A aterosclerose carotídea

5/14/2018 A aterosclerose carotídea - slidepdf.com

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MUDAR PARA ARTERIA PROXIMAL PERIFERICA EM TODO O ARTIGO

A aterosclerose carotídea e periférica em corredores de maratona do sexo

masculino.

Resumo

Objectivo: nós medidos o peso que a placa aterosclerotica podia ter emassociação com os factores de risco cardiovasculares nos maratonistas dosexo masculino. Métodos: Foram estudados 100 homens supostamentesaudáveis entre as idades 50-75, que tivessem completado pelo menos 5maratonas durante o procedimento. A presença de placas na carótida, naartéria abdominal e nas artérias do membro inferior foram fotografadas usandoo ultrason B-mode. Em todos os corredores, os scores dos factores de riscotradicionais e da tomografia compoturizada dos feixes de electrões baseada nacalcificação arterial coronária (CAC) foram determinados.

Resultados: 10 corredores estavam livres de qualquer placa na carótida ou nasartérias periféricas. Os corredores com placa eram mais velhos (58 +/- 6 vs 54+/- 5 anos com P = 0,04), tinham mais 10 anos no score de risco Framingham(7,2 +/- 3.8 vs 5 +/- 1,9 P= 0,026), e tendiam a ter uma maior prevalência de

CAC ( 76,7 % vs 50,0 % P= 0,07) comparado com os que não tinham.Corredores com CAC >/= 100 tinham diâmetros arteriais periféricos mais largos(na aorta, na ilíaca e na femoral comum), mas um lúmen mais pequeno quenos corredores com CAC inferior a 100 indicando remodelação arteriosclerotica(?????). Os passos no processo de selecção para prever o CAC com base naidade e na arteriosclerose providenciou o modelo que se segue : Log 2 ( CAC +1 ) = 0, 181 idade ( em anos) + 0,435 espessura máxima da placa carótida ( emmm) – 6,487, com coeficiente de determinação de 22,8 %. No entanto osvalores previstos positivos e negativos foram demasiado baixos para preverum CAC >/= a 100 com exactidão suficiente. Conclusões : A prevalência daarteriosclerose carótida e periférica nos corredores de maratona é alta e érelacionada com factores de risco cardiovascular e com o peso daarteriosclerose coronária. A reestruturação das artérias periféricas é maior noscorredores com maior evidência de arteriosclerose. Este estudo suporta eaumenta a consciência da prevalência arteriosclerótica e dos factores de riscocardiovascular nos corredores de maratona.



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Desenvolvimento

Pontos importantes

O exercício físico é recomendado tanto nos sintomáticos como nosindivíduos saudáveis para que haja um melhoramento na morbidade ena mortalidade.

Recentemente observou-se uma prevalência desta doença em pessoasdesportistas supostamente saudáveis

A prevalência desta doença nos maratonistas ainda não foi relatada.Esta doença tem alterações morfológicas que podem ser diferentes noscorredores de longa distância comparando com a típica arteriosclerose,pois a actividade física frequente podem melhorar os diâmetrosperiféricos das artérias. Contudo o risco de vida quando exposto aofactor deve ser tido em conta.

O objectivo do nosso estudo foi: determinar a presença noncoronaryatherosclerotic placa burden (burden acho que é tido a ocupação que aplaca faz dentro da artéria) e explorar a sua associação com os factoresde risco cardiovasculares no atletas.

Participantes e métodos

Foram recrutados por um anúncio de jornal (German marathon journal – Runner’s world), por uma conferência na inauguração do estudo. Tod osparticipantes responderam a um questionário onde tiveram que assinarque estavam cientes que podiam morrer? /certificados de óbito

Estudo foi aprovado

Critérios de escolha e exclusão dos participantes.

Aceitavel: Maratonistas do sexo masculino que tivesse mais de 50 anose que tivessem completado 5 corridas de maratonas até ao fim (42,195)durante os últimos 3 anos

Exclusão: História de doença de coração ; Diabetes militius, Falha renalppredisposing to nonatherosclerotic coronary calcification , doençasmúsculo-esqueléticas na entrada de cálcio (acho eu) impedindo futurascorridas , doença psiquiátrica e falta de vontade de dar o consentimento

informado.



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Factores de risco cardiovasculares

A pressão arterial foi medida com um osciloscópio automático

O valor médio das 3 medições feitos nos últimos 3 minutos foramusadas para análise

A pressão arterial foi classificada de acordo com o seventhe reporto f the joint Nacional Commitee on prevention, detection, evaluation andtreatment of high blood pressure

A massa corpotal foi medida tendo em conta o peso e a altura

Ser fumador foi definido como a história do tabagismo durante o anopassado

Foram usado métodos padrão para medir LDL, HDL colestrol e

triglicéridos Os diabetes foram defenidos por diagnótico médico, usou-se

medicamentos antidiabéticos ou um nível elevado de glicose > 126 mgDl^(-1)

A arteriosclerose extracoronária foi determinada em modo B, interna eexternamente, também foram vistas as carótidas comuns….

Os pacientes foram estudados na posição supina, ou seja de barrigapara cima numa sala climatizada após 15 minutos de repouso. Apresença que placas e o espessamento máximo da parede foram

medidos A placa não foi visualmente classificada em hipoecóico,

isoecóica, ou hy-perechoic placa (23), porque essa classificação só épossível para as artérias carótidas com placa local mas não só para aaterosclerose em artérias periféricas estendida.

Assim a presença de placa foi documentada como sim ou não por cadasegmento arterial.

Para aproximar o peso ateriosclerotico , a máxima espessura da placamais proeminente foi medida em cada segemento arterial.

Se houvesse agora uma placa a espessura da camada intima-médiaseria determinada na parede mais distante de cada segmento arterialcomo recomendado na literatura.

Assim nas artérias não aterioscleroticas a MpT ( máxima espessura)representa a IMT (que é a intima média).

Nos participantes com placa arteriosclerótica, MPT representa a máximaespessura daplaca mais proeminente que não é necessariamente naparede mais distante.

Nestes casos MPT foi medido na imagem mais conveniente, sabendoque as medições das paredes próximas ou laterais sofreram uma

medição menos precisa. Porque não nos focamos numa observação,longitudinal requerindo a medição de pequenas alterações no IMT ou na



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espessura de placas, este comprometimento foi escolhido para haverum simples e fácil método repetitivo. Focalizando apenas na paredemais distante ter-se-ia perdido a placa da figura 1. O diâmetro vasculardefinido como a distância da média para a média (??????) foram

medidos com precisão da parede mais próxima para a parede maisdistante. Para estimar o peso da placa segmental calculamos o lumingvascular definido como (diâmetro do vaso – placa) / diâmetro do vaso(%)

Tomografia computorizada de feixe de electrões

Não melhoramento dos scans da tomografia compturizada de feixe deelectrões foram feitos com um scaner C-150. Os scanes da tomografiaforam obtidos no Afried Krupp Krankenhaus, Essen, Alemanha. Oprotocolo foi idêntico em todos os locais onde se fazia scanner comodescrito previamente: Os scanners foram efectuados no modo single – slice com um tempo de aquisição de imagem de 100 ms e numaespessura de 3 mm. O ecg prospectivo desencadeado em 80 % dointervalo R-R. As várias secções do apex do coração foram obtidas emambos os estudos. O score total do CAC Agatston foi computorizadosumarizando os scores CAC de todos os focos no sistema coronárioepicardial. O score CAC não foi transmitido aos clínicos que os fizeram.

Análise estatística

As características para todos os corredores e em relação á presença deplacas são dadas em média +/-SD, mediana ( 25º - 75º percentil), oucontagem (%).As diferenças nos locais de medição foram estatisticamente avaliadosusando a estatistica Mann- whitney U, e as diferenças nas proporçõesusando o teste X^2. O teste Bonferroni- Holm foi usado para provardiferenças na frequência de placas nos diferentes segmentos arteriais. Arelacção dos diâmetros dos vasos e do lúmen vs calcificação coronáriadoram também avaliados usando o teste Mann- whitney. O valores

previstos positivos e negativos ( PPV e NPV) da presença de placas e orisco score > 10% na escala de Framingham para o CAC >0 ou o CAC>/=100 foram dados em percentagem. Correlações demográficas ou deespessura da placa com CAC foram compturizados como correlação doranke Spearman.



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Resultados

Perfil de risco cardiovascular.O perfil de risco dos corredores é dada na Tabela 1. Apenas 10 participantes

não tinham placas nas artérias carótidas e artérias periféricas. Corredores complacas eram ligeiramente mais velhos e tinham um maior score deFramingham. Factores de risco individuais eram na maior parte maiores e maisprevalentes em corredores com placa . De notar, que nenhum dos corredoressem placa periférica tinha um histórico de hipertensão arterial. A relação deprobabilidade para a presença de placa (95% intervalo de confiança) poraumento de 1% no score de Framingham e por ano de idade foram 1,36 (1,00-1,85), P = 0,049 e 1,15 (0,98-1,34), P = 0,094 , respectivamente. Quando seatinge os 56 anos (idade média), a relação de probabilidade para o score de

Framingham foi 1,30 (0,91-1,86), P = 0,15.

Prevalência de placa nas artérias carótidas, periféricas e coronárias.A placa ateroscletorica foi visualizada mais frequentemente na SFA distalseguido das carótidas (P <0,02 para SFA distal vs cada uma das carótidas,aorta e ilíaca, artéria femoral comum e artéria femoral proximal). Todos osparticipantes com placa carotídea, também apresentaram placa nas artériasperiféricas. Corredores com qualquer placa arterial periférica tendem a ter umamaior prevalência e extensão da placa coronária calcificada, mas esta não foiestatisticamente significativa (Tabela 1). Mesmo na ausência de placaperiférica, o CAC foi detectável em 50% dos corredores (Tabela 1). Napresença de qualquer placa arterial periférica, pelo menos, 78,4% decorredores tiveram um CAC> 0 (ver Tabela 2 para a artéria femoral comum).

Diâmetros arteriais periféricos, lúmen e CAC.Corredores com CAC > 100 tinham diâmetros maiores e lúmen menores dasartérias periféricas proximais, incluindo a artéria aorta, artérias ilíacas e asartérias femorais comuns, do que aqueles corredores com menor CAC (Tabela3). Isto não foi consistentemente observado nas artérias periféricas distais

(Tabela 3). Foi testada especificamente a lateralidade para excluir a influênciada amostragem de dados. Apenas a diferença no lúmen da SFA proximalalcançou significância (P = 0,04), enquanto todas as outras artérias não.

PPV e NPV da placa carotídea e periférica para identificar aterosclerosecoronária.Diferentes segmentos arteriais parecem não ter associações específicas comCAC. O PPV para placas nas artérias carotídeas ou periféricas variou de 76,7-87,5 por qualquer CAC e 40,0-57,5 para um CAC > 100. O NPV variou de 30,0-

50,0 e 71,0-80,0, respectivamente. O PPV para um score de Framingham >10% foi de 100 e 54,6, respectivamente, com NPV menor (Tabela



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4). Características de teste estavam em uma gama semelhante para outroslimiares de carga CAC, isto é, o CAC ≥ 400 ou CAC ≥ 75 percentil (dados não

mostrados).

Discussão

Há varias novas descobertas neste estudo : 1) corredores de maratona têmquase 90% de prevalência da presença de placas arterioscleróticas na artériaperiférica ou na carótida; 2) para além do baixo peso dos factores de riscoglobais, nos corredores de maratona masculinos o perfil do factor de risco

arteriosclerótico está relacionado com a presença de placas da carótida e nasartérias periféricas; 3) As artérias periféricas parecem sofrer do mesmoprocesso de reestruturação na resposta á arteriosclerose como as artériascoronárias, e esta reestruturação não pode ser somente atribuída á adaptaçãodo exercício induzido; 4) A presença de placas arteriais carótidas e periféricasnos corredores é associado á extensa arteriosclerose coronária medida peloCAC mas a capacidade das placas arteriais carotidas ou periféricas de preverarterosclerose coronária é limitada.

A elevada prevalência das lesões arterioscleróticas nas artérias carotidas e

periféricas é surpreendente porque o treino regular exerce muitos efeitosarterioscleróticos e a actividade física habitual é inversamente associada com acontribuição da artérioesclerose coronária mesmo após o ajuste dos factoresde risco estabelecidos. Um pequeno estudo em 20 corredores de 66 +/- 6 anosainda a praticarem desportos de resistência e 20 sedentários clinicamentesaudáveis como grupo de controlo mostrou significativamente menosarteriosclerose extracoronária e geralmente placas arterioscleróticas menoresnas artérias periféricas dos corredores. Especificando, placas aterioscleroticasestavam presentes em 35% dos corredores vs 90% dos controlos. A actividade

física também altera a função e a estrutura arterial periférica. Entre 55 doshomens com treino de resistência ( 47 +/-2 anos), o diâmetro da artéria comumfemoral era 7% maior que no grupo de controlo e a IMT femoral e IMT/ diâmetro rácio (quoficiente entre a espessura e o diâmetro) foram 16 a 20 %mais pequenos. Vice versa, o diâmetro da artéria femoral e o fluxo máximo desangue na artéria femoral dão mais baixos em individus com lesão na colunavertebral comparados com indivíduos não portadores de deficiência. Noutros 3estudos, os diâmetros da artéria femoral e a compliance da secção transversalforam também maiores que nos machos sedentários saudáveis para o mesmopeso, idade e altura (num dos estudos), noutro estudo mediram a mesma coisaem pessoas paraplégicas e sedentárias, no outro foi medido em ciclistas de



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elite sem deficiência comparado com 26 atletas com paraplégia. Contudo não éclaro se a largura da artéria periférica no presente estudo é devido áreestruturação arterioesclerotica ou ao exercico exaustivo de resistência.

Admitimos a hipótese das mudanças arteriasi periféricas no presente estudo

são primariamente devidas á reestruturação arterioesclerotica. Corredores complaca periférica tinham um risco na escala de framgimth maior e maisfrequentemente hipertensão arterial. Também tendem a ter uma contribuiçãoda arteioesclerose coronária maior, e corredores com CAC maior ou igual a100 têm um maior diâmetro mas menor perfusão do luman nas artériasperiféricas proximais mais largas, sugerindo uma restruturação arterial maisextensiva que do que aqueles corredores com menos placas coronárias. Estadiferença nos diâmetros arteriais associada ao CAC não está em contrastecom a constatação de que o tamanho e o volume de fluxo do sangue das

artérias do membro estão ajustadas ás necessidades metabólicascorrespondentes á musculatura, porque ambos os efeitos desenvolvem-se emparalelo. O nosso estudo não tem o poder de determinar o grau de qual dosfactores de risco tradicionais têm um papel causal dominante e qual o grau dealterações observadas que são atribuídas á idade e stress frequente edistensão nas artérias. Corredores com placas eram mais velhos, mas estaassociação só era significativa desde que a associação das placas com o riscona escala de Framingh era estatisticamente significante. É de notar quenenhum corredor com placas teve história de HTA, o que sugere que a HTA éum contributo importante para a formação de placas carótidas e periféricas noscorredores de maratona como também é importante nos pacientes.

Os nossos dados sugerem que o efeito dos factores de risco pode diferir aolongo dos diferentes territórios vasculares. A prevalência de placasarterioscleróticas do nosso estudo foi maior na artéria superficial distal, mas aassociação da placa arterial periférica com o contributo da placa coronária foimaior na artéria periférica proximal, tal como a aorta, a ilíaca e as artériasfemorais comuns. Especulamos que as alterações nas arteriais distais domembro inferior podem predominantemente resultar de repetitivas forças de

cisalhamento mecânicas produzindo arteriosclerose induzida, visto quemudanças nas grandes artérias carótida e proximal, podem ser maissuceptiveis a riscos cardiovasculares. Estudos anteriores têm identificadodiferenças entre territórios arteriais nas suas respostas aos factores de riscocardiovasculares e na sua associação com a arteriosclerose coronária.Especificamente, a arteriosclerose na artéria femoral e bulbo carotídeo têmsido relatados como sendo independentemente previstos da extensão da CAD,mas a artéria comum femoral poderá ser mais específica na previsão dacalcificação coronária. Tais observações podem não representar os efeitos dacontribuição dos factores de risco nos diferentes territórios vasculares, mas aarteriosclerose e a restruturação das artérias proximais periféricas podem



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causar um aumento da rigidez aórtica e podem assim aumentar a contribuiçãodo CAC por aumento da pressão aórtica central. Esta hipótese pode serverificada usando testes como a medição da pulsação e calculo do índice deaumento (?????).

A presença de arteriosclerose carótica ou periférica não pode ser usada comsegurança para prever a presença e a extenção do CAC, o que vai de acordo aestudos anteiores. No estudo de Rancho bernardo (1), a sensibilidade do IMTda artéria carótida interna comum para calcificação severa foi de 50- 60%. Em414 adultos mais velhos sem doenças cardiovasculares baseado num estudosobre a saúde cardiovascular da comunidade, o IMT da artéria carótica foirelacionado com o CAC, mas a frequência deu erro de classificação do CAC foisubstancial tanto no uso do índex tornozelo-braço, do restante ECG ou doultrasson carotídeo. A fraca apesar de significante associação do IMT carotideo

com o CAC também é consistente com os resultados do estudo Heinz NixdorfRecall, onde uma alta varibilidade intraindividual da associação do IMT com oCAC foi observada.

A relevância clínica das nossas descobertas deriva do aumento do riscocardiovascular da presença de arteriosclerose periférica e subclinica carotidaaumentada.

Comparando uma parede normal com uma parede espessada da carotida ouda bifurcação femoral definida pelo ultrassom bidimensional (B-mode), a placa

não estenosada aumenta em 10 anos o risco de eventos cardiovasculares oumorte (8,6% vs 39,3% P< 0,02) na população italiana do estudo CAFES-CAVE.Um aumento do IMT foi um indicador de eventos cardiovasculares do estudoda MESA, e no estudo experimental Alemão no teste tornozelo –braço,demonstra grandes valores predicativos de arteriosclerose periférica paraeventos cardiovasculares,. No entanto esta associação é mantida noscorredores de maratonas mas não se sabe o porquê desta associação. Osnossos resultados indicam pelo menos uma asssociação entre ambas asarterioscleroses carotida e periférica com o peso das placas cortonárias, o quesuporta o conceito que um bom controlo dos factores de risco cardiovascularessão importantes para prevenir a manifestação da doença arterioesclerotica noscorredores de maratona.

Limitações:

A legitimidade do artigo é importante para saber se pode incluir um grupo decontrolo de pessoas saudáveis, moderadamente treinadas/ não treinadas.

Os nossos resultados são necessariamente representativos de todos osmaratonistas mais velhos porque este coorte foi referente a uma resposta a

uma campanha publicitária que incluía uma grande quantidade de ex-fumadores. Igualmente estes resultados não podem ser representativos a



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corredores jovens, mulheres ou não caucasianos, no entanto nós acreditamosque os nossos resultados se aplicam a um largo numero de corredores demaratona activos, no qual o aumento do risco de arteriosclerose pode estarnegligenciado com base nos factores de risco isolados.

Não existem dados sobre as implicações funcionais do peso das placasartérias periféricas ou carótidas. Além disso não temos nenhuma provahistológica que observe mudanças arterioescleroticas verdadeiramenterepresentativas. . Contudo, a evidência suporta uma maior consciência do factode que a aterosclerose é altamente prevalente em maratonistas, eparece prudente recomendar modificação dos fatores de risco em corredorescom placa que pretendem submeter-se a exercício competitiva exaustivo.

Conclusões:

A prevalência da artheriosclerose carotidia e periférica em corredores é alta eestá relacionada com factores de risco cardiovasculares e com a contribuiçãoda coronária arterioesclotica. A restruturação das artérias periféricas pareceocorrer em resposta ao exercício e á arteriosclerose. Estes resultadossuportam o aumento da consciência da prevalência da arteriosclerose e dobom controlo dos factores de risco cardiovascular e nos maratonistas.



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Acronimos e abreviaturas

CAC- coronary artery calcium

CAD- coronary artery disease

BMI- body mass Index

LDL- Low density lipoprotein

HDL- High density lipoprotein

SFA- Superficial femoral artiries

MPT- Maximal plaque thickness

IMT- intima-media thickness

EBCT- electron beam computed tomography

PPV- positive predictive values

NPV- negative predictive values

CVD- cardiovascular disease

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