A Construção Do Direito à Saúde No Brasil

1. A construo do direito sade no BrasilHeberth Costa Figueiredo, Liliane Brum Ribeiro, Luciana Ferreira Bordinoski

e Sonia Duarte de Azevedo Bittencourt

Neste primeiro captulo sero abordados aspectos histricos e concei-tuais da luta pelo direito sade, bem como apresentados legislaes constitucional, legislao infraconstitucional e atos normativos que regu-lamentam o direito sade no Brasil.

Tambm ser enfatizada a organizao e o funcionamento do Sistema nico de Sade (SUS), suas instncias colegiadas de gesto e as relaes entre esferas de governo e do controle social.

A gnese do direito sade no Brasil A doena, a dor e a morte so companheiras indesejveis dos seres humanos, no podemos neg-las. A sade, em contrapartida, faz parte de nossos desejos e aspiraes para termos qualidade de vida. Alis, a sade talvez seja um dos aspectos da vida cotidiana que desperte com mais clareza os sentimentos de justia e igualdade social.

Como veremos a seguir, a sade como direito resultado de um longo processo de conquistas, respaldado por tratados internacionais e cons-trudo com a participao dos governos e dos cidados.

Antecedentes internacionais

O entendimento da sade como direito de todos, assegurado pelo Estado, foi proclamado na Declarao Universal dos Direitos Huma-nos pela Assembleia Geral da Organizao das Naes Unidas (ONU) em de 10 de dezembro de 1948. Embora o documento no representasse

Legislao constitucional diz respeito s normas inseridas no texto da constituio.

Legislao infraconstitucional so leis ordinrias e complementares aprovadas por meio de um processo legislativo.

Atos normativos so portarias ministeriais, normas tcnicas e protocolos que no necessitam de aprovao de um processo legislativo; so formuladas pelo poder Executivo.

Para aprofundar o estudo das questes tratadas neste captulo, sugerimos assistir ao filme Polticas de sade no Brasil: um sculo de luta pelo direito sade, dirigido por Renato Tapajs e realizado pela Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), Ministrio da Sade (MS), Universidade Federal Fluminense (UFF) e Fundao Euclides da Cunha (FEC).

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VIGILNCIA DO BITO MATERNO, INFANTIL E FETAL E ATUAO EM COMITS DE MORTALIDADE

obrigatoriedade legal, constituiu-se em uma poderosa ferramenta de presso diplomtica e moral sobre os governos.

Esta declarao deu origem ao Pacto Internacional dos Direitos Eco-nmicos, Sociais e Culturais, acordado pela Assembleia Geral da ONU em 1966.

O Pacto tratou a sade como um direito em que o Estado tem a res-ponsabilidade de assegurar a todas as pessoas o elevado nvel de sade fsica e mental. Entre outros compromissos acordados, destacaram-se a diminuio da mortalidade fetal e da mortalidade infantil, bem como o desenvolvimento saudvel das crianas. No Brasil, o Pacto foi adotado apenas em 1991, com o Decreto Legislativo n. 226, em vigor a partir do ano de 1992 (PACTO..., 1966).

Em 1978, surgiu a proposta internacional de priorizao da ateno e dos cuidados primrios de sade na Conferncia Mundial de Sade de Alma-Ata (Cazaquisto), promovida pela Organizao Mundial de Sade (OMS). A Declarao de Alma-Ata norteou polticas de sade e apontou a ateno primria como caminho, para que as pessoas alcan-assem um nvel de sade capaz de possibilitar seu desenvolvimento social e econmico.

Antecedentes nacionais

Como em todos os outros aspectos da histria do pas, a constituio da sade como direito tambm sofreu influncias do contexto poltico--social pelo qual o Brasil passou ao longo do tempo.

Comeamos a contar essa histria, a partir da dcada de 1970, quando tiveram incio as principais mudanas que culminaram, em 1988, com o reconhecimento da sade como direito de todos e um dever do Estado brasileiro.

Na dcada de 1970, os governos militares entendiam a sade como um problema exclusivo do indivduo e no como um fenmeno de sade pblica, de carter preventivo e coletivo. As decises sobre as aes de sade eram centralizadas no nvel do governo federal e o financia-mento das mesmas sofria forte influncia do capital internacional, que priorizava um modelo centrado na assistncia hospitalar. O modelo de sade vigente dividia os brasileiros em trs categorias: os que podiam pagar por servios de sade privados; os que tinham direito sade

Para conhecer o texto na ntegra da Declarao Universal dos Direitos Humanos e do Pacto Internacional dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, acesse os respectivos endereos:

t http://www.oas.org/dil/port/ 1948%20Declara%C3%A7%C3% A3o%20Universal%20dos%20Direitos%20Humanos.pdf

t http://www.agende.org.br/docs/File/convencoes/pidesc/docs/PIDESC.pdf

A Declarao de Alma-Ata est disponvel em: http://cmdss2011.org/site/wp-content/uploads/2011/07/Declara%C3%A7%C3%A3o-Alma-Ata.pdf

Recomendamos a leitura!

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A construo do direito sade no Brasil

pblica por serem segurados pela previdncia social (trabalhadores com carteira assinada); e os excludos, que no possuam direito algum.

Indicadores socioeconmicos e de sade mostravam a situao alar-mante vivida por parcela importante da populao brasileira. Para se ter uma ideia, citamos alguns exemplos na Tabela 1: a esperana de vida ao nascer era de 53,5 anos; cerca de 1/3 da populao feminina era analfabeta e a taxa de mortalidade infantil chegava a 115,0 bitos de menores de um ano para 1.000 nascidos vivos. Quase 70% dos indi-vduos eram pobres e as coberturas de saneamento e de energia eltrica eram muito baixas.

Quadro 1 Alguns indicadores do Brasil da dcada de 1970

Indicadores Dcada de 1970

Esperana de vida ao nascer1 53,5 anos

Porcentagem de analfabeto na populao feminina de

15 anos ou mais236,0%

Taxa de Mortalidade Infantil3 115,0 bitos por 1.000 nascidos vivos

Porcentagem de indivduos em pobreza (renda familiar

per capita inferior a um salrio mnimo)467,9%

Porcentagem de domiclios servidos por:

trede geral de gua4trede de esgoto (ou fossa sptica)tenergia eltrica4

32,8%

26,9%

48,6%

Fonte: 1. Santos (2010); 2. IBGE (2007); 3. IBGE (1999); 4. Paim (2011).

Esse contexto socioeconmico desencadeou a organizao e o fortale-cimento de vrias associaes de defesa dos direitos dos cidados, entre elas, as que lutavam pelos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres e as de intelectuais da rea de sade organizados no Movimento da Reforma Sanitria.

No incio da dcada de 1980, a crise na Previdncia Social associada a fatores como a efervescncia poltica aps a queda do regime militar, o processo de redemocratizao do pas, a reabertura poltica em meio profunda crise econmica, a estagnao do crescimento e o descon-trole da inflao levaram o Movimento da Reforma Sanitria a contar tambm com o apoio de vrios segmentos da sociedade que buscavam a implementao dos direitos sociais.

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O movimento fazia severas crticas ao modelo de ateno sade vigente e propunha a ampliao do conceito de sade destacando sua relao com a alimentao, a moradia, o lazer, a renda e a educao.

Esses fatos contriburam para a reforma do sistema de sade brasileiro que tem como marco a realizao da 8a Conferncia Nacional de Sade, cujo lema era Sade, Direito de Todos, Dever do Estado, em maro de 1986. A conferncia contou com a participao de mais de quatro mil participantes mil delegados escolhidos para representar usurios e tra-balhadores da sade e os demais eram representantes das trs esferas de governo, intelectuais, universitrios, parlamentares e partidos polticos.

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Foi o relatrio final da 8a Conferncia Nacional de Sade que orientou os deputados constituintes, responsveis pela elaborao da Constitui-o Federal de 1988, a promulgar a sade como um direito de todos e um dever do Estado.

Art. 6. So direitos sociais a educao, a sade, o trabalho, o lazer a segurana, a previdncia social, a proteo materni-dade e infncia, a assistncia aos desamparados, na forma desta Constituio (BRASIL, 1988).

Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, ga-rantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1988).

Sistema nico de Sade do BrasilO Sistema nico de Sade foi criado pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado pelas seguintes leis:

.Lei n. 8.080, chamada Lei Orgnica da Sade (LOS) de 19 de setembro de 1990, que dispe principalmente sobre a organizao e o funcionamento das aes e servios de sade em todo territrio nacional (BRASIL, 1990a).

.Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, tambm chamada de 2 Lei Orgnica da Sade, que estabelece o formato da participao popular na gesto do SUS, por meio da criao de Conferncias e Conselhos de Sade e sob a forma dos repasses financeiros diretos do ente federal para as esferas estaduais e municipais (BRASIL, 1990b).

.Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011, regulamenta a Lei n. 8.080/90 que dispe sobre a organizao do SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa (BRASIL, 2011a).

O decreto preencheu uma lacuna no arcabouo jurdico do SUS, ou seja, explicitar o papel da regulao e da estrutura organizativa do SUS, aspectos to importantes para a consolidao e aprimoramento perma-nente de sua gesto.

SUS: servios e aes de sade

Do SUS fazem parte unidades de sade da famlia, centros e postos de sade, unidades de pronto atendimento (UPA), clnicas, hospitais, labo-ratrios, hemocentros, fbricas de vacinas e medicamentos, alm de

O conceito de sade passa a ser centrado na preveno de doenas e na promoo da sade. A sade no apenas a ausncia de doena, ela est relacionada com a qualidade de vida da populao, que compreende alimentao, trabalho, nvel de renda, educao, servio de sade, meio ambiente, moradia e lazer. Essa nova concepo de sade se materializa nos princpios e nas diretrizes do Sistema nico de Sade.

Para saber mais sobre a regulamentao do SUS, leia na ntegra:

t a Lei n. 8.080/90, disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/lei8080.pdf

t a Lei n. 8.142/90, em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Lei8142.pdf

t o Decreto n. 7.508/11, em: http://portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/Livreto Decreto_n7508_Miolo.pdf

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fundaes e institutos de pesquisas. Por meio de sua estrutura organi-zacional, oferece um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange: a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade.

Antes de prosseguir, importante ficar claro o que se entende por aes de promoo, proteo e recuperao da sade.

Promoo

As aes de promoo da sade partem do entendimento que a sade no apenas um contraponto doena, mas diz respeito a uma srie de fatores associados qualidade de vida, conforme mencionado inicialmente.

So, portanto, as aes que extrapolam o mbito dos servios de sade, de responsabilidade de outros setores do governo, e abrangem um amplo espectro, desde a ampliao do saneamento bsico, as polticas educacionais e os programas sociais como Bolsa Famlia, entre outros.

Proteo

So aes especficas para prevenir riscos e exposies s doenas, ou seja, para manter o estado de sade. Incluem um conjunto amplo de aes como, por exemplo: imunizao; preveno de doenas sexu-almente transmissveis (DST) e AIDS; ateno ao pr-natal, parto e puerprio qualificados; preveno do bito infantil e fetal; e controle da qualidade do sangue.

Recuperao

Constituem as aes que atuam nos agravos das pessoas para evitar a morte ou sequelas. Compreendem o atendimento ambulatorial bsico e especializado, as urgncias e emergncias, a realizao de exames diag-nsticos, o atendimento hospitalar e a reabilitao dos doentes.

SUS: Princpios e diretrizes

As aes e servios de sade que integram o SUS so desenvolvidos segundo os princpios de universalidade, equidade, integralidade e uti-lizao da epidemiologia explicitados na Lei n. 8.080/90.

Para saber mais sobre o Programa Bolsa Famlia, acesse: http://www.mds.gov.br/bolsafamilia

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Universalidade

Todas as pessoas tm o direito ao atendimento no SUS, independen-temente de etnia, religio, local de moradia, situao de emprego ou renda. dever dos governos municipal, estadual e federal garantir o acesso aos servios de sade em todos os nveis de complexidade do sistema de sade.

Em outras palavras, atravs do Sistema nico de Sade, todas as pes-soas, nascidas ou no no Brasil, tm direito a vacinas, consultas, exames, internaes, cirurgias e tratamentos nas unidades de sade pblicas (da esfera municipal, estadual e federal) ou privadas conveniadas ao SUS.

Embora o acesso universal aos servios e s aes de sade seja um processo em construo, a cobertura e as ofertas desses servios e aes vm se ampliando. Prova disso que, segundo a Pesquisa Nacional de Demografia (BRASIL, 2008), atualmente 98,4% dos partos acontece no ambiente hospitalar, o que indica o acesso universal para a assistncia hospitalar ao parto.

Equidade

um princpio de justia social que visa diminuir as desigualdades/disparidades sociais e regionais no pas, o que significa tratar desigual-mente os desiguais, investindo mais onde h maiores necessidades. Dito de outra forma, os servios e as aes de sade devem ser dispo-nibilizados populao, de forma a reduzir as disparidades sociais e regionais existentes no pas.

Como exemplo, destaca-se a situao das regies Norte e Nordeste em relao sade materna e infantil. Em razo das distncias e con-sequentes dificuldades de deslocamento e acesso, essas regies apre-sentam os maiores riscos de morte tanto da mulher quanto do feto/recm-nascido durante a gravidez, parto ou nos primeiros dias de vida do beb. Situao indicativa do quanto ainda preciso avanar para alcanar o princpio de equidade.

Uma estratgia para reverter tais desigualdades a ampliao e qualifica-o dos servios e das aes voltadas para a ateno bsica de sade, de forma que esteja acessvel a toda populao. Um exemplo o estabeleci-mento de critrios de custeio para que municpios da Amaznia Legal e do Pantanal Sul Matogrossense possam instalar unidades bsicas fluviais.

Para saber mais sobre a Poltica Nacional de Ateno Bsica, acesse o endereo http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_atencao_basica.pdf

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Integralidade

Os servios e as aes de sade do SUS devem ser articulados para aten-der os indivduos de forma integral, compreendendo que os mesmos esto submetidos s mais diferentes situaes de vida e trabalho que podem lev-los a adoecer e a morrer.

Entende-se, assim, que a ateno sade no SUS deve ser direcionada no somente para recuper-la, mas tambm para diminuir os riscos sade.

Alm disso, minorias sociais ou pessoas com necessidades especiais indgenas ou deficientes fsicos ou mentais, adolescentes, idosos, mulheres e homens em seus diferentes ciclos de vida, portadores de HIV, entre outros precisam de ateno diferenciada, ou seja, servios e aes direcionados sua condio especfica.

No SUS, cada unidade de sade, independentemente do seu grau de densidade tecnolgica, faz parte de um conjunto indivisvel, configu-rando um sistema capaz de prestar assistncia integral. Para o alcance desse princpio, temos, por exemplo, a contribuio das centrais de regu-lao de vagas, que buscam promover o acesso regulado aos diferentes pontos de ateno, organizando fluxos e contrafluxos, com o objetivo de elevar o nvel de resolutividade das aes e dos servios de sade.

O grau de densidade tecnolgica de uma unidade de sade depende do nvel de ateno na qual est inserida.

No primeiro nvel est a ateno bsica que, para resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia de sua rea de atuao, utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade tecnolgica, entendida como um conjunto de procedimentos simples e baratos. A ateno bsica, conforme a Poltica Nacional de Ateno Bsica, deve ser o contato preferencial dos usurios, a principal porta de entrada e centro de comunicao com toda a Rede de Ateno Sade, assunto a ser aprofundado adiante. Por isso, fundamental que a ateno bsica seja orientada pelos princpios da universalidade, da integralidade, da equidade. Compreende as unidades bsicas de sade com ou sem Estratgia Sade da Famlia.

No segundo nvel de ateno, encontram-se as aes e servios que visam atender os principais problemas de sade, cuja complexidade da assistncia na prtica clnica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilizao de tecnologia de mdia densidade para o apoio diagnstico e o tratamento. Incluem-se consultas com especialistas, cirurgias ambulatoriais, patologia clnica, exames ultrassom e as Unidades de Pronto Atendimento (UPA).

Segundo Merhy (1994, p. 139), a ao resolutiva no se reduz a uma conduta. Para o autor, resolutividade colocar disposio do paciente toda a tecnologia disponvel, a fim de se conseguir o diagnstico e o tratamento adequados a cada caso, a fim de abordar a dimenso individual e coletiva dos problemas de sade. Assim, a interveno efetiva em sade necessita de uma abordagem integral dos problemas.

Para saber mais sobre a assistncia de mdia e alta complexidade no SUS, acesse: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/colec_progestores_livro9.pdf

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O terceiro nvel tem como objetivo de propiciar populao acesso a servios qualificados, integrados ateno bsica e a de mdia complexidade. Compreende um conjunto de procedimentos do SUS de alta densidade tecnolgica e alto custo. Exemplos: assistncia oncolgica, cirurgias cardiovasculares, cirurgia reprodutiva.Fonte: Portaria SAS/MS, n. 968, de 11 de dezembro de 2002 (BRASIL, 2002b).

A realizao do princpio da integralidade inclui tambm uma aborda-gem humanizada, na qual o usurio compreendido em seu contexto sociocultural. Por exemplo, uma escuta sensvel e sem preconceitos pelos profissionais de sade no atendimento s mulheres em processo de abortamento ou vtimas de violncia sexual e intrafamiliar.

Utilizao da epidemiologia

A Lei Orgnica da Sade (LOS) 8.080/90 (BRASIL, 1990) tambm des-taca como um de seus princpios a utilizao da Epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orienta-o programtica (BRASIL, 1990a, cap. 2, art. 7, item VII) e especifica ainda diferentes aspectos da rea de atuao da epidemiologia nos ser-vios de sade, seja num aspecto mais geral, como forma de analisar a situao de sade da populao, at nveis mais especficos relativos s atividades de vigilncia epidemiolgica.

Vigilncia epidemiolgica

Compreende um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou a preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos (BRASIL, 1990a, art. 6, 2).

Entre as responsabilidades da vigilncia epidemiolgica, encontra-se a vigilncia dos bitos materno, infantil e fetal.

Fatores determinantes e condicionantes de sade

O art. 3 da Lei n. 8.080/90 (BRASIL, 1990a) explicita que a sade tem entre seus fatores determinantes e condicionantes a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas. E acrescenta que as aes que se destinam a garantir s pessoas e coletividade condies de bem-estar fsico, mental e social tambm dizem respeito sade.

Na Parte II do livro so descritas a regulamentao das atribuies e responsabilidades de cada esfera de governo no planejamento e na execuo das aes de vigilncia de bitos e a atuao dos comits de mortalidade.

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Alm dos princpios do SUS, as aes e os servios de sade que inte-gram o sistema obedecem ainda s seguintes diretrizes:

.descentralizao e regionalizao, com direo nica em cada esfera de governo;

.participao popular visando o controle social.

Descentralizao e regionalizao a redistribuio das responsabilidades das aes e dos servios de sade entre as vrias esferas de governo (federal, estadual, municipal) de forma a garantir a resolutividade e integralidade da assistncia ao SUS. Vamos exemplificar.

Com o intuito de reordenar e qualificar o planejamento da assistncia obsttrica e neonatal, o Ministrio da Sade, quando criou a estratgia Rede Cegonha, definiu pela Portaria n. 930, de maio de 2012 (BRASIL, 2012a), o parmetro de dois leitos de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal para cada mil nascimentos (BRASIL, 2000a). Por esse crit-rio, a implantao do servio no se justificaria em cerca de 80% dos municpios brasileiros simplesmente por no atingir o contingente de nascimento anual mnimo necessrio para o funcionamento de servios de alta complexidade. Por outro lado, toda criana nascida em territ-rio nacional tem o direito de acesso UTI neonatal. Para a efetivao desse direito, estratgico que os servios de diferentes densidades tecnolgicas e as aes do SUS de municpios de pequeno ou mdio porte populacional estejam articulados de forma regionalizada, ou seja, organizados em redes de sade as chamadas regies de sade, assunto aprofundado mais adiante.

A descentralizao das aes e dos servios de sade visa no somente dar maior racionalidade ao sistema, mas tambm valorizar a criao de novos espaos institucionais de participao da sociedade na gesto da sade, ampliando o seu poder deliberativo e de controle social.

A estratgia Rede Cegonha ser discutida no prximo captulo deste livro.

Para saber mais sobre as diretrizes e objetivos para a organizao da ateno integral e humanizada ao recm-nascido grave ou potencialmente grave e os critrios de classificao e habilitao de leitos de UTI neonatal no mbito do SUS, leia a Portaria n. 930, de 10 de maio de 2012 (BRASIL, 2012a).

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Participao popular visando o controle social

A Constituio Federal de 1988 (BRASIL, 1988) assegura que a popu-lao, por meio de suas entidades representativas, participar tanto do processo de formulao das polticas de sade como do controle de sua execuo nos servios de sade em todos os nveis de governo, ou seja, nas instncias federal, estadual e municipal. Por isso os servios de sade e os governos passam a ter o dever de fornecer informaes, para que a populao se posicione de forma consciente sobre as questes que dizem respeito ao direito sua sade.

No SUS, as instncias colegiadas de participao popular em cada esfera de governo compreendem:

Conselho de sade

Concretiza a participao da sociedade civil na administrao do SUS, propiciando o controle social. de carter permanente e deliberativo e tem por objetivo formular as estratgias, acompanhar e controlar a execuo da poltica de sade, incluindo os seus aspectos econmicos e financeiros.

Os conselhos de sade esto estruturados nos trs nveis de governo, ou seja, existe um conselho de sade em cada municpio, denominados

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Conselhos Municipais de Sade; um em cada estado, que so os Conse-lhos Estaduais de Sade; e outro no nvel federal, o Conselho Nacional de Sade.

O Conselho Nacional de Sade (CNS) a instncia mxima de delibera-o do SUS. formado por representantes de entidades e movimentos sociais de usurios do SUS, entidades de profissionais de sade, includa a comunidade cientfica, entidades de prestadores de servio, entidades empresariais da rea da sade e governo federal. O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) so tambm representados no Con-selho Nacional de Sade.

Para ampliar a participao popular na gesto do SUS, mecanismos ino-vadores vm sendo implementados como:

.Ouvidoria entendida como fontes de informaes privilegiadas para melhorar a gesto municipal, estadual e federal do SUS. Como exemplo, o desenvolvimento de pesquisa de qualidade da assistncia ao parto e nascimento por meio de entrevistas com mulheres que tiveram filhos recentemente.

.Auditoria para o acompanhamento dos servios e aes de sade, da qualidade de assistncia e da gesto de anlise dos resultados, contribuindo para a garantia do acesso e da ateno aos usurios.

.Monitoramento, avaliao e controle da gesto do SUS entendido como o acompanhamento contnuo dos indicadores de sade e da execuo das polticas para subsidiar a tomada de deciso e a correo de rumos.

Conferncias de sade

Tm por objetivo avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao de uma poltica de sade cada vez mais adequada para o alcance dos objetivos, metas e estratgias do SUS. As conferncias de sade so realizadas em intervalo de tempo determinado, no superior a quatro anos, convocadas por gestores das secretarias de sade ou, extraordinariamente, pelos conselhos de sade.

Assim como nos conselhos, nas conferncias de sade a representao dos usurios dos SUS paritria em relao ao conjunto dos demais segmentos, ou seja, 50% so representantes da sociedade civil orga-nizada e 50% so administradores e prestadores de servios de sade.

Para saber mais sobre os diferentes meios de participao popular no SUS, acesse ParticipaSUS http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/politica_estrategica_participasus_2ed.pdf

Outra instncia de participao popular so os comits de mortalidade materna, infantil e fetal, reconhecidos como instrumento de acompanhamento e controle de qualidade da ateno sade prestada mulher e s crianas.

A organizao e o funcionamento dos comits so aprofundados no Captulo 8 deste livro, Comits de mortalidade: a sociedade exercendo a cidadania e demandando aes de sade.

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Para refletir

O que voc entende por controle social? Qual a importncia do controle social na construo do SUS no seu municpio/estado? No seu dia a dia voc percebe a atuao do controle social? De que forma?

SUS: normas operacionaisCom base nas definies legais estabelecidas pela Constituio Federal de 1988 e da Lei Orgnica de Sade n. 8.080/90, iniciou-se o processo de implantao do SUS. No incio o processo foi orientado por quatro Normas Operacionais Bsicas (NOBs) e duas Normas Operacionais de Assistncia Sade (Noas), publicadas no Dirio Oficial da Unio atravs de portarias do Ministrio da Sade, que tiveram as seguintes finalidades:

.propiciar o processo de descentralizao do SUS, explicitando as competncias e responsabilidades de cada esfera de governo e estabelecendo as condies necessrias para que estados e municpios pudessem assumir novas responsabilidades no processo de implantao do SUS;

.promover a integrao das aes de sade das trs esferas de governo (federal, estadual e municipal);

.definir critrios para que estados e municpios se habilitassem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Sade para seus respectivos fundos de sade.

Cada norma avanou na definio de regras para a implantao do SUS sobrepondo propostas, mas no necessariamente anulando a poltica anterior.

No Quadro 2, em virtude da importncia das NOBs e Noas na regula-mentao da gesto dos servios e aes de sade, mencionamos algu-mas que merecem destaque.

Quadro 2 Normas operacionais e principais regulaes

Normas Operacionais Bsicas

Disciplina/Regulao

NOB n. 01/91 Criou a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) e o Sistema de Informaes

Hospitalares do SUS (SIH-SUS).

NOB n. 01/92 Redefiniu os critrios de alocao de recursos, vinculando sua liberao ao

desenvolvimento de planos quinquenais.

O Fundo Nacional de Sade (FNS) o gestor financeiro, na esfera federal, dos recursos do Sistema nico de Sade (SUS). Tem como misso contribuir para o fortalecimento da cidadania, mediante a melhoria contnua do financiamento das aes de sade.

Para saber mais sobre o FNS, consulte o site www.fns.saude.gov.br

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Normas Operacionais Bsicas

Disciplina/Regulao

NOB n. 01/93 tIniciou a transferncia fundo a fundo. tFortaleceu a municipalizao da sade e a descentralizao das aes, dando

incio ao processo de gesto municipal. Criou as Comisses Intergestores Tripartite (CIT) e Bipartite (CIB).

NOB n. 01/96 tImplantou o valor per capita para financiamento das aes de ateno bsica Piso de Ateno Bsica (PAB).

tProps mudana do modelo assistencial da ateno sade: Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Programa Sade da Famlia (PSF).

tIniciou a transferncia de recursos financeiros com base na Programao Pactuada e Integrada (PPI) que englobava algumas aes de vigilncia

epidemiolgica e sanitria.

tSubstituiu as antigas formas de gesto na esfera municipal (gestes incipientes, parcial e semiplena) para apenas duas formas: Gesto Plena de Ateno Bsica

(GPAB) e Gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM).

tIniciou a estratgia de descentralizao da Vigilncia Epidemiolgica.Noas n.

01/2001 e

01/2002

tPermitiu que estados e municpios definissem as aes de sade estratgicas e necessrias, baseadas em seu quadro epidemiolgico, assumindo

compromissos de qualificao da ateno bsica. Entre as responsabilidades

mnimas aparece a sade da criana e da mulher.

tInstituiu o Plano Diretor de Regionalizao do Estado, incluindo a definio das microrregies, incentivos financeiros para a mdia e alta complexidade e a

gesto de ateno bsica ampliada.

tIniciou a integrao entre sistemas municipais, ficando o estado com o papel de coordenador e mediador, atravs da Programao Pactuada Integrada (PPI)

acordada entre os governos estaduais e municipais.

tInstituiu duas formas de gesto no mbito municipal: Gesto Plena de Ateno Bsica Ampliada (GPAB-A) e Gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM).

Fonte: Brasil (1991, 1992, 1993, 1996, 2001, 2002a).

Quadro 2 Normas operacionais e principais regulaes (cont.)

Transferncia fundo a fundo consiste no repasse de recursos de forma regular e automtica, diretamente do FNS para estados, municpios e distrito federal, independentemente de convnio ou instrumento similar. Destina-se ao financiamento das aes estratgicas e dos servios de sade.

O modelo de descentralizao adotado pelo SUS define os gestores nos trs nveis de governo como corresponsveis nos mecanismos para negociao e pactuao das polticas adotadas no setor sade.

Neste modelo existem as Comisses Intergestores Bipartites (CIBs) no mbito de cada estado; e a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), que o frum nacional.

A CIT composta, paritariamente, por representao do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (Conass) e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) (BRASIL, 2000b).

As CIBs so integradas pelas representaes da Secretaria Estadual de Sade (SES) e do Conselho Estadual de Secretrios Municipais de Sade (Cosems).

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SUS: os pactos e a perspectiva do acesso e da equidade Na perspectiva de melhorar a organizao e o funcionamento do SUS e assim reduzir as dificuldades dos usurios no acesso aos servios, as normas operacionais foram substitudas por pactuaes entre gestores.

Foi organizada uma srie de aes estratgicas por meio de Progra-mas de Sade e Pactos e estabelecidos compromissos entre gestores das trs esferas de governo (federal, estadual e municipal), profissionais de sade, movimentos sociais e organizaes da sociedade civil, com vistas transformao do quadro epidemiolgico e efetivao dos direitos sade no Brasil.

Entre as aes, salientamos o Pacto pela Sade de 2006, firmado entre o Ministrio da Sade e os Conselhos Nacionais dos Secretrios Estaduais de Sade (Conass) e os dos Secretrios Municipais de Sade (Conas-sems), cujas propostas concentram-se nas mudanas de gesto, no pro-cesso de pactuao entre os gestores e no controle social do Sistema nico de Sade.

As bases do Pacto foram os princpios constitucionais do SUS e a neces-sidade de contemplar as diferenas sociais do pas.

Esse Pacto apresentou mudanas significativas para a implementao do SUS, entre as quais ressaltamos:

.a substituio do processo de habilitao para a adeso solidria aos Termos de Compromisso de Gesto;

.a regionalizao solidria e cooperativa como eixo estruturante do processo de descentralizao;

.a integrao das vrias formas de repasse dos recursos federais;

.o incentivo aos municpios para que assumam integralmente as aes e os servios de sade em seu territrio;

.o exerccio simultneo de definio de prioridades articuladas e integradas em trs pactos:

t Pacto pela Vidat Pacto em Defesa do SUSt Pacto de Gesto do SUS

Para saber mais detalhes sobre as prioridades dos Pactos do SUS, leia o documento Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade 2006 Consolidao do Sistema nico de Sade, publicado na Portaria/GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006 (BRASIL, 2006a), disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt0399_22_02_2006.html

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Pacto pela Vida

Com base na anlise da situao de sade do pas, o Pacto pela Vida esta-beleceu seis compromissos prioritrios a serem implementados pelas trs esferas de governo de forma a alcanar as metas pactuadas. Foram eles:

1. Estabelecer a poltica nacional de sade do idoso.

2. Reduzir a incidncia de cncer do colo do tero e de mama.

3. Reduzir a mortalidade infantil e materna.

4. Fortalecer a capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza.

5. Implantar a poltica nacional de promoo da sade.

6. Fortalecer a ateno bsica, tendo como prioridade o Programa Sade da Famlia.

Entre os compromissos estabelecidos, encontra-se a reduo da morta-lidade materna e infantil, cujos objetivos pactuados foram:

.Mortalidade materna

t Reduzir a razo da mortalidade materna.t Garantir insumos e medicamentos para o tratamento das

sndromes hipertensivas no parto.

t Qualificar os pontos de distribuio de sangue para que atendam s necessidades das maternidades e outros locais de parto.

.Mortalidade infantil

t Reduzir a mortalidade neonatal.t Reduzir os bitos por doena diarreica e pneumonia.t Apoiar a elaborao de propostas de interveno para a

qualificao da ateno s doenas prevalentes.

t Criao de comits de vigilncia do bito em municpios com populao superior a 80.000 habitantes.

Anlise de situao de sade a identificao, descrio, priorizao e explicao dos problemas de sade e a caracterizao das condies de vida da populao. Entre os objetivos da anlise, destaca-se a identificao das necessidades de sade e a determinao das prioridades de ao. Constitui importante instrumento para o planejamento em sade.

Na Parte II deste livro estudaremos os programas, as aes, as estratgias e as portarias editadas pelo Ministrio da Sade, relacionados com a ateno sade da mulher e da criana e vigilncia do bito materno infantil e fetal.

A reduo da mortalidade materna e infantil foi definida pela ONU, em 2000, como um dos oito maiores problemas mundiais que deveriam ser enfrentados no limiar do novo milnio, com vistas promoo do desenvolvimento social e humano e superao das iniquidades entre regies do globo e pases.

Esse evento ficou conhecido como Cpula do Milnio e seus resultados como Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM). Tornou-se

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um marco poltico na busca de reduo da pobreza, em todas as suas dimenses, e para garantir os direitos humanos fundamentais.

No que se refere aos temas tratados neste livro, foram definidas as seguintes metas a serem alcanadas at 2015, tendo como base o ano de 1990:

t ODM 4: Reduzir a Mortalidade Infantil reduzir em 2/3 a mortalidade de crianas menores de um ano.

t ODM 5: Melhorar a sade das gestantes reduzir a mortalidade materna em 75%.

Os demais Objetivos de Desenvolvimento do Milnio so:

t Erradicar a extrema pobreza e a fome.t Atingir o ensino bsico de qualidade para todos.t Promover a igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres.t Combater o HIV/Aids, a malria e outras doenas.t Garantir a sustentabilidade ambiental.t Estabelecer uma parceria mundial para o desenvolvimento.

Para conhecer mais sobre as metas dos ODMs, leia o texto: Objetivos de desenvolvimento do milnio: relatrio nacional de acompanhamento, do Ipea (2010), disponvel em: http://agencia.ipea.gov.br/images/stories/PDFs/100408_relatorioodm.pdf

Pacto em Defesa do SUS

Props aes concretas e articuladas pelas trs instncias federativas para reforar o SUS, como poltica de Estado.

As prioridades pactuadas foram:

. Implementar um projeto permanente de mobilizao social com a finalidade de mostrar a sade como direito de cidadania e o SUS como sistema pblico universal garantidor desses direitos.

.Garantir, a longo prazo, o incremento dos recursos oramentrios e financeiros para a sade e aprovar o oramento do SUS, composto pelos oramentos das trs esferas de gesto, explicitando o compromisso de cada uma delas.

.Elaborar e divulgar a Carta dos direitos dos usurios do SUS.

Pacto de Gesto do SUS

Este Pacto parte da constatao indiscutvel de que o Brasil um pas continental e com muitas desigualdades regionais. Portanto, mais do que definir diretrizes nacionais, necessrio avanar na descentrali-zao do SUS, para que sejam respeitadas as singularidades regionais.

Para saber mais, acesse a Carta dos direitos dos usurios da sade disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area=1114

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As prioridades pactuadas foram:

.Definir de forma inequvoca a responsabilidade sanitria de cada instncia gestora do SUS, federal, estadual e municipal, superando o atual processo de habilitao.

.Estabelecer as diretrizes para a Gesto do SUS, com nfase em Descentralizao, Regionalizao, Financiamento, Programao Pactuada e Integrada, Regulao, Participao e Controle Social, Planejamento, Gesto do Trabalho e Educao na Sade.

Aprimoramento do Pacto pela Sade: Contrato Organizativo e Ao Pblica (Coap) Avaliaes das aes e servios do SUS revelaram que o modelo de ateno sade vigente j no estava respondendo de forma adequada aos problemas sanitrios do pas. As razes eram diversas, entre elas foram destacadas que:

.as aes e servios de sade estavam organizados para responder s condies e aos eventos agudos, portanto funcionando de forma fragmentada;

.o financiamento pblico ao SUS estava insuficiente;

.as aes de Vigilncia em Sade estavam desarticuladas das aes de ateno sade, especialmente na Ateno Primria em Sade (APS).

Entre os esforos para modificar esse quadro, foi institudo o Contrato Organizativo e Ao Pblica (Coap) com o Decreto n. 7.508 de 2011 (BRASIL, 2011a). Esse contrato, estabelecido entre os gestores de dife-rentes esferas de governo, tem como base a implementao da integra-o das aes e servios de sade.

Entre outras pactuaes, o Coap estabelece:

. indicadores de sade relevantes para identificar os principais problemas de sade e de metas a serem alcanados na mudana do quadro epidemiolgico;

. critrios de avaliao de desempenho, recursos financeiros que sero disponibilizados, forma de controle e fiscalizao de sua execuo.

Na Parte II do livro, no captulo Vigilncia do bito: uma ao para melhorar os indicadores de mortalidade e a qualidade da ateno sade da mulher e da criana, apresentaremos os indicadores e as metas de duas diretrizes do Coap, especificamente dirigidas para reduzir a mortalidade materna, infantil e fetal.

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As disposies do Coap esto definidas no art. 36 do j comentado Decreto 7.508 de 2011 (BRASIL, 2011a).

SUS: articulao interfederativa

A regionalizao da poltica de sade ao longo dos anos vem aprimo-rando as formas de articulao entre as trs esferas de governo e a definio de suas respectivas responsabilidades.

No Pacto pela Sade, como vimos anteriormente, o conceito de regio-nalizao ampliado para alm da assistncia e apresentado como eixo estruturante do Pacto de Gesto, sendo responsvel por potencia-lizar o processo de descentralizao, fortalecendo estados e municpios para exercerem o seu papel de gestores (BRASIL, 2006a).

Em 2011, com a finalidade de aprimorar a integrao, organizao e execuo de aes e servios de sade, foi instituda a formao de Regies de Sade.

A Regio de Sade deve oferecer, no mnimo, aes e servios de ateno primria, psicossocial, ambulatorial especializada e hospitalar, urgncia e emergncia e vigilncia em sade, como tambm os critrios de acessibilidade e escala para a conformao dos servios.

As necessidades de sade e a orientao do planejamento integrado da sade das regies de sade sero subsidiadas pelo Mapa da Sade.

Rede de Ateno Sade

O processo de organizao do sistema de sade compreende o redire-cionamento de aes e servios do SUS de uma regio de sade para o desenvolvimento da Rede de Ateno Sade (RAS). Os atributos de uma RAS so explicitados na Portaria n. 4.279, de 30 dezembro de 2010 (BRASIL, 2010). Entre eles destacam-se:

.populao e territrio definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e preferncias que determinam a oferta de servios de sade;

.extensa gama de estabelecimentos de sade que presta servios de promoo, preveno, diagnstico, tratamento, gesto de casos, reabilitao e cuidados paliativos e integra os programas focalizados em doenas, riscos e populaes especficas, os servios de sade individuais e os coletivos;

Regio de Sade um espao geogrfico contnuo constitudo por agrupamentos de municpios limtrofes, delimitado com base em identidades culturais, econmicas e sociais e de redes de comunicao e infraestrutura de transportes compartilhados (BRASIL, 2011a).

Mapa da Sade uma ferramenta utilizada para descrever geograficamente a distribuio de recursos humanos e de aes e servios de sade ofertados pelo SUS e pela iniciativa privada, considerando-se a capacidade instalada existente, os investimentos e o desempenho aferido com base nos indicadores de sade do sistema (BRASIL, 2011a).

Para saber mais sobre a articulao interfederativa e os novos desafios na gesto do SUS, acesse: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Folder_articulacao_interfederativa_final.pdf

Rede de Ateno Sade (RAS) so arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que, integradas por meio de sistemas tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010).

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.Ateno Primria em Sade estruturada como primeiro nvel de ateno e porta de entrada do sistema, constituda de equipe multidisciplinar que cobre toda a populao, integrando, coordenando o cuidado e atendendo as suas necessidades de sade;

.desenvolver a capacidade de gesto necessria para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e das organizaes;

.participao social ampla;

. sistema de informao integrado que vincula todos os membros da rede, com identificao de dados por sexo, idade, lugar de residncia, origem tnica e outras variveis pertinentes.

Com base na classificao da necessidade de sade do indivduo, pode-se estabelecer o seu percurso assistencial, buscando garantir o cuidado integral e oportuno. O desenvolvimento da linha de cuidado contribui para organizar a Rede de Ateno Sade baseada na articulao das funes e responsabilidades de cada servio de sade envolvido.

O Ministrio da Sade vem priorizando a construo de redes temticas com nfase em algumas linhas de cuidado, entre elas a Rede Cegonha, 2011: ateno obsttrica e neonatal.

A Rede Cegonha ser tratada no prximo captulo deste livro.

Para refletir

Em sua opinio, o que precisa ser implementado no seu municpio/estado para que as polticas pblicas, entre elas as voltadas sade da mulher e da criana, sejam articuladas em rede?

SUS: financiamentoO financiamento tem sido uma preocupao permanente dos envolvi-dos diretamente com a construo do SUS, pois garantir a universali-dade e a integralidade diante de um cenrio de restries oramentrias e financeiras e alocar recursos de forma equnime em um pas de tantas desigualdades sociais e regionais constituem um grande desafio para os gestores, como aponta o texto:

[...] Seguramente, muitos dos problemas que atormentam o usurio do SUS podem ser equacionados mediante boas pr-ticas de gesto. No entanto, no subfinanciamento que est o ponto frgil do sistema pblico de sade. Isso no s porque o Brasil no gasta o mnimo suficiente, mas pela inexorvel ten-dncia de crescimento das necessidades de recursos devido

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combinao de elementos, como os demogrficos (crescimen-to e envelhecimento da populao) e a velocidade com que novas tecnologias so incorporadas ao arsenal teraputico e de diagnose [...] (BRASIL, 2011c, p. 9).

A distribuio de recursos financeiros um desafio enfrentado dia-riamente tanto por gestores, em relao alocao de recursos entre programas e aes de sade, quanto por profissionais de sade, quando preciso fazer uma opo clnica ao solicitar ou no a realizao de determinado procedimento de diagnose ou terapia.

Os critrios de repasse de recursos na NOB n. 01/96 e nas Noas n. 01/2001 e 01/2002 j foram destacados no Quadro 2 Normas Ope-racionais e principais regulaes.

As mudanas recentes no processo de financiamento compartilhado do SUS ocorreram com base no Pacto pela Sade, em 2006.

A Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007 (BRASIL, 2007), regulamentou o financiamento e a transferncia dos recursos federais para as aes e servios de sade, com os respectivos monitoramento e controle. Os recursos federais destinados s aes e servios de sade passaram a ser organizados e transferidos na forma de blocos de finan-ciamento, a saber:

1. Ateno Bsica

2. Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar

3. Vigilncia em Sade

4. Assistncia Farmacutica

5. Gesto do SUS

6. Investimentos na Rede de Servios de Sade

Para finalizar, importante comentar a Lei Complementar n. 141, de 13 de janeiro de 2012 (BRASIL, 2012b), pois embora quase todo o contedo desta lei j tivesse sido implementado por meio de decretos, portarias do MS e resolues do CNS, foram estabelecidos:

.os pisos mnimos da aplicao em sade pela trs esferas de governo;

.a definio de despesas de aes e servios pblicos de sade;

.a instituio que os recursos referentes a cada bloco, relacionados na Portaria n. 204/GM, fossem aplicados em aes e servios relacionados ao prprio bloco.

Para saber mais sobre o repasse de recursos ao seu municpio, consulte o site www.fns.saude.gov.br.

A Vigilncia Epidemiolgica e a Anlise da Situao de Sade so componentes da Vigilncia em Sade, contedos tratados na Parte II do livro.

Para saber mais detalhes sobre o sistema de sade brasileiro, acesse o artigo O sistema de sade brasileiro: histria, avanos e desafios, de Paim et al. (2011), publicado na revista The Lancet, disponvel em: http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor1.pdf

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Consideraes finaisNeste captulo foram apresentados aspectos da histria e a conformao do sistema de sade brasileiro, tendo como marco o direito sade. Discutimos os princpios e as diretrizes do SUS e destacamos a abran-gncia, a estruturao do SUS e os meios para a formalizao da parti-cipao popular.

A partir de 1988, por meio legais e normativos, houve avanos na implementao do SUS, entre eles podemos citar o intenso processo de descentralizao que conferiu maior responsabilidade aos municpios na gesto das aes e dos servios de sade. Mais recentemente, o Pacto pela Sude e sua proposta de rede de servios organizada com funda-mentos na ateno bsica tm ajudado na conformao de modelos de ateno sade mais abrangentes.

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A Construção Do Direito à Saúde No Brasil

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