras de Matus como de Rivera são bastante ricas e complexas. Portanto, ratificamos que nosso objetivo é somente chamar a atenção para alguns aspectos que julgamos relevantes das respectivas obras para um possível aprofundamento futuro por parte dos gestores que trabalham em farmácia hospitalar. Na segunda metade da década de 70, e principalmente na década de 80, o planejamento normativo(tradicional ou clássico)é submetido a uma crítica sistemática. Há uma retomada na área de saúde da problemática do que poderíamos denominar de planejamento social. A crítica ao planejamento normativo, tradicional ou clássico é exaustivamente realizada por Carlos Matus, no início da década de 70.

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Em ”Estratégia e Planos”(Matus,1978), e nas obras posteriores esse autor vai caracterizar o planejamento tradicional como àquele em que prevalece a visão técnica sobre a visão estratégica. Esse enfoque propõe, segundo Matus, um distanciamento da realidade objetiva que condiciona a viabilidade do planejamento. O enfoque estratégico acentua o caráter interativo do planejamento, o que supõe necessariamente relações de conflitos(relações do tipo ”eu” e o ”outro”)no nível da formulação de imagens - objetivos e das estratégias. Se no enfoque normativo ou tradicional o político é apenas uma restrição, ou um dado exógeno ao planejamento, no enfoque estratégico o político é endógeno e faz parte da essência do planejamento enquanto cálculo interativo. Há alguns anos iniciou-se, em nível mundial, uma tendência a globalização dos mercados pelo aumento da internacionalização do capital, através de iniciativas tais como; a unificação dos mercados na Europa representado pela criação da C.E.E(Comunidade Econômica Européia), do NAFTA(Acordo Comercial e Financeiro entre Estados Unidos, México e Canadá), na América do Norte, e mais recentemente do MERCOSUL(Mercado do cone sul entre Brasil, Argentina, Uruguai e Paraguai), e também do Pacto Andino, ambos na América do Sul. É evidente que práticas mercadológicas usuais tiveram que ser revistas, principalmente por parte do segmento industrial em função de um possível aumento do processo de ”competição” e passou-se a dar maior ênfase e prioridade nas organizações, do ponto de vista de planejamento e gestão dos processos industriais e de serviços ao fator qualidade, que possivelmente a curto prazo, será um dos indicadores determinantes que regulará o mercado mundial de bens de consumo, e mesmo de serviços e irá influir decisivamente, em nível internacional, como fator primordial para a sobrevivência de produtos e serviços nas organizações. A gestão desses subsistemas determina, implementa e acompanha a aplicação das diversas políticas, afinadas com a missão da organização. Em particular, na attualidade a gestão pela Qualidade Total(TQM), tem sido abordada com costância em numerosas obras e caracteriza-se pela administração das atividades relativas ao atingimento paradigmático da Qualidade final de produtos e serviços. Toda organização insere-se num contexto variável e muitas vezes dotado de imprevizibilidade, que exige reposicionamento constantes e competentes. Assim, PLANOS ESTRATÉGICOS se fazem necessários.

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A teoria da Produção Social(Matus,1993) As dimensões do processo de produção social Regras (Genoestruturas)

Acumulações(Fenoestruturas) Jogadores

Fluxos(Fatos)Fenoprodução Jogadas

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Proíbem, permitem, inibem e estimulam ações possíveis. Definem o espaço de variedade do possível. Podem ser regras econômicas, políticas, culturais, ideológicas, jurídicas, etc. Definem a variedade dos atores e sua capacidade de poder produzir fatos.(Produção) Regulam as Macro estruturas políticas, econômicas e ideológicas. São todas as normas legais. Um exemplo seria a política de saúde vigente(Método estrutural da ideologia sanitária).

Capacidades em geral, habilidades, conhecimentos, destreza, valores, recursos econômicos, políticos, culturais. Sistemas(capacidade física) Sistemas organizacionais e de gestão. Sistema de produção teórica(capacidade instalada) Sistema de recursos humanos(Acumulações cognitivas) Sistema político(Poder político dos atores). Sistema de financiamento Capital Atores (capacidade de produzir fatos)

Jogadas(qualquer fato seja econômico, político, ideológico, cultural, sanitário, etc.) Fluxos Eficiência e finalidade Planos Produtos/serviços Atos de fala Ações

Fonte: Matus, Carlos(IPEA, 1993) A teoria da produção social foi formulada por Carlos Matus, e procura explicar como se processam as relações nas sociedades através de três dimensões representadas por regras, jogadores e jogadas. Para Matus(1993), o processo de produção social é um jogo no qual podemos identificar quais são as regras, quem ou o que são jogadores(atores sociais/organizações/recursos), e quais são as jogadas possíveis de serem realizadas. A referida teoria pode ser levada em consideração em qualquer contexto, ou seja, desde macro sistemas representados por diversos mercados globalizados(Nafta, Mercosul, etc.), passando pela esfera de um único País(Brasil)e suas instâncias Federal, Estadual e Municipal até chegar a micro sistemas de grande porte ou pequeno porte(organizações). Em qualquer caso o que produz a dinâmica do jogo serão as regras, jogadores e jogadas.

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Temos que ter em mente que as dimensões da teoria da produção social interagem entre si e denominamos de microcausalidades àquelas que transitam intra dimensões e de macrocausalidades àquelas que transitam entre as dimensões. Qualquer organização tem sempre regras, acumulações e fluxos e fatos. Nível I - Fluxos de Produção Social, Fatos ou Jogad as Chamamos este nível de fenoprodução e se reporta a todas as dimensões da realidade, esteja relacionada a fatos políticos, bens e serviços econômicos, a conhecimento, normas etc. A caracterização última dos fluxos resultantes é escolhida deliberadamente para caracterizar o problema ou a situação inicial por um conjunto de fatos. Nível II - Acumulações Sociais, Fenoestruturas ou J ogadores Os fatos são produtos das acumulações sociais prévias e são também responsáveis pela produção de novas acumulações. Chamamos de acumulações sociais; fenoestruturas ou jogadores tudo aquilo que pode gerar fatos como por exemplo nós críticos como indivíduos, organizações, instituições, ideologias,teorias, predisposições, destreza, partidos, sistemas etc. Nível III - Regras Básicas ou Genoestruturas São as leis e regras que permitem as articulações entre as fenoestruturas ou jogadores e a fenoprodução ou jogada. Os Momentos do Planejamento Estratégico De acordo com Rivera(1992, pg. 123 - 149), o planejamento estratégico situacional possui quatro momentos que são divididos para efeito didático, mas que na prática estão permanentemente articulados e que resumidamente podemos conceituar: a) Momento explicativo O momento explicativo eqüivale ao diagnóstico do planejamento normativo ou tradicional. É realizado através de um fluxograma situacional,(árvore explicativa)ou por qualquer outro instrumento validado. b) Momento Normativo Representa o desenho do planejamento, ou seja o deve ser. É o momento do planejamento em que desenhamos o como deve ser a realidade. c) Momento Estratégico Representa o estudo dos problemas e obstáculos que devemos superar para a transformação do desenho normativo em realidade. d) Momento Tático Operacional

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Os momentos anteriores são cálculos; não transcendem o ator que planeja, constituem análises, desenhos e simulações que não perturbam o real. O momento tático operacional já é responsável pela produção ações ou fatos. Este momento leva em consideração quatro aspectos representados por: Apreciação da situação conjuntural; Pré-avaliação das decisões possíveis; Tomadas de decisões e execução; Pós-avaliação da decisões tomadas ou apreciação da nova situação. O conceito de planejamento estratégico O próprio conceito de planejamento como cálculo que preside e precede a ação(completando-se nela), representa um avanço no sentido da incorporação dos aspectos da gerência conjuntural, dos aspectos organizacionais(envolvidos na implementação)e da ênfase a última fase do planejamento representada pelo momento tático - operacional ou planejamento de conjuntura. Porque Necessitamos Planejar Estrategicamente?. Pri ncipais Argumentos: Primeiro argumento É necessária uma mediação entre o futuro e o presente. A necessidade do planejamento reside justamente em meu critério para decidir o que devo fazer hoje e consiste em saber se esta ação de hoje será eficaz amanhã. Segundo argumento É necessário prever quando a predição é impossível. Assim, o futuro que nos afetará amanhã e incide na eficácia de nossas decisões de hoje depende às vezes em grande parte, de variáveis desconhecidas e inimagináveis e que não podemos enumerar Terceiro argumento Reação veloz e planejada ante as surpresas. O terceiro argumento pode ser então anunciado como a necessidade de estar preparado para reagir de forma veloz e eficaz ante a surpresa. Quarto argumento É necessária uma mediação entre o passado e o futuro. Devo prever formas de aprender oportunamente com o passado recente, e colocar esse conhecimento a serviço de outros argumentos desse discurso. O quarto argumento baseia-se, então, na necessidade de aprendizagem na prática com a mediação entre passado e futuro. Quinto argumento É necessário mediação entre conhecimento e ação. O quinto argumento sugere, então, que entre a ação e o conhecimento da realidade requer-se o planejamento, ainda que como mera análise do presente para o presente. Sexto argumento

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É necessário coerência global ante ações parciais dos atores sociais. O sexto argumento pode ser assim enunciado :”é necessário uma ação central que busque a coerência global frente às ações parciais dos atores sociais, se é que queremos conduzir o sistema social a objetivos decididos democraticamente pelos homens”. Considerações sobre o Planejamento Estratégico Situ acional Primeira consideração Planeja quem governa(Possui alguma forma de poder). Para nos localizarmos na concepção de planejamento estratégico é necessário redefinir o sentido das palavras planejamento e planejador. O planejamento tem que ser algo mais amplo, mais abrangente que o mero planejamento de um âmbito específico como o caso do econômico. Planeja quem governa, que tem a capacidade de decidir e a responsabilidade de conduzir um determinado processo, podendo ser uma Instituição ou alguém que responda por ela utilizando os recursos e sistemas disponíveis. Segunda consideração O planejamento se refere ao presente. O planejamento não se refere a um desenho do futuro. Tudo o que fazemos para explorar o futuro pelo prazo de um ano, cinco anos ou quinze anos não tem importância nenhuma se as mesmas explorações não orientam a ação de hoje. Contudo, a decisão de hoje não pode ser racional se não transcende o presente, porque o que ocorre depois ou amanhã é o que dará eficácia à minha decisão. Terceira consideração O planejamento estratégico exige um cálculo situacional complexo que perpassa a sua formulação. Quando se explica uma situação inicial não se deve explicar apenas o problema específico, porque então não se poderia levar em conta o problema organizativo, o problema financeiro ou o problema político. É óbvio que não bastaria um diagnóstico do problema de saúde como um problema médico. Talvez o problema técnico seja o menos difícil e os obstáculos mais complexos são os organizativos, financeiros, políticos etc. Quarta consideração O planejamento estratégico se refere a oportunidades e a problemas reais. É essencial ao planejamento estratégico a categoria ”problema”. Temos que ter cuidado com a categoria problema, pois o que é problema para mim pode ser oportunidade para outro o que pode nós afastar da categoria diagnóstico no sentido tradicional. O diagnóstico foi extraído da medicina para o planejamento. É muito importante a partir do ponto de vista do planejamento estratégico explicar a realidade não somente como a percebo, mas também que localize na auto - referência do outro e tente compreender sua explicação diversa da minha. A explicação do ”outro” é parte da realidade que devo explicar, faz parte da situação. Quinta consideração

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O planejamento estratégico é inseparável da gerência. É uma ferramenta utilizada para o processo de gestão de serviços e sistemas. A única forma de fazer com que o planejamento funcione é que responda às necessidades de quem gerencia. Utilizemos dois termos: planejamento operacional(na base)e planejamento diretivo(de síntese global). Sexta consideração O planejamento estratégico, por definição, é necessariamente político. Um dos recursos que restringem nossas capacidades de produção social de ações são as restrições de poder. Sétima consideração O Planejamento nunca está referido à adivinhação do futuro. Um ”cenário de cálculo” do plano conforma-se por uma determinada articulação de opções e variantes. Nossa obrigação é ter um plano e uma estratégia para vários cenários que se localizem dentro dos extremos aparentemente possíveis. Oitava consideração O plano é ”modular”. Está composto por unidades ou células que podem agregar-se, dimensionar-se e combinar-se de maneiras distintas, segundo os objetivos que se busquem, a situação inicial e a estratégia elaborada. O que é operação?.” É a aplicação de recursos ou insumos para a produção de um resultado que altere a situação”. Porque a concepção do plano é modular?. ”Primeiro porque diante de mudanças de cenário de cálculos do plano(ex. : mudança do preço do petróleo, etc.)podemos introduzir, retirar ou redefinir algumas operações, através das quais podemos mudar a estrutura modular do plano por operações. Segundo, porque cada módulo, quer dizer cada operação, pode ser dimensionada ou desenhada de acordo com as variantes previsíveis, com o fim de utilizar mais ou menos recursos, segundo a situação o exija ou permita”. Nona consideração Planejamento não é monopólio nosso. Nosso plano enfrenta oponentes que também planejam. A idéia central do Planejamento estratégico consiste em considerar que, além de nós, há outros atores na realidade que também planejam com objetivos distintos do nosso. Décima consideração O Planejamento estratégico não domina o tempo e não deixa enrijecer por ele. O problema do tempo no planejamento é um tema fascinante e de muitas arestas.

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Por um lado, em poucos dias, o plano comprime o tempo para simular a realidade para além do presente, mas também joga com o eixo do tempo, movendo-se do presente para o passado e o futuro. O Planejamento estratégico opera com quatro instâncias temporais articuladas ou formalizadas: Planejamento na conjuntura, ou de curto prazo; Planejamento anual operativo; Planejamento para período de governo, ou de médio prazo; Planejamento a longo e muito longo prazo. Problemas do Planejamento Estratégico(advertências) Primeira Advertência : Cada âmbito problemático(cenário)requer um desenho particular de planejamento estratégico. Segunda Advertência Devemos entender o planejamento estratégico como uma dinâmica de cálculo que precede e preside a ação, que não cessa nunca, sendo processo contínuo que acompanha a realidade mutável. Temos que realizar os cálculos do plano a uma velocidade maior que a da mudança dos fatos na situação. Terceira Advertência: Ciência Social não é suficientemente sólida para acertar na análise causal das conseqüências das decisões que tomamos. Conceitos e Questões Relevantes para o Entendimento do Planejamento Estratégico Os Conceitos de Estratégia e Tática Segundo Matus(IPEA, Tomo I,1993, pg. 191 -1954), o conceito de estratégia pode ser definido segundo a ótica de vários autores dos quais destacamos Decour(1990). De acordo com este autor a estratégia seria ”um processo de decisão que visa orientar de maneira determinante as atividades e a organização da Instituição para satisfação a longo prazo do usuário. Segundo Gabor estratégia ”é a teoria do movimento em direção ao objetivo, onde o critério de decisão de cada movimento é obter o máximo de liberdade no jogo após cada decisão e reposta do oponente”. De acordo com Clausewits a ”estratégia é o uso do encontro para alcançar o objetivo da guerra”. A tática revela o uso da força nos encontros e a estratégia o uso dos encontros para alcançar o objetivo da guerra. Beaufre já considera ”o jogo estratégico como a luta pela liberdade de ação própria e a aptidão para privar o oponente de sua liberdade de ação”. O conceito de estratégia foi primeiro definido no ambiente militar, representando o conjunto de ações que deveriam ser realizadas no sentido de impor ao inimigo as

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condições de batalhas, tais como : a hora, o local, o posicionamento para aplicação de determinada tática. Entretanto, no que se refere a qualidade total podemos considerar a estratégia como um conjunto de ações que deveriam ser realizadas no sentido de impor ao inimigo(outras organizações), as condições de batalha, tais como: hora, local e posicionamento, e também a procura do conhecimento pleno das estratégias e táticas utilizadas pelos ”inimigos”(direção das outras organizações). Na qualidade a conquista de espaço no mercado costuma acontecer ao longo do tempo. Cabe a direção impor à concorrência e ao mercado as condições de uma posição vantajosa,(fato que deve ter a regulação do Estado para a manutenção do equilíbrio e das regras do jogo),o que consideramos difícil e imprevisível, considerando que a maioria dos Estados não possuem um comportamento estável, característica marcante da dinâmica dos sistemas sociais, é evidentemente que não estamos levando em consideração as distorções do capitalismo, representadas principalmente pelos oligopólios, monopólios e cartéis, que não caracterizam ”competição”. De acordo com Aurélio(1995), a tática é uma arte de dispor e ordenar as tropas em posições favoráveis para o combate ou a maneira hábil de dirigir qualquer negocio. Em última análise poderemos classificar a estratégia como os momentos de desenho de um plano e a tática o momento de ação ou operacionalização do plano. O Conceito de Situação Segundo Matus(IPEA, Tomo I,1993, pg. 203 -221), vários autores conceituaram ao longo do tempo o termo situação, entre os quais ele destaca Heidegger(O Ser e o Tempo, 1927), Sartre(O Ser e o Nada, 1943), Gadamer(Truth and Method, 1975)e Ortega Y Gasset(História como Sistema) Sintetizando seria uma apreciação do conjunto feita pelo ator em relação as ações que projeta produzir, visando preservar ou alterar a realidade em que vive. É sempre um recorte problemático da realidade em função de um projeto de ação. O conceito de ação constitui-se pelo ator eixo da explicação, por outros atores, pelas suas ações pelas estruturas econômicas, políticas, sociais, ideológica etc. O Conceito de Ator Social Ator social é qualquer indivíduo, instituição, organização, sistema, recursos, etc., que possua algum tipo de poder que possa influenciar de alguma forma o cenário onde se realiza o jogo da produção social(Matus, IPEA, Tomo I,1993 pg. 227 - 233). O Poder O conceito de poder é fundamental, pois representa a chave de viabilidade política do plano(Matus, 1987), entretanto, é bastante complexo para ser conceituado, e podemos citar pelo menos como referência, Gallo, Rivera & Machado(1992)que analisando aspectos relacionados a obra de Matus destacam como base fundamental do poder a questão da legitimidade. Se não houver legitimidade do poder o ator fatalmente experimentará no futuro os efeitos desgastantes da situação impositiva. Gallo, Rivera & machado(1992),

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utilizam como referência em sua análise de conceitos de poder as obras de Habermas(1987), Kosik(1976)e Barrenchea & Trujillo(1987). Diferenças entre o Planejamento Tradicional ou Clás sico e o Planejamento Estratégico Segundo Matus(1993), o planejamento normativo(tradicional)difere do estratégico pelas seguintes razões: A separação entre o sujeito que planeja e o objeto” sob seu controle” que é o planejado. O sujeito não se considera como parte da realidade/objeto do planejamento; A realidade para o sujeito que planeja é analisada através de um diagnóstico único e objetivo. A dimensão tempo só leva em consideração o passado e o presente do diagnóstico; O futuro para o sujeito é analisado através de leis de comportamento social e aplicação de cálculos analíticos de base causa e efeito; previsão e predição são entendidas como a mesma coisa e a potência do método depende da capacidade de predição do sujeito; Não é levada em consideração a possibilidade de interferência de outros atores no processo de planejamento, não existindo, portanto, oponentes. O ator que planeja se considera único e central; O planejamento normativo(tradicional), não leva em consideração as incertezas ou problemas não estruturados ou eventos probabilísticos mal definidos ou até as imponderabilidades; O planejamento normativo(tradicional), não leva em consideração a possibilidade da existência de diversos cenários, é fechado ou engessado reduzindo-se ao cumprimento do plano desenhado para alcançar os objetivos. A diferença fundamental entre as duas abordagens é que no planejamento tradicional presume-se que todas as informações pertinentes estejam disponíveis no início do processo, ao passo que a nova abordagem do planejamento estratégico é idealizada para reagir e explorar novas informações conforme se tome conhecimento das mesmas. A abordagem do planejamento estratégico é a abordagem adotada pelas organizações modernas. Em termos mais práticos poderíamos destacar como diferenças marcantes as seguintes questões: Tradicional Estratégico Os ciclos comerciais eram estáveis Os ciclos comerciais são instáveis O ambiente era estável O ambiente é instável Os concorrentes eram bem conhecidos Os concorrentes não são bem

conhecidos Os preços eram razoavelmente estáveis Os preços são instáveis Os clientes se comportavam de forma previsível

Os clientes se comportam de uma forma imprevisível

As taxas de câmbio das principais moedas eram fixas

As taxas de câmbio das principais moedas são variáveis

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Propostas Metodológicas Não entraremos a fundo em detalhes sobre propostas metodológicas utilizadas para a elaboração do Planejamento Estratégico por não ser o objetivo principal de nosso livro e também pela existência de várias propostas, principalmente após o desenvolvimento dos sistemas de gerenciamento pela qualidade total que existem atualmente e que estão sendo aplicados em organizações. Entretanto, podemos assinalar a trilogia PES(Planejamento Estratégico Situacional), ZOOP(Planejamento por Projetos Orientados por Objetivos)e MAPP(Método Altadir de Planejamento Popular), proposta por Carlos Matus e explicada por(Artmann & Sá, 1993). Aconselhamos para aprofundamento da questão a leitura da publicação desenvolvida pelo Escritório Regional da Organização Mundial de Saúde no Brasil denominada” Planejamento e Programação Local da Vigilância da Saúde no Distrito Sanitário”, Série Desenvolvimento de Serviços de Saúde n(13, Brasília, 1994. A publicação em questão apresenta algumas experiências práticas desenvolvidas no Brasil que certamente contribuirão para o entendimento da questão. Evidentemente as obras de Carlos Matus, Mario Testa, Francisco Javier Uribe Rivera, e Edmundo Gallo, Rivera, Maria Helena Machado(Planejamento Criativo, 1992), dentre outros autores também importantes, devem ser estudadas com mais profundidade em face da complexidade da referida área. INSERIR ORGANOGRMAS

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CAPÍTULO 6 O PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO PELA QUALIDADE Razões para o Fracaso das Organizações Ausência de uma visão a longo prazo; Incapacidade de definir objetivos e metas claros; compreensão equivocada do que os clientes querem; Visão subestimada da concorrência; Planejamento Financeiro inadequado; Procedimentos e sistemas ineficazes; ausência de habilidades críticas; incapacidade de mudar; Incapacidade de comunicar o plano X)O PLANEJAMENTO NOS TRÊS NÍVEIS DA EMPRESA É realizado no âmbito institucional da organização, e possui as seguintes características: Ë projetado a longo prazo; Voltado para as relações entre a organização e seu ambiente de negócio; Envolve a organização como um todo e um comportamento global e sistêmico; E sujeito a incerteza e é baseado em julgamento e não em dados. COMO APROVEITAR AO MÁXIMO SEU PLANO ESTRATÉGICO Um plano estratégico é uma visão específica do futuro de sua organização, que contém as seguintes descrições: Como será seu setor ou ramo de negócio no futuro? Em que mercado você vai competir?

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Contra quem você vai competir? Que serviços ou produtos você vai oferecer? Que valor vai oferecer aos clientes? Que vantagens a longo prazo você terá? Quais serão o porte e a lucratividade de sua instituição no futuro? Principais Componentes de um Plano Estratégico Visão Geral da Organização; Ambiente da Organização; Estratégicas e táticas utilizadas pela Organização, Elaboração do Plano de ação. O processo como um todo pode ser sintetizado é implementado através de um planejamento de longo prazo, o que obriga a organização a possuir uma visão estratégica que corresponde na realidade ao estabelecimento de uma direção que possa ser entendida claramente por todos os segmentos que se interrelacionem com a organização tanto internamente como externamente. A principal razão da visão estratégica é demandar um planejamento de longo prazo e está calcada nos valores e crenças, incluindo a necessidade da aliança com os princípios da qualidade total, e que na maioria dos casos tem que ser mudadas para que a organização passe de um estado antigo para um estado futuro. A visão estratégica é uma condição ideal, um sonho realizável, um desafio, aquilo que a organização deseja ser no futuro. O processo tem que ser interativo, sendo realizado pela alta administração, podendo e devendo ser auxiliado pelos funcionários que conheçam bem o passado da organização e os valores fundamentais que norteiam suas atividades. Aspectos a se considerar no estabelecimento dos principais componentes de um plano estratégico : Identificação das principais áreas de atuação e clientes atuais; Necessidades dos clientes; Futuras áreas de atuação; Identificação de ameaças e oportunidades(mudanças em normas, legislações, etc.) Identificação com as crenças e valores; Entender onde se deseja chegar com a organização; Necessidades de recursos; Envolver os funcionários com o sistema e repassar as informações valiosas para o desenvolvimento do processo; Considerar o mercado potencial daqui a 5 - 10 anos; Não desenvolver o processo com pressa; Considerar todas as possíveis fontes de informações para atendimento de necessidades futuras, a capacidade interna da organização e as tendências externas(Cenários); Não formar uma visão muito fácil ou muito difícil de alcançar; Expor a visão como um benefício para os clientes, funcionários e fornecedores.

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1) Visão Geral da Organização Constitui uma oportunidade de fazer observações importantes sobre a natureza da organização. Na visão geral, podemos discutir os diversos setores da organização, seus clientes, e os produtos ou serviços que a organização oferece ou planeja desenvolver. Pode ser subdividido em: • Declaração de Missão; • Metas e Objetivos; • Declaração de valores; • Declaração de visão; Declaração de Missão A missão de uma organização deve definir a ”razão de ser” da existência da mesma, e o ”para que” ela existe. O estudo da missão de uma organização engloba as seguintes questões : Verificação da Missão institucional da organização; Debates sobre o que vem sendo desenvolvido na organização e a inter relação das atividades desenvolvida com a Missão. Devem ser respondidas as seguintes perguntas : Quem são os clientes da organização? Quem são os clientes potenciais da organização? Que os clientes querem ao procurar a organização? Que a organização faz para satisfazer as necessidades de seus clientes? Qual o perfil demográfico dos seus clientes e potenciais clientes? Qual a tecnologia utilizada para cumprir a missão? A missão atual está em foco com as necessidades futuras? A declaração de missão é uma declaração de propósitos de uma organização que procura definir o que ela faz e o que ela não faz. Exemplo1: Prestar serviços de assistência médica, reabilitação e de suporte nas comunidades atendidas pela organização. Exemplo 2: Produzir medicamentos e imunobiológicos para atendimento de demandas de Instituições governamentais. Metas e Objetivos As metas são redigidas com o propósito de registrar, como política da organização, uma forma de atuação que procure atenuar as deficiências(pontos fracos)e que reforcem o que poderíamos caracterizar como potencialidades(pontos fortes), e que evitem as possíveis ameaças. Os objetivos e metas devem ser estabelecidos tendo como base a visão estratégica da organização. Para a conquista das metas são desenvolvidos ”projetos”, ou seja processos com inicio e fim bem definidos, ou atividades que são processos rotineiros. A execução dos projetos devem gerar informações que permitam a realização da fase de avaliação que fecha e realimenta o processo.

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As metas são resultados mais abrangentes com os quais a organização assumiu um compromisso definitivo. Poderíamos dizer que as metas são os alvos escolhidos pela organização. Exemplo1 : Tornar-se a organização líder do mercado de assistência médica. Exemplo2: Aumentar o leque de serviços prestados aos usuários. Os objetivos são declarações especificas que se relacionam diretamente a uma determinada meta, ou seja são os caminhos que a organização têm que percorrer para atingir um determinado alvo. Exemplo1 : Aumentar sua eficiência e eficácia. Exemplo2: Aumentar a sua produtividade. Exemplo3: Diversificar a sua linha de serviços prestados. Exemplo4: Atender as necessidades em termos técnicos e de qualidade de prestação dos serviços aos usuários. Declaração de Valores A declaração de valores é um conjunto de crenças e princípios que guiam as ações e atividades de uma organização. Exemplo: Nossa primeira responsabilidade é com o paciente, familiares, médicos, enfermeiras e outros funcionários que utilizam ou participam de nosso serviço. A cultura organizacional é uma junção de valores e crenças de pessoas que compõem a organização, servindo para direcionar as ações que devem ser adequadas ao tempo, lugar e condições em que os negócios da organização são desenvolvidos. Os dez princípios da metodologia do Planejamento e Gestão Estratégica da Qualidade Total podem ser resumidos da seguinte maneira : Total satisfação do cliente ; Gerência participativa ; Desenvolvimento dos Recursos Humanos ; Constância de Propósitos; Melhoria Contínua; Gerência de Processos; Poder na Execução; Comunicação e Disseminação de informações; Garantia da Qualidade ; Busca da Perfeição. Declaração de Visão É representado por uma ou duas frases que anunciam onde a empresa quer chegar ou traça um quadro amplo de futuro que você deseja para sua organização. Exemplo: Nosso negócio é preservar e melhorar a vida humana. Todas as nossas ações devem ser avaliadas com base em nosso sucesso em lograr este objetivo. 2) Avaliação do Ambiente da organização O meio ambiente das organizações está caracterizado atualmente, tanto internamente como externamente, por um avanço rápido nas áreas de ciência e tecnologia, informação, planejamento e gestão, áreas essas que são extremamente dinâmicas e que para as organizações constituem um problema

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sério, considerando a possibilidade de em pouco tempo tornarem-se obsoletas, tanto em relação ao processo de produção, quanto ao processo de administração. As organizações estão sempre em processo de mutação e como conseqüência desse processo há a possibilidade de perda de competitividade no mercado com conseqüente eliminação da referida empresa do cenário de competição compreendidas em seu raio de ação. Pelo exposto, podemos verificar que a corrida das organizações para se tornarem competitivas, eficientes e eficazes e desenvolverem suas atividades com efetividade não é uma questão puramente técnica nem mesmo administrativa, mas sobretudo de sobrevivência no mercado onde está inserida a própria organização. São fatores importantes: Crescentes exigências dos clientes; Leis de proteção ao consumidor; Rapidez de acesso e difusão das informações; Flexibilidade e necessidade de respostas rápidas; Globalização dos mercados; Utilização cada vez maior de altas tecnologia; Proteção trabalhista e aumento das aspirações dos trabalhadores, Preocupação com o meio ambiente, que tem sido espoliado nas últimas décadas em detrimento do que alguns consideram ”Progresso”; Escassez de recursos para investimento. Como poderíamos definir Planejamento e Gestão Estratégica da Qualidade, considerando a dinâmica dos sistemas sociais? “Planejamento e Gestão Estratégica da Qualidade(P.G.E.Q), é o processo no qual a direção de uma organização formula e implementa estratégias que visam alcançar as metas que ela se propõe”. “Cabe a Direção ajustar a estratégia da organização às capacidades internas e as demandas do ambiente externo”. “O Planejamento e Gestão Estratégica visa criar, formar e especializar a organização nos produtos e serviços que realiza, nos processos que utiliza para produzi-los, no atendimento aos clientes que possui, e na política que direciona suas atividades”. Toda organização é um sistema complexo, composto de partes inter relacionadas e inter - atuantes com o objetivo comum. A gestão deve buscar alcançar a sinergia entre todas as partes da organização, ou seja, o desempenho do todo superior à soma do desempenho das partes. Dessa forma todas as partes são importantes e indispensáveis. A gestão estratégica envolve cinco considerações básicas da abordagem sistêmica: Identifica os valores fundamentais do negócio e as metas a eles relacionadas; Avalia o meio ambiente, ou seja, aquelas forças externas que podem se transformar em ameaças ou oportunidades da organização; Avalia os recursos e a capacidade, ou seja, pessoas, máquinas, equipamentos, contratos, imagens e produtos, que podem ser alocados para alcançar as metas;

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Identifica ou forma os componentes(atores)da organização, ou seja, aquelas unidades do negócio para qual os recursos são alocados, de forma a melhor cumprir a missão da organização; Desenvolve a estrutura de gestão e tomada de decisão, ou seja, o processo de alocar recursos para os componentes, a fim de atingir as metas, levando em consideração as restrições e o meio ambiente. 3) A Avaliação da Organização Avaliação Externa A avaliação do ambiente externo da organização é de suma importância pois influencia em suas atividades, e dentre as variáveis estudadas podemos destacar as variáveis econômicas, sociais, tecnológicas, legais, demográficas e competitivas dentre outras possíveis. É a parte explicativa(diagnóstico)do planejamento estratégico que trata do ambiente externo do negócio. Deve abranger todos os aspectos importantes da situação que não estão sob o seu controle imediato, incluindo a natureza do setor, a direção do mercado e a intensidade da concorrência, Pode ser avaliada por diversos instrumentos, entretanto, utilizaremos o Questionário de Análise Setorial que tem como objetivo dimensionar o mercado em que está inserido a organização para uma futura análise das potencialidades e oportunidades. Dimensionamento do Mercado Exemplo de Questionário de Análise Setorial 1) O Número de concorrentes em seu setor são: ()Muitos()Alguns()Poucos 2) Seu setor é dominado por várias grandes empresas: ()Sim()Não 3) A fatia do mercado acumulada das três maiores empresas do seu setor é : ()Menor que 40%()Entre 40 e 80%()Maior que 80% 4) As novas tecnologias mudam a forma como o seu setor faz negócios a cada: ()1 ano()5 anos()10 anos 5) As barreiras que impedem novos concorrentes de entrar em seu setor são: ()Altas()Médias()Baixas 6) As barreiras que impedem novos concorrentes de sair de seu setor são: ()Altas()Médias()Baixas 7) A demanda geral do mercado em seu setor é: ()Crescente()Estável()Decrescente 8) existe um grande mercado não explorado do qual seu setor pode tirar proveito? ()Sim()Talvez()Não 9) Seu setor oferece uma seleção de recursos e opções em suas linhas de produtos/serviços: ()Extensa()Média()Limitada 10) Os clientes podem encontrar outras alternativas para ocupar o lugar dos produtos/serviços de seu setor:

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()Com facilidade()Com dificuldade()Não 11) Os clientes compram os produtos/serviços de seu setor com base principalmente no preço: ()Sim()Não 12) Os clientes que compram seus produtos/serviços costumam levar em consideração a questão da qualidade: (0)Sim()Não 13) Os fornecedores de seu setor têm grande poder de influência quando se trata de estabelecer condições de pagamento: ()Sim()Não 14) Os clientes de seu setor têm um alto poder de negociação quando compram os produtos/serviços de seu setor: ()Sim()Não 15) Os distribuidores de seus produtos/serviços têm grande poder e desempenham papel importante em seu setor: ()Sim()Não 16) Os custos gerais de seu setor são: ()Decrescentes()Estáveis()Crescentes 17) As margens de lucro de seu setor são: ()Fortes()Médias()Fracas Pelo questionário de Análise Setorial pode-se diagnosticar algumas das oportunidades e ameaças que serão desenvolvidas a partir das potencialidades e fragilidade da empresa e de seus produtos/serviços. Entretanto, a maior parte delas será derivada do ambiente de marketing, das circunstâncias em segmentos de mercado-chave(cenário)e, é claro da concorrência. Uma oportunidade é algo que pode ser explorada em seu favor, de forma que poderia ser uma de suas potencialidades ou uma das fragilidade do concorrente. Poderia igualmente ser uma oportunidade provocada por um mercado em expansão ou pela abertura de um novo mercado. As ameaças podem existir de fato ou serem ameaças potenciais em algum momento do futuro. Uma ameaça poderia ser apresentada pelos baixos preços da concorrência, mas poderia ser igualmente o resultado de uma legislação governamental planejada ou de uma queda potencial de uma taxa de câmbio em particular POTENCIALIDADES Tem uma boa organização de vendas/ atendimento interno Tem uma imagem de qualidade

FRAGILIDADE Pouco conhecida no mercado Ela é uma empresa pequena, os concorrentes são maiores e mais conhecidos no mercado.

OPORTUNIDADES Mercado em expansão Desenvolver novos produtos/serviços

AMEAÇAS Concorrência com preços baixos Taxas de juros elevadas

Avaliação do Ambiente Interno Inicia-se com o diagnóstico que serve para avaliar o estágio atual da organização, e se a estratégia,(caso exista), está sendo realmente sendo implementada e se os

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resultados obtidos são satisfatórios. Serve para identificar áreas críticas. Várias metodologias de diagnóstico podem ser utilizadas. No final dos trabalhos são identificados os pontos fortes e fracos da organização e que servirão para definir ou redefinir a estratégia da organização, levando-se em consideração o contexto em que a mesma está inserida. Em nossa reflexão utilizaremos o diagrama de causa e efeito(Diagrama de Ishikawa)que utlizaremos em termos práticos mais adiante. 4) Tipos de Estratégias e Táticas de uma Organizaçâo A seção sobre estratégias e táticas de uma organização reúne tudo o que você sabe sobre o ambiente de seu negócio e sobre a visão geral de sua empresa, a fim de desenvolver suas projeções para o futuro. Você precisa de algum tempo para que possa mapear as estratégias básicas para abordar os principais componentes de seu negócio, entre os quais seus mercados e a concorrência. Descreva como a estratégia se desenvolvera no futuro. Finalmente, especifique o que sua empresa precisa fazer(táticas)para que a estratégia tenha sucesso. Tipos de Estratégia Uma forma de olhar para as estratégias é pensar se elas são defensivas, de desenvolvimento ou de ataque. Todas as estratégias são de um destes tipos, ou uma combinação de mais de uma delas. Estratégias Defensivas : São idealizadas para evitar perda de clientes. As estratégias típicas defensivas seriam: Melhorar a imagem da organização; Melhorar a qualidade dos produtos/serviços prestados; Melhorar a confiabilidade do produto/serviço Melhorar a confiabilidade das promessas de prazos de entrega; Dar um novo estilo/redesenhar a embalagem do produto/serviço; Melhorar o desempenho do produto; Aumentar a durabilidade do produto. Estratégias de desenvolvimento : São idealizadas para oferecer aos clientes uma variedade maior de seus produtos/serviços. Estas estratégias se baseiam em modificar os produtos/serviços ou apresentar novos produtos/serviços aos clientes existentes nos mercados existentes. As estratégias típicas de desenvolvimento são: Aumentar a variedade de produtos/serviços oferecida; Aumentar a variedade de tamanho/cores/materiais oferecida; Aumentar a variedade de características extra opções oferecidas; Encontrar diferentes utilidades para o produto/serviço; Desenvolver um novo produto/serviço. Estratégias típicas de ataque : São idealizadas para desenvolver o negócio através de novos clientes. Este tipo de estratégia envolve o descobrimento de

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novos clientes para seu produto/serviço em seus mercados atuais, ou novos clientes em novos mercados. As estratégias típicas de ataque são: Mudar a política de estabelecimento de preço; Usar novos canais de comercialização; Entrar em novos mercados geográficos; Encontrar novos distribuidores; Entrar em novos setores. Uma maneira útil de se olhar para os tipos de estratégia que podem estar à disposição de uma organização é usar uma matriz desenvolvida por Ansoff, como mostra a figura abaixo. BAIXO RISCO ALTO RISCO BAIXO RISCO ALTO RISCO 5)Como Delinear as Estratégias Você deve indicar se esta adotando estratégias defensivas, de desenvolvimento ou de ataque, ou ainda, uma combinação de diferentes tipos. As estratégias individuais devem então ser agrupadas sob os títulos dos quatro principais elementos mercadológico: As estratégias que se relacionam aos produtos/serviços; As estratégias que se relacionam ao estabelecimento de preços; As estratégias que se relacionam à propaganda/comunicação; As estratégias que se relacionam à distribuição/logística.

Produto/serviço atual Produto/serviço novo

Mercado Atual

Mercado Novo

Expandir o mercado existente com produto/serviço atual Vender o produto/serviço atual em novos mercados

Desenvolver novos produtos/serviços para o mercados existentes Desenvolver novos produtos/serviços para vender em novos mercados

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EXEMPLO : ORGANIZAÇÃO QUE VENDE MATERIAIS E EQUIPAM ENTOS MÉDICO-HOSPITALARES. A)EM RELAÇÃO A PRODUTOS Estratégia: Retirar, adicionar ou modificar os produtos Táticas: Retirar produtos marginais; Desenvolver novos produtos; Lançar um novo produto modificado.

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B)EM RELAÇÂO A ESTABELECIMENTO DE PREÇOS Estratégia: Penetração no mercado Táticas: Estabelecer um preço baixo para o novo produto a fim de desestimular os concorrentes a entrarem no mercado; Aumentar o giro para um nível em que o produto se torne lucrativo neste nível de preço. C)EM RELAÇÂO A PROPAGANDA/COMUNICAÇÂO Estratégia: Mudar a organização das vendas/equipe de vendas. Táticas: Fortalecer a organização de vendas; Reorganizar a equipe de vendas por áreas específicas de mercado; Melhorar os canais de marketing com seus clientes potenciais(venda direta, distribuidores, telemarketing, mala direta, Internet, etc.) D)EM RELAÇÂO A DISTRIBUIÇÂO/LOGÍSTICA Estratégia: Mudar os canais Táticas: Criar uma distribuição própria e direta para os hospitais; Mudar os distribuidores por região. E)EM RELAÇÃO A ESTRUTURA DE CUSTO Quanto se gasta para viabilização do negócio? Que itens de despesas existem? Em que períodos são necessários os recursos? Quais os percentuais utilizados de recursos próprios e de terceiros?

CUSTO TOTAL

CUSTEIO • Pessoal e

encargos sociais

INVESTIMENTOS

• Obras sociais • Material

permanente

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- Pessoalall 4.1)ORÇAMENTO SINTÉTICO DO HOSPITAL X(JANEIRO DE 20 03) CUSTOS TOTAIS R$ 212.000,00 Despesas de Custeio(A)R$.112.000,00 A1- Pessoal e encargos sociais R$ 45.000,00 A2 – Material de consumo – R$ 50.000,00 A3 – Serviços de terceiros – R$ 15.000,00 A4 – Despesas diversas – R$ 2.000,00 Despesas de Investimento(B)R$ 100.000,00 B1 – Materiais permanentes – R$ 20.000,00 B2 – Instalações(obras e reformas)– R$ 30.000,00 B3 – Inversões financeiras – R$ 50.000,00 De um total de R$ 212.000,00 52% corresponde a custeio e 48% corresponde a investimento. Entre as despesas de custeio, o item A2, apresenta a maior ponderação, enquanto os itens B2 e B3 respondem pela maior parte dos investimentos 4.2)CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO FINANCEIRO PREVISTO PA RA 2000 x R$ 1.000,00 Período Meses Despesas Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Pessoal 32 32 32 32 42 42 42 50 50 50 50 100 Encargos sociais

13 13 13 13 18 18 18 20 15 15 15 30

Mat. de consumo

50 50 50 50 60 60 60 70 75 70 60 50

Serv. De 15 15 15 15 20 20 20 25 30 25 25 30

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Terceiros Desp. Diversas

2 2 2 2 5 5 10 15 20 20 10 20

Obras 30 30 20 50 50 50 Mat. Permanente

20 20 40 50 50 50 50

Total 162 162 112 112 205 145 250 280 290 230 160 230 Total geral- R$ 2.258.000,00 4.3)QUADRO DE USO E FONTES DE FINANCIAMENTO x R$ 1.000,00 Fontes Recursos

Próprios Recursos de Terceiros Total

Despesas Faturamento BNDES Outros Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro

180 180 180 180 210 210 210 300 300 350 350 250

300

50 50 60 50

230 230 180 180 270 210 510 300 300 400 350 250

Total 2900 300 210 3410 De um total de R$ 3.410.000,00, 85% correspondem a recursos próprios e 15% de terceiros. Os itens de financiamento por terceiros são de 58,8% e 41,2% respectivamente, dos quais a parcela mais expressiva .de 58,8% corresponde ao BNDES. 5)PLANO DE AÇÃO O plano de ação descreve como você pretende colocar em prática seu planejamento estratégico. Assim que tenha descrito a visão geral da empresa, o ambiente do negócio, As estratégias e táticas, a estrutura de custos da organização, você precisa voltar na direção de planos de ação que lhe permitam das instruções claras a sua equipe. Finalidades Definir atribuições; B)Definir níveis de responsabilidades;

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Estabelecer a duração das atividades; Estabelecer um sistema simplificado e informal de comunicação entre os membros da equipe A)DIAGRAMA DE RESPONSABILIDADE LINEAR Responsáveis

Diretor Gerente Assessor assistente

Período

Atividades W X Y Z Inicio Fim 1 – Visão Geral da empresa

2 – Ambiente do negócio

3 – Estratégias e Táticas da empresa

4 – Estrutura de custos

5 – Plano de ação Legenda 1 Responsável direto 2 Co – responsável 3 Precisa ser consultado 4 Pode ser consultado 5 Precisa ser notificado XII)COMO ELABORAR UM PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO PRÁTICO É de conhecimento de todos os especialistas que, de um modo geral, a análise de qualquer sistema exige uma alta complexidade. Evidentemente, em função da Gestão da Qualidade Total ser um sistema de alta complexidade, também exige por parte da organização e de colaboradores grande conhecimento sobre o assunto e decisão política por parte da alta direção para a implementação e implantação do sistema. O sistema em análise pode ser decomposto em

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subsistemas, que se decompõe em processos e sub processos de modo que ao final atinja até o nível individual da organização. Podemos caracterizar todo o sistema em questão como técnicas que permitirão o atendimento pela organização do que denominamos como Planejamento e Gestão pela Qualidade Total(Total Quality Management). A técnica gerencial básica da qualidade total, através do planejamento e gestão estratégica, está representada pelo ciclo denominado de P.D.C.A, que diz que todos os processos devem ser planejados(metas e métodos)executados(gerando indicadores), controlados(check), e no caso de divergência entre os resultados planejados e alcançados, devem ser providenciadas as ações corretivas necessárias. Resumindo podemos representar a técnica pela representação P - DE PLANEJAMENTO, D - de EXECUÇÃO, C - de AVALIAÇÃO e A - de AÇÃO CORRETIVA, que serão explicados pelos esquemas a seguir : 1 - PROCESSO DE ELABORAÇÃO DO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO O P(PLANEJAMENTO)das organizações se decompõem em Ps(PLANEJAMENTOS)das unidades hierarquicamente inferiores e assim sucessivamente. É feita uma associação de ciclos de PDCA em superposição às caixinhas do organograma da organização. Podemos verificar que P é no mínimo igual ao somatório de P1+P2+P3, etc., o que na realidade representa ao somatório das metas das unidades organizacionais imediatamente inferiores, e assim sucessivamente até o nível mais baixo da organização, o qual é decomposto em atividades individuais de seus funcionários. Todas as metas devem ser discutidas e disseminadas de tal modo que suas execuções sejam previamente acertada entre cada dirigente e seus funcionários imediatos. 1.1 - PROCESSO DE EXECUÇÃO ESTRATÉGICA No momento que cada unidade da organização sabe o que deve fazer com suas metas desdobradas e bem definidas, deve-se providenciar a execução dessas metas. 1.2 - PROCESSO DE AVALIAÇÃO DA GESTÃO ESTRATÉGICA Após cada unidade organizacional executar suas metas, inseridas no planejamento(P), inicia-se uma avaliação por cada uma das unidades a partir do nível hierárquico mais baixo que serão consolidadas nos níveis hierárquicos imediatamente superiores, o que permite uma avaliação de todo o sistema da organização, incluindo a alta direção e as metas estratégicas. 1.3 - PROCESSO DE AÇÃO CORRETIVA DA GESTÃO ESTRATÉGICA

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Havendo diferenças entre o que foi planejado e o que realmente foi executado, haverá necessidade de redirecionamento das ações por cada nível hierárquico, visando correção das distorções encontradas. 1.4 - A ELABORAÇÃO DA ESTRATÉGIA E SEU DESDOBRAMENTO Após a definição da estratégia ela é desdobrada para os processos, assim como os objetivos e metas, através de sucessivos debates e interações. Para o desdobramento da estratégia para as áreas operacionais deve-se inicialmente comunicar efetivamente a Missão, a Visão, as Diretrizes, as Metas e a Estratégia para toda organização e realizar as seguintes atividades: a - Estabelecer a Missão, Visão e Metas da área considerada; b - Estabelecer um planejamento das atividades para alcançar os objetivos, um plano de melhoria de processos prioritários e os indicadores para acompanhamento, definindo papéis e responsabilidade, sistemas de comunicação, sistema de indicadores e sistema de reconhecimento e recompensa; c - Alojar os recursos necessários para a execução dos planos; d - Estabelecer um cronograma para o acompanhamento das atividades planejadas; e - Planejar o treinamento das pessoas envolvidas na atividade; f - Analisar criticamente o processo de planejamento e que fatores ou prazos obrigam a sua reformulação ou revisão; g - Estabelecer um programa de reconhecimento e recompensa; Uma Estratégia estará concluída quando estiverem definidas as seguintes questões Os planos a serem executados para cada função; As diretrizes que governam estas funções; As ações a serem executadas por cada função, e quando; Os recursos requeridos e autorizados; A transferência da autoridade para as funções; 2 - UMA FERRAMENTA PARA ELABORAÇÂO DO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO 2.1 - DEFINIÇÃO DE BRAISTORMING É uma dinâmica de grupo em que as pessoas, de forma organizada, e com oportunidades iguais, fazem um grande esforço mental para opinar sobre determinado assunto. Na Gestão pela Qualidade Total(GQT)o método gerencial é o ciclo PDCA 2.2 - O QUE VEM A SER O CICLO PDCA?

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O ciclo PDCA é composto por quatro fases representados por P(plan –Planejar), D(Do- Executar), C(Check –Verificar e A(Act-Atuar).

Na fase do Planejamento(P)têm-se as seguintes etapas: Estabelecimento de Metas e ou Identificação de Problemas.(Utiliza-se Brainstorming); A primeira etapa utilizando-se as técnicas do brainstorming e do NGT(Técnica do grupo nominal)é a da problematização. Nesta etapa, a turma é dividida em grupos de trabalhos e utilizando-se a planilha abaixo procura –se elencar os principais problemas, na visão do grupo, Como exemplo utilizaremos:

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PLANILHA PARA IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS E SELEÇÃO DO(S)PROBLEMAS PRIORITÁRIOS PROBLEMAS VOTAÇÃO PELO NGT CLASSIFICAÇÃO 1)Atraso na entrega de Mat/Med nos horários previstos nas prescrições médicas.

35 Primeiro

2)Alto grau de danificação de roupas na lavanderia

20 Quarto

3)Alta freqüência de atrasos nas cirurgias

25 Terceiro

4)Recursos humanos existentes, i nsuficiente em número e qualificação

15 Sexto

5)Atraso significativo na transferência de doentes da emergência para os quartos, enfermarias ou UTI

20 Quarto

6)Ambientes do hospital não atendendo as especificações

30 Segundo

7)Não atendimento das metas propostas pela diretoria no exercício anterior

10 Sétimo

8)Muitas reclamações sobre a higiene geral do hospital

10 Sétimo

9)Manutenção preventiva inexistente

05 Oitavo

10)Outras 18 Quinto Como podemos observar, na planilha supramencionada, o grupo selecionou como problema principal, para determinação das futuras causas a questão relativa ao

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atraso na entrega de Mat/Med nos horários previstos nas prescrições médicas. Portanto, este problema será aprofundado sem contudo deixar de assinalar que todos os demais problemas devem também serem objetos de aprofundamento quando estamos desenvolvendo um planejamento estratégico. É importante assinalar que cada grupo durante o exercício prático discute sua relação dos problemas apontados, e procura justificar em plenária, com a presença de toda turma as razões das escolhas e da priorização do problema escolhido. Análise do Fenômeno. Requer o conhecimento aprofundado do problema. Observação das características mais importantes do problema; Análise do Processo. Determinação das causas que provocam as características mais importantes do problema. Escolha das causas mais importantes.(Utiliza-se Brainstorming); PLANILHA PARA IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSA E SELEÇÃO DA(S)CAUSAS PRIORITÁRIOS : PROBLEMA ATRASO NA ENTREGA DE MAT/MED NOS HORÁRIOS PREVISTOS NAS PRESCRIÇÕES CAUSAS VOTAÇÃO PELO NGT CLASSIFICAÇÃO 1)Sistema de processamento constantemente fora do ar

35 Primeiro

2)Atraso nas requisições de Mat7Med pelo setor de enfermagem

30 Segundo

3)Fornecedores s ó vendem a vista

25 Quarto

4)Ausência de padronização de Mat/Med

15 Sétimo

5)Absenteísmo elevado 20 Quinto 6)Computadores lentos 28 Terceiro 7)Falta de comunicação Quando há mudanças de rotinas

10 Oitavo

8)Armazenamento fracionado em diversos locais do hospital

10 Oitavo

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9)Prescrições inelegíveis 05 Nono 10)Mudanças constantes de prescrições

18 Sexto

Utilizando-se o mesmo princípio da problematização foram selecionadas diversas causas relativas ao problema priorizado inicialmente e como da forma anterior o grupo selecionou duas causas principais(causas raízes)para continuação do exercício e verificação das contra medidas possíveis de serem tomadas. É importante assinalar que cada grupo durante o exercício prático discute sua relação de causas apontadas, e procura justificar em plenária, com a presença de toda turma, as razões das escolhas e da priorização das causa escolhidas(causas raízes). Plano de Ação. Determinação das contramedidas às causas mais importantes do problema. Quais as contramedidas mais eficazes? Mais baratas?, Mais rápidas? e assim por diante. Montagem do plano de ação.(Utiliza-se Brainstorming). O Brainstorming, portanto, é uma técnica utilizada na fases do planejamento estando inserida no estabelecimento de metas ou identificação de problemas na Análise do Processo e no Plano de Ação. É importante que na montagem de um grupo para realizar Brainstorming seja escolhido um Coordenador para dirigir o processo. Caberá ao Coordenador: Explicar detalhadamente as etapas do Brainstorming; Explicar detalhadamente o conteúdo de cada etapa; Impedir dispersões; Evitar que idéias sejam ridicularizadas; Cumprir o papel de facilitador do método. 2.3 - A UTILIZAÇÂO DO DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Podemos utilizar o diagrama de causa e efeito(Ishikawa)como ferramenta para a elaboração de um planejamento estratégico. Existem diversos instrumentos que podem ser utilizados para o mesmo objetivo, entretanto, o diagrama de causa e efeito quando utilizado de forma adequada facilita o trabalho de planejamento em função de sua facilidade de compreensão, principalmente na avaliação interna da organização.

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O primeiro passo na formatação do diagrama de causa e efeito corresponde a identificação das causas primárias, ou seja dos grandes grupos de causas que podem estar influenciando a geração de problemas ou para conseguir o atingimento de metas Ao trabalharmos com a metodologia do ciclo PDCA temos que levar em consideração quatro etapas. Primeira etapa: Explicação da Meta ou Problema, incluindo, se possível, uma análise prévia do fenômeno. Segunda etapa: Determinação das causas(Primárias secundárias, terciárias, etc.) Terceira etapa: Determinação das causas mais importantes. Quarta etapa: Determinação das contramedidas relativas as causas mais importantes/Plano de Ação. EXEMPLO 1: DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

GRUPO DE CAUSAS GRUPO DE CAUSAS GRUPO DE CAUSAS

123

EXEMPLO 2 : DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

PROFESSOR ALUNO FAMÍLIA

MÉTODO PEDAGÓGICO AMBIENTE E INSTALÇÕES FÍSICAS

MATERIAL DIDÁTICO

124

EXEMPLO 3 : DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Como exemplo do exercício demonstrativo para o iníc io dos trabalhos práticos procuramos no diagrama de causa e efeito d eterminar as causas primárias mais comuns nas instituições de saúde e a través delas assinalar alguns exemplos de causas secundárias, terciárias, etc; conforme discrição abaixo:

MATERIAL, INSUMOS, MATERIAS PRIMAS

MÉTODO OU PROCESSO DE TRABALHO OU PROCEDIMENTO

RECURSOS HUMANOS, PESSOAS, MÃO DE OBRA

CONDIÇÕES AMBIENTAIS

EQUIPAMENTOS E MÁQUINAS

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CAUSAS POSSÍVEIS DO DIAGRAMA RELATIVO AO PROBLEMA A TRASO NA ENTREGA DE MAT/MEDNOS HORÁRIOS PREVISTOS NAS PRESCR IÇÕES MÉDICAS INSUMOS, MATERIAS PRIMAS E MATERIAIS Fornecedores só vendem a vista; As aquisições são efetuadas em poucos fornecedores; Ausência de capital de giro na organização o que provoca distorções no fluxo de caixa para pagamento dos fornecedores; Fornecedores atrasam as entrega dos produtos solicitados. MÉTODO OU PROCESSO DE TRABALHO Atraso das requisições de MAT/MED pela Enfermagem; Atraso na separação de MAT/MED pelo setor de suprimento; Atraso do prescritor(visita médica); Erros de interpretação de prescrições; Prescrições inelegíveis; Falta de comunicação em caso de mudanças de rotinas; Mudança de prescrições; Ausência de padronização de MAT/MED; Requisições de produtos não padronizados; Sistema de processamento de dados fora do ar ou funcionando de forma não adequada para os usuários do sistema; Sistema de armazenagem inadequado. RECURSOS HUMANOS, PESSOAS, MÃO DE OBRA Absenteísmo elevado; Quantidade insuficiente de pessoal; Pessoal com pouco treinamento(desconhecimento de rotinas ou mesmo de especificações técnicas de produtos); ex. dreno de tórax e coletor para dreno de tórax); Atraso de pessoal. CONDIÇÕES AMBIENTAIS Ambiente pequeno para armazenagem de MAT/MED; Armazenagem efetuada em ambientes fragmentados. EQUIPAMENTOS E MÁQUINAS Computadores lentos;

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Impressão das requisições lenta. Podemos também utilizar como forma de elaborar um planejamento estratégico o que denominamos de planilha de verificação de ocorrências através do estudo de casos ocorridos em determinado período pré estabelecido, como no caso dos exemplos abaixo: PLANILHA DE VERIFICAÇÃO DE OCORRÊNCIAS ANÁLISE DE 100 CASOS OCORRÊNCIAS VERIFICAÇÃO TOTAL Sistema de processamento de dados fora do ar //////// 40 Atraso na elaboração das requisições pela Enfermagem /// 30 Atraso na separação dos produtos requisitados pelo setor de suprimento

///// 10

Requisições de produtos não padronizados /// 10 Mudanças de prescrições // 05 Dificuldades com os fornecedores por atraso nas entregas //// 03 Outros /// 02 Total /////////////////// 100 PLANILHA DE DADOS PARA A CONSTRUÇÃO DO GRÁFICO DE P ARETO OCORRÊNCIAS QUANTIDADE QUANTIDADE

ACUMULADA PERCENTUAL %

PERCENTUAL ACUMULADO %

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Sistema de processamento de dados fora do ar

40 40 40% 40%

Atraso na elaboração das requisições pela Enfermagem

30 70 30% 70%

Atraso na separação dos produtos requisitados pelo setor de suprimento

10 80 10% 80%

Requisições de produtos não padronizados

10 90 10% 90%

Mudanças de prescrições

05 95 05% 95%

Dificuldades com os fornecedores por atraso nas entregas

03 98 03% 98%

Outros 02 100 02% 100 % DIAGRAMA SISTEMÁTICO DE DESMEMBRAMENTO DE CAUSAS E INDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS RAIZ OU NÓS CRÍTICOS atend

Atraso no suprimento de MAT/MED para atendimento das

prescrições

m s

CAUSAS

Sistema de processamento de dados fora

do ar

Atraso nas requisições de MAT/MED

A)Programa não adequado ao Hospital

B)Suporte realizado comatraso pelo Pessoal do CPD

C)Desconhecimento do programa ou pouco

domínio pelo pelo pessoal do CPD

D)Atraso constante das Enfermeiras e de pessoal de apoio

E)Médico mudando com freqüência as

prescrições

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DIAGRAMA DE CONTRA MEDIDAS E MATRIZ DE PRIORIZAÇÂO Como podemos observar através d o diagrqama de cont ra medidas poderemos elencar sugestões para serem analisadas n a matriz de priorização. Finalizando podemos colocar que o plan ejamento estratégico

EFICÁCIA EM CUSTOS X VIABILIDADE = RESULTADO AÇÃO S/N

A)substituição do programa por outro mais adequado a realidade do hospital

B)Contratação de mai s pessoal para atender as ocorrências com mais

rapidez

C)Substituição do pessoal do CPD, em função do desconhecimento do programa

C1)Retrenamento de todo o pessoal do CPD, principalmente Analistas e Programadores

D)Elaboração de Protocolos de Tratamento

CONTRA MEDIDAS OU ALTERNATIVAS

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pode ser desenvolvido por vários métodos sendo apen as importante o impacto final obtido após a avaliação do Planejamen to.

130

CAPÍTULO 7

A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA HOSPITALAR Aspectos e Questões Relevantes No Brasil, a Santa Casa de Santos, é considerada como o primeiro hospital brasileiro fundado em 1565(Castelar, 1995). De acordo com o Guia Básico para Farmácia Hospitalar(MS, 1994), a farmácia hospitalar nasceu na idade média através dos gregos, árabes e romanos. Surgindo no Brasil por volta dos anos 50, logo se modernizou, mas em seguida praticamente ficou estagnada. A primeira farmácia hospitalar que se tem registro, data de 1752 no Estados Unidos em um hospital da Pensilvânia - EUA. No Brasil as farmácias hospitalares mais antigas foram instaladas na Santa Casas de Misericórdia e Hospitais Militares(CFF, 1997). A Assistência Farmacêutica hospitalar possui extrema relevância por várias razões que destacaremos oportunamente. Entretanto, como o medicamento e outros produtos correlato são vitais para o funcionamento harmonioso de qualquer hospital que procura ser eficiente, eficaz e efetivo, deve ser estudado cuidadosamente e destacado em qualquer trabalho relacionado com a questão. Vários são os conceitos de assistência farmacêutica existente. Há uma certa proximidade do conceito geral de assistência farmacêutica com os conceitos de assistência farmacêutica nos níveis ambulatorial e hospitalar. Em face dessa articulação permanente, utilizaremos conceitos específicos de ambos os níveis para esta reflexão. Segundo Hepler& Strand(1990), a assistência farmacêutica “é um conceito de prática profissional em que o paciente é o principal beneficiário das ações do farmacêutico. A assistência Farmacêutica poderia ser considerada como um conjunto de atitudes de comportamento, de valores éticos, de funções, de conhecimentos, de responsabilidades e de destreza dos farmacêuticos definidas na saúde e qualidade de vida do paciente ou seja seria uma relação acordada entre o paciente e o farmacêutico, no qual o farmacêutico possui o controle do uso dos medicamentos, com habilidade e conhecimento apropriados, consciente de seu compromisso com os interesses dos pacientes” Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde(OPS, 1990)a assistência farmacêutica poderia ser conceituada como “o grupo de prestação de atividades relacionadas ao medicamento destinado a apoiar as ações de saúde que demanda a comunidade através de uma atenção farmacêutica e que permita a entrega em tempo hábil e oportuna dos medicamentos à pacientes hospitalizados e de ambulatórios, com critérios de qualidade da farmacoterapia” . De acordo com Marin(1998), no Brasil não havia ainda uma definição oficial em nível de País que contemplasse uma definição de assistência farmacêutica ampla e integral., tendo em vista que a Política Nacional de Medicamentos estava em processo de ser aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde. Segundo a autora, pela inexistência de uma definição em nível nacional, alguns Estados da Federação, como exemplo do Ceará, elaboraram definições próprias de assistência farmacêutica. Nesse caso específico, definiu-se assistência farmacêutica como ¨um conjunto de atividades interrelacionadas, técnica e

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cientificamente fundamentada com critérios de equidade, qualidade, custo e efetividade, integrando suas atividades as ações de saúde para a promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde centrada nos cuidados farmacêuticos ao paciente e a coletividade. Entretanto, cabe destaque que a aprovação e explicitação da Política Nacional de Medicamentos no Brasil ensejaram uma definição clara da assistência farmacêutica como “Grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinado a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservação e controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliação da utilização, a obtenção e a difusão de informação sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos”(MS, 1999). Podemos citar também Santich & Galli(1995), que conceituam de modo geral o que vem a ser assistência farmacêutica e que pode perfeitamente ser inferido tanto para nível ambulatorial como para o hospitalar. Entre diversos conceitos discutidos por Santich & Galli, destacamos o de Mikeal et al, que a define como “O cuidado que um paciente determinado deve receber ou recebe, e que assegura o uso racional dos medicamentos”(Mikeal et al apud Santich & Galli, 1995). Já Brodie et al(1980), definem a assistência farmacêutica “através da determinação das necessidades de medicamentos para um só indivíduo, como também dos serviços necessários(antes, durante e depois do tratamento), para assegurar uma terapia otimamente segura e efetiva”(Brodie et al apud Santich & Galli, 1995). O Conselho Federal de Farmácia através da Resolução n º 308 de 1997 define assistência farmacêutica como “o um conjunto de ações e serviços com vistas a assegurar a assistência terapêutica integral, a promoção e recuperação da saúde, nos estabelecimentos públicos e privados que desempenham atividades de projetos, investigação, manipulação, produção, conservação, dispensação, distribuição, garantia e controle de qualidade, vigilância sanitária e epidemiológica de medicamentos e produtos farmacêuticos”. Segundo Gadêlha(1996), não existem ainda são poucos os cursos de especialização e de mestrado, e praticamente inexistentes o de doutorado nessa área, o que provoca uma enorme deficiência no quadro geral da farmácia hospitalar, no Brasil, por falta de profissionais habilitados em relação ao número de estabelecimentos existentes. De acordo com dados fornecidos pela autora, existem no Brasil cerca de 900 farmacêuticos preparados para atuar na farmácia hospitalar para um total de 6349 hospitais, o que dá uma média de 0,14 farmacêuticos por hospital, quando a média mundial para um hospital de 500 leitos é de pelo menos três farmacêuticos, isso se a farmácia desempenhar apenas as funções básicas de dispensação, controle de estoque e informação sobre medicamentos. Caso haja atividades de manipulação, preparação de soluções parenterais, misturas intravenosas e farmácia clínica, dentre outras atividades, o número de farmacêutico deve aumentar.

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A Organização Mundial de Saúde determina a proporção de um farmacêutico para cada 100 leitos como sendo suficiente. No Brasil a média é de 655 leitos para cada farmacêutico, sem contar que existe um número expressivo de hospitais que não possuem farmacêutico. Tanto nos Estados Unidos como na Europa, praticamente todos os serviços de farmácia têm farmacêuticos com formação em farmácia hospitalar e obedecendo ao indicador estabelecido pela OMS/OPAS(Gadêlha, 1996). Na Espanha, esses serviços são mais difundidos e trabalham com indicadores mais elásticos(Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 1990). No Brasil, além da falta de interesse das Universidades muitas das quais, em suas faculdades de farmácias não possuem a disciplina específica de farmácia hospitalar, também temos a falta de interesse dos governos, em seus três níveis, de aprimorar esta atividade tão importante. Ainda de acordo com Gadêlha(1996), não existe no Brasil um manual que estabeleça os padrões para a avaliação de farmácia hospitalar. Utilizam-se normalmente os manuais feitos pela Organização Pan-americana de Saúde e pela Organização Mundial de Saúde como o(OPAS/OMS, 1997), que determina os padrões e indicadores de qualidade para hospitais que estariam mais compatíveis com a situação existente nos países centrais, o que nem sempre corresponde a realidade brasileira. Concluímos que vários dados referentes à farmácia hospitalar, desse manual, e de outros anteriores, são difíceis de serem aplicados ao nosso contexto. Segundo o manual supra mencionado, classifica-se uma farmácia hospitalar como de nível 1 se ela apresentar um deposito de medicamentos e uma geladeira, como de nível 2 se ela apresentar um catálogo de informações e uma padronização de medicamentos. No caso do nível 3 deverá apresentar pessoal de plantão de 24 horas e para ser classificada em nível 4 é necessário que a farmácia conte com uma comissão de vigilância farmacêutica. Conceitos sobre Farmácia Hospitalar Vários são os conceitos de farmácia hospitalar existente. Discutiremos a questão com base na análise dos diversos autores que serão abordados e que consideraremos para o desenvolvimento desta reflexão. A farmácia hospitalar é um sistema relevante no contexto dos hospitais e tendo em vista sua importância foram elaborados, através do tempo, para instrumentaliza-la, vários conceitos. Discorreremos sobre os conceitos de alguns autores, como o de Nogueira Henrique(1961), que define a farmácia hospitalar ”como uma atividade que adquiriu especial significado, em face de ser fator de alta cooperação no perfeito equilíbrio do orçamento hospitalar, contribuindo de modo decisivo no custo do leito /dia”. Segundo Cimino(1973), a farmácia hospitalar é considerada como uma unidade técnica aparelhada para prover as clínicas e demais serviços, dos medicamentos e produtos afins de que necessitam para seu funcionamento normal definição incluída também por Maia Neto(1990). As definições sobre farmácia hospitalar são fartas e podemos destacar ainda outros autores tais como Santich(1995)que conceitua de modo geral o que vem a ser Assistência Farmacêutica e que pode perfeitamente ser inferido para farmácia hospitalar. Entre diversos conceitos Santich(1995)destaca o de Mikeal et, al(1975),

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que a define como ”O cuidado que um paciente determinado deve receber ou recebe, e que assegura o uso racional dos medicamentos”. Já Brodie et, al(1980), define a farmácia hospitalar ”através da determinação das necessidades de medicamentos para um só indivíduo, como também dos serviços necessários(antes, durante e depois do tratamento), para assegurar uma terapia otimamente segura e efetiva”. Segundo Santich(1995), podemos ainda citar Hepler(1987), que define a atividade como ”uma relação acordada entre o paciente e o farmacêutico, no qual o farmacêutico possui o controle do uso dos medicamentos, com habilidade e conhecimento apropriados, consciente de seu compromisso com os interesses dos pacientes”. Santich(1995), ainda cita o conceito de Hepler & Strand(1990)como um dos mais citados na atualidade que estaria representado ”pelo componente da prática farmacêutica que permite a interação do farmacêutico com o paciente com o propósito de atender as necessidades do paciente relacionadas com medicamentos”. Segundo o Programa Regional de Medicamentos Essenciais da Organização Pan Americana de Saúde(OPAS, 1987)a farmácia hospitalar compreende a ”seleção de medicamentos, a aquisição e o controle dos medicamentos selecionados e o estabelecimento de um sistema racional de distribuição que assegure que o medicamento prescrito chegue ao paciente na dose correta. Para tal é vital a implantação de um sistema de informações sobre medicamentos que permita otimizar a prescrição”. No Curso de Especialização em Farmácia da Universidade Federal do Rio de Janeiro(1990), definiu-se a farmácia hospitalar ”como o departamento ou serviço de um hospital, que sob a responsabilidade técnica de um profissional farmacêutico habilitado, se destina a contribuir para o seu bom desempenho procedendo à ampla Assistência Farmacêutica a seus pacientes e colaborando com todos os demais profissionais que integram a área de saúde, através de uma série de atividades colocadas em pratica”(Maia Neto, 1990). O próprio Ministério da Saúde, através de seu Guia para Farmácia Hospitalar(MS/SAS/OPAS/CCIF, 1994), define a farmácia hospitalar como uma “atividade que representa uma parcela muito alta do orçamento destinado aos hospitais, justificando, portanto, a implementação de medidas que assegurem o uso racional desses produtos” A farmácia hospitalar seria portanto uma unidade técnica - administrativa do hospital é que visa primordialmente a assistência ao paciente no âmbito dos medicamentos e correlato e executa uma série de atividades com o objetivo de fazer o uso racional de medicamentos. Para que a farmácia hospitalar possa assegurar produtos farmacêuticos de boa qualidade em quantidade adequadas, com segurança, quanto à eficácia e efeitos indesejáveis, a farmácia precisa de uma estrutura organizacional adequada e bem elaborada e com funções bem definidas ““. De acordo com a Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar, 3º oficina de trabalho edição(SBRAFH, 1996/1997), a farmácia hospitalar é um serviço clínico, administrativo e econômico, dirigida por profissional farmacêutico, ligada hierarquicamente à direção do hospital e integrada funcionalmente com as demais unidades de assistência ao paciente.

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Em vista das diversas definições arriscamos também a defender um conceito para farmácia hospitalar. Considerando como base as Teorias Organizacionais e de Gestão em Serviços de Saúde, a farmácia hospitalar pode ser assemelhada a um sistema mecanicista(Burocracia Mecanizada), tendo em vista que sua estrutura mais básica , em qualquer organização médica, pode perfeitamente levar a formulação de atividades que podem ser padronizadas, paradoxalmente com o que se assemelha o sistema hospitalar como um todo, que poderia representar uma “Burocracia Profissional“. Nossa conceituação está alicerçada segundo as configurações organizacionais de Mintzberg(1995), já analisadas no capítulo 3, e que serão discutidas no capítulo 6. Segundo Santich(1995), a farmácia hospitalar tende a ter funções, estruturais e organizacionais mais homogêneas que as farmácias dos centros de saúde o que ao nosso ver justifica nosso conceito, além da classificação em níveis formulada pela OPAS/OMS(1997). Segundo Maia Neto(1990), podemos classificar os hospitais de várias maneiras: Uma primeira maneira seria quanto à administração financeira; Ex. Hospitais Públicos e Privados. Uma segunda maneira quanto ao aspecto financeiro; Neste caso, poderíamos classifica-los em não lucrativos, filantrópicos, beneficentes. Uma terceira maneira seria quanto a sua finalidade e, neste caso, poderíamos utilizar a terminologia de crônicos, de longa permanência, e agudos ou de curta permanência. Uma quarta maneira seria quanto a sua estrutura física; e a classificação poderia ser considerada como Pavilhonar, Monobloco, Multibloco, Horizontal e Vertical. Por último, poderíamos classificar o hospital quanto ao corpo clínico, que neste caso poderiam ser abertos ou fechados. Queremos salientar que diversos aspectos atuam administrativamente e tecnicamente para justificar a importância do assunto escolhido, e a própria classificação hospitalar, sob seus vários aspectos, tem influência marcante na atividade de farmácia hospitalar como um todo. Analisando as definições acima citadas notamos uma evolução, através do tempo, do próprio conceito de Farmácia Hospitalar, que passou a incluir a função clínica dentro de suas ações, tornando o farmacêutico hospitalar mais inserido no contexto assistencial apesar de alguns aspectos limitantes, como os mencionados pelo Ministério da Saúde(1994:11): formação deficiente do farmacêutico para as atividades da Farmácia Hospitalar, tendo em vista que as universidades orientam o profissional para atuar em análises clínicas e indústrias, em detrimento de conhecimento do medicamento; despreparo dos farmacêuticos para assumirem as atividades administrativas da Farmácia Hospitalar; a limitação do papel da Farmácia Hospitalar como setor exclusivo de armazenagem e distribuição de produtos farmacêuticos, sem o desenvolvimento de atividades de produção e fracionamento de medicamentos; não comprometimento de alguns profissionais da área de saúde com as propostas de uso racional de medicamentos.

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Importância da Farmácia na Atenção Hospitalar: Quando, na estrutura organizacional de uma unidade de saúde, a farmácia é considerada um serviço de apoio clínico, sua produtividade se quantifica através das prescrições atendidas. Em virtude disto, a ausência de prescrições médicas por paciente, impede que se conheça a produtividade da farmácia em relação à produtividade dos outros serviços de saúde, impedindo a análise de demanda na farmácia e a racionalização do uso de medicamentos(OPAS,1992). A relação da produtividade dos serviços de atenção ao paciente, expressa em número de atendimento e o número de prescrições atendidas, permite quantificar a demanda da atenção farmacêutica. As Funções básicas da farmácia hospitalar Segundo a Organização Pan. Americana da Saúde, um serviço de farmácia moderno sustenta seu trabalho em quatro suportes fundamentais(OPAS, 1997): A seleção de Medicamentos necessários para o hospital, realizada por uma Comissão de Farmácia e Terapêuticos, na qual a participação do farmacêutico é de extrema importância, em face de seus conhecimentos sobre as necessidades de medicamentos, rotatividade dos mesmos e seus custos. No Brasil, segundo o Guia Básico de Farmácia Hospitalar do Ministério da Saúde(MS, 1994), os medicamentos representam cerca de 1/3 do custeio de um hospital, dentre outras atividades igualmente importantes. A aquisição, conservação e o controle dos medicamentos selecionados, evitando-se sempre a aquisição de quantidades excessivas e consequentemente perdas que só trariam prejuízos ao serviço, evitando-se o remanejamento de produtos para outras unidades onerando ainda mais, o sistema com o custo de transporte. O estabelecimento de um sistema racional de distribuição de medicamentos que assegure que o medicamento prescrito chegue ao paciente com segurança, no lugar certo, na hora certa, e do modo certo, garantindo dessa forma a qualidade da Assistência Farmacêutica prestada. A implementação de um sistema de informação sobre medicamentos, que proporcione dados objetivos tanto para o pessoal de saúde como também para o próprio paciente hospitalizado ou já em tratamento ambulatorial. A farmácia hospitalar, de acordo com Santich & Pedrasa(1989), pode ser classificada como uma atividade técnica - cientifico e operativa, que teria como centro de sua atividade a informação sobre uma série de inter - relações com atividades que poderíamos considerar nobres, a começar pela seleção(padronização), que seria o arcabouço do sistema, e seria elaborada por uma Comissão de Padronização ou por uma Comissão de Farmácia e Terapêutica com funções mais amplas, acompanhada da programação de medicamentos cujas técnicas modernas já permitem diminuir as imperfeições. Outra atividade seria a aquisição, que será um assunto abordado em nossa avaliação apesar de não estar relacionada ao serviço ou seção de farmácia, mas sim ao serviço de material dos hospitais escolhidos como amostragem. O armazenamento, é um fator preponderante para a conservação dos medicamentos e diminuição das perdas por diversos fatores. Finalmente, a distribuição, que consideramos como fator de elite no que se refere à diminuição

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de gastos com farmácia hospitalar, principalmente pela implantação da dose individualizada ou mesmo unitária, métodos que diminuem consideravelmente o custo da Assistência Farmacêutica prestada, e que no Brasil raramente são levados em consideração. Ainda outra atividade importante, segundo o documento em análise, é a educação em saúde que, no Brasil de um modo geral, não é levada em consideração. Recentemente, o Guia para o Desenvolvimento de Serviços de Farmácia, da OPAS/OMS,(1997), emite alguns conceitos que consideramos importantes em nossa dissertação, tanto em nível geral como em nível específico. Em nível geral poderíamos levar em consideração o número de leitos do hospital, sua categoria: geral(crônico ou especializado). O nível de gestão onde se localiza o hospital também é importante, como por exemplo; federal, estadual ou municipal. Outra característica importante se refere às normativas legais que regulamentam o funcionamento do hospital e consequentemente também da farmácia hospitalar. O tipo de administração, centralizada ou descentralizada, também tem uma influência importante, bem como a oferta de profissionais e a capacidade de resolução do nosocômio. No que se refere mais especificamente a farmácia hospitalar vários fatores devem ser levados em consideração, segundo o guia citado. Dentre eles, destacaremos: Garantir a qualidade de assistência prestada ao paciente promovendo o uso seguro e racional de medicamentos e correlatos, estando sua atuação comprometida com os resultados da assistência prestada ao paciente e não apenas com a provisão de produtos e serviços, cabendo-lhe atuar em todas as fases da terapia medicamentosa, cuidando, em cada momento, de sua adequada utilização nos planos assistencial, econômico, de ensino e de pesquisa, devendo, para tanto, contar com farmacêuticos em número suficiente para o bom desempenho da assistência farmacêutica(CFF,1997;ASBRAFARMÁCIA HOSPITALAR,1997). Segundo a OPAS(1992)as funções da Farmácia Hospitalar são as seguintes: Organização e gestão Planejamento Seleção de Medicamentos, Germicidas e Correlatos: Programação das Necessidades: Aquisição: Armazenamento e Conservação de Medicamentos, Germicidas e Correlatos: Distribuição de Medicamentos, Germicidas e Correlatos: Sistemas de Distribuição de Medicamentos; Sistema de Distribuição de Correlatos: Sistema de Distribuição de Germicidas: Manipulação; Informação sobre Medicamentos: Ensino e Pesquisa Funções e Padrões Mínimos de um Serviço de Farmácia Hospitalar Iremos resumir rapidamente algumas atividades que são características das farmácias hospitalares sem procurar entrar em detalhes.

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De acordo, com a Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar, 3º oficina de trabalho edição(SBRAFH, 1996/1997), são atribuições essenciais dos serviços de farmácia hospitalar: o gerenciamento; desenvolvimento de infra-estrutura; preparo, distribuição, dispensação e controle de qualidade de medicamentos e correlato; otimização da terapia medicamentosa; informação sobre medicamentos e correlato; pesquisa e ensino. Segundo o programa regional de medicamentos essenciais da OPAS/OMS(OPAS, 1987), o serviço de farmácia de um hospital deve ser sempre dirigido por um farmacêutico especializado e pode ser considerado como um serviço central e vital para o bom funcionamento do hospital, semelhante a outros tantos, tais como laboratório, radiologia, etc. 1) Organização e gestão Dois assuntos, sob nossa ótica, são fundamentais em Farmácia Hospitalar para podermos entender o seu funcionamento e que são representados pelas teorias organizacionais e de gestão de serviços e pelo planejamento, considerando que não podemos divorciar os aspectos técnicos dos administrativos quando avaliamos este tipo de serviço e que foram discutidos no capítulo 3. Considerando a importância desses assuntos, passaremos a abordar determinadas questões marcantes sobre ambos, com o objetivo de fundamentar colocações que serão abordadas nos próximos capítulos, principalmente no capítulo referente à discussão(capítulo 6), e para tanto utilizaremos a visão de três autores no âmbito de organizações, e de dois autores no que se refere ao planejamento estratégico situacional. É evidente que ambos assuntos são extremamente complexos e podem ser observados e analisados por ângulos diferenciados e portanto não é nossa proposta o tratamento profundo dos assuntos que podem e devem ser estudados através de diversas obras. Nossa intenção é somente contextualizar neste capítulo o pensamento de alguns autores sobre os referidos assuntos e refleti-los sob a ótica de uma Farmácia Hospitalar. Conforme verificamos uma das atividades de relevância para o desenvolvimento de empresas privadas ou instituições estatal é sua organização ou estrutura organizacional. A complexidade das organizações através do tempo fez com houvesse estudos cada vez mais profundos da questão e diversas teorias e autores tentaram explicar o desenvolvimento dessas organizações. Podemos verificar a estrutura organizativa da Farmácia Hospitalar através da dependência hierárquica refletida por seu organograma(estrutura formal), ou pelas observações e entrevistas realizadas(informal), tanto em nível interno como ambulatorial. A Farmácia Hospitalar pode ser enquadrada nas categorias de departamento, serviço e seção, funcionando no sistema hospitalar como apoio clínico. Para tanto, deve estar integrada a outros grupos de serviços, tais como: laboratório de análises clínicas, radiologia, nutrição, central de esterilização, bem como a todas as clínicas existentes no hospital. Pode atuar também com a função de apoio administrativo, devendo, portanto, estar integrada a um grupo de serviços, como

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compras ou abastecimento(serviço de material)e administração geral(pessoal, manutenção, vigilância, etc.). Outro fator importante está representado pelas linhas de supervisão e de coordenação. Quem supervisiona a Farmácia Hospitalar e que áreas de atividades são supervisionadas?. A quem cabe a supervisão do chefe ou encarregado da Farmácia e que áreas de atividades são supervisionadas ?. Quais são os mecanismos formais e informais com os serviços clínicos e de apoio(Comitês, Comissões, Conselhos)e com os níveis hierárquicos superiores da instituição.(Comitês, Comissões Regionais, Nacionais, etc.)?(OPAS, 1992). O estabelecimento de políticas, através de normas, manuais e diretrizes, que regulamentem o funcionamento da organização da farmácia, é necessário e essas normas devem constar em documentos vigentes, conhecidas por todos os usuários. Para tanto, devem verificar-se a existência de um documento que contenha as funções da farmácia, assim como as tarefas e responsabilidade de cada servidor, além de outras. É necessário identificar a participação do chefe ou encarregado pela Farmácia e de seu pessoal em cada um dos componentes da atenção farmacêutica, assim como também em outras atividades realizadas pela Unidade de Saúde que objetive o uso racional de medicamentos(OPAS, 1992). Uma boa organização das farmácias é importante para se preservar a eficácia e as condições de integridade do medicamento, assim como reduzir perdas e garantir um ambiente agradável de trabalho. Contribui para o bom desempenho profissional, agiliza a dispensação, evita erros e melhora a qualidade do atendimento dispensado ao paciente. O estabelecimento de políticas, através de normas, manuais e diretrizes, que regulamentem o funcionamento da organização da farmácia, é necessário e essas normas devem constar em documentos vigentes, conhecidas por todos os usuários. Para tanto, devem verificar-se a existência de um documento que contenha as funções da farmácia, assim como as tarefas e responsabilidade de cada servidor, além de outras. No que se refere à área física devem ser consideradas as áreas de administração, de recepção, de envase, de distribuição e de produção. Em relação ao espaço físico o guia informa a possibilidade de utilização de alguns indicadores, como tais: 250 leitos - 210 m² 600 leitos - 375 m² 1000 leitos - 500 m² No caso de armazenagem de outros insumos, a área deve ser aumentada em 50% Para a área administrativa, recomenda-se 2 m² por funcionário, com uma altura mínima de 2,5 m² de pé direito. Também, deve-se considerar as condições específicas da armazenagem da área utilizada e a ventilação e iluminação adequada, preferencialmente natural. Os pisos devem ser de materiais resistentes e fáceis de serem limpos através de lavagem, além de declives apropriados, tanto no que se refere a pisos e paredes.

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Outros sistemas que deve ser constantemente revistos é o elétrico, além de um sistema adequado de combate a incêndios e de ventilação adequados às necessidades. A instalação para vestuário dos funcionários deve ser observada, com lavatórios específicos para os primeiros socorros em caso de acidentes. A escolha do local destinada à farmácia será definida por critérios de acessibilidade, comunicação, segurança, higiene e drenagem. As salas destinadas a farmácias devem ser de uso exclusivo de medicamentos, oferecer segurança, com boa ventilação e ao abrigo da luz solar direta. As paredes, o piso e teto não devem possuir rachaduras; as superfícies devem ser lisas, não soltarem pó; ser de fácil limpeza; não permitir a entrada de insetos, roedores, etc; com iluminação, ventilação, unidade e temperatura controladas. O piso deve ser impermeável e as paredes não devem apresentar sinais de umidades e mofo. A cobertura deve estar em perfeito estado, sem goteiras e se possível possuir forro. O espaço físico destinado à farmácia deve conter uma área destinada a dispensação e uma área anexa destinada ao armazenamento de medicamentos. Segundo a Organização Mundial de Saúde deve-se observar um espaço mínimo de 1,2 m² para cada leito hospitalar e 0,6 m² para área de almoxarifados. A área de dispensação deve conter um guichê ou balcão para atendimento da enfermagem . Este local deve ser de fácil acesso, permitir uma proximidade entre o dispensador e o pessoal de enfermagem e ao mesmo tempo evitar o fluxo de pessoas na área onde ficam os medicamentos. O espaço disponível dever ser compatível com o nº de leitos e o fluxo de pacientes e a quantidade de produtos a serem armazenados para facilitar a manutenção, limpeza, deslocamento de funcionários e segurança. Os medicamentos devem ser organizados em prateleiras, em pequenas quantidades que devem ser repostas constantemente, obedecendo às normas de armazenamento. Os medicamentos devem estar dispostos por forma farmacêutica ou por ordem alfabética, sendo que os de maior movimentação devem ficar mais próximo do local de entrega. As prateleiras devem ser firmes, não devendo tocar o chão para facilitar a limpeza. Manter os medicamentos nas embalagens originais, observando sempre os prazos de validade. Os medicamentos controlados devem ficar guardados em armário com chave, ficando a mesma sob responsabilidade do profissional farmacêutico. As farmácias que dispensam medicamentos que necessitam de refrigeração devem ter uma geladeira exclusiva para tal uso. A área de distribuição interna destinada a distribuir os medicamentos para consumo interno das diversas clínicas do hospital deve ter uma metragem mínima de 40 m2 e a área deve ser constantemente limpa e seguir as boas Normas de Armazenamento de Medicamentos e correlatos nacionais e internacionais. A área de distribuição interna funciona como um entreposto entre a área destinada ao almoxarifado geral da farmácia hospitalar e as clínicas que compõem o hospital, logo não deve possuir grandes estoques de medicamentos

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2) Recursos Humanos A farmácia hospitalar requer o trabalho simultâneo de profissionais multidisciplinares, sendo que o farmacêutico no contexto seria o principal profissional. O ideal é que existam farmacêuticos suficientes para operar no hospital, alicerçados por técnicos que possam embasar as atividades que são características do processo de produção de uma farmácia hospitalar. No Brasil, a contribuição do farmacêutico para o uso seguro e racional dos medicamentos, teve um primeiro marco, segundo Heliodoro(1994), com a implantação do primeiro serviço de farmácia clínica, em Janeiro de 1979, junto ao Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte,.Mais tarde, em 1984, foi criado um Curso de Especialização em Farmácia Hospitalar para o Controle da Infecção Hospitalar, com o apoio da Central de Medicamentos e da Secretaria de Programas Especiais do MS. Atualmente este curso não existe mais. Na década de 80 o Ministério da Saúde patrocinou cursos de especialização nessa área em vários estados como Rio Grande do Norte, Paraná, Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul e Rio de Janeiro, mas que aos poucos foram extintos em função da pouca disponibilidade de verbas . Em 1979, no Rio de Janeiro, foi criado o Curso de Especialização em FARMÁCIA HOSPITALAR, organização conjunta da Faculdade de Farmácia e do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do RJ . Em 1984, esse curso passou a integrar o Programa de Especialização em Farmácia, da Assessoria Especial de Ciências da Saúde, recebendo apoio da Secretaria da Educação Superior do Ministério da Educação, Em 1989 foi criado pela Universidade Federal do RJ, o Curso de Mestrado em Farmácia Hospitalar. Hoje, infelizmente, não se conta mais nem com o Curso de Especialização nem com o Curso de Mestrado em FARMÁCIA HOSPITALAR, que foi absorvido pelo mestrado em Ciências Farmacêuticas. Em final de 1996 foi criado no Rio de Janeiro o Curso de Especialização em Farmácia Hospitalar nos moldes de residência, por meio de um convênio firmado entre o Ministério da Saúde e a Universidade Federal Fluminense, tendo sido constituída a Comissão Executiva Operacional MS/UFF através da Portaria Conjunta n° 01, de 19 de Março de 1996 formada por 04 farmacêuticos do MS e 04 farmacêuticos da UFF para acompanhar essa especialização. Fora o referido curso pode-se encontrar outros de curta duração espalhados pelas diversas regiões do Brasil 3) Legislação: Em levantamento realizado no Conselho Regional de Farmácia do Estado do Rio de Janeiro, a regulamentação da atividade farmacêutica aplicável a FARMÁCIA HOSPITALAR é a seguinte: Decreto nº 20.377, de 08 de Setembro de 1931(Brasil,1931):

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Aprova a regulamentação do exercício da profissão farmacêutica no Brasil. Estabelece no Art.2º como atribuições privativas do farmacêutico: a manipulação e o comércio dos medicamentos ou remédios magistrais; a manipulação e o fabrico dos medicamentos galênicos e das especialidades farmacêuticas. Obs: Com exceção dos artigos 2º e 3º, esse Decreto foi revogado pela Lei nº 5.991, de 17 de Dezembro de 1973(Brasil,1973). Resolução nº 94, de 25 de Março de 1972, do Conselho Federal de Farmácia(CFF): Por essa resolução o Conselho Federal de Farmácia permite aos Conselhos Regionais deferir responsabilidade técnica-científica e sanitária, na farmácia de dispensação, proibindo o exercício da atividade sem a presença física do profissional no estabelecimento sob sua responsabilidade. Alterada pela Resolução nº 241, de 21 de Janeiro de 1993, do CFF. Lei nº 5.991, de 17 de Dezembro de 1973(Brasil,1973)(DOU 19/12/1973): Rege o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos, em todo o território nacional e para todos os tipos de empresas, inclusive filantrópicas ou beneficentes. Segundo ela, toda farmácia e drogaria terão, obrigatoriamente, a assistência de técnico responsável, inscrito no Conselho Regional de Farmácia, com presença garantida durante todo o horário de funcionamento do estabelecimento, facultando a possibilidade de manter técnico responsável substituto, para os casos de impedimento do titular. Essa Lei classifica como dispensário de medicamentos o setor de fornecimento de medicamento industrializado, privativo de pequena unidade hospitalar ou equivalente, liberando-o, portanto, de assistência de técnico responsável. Resolução nº 108, de 29 de Dezembro de 1973, do Conselho Federal de Farmácia: A responsabilidade técnica e a direção de estabelecimentos farmacêuticos de dispensação e ou manipulação de fórmulas magistrais e farmacopêicas, de controle de produtos com indicação terapêutica são privativas da profissão farmacêutica, através dessa Resolução. Revogada pela Resoluçãoº 160, de 23 de Abril de 1982, do CFF. Decreto nº 74.170, de 10 de Junho de 1974(Brasil,1974)(DOU 11/06/1974): Serve para estender o controle sanitário para unidades hospitalares, regulamentando a Lei nº 5.991, de 17 de Dezembro de 1973. Lei nº 6.360, de 23 de Setembro de 1976(Brasil,1976)(DOU 24/09/1976): Dispõe sobre a vigilância sanitária a que ficam sujeitos os medicamentos, as drogas, os insumos farmacêuticos e correlatos, cosméticos,saneantes, produtos de higiene, corantes e outros produtos, e dá outras providências.

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Decreto nº 79.094, de 05 de Janeiro de 1977(Brasil,1977)(DOU 07/01/1977): Regulamenta a Lei nº 6.360, de 23 de Setembro de 1976. Obriga o estabelecimento que fabrique, distribua, armazene e venda produtos, de que trata o regulamento, a manter responsável técnico legalmente habilitado. Lei nº 6.437, de 20 de Agosto de 1977(Brasil,1977)(DOU 24/08/1977): Estabelece sanções configurando infrações à legislação sanitária federal a produção e ou manipulação de medicamentos e outros produtos citados na Lei nº 6.360, de 05 de Janeiro de 1977, sem registro, licença e autorizações do órgão sanitário competente, bem como o funcionamento de estabelecimentos de saúde sem licença do órgão sanitário competente. Portaria nº 316, de 26 de Agosto de 1977, do MS(Brasil,1977): Dispensa da assistência farmacêutica, unidades hospitalares com menos de 200 leitos, que só dispensem medicamentos industrializados, dentro das suas embalagens originais. Essa Portaria foi revogada pela Resolução nº 53, de 06 de Maio de 1993, do Conselho Nacional de Saúde(CNS,MS,1993), homologada pelo MS na mesma data. Resolução nº 160, de 23 de Abril de 1982, do Conselho Federal de Farmácia: Ratifica como privativas da profissão farmacêutica a responsabilidade técnica e a direção de estabelecimentos farmacêuticos de dispensação e ou manipulação de fórmulas magistrais e farmacopêicas, de controle de produtos com indicação terapêutica e dá outras providências. Portaria nº 196, de 24 de Junho de 1983, do MS(Brasil,1983)(DOU 28/06/1983): A partir dela todos as unidades hospitalares do país, independente do número de leitos, devem contar com a participação da FARMÁCIA HOSPITALAR nas Comissões de Controle de Infecção Hospitalar(CCIH). Essa Portaria foi revogada pela Portaria nº 930, de 27 de Agosto de 1992(Brasil,1992)(DOU 04/09/1992). Resolução nº 189, de 02 de Setembro de 1988, do Conselho Federal de Farmácia: Toda a empresa pública ou privada é obrigada a se registrar no Conselho Regional de Farmácia respectivo, quando exercer atividades de dispensação e/ou manipulação de fórmulas magistrais e de medicamentos industrializados. Revogada pela Resolução nº 276, de 30 de Outubro de 1995, do CFF. Resolução nº 208, de 19 de Junho de 1990, do Conselho Federal de Farmácia: Define Farmácia Hospitalar como unidade hospitalar de assistência técnica-administrativa, dirigida por profissional farmacêutico, integrada funcional e hierarquicamente nas atividades hospitalares. Foi revogada pela Resolução nº 300, de 30 de Janeiro de 1997, do CFF. Portaria nº 930, de 27 de Agosto de 1992, do MS(Brasil,1992)(DOU 04/09/1992):

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Define normas para o controle das infecções hospitalares, criando os serviços de CCIH. Revogada pela Portaria nº 2616, de 12 de Maio de 1998, do MS(Brasil,1998)(DOU 13/05/1998): Decreto nº 793, de 06 de Abril de 1993, do MS(Brasil,1993)(DOU 06/04/1993): Estabelece que todos os estabelecimentos de dispensação de medicamentos, incluindo os serviços ambulatoriais e hospitalares, deverão contar com a presença do farmacêutico responsável, ou seu substituto, durante todo o horário de funcionamento, além de obrigar os estabelecimentos a terem uma lista de medicamentos correspondentes às denominações genéricas, e os seus correspondentes de nome e/ou marca. Resolução nº 241, de 21 de Janeiro de 1993, do Conselho Federal de Farmácia: Ratifica a competência dos Conselhos Regionais de Farmácia de deferir responsabilidade técnica-científica e sanitária, na farmácia de dispensação, proibindo o exercício da atividade sem a presença física do profissional no estabelecimento sob sua responsabilidade. Resolução nº 53, de 06 de Maio de 1993, do Conselho Nacional de Saúde : O MS por recomendação do Conselho Nacional de Saúde, revoga a Portaria nº 316, de 26 de Agosto de 1977. Resolução nº 276, de 30 de Outubro de 1995, do Conselho Federal de Farmácia: A partir dela, além das empresas que manipulem e/ou dispensem fórmulas magistrais e medicamento industrializado seja obrigado a se registrarem nos Conselhos Regionais, também devem fazê-lo quem manipule produtos homeopáticos, terapêuticos, cosméticos, anestésicos, ou auxiliares de diagnóstico ou capazes de criar dependência física ou psíquica. Resolução nº 288, de 21 de Março de 1996, do Conselho Federal de Farmácia: Dispõe sobre a competência legal para o exercício da manipulação de drogas anti-neoplásicas pelo farmacêutico. Resolução nº 292, de 24 de Maio de 1996, do Conselho Federal de Farmácia: Ratifica a competência legal para o exercício da atividade de Nutrição Parenteral e Enteral pelo farmacêutico. Resolução nº 300, de 30 de Janeiro de 1997, do CFF: Regulamenta o exercício profissional em farmácia e unidade hospitalar, clínica e casa de saúde de natureza pública ou privada. Portaria nº 500, de 09 de Outubro de 1997, Secretaria de Vigilância Sanitária, MS(Brasil,1997)(DOU 13/10/1997): Aprova regulamento técnico de soluções parenterais de grande volume.

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Portaria nº 272, de 08 de Abril de 1988,, Secretaria de Vigilância Sanitária, MS(Brasil,1997)(DOU 15/04/1998): Aprova regulamento técnico para terapia de Nutrição Parenteral. Portaria nº 2616, de 12 de Maio de 1998, do MS(Brasil,1998)(DOU 13/05/1998): Define normas e diretrizes para a prevenção e controle das infecções hospitalares. Cria dois tipos de membros para as CCIH classificados como membros consultores e membros executores. Os farmacêuticos, em hospitais com número de leitos igual ou inferior a 70, não têm a sua presença garantida como membros consultores nas CCIH. Portaria nº 344, de 12 de Maio de 1998, Secretaria de Vigilância Sanitária, MS(Brasil,1998)(DOU 01/02/1999): Aprova regulamento técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Portaria nº 3535, de 02 de Julho de 1998, MS(Brasil,1998)(DOU 14/10/1998): Estabelece critérios para cadastramento de centros de atendimento em oncologia. 4) Planejamento e Controle de Estoque As farmácias não informatizadas devem possuir fichário onde serão arquivadas fichas de estoque, uma para cada medicamento. Estas fichas devem conter: data de entrada do medicamento, procedência do mesmo, nº do documento de entrada, quantidade, validade, saída e perdas. Ao receber o medicamento, o funcionário responsável deverá registrar a entrada de todos os produtos recebidos, só depois é que se procede a estocagem. Diariamente deve ser registrada a saída dos medicamentos. Para isso pode-se contar com o auxílio de um mapa diário de medicamentos onde se registra o quantitativo dispensado de cada um. Assim atualiza-se o estoque. O farmacêutico ficará responsável pelo controle de movimentação de estoque dos medicamentos controlados, fazendo isso em livros específicos registrados na Vigilância Sanitária. Os demonstrativos de Movimentação de Medicamento devem conter: nome do Hospital ou unidade de saúde, do responsável pela farmácia, nome do medicamento, saldo anterior, entrada, saída, perda, saldo final, e demanda reprimida. O responsável pelo controle de estoque deve ficar sempre atento aos prazos de validade, devolvendo à chefia aqueles medicamentos que não serão totalmente consumidos. Esta devolução só será efetivada com a apresentação da ata de devolução devidamente preenchida em, no mínimo, 3(meses)antes do vencimento. Produtos vencidos ou com embalagens e ou conteúdos deteriorados devem ser retirados das prateleiras e descartados de acordo com a legislação vigente para

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sua inutilização ou para dar o encaminhamento que se fizer necessário. As requisições devem ser feitas com critério, levando-se em conta o perfil da unidade e o consumo médio mensal deixando sempre uma margem de segurança(de cerca de 10%), para as possíveis oscilações de consumo. Nas unidades onde o controle de estoque já está informatizado, o programa deve registra todos os dados referentes às especificações do medicamento, já citados anteriormente na ficha de controle. Os estoques devem ser inventariados periodicamente e qualquer irregularidade deve ser minuciosamente apurada. Cada unidade definirá a freqüência dos balanços(mensal, trimestral, semestral etc). O responsável pela previsão de consumo deve trabalhar em conjunto com o restante da unidade e estar atento à introdução de novos procedimentos, criação de novos programas de saúde, aumento de consultas, chegada de novos especialistas e aumento ou diminuição de demanda no hospital ou unidade de saúde. Estudo de demanda reprimida: As farmácias hospitalares precisam se organizar no sentido de registrar o nº de receitas não atendidas dos medicamentos padronizados, discriminando o nome genérico dos medicamentos e a quantidade de receitas não atendidas de cada um. Este estudo visa melhorar a resolutividade do serviço, servir de suporte para previsão de consumo e sugerir a inclusão de novos medicamentos. Um dos grandes pontos de estrangulamento da Farmácia Hospitalar está relacionado ao planejamento. As Farmácias hospitalares normalmente não possuem nada que possa parecer com um planejamento clássico, muito menos estratégico. 5) Seleção 6)Programação De acordo com a OPAS(1997), a programação de medicamentos pode ser definida como um processo mediante o qual se determina a necessidades de medicamentos para o atendimento da demanda por um determinado período a fim de atender a necessidade da Farmácia Hospitalar, estimando-se sempre o processo nos recursos financeiros disponíveis para o período. Algumas normas básicas devem ser levadas em consideração no processo de programação de medicamentos. Damos destaque a responsabilidade da Farmácia Hospitalar pela programação das necessidades de medicamentos, preferencialmente com a participação da Comissão de Farmácia e Terapêutica. Entre os métodos mais conhecidos para a programação de medicamentos estão os métodos da “Curva ABC”, também conhecidos como curva de Pareto, que apresenta a sua lógica em função do valor de consumo do medicamento programado e o sistema “VEN”, que classifica os medicamentos como vitais, essenciais e não essenciais.

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São várias as recomendações da OPAS/OMS(1997), para resolução da questão, tais como: Selecionar o período para o qual se calcula o consumo, Ajustar o consumo considerando perdas inevitáveis, Ajustar o consumo de modo a evitar o desabastecimento, Calcular o consumo de cada medicamento levando-se em consideração o consumo de cada clínica, Procurar chegar a um cálculo o mais aproximado possível das necessidades da Instituição; Utilizar dados relativos à morbidade e protocolos de tratamento estabelecidos no hospital principalmente para medicamentos que tenham administração constante, Calcular a quantidade de medicamentos a partir dos registros existentes no armazém, preferencialmente utilizando a curva de Pareto ou método similar. Realizar inventários de medicamentos no menor período possível(mensal, Trimestral, anual), sendo que neste caso a data mais adequada é a de 31 de dezembro. É aconselhável um acompanhamento constante dos produtos perdidos por prazo vencido ou por outras razões através de sistema paralelo. Calcular o consumo ajustado das necessidades de medicamentos de cada clínica(ambulatorial ou hospitalar)por pelo menos 30 dias. Calcular o consumo médio de cada medicamento discriminado por serviço e em alguns hospitais por consulta externa, estimando o consumo médio de cada medicamento discriminado por serviço. Procurar estabelecer estoque mínimo e máximo para cada produto. Calcular a demanda reprimida, principalmente se o período ultrapassar Seleção de Medicamentos, Germicidas e Correlatos A partir da seleção que resulta na elaboração de um formulário terapêutico ou de uma padronização de medicamentos é que se pode ter um sistema eficiente de fornecimento de medicamentos. Essa seleção é um processo contínuo e necessita de uma Comissão de Farmácia e Terapêutica(CFT)atuante e multidisciplinar para que ela aconteça. A partir do resultado desse processo é que se constrói um sistema racional de distribuição e informação de medicamentos. Podemos citar que essa seleção se desenvolve em duas etapas que são a seleção propriamente dita originando uma relação de medicamentos que será utilizada pela administração do hospital para as compras de medicamentos e em seguida resultando num formulário terapêutico. Como objetivos da seleção de medicamentos temos os seguintes(MS,1994:35): a implantação de políticas de utilização de medicamentos com base em correta avaliação, seleção e emprego terapêutico no hospital; a promoção da atualização e reciclagem em temas relacionados à terapêutica hospitalar; a redução de custos, visando obter a disponibilidade dos medicamentos essenciais à cobertura dos tratamentos necessários aos pacientes. Continuando no processo de seleção o MS, cita critérios que devem ser considerados para uma seleção de medicamentos correta(MS,1994;1998;Molina,1993):

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considerar as necessidades epidemiológicas da população atendida; incluir medicamentos de comprovada eficácia, baseando-se em ensaios clínicos controlados que demonstrem efeito benéfico à espécie humana; eleger, dentre os medicamentos de mesma indicação e eficácia, aquele de menor toxicidade relativa, menor custo de tratamento e maior comodidade posológica; escolher, sempre que possível, dentre medicamentos de mesma ação farmacológica, um representante de cada categoria química ou com característica farmacocinética diferente, ou que possua característica farmacológica que represente vantagem no uso terapêutico; evitar a inclusão de associações fixas, exceto quando os ensaios clínicos justificarem o uso concomitante e o efeito terapêutico da associação for maior que a soma dos efeitos dos produtos individuais; priorizar formas farmacêuticas que proporcionem maior possibilidade de fracionamento e adequação à faixa etária; realizar a seleção de antimicrobianos em conjunto com a CCIH, verificando a ecologia hospitalar quanto a microrganismos prevalentes, padrões de sensibilidade, selecionando aqueles antimicrobianos que permitam suprir as necessidades terapêuticas; reservar novos antibióticos para o tratamento de infecções causadas por microrganismos resistentes a antibióticos padrões, ou para infecções em que o novo produto seja superior aos anteriores, fundamentado em ensaios clínicos comparativos; utilizar sempre as Denominações Comuns Brasileiras(DCB)(MS,1993). Resultando da seleção, obtemos uma Padronização de Medicamentos, devendo sempre ter como norte a RENAME, que é um instrumento básico de acordo com Portaria Ministerial nº . Ao se tentar construir uma padronização deve-se perseguir segundo Molina(1993): a padronização apenas de medicamentos de valor terapêutico comprovado; não padronizar associações, na medida do possível, priorizando sempre medicamentos com um só princípio ativo; a padronização deve ser feita pelo nome do princípio ativo respeitando-se a DCB; a padronização de medicamentos, deverá considerar o menor custo de aquisição, armazenamento, dispensação e controle, sempre resguardando a qualidade; a padronização de medicamentos, deverá considerar o menor custo do tratamento/dia e o menor custo total do tratamento, sempre resguardando a qualidade; a padronização de medicamentos, deverá considerar formas farmacêuticas que permitam a individualização na distribuição; a padronização de medicamentos, deverá considerar as formas farmacêuticas, apresentações e dosagens de acordo com a facilidade para administração aos pacientes, a faixa etária, a facilidade para o cálculo da dose a ser administrada e a facilidade de fracionamento ou multiplicação das doses. Quanto à seleção de germicidas deve ser seguido o mesmo processo realizado com os medicamentos. A participação da CCIH é fundamental na escolha dos produtos bem como na determinação dos critérios de utilização dos mesmos.

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Em relação à seleção de correlatos é preciso observar a Portaria Conjunta n° 1, da ex Secretaria de Vigilância Sanitária e Secretaria de Assistência à Saúde MS, de 17 de Maio de 1993(Anexo VII), atual ANVISA. INCLUSÃO EXCLUSÃO PRESCRIÇÃO 7) Programação das necessidades: Consiste em estimar corretamente, levando em conta fatores característicos dos hospitais onde se trabalha tais como índices históricos de utilização de materiais e as projeções para índices futuros, as necessidades de cada medicamento e/ou germicida e/ou correlato bem como de sua(s)priorização(ões)e periodicidade com que se elabora a programação. Para que essa programação seja racional, alguns indicadores precisam ser respeitados(OPAS/OMS,1997): existência de uma classificação que permita priorizar as necessidades de medicamentos; existência de uma equipe formada para estimar as necessidades; identificação dos medicamentos da lista básica considerada essenciais e aqueles considerados vitais; percentagem de medicamentos da lista básica que se adquirem com o orçamento disponível. 8) Aquisição As aquisições de medicamentos podem ser realizadas através de diversas modalidades, tais como, Compra Direta, Licitação Pública ou Privada ou através de Cooperativas visando economia de escala. É ideal que existam algumas normas básicas que permitam que as aquisições de medicamentos e que possam tornar o processo mais transparente. Um passo importante que pode ser utilizado como exemplo, seria constituir uma Comissão de Compras ligada ao Departamento de Compras do Nosocômio, com integrantes dos setores responsáveis pelos insumos necessários ao funcionamento da instituição. A elaboração de normas para a aquisição de medicamentos é um grande passo para uma Assistência Farmacêutica de baixo custo e de boa qualidade. A revisão das cotações apresentadas pelos fornecedores deve ser uma constante na sistemática de aquisição, além de existirem normas para aquisições de medicamentos padronizados e de uso emergencial. A aquisição de medicamentos, na maioria das unidades de saúde, é feita pela própria unidade podendo ser feita diretamente pelo serviço de farmácia, por delegação da gerência, administração ou direção da unidade. Nas aquisições os passos a serem seguidos são: a elaboração do pedido pelo serviço de farmácia que o envia, quando não o adquire diretamente, ao setor de compras do hospital para providenciar a compra. Para que o hospital compre medicamentos, germicidas e/ou correlatos é preciso ter conhecimento das seguintes questões: das características intrínsecas e do nível de qualidade do produto a ser adquirido;

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da compatibilidade entre as necessidades de aquisição e as atividades assistenciais das instituições; da política de suprimentos da instituição e de dados referentes ao consumo dos produtos passíveis de aquisição; do modelo de consumo e de sua influência na política de medicamentos; da qualidade que se pode esperar dos produtos, verificando-se a capacidade técnica para o fornecimento; das informações sobre o tempo de entrega dos produtos; da disponibilidade de recursos orçamentários da instituição e das formas de pagamento; da capacidade de armazenagem essencial à manutenção das características dos produtos adquiridos. É importante ressaltar que uma interrupção dos níveis de estoque implicará numa interrupção da assistência farmacêutica na Unidade de Saúde, assim deverá haver um sistema de informações monitorando todo o processo a que estará submetido cada material, objetivando manter estoques contínuos. Quando se trata de aquisição lembra-se de controle de estoque que pode ser definido como o conjunto de artigos acumulados à espera de sua utilização posterior, mais ou menos próxima, e que permite prover os usuários na medida de suas necessidades, sem impor a eles os atrasos da fabricação ou da entrega pelos fornecedores(Nogueira,1998). Uma gestão de controle de estoque bastante utilizada é a classificação ABC onde em A situam-se de 10 a 15% dos produtos estocados representando de 70 a 80% do valor monetário, em B situam-se de 20 a 40% dos produtos estocados representando de 10 a 30% do valor monetário e em C situam-se de 50 a 60% dos produtos estocados representando de 3 a 10% do valor monetário. Os produtos de classificação A necessitam de maior controle por serem os mais caros enquanto os mais baratos, classificação C, necessitam de menor controle. Essa classificação ABC serve para orientar todo o processo de aquisição pois é um instrumento valioso no controle de estoque. Com uma política de compras de medicamentos definida, o setor privado consegue gerenciar bem o processo negociando com facilidade com os fornecedores, criando um fluxo constante de aquisição indispensável à manutenção dos estoques nas unidades. Quando se observa o setor público nota-se a dificuldade para a aquisição de quaisquer produtos e/ou serviços. A obediência a Lei nº 8666/93 faz com que os processos de compra sejam demorados tornando mais caros os próprios medicamentos, que são oferecidos aos órgãos públicos com os custos da máquina burocrática embutidos. Aliado a esse fator soma-se a questão do orçamento que parece sumir no momento que se vai usá-lo. 9) Armazenamento É responsabilidade dos almoxarifados de medicamentos o planejamento, a direção e o controle do processo de recepção, armazenamento e distribuição dos produtos estocados. Deve ainda coordenar, supervisionar e avaliar as funções que

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são desenvolvidas nos diferentes setores que formam o armazém. Cabe ainda a esta atividade a revisão de toda a documentação referente ao ingresso de medicamentos, como também a sua posterior saída. Medicamentos, germicidas e correlatos não são materiais comuns exigindo uma série de condições ideais para manterem inalteráveis suas propriedades físico-químicas. Os próprios serviços de farmácia, até pouco tempo atrás, eram vistos como depósitos de medicamentos sem, entretanto, que fossem exigidos requisitos mínimos de armazenagem e conservação. Com o crescimento e conseqüente conhecimento sobre FARMÁCIA HOSPITALAR a situação se modificou. Qualquer almoxarifado precisa contemplar vários itens para poder abrigar esses produtos: No armazenamento de medicamentos estão compreendidas as atividades de recepção, classificação,guarda, eventual manipulação e controle dos produtos devendo assegurar uma rápida localização, segura identificação e o máximo aproveitamento do espaço. Quanto ao local de armazenagem: Localização estratégica sendo de fácil acesso aos meios de transportes de mercadorias; Boa amplitude, higiene e luminosidade adequada; Ausência de umidade; Condições mínimas de segurança; Armário específico e com tranca para medicamentos da Portaria n° 344/1998(SVS/MS); Mobiliário adequado, variando de acordo com o porte do hospital; Temperatura ambiente, que se registra nas áreas de trabalho de pessoal, compreendida entre 15°C e 30°C. Tendo-se a possibilidade de controle mediante um termostato, recomendam-se as temperaturas próximas a 20°C; Local fresco requer uma temperatura controlada compreendida entre 8°C e 15°C, caso não seja especificado o contrário, recomenda-se o uso de frigorífico para a guarda do produto; Temperaturas entre 2°C e 8°C(produtos termolábeis)requerem equipamentos ou câmaras frigoríficas(refrigerador); Áreas apropriadas para produtos inflamáveis(éter, álcool, anestésico halogenados etc...); Devemos observar que uma armazenagem dentro dos padrões adequados proporciona: - redução de custos; - manutenção do tratamento ao paciente; - organização nas diversas atividades da farmácia. 10) Distribuição A distribuição de medicamentos em hospital pode ser de dois tipos, ou seja para pacientes internos ou para pacientes externos(dispensação). Existem diversos métodos para a distribuição de medicamentos, podendo ser, coletiva,

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individualizada indireta, individualizada direta ou por dose unitária. Distribuição de Medicamentos, Germicidas e Correlatos: De acordo com o MS(1994)alguns erros possíveis de ocorrer na administração de medicamentos em pacientes hospitalizados estão intimamente relacionados ao sistema de distribuição dos mesmos. O controle da prescrição de medicamentos de uso restrito como antibacterianos, antivirais e antifúngicos, está relacionado com a dispensação destes. O cumprimento das normas e rotinas adotadas para a utilização de antiinfecciosos tem importância capital na manutenção da ecologia microbiana hospitalar em níveis passíveis de controle, além de propiciar ao paciente – no caso de insucesso da terapêutica de primeira escolha – possibilidades de ser medicado com medicamentos de reserva. O controle da distribuição de germicidas, conforme o nível de atividades determinadas pelas rotinas instituídas pelo serviço de controle de infecções hospitalares, é fundamental, para que somente pessoas treinadas tenham acesso aos mesmos. O uso indiscriminado de germicidas pode contribuir par a má utilização e desenvolvimento de resistência cruzada com antimicrobianos(MS,1994:48). Sistemas de Distribuição de Medicamentos; Quando se vai implantar um sistema de distribuição de medicamentos é necessário que se considere alguns fatores que tornarão essa escolha a mais indicada: A estrutura física do hospital, a localização da farmácia e sua relação com as diversas clínicas; O tamanho do hospital em função do número de leitos disponíveis; A disponibilidade de recursos humanos na farmácia; Os sistemas especiais de controle de algumas substâncias como os medicamentos psicotrópicos e entorpecentes, antibióticos, etc... As características dos diferentes serviços existentes na unidade que incluem: As clínicas que mantém leitos para internação como clínica médica, pediatria, clínica cirúrgica, etc..., onde se podem implantar sistemas de distribuição de medicamentos por dose unitária para um período de 24 horas; Os serviços que requerem sistemas de distribuição coletiva ou farmácias satélites como emergência, centro cirúrgico, unidade de terapia intensiva, etc... Existem alguns modelos de sistemas de distribuição de medicamentos nas unidades hospitalares destacando-se os 4 principais citados pela OPAS,MS(1997,1994): Sistema de Distribuição Coletivo: Distribuição baseada em reposição de quantidades fixas, em nível de cada unidade de atenção médica. Vantagens: Menor número de prescrições; Menor número de recursos humanos na farmácia; Rápida disponibilidade de medicamentos na unidade assistencial.

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Desvantagens: Maior quantidade de estoque imobilizado; Maior perda por deterioração, roubo, etc...; Maior probabilidade de erros na medicação; Requer tempo de trabalho da enfermagem; Aumento dos gastos; Difícil integração do farmacêutico à equipe de saúde; Ausência de opções para intervir, de forma oportuna, em favor da racionalização da terapia. Sistema de Distribuição por Prescrição Individualizada: É o sistema de distribuição baseado na prescrição médico do paciente. Vantagens: A prescrição médica pode ser revisada pelo farmacêutico; Maior controle sobre o material estocado; Permite calcular para cada paciente o gasto com medicamentos durante a internação. Redução potencial de erros de medicação; Aumento da integração do farmacêutico à equipe de saúde. Desvantagens: Aumento da necessidade de recursos humanos e infra-estrutura da FARMÁCIA HOSPITALAR; Todos os inconvenientes da transcrição das prescrições médicas; Requer excesso de tempo de trabalho da enfermagem; Faltam de controle sobre a deterioração, perdas, desvios, etc...; Não há devolução de medicamento não utilizado. Sistema de Distribuição Combinado: É um sistema em que se estabelece a distribuição de algumas drogas mediante a prescrição individual se mantendo em cada serviço, um estoque de medicamentos geralmente de uso comum. Vantagens: Redução do nível de estoque; Maior controle farmacoterapêutico mediante a participação do farmacêutico. Desvantagens: Requer excesso de tempo de trabalho da enfermagem;

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Continuam as probabilidades de erros de medicação; Dificulta cobrar o medicamento consumido pelo paciente durante a internação; Escasso controle sobre o material estocado. Sistema de Distribuição por Dose Unitária: Consiste em dispensar os medicamentos em doses individualizadas, de acordo com a prescrição médica para cada paciente, em frascos de administração única. Vantagens: Redução grande de erros de medicação; Controle mais efetivo sobre os medicamentos estocados; Redução do tempo de trabalho da enfermagem; Integração do farmacêutico à equipe de saúde; Aumento da segurança do médico; Otimização da qualidade assistencial; Oferta de medicamentos em doses organizadas e higiênicas. Desvantagens: Requer maior investimento inicial; Requer aumento das necessidades de recursos humanos e infra-estrutura na farmácia hospitalar; Compra de materiais e equipamentos especializados; Incremento das atividades desenvolvidas pela farmácia. O Sistema de Distribuição por Dose Unitária(SDMDU), trata-se de uma ferramenta indispensável para que o farmacêutico hospitalar possa desenvolver uma Assistência Farmacêutica com segurança e qualidade, e por tanto merece destaque. De acordo com Cipriano, Maluvayshi, Laragnoit & Alves(2001)nos anos 60, muitos farmacêuticos hospitalares formaram grupos para conduzir uma pesquisa para encontrar um método mais seguro, mais efetivo de distribuição de medicamentos. A primeira tentativa de descrever o SDMDU foi documentado há aproximadamente 40 anos em alguns hospitais comunitários de Long Besch, California, Rochester e Minnesota. Farmácias Hospitalares das Universidades da Flórida, Arkansas, Iowa, Wiiscosin, Kentucky e Ohio, mais tarde desenvolveram o conceito de dose unitária e implementaram este sistema por completo em seus hospitais(Buchanan, 1981). Assim, Baker e Macconell, 1962 e Baker e Heller, 1964, comparando erros de medicação entre os sistemas de distribuições tradicionais e o sistema de distribuição por dose unitária, encontraram uma incidência que oscilava entre 5,3% e 14,0% para os primeiros em contraste com o índice de erro da ordem de 0,6% para o último. Hoje em dia, não há mais duvida, que o sistema mais adequado para a realização da distribuição de medicamentos é a dispensação por dose unitária Características

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Os medicamentos são acondicionados em embalagem individuais; Os produtos farmacêuticos são dispensados pronto para o uso, tanto quanto for possível; A disponibilidade, a qualquer momento, das doses dos medicamentos, com formas dosagens prontas para serem ministradas a um determinado paciente, de acordo com a prescrição médica, num certo período de tempo; Desta forma, poderíamos conceituar SDMDU como uma quantidade ordenada de medicamentos, com formas e dosagens prontas para serem ministradas a um determinado paciente, de acordo com a prescrição médica, num certo período de tempo Objetivos Garantir a adequada terapia famacológica. Cumprir a prescrição médica evitando erros. Prover o acompanhamento farmacoterapêutico Diminuir erros de medicação. Racionalizar o processo de distribuição dos medicamentos, reduzindo custos. Proporcionar melhor segurança, rastreabilidade e identificação dos medicamentos. Reduzir estoques periféricos, com melhor controle logístico dos produtos farmacêuticos. Favorecer a correta ministração dos medicamentos. Dar suporte para a implantação da farmácia clínica. Aumentar a qualidade assistencial do paciente. Sistema de Distribuição de Correlatos: O sistema de distribuição de correlatos pode estar incluído nas atividades do setor de dispensação segundo a realidade de cada instituição. A distribuição pode ser realizada, conforme o sistema de distribuição de medicamentos adotado pelo hospital(MS,1994). Sistema de Distribuição de Germicidas: A distribuição de germicidas deve estar sujeito ao que as CCIH de cada unidade determinam. A manipulação das soluções tem que ser feita de modo a garantir as concentrações corretas respeitando os protocolos das referidas comissões de controle de infecção. Etapas do processo de dispensação : 1) Receber e verificar a validade da receita. Ao receber a receita, solicitação ou prescrição, o dispensador deve verificar se ela contém as exigências legais como: nome do paciente, nome do medicamento(nome genérico sempre que possível), dose, posologia, duração do tratamento, data, assinatura do prescritor, carimbo com CRM ou CRO. Verificar se o receituário é compatível com o tipo de medicamento prescrito.(Medicamentos controlados pela portaria 344/98, que exigem receituários específicos e preenchimento correto).

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Observar a data da prescrição: medicamentos como antibióticos e analgésicos tem a receita válida por 7 dias - alguns previstos em portaria 15 dias – e os demais medicamentos por 30 dias. 2) Compreender e interpretar a receita ou prescrições: Ler a receita, solicitação ou prescrição, e só dispensar os medicamentos se não houver duvidas sobre o que está sendo prescrito. Interpretar corretamente qualquer abreviação usada por quem prescrever. Observar se a dose prescrita é adequada ao paciente(observar sexo e idade). Executar corretamente qualquer cálculo da dose e efetuar a entrega de quantidade suficiente para o tratamento completo. Conferir o cálculo sempre que possível. Identificar qualquer interação comum entre as drogas prescritas . Alertar o paciente para possíveis interações da droga prescrita com alimentos e álcool. 3) Identificação do medicamento: Se a receita estiver correta, o dispensador vai até a prateleira, identifica o medicamento, a concentração, a forma farmacêutica, os aspectos físicos e a embalagem do mesmo. Só após confirmar que todos estes itens estão corretos, ele retira o medicamento da prateleira e parte para o registro da ação. 4) Registrar a ação executiva: Registrar as dispensações é essencial para controle do estoque existente, do gasto usual do medicamento para fins estatísticos e previsões de consumo. Este controle também é útil caso venha a ocorrer algum problema entre medicamento/paciente. Todas as receitas, solicitações ou cópias de prescrições provenientes do atendimento devem ser em duas vias, neste caso o dispensador retém e arquiva a 2º via, devolvendo a 1º via à enfermagem. Em seguida deve dar baixa da quantidade dispensada do medicamento. Quando a receita ou prescrição, ou formulário padro nizado pelo hospital estiver em apenas uma(1)via, e caso está primeira v ia fique com a enfermagem deve-se anotar em livro de registro próp rio, antes dos itens serem entregues ao a enfermagem/paciente. Este livr o deve conter: data, nome do paciente, nome e apresentação do medicament o, quantidade expedida, nº de registro do profissional prescritor (CRM,CRO, CRMV)e nome do dispensador. Devolver a receita para o paciente. Quando computadores são usados no processo de dispe nsação, o programa deve reter todas as informações relativas ao medica mento e ao paciente. Os dados que devem ser registrados são os mesmos refer idos anteriormente. Este programa deve se prestar também ao aspecto adm inistrativo da farmácia, registrando entradas, saídas, fornecedore s, lote, validade, mapas diários dos medicamentos disponíveis etc.

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5) Expedir os medicamentos aos pacientes com instruções e orientações claras. Após certificar- se de que todas as especificações estão corretas, o dispensador coloca o medicamento num saquinho e o entrega para enfermagem/ paciente pessoalmente ou a seu representante, com instruções claras, abordando os seguintes aspectos: Nome do medicamento - o paciente deve identificar claramente qual ou quais medicamentos está tomando, a fim de saber posteriormente para que servem e que cuidados devem ser tomados com cada um, para tanto o funcionário que esta dispensado como a enfermagem deve ter o maior cuidado no decorrer do processo de dispensação. Finalidade terapêutica - quando se dispõe de farmacêutico para dispensação, ele deve esclarecer para que servem os medicamentos prescritos e desta forma criar no paciente a necessidade de aderir ao tratamento. Esquema posológico – repassar ao paciente os horários de ingestão dos medicamentos, em especial quando houver mais de um, devendo os mesmos ser bem identificados para evitar trocas.(Enfermagem) Modo de usar – deve ser repassada a forma como os medicamentos serão tomados(por exemplo: com água, com leite, antes, durante ou após as refeições), a quantidade a ser ingerida, o tempo de duração do tratamento, a via de administração(para evitar o uso incorreto dos mesmos, como por exemplo: que produtos de uso externo sejam ingeridos, supositórios, comprimidos efervescentes sejam engolidos, drágeas e cápsulas de uso entérico sejam abertas). Precauções: os cuidados que devem ser tomados no uso dos medicamentos em relação ao ambiente: exposição ao sol, a patologia, a forma de absorção, os efeitos colaterais, e precauções com determinados medicamentos(não dirigir, não beber bebidas alcoólicas, alergias, gestação). 6) Alertas sobre possíveis efeitos colaterais devem ser prestados com cuidado sempre que possível para enfermagem, médico e paciente. Efeitos colaterais leves como náuseas, diarréia leve, urina e fezes com coloração diferente, devem ser mencionados para evitar que um paciente interrompa o tratamento. Efeitos colaterais mais sérios devem ser mencionados apenas com a concordância de quem prescreveu, que é quem deve considerar estes riscos. Interações com alimentos e medicamentos – para evitar efeitos indesejados e inesperados. Deve ser praxe recomendar ao paciente a guarda adequada do medicamento, ressaltando o risco de intoxicações em crianças. Alguns medicamentos devem ficar acondicionados em geladeira após a sua abertura ou reconstituição. Orientar que deve ser evitada a guarda de restos de medicamentos, em especial os líquidos, porque os mesmos se deterioram rapidamente depois de abertos.

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Fornecer explicações de como solubilizar medicamentos em pó, lembrando sempre que isto deve ser feita com água filtrada ou fervida. Todo esforço deve ser feito para assegurar que a enfermagem/médico e paciente tenha compreendido as instruções. Todo paciente deve ser tratado com respeito. A necessidade de manter a privacidade e o segredo quando da explicação do uso de alguns tipos de medicamentos deve ser reconhecida e esforços devem ser feitos para estruturar o local de entrega de forma que as orientações possam ser dadas de maneira mais individual possível. O sucesso do tratamento reside na eficiência da comunicação do dispensador, enfermagem e médico com o paciente. Estudos do CRF do Paraná apontam que de 30 a 50% dos pacientes em tratamento ambulatorial não seguem corretamente a terapêutica, isto por fatores relacionados ao próprio doente, ao médico, ao farmacêutico, pela desobediência ou pela má compreensão das recomendações pelo paciente ou da necessidade real de seguir o tratamento prescrito. Em nosso país há um grande número de semi-analfabetos e analfabetos. Também não é prática comum a leitura de bulas. Boas partes dos médicos não repassam as informações necessárias e os medicamentos fornecidos pela rede pública não possuem bula. Tudo isso reforça a necessidade de uma boa orientação ao paciente. 1.7 - Pessoal de Dispensação: A dispensação não é um processo simples. Ela exige das pessoas envolvidas habilidades e atitudes específicas como: Conhecimento sobre os medicamentos fornecidos(uso comum, dose recomendada, vias de administração, efeitos colaterais, interações, cuidados na armazenagem e habilidade em cálculo e aritmética. Apresentar-se com asseio, ser honesto e organizado. Habilidade na comunicação com os médicos, corpo de enfermagem e pacientes). Para alcançar estes objetivos com êxito é necessário que os dispensadores sejam periodicamente treinados e estejam constantemente sob orientação e supervisão de um profissional farmacêutico. Como na maioria das farmácias das unidades de saúde os dispensadores não têm formação específica na área de medicamentos, é dever do farmacêutico capacitá-los, educando-os quanto ao uso racional dos medicamentos e quanto às questões higiênico-sanitárias e legais. As tarefas delegadas ao pessoal de apoio devem ser avaliadas, devendo o farmacêutico intervir sempre que necessário. Para tanto se deve elaborar um cronograma de treinamento dos auxiliares que tenha uma certa periodicidade para a manutenção do nível de atendimento. 11) Manipulação; Segundo a OPAS(1994), a historia das Boas Práticas de Fabricação iniciou-se na indústria farmacêutica, e evoluiu rapidamente até atingir atualmente a todas as estruturas que manipulam medicamentos, inclusive as farmácias hospitalares, considerando o avanço da ciência e tecnologia atuais.

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Apesar deste universo ser pequeno na atualidade, ainda temos no Brasil farmácias hospitalares que produzem medicamentos oficinais e magistrais. Existem também farmácias hospitalares que produzem em escala semi-industrial e, para tanto, devem seguir o que denominamos de Boas Práticas de Fabricação de Medicamentos. Várias são as razões que antecedem as boas Práticas de Fabricação vigente, que de uma forma ou de outra contribuíram para provocar tragédias que comprometeram a qualidade dos medicamentos produzidos por determinada instituição, dentre as quais podemos destacar a substituição involuntária e não avaliada adequadamente de matérias primas dentro de uma formulação. Outro aspecto importante que deve ser considerado é a contaminação cruzada entre produtos de um mesmo fabricante, que também pode ser acompanhada do emprego de matérias primas com qualidade deficiente, fato muito comum no Brasil que às vezes através do mercado negro ou de intermediários adquire matérias primas não confiáveis de países não produtores da matéria prima. Outra questão que deve ser destacada com relevâncias é a ausência em muitas empresas e mesmo em farmácias hospitalares, da utilização das Boas Práticas de Fabricação. Também de relevância é o problema de bioequivalência entre medicamentos que levam o mesmo principio ativo, na mesma proporção porém são elaborados por diferentes fabricantes. No caso do universo de hospitais a questão da qualidade da assistência é praticamente inexistente, levando-se em comparação outros centros, principalmente nos Estados Unidos e na Europa. Os serviços de farmácia devem dispor como parte integrante dos mesmos de uma seção de Farmacotécnica para a correta preparação de fórmulas padronizadas, magistrais e de envasados. Na preparação de uma formulação farmacêutica é preciso que se tenha um controle total do processo desde a matéria-prima utilizada, passando pela elaboração, pelo envase, indo até a rotulagem e a verificação do produto acabado. Os critérios e normas constantes das boas práticas de fabricação devem ser obedecidos para obtenção de um produto dentro dos padrões desejados. A OPAS(1997:13,14), determina os requisitos mínimos que uma seção de farmacotécnica deve atender: Quanto à estrutura física: a)dispor de uma zona específica para a preparação e o controle dos medicamentos, composta de uma área de laboratório e de uma área estéril(caso se preparem ou manipulem formas estéreis); b) dispor de pelo menos um farmacêutico responsável pelas atividades de farmacotécnica, bem como de pessoal qualificado e auxiliares suficientes para as atividades que realizem; c) a área do laboratório deve permitir realizar a análise e o controle das matérias-primas e dos produtos acabados. As áreas de controle e de manipulação dever ser diferenciadas; d) a preparação ou manipulação de produtos estéreis deve se efetuar numa zona que garanta as condições de esterilidade, dispondo do material necessário para garantir a esterilidade e qualidade do produto final.

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Quanto ao processo: Recepção de matérias-primas: Deve ser feita uma identificação das matérias-primas e dos materiais recebidos, comprovando suas características e quantidades. Análise de matérias-primas: Toda matéria-prima deve estar dentro das especificações mínimas indicadas pelas Farmacopéias. Deve haver uma ficha analítica por matéria-prima com as correspondentes provas a efetuar. Preparação: Deve haver protocolos de preparação e envase para cada um dos produtos que se manipulem. Controle do produto acabado: a)deve haver um protocolo de controle para cada um dos produtos que se fabriquem; b)deve se ter um registro de fabricação dos lotes onde constem os seguintes dados: descrição e composição quantitativa do produto, ficha de fabricação, validade, lote, resultado dos controles realizados e nome e assinatura do responsável pelo controle; c)o produto acabado deve ser identificado e envasado corretamente e em caso de serem fórmulas individualizadas, constando o nome do paciente. 12) Avaliação e Controle de Qualidade em Farmácia H ospitalar A farmácia hospitalar deve verificar as especificações técnicas estabelecidas para os produtos que foram adquiridos, confrontando o resultado encontrado com as solicitações de compras efetuadas, bem como prazos de validade, nº de lotes, além de supervisionar continuamente o armazenamento dos produtos estocados e a sua distribuição e emprego. Deve estabelecer controles para detectar falhas terapêuticas e eficácia duvidosa e, no caso de possuir laboratório para manipulação, manter controle das matérias primas e dos produtos acabados. Qualidade é uma palavra de domínio público, trabalhado dentro dos amplos limites daquilo que se considera senso comum. Afinal, mesmo se poucos sabem o que o termo significa, todo mundo sabe reconhecê-la quando está diante dela ou todo mundo sabe quando ela está ausente de determinado produto ou serviço. No Brasil dos anos 90, é necessário algum grau de otimismo para que se possa aceitar o conceito de consumidor quando se fala de saúde, principalmente na área de assistência médico-hospitalar. Embora o acesso universal esteja entre os preceitos constitucionais, este é muito mais um anseio que uma realidade. Assim, para a maioria da população, o consumo em saúde precisaria primeiro existir, para depois ser qualificado. No entanto, isto certamente não invalida a busca da qualidade na área(Malik,1992).

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A organização de uma farmácia e o funcionamento dos serviços farmacêuticos de uma unidade de saúde pertencente a uma instituição que presta atendimento a pacientes ambulatoriais e internados, pode se conhecer através de entrevistas com os profissionais, com o pessoal que trabalha na unidade e com os próprios pacientes(OPAS,1992). Continuando a OPAS(1992), relata que desta forma se obtém uma imagem subjetiva que corresponde à percepção que cada entrevistado tenha sobre o abastecimento da farmácia em relação a medicamentos, a disponibilidade para adquiri-los e sobre o serviço farmacêutico que se presta na unidade. Para se obter um conhecimento mais objetivo do tema é preciso realizar as seguintes atividades: Identificar na organização da farmácia as funções principais que realiza no conjunto da organização da instituição; Registrar as atividades que os profissionais(médicos, enfermeiros, farmacêuticos, administradores, auxiliares)realizam em torno do medicamento na instituição, não se limitando apenas no serviço de farmácia; Quantificar as atividades de produção, relacionadas à saúde, que são influenciadas pelo gasto com medicamentos; Quantificar a produção da farmácia e sua relação com as atividades de saúde; Entrevistar os pacientes ambulatoriais e o pessoal ligado à atenção direta ao paciente: médicos, residentes de medicina, enfermeiras, auxiliares de enfermagem. Com esta informação, se obter um perfil da FARMÁCIA HOSPITALAR e dos serviços farmacêuticos, permitindo identificar as áreas críticas que impedem ou dificultam o uso racional de medicamentos. Assim se facilita a identificação das causas imediatas que criam a maior parte dos problemas relacionados com o medicamento. A partir da análise desse perfil, se pode propor um modelo de organização e funcionamento dirigido ao uso racional de medicamentos, apontando os serviços farmacêuticos que requerem reorientação imediata e as áreas da farmácia que devem reestruturar-se. 13) Informação sobre Medicamentos: a) Administrativa; b)Técnico-Científica Nos últimos tempos, com o rápido crescimento das pesquisas na área farmacêutica, as informações aumentaram em progressão geométrica, tornando-se difícil dominar o conhecimento na área do medicamento. Assim visando a democratização do próprio conhecimento, imprescindível ao estabelecimento de uma política de uso racional de medicamentos, surgiram os chamados Centros de Informação de Medicamentos, a nível hospitalar, regional ou nacional, para responder às necessidades dos membros da equipe de saúde, paciente e comunidade. O MS(1994:58)cita como objetivos específicos de um Centro de Informação de Medicamentos(CIM):

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Selecionar, avaliar, interpretar, classificar, organizar e centralizar informações especializadas de fontes bibliográficas idôneas, sobre medicamentos; Gerar informações atualizadas sobre medicamentos aos membros da equipe de saúde, aos pacientes e comunidade para obter segurança, eficácia e economia no uso de medicamentos; Servir de local de ensino para farmacêuticos e demais membros da equipe de saúde, estimulando o uso efetivo de fontes de informação idôneas. 14 Ensino e Pesquisa: Complementando as funções básicas, que são prioritárias, podemos encontrar outras mencionadas por Molina(1993)que deverão ser consideradas tão somente a partir da consolidação das primeiras, sempre buscando uma assistência farmacêutica racional e segura. Funções Complementares da Farmácia Hospitalar: Estudos de Utilização dos Medicamentos: Participação em um Desenho de Protocolo de Tratamento: Educação Sanitária sobre Medicamentos: Participação em Programas de Farmacovilância: Programa de Farmacocinética Clínica: Programa de Suporte Nutricional: Cooperação nos Programas de Garantia de Qualidade Assistencial: Atividades Docentes: Atividade de Pesquisa: Adaptação e Aplicação da Experiência da Farmácia Hospitalar à Atenção Primária: Participação em Comissões: Estudos de Utilização dos Medicamentos: Esse estudo serve para detectar a prevalência da prescrição de medicamentos e apreciar diferenças qualitativas e quantitativas que levariam a estabelecer a relação entre indicação e prescrição, e a oferecer subsídios necessários à correção de eventuais distorções quanto à utilização dos medicamentos(MS,1994). Definido como a comercialização, distribuição, prescrição e uso de medicamentos na sociedade, com especial destaque sobre as conseqüências médicas, sociais e econômicas, a utilização dos medicamentos tem como objetivos a quantificação atual da utilização, a determinação do perfil de uso em relação ao tempo e a identificação das tendências de uso(OMS,1987). Participação em um Desenho de Protocolo de Tratamento: Em quase todas as unidades hospitalares encontram-se protocolos de tratamento e mesmo que não estejam documentados devidamente estão implícitos nas condutas médicas de rotina.

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Os antibióticos são a classe de medicamentos mais protocolados em função da importância do que o uso irracional dessas drogas pode provocar. Visando o controle das infecções hospitalares, os hospitais procuram unificar a terapia utilizada sendo importante a participação do farmacêutico na elaboração de rotinas. Além dos antibióticos os anticoagulantes, opiáceos e outros também aparecem com protocolos de utilização em várias unidades de saúde, devendo ser avaliados e atualizados periodicamente. Educação Sanitária sobre Medicamentos: O farmacêutico hospitalar, como especialista em medicamentos, deve ter uma ativa participação no assessoramento e elaboração de programas, na educação sanitária do pacientes e públicos em geral e informação/educação de outros profissionais de saúde, sem esquecer que as informações sobre aspectos relacionados com o tratamento farmacológico constituem tão somente uma parte da assistência informativa e educativa a ser fornecida ao paciente. A maior parte das experiências encontradas na literatura, refere-se a informações aos pacientes sobre medicamentos por ocasião de sua alta hospitalar, nesses casos o farmacêutico reforça as instruções fornecidas pelo médico. A educação sanitária sendo uma tarefa multidisciplinar e integrada de modo natural na atividade assistencial de cada hospital, conta com o serviço de farmácia para assumir a responsabilidade na área de medicamentos(OPAS,1987). Participação em Programas de Farmacovilância: Para que um medicamento entre no mercado são submetidos a diversos estudos em animais e no homem para se estabelecer suas características farmacológicas. Mesmo passando por todos os pré-requisitos, surgem depois de um tempo de uso efeitos farmacológicos inesperados, efeitos adversos desconhecidos, etc... Os ensaios clínicos aos quais são submetidos os medicamentos antes de sua comercialização não são capazes de detectar reações adversas de ocorrência rara, bem como aquelas associadas à administração prolongada do fármaco. Além disso é preciso levar em consideração o caráter restritivo que normalmente possuem os ensaios clínicos quanto à seleção dos pacientes, tornando impossível conhecer os efeitos dos fármacos sobre populações muito jovens ou muito idosas ou em situações patológicas passíveis de alterar o efeito destes fármacos, como a insuficiência renal, a insuficiência hepática, et., ou outras condições, como a gravidez(Castro,1998). Tendo-se em vista todas estas considerações, é fácil deduzir que quando um medicamento é introduzido no mercado, é impossível se conhecer plenamente toda a gama de seus possíveis efeitos, e em conseqüência a vigilância do possível aparecimento de efeitos não detectados principalmente nos primeiros anos de uso de um fármaco é essencial(Oliveira,1989). Com o elevado número de fármacos potentes utilizados na atualidade a necessidade da farmacovigilância definida pela OPAS(1997)como a notificação, o registro e a avaliação sistemática das reações adversas aos medicamentos, não é só uma questão de princípio, mas também uma necessidade prática.

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Médicos, farmacêuticos e enfermeiros devem cooperar em tais programas. O farmacêutico, por sua intervenção na distribuição racional de medicamentos, tem em suas mãos uma informação completa dos tratamentos que recebe cada paciente e pode, portanto, prevenir a aparição de muitas reações adversas por causa de sensibilização alérgica, por interações medicamentosas ou por dosagem incorreta. Pode também suspeitar do aparecimento de uma reação adversa no paciente seja por comunicação pessoal de enfermagem, por mudança brusca ou suspensão de um tratamento, ou por observação direta. Da mesma forma pode se dar através do sistema de informação de medicamentos que recebe freqüente consulta dos clínicos. Em qualquer dessas ocasiões, o farmacêutico pode discutir com o médico a conveniência de comunicar a reação adversa detectada e assim estimular o funcionamento do sistema de farmacovigilância por comunicação voluntária(Molina,1993). Programa de Farmacocinética Clínica: A farmacologia, as técnicas analíticas e a medicina têm experimentado um grande avanço nos últimos anos, tornando possível e importante a incorporação da farmacocinética na rotina clínica: dispõe-se de fármacos mais efetivos e potencialmente mais tóxicos, cuja eficácia e segurança podem ser aumentadas individualizando suas doses. A necessidade desta individualização surge da grande variação que existe na relação dose prescrita/intensidade do efeito farmacológico para os distintos pacientes, Neste sentido, a determinação dos níveis plasmáticos de alguns fármacos e sua posterior interpretação farmacocinética são uma boa aproximação para otimizar sua eficácia e minimizar seus efeitos secundários(OPAS,1987). Segundo Molina(1993), o farmacêutico hospitalar deve colaborar em um sistema de monitorização farmacocinética que se adapte melhor às necessidades e possibilidades de seu hospital e que necessariamente será um sistema multidisciplinar. Programa de Suporte Nutricional: O fornecimento dos nutrientes necessários com o mínimo de efeitos secundários aos pacientes, sem condições de usar a via oral para se alimentar, é o objetivo do programa de suporte nutricional. Esse programa é multidisciplinar devendo haver uma parceria entre enfermeiros, médicos, farmacêuticos e nutricionistas para que resulte em benefício para o paciente. A legislação vigente determina que as manipulações de soluções utilizadas na nutrição parenterais devam ser feitas somente por farmacêutico observando os padrões mínimos de qualidade exigidos. Cooperação nos Programas de Garantia de Qualidade Assistencial: Como integrante de uma unidade de saúde, o serviço de farmácia participa de programas de garantia de qualidade realizados dentro da sua própria unidade. Aos altos gastos no segmento saúde tem que ser compatíveis com a qualidade dos serviços prestados.

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Atividades Docentes: A docência, definida como a ação de transmitir conhecimentos, atitudes e habilidades, desempenha um papel muito importante no serviço farmacêutico hospitalar, e torna-se fundamental quando se trata de um serviço credenciado para a formação de especialistas em Farmácia Hospitalar(Simó,1998). Atividade de Pesquisa: O serviço de farmácia pode desenvolver uma atividade científica própria e/ou participar em certas atividades de pesquisa como: Estudos de utilização de medicamentos; Farmacocinética clínica; Farmacovigilância; Ensaios clínicos; Outras. Através de publicações científicas e participação em congressos essas atividades podem ser divulgadas. Adaptação e Aplicação da Experiência da Farmácia Hospitalar à Atenção Primária: Os novos rumos da assistência farmacêutica têm contribuído de forma significativa ao emprego mais racional dos medicamentos. Assim, se transporta esta orientação em nível da atenção primária à saúde poder-se-á também melhorar os hábitos de prescrição e utilização dos medicamentos fora do hospital(Molina,1993). A FARMÁCIA HOSPITALAR pelas especiais condições em que desenvolve suas atividades, proximidade do médico, enfermeiro e paciente, caráter multidisciplinar, etc é um lugar adequado para impulsionar a aceitação do farmacêutico na equipe assistencial e para servir de marco para preparação e formação continuada dos farmacêuticos que devem compor a equipe de atenção primária(OPAS,1989). Participação em Comissões: A participação do farmacêutico em comissões é importantíssima para o desenvolvimento das atividades da FARMÁCIA HOSPITALAR sendo fundamental para a implantação de uma política de uso racional de medicamentos além de assegurar a qualidade dos medicamentos adquiridos e manipulados no hospital. Algumas comissões podem ser citadas como: Comissão de Parecer Técnico; Comissão de Farmácia e Terapêutica; Comissão de Suporte Nutricional; Comissão de Controle de Infecção Hospitalar; Comissão de Recebimento de Materiais; Outras. O PAPEL DO FARMACÊUTICO NAS UNIDADES HOSPITALARES

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Funções e responsabilidades administrativas: Fazer programação, previsão de consumo e controle de estoque de medicamentos e correlatos e supervisionar seu armazenamento e distribuição. Planejar ou auxiliar na definição da área física do estabelecimento em função do porte e atividades realizadas. Observar e fazer cumprir as leis, regulamentos locais, estaduais e federais que regem os estabelecimentos farmacêuticos e os produtos dispensados nos mesmos.- Desenvolver e implementar um sistema de segurança para prevenir roubos ou desvios. Assegurar condições de estocagem adequadas para os medicamentos. Desenvolver e manter um sistema de vigilância e remanejamento para evitar perdas por vencimento. Supervisionar e avaliar o desempenho da equipe. Funções e responsabilidades relativas ao aviamento do receituário médico: Verificar a prescrição quanto aos aspectos legais e se as informações necessárias estão completas. Solicitar notificação de receita quando necessário. Verificar a prescrição quanto à dose, via de administração apropriada, freqüência de administração e duração do tratamento, consultando o prescritor para esclarecimentos ou sugestões de alteração da prescrição se for necessário. Verificar a prescrição quanto à compatibilidade físico-química e se há interações entre os medicamentos e orientar quanto à interação medicamento/alimento. Manter em dia o registro de substâncias controladas. Recomendações ao dispensador ou ao distribuidor int erno: Para uma boa comunicação entre o dispensador e o paciente ou enfermeira é necessário observar alguns aspectos como: Aspecto físico: manter aparência saudável e boa e bom asseio corporal para demonstrar preocupação com a sua saúde e a do paciente. Roupa: usar avental, jaleco ou outra roupa adequada, em bom estado de higiene e conservação, objetivando demonstrar preocupação com sua higiene pessoal. Linguagem utilizada: deve ser fácil compreensão para a enfermagem/médico/paciente paciente. Evitar o uso de termos técnicos ou quando o fizer, explicar de forma clara o que significa, respeitando a linguagem e cultura local. Atitudes corporais: demonstrar confiança, sentar-se corretamente, evitar posição que possa ser entendida como de desrespeito, displicência ou desatenção. Cuidado com o tom de voz: o tom de voz deve demonstrar confiança, respeito e compreensão para com o paciente. Não deve demonstrar medo, prazer, piedade, surpresa, compaixão e principalmente superioridade. Isso pode fazer com que o paciente perca a confiança no atendimento, fique mais ansioso e omita informações importantes. Limpeza da farmácia :

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Toda a área da farmácia dever ser limpa no mínimo 3 vezes por semana e sob supervisão de um funcionário da mesma. A limpeza deverá ser feita em primeiro lugar retirando- se caixas, papéis etc., tendo sempre o cuidado de não levantar muita poeira. Em seguida, limpar bem com um pano úmido. Retirar constantemente teias de aranha e remover poeira das paredes, prateleiras e estrados. Em caso especial- quebra de vidro, vazamento, etc – uma limpeza imediata deve ser feita. Um detalhe importante é a proteção do local contra insetos, roedores, e pássaros. É preciso fazer um rigoroso controle de pragas com desintetização e desratização periódicas. Uma vez a cada 2(duas)semanas deverá ser feito um controle para identificar evidências da presença de animais(insetos etc.). O lixo da farmácia deve ser colocado em um recipiente apropriado(com saco plástico), ser retirado diariamente e o seu destino deve ser seguir as normas da coleta de lixo para as unidades de saúde. Recebimento de medicamentos: Ao receber os medicamentos, o responsável deverá observar os seguintes itens: Especificações administrativas: Se o nome, a quantidade, a forma farmacêutica e a concentração do produto recebido conferem com o documento enviado. Se a data de validade do produto é compatível com o tempo necessário para seu consumo. Especificações técnicas: Ao receber os medicamentos, devem ser observadas as condições das embalagens para certificar-se que há sinais de violação, deteriorização, umidade etc. Se as condições físicas dos medicamentos são satisfatórias e se as condições do transporte foram adequadas. Observar se a rotulação está correta. Os rótulos e as etiquetas das caixas devem ser legíveis, com os seguintes dados: nome genérico, laboratório fabricante, registro sanitário, data de validade, forma farmacêutica, concentração, via de administração, volume ou quantidade corretos. Aspectos físicos dos medicamentos: Devem ser observados não só no ato do recebimento dos medicamentos, mas também no momento da dispensação. Comprimidos: a superfície deve apresentar-se lisa, por outro lado cortando-o transversalmente deverá notar-se uma fratura isenta de cristais. Comprimidos riscados, falhados, sujos, devem ser rejeitados. Não deve haver variações de cor, manchas ou fusão entre os comprimidos. Xaropes : apresentarem-se límpidos, viscosos, com sabor agradável e não ter cheiro repugnante. Suspensões: devem manter-se em dispersão homogênea durante período de tempo o maior possível, sendo que os precipitados que eventualmente se formarem sejam facilmente redispersíveis por agitação.

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Soluções : devem possuir uma perfeita homogeneidade, sem apresentar nenhum tipo de material em suspensão. Líquidos estéreis: devem ser límpidos sem apresentar precipitado, formação de gás ou mudança de cor. Pós-secos e grânulos para soluções e ou suspensões : esta forma farmacêutica usada para antibióticos e vitaminas é particularmente sensível à luz e umidade, não deve apresentar odor estranho, mudança de cor, endurecimento e nem apresentar gotículas nas paredes do recipiente. Cremes : não apresentar quebra de emulsão crescimento cristalino, diminuição do volume devido à perda de água, nem contaminação microbiana. Pomadas: não pode haver mudança na consistência, separação excessiva de líquidos e aparecimento de grânulos ou substâncias arenosas. - Supositórios : não devem apresentar amolecimento, manchas oleosas, ressecamento ou enrugamento. Aspectos relacionados à embalagem· Devem ser observados os seguintes aspectos: 1) Que a identificação nas caixas esteja completa e legível, contendo todos os dados já citados anteriormente 2)Que o material da embalagem não esteja enrugado, quebrado ou mostrando manchas, umidade ou sinais de deteriorização. 3)Que não foi aberta ou violada durante o transporte. 4)Que não haja embalagens vazias, quebradas ou incompletas. ABTN, 1994 Aguilar, M. J. & Ander-Egg, E., 1995. Avaliação de Serviços e Programas Sociais. Petrópolis, Rio de Janeiro: Editora Vozes Ltda. Artman, E. & Sá M. 1994. Planejamento e Programação Local da vigilância da Saúde no Distrito Sanitário, Brasília: Série Desenvolvimento em Saúde. Azevedo, C. da S., 1993. Gerência Hospitalar: A Visão Dos Diretores De Hospitais Públicos Do Município Do Rio De Janeiro. Rio de Janeiro: Tese de Mestrado apresentada ao Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro(UERJ) Báez, V. C., Sanches, A. C., Louro, M. & Mitteldorf M., 1994. ISO Série 9000: Auto-Avaliação. Rio de Janeiro,: Qualitymark Editora Ltda. Barbosa P. R., 1996. Gestão de Hospitais Públicos: maior autonomia e melhor performance organizacional com apoio de contratos de gestão. Brasília: Revista do Servidor Público - ENAP. Bases Para El Dessarrolo y Aprovechamento Sanitario De La Farmacia Hospitalaria. Bogota, Colombia: Trazo Ltda. Editorial. Bermudez, J. A. Z, 1992. Remédios: Saúde e Indústria ?. A Produção de Medicamentos no Brasil. Rio de Janeiro: Relume Dumará Distribuidora de Publicações Ltda.(Col. Abrasco). Bermudez, J. A. Z.,1995. Indústria Farmacêutica, Estado e Sociedade. Críticas da Política de Medicamentos no Brasil. São Paulo: Editora Hucitec Ltda.(Co - Edição com a Sociedade Brasileira de Vigilância de Medicamentos - SOBRAVIME).

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