A ESOFAGOGASTRECTOMIA TOTAL COM...
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JOÃO DE SOUZA COELHO NETO
A ESOFAGOGASTRECTOMIA TOTAL COM
ESOFAGOCOLOPLASTIA NAS NEOPLASIAS DO ESÔFAGO E
TRANSIÇÃO ESÔFAGO-GÁSTRICA.
CAMPINAS
2015
ii
iii
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciências Médicas
JOÃO DE SOUZA COELHO NETO
A ESOFAGOGASTRECTOMIA TOTAL COM ESOFAGOCOLOPLASTIA NAS
NEOPLASIAS DO ESÔFAGO E TRANSIÇÃO ESÔFAGO-GÁSTRICA.
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutor em Ciências.
ORIENTADOR: Prof. Dr. Nelson Adami Andreollo
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA
PELO ALUNO JOÃO DE SOUZA COELHO NETO E ORIENTADO PELO
PROF. DR. NELSON ADAMI ANDREOLLO.
_____________________________________ Orientador: Prof. Dr. Nelson Adami Andreollo
CAMPINAS
2015
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RESUMO
Introdução: A esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia é um
procedimento cirúrgico complexo com alta morbimortalidade. Suas indicações são
limitadas a algumas condições, principalmente nas ressecções radicais de grandes
tumores da transição esôfago-gástrica que invadem ambas as vísceras e tumores
esofágicos em pacientes com gastrectomias prévias.
Objetivo: Analisar as indicações e os resultados precoces e tardios das
esofagogastrectomias totais seguidas de esofagocoloplastias nas neoplasias do esôfago
distal e da transição esôfago-gástrica realizadas no Hospital de Clínicas da Faculdade de
Ciências Médicas da UNICAMP no período de 1989 a 2013.
Métodos: Estudo descritivo longitudinal retrospectivo, com os indivíduos submetidos à
esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia. As variáveis foram obtidas da
revisão retrospectiva dos prontuários médicos. Para a análise de sobrevida foi utilizado o
método de estimação de Kaplan-Meier. Para as comparações das distribuições de
sobrevida foi utilizado o teste de Wilcoxon (Breslow) ou Log Rank.
Casuística: Vinte pacientes foram submetidos a esofagogastrectomia total seguida de
esofagocoloplastia no Hospital de Clínicas da UNICAMP.
Resultados: Em todos os casos, a técnica cirúrgica empregada consistiu em laparotomia
mediana e cervicotomia lateral esquerda, sendo a esofagectomia realizada por via
transhiatal, associado a linfadenectomia D2 abdominal e mediastinal. Nas reconstruções
foram realizadas nove esofagocoloduodenoplastias e as 11 demais foram
esofagocolojejunoplastias em Y de Roux. A via de transposição preferencial foi a
transmediastinal (65%). Três casos eram estadios I/II (15%), 15 (85%) eram estadios III/IV,
refletindo o diagnóstico tardio destes tumores. A mortalidade peri-operatória foi de cinco
viii
pacientes (25%): uma mediastinite secundária à necrose do cólon transposto (5%), uma
celulite abdominal secundária a infecção de ferida operatória, uma broncopneumonia
grave, um choque irreversível e uma sepse associada a fístula da anastomose colo-jejunal.
Não houve óbito no intra-operatório. Quatro pacientes faleceram no primeiro ano de pós-
operatório, sendo três (15%) deveram-se a recidiva tumoral e um (5%) secundário a
broncopneumonia. A sobrevida global estimada foi de 52,4% em um ano, de 30,6% em
três anos e de 22,9% em cinco anos. A sobrevida mediana foi de 12,7 meses.
Conclusão: A esofagogastrectomia total associada à esofagocoloplastia é procedimento de
elevada morbimortalidade, portanto necessitando indicação precisa. Evidentemente,
pacientes corretamente selecionados beneficiam-se da cirurgia. É um procedimento que
visa o aumento da sobrevida e a melhora da qualidade de vida.
ix
ABSTRACT
Introduction: Total esophagogastrectomy with colon interposition for esophageal
replacement is a complex surgical procedure and has high morbidity and mortality ratios.
Indications for surgery are limited to some condition when it is necessary to resect both
the stomach and the esophagus or when the stomach is not available due to previous
gastrectomy.
Objectives: Analyze the indications and the early and late outcomes of total
esophagogastrectomy in neoplasms of esophagus and esofagogastric junction performed
in State University of Campinas`s Hospital between 1989 and 2013.
Methods: It is a longitudinal retrospective descriptive study. Medical records were
reviewed toobtain data about preandpost operative treatment. For descriptive analysis
and estimation of the survival model it was used Kaplan-Meier curve and Wilcoxon
(Breslow) or Log Rank tests.
Casuistic: From 1989 to 2013, 20 patients underwent total esophagogastrectomy followed
by esophagocoloplasty in the University Hospital
Results: Were performed left neck incisionin all cases and transhiatal esophagectomy
associated to D2 abdominal and mediastinal lymphadenectomy. Reconstructions were
performed in 9 cases by esophacoloduodenoplasty and esophagocolojejunoplasty in 11
cases (after 2004) in order to avoid alkaline reflux. The colon interposition grafts were
performed thru the mediastinum in 65% of the patients. Three cases were stages I / II
(15%), while 17 (85%) cases were stages III / IV, reflecting the delayed diagnosis of these
tumors. The operative mortality occurred in five patients (25%): one mediastinitis
secondary to necrosis of the transposed colon, one cellulites secondary to abdominal
wound infection, one severe bronchopneumonia, one severe shock in the immediate post
x
operatory day and one sepsis associated with abdominal colojejunostomy anastomotic
leak. Four patients died in the first year after surgery, being three due to tumor
recurrence (15%) and one secondary to bronchopneumonia (5%).
The estimated overall survival was 52.4% in one year, 30.6% in three years and 22.9% in
five years. The median survival was 12.7 months.
Conclusion: The total esophagogastrectomy associated to esophagocoloplasty presented
high morbidity and mortality, thus requiring precise indication. Of course, properly
selected patients benefit greatly from surgery, with the risk-benefit ratio acceptable,
improving their survival and quality of life.
xi
Sumário
AGRADECIMENTOS ....................................................................................................................... xv
LISTA DE TABELAS ........................................................................................................................ xix
LISTA DE FIGURAS ........................................................................................................................ xxi
LISTA DE QUADROS ................................................................................................................... xxiii
LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................................................ xxv
1. Introdução ................................................................................................................................. 1
1.1 Epidemiologia ...................................................................................................................... 1
1.2 Fatores de risco e histologia ................................................................................................ 9
1.3 Classificações ..................................................................................................................... 11
1.4 Tratamento ........................................................................................................................ 17
2. Objetivos .................................................................................................................................. 23
2.1 Objetivo Geral.................................................................................................................... 23
2.2 Objetivos Específicos ......................................................................................................... 23
3. Método .................................................................................................................................... 25
3.1 Delineamento do estudo ................................................................................................... 25
3.2 População e local do estudo .............................................................................................. 25
3.3 Avaliação clínica e cirúrgica .............................................................................................. 26
3.4 Critérios de inclusão .......................................................................................................... 27
3.5 Critérios de exclusão .......................................................................................................... 27
3.6 Variáveis estudadas .......................................................................................................... 27
3.7 Estatística .......................................................................................................................... 28
3.8 Programas Computacionais para análise estatística ........................................................ 29
4. Resultados ............................................................................................................................... 31
4.1 Relacionados ao indivíduo e ao pré-operatório ................................................................ 31
4.2 Relacionados ao intra-operatório ..................................................................................... 34
4.3 Relacionados ao pós-operatório ....................................................................................... 38
5. Discussão ................................................................................................................................. 55
6. Considerações finais ................................................................................................................ 71
xii
7. Conclusão ................................................................................................................................ 75
8. Referências .............................................................................................................................. 77
ANEXO I – Protocolo de Avaliação Clínica e Cirúrgica ................................................................. 91
ANEXO II – Tabelas com as informações obtidas nos prontuários médicos ................................ 95
ANEXO III – Tabelas com dados extras sobre os resultados obtidos ......................................... 113
ANEXO IV – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ............................................................... 117
ANEXO V – Trabalho submetido a publicação na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões . 123
ANEXO VI – Análise estatística .................................................................................................. 143
xiii
Aos meus pais, Maria Virgínia e João e
às minhas queridas irmãs Marina e Carolina.
xiv
xv
AGRADECIMENTOS
Ao Prof.Dr. Nelson Adami Andreollo, Professor Titular do Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP pelo privilégio de ter me guiado
na execução e revisão do presente trabalho. Sem dúvida um exemplo de médico e ser
humano, sempre presente de forma muito ativa e zelosa com os pacientes, acadêmicos e
residentes.
Ao Prof. Dr. Luiz Roberto Lopes, Professor Livre-docente do Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP pelos ensinamentos e pela
influencia na minha formação como cirurgião,pelo incentivo e apoio na execução do
presente trabalho.
Ao Prof. Dr. Ricardo Destro Saade e amigo pela ajuda na revisão do texto e
principalmente pelo apoio e incentivo para que eu seguisse adiante para atingir este
objetivo. Pelo rigor científico e pelo exemplo de ética e coleguismo ao qual sou muito
grato.
À Profa. Dra. Daniéla Oliveira Magro e amiga, pelo convívio quase diário de muitos
anos. Pela ajuda e pelas orientações na revisão deste trabalho. Pelo exemplo de seriedade
e dedicação a tudo o que faz e principalmente no atendimento e cuidados com seus
pacientes e colegas de trabalho.
À Regina Helena Nascimento Mazzotini, minha amiga, pelo apoio incondicional
nessa complexa jornada que é a elaboração e execução deste trabalho. Pelo privilégio da
amizade desta, que considero, uma pessoa muito especial.
xvi
Ao meu colega Prof. Dr. Valdir Tercioti Júnior, pelo convívio harmonioso e
agradável no meio universitário. Pelo apoio e incentivo para que este trabalho fosse
concluído.
Ao Prof. Dr. Claudio Coy, pelo apoio e incentivo na minha formação acadêmica.
Pelo privilégio da sua amizade.
Ao Prof. Dr. Orlando Petrucci Junior, pelo estímulo permanente as atividades
acadêmicas e para a realização deste trabalho. Pelo auxílio na realização do cálculo e da
interpretação da sobrevida dos pacientes deste trabalho.
Ao Prof. Dr. José Carlos Pareja, pelos seus ensinamentos, comentários e críticas
sempre sinceras em relação aos caminhos na carreira acadêmica.
Ao amigo Dr. Franciso Callejas Neto, pelos perenes ensinamentos das habilidades
cirúrgicas e dos cuidados aos pacientes complexos.
Aos demais Docentes da Disciplina de Moléstia do Aparelho Digestivo, pelos
ensinamentos na minha formação como médico e cirurgião.
À Cleide Aparecida Moreira Silva, no auxilio das análises estatísticas e na
confecção dos gráficos do presente trabalho.
Ao Sérgio Almerindo da Conceição e demais colaboradores do Serviço de Arquivo
Médico do Hospital de Clínicas da Unicamp pelo trabalho na busca e localização dos
prontuários.
xvii
“Algo só é impossível até
que alguém duvide e acabe
provando o contrário.”
Albert Einstein
xviii
xix
LISTA DE TABELAS
PÁG.
Tabela 1. Prevalência e Incidência de neoplasia de esôfago em diferentes países, entre 1993 e
1997 (7). ........................................................................................................................................ 5
Tabela 2 Caracterização da população estudada no pré-operatórioda esofagogastrectomia total.
..................................................................................................................................................... 31
Tabela 3 Descrição dos sintomas referidos pelos pacientes no pré-operatório da
esofagogastrectomia total. ......................................................................................................... 32
Tabela 4 Descrição das cirurgias previamente realizadas nos pacientes estudados .................. 33
Tabela 5 Descrição dos procedimentos cirúrgicos associados realizados nos pacientes durante a
esofagastrectomia total. ............................................................................................................. 37
Tabela 6 Descrição do número de linfonodos dissecados e comprometidos. ............................ 37
Tabela 7 Descreve os graus de diferenciação tumoral histopatológica das peças cirúrgicas dos
pacientes estudados.................................................................................................................... 44
Tabela 8 Detalhamento da distribuição dos pacientes conforme o estadiamento patológico dos
pacientes submetidos à esofagogastrectomia total conforme a classificação da 7ª edição–UICC
(2009). ......................................................................................................................................... 44
Tabela 9 Distribuição da radicalidade da ressecção cirúrgica quanto ao R0, R1 e R2 nos pacientes
submetidos à esofagogastrectomia total. ................................................................................... 45
xx
xxi
LISTA DE FIGURAS
PÁG.
Figura 1 Incidência e mortalidade mundial dos tumores mais frequentes no sexo feminino (Fonte:
Globocan 2012). ............................................................................................................................ 2
Figura 2 Incidência e mortalidade mundial dos tumores mais frequentes no sexo masculino (Fonte:
Globocan 2012). ............................................................................................................................ 3
Figura 3 Incidência para 100.000 habitantes de neoplasias de esôfago no mundo no sexo
masculino (Fonte: Organização Mundial de Saúde, 2012)............................................................ 4
Figura 4 Mostra a incidência e mortalidade no Brasil dos tumores mais frequentes no sexo
feminino (Fonte: Globocan 2012). ................................................................................................ 6
Figura 5 Mostra a incidência e mortalidade no Brasil dos tumores mais frequentes no sexo
masculino (Fonte: Globocan 2012). .............................................................................................. 7
Figura 6 Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil mulheres, estimadas
para o ano de 2008, segundo a Unidade da Federação (neoplasia maligna de esôfago) (INCA,
2014). ............................................................................................................................................ 8
Figura 7 Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil homens, estimadas
para o ano de 2008, segundo a Unidade da Federação (neoplasia maligna de esôfago) (INCA,
2014). ............................................................................................................................................ 9
Figura 8 Classificação de Siewert.Ilustração esquemática. A distância do centro do tumor em
relação à cárdia anatômica é o que determina o tipo de tumor (32-33). ................................... 16
Figura 9 Ilustração esquemática para as possíveis extensões das ressecções dos tumores da junção
esôfago-gástrica de acordo com a Classificação de Siewert. Tipo I (esofagectomia subtotal com
gastrectomia proximal [A]), Tipo II (esofagectomia subtotal com gastrectomia proximal [B] ou
gastrectomia total com esofagectomia distal [C]) e Tipo III (gastrectomia total [D]). A área azul
corresponde à área do tumor (53). ............................................................................................. 20
Figura 10 Imagem do intra-operatório mostrando a arcada da artéria cólica esquerda (fonte:
arquivo pessoal). ......................................................................................................................... 35
Figura 11 Imagem de uma peça cirúrgica fechada de esofagogastrectomia total (fonte: arquivo
pessoal). ...................................................................................................................................... 42
Figura 12 Imagem de uma peça cirúrgica aberta de esofagogastrectomia total (fonte: arquivo
pessoal). ...................................................................................................................................... 43
Figura 13 Curva de Kaplan-Meier para sobrevida livre de doença. ............................................ 49
Figura 14 Curva de Kaplan-Meier para sobrevida global. ........................................................... 50
Figura 15 Curva de Kaplan-Meier para sobrevida dos 15 pacientes com seguimento tardio. ... 51
Figura 16 Curva de Kaplan-Meier para classificação N. Houve diferença significativa entre as
distribuições, valor-p=0,031 (Log Rank). ..................................................................................... 52
Figura 17 Curva de Kaplan-Meier para diferenciação tumoral. Houve diferença significativa entre
as distribuições, valor-p=0,007 (Log Rank). ................................................................................ 53
xxii
xxiii
LISTA DE QUADROS
PÁG.
Quadro 1 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao T. ...................................... 13
Quadro 2 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao N. ..................................... 14
Quadro 3 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao M. .................................... 14
Quadro 4 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente aos Estadios I-IV. .................. 15
Quadro 5 Descrição das opções técnicas de reconstrução do trato digestivo e vias de transposição
do cólon utilizadas nos pacientes submetidos à da esofagogastrectomia total. ........................ 36
Quadro 6 Descrição das complicações imediatas no pós-operatório dos pacientes submetidos à
esofagogastrectomia total. ......................................................................................................... 39
Quadro 7 Descrição das complicações tardias dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia
total. ............................................................................................................................................ 41
Quadro 8 Descreve as causas dos óbitos dos pacientes que faleceram no pós-operatório imediato.
..................................................................................................................................................... 46
Quadro 9 Detalhamento das causas dos óbitos tardios e respectivos tempo de sobrevida dos
pacientes estudados.................................................................................................................... 47
Quadro 10 Detalhamento dos cinco pacientes censurados durante o seguimento. .................. 48
xxiv
xxv
LISTA DE ABREVIATURAS
AJCC: American Joint Committee on Câncer (Comitê Americano de Câncer)
ASA: American Society of Anesthesiology (Sociedade Americana de Anestesiologia)
BCP: bronco pneumonia
CEC: carcinoma de células escamosas ou carcinoma espinocelular
CH: concentrado de hemácias
cm: centímetro
D2: dissecção linfonodal nível 2
DRGE: doença do refluxo gastroesofágico
EB: esôfago de Barrett
EUA: Estados Unidos da América
G: grau de diferenciação histológica
h: hora
HPV: human papiloma vírus (Papiloma Vírus Humano)
IGCA: International Gastric Cancer Association (Associação Internacional de Câncer
Gástrico)
IMC: índice de massa corpórea
INCA: Instituto Nacional de Câncer
ITU: infecção do trato urinário
xxvi
Kg: quilograma
LE: laparoscopia exploradora
LND: linfonodo(s)
M: ausência ou presença de metástases a distância
min: minuto
ml: mililitro
mm: milímetro
N: ausência ou presença e extensão das metástases linfonodais regionais
Nº/nº: número
OMS: Organização Mundial da Saúde
PDF: Portable Document Format (Formato Portátil de Documento) para documentos
eletrônicos
PFC: plasma fresco congelado
PO: Pós Operatório
POT: Pós Operatório Tardio
QTX: quimioterapia
R: ressecção
RTX: radioterapia
SAME: Serviço de arquivo médico
xxvii
SEER: Surveillance Epidemiology and End Results (Vigilância Epidemiológica e Resultados
Finais)
T: extensão do tumor primário
TEG: transição esôfago-gástrica
TEP: trombo embolismopulmonar
TU: tumor
UICC: Union for International Cancer Control (União Internacional Contra o Câncer)
unid: unidade
US: ultrassonografia
UTI: unidade de terapia intensiva
xxviii
1
1. Introdução
1.1 Epidemiologia
O câncer de esôfago é a terceira neoplasia mais comum do trato gastrointestinal.
Entre todos os tumores, ele é o oitavo mais frequente.
De acordo com estimativas mundiais do projeto Globocan 2012 (1), da Agência
Internacional para Pesquisa em Câncer (Iarc, do inglês International Agency for Research
on Cancer) e da Organização Mundial da Saúde (OMS), ocorreram 14,1 milhões de casos
novos de câncer e um total de 8,2 milhões de mortes relacionadas ao câncer, em todo o
mundo (2).
O número de novos casos de câncer no mundo aumenta anualmente devido ao
crescimento e envelhecimento populacional. Dos tumores diagnosticados no mundo, 56%
dos casos e 64% das mortes ocorrem nos países em desenvolvimento econômico (3).
No âmbito global, o câncer de mama é o mais frequentemente diagnosticado,
representando 25,2% de novos casos anuais e representa 14,7% dos óbitos femininos;
seguido pelo tumor colorretal com incidência de 9,2% e mortalidade de 9%. Nos homens,
o câncer de pulmão apresenta maior incidência com 16,7% de novos casos anuais e taxa
de mortalidade de 23,6%. Em segundo lugar, aparece o câncer de próstata com incidência
mundial de 15% e mortalidade de 6,6% (1). Embora as taxas globais de incidência de
câncer em países desenvolvidos representem a metade das registradas nos países em
desenvolvimento, as taxas globais de mortalidade são semelhantes. A sobrevida nos
países em desenvolvimento é menor devido ao diagnóstico tardio e ao acesso limitado ao
tratamento. Campanhas governamentais, tais como: anti-fumo, anti-álcool, vacinação
(hepatite/HPV), incentivo a atividade física e alimentação saudável (fonte de verduras,
frutas, legumes, adequada em gordura e pobre em alimentos ultraprocessados), poderiam
2
diminuir a ocorrência de casos novos (4). Nas Figuras 1 e 2 a seguir estão descriminados os
tumores mais frequentes nos sexos feminino e masculino, respectivamente, na população
mundial segundo dados de 2012 da Organização Mundial de Saúde.
0 5 10 15 20
Cérebro
Rim
Esôfago
Pâncreas
Leucemia
Linfoma Não Hodgkin
Fígado
Tireoide
Ovário
Estômago
Corpo Uterino
Pulmão
Cérvix Uterino
Colorretal
Mama
x 100000
Incidência
Mortalidade
Figura 1 Incidência e mortalidade mundial dos tumores mais frequentes no sexo feminino (Fonte: Globocan 2012).
Figura 2 Incidência e mortalidade mundial dos tumores mais frequentes no sexo masculino (Fonte:
No Brasil, a estimativa para os anos de 2014 e
aproximadamente 576 mil casos novos de câncer, incluindo os casos de câncer de pele do
tipo não melanoma, reforçando a magnitude do problema dessa doença no pa
de pele do tipo não melanoma
brasileira, seguido pelos tumores de próstata (69 mil), mama feminina (57 mil), cólon e
reto (33 mil), pulmão (27 mil), estômago (20 mil) e colo do útero (15 mi
No mundo, ocorrem cerca de 455 mil novos casos de tumor de esôfago
anualmente, onde o sexo masculino, o tabagismo, o etilismo e a idade avançada são
fatores de risco para a sua ocorrência. O tumor de esôfago é responsável por 119 mil
0
Melanoma
Cérebro e Sist. Nervoso
Laringe
Pâncreas
Cavidade oral
Leucemia
Rim
Linfoma não Hodgkin
Bexiga
Esôfago
Fígado
Estômago
Colorretal
Próstata
Pulmão
3
mundial dos tumores mais frequentes no sexo masculino (Fonte: Globocan 2012)
No Brasil, a estimativa para os anos de 2014 e 2015, aponta para a ocorrência de
aproximadamente 576 mil casos novos de câncer, incluindo os casos de câncer de pele do
tipo não melanoma, reforçando a magnitude do problema dessa doença no pa
de pele do tipo não melanoma (182 mil casos novos) é o mais incidente na população
brasileira, seguido pelos tumores de próstata (69 mil), mama feminina (57 mil), cólon e
reto (33 mil), pulmão (27 mil), estômago (20 mil) e colo do útero (15 mil) (2).
No mundo, ocorrem cerca de 455 mil novos casos de tumor de esôfago
anualmente, onde o sexo masculino, o tabagismo, o etilismo e a idade avançada são
para a sua ocorrência. O tumor de esôfago é responsável por 119 mil
5 10 15
x 100000
Incidência
Mortalidade
Globocan 2012).
, aponta para a ocorrência de
aproximadamente 576 mil casos novos de câncer, incluindo os casos de câncer de pele do
tipo não melanoma, reforçando a magnitude do problema dessa doença no país. O câncer
(182 mil casos novos) é o mais incidente na população
brasileira, seguido pelos tumores de próstata (69 mil), mama feminina (57 mil), cólon e
(2).
No mundo, ocorrem cerca de 455 mil novos casos de tumor de esôfago
anualmente, onde o sexo masculino, o tabagismo, o etilismo e a idade avançada são
para a sua ocorrência. O tumor de esôfago é responsável por 119 mil
Incidência
Mortalidade
4
mortes/ano e 281 mil mortes/ano em mulheres e homens, respectivamente. Apresenta
distribuição mundial heterogênea, com regiões de alta incidência contrastando com
outras praticamente inexistentes: nos homens, as taxas variam de 0,8 por 100.000
habitantes na África Oriental até 17,0 por 100.000 na Ásia Ocidental (Figura 3), enquanto
nas mulheres são de 0,2 por 100.000 na Micronésia/Polinésia até 7,8 por 100.000
habitantes na África Oriental (5). Assim, é o oitavo tumor mais frequente e o sexto em
mortalidade. Cerca de 80% dos casos ocorrem em regiões menos desenvolvidas,
acometendo mais homens numa proporção de 2,4:1 em relação as mulheres (5).
Figura 3 Incidência para 100.000 habitantes de neoplasias de esôfago no mundo no sexo masculino (Fonte: Organização Mundial de Saúde, 2012).
O câncer de esôfago tem uma sobrevida reduzida com taxa de mortalidade para
incidência de 0,88. A sua mortalidade segue o mesmo padrão de distribuição geográfica
de incidência no mundo, ocorrendo as maiores taxas na Ásia Ocidental (14,1 por 100.000)
e África Oriental (12,8 por 100.000) nos homens (1). A sobrevida global em cinco anos é
5
muito baixa, geralmente inferior a 10%. Por se tratar de um câncer de prognóstico ruim,
as taxas de mortalidade se aproximam das de incidência devidos a sua alta letalidade (6).
A Tabela 1 mostra a incidência e prevalência em diferentes países. Nota-se que nos
países Asiáticos (China) e na Europa (Escócia, Inglaterra e Irlanda) há uma incidência maior
que nos países da África e das Américas.
Tabela 1 Prevalência e Incidência de neoplasia de esôfago em diferentes países, entre 1993 e 1997 (7).
País Prevalência Incidência (em 100.000/casos novos)
Homens Mulheres Homens Mulheres
Escócia 18,0 12,9 2.235 1.708
Inglaterra 13,9 8,7 16.669 11.059
Irlanda 12,7 7,6 512 323
China (Linxian) 133,9 105,0 2.047 1.536
China (Qidong) 13,7 5,6 397 164
Na China as taxas de sobrevivência em um ano são de 50% e em cinco anos são de
15%. Associam-se a este elevado número de casos, alguns hábitos culturais como ingestão
de bebidas quentes, além do fator genético.
No Brasil, em 2014, eram esperados cerca de 8.010 casos novos de câncer de
esôfago em homens e 2.770 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco
estimado de 8,18 casos novos a cada 100 mil homens e 2,70 a cada 100 mil mulheres.
Representa o oitavo tipo de tumor mais incidente no país, sendo o quinto entre os
homens, atrás apenas dos tumores de próstata, pulmão, colorretais e estômago, no sexo
masculino. É o terceiro tumor mais frequente do aparelho digestivo estando atrás dos
tumores colorretais (33.000 casos novos/ano) e dos tumores de estômago (20.000 casos
novos/ano) (2).
6
As Figuras 4 e 5 mostram a seguir a incidência e mortalidade no Brasil dos
principais tumores, nos sexos feminino e masculino.
Figura 4 Mostra a incidência e mortalidade no Brasil dos tumores mais frequentes no sexo feminino (Fonte: Globocan 2012).
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8
Esôfago
Cavidade oral
Fígado
Leucemia
Linfoma Não Hodgkin
Pâncreas
Cérebro
Ovário
Corpo Uterino
Estômago
Tireoide
Pulmão
Colorretal
Cérvix Uterino
Mama
x 100000
Incidência
Mortalidade
7
Figura 5 Mostra a incidência e mortalidade no Brasil dos tumores mais frequentes no sexo masculino (Fonte: Globocan 2012).
Na região sul do Brasil, Uruguai e nordeste da Argentina há um aumento
significativo do câncer de esôfago e, tem sido apontado como causa, o consumo de
bebidas quentes.
Em relação ao câncer de esôfago no Brasil, as regiões Sul e Sudeste são as que
apresentam incidência mais elevada (8).
As Figuras 6 e 7 mostram a distribuição da doença por estados no Brasil, nos sexos
feminino e masculino.
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8
Rim
Pâncreas
Leucemia
Linfoma Não Hodgkin
Fígado
Cérebro
Laringe
Cavidade oral
Bexiga
Esôfago
Estômago
Colorretal
Pulmão
Próstata
x 100000
Incidência
Mortalidade
8
Figura 6 Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil mulheres, estimadas para o ano de 2008, segundo a Unidade da Federação (neoplasia maligna de esôfago) (INCA, 2014).
9
Figura 7 Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil homens, estimadas para o ano de 2008, segundo a Unidade da Federação (neoplasia maligna de esôfago) (INCA, 2014).
1.2 Fatores de risco e histologia
O câncer de esôfago se divide em dois subtipos histológicos:
1 – Carcinoma de Células Escamosas ou Carcinoma Espinocelular (CEC): é derivado
do epitélio estratificado não-queratinizado, característico da mucosa normal do esôfago.
Acomete mais o terço médio e inferior do esôfago, ocorre mais frequentemente em
homens a partir dos 50 anos e é o tipo mais comum, correspondendo cerca de 90% dos
casos de tumor de esôfago. Os fatores de risco são: idade, histórico familiar, fumo (9),
álcool, infecções orais por fungo, HPV, agentes infecciosos, excesso do uso de vitamina A e
a contaminação de produtos alimentícios por micotoxinas, fumonisinas, espru-celíaco,
síndrome de Plummer-Vinson, deficiências de micronutrientes (riboflavina, vitaminas A, C
10
e E, zinco e molibdênio), a tilose palmar (uma síndrome autossômica dominante rara),
radioterapia prévia, neoplasias de cabeça/pescoço tratadas previamente, acalasia
idiopática, megaesôfago chagásico e estenose cáustica prévia (6, 10-11).
2 – Adenocarcinoma: se manifesta na parte distal do esôfago e transição esôfago-
gástrica, sendo que a literatura hoje o associa ao refluxo esôfago-gástrico não tratado e a
presença de metaplasia intestinal do epitélio (esôfago de Barrett - EB) (12). Entretanto, o
refluxo gastroesofágico (DRGE) crônico predispõe ao aparecimento do esôfago de Barrett,
considerado um importante precursor do adenocarcinoma (13).
Os portadores do esôfago de Barrett apresentam, em geral, as mesmas
manifestações clínicas dos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) não
complicado. A duração dos sintomas da DRGE acima de cinco anos e queixas noturnas de
regurgitação e pirose indicam maior prevalência da moléstia (14-16).
É importante mencionar que o esôfago de Barrett também pode ser identificado
em pacientes com queixas dispépticas ou com manifestações extra esofágicas ou atípicas
da DRGE. Além disso, importante percentual de pacientes com EB apresentam sintomas
de leve intensidade e curta duração e, cerca de 6 a 20% dos casos, podem ser
completamente assintomáticos (16-18).
O adenocarcinoma de esôfago distal e da transição esôfago-gástrica, no passado,
eram considerados pouco freqüentes (19). Entretanto, toda a literatura tem registrado
que a prevalência desses tumores no mundo ocidental cresceu rapidamente nas últimas
três décadas e, atualmente, é um dos tumores malignos mais agressivos do trato
alimentar (20). Apresenta mortalidade elevada, com uma sobrevida média global de
aproximadamente 15% em cinco anos. Desde 1973 sua prevalência aumentou em mais de
400% nos EUA (21), o que representa o maior crescimento de prevalência de tumor de
todos os tempos. É atualmente o tumor de esôfago dominante no mundo ocidental, com
uma estimativa de crescimento de 145% até 2025 (22). Isso representa a maior mudança
epidemiológica da histologia do câncer esofágico. Por outro lado, tem sido registrado
11
também, um maior número de pacientes jovens com menos de 40 anos que desenvolvem
esta malignidade. Em algumas casuísticas, 5% dos pacientes com adenocarcinoma de
esôfago têm a idade entre 20 e 40 anos (23).
O adenocarcinoma ocorre de três a quatro vezes com mais frequência nos homens
do que nas mulheres (24).
A ingestão de frutas e verduras in natura, de antioxidantes, tais como: vitaminas A,
C e E, bom como o uso de aspirina e outros antiinflamatórios não esteroidais, são
associados à diminuição do risco de ocorrência desse tumor (25).
A doença, em sua fase inicial é considerada assintomática o que, na maioria das
vezes, resulta em um diagnóstico em estágio avançado, favorecendo uma elevada taxa de
mortalidade e prognóstico pouco favorável (16).
Quando em estágio avançado, ela vem acompanhada de metástases linfonodais,
tanto abdominais, torácicas e cervicais, comprometendo o tratamento, o prognóstico e a
sobrevida do paciente (24).
1.3 Classificações
Os cânceres de esôfago podem ser classificados segundo a localização anatômica
em:
• ESÔFAGO CERVICAL – inicia-se junto ao bordo inferior da cartilagem cricóide e
estende-se até o desfiladeiro torácico, distante 18 cm dos dentes incisivos
superiores;
• ESÔFAGO INTRA-TORÁCICO
1. Porção torácica superior – estende-se do desfiladeiro torácico até a bifurcação da
traqueia, distante 24 cm dos dentes incisivos superiores;
12
2. Porção torácica média – localizada na metade da distância entre a bifurcação da
traqueia e a junção esôfago-gástrica, distante 32 centímetros (cm) dos dentes
incisivos superiores;
3. Porção torácica inferior – com aproximadamente 08 cm de extensão, inclui o
esôfago abdominal, é a metade distal do esôfago, localizada entre a bifurcação da
traqueia e a junção esôfago-gástrica, distante 40 cm dos dentes incisivos
superiores.
• JUNÇÃO ESÔFAGO-GÁSTRICA
A 7ª edição da UICC/AJCC (Union for Internacionational Câncer Control 2009/
American Joint Committee on Cancer 2010) (26-27) harmoniza e melhor discrimina o
estadiamento desse câncer e inclui a junção esôfago-gástrica. O estadiamento anterior
produziu diferentes agrupamentos para esses cânceres, em função da utilização somente
dos segmentos esofágicos. Assim, a edição mais atual inclui os cânceres de esôfago e
junção esôfago-gástrica e também o câncer nos primeiros 05 cm proximais do estômago
(cárdia) que invadem a junção esôfago-gástrica (considerado Siewert tipo III).
Além disso, esta classificação leva em consideração que:
• Um tumor cujo epicentro está dentro de 05 cm da junção esôfago-gástrica e
também se estende para o esôfago, é classificado e estadiado conforme o
estadiamento dos tumores esofágicos;
• Todos os outros tumores com o epicentro no estômago e distando mais de 05
cm abaixo da junção esôfago-gástrica ou aqueles dentro de 05 cm da junção
esôfago-gástricas em extensão para o esôfago, são classificados conforme o
estadiamento dos tumores gástricos.
Nesta edição de 2009, o estadiamento da UICC (26) e que foi corroborada pela
AJCC 2010 (27-29), os tumores esofágicos são classificados, conforme Quadros 1, 2 e 3 a
seguir:
13
Quadro 1 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao T.
Classificação conforme o T (tumor)
Tis Carcinoma in situ / displasia de alto grau *
T1 Invade a lâmina própria ou submucosa
T1a Invade a lâmina própria ou muscularis mucosa *
T1b Invade a submucosa *
T2 Invade a muscular própria
T3 Invade a adventícia
T4 Invade as estruturas adjacentes
T4a Invade a pleura, o pericárdio, o diafragma ou o peritônio
adjacente *
T4b Invade outras estruturas adjacentes, como aorta, corpo
vertebral e traqueia *
(*) são as modificações em comparação com a 6ª edição da UICC (30).
14
Quadro 2 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao N.
Classificação conforme o N (metástases linfonodais)
N0 Ausência de metástases linfonodais regionais
N1 Metástases presentes em 01 a 02 linfonodos regionais *
N2 Metástases presentes em 03 a 06 linfonodos regionais *
N3 Metástases presentes em mais de 06 linfonodos regionais *
(*) são as modificações em comparação com a 6ª edição da UICC
Quadro 3 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao M.
Classificação conforme o M (metástases à distância)
M0 Ausência de metástases à distância
M1 Presença de metástases à distância *
(*) são as modificações em comparação com a 6ª edição da UICC
Esta classificação adiciona ainda características não anatômicas do câncer, como: o
tipo histológico (CEC e adenocarcinoma) e o grau de diferenciação histológica (G1 bem
diferenciado, G2 moderadamente diferenciado, G3 pouco diferenciado e G4
indiferenciado).
Portanto, assim considerando a classificação TNM acima, o estadio dos tumores da
junção esôfago-gástrica é considerado:
15
Quadro 4 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente aos Estadios I-IV.
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T1 ou T2 N0 M0
Estadio IIA T2 N0 M0
Estadio IIB T1 ou T2 N1 M0, T3 N0 M0
Estadio IIIA T4a N0 M0, T3 N1 M0, T1 ou T2 N2 M0
Estadio IIIB T3 N2 M0
Estadio IIIC T4a N1 ou N2 M0, T4b e qualquer N M0, qualquer T N3 M0
Estadio IV Qualquer T qualquer N M1
Nota-se que a UICC ao classificar e estadiar os tumores da junção esôfago-gástrica
menciona a extensão de 05 cm de invasão esofágica e 05 cm de invasão gástrica, a partir
do centro da cárdia, ou seja, os mesmos 05 cm da Classificação de Siewert descrita a
seguir, significando que o cirurgião deve levar em consideração esta classificação como
importante para o tratamento cirúrgico.
Classificação de Siewert
Foi proposta por Jörg-Rüdiger Siewert e seus colaboradores na Alemanha em 1987
(31) e representada pelas extensões desse tumor que surgem nas imediações da junção
esôfago-gástrica, incluindo as lesões que têm o seu centro na cárdia e se estendem 05 cm
proximal ou distal, ou ambos. Em 2000, o mesmo autor relata a experiência no tratamento
cirúrgico de 1.002 pacientes com adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica,
16
empregando essa classificação anatômico/topográfica (31). Baseado nessa experiência é
que a classificação, denominada de Classificação de Siewert, está sendo cada vez mais
aceita e utilizada em todo o mundo.
Assim, conforme a localização os tumores têm sido denominados de Siewert tipo I,
Siewert tipo II e Siewert tipo III, definindo os tumores 05 cm proximal ou distal da cárdia
propriamente dita, conforme Figura 8:
Figura 8 Classificação de Siewert.Ilustração esquemática. A distância do centro do tumor em relação à cárdia anatômica é o que determina o tipo de tumor (32-33).
17
Baseado na Classificação de Siewert e considerando a extensão dos mesmos, tem-
se:
- Tipo I - adenocarcinoma do esôfago distal, que geralmente surge de uma área com
metaplasia intestinal especializada no esôfago (isto é, o esôfago de Barrett) e
podem se infiltrar na junção esôfago-gástrica;
- Tipo II - adenocarcinoma verdadeiro da cárdia, decorrente do epitélio local ou de
metaplasia intestinal constituindo-se em segmento curto na junção esôfago-
gástrica;
- Tipo III - adenocarcinoma gástrico subcárdico, que se infiltra na junção esôfago-
gástrica, devendo atingir o esôfago distal (26).
1.4 Tratamento
As formas de tratamento dos adenocarcinomas da junção esôfago-gástrica são
divididas em: paliativas e curativas. O tratamento curativo é composto pela ressecção
cirúrgica radical em bloco com os linfonodos regionais, porém protocolos atuais incluem a
radio e quimioterapia associados (32-34).
Nas terapêuticas paliativas, incluem-se as ressecções cirúrgicas não curativas, as
cirurgias de “bypass” para desvio do trânsito alimentar, a QTX (quimioterapia) e/ou RTX
(radioterapia) exclusivas, o uso de próteses endoscópicas e as gastrostomias e
jejunostomias.
Historicamente, o tratamento representado pela esofagectomia é creditado a
Christian Albert Theodor Billroth e Vincenz Czerny como pioneiros na realização dessa
cirurgia.
18
A primeira cirurgia foi realizada em 1870 com a ressecção do esôfago cervical,
entretanto sem reconstrução do trânsito alimentar. Em 1913 foi realizada, por Torek, a
primeira esofagectomia transtorácica bem sucedida em uma paciente do sexo feminino de
67 anos. A técnica utilizada foi uma esofagectomia com esofagostomia e uma
gastrostomia também sem o restabelecimento da continuidade do trato gastrointestinal.
A paciente teve uma sobrevida de 12 anos, vindo a óbito por pneumonia (34-36).
Ao longo dos anos, outras técnicas surgiram, tais como a de Lewis e Tanner (37), a
de McKeown (38) e a de Pinotti (39). No início essas técnicas apresentaram uma taxa de
morbidade alta, em torno de 50 a 60% (11).
Posteriormente, a técnica da esofagectomia transmediastinal sem toracotomia,
descrita por Pinotti em 1977, também foi utizada por Orringer a partir de 1978 (40).
Na busca de diminuir as recidivas dessa agressiva doença neoplásica e elevar a
sobrevida dos pacientes operados, foram propostas cirurgias com linfadenectomias
ampliadas, ou seja, esofagectomias com linfadenectomias em três campos (abdominal,
mediastinal e cervical) ou linfadenectomias mediastinais radicais (linfonodos e demais
estruturas do mediastino posterior) (41).
Com o avanço da medicina, no âmbito das técnicas cirúrgicas, anestésicas e nos
cuidados pré e pós-operatórios, de nutrição e terapia intensiva, tem sido registrado um
aumento considerável na sobrevida de pacientes submetidos à esofagectomia por câncer
de esôfago.
Assim, diante de adenocarcinomas da junção esôfago-gástrica, e considerando a
Classificação de Siewert, são quatro as opções cirúrgicas:
- Ressecção limitada à transição esôfago-gástrica, seguida de anastomose
esôfago-gástrica. É indicada em poucas situações, pois é sujeito a refluxo
gastroesofágico acentuado no pós-operatório (42-46), além de ser um
procedimento de menor radicalidade oncológica;
19
- Gastrectomia total com esofagectomia parcial distal, seguida de
reconstrução do trânsito digestivo mediante anastomose esôfago-jejunal
término-lateral e jejuno-jejuno anastomose em Y-Roux. Está indicada nos
tumores do tipo II bem localizados existindo margem de segurança
oncológica suficiente para a anastomose esôfago-jejuno e nos tumores do
tipo III (Figura 9) (41-44, 47- 48);
- Esofagectomia subtotal com ressecção do estômago proximal, seguida de
esofagogastroplastia cervical com tubo gástrico isoperistáltico. É a cirurgia
mais indicada pela maioria dos autores, nos tumores tipo I e II de Siewert
e em algumas situações nos tumores tipo III quando ainda é possível a
reconstrução utilizando o estômago. Pode ser realizada por via transhiatal
ou por via transtorácica. Em seguida, realiza-se a cervicotomia esquerda
para confecção da anastomose esôfago-gástrica cervical (Figura 9) (41-44,
46-47, 49-50);
- Esofagogastrectomia total (esofagectomia subtotal e gastrectomia total),
seguida de esofagocoloplastia. É indicada nos tumores de junção esôfago-
gástrica, com extensa invasão de esôfago distal e do estômago em que
não é possível realizar nem a gastrectomia total e nem a esofagectomia
subtotal isoladamente, sendo tumores Siewert II e III (51-52). Trata-se de
procedimento de grande porte, em que todo o esôfago e o estômago são
ressecados e a reconstrução do trânsito digestivo é realizada utilizando-se
o cólon mediante anastomose esôfago-cólica cervical e em seguida
anastomose esôfago-duodenal ou esôfago-jejunal em Y-Roux. Na maioria
das vezes o cólon ascendente, o cólon transverso e parte do cólon
descendente são utilizados, mantendo-se a sua vascularização pela artéria
cólica esquerda, no sentido isoperistáltico (41-43, 47).
20
Figura 9 Ilustração esquemática para as possíveis extensões das ressecções dos tumores da junção esôfago-gástrica de acordo com a Classificação de Siewert. Tipo I (esofagectomia subtotal com gastrectomia proximal [A]), Tipo II (esofagectomia subtotal com gastrectomia proximal [B] ou gastrectomia total com esofagectomia distal [C]) e Tipo III (gastrectomia total [D]). A área azul corresponde à área do tumor (53).
A esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia é um procedimento
cirúrgico complexo, com mortalidade variando de 2,5 a 29% e morbidade variando de 13 a
75% nas séries publicadas de 1980 a 2010 (43, 49, 51, 52). As publicações enfocando essa
técnica são poucas na literatura consultada, bem como o número de casos relatados nas
publicações. A magnitude da operação e a gravidade da doença que constitui a indicação
cirúrgica são fatores determinantes nos elevados índices de morbidade e mortalidade
relatados (54).
Por outro lado, as reconstruções esofágicas envolvendo o cólon são descritas
desde 1911 por causas variáveis (55). O uso do cólon como substituto esofágico é
excepcional, uma vez que o estômago oferece melhor facilidade, elasticidade e
vascularização. A gastrectomia total concomitante à esofagectomia subtotal representa a
principal indicação da esofagocoloplastia para a reconstrução do trânsito alimentar (56-
59).
21
As indicações de esofagogastrectomias totais são limitadas a algumas condições,
principalmente nas ressecções radicais de grandes tumores da transição esôfago-gástrica
que invadem ambas as vísceras, tumores esofágicos em pacientes com gastrectomias
prévias, lesões cáusticas graves com perda irreversível do esôfago e do estômago e alguns
casos de atresia congênita de esôfago (60-61). Portanto, considerando a raridade das
afecções que demandam esofagogastrectomias totais, tal procedimento representa a
minoria absoluta das cirurgias de ressecção realizadas no esôfago e/ou estômago (42, 62-
64). Dessa forma, são poucas as instituições com experiência nesse tipo de cirurgia.
Em que pese o mau prognóstico dos pacientes portadores de neoplasia de
esôfago, o estabelecimento de estratégias terapêuticas reveste-se de grande interesse nas
áreas de gastroenterologia, oncologia clínica e cirurgia do aparelho digestivo.
Devemos destacar que o intuito final não é esclarecer qual estratégia possui
potencial de cura em um grupo de pacientes com câncer da junção esôfago-gástrica
ressecável, mas sim, encontrar a conduta mais adequada para o paciente de forma
individualizada (33,65).
Diante disto, o presente trabalho é de grande interesse, uma vez que se trata de
uma casuística específica, pois poucos serviços dispõem de número tão significativo de
pacientes, os quais foram submetidos à cirurgia de grande porte. Além disso, o número de
publicações existentes na literatura é escasso, especificamente a respeito da
esofagogastrectomia total com esofagocoloplastia cervical. Assim, este trabalho
contribuirá neste sentido.
22
23
2. Objetivos
2.1 Objetivo Geral
O objetivo do presente trabalho é analisar as indicações e os resultados das
esofagogastrectomias totais nas neoplasias de esôfago e da transição esôfago-gástrica
seguidas de esofagocoloplastias realizadas no Hospital de Clínicas da Faculdade de
Ciências Médicas da UNICAMP no período de 1989 a 2013.
2.2 Objetivos Específicos
• Descrever as complicações peri-operatórias, clínicas e cirúrgicas e pós-operatórias
tardias;
• Avaliar a ocorrência de recidiva tumoral;
• Avaliar a sobrevida tardia de um, três e cinco anos de seguimento;
• Analisar a ocorrência dos óbitos e suas causas.
24
25
3. Método
3.1 Delineamento do estudo
Foi desenvolvido um estudo descritivo longitudinal retrospectivo, com os
indivíduos submetidos à esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia.
3.2 População e local do estudo
Entre os pacientes diagnosticados com neoplasia de esôfago e da junção esôfago-
gástrica no Hospital das Clínicas da Unicamp (230 com carcinoma epidermóide e 168 com
adenocarcinoma), apenas 20 foram submetidos à cirurgia de ressecção com a aplicação da
técnica de esofagogastrectomia total com esofagocoloplastia, no período de abril 1989 a
novembro de 2013.
As indicações de esofagogastrectomia total nestes 20 casos estão descritas abaixo:
• Um caso de tumor de coto gástrico com invasão de esôfago distal, em pós-
operatório tardio (PO 08 anos) de gastrectomia parcial a Y de Roux, na
própria Unicamp, para tratamento de adenocarcinoma gástrico T2N2Mx
(Siewert III);
• Um caso de adenocarcinoma precoce em esôfago de Barrett pós-
gastrectomia subtotal em Y de Roux cuja cirurgia foi realizada na própria
Unicamp como tratamento da DRGE (Siewert II);
• Dois casos de adenocarcinomas avançados em esôfago de Barrett com
extensão esofágica e gástrica (Siewert II); e
26
• Dezesseis casos de adenocarcinomas avançados de porção proximal de
estômago com invasão de esôfago distal (Siewert III).
Em nenhum dos casos foi possível a realização da cirurgia de ressecção do tumor
com margem cirúrgica adequada, sem que fosse necessária a retirada em bloco dos dois
órgãos envolvidos, ou seja, o esôfago e o estômago.
Dentre os pacientes estudados, 14 eram do sexo masculino e seis pertenciam ao
sexo feminino. A idade média dos pacientes estudados era de 55,8±9,9 anos.
Nos casos pertencentes a este estudo também observamos a maior ocorrência dos
tumores em brancos (90% dos casos).
3.3 Avaliação clínica e cirúrgica
A relação dos pacientes estudados foi obtida através da listagem das cirurgias
realizadas pela Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo da Faculdade de Ciências
Médicas - Unicamp entre os anos de 1989 a 2013. As variáveis foram obtidas de forma
retrospectiva dos prontuários médicos disponíveis tanto na forma impressa, como nas
formas digitalizadas em PDF, ou em microfilmes, no Serviço de Arquivo Médico (SAME) de
todos os pacientes que apresentavam diagnóstico de neoplasia da transição
esofagogástrica.
Para coleta dos dados foi utilizado um protocolo padrão com informações sobre os
dados dos pacientes, avaliações clínicas e cirúrgicas, conforme anexo I.
27
3.4 Critérios de inclusão
Todos os pacientes submetidos à técnica cirúrgica de esofagogastrectomia total
seguida de esofagocoloplastia realizada pela Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo
da Faculdade de Ciências Médicas - Unicamp entre os anos de 1989 a 2013.
3.5 Critérios de exclusão
Pacientes submetidos a outras técnicas cirúrgicas como tratamento do câncer do
esôfago e da junção esôfago-gástrica.
3.6 Variáveis estudadas
- Relacionadas ao pré-operatório e ao indivíduo: sexo, idade, etnia, peso, altura,
Índice de Massa Corporal (IMC = peso/altura2), histórico de tabagismo e
etilismo, sintomas pré-operatórios, histórico de cirurgias prévias, avaliação
pré-anestésica, realização de endoscopia e colonoscopia. O critério utilizado
nas fichas anestésicas foi segundo a classificação American Society of
Anesthesiology (ASA) (66);
- Relacionadas ao intra-operatório: extensão tumoral, tempo cirúrgico, presença
de sangramento, realização de hemotransfusão, variações relacionadas à
técnica cirúrgica e cirurgias associadas;
- Relacionadas ao pós-operatório: tempo de internação na Unidade de Terapia
Intensiva (UTI), tempo de internação hospitalar, complicações imediatas
28
clínicas e cirúrgicas, complicações tardias, tipo histológico da peça cirúrgica,
estadiamento patológico (segundo a Classificação da UICC - TNM 7a edição -
2009), sobrevida média e óbito.
Para a classificação do tumor utilizou-se a Classificação de Siewert, que é baseada
nas características topográficas e da peça cirúrgica ressecada.
O estadiamento do tumor baseou-se nos achados patológicos da peça cirúrgica,
segundos critérios da classificação TNM, recomendados pela UICC 7a edição para tumores
de esôfago (26).
No que se refere à mortalidade no pós-operatório, incluiu-se todas as mortes
ocorridas durante a hospitalização (até 30 dias).
O tempo de sobrevida foi definido como - o tempo da data da cirurgia até a data
do óbito. Quando a data do óbito não estava disponível, a data do último seguimento foi
utilizada no seu lugar.
A ressecção radical (R0) foi definida como margens de ressecções livres de tumor
macroscopicamente e microscopicamente; ressecções R1 e R2 foram definidas como
margem de ressecção positiva microscópica e macroscópica respectivamente (67).
A ressecção R2 também foi considerada para os pacientes nos quais foi realizada
uma ressecção simultânea de uma metástase visceral solitária (fígado e peritônio).
3.7 Estatística
Análise descritiva com apresentação de tabelas de frequência absoluta e relativa
para variáveis categóricas e medidas de posição e dispersão para variáveis numéricas (68).
29
Para a análise de sobrevida foi utilizado o método de estimação de Kaplan-Meier.
Para as comparações das distribuições de sobrevida foi utilizado o teste de Wilcoxon
(Breslow) ou Log Rank, quando necessário (69).
O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi 5%.
3.8 Programas Computacionais para análise estatística
• SAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão 9.4. SAS
Institute Inc, 2002-2012, Cary, NC, USA.
• SPSS for Windows, versão 16.0. SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa: nº 942.477. O parecer do
Comitê de Ética em Pesquisa pode ser visto no anexo IV.
30
31
4. Resultados
4.1 Relacionados ao indivíduo e ao pré-operatório
Em relação à população estudada, vale ressaltar que 70% pertenciam ao sexo
masculino, com idade média de 55,8±9,9 anos e IMC de 23,8±5,4 Kg/m2. Do ponto de vista
nutricional, os pacientes foram considerados aptos para cirurgia (Tabela 2).
No que refere-se aos hábitos de vida dos indivíduos estudados, 50% referiram
tabagismo e etilismo como hábito concomitante (Tabela 2).
Tabela 2 Caracterização da população estudada no pré-operatório da esofagogastrectomia total.
Variáveis Nº de pacientes Proporção Percentual (%) Média±DP
Sexo* 20 M = 14
F = 06
70
30 -
Idade 20 - - 55,8±9,9 anos
Etnia** 20 B= 18
P = 02
90
10 -
Peso 20 - - 63,7±13,9 Kg
IMC 20 - - 23,8±5,4
Kg/m2
Tabagismo 20 13 65 -
Etilismo 20 11 55 -
Tabagismo e etilismo
associados
20 10 50 -
*M=Masculino, F=Feminino; ** B=Branco, P=Pardo
32
O sintoma mais frequentemente referido pelos pacientes no pré-operatório foi o
emagrecimento em 80% dos casos. Outras queixas relacionadas foram: a disfagia e a
pirose, respectivamente em 75% e 35% (Tabela 3). Os demais sintomas referidos
encontram-se na Tabela 3.
Tabela 3 Descrição dos sintomas referidos pelos pacientes no pré-operatório da esofagogastrectomia total.
Sintomas Nº de pacientes Percentual (%)
Emagrecimento 16 80
Disfagia 15 75
Pirose 07 35
Dor torácica 06 30
Sangramento 03 15
Odinofagia 01 05
O tratamento neoadjuvante não foi dado a nenhum dos pacientes por não ser
rotina no serviço do Hospital das Clínicas da Unicamp. Dos casos analisados, seis foram
tratados com radioterapia e quimioterapia adjuvante, conforme o protocolo de
MacDonald (70), cujo início ocorreu em 2003. As dez primeiras cirurgias foram realizadas
até o ano 2000.
Alguns pacientes já haviam sido submetidos a outras cirurgias previamente,
conforme a Tabela 4. Dentre as cirurgias prévias, um paciente havia sido submetido a uma
ressecção cirúrgica limitada de tumor de TEG em outro Serviço poucos meses antes, este
foi encaminhado para o Serviço da Gastrocirurgia da Unicamp, tendo sido indicado uma
reabordagem radical por se tratar de um jovem de 31 anos. Outros dois pacientes já
tinham histórico de gastrectomia subtotal prévia. Uma das gastrectomias foi realizada
33
como tratamento de úlcera péptica e outro para tratamento de DRGE severo associado ao
esôfago de Barrett.
Tabela 4 Descrição das cirurgias previamente realizadas nos pacientes estudados
Cirurgia Prévia Nº de pacientes Percentual (%)
Apendicectomia 02 10
Colecistectomia 01 5
Gastrectomia parcial 02 10
Hérnia inguinal 01 5
Ressecção limitada de tumor TEG 01 5
Conforme a avaliação anestésica pré-operatória os pacientes foram distribuídos da
seguinte forma: ASA 1 – três pacientes; ASA 2 – onze pacientes e ASA 3 – seis pacientes, o
que mostra de forma indireta a presença de comorbidades associadas nos indivíduos
operados.
A endoscopia digestiva alta foi realizada em todos os pacientes no pré-operatório.
Dez pacientes realizaram colonoscopia pré-operatória documentadas no
prontuário médico para exclusão de afecções colônicas que contra-indicassem a
esofagocoloplastia. Nenhuma neoplasia de colón foi diagnosticada. Nestes exames foram
observadas doença diverticular do cólon em dois casos, pólipos benignos em seis casos,
dois casos apresentaram as duas moléstias e exame normal em quatro casos. Os pacientes
foram submetidos ao preparo mecânico de cólon consistido de dieta líquida e limpeza
anterógrada com laxativo osmótico no dia em que antecedeu a cirurgia.
Não foi realizada angiografia para estudo específico da vascularização intestinal.
34
4.2 Relacionados ao intra-operatório
A técnica cirúrgica utilizada foi a mesma descrita na literatura (42, 51, 71-72),
tendo sido efetuadas 20 esofagogastrectomias totais que consistiram em laparotomia
mediana xifo-umbilical e cervicotomia lateral esquerda, sendo a esofagectomia realizada
por via transhiatal até a região cervical, associada a linfadenectomia D2 abdominal e
linfadenectomia mediastinal.
Quanto à reconstrução do trato digestivo, foram realizadas nove
esofagocoloduodenoplastias (45%) e onze foram a esofagocolojejunoplastias em Y de
Roux (55%), conforme ilustrado no Quadro 5. A partir de 2004 a reconstrução através da
esofagocolojejunoplastias em Y de Roux passou a ser o procedimento padrão, visando
prevenir o refluxo alcalino verificado em alguns casos com esofagocoloduodenoplastias.
A decisão quanto ao segmento colônico a ser transposto e a via de transposição
foram de acordo com os achados da avaliação intra-operatória. Primeiramente, garantia-
se a total mobilização dos cólons ascendente e descendente através da liberação das
goteiras parieto-cólicas. Identificavam-se em seguida, as artérias cólicas por meio de
transiluminação e palpação (Figura 10). A viabilidade do segmento escolhido foi avaliada
pelo clampeamento seletivo do pedículo cólico a ser ligado. O cólon transverso nutrido
pelo pedículo da artéria cólica esquerda foi utilizado nos 20 casos (100%). A via
mediastinal posterior foi a opção em 13 pacientes (65%), enquanto a via retroesternal foi
usada em apenas sete pacientes (35%), conforme mostrado no Quadro 5. A continuidade
do trânsito colônico foi restabelecida por anastomose colo-cólica término-terminal
manual em plano único de sutura. Por sua vez, a esofagocoloanastomose foi sempre
realizada no campo cervical, por técnica manual término-lateral em plano único. Foi
utilizado dreno laminar em todos os casos tanto cervical como abdominal.
Figura 10 Imagem do intra-operatório mostrando a arcada da artéria cólica esquerda (fonte: arquivo pessoal).
35
operatório mostrando a arcada da artéria cólica esquerda (fonte: arquivo pessoal).
operatório mostrando a arcada da artéria cólica esquerda (fonte: arquivo pessoal).
36
Quadro 5 Descrição das opções técnicas de reconstrução do trato digestivo e vias de transposição do cólon utilizadas nos pacientes submetidos à da esofagogastrectomia total.
Nº de pacientes Percentual (%)
TIPO DE ANASTOMOSE NO ABDOME
Anastomose colo-duodenal 09 45
Anastomose colo-jejunal em Y de Roux 11 55
VIA DE TRANSPOSIÇÃO DO CÓLON
Retroesternal 07 35
Transmediastinal 13 65
Procedimentos complementares foram necessários em alguns pacientes. A
jejunostomia foi realizada em 17 casos (85%), sendo que os operados antes de 1993 não
eram submetidos a tal procedimento. A partir de então, a jejunostomia à Stamm,
garantindo nutrição enteral adequada e precoce, tornou-se rotina no Serviço da Disciplina
de Cirurgia do Aparelho Digestivo da FCM - Unicamp. A esplenectomia foi realizada em 17
pacientes (85%); a colecistectomia em 13 (65%); a drenagem torácica à esquerda em sete
(35%) e bilateral em quatro (20%); a pancreatectomia caudal em dois (10%); a
nodulectomia hepática em dois (10%); e a ressecção de parte do lobo esquerdo do fígado
em bloco por invasão direta do tumor em um caso (5%). Os demais detalhes cirúrgicos
encontram-se na Tabela 5.
37
Tabela 5 Descrição dos procedimentos cirúrgicos associados realizados nos pacientes durante a esofagastrectomia total.
Procedimentos associados Nº de pacientes Percentual (%)
Colecistectomia 13 65
Hepatectomia/Nodulectomia 03 15
Jejunostomia 17 85
Dreno tórax bilateral 04 20
Dreno tórax esquerdo 07 35
Esplenectomia 17 85
Pancreatectomia 02 10
Quanto à linfadenectomia, em um paciente não foi encontrado o registro no
prontuário do número de linfonodos removidos. Foram examinados um total de 481
linfonodos e 225 estavam comprometidos (46,8%). Assim, a média de linfonodos
removidos em 19 pacientes estudados foi de 25,3±16,9 (range 3–51) e a média de
linfonodos comprometidos, por paciente, foi de 11,8±13,8 (range 0–49), conforme
detalhamento visto na Tabela 6. Dez pacientes (52,6%) foram classificados como pN3,
demonstrando portanto o estadio avançado dos casos operados. Três pacientes foram
classificados como pN2 (15,7%) e seis pacientes como pN0 (31,5%) .
Tabela 6 Descrição do número de linfonodos dissecados e comprometidos.
LINFONODOS DISSECADOS COMPROMETIDOS
Mínimo 03 -
Máximo 51 49
Média 25,3±16,9 11,8±13,8
Mediana 21,0 7,0
38
O sangramento intra-operatório estimado variou desde perdas insignificantes não
mensuradas, até 2000 ml (média de 990 ml). Estas informações foram obtidas em 17
fichas anestésicas. Quatorze pacientes (70%) receberam transfusão de concentrado de
hemácias (CH) no intra-operatório (variando de 01 a 03 com média de 1,7±1,1 unidades de
CH). O tempo operatório médio foi de 7,7±2,0 horas (04–12).
4.3 Relacionados ao pós-operatório
O tempo médio de internação dos 20 casos estudados foi de 17,4±9,5 dias, tendo
os pacientes permanecido na UTI, em média, 5,9±6,7 dias. Dos 15 pacientes que tiveram
alta hospitalar, a média de internação foi de 19,0±8,7 dias (9–36).
Durante o período de internação, 12 pacientes (60%) tiveram alguma complicação,
dentre elas destacam-se: o derrame pleural unilateral em sete casos (35%), havendo
necessidade de drenagem de tórax em cinco deles (25%); a broncopneumonia que foi
diagnosticada em três casos (15%); um caso (5%) de infecção de ferida operatória que
evoluiu para sepse seguido de óbito; e dois casos que apresentaram sangramento,
verificado por dreno ou por exames laboratoriais, que foram tratados conservadoramente
sem necessidade de reoperação. Três pacientes apresentaram complicações cardiológicas
graves ainda no período da UTI, sendo elas: arritmia cardíaca, choque hemodinâmico e
parada cárdio-respiratória. Estes não evoluíram satisfatoriamente e faleceram nos pós-
operatórios, respectivamente PO 1, PO 6 e PO 13. A sepsemia ocorreu em cinco casos,
dois evoluíram para óbito e três melhoraram com antibioticoterapia de amplo espectro.
Os detalhes podem ser vistos no Quadro 6.
39
Quadro 6 Descrição das complicações imediatas no pós-operatório dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total.
Complicações imediatas Nº de pacientes
Fístula abdominal 02 colo-cólica / 01 colojejunal
Derrame pleural 07
Sangramento 02
Choque hemodinâmico 05
Sepse 05
Cardiológica 03 (graves)
BCP 03
LE urgência 01 por brida / 01 por necrose cólon transposto
Fístula de anastomose cervical 04
Re-drenagem do tórax 05
Fístula anastomose colo-jejunal 01
As complicações imediatas da técnica cirúrgica empregada foram diagnosticadas
em cinco casos (25%) durante a internação pós-operatória de até 30 dias. Houve uma
necrose de cólon transposto (5%), que foi tratada com ressecção do intestino necrosado,
esofagostomia cervical e jejunostomia, este paciente evoluiu a óbito no PO 30; um
paciente (5%) apresentou abdome agudo obstrutivo por bridas, no PO 13, sendo
necessária LE de urgência para lise cirúrgica, com boa evolução. Foram diagnosticadas
quatro fístulas da anastomose cervical (20%), três delas tratadas adequadamente apenas
com medidas clínicas (15%). A quarta fístula cervical ocorreu no paciente que apresentou
necrose do cólon transposto. Lembrando que, a integridade da esofagocoloanastomose
foi avaliada rotineiramente por radiografia contrastada no oitavo dia de pós-operatório ou
posteriormente. Considerou-se fístula qualquer vazamento, independente da presença de
manifestações clínicas. Foram registradas duas fístulas das anastomoses colo-cólicas
40
abdominais (10%) tratadas clinicamente e com nutrição parenteral com evolução
favorável. Um paciente (5%) apresentou fístula abdominal da anastomose colo-jejunal e
evoluiu de forma desfavorável com sepse e óbito. Tais complicações estão ilustradas no
Quadro 6. A morbidade peri-operatória foi de 70%.
As complicações tardias foram relatadas durante o acompanhamento ambulatorial
dos pacientes. A queixa mais comum nos pacientes submetidos a
esofagocoloduodenoplastia foi epigastralgia, secundária ao refluxo alcalino. Devido a esse
sintoma muito exacerbado, dois casos foram reoperados para conversão da reconstrução
para esofagocolojejunoplastia em Y de Roux. Por outro lado, estenose da anastomose
cervical foi diagnosticada em três pacientes (15%), sendo que dois apresentaram fístula
prévia em tal anastomose. Em todos os casos, dilatações da anastomose empregando os
dilatadores de Savary-Gilliard, com auxílio da endoscopia digestiva, foram suficientes para
resolução desta complicação. A paralisia de corda vocal esquerda secundária à
manipulação cirúrgica do nervo laríngeo recorrente e rouquidão transitória foi observada
em um paciente (5%). Não houve qualquer caso de quilotórax ou redundância do cólon
transposto. Dois pacientes tiveram TEP após a alta hospitalar e evoluíram a óbito, sendo
que um dos casos ocorreu dois meses após a cirurgia e o outro há cerca de um ano e dois
meses após a cirurgia, conforme Quadro 7.
41
Quadro 7 Descrição das complicações tardias dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total.
COMPLICAÇÕES TARDIAS Nº de PACIENTES
Brida tardia 01 (precisou de LE)
Dor crônica 01
Rouquidão 01 (transitório)
TEP 02 (óbitos)
Estenose de anastomose cervical 03
Desnutrição 06
Recidiva / progressão / metástase 09
A coleta de lavado peritonial com soro fisiológico para pesquisa de citologia
oncótica foi realizada no intra-operatório em apenas quatro pacientes (20%) e em todos
eles o resultado foi negativo para a presença de células atípicas. O estudo anátomo-
patológico demonstrou que em um caso (5%) houve comprometimento microscópico da
margem distal (único caso de ressecção R1). Não observou-se, contudo, acometimento
das margens cirúrgicas proximais.
O acesso à informação sobre o tamanho do tumor, verificado nos laudos
histopatológicos, foi possível em 13 pacientes (65%). Os tumores variaram de um
centímetro a 20 cm de extensão com uma média de 10,3 cm. A margem cirúrgica proximal
livre de neoplasia foi em média de 6,2±3,0 cm e a distal foi em média de 9,5±3,1 cm,
tendo sido mencionadas em 65% dos prontuários.
As Figuras 11 e 12 ilustram a peça cirúrgica de um dos casos estudados.
Figura 11 Imagem de uma peça cirúrgica fechada de esofagogastrectomia total
42
Imagem de uma peça cirúrgica fechada de esofagogastrectomia total (fonte: arquivo pessoal).
(fonte: arquivo pessoal).
Figura 12 Imagem de uma peça cirúrgica aberta de esofagogastrectomia total (fonte: arquivo pessoal).
Entre os tipos histológicos, os 20 casos eram de adenocarcinomas
carcinoma espinocelular de esôfago
diferenciado (15%), oito pacientes com adenocarcinoma moderadamente diferenciado
(40%) e nove pacientes com adenocarcinoma pouco diferenciado (45%)
diferenciação tumoral está ilustrada na T
43
Imagem de uma peça cirúrgica aberta de esofagogastrectomia total (fonte: arquivo pessoal).
Entre os tipos histológicos, os 20 casos eram de adenocarcinomas
de esôfago. Sendo três pacientes com adenocarcinoma bem
diferenciado (15%), oito pacientes com adenocarcinoma moderadamente diferenciado
(40%) e nove pacientes com adenocarcinoma pouco diferenciado (45%). A distribuição
está ilustrada na Tabela 7.
Imagem de uma peça cirúrgica aberta de esofagogastrectomia total (fonte: arquivo pessoal).
Entre os tipos histológicos, os 20 casos eram de adenocarcinomas e nenhum
pacientes com adenocarcinoma bem
diferenciado (15%), oito pacientes com adenocarcinoma moderadamente diferenciado
. A distribuição da
44
Tabela 7 Descreve os graus de diferenciação tumoral histopatológica das peças cirúrgicas dos pacientes estudados.
ANÁTOMO-PATOLÓGICO – PEÇA CIRÚRGICA
Diferenciação tumoral Nº de pacientes Percentual (%)
Adenocarcinoma Bem Diferenciado 03 15
Adenocarcinoma Moderado Diferenciado 08 40
Adenocarcinoma Pouco Diferenciado 09 45
Quanto ao estadiamento patológico, dois casos pertenciam ao estadio I (10%), um
caso ao estadio II (5%), 13 casos ao estadio III (65%) e quatro casos ao estadio IV (20%),
conforme detalhado na Tabela 8.
Tabela 8 Detalhamento da distribuição dos pacientes conforme o estadiamento patológico dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total conforme a classificação da 7ª edição–UICC (2009).
ESTADIAMENTO TNM – 7a EDIÇÃO UICC
Estadios Nº de pacientes Percentual (%)
0 - -
I A 01 5
I B 01 5
II A - -
II B 01 5
III A 02 10
III B 03 15
III C 08 40
IV 04 20
45
A radicalidade cirúrgica, considerada R0, apesar do estádio avançado da maioria
dos pacientes foi alcançada em 70% dos casos. Um paciente teve ressecção R1, como já
foi mencionado anteriormente. Em nenhum caso foi constatada a presença de metástases
a distância na avaliação pré-operatória. Quando isso ocorreu foi somente após a
laparotomia exploradora. Foram consideradas cirurgias R2 aquelas em que houve o
diagnóstico de metástase hepática no intra-operatório e nos casos em que sabidamente
restou tumor residual aderido ao pâncreas. A presença de pequeno nódulo metastático
único no fígado foi descoberto no intra-operatório de dois pacientes (10%) e nestes foram
realizadas nodulectomias hepáticas, resultando em uma sobrevida de 11 e 13 meses
respectivamente. Em outros dois casos foi verificada a invasão direta do pâncreas também
no intra-operatório e foi optado por ressecção R2, com sobrevida de seis dias e 16 meses
respectivamente. Um paciente teve linfonodo cervical comprometido, pela neoplasia,
verificado por biópsia de congelação no intra-operatório logo após a cervicotomia (R2). A
distribuição quanto às ressecções R0, R1 e R2 pode ser vista na Tabela 9.
Tabela 9 Distribuição da radicalidade da ressecção cirúrgica quanto ao R0, R1 e R2 nos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total.
Ressecção Nº de pacientes Percentual (%)
R0 14 70
R1 01 5
R2 05 25
Em relação aos aspectos nutricionais, seis pacientes tiveram quadro de desnutrição
tardia, relacionada à progressão da neoplasia ou como efeito colateral do tratamento com
quimioterapia adjuvante. Um paciente apresentou abdome agudo obstrutivo no pós-
operatório tardio (POT 04 meses) e necessitou de laparotomia de urgência para lise de
bridas com resolução do quadro. Um paciente com dor crônica necessitou de
46
acompanhamento no Ambulatório da Dor do Hospital das Clínicas da Unicamp pela equipe
da anestesia.
A mortalidade peri-operatória foi de cinco casos (25%). As causas de óbito foram:
consequência de mediastinite secundária à necrose do cólon transposto; uma celulite
abdominal secundária a infecção de ferida operatória que evoluiu a sepse grave; um
paciente evoluiu com choque irreversível já no final da cirurgia indo a óbito no PO 1; uma
broncopneumonia grave com sepse e fístula cervical; e uma sepse associada a fístula da
anastomose colo-jejunal abdominal. Não foi registrada mortalidade intra-operatória.
O Quadro 8, descreve as causas de óbitos nos seus respectivos dias de pós-
operatório.
Quadro 8 Descreve as causas dos óbitos dos pacientes que faleceram no pós-operatório imediato.
PO EM DIAS CAUSA DO ÓBITO
01 Choque irreversível
06 Sepse / choque hemodinâmico / celulite parede abdominal
12 Choque séptico por fístula anastomose colo jejunal
13 Choque séptico / BCP / Fístula cervical
30 Necrose do cólon transposto
TOTAL 05 CASOS = 25%
O seguimento ambulatorial dos pacientes que receberam alta hospitalar consistiu
de avaliações quinzenais, nos dois primeiros meses pós-cirúrgicos e trimestrais nos dois
primeiros anos subsequentes. Na presença de queixa disfágica foi indicada a avaliação
com endoscopia digestiva alta, sendo considerado estenose os casos que demandaram
dilatações. O tempo de seguimento médio foi de 30,7±62,0 meses, com um máximo de
252 meses.
47
Quanto à mortalidade tardia, foram constatados oito óbitos (40%): quatro deles
antes de um ano de pós-operatório, sendo dois por recidiva tumoral; um por inapetência
severa, desnutrição e suspeita de recidiva não confirmada; e outro por BCP, sepse e TEP.
Das outras quatro mortes ocorridas durante o acompanhamento tardio, com mais de um
ano de seguimento, todas foram por recidiva tumoral ou metástase.
O detalhamento dos óbitos ocorridos no pós-operatório tardio, encontram-se no
Quadro 9.
Quadro 9 Detalhamento das causas dos óbitos tardios e respectivos tempo de sobrevida dos pacientes estudados.
DETALHAMENTO DOS ÓBITOS NO PÓS-OPERATÓRIO TARDIO
CAUSAS RELACIONADAS À NEOPLASIA
Nº DO CASO CAUSA DO ÓBITO TEMPO SOBREVIDA
09 Progressão da doença 02 meses e 06 dias
10 Recidiva 10 meses e 18 dias
14 Metástase 01 ano e 23 dias
17 Recidiva 01 ano e 02 meses
06 Recidiva 03 anos e 19 dias
03 Recidiva 08 anos e 09 meses
OUTRAS CAUSAS
Nº DO CASO CAUSA DO ÓBITO TEMPO SOBREVIDA
08 TEP/Choque séptico/BCP 02 meses
05 Inapetência 03 meses e 11 dias
48
Os pacientes considerados censurados foram cinco, e suas situações clínicas no dia
do último registro em prontuário médico encontram-se no Quadro 10.
Quadro 10 Detalhamento dos cinco pacientes censurados durante o seguimento.
PACIENTES CENSURADOS
Nº do CASO
DATA DA ÚLTIMA CONSULTA
TEMPO SEGUIMENTO
STATUS – ÚLTIMO REGISTRO
04 05/11/1993 01 ano 01 mês Em QTX
07 01/11/2011 01 ano 04 meses 18 dias
Em QTX / RTX
16 30/10/1989 01 mês 25 dias 28 kg / desnutrição / dieta por jejunostomia
18 24/09/1990 10 meses 20 dias Metástase em nódulo cervical 4 cm
19 09/09/2013 08 meses 21 dias Em QTX/recidiva em anastomose cólo-jejunal e anastomose cólica
A recidiva tumoral, surgimento de metástases hematogênicas ou progressão da
doença foi constatada em nove pacientes (45%), e ocorreu entre dois meses até oito anos
e nove meses de PO, com uma média de 32.5±14,7 meses e uma mediana de 8,9 meses. O
detalhamento dos casos encontra-sena tabela do anexo III. A Figura 13 apresenta a curva
de Kaplan-Meier com a sobrevida livre de doença, dos nove pacientes que foram seguidos
no pós-operatório e apresentaram recidiva tumoral.
49
125,00100,0075,0050,0025,000,00
Tempo (meses)
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Pro
bab
ilid
ade
acu
mu
lad
a
Figura 13 Curva de Kaplan-Meier para sobrevida livre de doença.
Dos três pacientes que apresentaram uma sobrevida maior de cinco anos, um
deles pertencia ao estadio I (T1N0M0G1) com tumor precoce verificado em esôfago de
Barrett. Este paciente está vivo há 10 anos 04 meses bem clinicamente. Outro paciente
pertencia ao estadio IB (T2N0M0G2) e viveu oito anos e nove meses, tendo apresentado
recidiva no POT de oito anos. O terceiro paciente apresentava um tumor muito avançado
invadindo inclusive o fígado por contiguidade (T4bN0M0 G2) e sua sobrevida é de 21 anos.
Seu último seguimento ocorreu em dezembro de 2014.
Vale ressaltar que em nenhum destes casos foi verificado a presença de linfonodos
comprometidos pela neoplasia. Quanto ao grau de diferenciação celular, um apresentava
adenocarcinoma bem diferenciado e os outros dois apresentavam adenocarcinoma
moderadamente diferenciado.
A sobrevida global estimada foi de 52,4% em um ano, de 30,6% em três anos e de
22,9% em cinco anos. A sobrevida média global foi de 53,3 meses com erro padrão de 23,2
50
meses e mediana de 12,7 meses. A Figura 14 apresenta a curva de Kaplan-Meier com a
sobrevida global dos 20 pacientes que foram submetidos à esofagogastrectomia total.
300,00250,00200,00150,00100,0050,000,00
Tempo (meses)
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Pro
ba
bilid
ad
e a
cu
mu
lad
a
Figura 14 Curva de Kaplan-Meier para sobrevida global.
Excluindo-se os cinco casos de óbito intra-hospitalar, observamos uma sobrevida
estimada para os 15 pacientes restantes de 69,8% em um ano, de 40,7% em três anos e de
30,6% em cinco anos. A sobrevida média estimada deste grupo foi de 71,4 meses com
erro padrão de 29,5 meses e mediana de 16,5 meses. A Figura 15 apresenta a curva de
Kaplan-Meier com a sobrevida dos 15 pacientes que foram seguidos no pós-operatório.
51
300,00250,00200,00150,00100,0050,000,00
Tempo (meses)
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Pro
bab
ilid
ad
e a
cu
mu
lad
a
Figura 15 Curva de Kaplan-Meier para sobrevida dos 15 pacientes com seguimento tardio.
Quando analisamos a influência dos linfonodos comprometidos na sobrevida,
verificamos uma sobrevida média de 155,4±50,9 meses para os casos N0 e de 71,4±29,5
meses para os casos N2 e N3. Houve diferença significativa entre as distribuições, valor-
p=0,031 (Log Rank). A Figura 16 apresenta a curva de Kaplan-Meier com a sobrevida
média dos pacientes com N0 e N2/N3 dos 19 pacientes que foram submetidos à
esofagogastrectomia total.
52
300,00250,00200,00150,00100,0050,000,00
Tempo (meses)
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Pro
bab
ilid
ad
e a
cu
mu
lad
a
2 ou 3-censored0-censored
2 ou 3
0N
Figura 16 Curva de Kaplan-Meier para classificação N. Houve diferença significativa entre as distribuições, valor-p=0,031 (Log Rank).
Analisando a influência do grau de diferenciação celular na sobrevida, verificamos
uma sobrevida média de 102,2±38,8 meses para os casos de adenocarcinoma bem e
moderadamente diferenciados e de 7,0±2,9 meses para os casos de adenocarcinoma
pouco diferenciado. Houve diferença significativa entre as distribuições, valor-p=0,007
(Log Rank). A Figura 17 apresenta a curva de Kaplan-Meier com a sobrevida dos pacientes
em relação à diferenciação histológica, quanto à bem/moderadamente e pouco
diferenciados, dos 20 pacientes que foram submetidos à esofagogastrectomia total.
53
300,00250,00200,00150,00100,0050,000,00
Tempo (meses)
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Pro
ba
bilid
ad
e a
cu
mu
lad
a
Pouco-censored
Bem ou Mod-censored
Pouco
Bem ouModeradamente
Diferenciação
Figura 17 Curva de Kaplan-Meier para diferenciação tumoral. Houve diferença significativa entre as distribuições, valor-p=0,007 (Log Rank).
54
55
5. Discussão
O tratamento do adenocarcinoma de esôfago distal e da transição esôfago-gástrica
localmente avançado é de difícil manejo. A sobrevida, na maioria das vezes, não é longa
devido à falência do controle loco regional ou da doença sistêmica. Na tentativa de
melhorar a sobrevida, radio e quimioterapia tem sido ministrada prévia, a uma ressecção
cirúrgica radical, e, embora alguns estudos de fase dois sugiram benefício com esta
conduta, os resultados de estudos populacionais e prospectivos randomizados, foram
desapontadores. Vale lembrar que a cirurgia dos tumores da junção esôfago-gástrica é
associada com altas taxas de morbidade e mortalidade (24,73).
Estudos atuais descrevem um aumento importante na incidência do
adenocarcinoma da transição esôfago-gástrica em relação ao carcinoma epidermóide. O
adenocarcinoma acomete de 3 a 4 vezes mais homens do que mulheres (74). No presente
trabalho, a proporção foi de 70% de homens, o que vai de encontro aos trabalhos
epidemiológicos. O pico de incidência desta neoplasia ocorre entre a sétima e oitava
década de vida. Na nossa casuística a faixa etária media foi de 55,7 anos, um pouco abaixa
da observada na literatura.
Em 2002, Brown e Devessa, mostraram um aumento superior a 400% da incidência
de tumores da transição esofagogástrica, em homens brancos, saltando de 0,72 para
3,7/100.000 habitantes/ano, em duas décadas (74). Posteriormente, em 2008, os mesmos
autores atualizaram esses dados e observaram um aumento significativo, sendo
1,01/100.000 habitantes/ano, no período de 1975-1979, para 5,69/100.000
habitantes/ano no período de 2000-2004, ou seja, um aumento de 463% (21). Quanto à
etnia, o que observamos foi uma predominância de pacientes caucasianos (90%).
Estudos de coorte e populacionais indicam que a DRGE, o tabagismo e a obesidade
são fatores de risco para a ocorrência do câncer de esôfago (75-77). Não obstante, cerca
56
de 40% dos pacientes com câncer de esôfago não referirem sintomas de DRGE, o aumento
da incidência de adenocarcinoma de esôfago tem sido atribuído ao aumento da incidência
da DRGE e do esôfago de Barrett (78). No presente estudo, sintomas relacionados a DRGE
foram encontrados em 35% dos casos, enquanto a presença do esôfago de Barrett foi
observada em 15% deles.
O risco de desenvolver adenocarcinoma de esôfago é duas vezes maior entre os
fumantes do que não fumantes (77, 79). No grupo estudado, o tabagismo não foi
desprezível, estando presente em 65% dos indivíduos e, além disso, a associação do
tabagismo e etilismo ocorreu em 50% dos casos. Apesar de não haver uma relação direta
entre o hábito de ingerir bebidas alcoólicas e o surgimento do adenocarcinoma (80), esta
relação esteve presente em 55% dos casos estudados. Por outro lado, o carcinoma
espinocelular tem forte relação com etilismo e tabagismo, estando associados a um
aumento de até cinco vezes o risco de desenvolver câncer comparado aos que não
apresentam tais hábitos (80).
A literatura refere que há uma associação maior de adenocarcimonas de esôfago
em pacientes com algum grau de obesidade (81). Esta associação foi observada, em
nossos achados, em 5% dos casos.
Du Rieu et al., 2013, relataram a disfagia como sintoma pré-operatório em 68%
dos casos, esôfago de Barrett em 11%, emagrecimento em 20%, obesidade em 6% e o IMC
médio desse grupo estudado foi de 23,5 Kg/m2 (82). Encontramos na nossa casuística, IMC
médio de 23,7 Kg/m2, similar ao do grupo citado.
Os sintomas clínicos mais referidos em nossa casuística foram o emagrecimento
(80%) e a disfagia (75%). O achado mais frequente, emagrecimento, difere da literatura e
supostamente ocorreu em virtude dos nossos casos apresentarem graus de tumores
avançados, que causavam sintomas relacionados à estenose ou obstrução da transição
esôfago-gástrica. Estudos recentes mostram que a maior perda de peso é observada nos
57
paciente com tumor do tipo III de Siewert quando comparados com os tipos I e II (83),
como observado neste estudo.
Oezcelik et al., em 2013, relataram ocorrência de 5% de jovens com idade inferior
a 40 anos, com diagnóstico de adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica entre os 374
pacientes estudados. Refere também que os pacientes jovens são frequentemente
diagnosticados em estadios avançados, tem recorrência precoce e sobrevida curta (84).
Evidenciamos apenas um caso de adulto jovem, de 31 anos, semelhante ao referido
estudo, e também diagnosticado em estadio avançado (IIIA). Este indivíduo teve sobrevida
de 13 meses, evoluindo com metástases pulmonares e hepáticas no seguimento pós-
operatório.
A cirurgia radical é o principal tratamento de doentes portadores de tumores
localizados ressecáveis da transição esôfago-gástrica. É a conduta que melhor oferece
potencial de sobrevida a longo prazo. A abordagem cirúrgica e a decisão final de qual
cirurgia realizar, na maioria das vezes são feitas no intra-operatório, após o inventário
detalhado da cavidade peritoneal e baseada principalmente na localização do tumor: tipos
I, II e III de Siewert (85).
As possíveis abordagens cirúrgicas incluem: esofagectomia subtotal com ressecção
do estômago proximal, gastrectomia total com esofagectomia parcial distal, ressecção
limitada à transição esôfago-gástrica e a esofagogastrectomia total (esofagectomia
subtotal e gastrectomia total), seguido de esofagocoloplastia.
Além da remoção tumoral, faz parte do ato operatório outros procedimentos
associados (41-44, 47, 58): linfadenectomia ampla mediastinal e abdominal. Os linfonodos
abdominais a serem ressecados são os para-cárdicos (86-88), da pequena curvatura
gástrica, artéria gástrica esquerda, junto ao tronco celíaco, no retroperitônio, ao longo da
artéria esplênica e no hilo esplênico; remoção dos pilares diafragmáticos se houver muita
proximidade ou invasão tumoral; remoção das pleuras mediastinais juntamente com a
58
lesão tumoral; remoção de metástases hepáticas isoladas se houverem; colecistectomia,
uma vez que a ocorrência tardia de cálculos vesiculares é muito grande.
Poucos trabalhos analisando esofagogastrectomias totais existem na literatura
médica contemporânea. De fato, apenas alguns serviços especializados realizam tal
procedimento (62-63). Achados alemães afirmam que apenas 13% das instituições
médicas do país têm experiência para a realização destes procedimentos (89). Em séries
de ressecções esofágicas publicadas, as esofagogastrectomias totais representam não
mais de 10% dos procedimentos (55, 60). Na França, Sauvanet et al. (2005), em estudo
multicêntrico, realizaram anastomoses esôfago-cólicas em apenas 3% dos casos (1.192
pacientes operados) (83).
As indicações são restritas para essa complexa operação. Os tumores da transição
esofagogástrica constituem a principal delas. Vale ressaltar que, é uma minoria desses
tumores, que abrange conjuntamente porções significativas de esôfago e estômago,
extrapolando a Classificação de Siewert (32), demanda esofagogastrectomia total. Haja
visto o caráter avançado de tais cânceres no momento do seu diagnóstico, justifica-se em
parte o prognóstico reservado dos pacientes (49, 54, 65, 89-90). Tal característica é clara
nesses casos, sendo 85% pertencente aos estadios III e IV.
As neoplasias esofágicas em pacientes com gastrectomias prévias também
constituem indicação de esofagogastrectomia total (62, 71). Nesses casos, predominam
os carcinomas espinocelulares de esôfago médio. Dentre as doenças benignas, casos
graves de estenose cáustica com lesão esôfago-gástrica concomitante predominam as
possíveis indicações. Tais pacientes normalmente tentaram tratamento endoscópico
prévio, por meio de dilatações, mas não obtiveram resultado satisfatório (48, 61, 91-92).
Frente às ressecções esofágicas, o estômago é considerado a víscera de eleição
para a reconstrução (41, 46, 57-59, 93). Obviamente, a gastrectomia total concomitante
inviabiliza tal proposta. Sendo assim, torna-se necessária a esofagocoloplastia. As
59
vantagens do uso do cólon como substituto esofágico incluem sua boa vascularização,
longa extensão e relativa resistência ao refluxo ácido. As desvantagens envolvem o maior
tempo cirúrgico e a necessidade de duas anastomoses extras (47, 60, 55, 94). De fato,
estudos atuais revelam que o uso do cólon na substituição esofágica determina maior
morbidade, porém, a mortalidade é a mesma (41, 58).
Não há consenso quanto ao melhor segmento colônico para transposição. Há
grupos que privilegiam o cólon direito e outros que preferem o esquerdo. Da mesma
forma, há controvérsia na questão da melhor via de transposição. Proponentes da via
retroesternal afirmam que complicações infecciosas seriam menos desastrosas (62),
enquanto defensores da via mediastinal posterior enfatizam a menor distância e os
melhores resultados funcionais dela decorrentes (55). Yasuda et al. enfatizaram que a
reconstrução colônica deve ser preferencialmente isoperistática e utilizando o mediastino
posterior que apresenta a vantagem de trajeto mais curto, porém, como desvantagem, a
necrose do cólon, que pode ser fatal. Concluem que é um procedimento de elevado risco
de complicações e mortalidade não desprezível (44). Hamai et al., em 2012 relataram que
usaram a via mediastinal posterior foi utilizada em 75%, via retroesternal em 12,5% e via
subcutânea em 12,5% dos casos, semelhante aos resultados encontrados no nosso estudo
que mostraram a via transmediastinal como sendo a preferencial realizada em 65% dos
casos (95).
Na verdade, parece que a melhor opção seria uma combinação das condições
intra-operatórias e da experiência do serviço. No presente estudo, pode-se atestar a
qualidade funcional da transposição por via mediastinal posterior dependente do pedículo
cólico esquerdo, na medida em que houve apenas uma necrose do cólon transposto, esta,
por via retroesternal, e nenhuma redundância ulterior.
Ainda, com relação ao ato operatório, Hamai et al., em 2012, referiram tempo
cirúrgico médio de 450 minutos (320-760 min.) e sangramento intra-operatório médio de
755 ml (180-3000 ml), semelhantes aos encontrados em nosso estudos (95).
60
O principal objetivo do tratamento curativo passa pela remoção radical do tumor
(R0) e a remoção radical dos linfonodos acometidos. No entanto, há controvérsias quanto
ao melhor procedimento propor a estes pacientes, quando há intenção de cura. Muitos
cirurgiões acreditam que a presença de linfonodos comprometidos caracteriza doença
sistêmica e a sobrevida permanece a mesma, mesmo com uma linfadenectomia radical.
Outros, no entanto, acreditam que a presença de comprometimento linfonodal justifica
uma ressecção associada a linfadenectomia radical em três campos (41).
No presente estudo, observamos a ressecção R0 em 70%, R1 em 5% e R2 em 25%
dos casos, porém sem impacto na sobrevida global dos pacientes, pois mesmo os R0
apresentaram progressão da doença. Outro estudo relata uma proporção de ressecção R0
parecida com a relatada pelo nosso grupo, tendo sido possível a R0 em 73% dos casos, R1
em 14% e R2 em 10% (83).
Apesar de ser o procedimento indicado na perspectiva de cura para pacientes com
neoplasia maligna da junção esôfago-gástrica Siewert II e III, a recorrência pós-operatória
é comum (aproximadamente 50%), sendo a linfonodal mais frequente e caracteriza-se
como a principal causa de morte nesses pacientes (46, 82). Estes dados são semelhantes
aos nossos.
Teoricamente a remoção de um número maior de linfonodos levaria a uma maior
chance de cura. Porém, isso se torna irrelevante quando os linfonodos não estão
acometidos ou quando já houver um comprometimento sistêmico do tumor (86).
Matsuda et al., em 2014 consideram que o acesso transhiatal pode ser uma boa
opção de estratégia cirúrgica para os carcinomas esôfago-gástricos. A dissecção linfonodal
transtorácica parece ser desnecessária, particularmente nos tumores com centro
localizado abaixo da junção esôfago-gástrica. Para confirmar a necessidade da dissecção
linfonodal para-aórtica mais estudos são necessários (96). A dissecção terapêutica de
maior valor foi a da pequena curvatura gástrica e das cadeias 1, 2, 3, 4, 7 e 110 (96-97).
61
Nos nossos casos, a linfadenectomia foi realizada via abdominal D2 e mediastinal
inferior por via transhiatal, em todos os pacientes.
A linfadenectomia radical em três campos é recomendada no Japão como
tratamento de primeira linha para os cânceres de esôfago localmente avançados. No
entanto, mesmo com esta linfadenectomia extensa, as taxas de recorrência são altas,
oscilando de 30% a 50%, sendo a recorrência via hematogênica a que aparece em 50% dos
pacientes (98). Metástases hematogênicas ocorrem mais frequentemente para o fígado,
pulmões e ossos (99). Alguns autores têm sugerido a realização de metastasectomias para
metástases pulmonares solitárias em casos selecionados, como tratamento alternativo
valido (100-101). Apesar da diferente estratégia utilizada neste estudo, as taxas de
recidiva foram semelhantes, quando comparadas à linfadenectomia radical em três
campos.
A linfadenectomia realizada nos indivíduos estudados foi extensa com um número
médio de linfonodos ressecados por paciente considerado adequado (média 25,3±16,9),
porém com uma quantidade também elevada de linfonodos comprometidos pela
neoplasia por paciente (11,8±13,8) o que reflete de forma clara o estadio avançado dos
pacientes operados. A 7a classificação TNM não menciona o número mínimo de linfonodos
a serem dissecados, embora menciona que uma linfadenectomia regrada inclua seis ou
mais (102). Estudos atuais consideram que 15 seria um número adequado e que com uma
linfadenectomia D2 via abdominal associada à linfadenectomia do mediastino inferior é
possível uma ressecção média de 30 linfonodos (5-157) (103).
Butte et al. (2010), apresentaram resultados semelhantes quanto à ressecção
linfonodal, com uma mediana de ressecção de 24 (10-53) por paciente e uma mediana de
7 (0-32) linfonodos comprometidos por paciente (104).
Recente revisão feita por Chen et al., verificou que a linfadenectomia mediastinal
inferior foi realizada de forma transhiatal em 81,3% dos casos, sendo no restante dos
62
casos realizada por via transtorácica. Justamente pelo fato da incidência de linfonodos
comprometidos no mediastino ser baixa nos casos de adenocarcinoma da junção esôfago-
gástrica tipo Siewert II e III, é que a abordagem transhiatal se justificou como aceitável e
segura naqueles casos (97).
Yamashita et al. (88) avaliaram 225 pacientes com tumor do tipo Siewert II e
relataram que a metástase linfonodal é maior na região paracárdica direita (38%), seguida
da pequena curvatura (35%), paracárdica esquerda (23%) e ao longo da artéria gástrica
esquerda (21%). Linfonodos encontrados na porção distal da artéria esplênica e no hilo
esplênico somaram 8%. A sobrevida dos pacientes com linfonodos comprometidos no hilo
esplênico foi de 16,7% em cinco anos. Esses autores concluíram que a dissecção das
regiões paracárdicas e da pequena curvatura gástrica são essenciais para o estadiamento,
assim como, para o adequado tratamento cirúrgico dos carcinomas da junção esôfago-
gástrica.
A dificuldade em saber se o linfonodo está comprometido ou não permanece
grande. Até o momento, nenhum exame nos dá esta informação com precisão. Portanto,
a linfadenectomia ainda se impõe quando temos intenção de realizar uma ressecção
curativa. A ultrassonografia endoscópica tem uma acurácia de cerca de 75% para
classificar o estadio T, e não tão grande quando pretende dizer sobre os linfonodos.
A recidiva tumoral na margem cirúrgica proximal está relacionada diretamente a
distancia da lesão até a extremidade ressecada, ou seja, quanto menor a distância, maior
a chance de recidiva. Segundo Komanduri et al. (2011), essas taxas variam conforme a
distância: 0-2 cm (13%), 2-4 cm (7,4%), 4-6 cm (3,8%), 6-8 cm (1,8%) e>8 cm (0%) (105).
Para a remoção radical, a margem cirúrgica de até oito cm é recomendada, nos
casos de adenocarcinoma do tipo difuso, uma vez que esta margem comprometida
microscopicamente leva a um pior prognóstico (106).
63
Na casuística estudada, a margem cirúrgica proximal, livre de neoplasia, foi em
média de 6,2±3,0 cm e a distal foi em média de 9,5±3,1 cm, tendo sido mencionadas em
65% dos prontuários. Destes, observou-se apenas uma recidiva (5%) na anastomose
cervical e na abdominal no mesmo paciente, apesar das margens de 14 cm proximal e 08
cm distal.
Ressecção de metástases hepáticas em tumores de esôfago concomitantes a
esofagectomia foram relatadas por outros autores, em um caso de adenocarcinoma de
esôfago distal com sobrevida livre de doença de três anos (107), e também no pós-
operatório tardio da esofagectomia (108), porém, todos eles foram submetidos a
neoadjuvância. Estes autores relatam a experiência com quatro pacientes, sendo que em
dois deles houve recorrência nos cinco e 15 meses de pós-operatório, com óbitos
relacionados à neoplasia nos 10 e 21 meses respectivamente; os outros dois estavam sem
sinais de recidiva nos POT 22 e 92 meses respectivamente. A conclusão deste estudo é
que a maioria destes pacientes não tem indicação de abordagem cirúrgica, mas que
devemos considerar essa possibilidade em pacientes selecionados, especialmente em
casos de nódulo único, nossos dados evidenciaram a necessidade deste procedimento em
10% dos casos. Outros autores destacam a presença de metástases viscerais em fígado ou
peritônio em 8% dos pacientes (83), dados estes compatíveis com nossos achados.
Estudo de Goto et al., em 2014, avaliaram o potencial benefício da realização da
esplenectomia em pacientes Siewert II, tendo observado uma sobrevida global de 57,5%,
em 42 pacientes submetidos a gastrectomia total. A incidência de linfonodos metastático
no hilo esplênico foi de 4,8% e nestes pacientes a sobrevida em cinco anos foi zero. Os
pacientes em que foi realizada a esplenectomia apresentaram uma morbidade de 28,5%
principalmente as relacionadas ao pâncreas. Eles concluem que a dissecção linfonodal do
hilo esplênico pode ser omitida sem diminuir a curabilidade dos pacientes com
adenocarcinoma do tipo Siewert II (109). As críticas sempre caem sobre a questão do
aumento de morbidade, principalmente as relacionadas ao pâncreas e à baixa incidência
64
de linfonodos metastáticos nesta localização. Algumas séries que discutem tal tema
mostram uma variedade grande de pacientes com Siewert II ou III e incluem também as
cirurgias não curativas (88, 110-111). Além disso, a esplenectomia pode trazer alterações
da imunidade (112). Nossa casuística mostra que em 85% dos casos houve a necessidade
de ressecção esplênica.
No editorial do Gastric Câncer, Hartgrink (113) relata que os pesquisadores
achavam dispensável a realização da pancreato-esplenectomia com o intuito da realização
da limpeza linfonodal do hilo esplênico e defendem a sua realização nos casos em que
haja a invasão direta destes órgãos, porém, nós também realizamos duas
pancreatectomias (10%) em nossa série.
Munoz-Bongrand et al. descrevem a técnica de esofagogastrectomia total,
enfatizando a necessidade de uma jejunostomia para nutrição parenteral pós-operatória e
ampla drenagem da cavidade peritoneal, devido ao risco de fístulas pós-operatórias (51).
A alimentação enteral precoce no pós-operatório de esofagectomias pode ser feita
de varias formas, como por exemplo, via jejunostomia ou por tubo nasoenteral. A melhor
via de alimentação precoce ainda não está clara. Recente revisão com 17 estudos
multicêntricos mostrou que a realimentação precoce está associada a uma menor
permanência hospitalar. A alimentação por sonda nasoentral não diferiu nos resultados
quando comparados com a jejunostomia. O uso da jejunostomia ainda é controverso na
literatura, no que tangente à sua utilidade na realimentação precoce no pós-operatório de
esofagectomias. É importante lembrar que a mesma não está isenta de complicações
como a necessidade de relaparotomias que podem ocorrer de 0 a 2,9% dos pacientes
(114).
Scarpa, na Itália, publicou em 2014, uma série de 109 pacientes submetidos à
esofagectomia onde a jejunostomia foi realizada em 40 casos (41,3%) e comparou os
resultados com outros pacientes nos quais não foi utilizado tal procedimento. A
65
jejunostomia foi feita seletivamente justamente nos pacientes com maior risco de
complicação pós-operatória, no entanto, os resultados clínicos foram semelhantes nos
dois grupos e a jejunostomia foi associada à resultados significativamente piores do ponto
de vista emocional e quanto à qualidade de vida (115).
Em nosso meio, Torres Junior et al., em Belo Horizonte, verificaram que a
jejunostomia permitiu o uso de suporte enteral por um intervalo maior de tempo quando
comparado à sonda nasoenteral, e com o mesmo número de complicações (116).
No Hospital das Clínicas da Unicamp, Campinas-SP, a jejunostomia tem sido de
grande valia, uma vez que tem auxiliado no manejo dos pacientes que são de baixa renda
e que necessitam nutrição enteral por longos períodos, além de evitar a utilização de
nutrição parenteral total. A jejunostomia tem sido realizada de rotina nas cirurgias de
grande porte, tais como nas gastrectomias totais e nas esofagectomias com transposição
de tubo gástrico e nas esofagogastrectomias totais (85%).
A colecistectomia foi realizada em 65% dos nossos pacientes, sendo que cinco
deles apresentavam colelitíase na ultrassonografia abdominal pré-operatória. A colelitíase
como complicação pós-operatória tardia de cirurgias de grande porte como a
gastrectomia total e a esofagectomia, é reportada por muitos estudos, e sua incidência
pode variar de 15 a 25% (117-119).
Alguns trabalhos sugerem que a colecistectomia profilática deve ser realizada
durante a esofagectomia para reduzir as reoperações e as complicações tardias referentes
à litíase biliar, que podem ser graves em alguns casos (120).
É evidente a complexidade da esofagogastrectomia total associada a
esofagocoloplastia. Dessa forma, justificam-se os elevados índices de morbi-mortalidade a
ela associados. Complicações pós-operatórias variam de 41 a 67% na literatura
contemporânea, sendo as principais a broncopneumonia, o derrame pleural e as fístulas
66
(41, 52, 58, 62, 90, 92, 94). No estudo aqui apresentado, a morbidade operatória foi de
70%, a broncopneumonia ocorreu em 15%, o derrame pleural em 35%, o choque
hemodinâmico em 25%, sepse em 25%, sangramento em 10%, fístulas abdominais em
15% dos casos.
De fato, fístula da anastomose cervical é descrita em 5,8 a 46% dos casos (24, 32,
46, 50, 60, 91). Apesar de tal elevada frequência, o tratamento com jejum oral ou dieta
pastosa associado a drenagem cervical é resolutivo na maioria das vezes. Das fístulas da
anastomose esofágica, a cervical é mais frequente que a torácica, porém menos grave e
de evolução mais benigna, pois é tida como “externa” (121).
A associação com mediastinite e/ou sepse, nítida nas anastomoses intra-torácicas,
é também referida nas cervicais, principalmente quando se utiliza a via mediastinal
posterior (121).
Nesta casuística aqui apresentada, observamos a presença de quatro casos (20%)
de fístula de anastomose cervical, sendo que três delas tiveram boa evolução apenas com
medidas clínicas.
Felizmente, necrose do cólon transposto é complicação rara, variando de 0 a 9,4%
(32, 46, 48, 50, 60) e seu desfecho é frequentemente o óbito do paciente. Hüttl et al. em
2002 relataram 3% de necrose do cólon transposto (89). No presente estudo,
apresentamos a ocorrência desta grave complicação em um paciente (5%) que necessitou
reabordagem cirúrgica, mas acabou evoluindo à óbito no PO 30. Por fim, a estenose da
anastomose cervical é complicação tardia que ocorre em 6 a 46% dos casos, sendo a
dilatação endoscópica tratamento normalmente eficiente (32, 48, 91). Tal complicação foi
verificada em três pacientes (15%) da nossa série e todos eles foram tratados com
resolução da estenose por dilatação endoscópica das mesmas.
Complicações pulmonares são frequentemente referidas nas séries que relatam
ressecções de tumores da junção esofagogástrica, podendo variar de 23% até 38% (83,
67
122). Diferentemente das esofagectomias para carcinoma epidermóide de esôfago, as
complicações pulmonares não são a principal causa de óbitos nos casos de
adenocarcinoma. Em outras séries, as causas de mortalidade foram causas cirúrgicas e
complicações em geral, distintas das pulmonares (123). Nos indivíduos estudados as
complicações pulmonares foram semelhantes às descritas na literatura e ocorreram em
três pacientes (15%) na forma de broncopneumonia, sendo um deles grave com evolução
para sepse e óbito; e o derrame pleural, que foi verificado em sete casos (35%), com que
cinco deles necessitaram de redrenagem torácica.
A recidiva tumoral afeta o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes após
esofagogastrectomias totais por câncer. Fatores associados com maiores riscos de
recorrência oncológica incluem indiferenciação tumoral, estadiamento avançado, invasão
linfonodal e acometimento de margens cirúrgicas (82). O tratamento da recidiva local é
extremamente complexo, com dificuldade maior nos casos de transposição mediastinal
posterior. Estudo de du Rieu et al., relataram ocorrência de recidiva tumoral em 44%,
durante média de seguimento de 58 meses. A maior parte das recidivas ocorreu no
primeiro ano (58%). Nos casos das recorrências, a sobrevida média foi de sete meses (82).
As taxas de recorrências observadas em nosso estudo ocorreram em nove pacientes que
receberam alta hospitalar (45%). Nos pacientes descritos, a recidiva tumoral ocorreu em
um caso com estadio IB, após oito anos da cirurgia, e os demais oito casos restringiram-se
aos estadios III e IV, atestando a maior relevância da agressividade tumoral nesses
doentes (43, 50, 124). Nestes últimos, as recidivas ocorreram de diversas formas, como
metástases hepáticas, metástases pulmonares, em linfonodos cervicais, nas anastomoses
cervical e abdominal, nódulo mediastinal, linfonodos retroperitoniais e progressão da
doença. Infelizmente, a informação da presença destes fatores de mal prognóstico
somente são obtidos de forma retrospectiva através da análise do espécime cirúrgico (82).
Isso impede uma indicação ideal do tratamento neoadjuvante. Métodos diagnósticos
atuais combinando tomografia computadorizada, ultrassonografia endoscópica e
68
endoscopia digestiva permitem um estadiamento correto em apenas 56% dos casos (125)
e a introdução do PET CT não traz grandes avanços no diagnóstico pré-operatório de
linfonodos comprometidos comparados com a ultrassonografia endoscópica e com a
tomografia computadorizada (125).
O estadiamento histológico pT relativo ao T da profundidade de invasão tumoral
na parede do órgão é considerado outro importante fator prognóstico relacionados à
casos de recorrência tumoral, principalmente quanto à recorrência locorregional (110). A
profundidade de invasão tem sido referida como fator prognóstico independente quando
comparado ao status linfonodal (126). Curtis et al., em 2014 relataram que 78% dos
tumores do tipo Siewert III ressecados via abdominal foram estadiados como T3 ou T4 no
espécime cirúrgico (85). No nosso estudo os tumores foram estadiados como T3 e T4 em
80% dos casos.
Conforme publicação de van Hagen et al. em 2012, foi observado uma taxa de
recorrência nos paciente submetidos a cirurgia exclusiva de 94%, sendo a recorrência
tumoral a causa do óbito tardio daqueles indivíduos. Nos outros 5% as mortes ocorreram
por falência cardíaca, falência respiratória, evento tromboembólico e causas não sabidas
(127).
Sugiyama et al., em 2012, observaram que quando ocorrem, as recidivas aparecem
em 71% das vezes no primeiro ano, e 84% nos dois primeiros anos mesmo após
ressecções R0. Foram classificadas como locorregionais (54%), hematogênicas (36%) e
mistas (10%). Os pacientes com recorrência locorregionais tenderam a evoluir pouco
melhor, porém sem significância estatística e os pacientes tratados com quimioterapia
isoladas ou com terapia multimodal (radioterapia ou cirurgia com quimioterapia
sistêmica) viveram mais do que os não tratados. Os autores sugerem um seguimento
minucioso principalmente nos dois primeiros anos (128). No nosso estudo, dos nove casos
(45%) com registro de recidiva tumoral, três (33,3%) ocorreram no primeiro ano, quatro
casos (44,4%) ocorreram entre um e três anos, um caso (11,1%) após três anos e outro
69
(11,1%) após oito anos da cirurgia. As metástases por via hematogênica foram observadas
em três pacientes (33,3%), as locorregionais em quarto (44,4%) e mista em um (11,1%).
Em relação à mortalidade associada ao procedimento, encontram-se valores entre
0 e 17%, com índices de sobrevida em cinco anos entre 10 e 48% (24, 32, 45, 47-49, 50,
60, 71, 91). Tais valores refletem a gravidade da doença de base do paciente,
majoritariamente um câncer avançado. Descrevemos nos resultados, mais precisamente
no Quadro 8, uma taxa de mortalidade elevada de 25% nos primeiros 30 dias.
Hüttl et al. (2002), relataram que a mortalidade hospitalar foi de 11% nos casos de
transposição do cólon como substituto do esôfago. Em média, os pacientes
permaneceram internados por 24 dias (89). Em outro estudo, Głuszek et al. (2014),
mostraram um tempo de internação pós-operatória de 50 pacientes operados por tumor
da junção esôfago-gástrica de 14,4 (4–25) dias (46). No presente estudo, a permanência
hospitalar foi de 17,4±9,5 dias e apresentou mortalidade hospitalar de 25%.
Sauvanet et al., em estudo multicêntrico na França apresentaram uma mediana do
tempo de seguimento dos pacientes sobreviventes de 37,5 meses (variando de 1 a 172
meses) (83). Neste estudo o tempo de seguimento foi de 30,7±62,0 meses com um tempo
máximo de 252 meses.
Notoriamente, a esofagectomia isolada está associada a uma alta taxa de
recorrência e a uma baixa taxa de sobrevida em cinco anos (5-34%) (24). A sobrevida está
relacionada aos linfonodos comprometidos (102).
Embora a casuística aqui apresentada seja pequena, os achados obtidos neste
estudo, em relação a análise de sobrevida, vão de encontro aos resultados da literatura,
ou seja, quanto maior o nível de comprometimento linfonodal pior foi o prognóstico e
quanto maior a diferenciação tumoral, melhor foi o prognóstico.
70
A sobrevida geral em cinco anos para pacientes com adenocarcinoma esofágico
nos Estados Unidos da América é de 17%, resultados melhores do que os observados para
os pacientes com carcinoma espinocelular do esôfago. Tem havido uma melhora
progressiva na sobrevida global e na sobrevida livre de doença entre os pacientes
submetidos à ressecção cirúrgica. Apesar de haver na atualidade uma facilidade maior na
detecção de tumores no estadio mais precoce, a maioria dos tumores ainda são
encontrados já com metástases locorregionais (30% dos casos) ou metástases a distância
(40% dos casos) instaladas, o que irá reduzir a sobrevida em cinco anos de 39% nos
pacientes com doença apenas localizadas para 4% nos casos com metástases a distância.
Além disso, 60 a 70% dos pacientes com tumor de esôfago não receberam tratamento de
acordo com os guidelines. O manejo do câncer de esôfago tende a melhorar com uma
abordagem multidisciplinar (24).
71
6. Considerações finais
Um grande avanço no tratamento dos pacientes que serão submetidos a
esofagectomia tem sido a adoção do tratamento neoadjuvante. Trials randomizados e
controlados têm mostrado benefício na sobrevivência com a quimioterapia ou quimio e
radioterapia neoadjuvante, quando comparadas com a esofagectomia isolada, em ambos
os tipos de carcinomas de esôfago (127, 129-130).
Quimioterapia com carboplatina e paclitaxel (127) ou cisplatina e fluoracil (130)
tem se tornado o tratamento padrão nos Estados Unidos da América (131).
Na Europa, a quimioterapia isolada é a opção preferida, mas deve haver uma
pequena vantagem na realização da quimio e radioterapia neoadjuvante sobre a
quimioterapia sozinha (24, 129).
Quanto à terapia neoadjuvante, van Hagen et al., demonstraram que a taxa de
ressecabilidade tumoral foi de 90% no grupo da radioquimioterapia neoadjuvante e de
86% no grupo de cirurgia exclusiva, concluindo que a neoadjuvância não mudou
significantemente a chance do indivíduo ter seu tumor ressecado. As taxas de
complicações pós-operatórias foram semelhantes nos dois grupos (127, 130, 132).
Na Alemanha, o conceito de tratamento atual para os pacientes com
adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica localmente avançado é a quimioterapia
neoadjuvante seguida da ressecção cirúrgica com intuito curativo. Bachmann et al.,
estudaram a sobrevida de 56 pacientes com tumor avançado após a neoadjuvância e
cirurgia radical e observou distribuição alta nos estádio III (41%) e IV (9%), que
apresentaram sobrevida global em três anos de 30,3% (133). Apesar de não ter sido
utilizada a neoadjuvância, a sobrevida global estimada em três anos em nossos pacientes
foi de 30,6%.
72
Sauvanet et al., relatam em estudo multicêntrico na França em 2005 a realização
de neoadjuvância em apenas 14% de 1.192 pacientes submetidos a cirurgia de ressecção
de tumores da junção esôfago-gástrica (83). Já, du Rieu et al., 2013, relataram a realização
de QTX neoadjuvante em 21% e quimioradioterapia neoadjuvante em 10% (82).
Quanto à terapia adjuvante, estudo realizado pelo nosso grupo incluindo 103
doentes com adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica, comparando 78 submetidos à
operação exclusiva e 25 à operação seguida de radioquimioterapia usando o protocolo de
MacDonald et al., não evidenciou aumento de sobrevida em cinco anos de seguimento
(124).
Sallum em 1996, já discutia as controvérsias do tratamento cirúrgico do
adenocarcinoma da cárdia e vislumbrava as dificuldades na execução de estudos
controlados a fim de estabelecer a utilidade do tratamento adjuvante (134).
Por fim, há poucos estudos que avaliaram qualidade de vida dos pacientes
submetidos à esofagogastrectomias totais. Sabe-se que a maioria deles perderá peso, mas
eventualmente estabilizará em um novo patamar que não comprometerá sua saúde,
geralmente ao redor de 90% do peso pré-operatório (55). O resultado funcional da
esofagocoloplastia parece pior que o da reconstrução com tubo gástrico nestes tumores
(44), porém aceitável frente à necessidade do paciente e o estádio avançado da doença.
Após três meses da cirurgia, 49 a 78% dos doentes classificam sua ingesta alimentar como
boa, sendo que tal valor sobe para 82 a 89% com um ano do procedimento (52, 55). Os
principais sintomas referidos no acompanhamento ambulatorial tardio incluem disfagia
(10 a 40%), refluxo (8 a 24%), diarréia (10 a 39%) e síndrome de dumping (24%) (52, 62).
Dessa forma, pode-se verificar que a esofagogastrectomia total associada a
esofagocoloplastia é procedimento de elevada morbi-mortalidade, demandando portanto
indicação precisa. Evidentemente, pacientes corretamente selecionados podem
73
beneficiar-se da cirurgia. Os resultados dos procedimentos realizados aqui demonstrados
se assemelham aos de outros centros, incentivando o grupo a considerar tal operação de
grande porte em pacientes bem selecionados, visando tanto a melhora na sobrevida como
da sua qualidade de vida.
Os resultados das esofagogastrectomias totais seguidas de esofagocoloplastias
aqui mostrados, foram similares aos relatados da literatura, com relação à sobrevida
tardia e piores em relação à mortalidade peri-operatória. Os resultados demonstraram
diferença estatística significante em relação aos linfonodos, comprometidos pela
neoplasia nas sobrevidas.
Limitações do trabalho
Trata-se de um estudo retrospectivo, com uma casuística pequena de apenas 20
casos, referente a um procedimento cirúrgico muito específico, com indicações limitadas.
O longo período entre as cirurgias, compreendido de 1989 a 2013, o que corresponde a
uma série de 24 anos. Neste intervalo de tempo, variações nos cuidados pré, intra e pós-
operatórios ocorreram.
O trabalho baseia-se em dados de prontuários médicos que estão sujeitos à
eventuais incorreções e/ou falta de informações.
Por fim, este trabalho estimula a elaboração de novos estudos, prospectivos e
randomizados, a fim de esclarecer melhores formas de tratamentos, com o intuito de
melhorar a sobrevida dos indivíduos portadores desta que é a neoplasia, que é a que mais
cresce em incidência na atualidade.
74
75
7. Conclusão
As esofagogastrectomias totais com esofagocoloplastias foram indicadas nas
neoplasias da transição esôfago-gástrica avançadas em que não foi possível a preservação
de nenhum dos dois órgãos, como também nos casos em que havia o histórico de
gastrectomia parcial previamente, impossibilitando assim a utilização do estômago para a
reconstrução do transito digestivo.
É um procedimento de elevada morbi-mortalidade, portanto necessita de
indicação precisa, e pacientes corretamente selecionados beneficiaram-se da cirurgia,
tanto para o aumento da sobrevida como melhora da qualidade de vida.
76
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Cuesta RJB, Blaisse ORC, Busch FJW, ten Kate GJ, Creemers CJA, Punt JTM, Plukker
HMW, Verheul E.J, Spillenaar Bilgen H, van Dekken MJC, van der Sangen T, Rozema
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91
ANEXO I – Protocolo de Avaliação Clínica e Cirúrgica
Identificação • Nome (número do paciente): • Idade – (anos): • Sexo – (F/M): • Cor – (branco/amarelo/negro): • Peso – (Kg): • Altura – (cm):
Sintomas
• Disfagia – (S/N): • Odinofagia – (S/N): • Dor torácica/ retroesternal – (S/N): • Pirose – (S/N): • Sangramento – (S/N): • Estenose – (S/N): • Emagrecimento – (S/N): • Tabagismo – (S/N): • Etilismo – (S/N): • Cirurgia previa – (S/N):
US Pré-op. (S/N): Colono Pré-op. (S/N): Endoscopia Pré-op. (S/N):
• Localização TU:
• Barret:
• Siewert:
• CEC: Cirurgia
• Data Cirurgia – ( / / ): • Tempo da cirurgia – (horas): • Tempo na UTI – (dias): • Tempo de internação – (dias): • Sangramento estimado – (ml): • Hemotransfusãointra-op. (S/N) em ml: • Transmediastinal – (S/N): • Retroesternal – (S/N): • Anastomose colo-duodenal – (S/N): • Colo-jejunal Y Roux – (S/N): • Arcada Colica Esq. – (S/N):
92
• Arcada Colica media – (S/N): • Colecistectomia – (S/N): • Hepatectomia – (S/N): • Jejunostomia – (S/N): • Dreno tórax – (S/N): • Esplenectomia – (S/N): • Pancreatectomia – (S/N): • Apendicectomia – (S/N): • Outras:
Complicações imediatas
• Choque hemodinâmico – (S/N):
• Sangramento – (S/N):
• Derrame pleural / Pleurodese – (S/N):
• Redrenagem de tórax – (S/N):
• Fístula cervical – (S/N):
• Laparotomia exploradora Urgência – (S/N) / Causa?:
• BPC / Pneumonia – (S/N):
• ITU – (S/N):
• Cardiológica – (S/N):
• SIRS grave – (S/N):
• Sepse – (S/N):
• Outras:
Complicações Tardias
• Estenose anastomose – (S/N):
• Recidiva tumoral – (S/N)/ onde?:
• Desnutrição – (S/N):
• Rouquidão – (S/N):
• Outras: Anátomo-Patológico
• Classificação TNM:
• Número total LND/Comprometidos:
• Ressecção R0/R1/R2:
• Citologia oncótica – (S/N):
• Margem segurança (mm):
• Diferenciação celular- (bem/mod/pouco):
• Estadio:
• CEC – (S/N):
• AdenoCa – (S/N):
93
Outros Adjuvancia– (S/N)/qual /dose: Neo-adjuvancia – (S/N): Óbito Data / Causa: Data última consulta: Sobrevida (dias):
94
95
ANEXO II – Tabelas com as informações obtidas nos prontuários médicos
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
ANEXO III – Tabelas com dados extras sobre os resultados obtidos
• Tabela mostrando a distribuição dos sexo feminino e masculino nos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total
SEXO
Masculino 14 (70%)
Feminino 06 (30%)
• Tabela mostrando características da idade dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total
IDADE
Mínima 31 anos
Máxima 73 anos
Média 55,8±9,9 anos
Mediana 56,50 anos
• Tabela mostrando características do peso dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total
PESO
Mínimo 32 kg
Máximo 86,7 kg
Média 63,7±13,9 Kg
Mediana 64,8 Kg
• Tabela mostrando características do IMC nos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total
IMC
Mínimo 16,3Kg/m2
Máximo 42,3Kg/m2
Média 23,8±5,4 Kg/m2
Mediana 23,5 Kg/m2
114
Os pacientes apresentaram altura de 160±10 cm e IMC médio de 23,8±5,4 Kg/m2.
• Tabela mostrando informações sobre o tempo de internação dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total e que tiveram alta hospitalar.
TEMPO DE INTERNAÇÃO DOS 15 PACIENTES QUE OBTIVERAM ALTA
Mínimo 09 dias
Máximo 36 dias
Média 19 dias
• Tabela mostrando informações sobre o estadiamento, TNM, recidiva tumoral e tempo até o diagnóstico da recidiva.
Nº DO CASO
ESTADIO TNM RECIDIVA TUMORAL E/OU PROGRESSÃO E/OU
METASTASES
TEMPO ATÉ O DIAGNÓSTICO
03 I B Recidiva 08 anos e 09 meses
06 III C Nódulo mediastinal 03 anos e 19 dias
07 III C Linfonodo retroperitonial 01 ano e 04 meses e 18 dias
09 IV Progressão 02 meses e 06 dias
10 IV Linfonodo cervical 10 meses e 18 dias
14 III A Metástases: pulmonar e hepática
01 ano e 23 dias
17 III C Metástase pulmonar 01 ano e 02 meses
04 IV Recidiva / metástase 01 ano e 01 mês e 19 dias
19 III C Recidiva anastomose 08 meses e 21 dias
TOTAL 09 PACIENTES = 45%
115
• Tabela mostrando informações sobre a classificação TNM, o estadiamento e as respectivas sobrevidas
Nº DO CASO
T N M ESTADIO SOBREVIDA
01 T1 N0 M0 I A 10 anos e 03 meses (vivo e bem)
03 T2 N0 M0 (G2) I B 08 anos e 09 meses
18 T3 N0 M0 II B 01 ano
14 T4a N0 M0 III A 01 ano e 23 dias
15 T4a N0 M0 III A 01 dia
05 T3 N2 M0 III B 03 meses e 11 dias
11 T3 N2 M0 III B 13 dias
16 T3 N2 M0 III B 01 mês e 25 dias
13 T3 N3 M0 III C 12 dias
02 T3 N3 M0 III C 30 dias
06 T2 N3 M0 III C 03 anos e 19 dias
08 T4a N3 M0 III C 02 meses
12 T4b N0 M0 III C 21 anos (vivo)
17 T3 N3 M0 III C 01 ano e 02 meses
19 T4a N3 M0 III C 08 meses e 21 dias
04 T3 N3 M1 IV 01 ano e 01 mês
07 T4b N3 M0 III C 01 ano e 04 meses e 18 dias
09 T2 N3 M1 (LND CERVICAL +)
IV 02 meses e 06 dias
10 T4b N3 M1 IV 10 meses e 18 dias
20 T4b Nx M1 (Implante peritoneal positivo na imunoistoquimica)
IV 06 dias
116
117
ANEXO IV – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
118
119
120
121
122
123
ANEXO V – Trabalho submetido a publicação na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
124
ESOFAGOGASTRECTOMIA TOTAL NAS NEOPLASIAS DO ESÔFAGO E
TRANSIÇÃO ESÔFAGO-GÁSTRICA: QUANDO DEVE SER INDICADO?
TOTAL ESOPHAGOGASTRECTOMY IN THE NEOPLASMS OF THE ESOPHAGUS
AND ESOFAGOGASTRIC JUNCTION: WHEN MUST BE INDICATED?
Nelson Adami Andreollo, TCBC-SP¹
João de Souza Coelho Neto, TCBC-SP²
Guilherme Delfino Calomeni¹
Luiz Roberto Lopes, TCBC-SP¹
Valdir Tercioti Junior, TCBC-SP¹
¹ Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo e Gastrocentro, Departamento de Cirurgia,
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp,
Campinas, São Paulo, Brasil
² Programa de Pós-Graduação em Ciências da Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas –
Unicamp, Campinas, São Paulo, Brasil
125
RESUMO
Objetivo: Avaliar as indicações e os resultados da esofagogastrectomia total nas
neoplasias do esôfago distal e da transição esôfago-gástrica. Métodos: No período de
novembro de 1989 a maio de 2013, 20 pacientes foram submetidos a
esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia no Hospital de Clínicas da
UNICAMP. A idade média dos pacientes era de 55 ± 9,9 anos, variando de 31 a 73 anos e
14 casos eram do sexo masculino (60%). Dentre as indicações cirúrgicas, houve 18
adenocarcinomas do esôfago distal e transição esôfago-gástricas (90%) e dois
adenocarcinomas da transição esôfago-gástrica e fundo gástrico (10%) em pacientes com
gastrectomia subtotal prévia. Dez pacientes realizaram colonoscopia pré-operatória para
exclusão de afecções colônicas que contra-indicassem a esofagocoloplastia. Resultados:
Em todos os casos, a técnica cirúrgica empregada consistiu em laparotomia mediana xifo-
umbilical e cervicotomia lateral esquerda, sendo a esofagectomia realizada por via
transhiatal, associado a linfadenectomia D2. Nas reconstruções foram realizadas oito
esofagocoloduodenoplastias e as demais foram esofagocolojejunoplastias em Y de Roux
(após 2004), quando tal procedimento tornou-se padrão no serviço visando prevenir o
refluxo alcalino. Três casos eram estadios I/II, enquanto 15 (85%) casos eram estadios
III/IV, refletindo o diagnóstico tardio destes tumores. A mortalidade operatória foi de
cinco pacientes (25%): uma mediastinite secundária a necrose do cólon transposto, uma
celulite abdominal secundária a infecção de ferida operatória, uma broncopneumonia
grave, um choque irreversível e uma sepse associada a fístula da anastomose colo-jejunal.
Quatro pacientes faleceram no primeiro ano de pós-operatório, sendo três (15%)
deveram-se a recidiva tumoral e um (5%) secundário a broncopneumonia. A sobrevida de
cinco anos foi de 15%. Conclusão: A esofagogastrectomia total associada a
esofagocoloplastia é procedimento de elevada morbi-mortalidade, portanto necessitando
indicação precisa. Evidentemente, pacientes corretamente selecionados beneficiam-se
126
muito da cirurgia, sendo o risco-benefício aceitável. É um procedimento que contribui
tanto para o aumento da sobrevida como na melhora da sua qualidade de vida.
INTRODUÇÃO
Esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia é procedimento cirúrgico
complexo, com mortalidade variando de 2.5 a 29% e morbidade variando de 13 a 75% nas
séries publicadas de 1980 a 2010 A magnitude da operação e a gravidade da doença que
constitui a indicação cirúrgica são fatores determinantes nos elevados índices de morbi-
mortalidade relatados (1).
Reconstruções esofágicas envolvendo o cólon são descritas desde 1911 por causas
variáveis (2). O uso do cólon como substituto esofágico é excepcional, uma vez que o
estômago tem melhor facilidade, elasticidade e vascularização. A gastrectomia total
concomitante à esofagectomia representa a principal indicação da esofagocoloplastia para
a reconstrução do transito alimentar (3, 4, 5, 6).
As indicações de esofagogastrectomias totais são limitadas a algumas condições,
principalmente nas ressecções radicais de grandes tumores da transição esôfago-gástrica
que invadem ambas as vísceras, tumores esofágicos em pacientes com gastrectomias
prévias, lesões cáusticas graves com perda irreversível do esôfago e estômago e atresia
congênita de esôfago (7). Portanto, considerando a raridade das afecções que demandam
esofagogastrectomias totais, tal procedimento representa a minoria absoluta das cirurgias
de ressecção realizadas no esôfago e/ou estômago e são poucas as instituições com
experiência nesse tipo de operação (8, 9, 10).
O objetivo do presente trabalho é relatar os resultados das esofagogastrectomias
totais seguidas de esofagocoloplastias realizadas no Hospital de Clínicas da Unicamp, no
período de 1989 a 2013.
127
MÉTODOS
No período de novembro de 1989 a maio de 2013, 20 pacientes foram submetidos
a esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia, em portadores de
adenocarcinomas do esôfago distal e transição esôfago-gástrica (TEG). Destes, 14 (60%)
pertenciam ao sexo masculino. A idade média dos pacientes era de 55,75 ± 9,93 anos,
variando de 31 a 73 anos. Dezoito pacientes eram da cor branca (90%) e dois negros
(10%).
Os sintomas mais relatados pelos doentes no pré-operatório foram o de
emagrecimento em 16 paciente (80%) e o de disfagia em 15 (75%). Outros sintomas foram
os relacionados a estenose (07 casos) e pirose (07 casos – 35%). Já o habito de tabagismo
foi verificado em 13 pacientes (55%), etilismo em 11 (55%) e a associação destes dois
hábitos em 10 (50%).
A maioria apresentava baixo peso corpóreo e portanto baixo IMC. O peso variou
de 32 Kg até 86 Kg (média: 63,66 +/- 13,85) e o IMC de 16,3 até 42,4 (média: 23,8 +/- 5,4).
Entre as indicações cirúrgicas observamos um caso de tumor de coto gástrico com
invasão de esôfago distal em pós-operatório tardio de gastrectomia parcial a Bilroth II em
outro serviço para tratamento de úlcera péptica (Siewert III ?), um caso de
adenocarcinoma precoce em esôfago de Barrett pós gastrectomia subtotal em Y de Roux,
prèviamente operado no próprio Serviço para tratamento de doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE) , dois casos adenocarcinomas avançados em esôfago de Barrett
com extensão esofágica e gástrica, e 16 casos de adenocarcinoma avançado de porção
proximal de estômago com invasão de esôfago distal (Siewert III). Em nenhum deles era
possível a realização da cirurgia de ressecção do tumor com margem cirúrgica adequada
sem a retirada em bloco dos dois órgãos envolvidos, ou seja, o esôfago e o estômago.
Três casos (15%) pertenciam aos estadios I/II, enquanto 17 casos (85%) pertenciam
aos estadios III/IV; refletindo o diagnóstico tardio destes tumores (Tabela 1).
128
Idade (anos) 55,75 ± 9,93
Sexo Masculino 14 (70%)
Feminino 06 (30%)
Indicação
Cirúrgica
Adenocarcinoma da
TEG 20 (100%)
CEC Esofágico 0 (0%)
Estadiamento I/II 03 (15%)
III/IV 17 (85%)
Tabela 1. Idade, sexo, indicação cirúrgica e estadiamento
Dez os pacientes realizaram colonoscopia pré-operatória para exclusão de
afecções colônicas que contra-indicassem a esofagocoloplastia. Não foi realizada
angiografia para estudo específico da vascularização intestinal. Preparo mecânico de cólon
no pré-operatório imediato consistiu de dieta líquida e limpeza anterógrada com laxativo
osmótico. A técnica cirúrgica utilizada foi a descrita na literatura (10, 11).
Foram efetuadas 20 esofagogogastrectomias totais e em todos os casos, a técnica
cirúrgica empregada consistiu em laparotomia mediana xifo-umbilical e cervicotomia
lateral esquerda, sendo a esofagectomia realizada por via transhiatal, associado a
linfadenectomia D2. Nas reconstruções foram realizadas oito esofacoloduodenoplastias e
as demais foram esofagocolojejunoplastias em Y de Roux (após 2004), quando tal
procedimento tornou-se padrão no serviço visando prevenir o refluxo alcalino.
A decisão quanto ao segmento colônico a ser transposto e a via de transposição
foi de acordo com os achados da avaliação intra-operatória. Primeiramente, garantia-se a
total mobilização dos cólons ascendente e/ou descendente através da liberação das
goteiras parieto-cólicas. Identificavam-se em seguida, as artérias cólicas por meio de
129
transiluminação e palpação. A viabilidade do seguimento escolhido era então avaliada
pelo clampeamento seletivo do pedículo cólico a ser ligado. O cólon transverso nutrido
pelo pedículo cólico esquerdo foi utilizado em 20 dos casos (100%). A via mediastinal
posterior foi a opção em 13 doentes (65%), enquanto a via retroesternal foi usada em
apenas sete doentes (35%). A continuidade do trânsito colônico foi restabelecida por
anastomose término-terminal manual. Por sua vez, a esofagocoloanastomose foi sempre
realizada no campo cervical, por técnica manual término-lateral em plano único.
Drenagem cervical com dreno laminar foi rotina.
A integridade da esofagocoloanastomose foi avaliada rotineiramente por
radiografia contrastada no oitavo dia de pós-operatório ou posteriormente. Considerou-se
fístula qualquer vazamento, independente da presença de manifestações clínicas.
Acompanhamento ambulatorial consistiu de avaliações no mínimo quinzenais nos dois
primeiros meses pós-cirúrgicos e trimestrais nos dois primeiros anos. Qualquer queixa
disfágica foi avaliada com endoscopia digestiva alta, sendo considerado estenose os casos
que demandaram dilatações. O tempo de seguimento médio foi de 31,1 ± 62,9 meses,
com um máximo de 255 meses.
RESULTADOS
O tempo médio de internação foi de 17,4 ± 9,49 dias, tendo os pacientes
permanecido em UTI, em média, 5,85 ± 6,69 dias. Durante tal período, 12 (60%) pacientes
tiveram alguma complicação clínica. Derrame pleural unilateral foi constatado em sete
(35%), havendo necessidade de drenagem de tórax em cinco deles (25%).
Broncopneumonia, por sua vez, foi diagnosticada também em três (15%) casos. Um
paciente apresentou infecção de ferida operatória (5%) com evolução desfavorável e
óbito.
Procedimentos complementares mostraram-se necessários em alguns doentes. A
jejunostomia em 17 casos (85%), sendo que apenas os casos operados antes de 1993 não
130
foram submetidos a tal procedimento. A partir desse ano, jejunostomia à Stamm,
garantindo nutrição enteral adequada e precoce, tornou-se rotina no Serviço.
Esplenectomia ocorreu em 17 (85%) pacientes, colecistectomia em 13 (65%), drenagem
torácica em 11 (55%), pancreatectomia caudal em dois (10%) e nodulectomia hepática em
dois (10%). Detalhes cirúrgicos encontram-se resumidos na Tabela 2.
Técnica Cirúrgica Número de Pacientes
Ressecção Esofagogastrectomia Total 20
Reconstrução
Esofagocoloduodenoplastia 09 (45%)
Esofagocolojejunoplastia em Y de
Roux
11 (55%)
Via de
Transposição Mediastinal Posterior 13 (65%)
Retroesternal 07 (35%)
Cólon Transposto Transverso (artéria cólica Esquerda) 20 (100%)
Ascencente (artéria cólica Média) 0 (0%)
Procedimentos Jejunostomia 17 (85%)
Esplenectomia 17 (85%)
Colecistectomia 13 (65%)
Drenagem de Tórax 11 (55%)
Pancreatectomia Caudal 02 (10%)
Nodulectomia Hepática 02 (10%)
Tabela 2. Procedimentos cirúrgicos realizados
131
Complicações cirúrgicas foram diagnosticadas em cinco casos (25%) durante a
internação pós-operatória imediata. Houve apenas uma necrose de cólon transposto (5%),
que foi tratada com ressecção do intestino necrosado, esofagostomia cervical e
jejunostomia. Um paciente (5%) apresentou abdome agudo obstrutivo por bridas, sendo
necessário lise cirúrgica, no décimo terceiro dia de pós-operatório. Foram diagnosticadas
quatro fístulas da anastomose cervical (20%), três delas tratadas adequadamente apenas
com medidas clínicas (15%). Foram registradas duas fístulas das anastomoses cólicas
abdominais tratadas clinicamente e com nutrição parenteral com evolução favorável. A
morbidade perioperatória é mostrada na Tabela 3.
Complicações Clínicas
Complicações Cirúrgicas
Derrame Pleural 07 (35%) Fístula Cervical
04 (20%)
Broncopneumonia 03 (15%)
Necrose Cólon
Transposto 01 (5%)
Infecção urinaria 0 (0%)
Obstrução
Intestinal 01 (5%)
Infecção de ferida 01 (5%)
Tabela 3. Morbidade Perioperatória
A mortalidade perioperatória foi de cinco casos (25%), devido a uma mediastinite
secundária a necrose do cólon transposto; uma celulite abdominal secundária a infecção
de ferida operatória que evoluiu a sepse grave; um paciente evoluiu com choque
irreversível já no final da cirurgia indo a óbito já no PO 1; uma broncopneumonia grave
com sepse e fístula cervical; e uma sepse associada a fístula da anastomose colo-jejunal
abdominal. Não foi registrado mortalidade intra-operatória e houve um caso nos
primeiros cinco dias de pós-operatório PO 1.
132
Nenhum paciente foi submetido a tratamento neoadjuvante por não ser
protocolo do Serviço. No entanto, seis doentes foram submetidos a quimioterapia e
radioterapia adjuvantes, utilizando o protocolo de MacDonald.
Considerando o acompanhamento ambulatorial de longo prazo dos pacientes, a
queixa mais comum nos casos submetidos a esofagocoloduodenoplastia foi epigastralgia,
secundária ao refluxo alcalino. Devido a esse sintoma muito exacerbado, dois casos foram
reoperados para conversão da reconstrução para esofagocolojejunoplastia em Y de Roux.
Assim sendo, essa última técnica passou a ser adotada como rotina no serviço após 2004.
Por outro lado, estenose da anastomose cervical foi diagnosticada em três (15%)
pacientes, tendo dois deles apresentado fístula prévia de tal anastomose. Em todos os
casos, dilatações endoscópicas foram suficientes para resolução desta complicação.
Paralisia de corda vocal esquerda secundária a lesão do nervo laríngeo recorrente foi
observada em um (5%) paciente. Não houve qualquer caso de quilotórax ou redundância
do cólon transposto.
Quanto à mortalidade tardia, foram constatados oito (40%) óbitos, quatro deles
antes de um ano de pós-operatório, sendo dois por recidiva tumoral; um por inapetência
severa, desnutrição e suspeita de recidiva não confirmada; e outro por BCP, sepse e TEP.
Das mortes ocorridas durante o acompanhamento tardio maior de um ano, todas foram
por recidiva tumoral ou metástase.
O estudo anatomopatológico evidenciou em três casos (15%) acometimento de
margens radiais. Não houve, contudo, acometimento de margens proximal e houve um
caso de acometimento distal (ressecção R1). Recidiva foi constatada em nove dos
pacientes (45%), e ocorreram entre dois meses de PO até oito anos e nove meses de PO,
com uma média de 24,2 meses. É interessante notar que nos doentes com estadio I, não
foi constatado recidiva ou óbito, e tais complicações restringiram-se aos casos de tumores
mais avançados. A sobrevida de cinco anos foi de 15%.
133
DISCUSSÃO
Poucos trabalhos analisando esofagogastrectomias totais existem na literatura
médica contemporânea. De fato, apenas alguns serviços especializados realizam tal
procedimento. Autores alemães afirmam que apenas 13% das instituições médicas do país
têm qualquer experiência com essa cirurgia (8,9). Em séries de ressecções esofágicas
publicadas, esofagogastrectomias totais representam não mais de 10% dos
procedimentos (5,12).
As indicações para tal complexa operação são restritas e os tumores da transição
esofagogástrica constituem a principal delas, e a minoria deles, que abrange
conjuntamente porções significativas de esôfago e estômago, extrapolando a Classificação
de Siewert (25), demanda a realização de esofagogastrectomia total. O caráter avançado
no momento do seu diagnóstico, justifica em parte o prognóstico reservado dos pacientes.
Tal característica é clara nessa série de casos, sendo mais de 80% pertencentes aos
estadios III e IV (10, 14, 15, 16, 17).
Neoplasias esofágicas em pacientes com gastrectomias prévias também
constituem indicação de esofagogastrectomia total e nesses casos, predominam os
carcinomas espinocelulares de esôfago médio. Dentre as doenças benignas, casos graves
de estenose cáustica com lesões de esôfago e estômago concomitantes são as principais
indicações. E tais pacientes normalmente tentaram tratamento endoscópico prévio, por
meio de dilatações, mas não obtiveram resultado satisfatório (18, 19, 20).
O estômago é considerado a principal víscera para a reconstrução do trato
digestivo alto, e obviamente, a gastrectomia concomitante inviabiliza tal proposta, sendo
necessária a esofagocoloplastia (2, 3, 4, 21, 22). As vantagens do uso do cólon como
substituto esofágico incluem a sua boa vascularização, sua longa extensão e sua relativa
resistência ao refluxo ácido. As desvantagens envolvem o maior tempo cirúrgico e a
necessidade de duas anastomoses extras (5, 12 ,23, 24). De fato, muitos estudos atuais
134
revelam que o uso do cólon na substituição esofágica determina maior morbidade, mas a
mortalidade é a mesma (3, 21).
Não há consenso quanto ao melhor segmento colônico para transposição. Há
grupos que privilegiam o cólon direito e outros que preferem o esquerdo. Da mesma
forma, há controvérsia na questão da melhor via de transposição. Proponentes da via
retroesternal afirmam que complicações infecciosas seriam menos desastrosas (6),
enquanto defensores da via mediastinal posterior enfatizam a menor distância e os
melhores resultados funcionais dela decorrentes (12). O presente estudo mostra a
qualidade funcional da transposição por via mediastinal posterior, dependente do
pedículo cólico esquerdo, pois ocorreu apenas um caso de necrose do cólon transposto e
nenhuma redundância registrada.
A esofagogastrectomia total associada a esofacoloplastia torna a operação mais
complexos, justificando-se os elevados índices de morbi-mortalidade a ela associados.
Complicações pós-operatórias variam de 41 a 67% na literatura contemporânea, sendo as
principais a broncopneumonia, o derrame pleural e as fístulas (5, 8, 12, 17, 19, 21, 24). De
fato, fístula da anastomose cervical é descrita em 5,8 a 46% dos casos. Apesar da
frequência dessa complicação, o tratamento com jejum oral ou dieta pastosa associado a
drenagem cervical é resolutivo na maioria das vezes. Felizmente, necrose do cólon
transposto é complicação rara, variando de 0 a 9,4% e seu desfecho é frequentemente o
óbito do paciente. Por fim, estenose da anastomose cervical, complicação tardia temida,
ocorre em 6 a 46% dos casos sendo a dilatação endoscópica tratamento normalmente
eficiente. Em relação à mortalidade associada ao procedimento, encontram-se valores
entre 0 e 17%, com índices de sobrevida em cinco anos entre 10 e 48% (5, 8, 12, 19, 21,
24, 25). Tais valores refletem a gravidade da doença de base do paciente,
majoritariamente um câncer avançado. A Tabela 4 resume os resultados das principais
séries relatadas na literatura.
135
Morbidade
Perioperatória
Mortalidade
Perioperatória
Fístula
Cervical
Necrose
Cólon
Estenose
Cervical
Sobrevida
05 anos
Cerfolio, 1995 (6) ND 9.4% 33% 9.4% ND ND
Wain, 1999 (29) 67% 4% 5.8% 5.8% 46% ND
Furst, 2001 (13) 42% 11% 15% 3% ND ND
Popovici, 2003
(33) ND 4.6% 6.9% 1.4% ND ND
Motoyama, 2007
(20) 41% 0% 9% 0% 6% 48%
Doki, 2008 (11) ND ND 46% 0% ND ND
Klink, 2010 (16) 61% 17% 30% 9% 19% 10%
Esta pesquisa,
2014 46% 22% 17% 6% 17% 38%
Tabela 4. Revisão da literatura de esofagocoloplastias com ou sem esofagogastrectomia
total (ND = Não Disponível)
A recidiva tumoral afeta o prognóstico e qualidade de vida dos pacientes após
esofagogastrectomias totais por câncer. Fatores associados com maiores riscos de
recorrência oncológica incluem indiferenciação tumoral, estadiamento avançado, invasão
linfonodal e acometimento de margens cirúrgicas O tratamento da recidiva local é
extremamente complexo, com dificuldade maior nos casos de transposição mediastinal
posterior. Nos pacientes aqui descritos, recidiva restringiu-se aos estadios III e IV,
atestando a maior relevância da agressividade tumoral nesta questão (26, 27, 28).
Quanto à terapia adjuvante, estudo realizado pelo nosso grupo incluindo 103
doentes com adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica, comparando 78 submetidos à
operação exclusiva e 25 à operação seguida de radioquimioterapia usando o protocolo de
136
MacDonald et al. não evidenciou aumento de sobrevida em cinco anos de seguimento
(28).
Munoz-Bongrand et al. descrevem a técnica de esofagogastrectomia total,
enfatizando a necessidade de uma jejunostomia para nutrição parenteral pós-operatória e
ampla drenagem da cavidade peritoneal, devido ao risco de fístulas pós-operatórias (21).
Yasuda et al. enfatizam que a reconstrução deve ser preferencialmente
isoperistática e utilizando o mediastino posterior que tem como vantagem um trajeto
mais curto, porém, tem como desvantagem que a necrose do cólon ser fatal se ocorrer.
Concluem que é um procedimento com elevado risco de complicações e mortalidade não
desprezível (30).
Finalmente, há poucos estudos que avaliaram qualidade de vida dos pacientes
submetidos a esofagogastrectomias. Sabe-se que a maioria deles perderá peso, mas
eventualmente estabilizará em um novo patamar que não comprometerá sua saúde,
geralmente ao redor de 90% do peso pré-operatório (12). Yasuda et al. relataram que o
resultado funcional da esofagocoloplastia parece pior que o da reconstrução com tubo
gástrico porém aceitável frente à necessidade do paciente (30). Outros estudos mostram
que após três meses da cirurgia, 49 a 78% dos doentes classificam sua ingesta alimentar
como boa, sendo que tal valor sobe para 82 a 89% com um ano do procedimento Os
principais sintomas referidos no acompanhamento ambulatorial tardio incluem disfagia
(10 a 40%), refluxo (8 a 24%), diarréia (10 a 39%) e síndrome de dumping (24%) (6, 12, 18).
Dessa forma, pode-se concluir que esofagogastrectomia total associada a
esofagocoloplastia é procedimento de elevada morbi-mortalidade, demandando portanto
indicação precisa. Evidentemente, pacientes corretamente selecionados beneficiam-se
muito da operação, sendo o risco-benefício aceitável. Os resultados dos procedimentos
realizados em nosso serviço assemelham-se aos dos melhores centros internacionais,
137
incentivando o grupo a continuar realizando tal operação de grande porte, visando o
benefício do paciente, tanto na sobrevida como na melhora da sua qualidade de vida.
Abstract
Objectives
Analyse the indications and outcomes of total esophagogastrectomy in neoplasms of
esophagus and esofagogastric junction.
Methods:
From 1989 to 2013, 20 patients underwent total esophagogastrectomy followed by
esophagocoloplasty, mean age 55 ± 9,9 years (31-73 years), 14 male cases (60%).
Indications for surgery were 18 adenocarcinomas of the distal esophagus and
esophagogastric junction (90%) and 2 adenocarcinomas of esophagogastric junction and
gastric fundus due to previous gastrectomy. Colonoscopy was performed preoperatively
to exclude colonic diseases in 10 patients (50%).
Results:
In all cases, were performed left neck incision, transhiatal esophagectomy associated to
D2 lymphadenectomy. Reconstructions were performed in 8 cases by
esophacoloduodenoplasty and esophagocolojejunoplasty in 9 cases (after 2004) in order
to avoid alkaline reflux. Three cases were stages I / II, while 14 (82,3%) cases were stages
III / IV, reflecting the delayed diagnosis of these tumors. The operative mortality occurred
in five patients (25%): one mediastinitis secondary to necrosis of the transposed colon,
one cellulites secondary to abdominal wound infection, one severe bronchopneumonia,
one severe shock in the immediate post operatory day and one sepsis associated with
abdominal colojejunostomy anastomotic leak. Four patients died in the first year after
138
surgery, being three due to tumor recurrence (15%) and one secondary to
bronchopneumonia (5%). The estimated overall survival was 52.4% in one year, 30.6% in
three years and 22.9% in five years. The median survival was 12.7 months.
Conclusion:
The total esophagogastrectomy associated to esophagocoloplasty presented high
morbidity and mortality, thus requiring precise indication, and of course, properly selected
patients benefit greatly from surgery, with the risk-benefit ratio acceptable, improving
their quality of life and survival.
139
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143
ANEXO VI – Análise estatística
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157