A Árvore das Causas

QHSE A SEGURANÇA É RESPONSABILIDADE DE TODOS

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Método de Análise de Acidentes

(1ª Parte)Apresentado por João de Brito Beato

A Árvore das Causas


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O que é?

É uma ferramenta de análise lógica de acidentes baseada no consenso de uma equipa

Aplica-se aos Acidentes de Trabalho, Paragem Técnica de uma Instalação ou a um Defeito de Qualidade de um Produto

Os acidentes não são obra do acaso, da fatalidade ou da falta de sorte

Resultam da combinação de várias causas

Quando se analisa para perceber o que aconteceu, não se procura um culpado mas soluções que permitam prevenir futuros acidentes



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Causas Imediatas:

São as que estão mais próximas das consequências finais do incidente. Elas são as primeiras e as mais aparentes fontes do incidente.

Para os acidentes com pessoas, estas são algumas das palavras chave utilizadas para as causas imediatas:


•Afogamento•Incidente com Veículo•Incidente com transporte Aéreo•Fuga de Gás•Fuga de hidrocarboneto Líquido

•Queda•Atingido por•Entalado •Explosão ou Queimadura•Electrocussão

Outras…


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As Causas Fundamentais:

São as que estão na origem do incidente. Elas são as que estão mais afastadas do incidente, habitualmente são subjacentes e de longa duração.

As causas fundamentais são seleccionadas com base nas REGRAS FUNDAMENTASIS DO QHSA:


1. Respeito pela Legislação

2. Responsabilidade da Direcção

3. Responsabilidade Operacional

4. Avaliação e Controlo dos Riscos

5. Respeito pelo Ambiente

6. Preservação da Saúde

7. Empresas Sub Contratadas e Fornecedores

8. Competência e Formação do Pessoal

9. Preparação para a Situações de Urgência

10. Análise dos Acidentes

11. Auditorias e Inspecções

12. Melhoria Contínua do desempenho

13. Acção criminal

Outras…


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RELATÓRIO DO ACIDENTE

HIERARQUIA DIRECTA TESTEMUNHAS

DIRECTOR COM ESPECIALISTAS

PODER DE DECISÃO

ANIMADOR

(SAFETY)


TRABALHO EM EQUIPA


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É um Método Lógico

Para encontrar as medidas preventivas são necessárias quatro etapas:

1. Listar e Formular os Factos (a redacção do relatório deve ser concisa e objectiva)

2. Construir a Árvore

3. Procurar as Soluções (Medidas Correctivas)

4. Escolher as Soluções (Medidas Correctivas)


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Listar e Formular os Factos

Baseando-se nas Investigações Realizadas no Local do Acidente:

Elementos Materiais

Fotos

Parâmetros Considerados

Relatórios de Especialistas

Testemunhas


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Regras a Respeitar:

•Não Fazer Julgamentos

•Não Fazer Interpretações

•Não Ordenar os Factos

•Apenas os Factos Concretos

•Um Só Facto de Cada Vez

Para ter uma visão das circunstâncias em que se deu o acidente


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Considerar apenas os factos, não julgar nem fazer interpretações

Constatámos que a 5ª velocidade estava engatada, o que prova bem a condução desportiva do condutor…!


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A TER EM CONTA:

• Um facto pode ser medido ou fotografado

• Não se deve utilizar adjectivos ou advérbios que sejam subjectivos:

bastante, pouco, mau, insuficiente, perigoso, jovem, etc…

• Devem-se evitar as formulações negativas, salvo se traduzirem um desvio a uma norma ou regra.

• Não enunciar a decisão tomada mas sim, o resultado dessa decisão

• Não dizer: “ele escolheu passar pelo centro” mas sim, “ele passou pelo centro”

• Não considerar os sentimentos ou emoções do acidentado, salvo se ele os mencionar


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Para Formular um Facto:

• Redigir uma frase curta: sujeito, predicado e complemento

• Exprimir uma ideia de cada vez

• Utilizar o presente ou o particípio passado

Para que um Facto seja Reconhecido:

• Todos os participantes admitem que o facto proposto é concreto

(Pelo menos um membro da equipa, participou na elaboração do relatório)

- Incluído nos especialistas -


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Construir a Árvore das Causas

TRÊS TIPOS DE LIGAÇÕES LÓGICAS

ENCADEAMENTO

CONJUNÇÃO

DISJUNÇÃO

Um Facto com uma só Causa

Um Facto com váriasCausas

Vários factos com umaMesma Causa

Chega Atrasado Perde o Comboio

Placa de Gelo

Carro que se atravessa

Viatura Derrapa

Tempestade

Inundação

Telhado Voa


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O que é preciso para que ?

É Necessário ?

É suficiente ?

Último Facto

Regra: regredir no tempo colocando as três perguntas. Determinar as causas da consequência final


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Facto percursor 1

Facto percursor 1

Facto percursor 1

Último Facto

O que é preciso para que ?

É Necessário ?

É suficiente ?Último Facto

Último Facto1

2

3


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Facto percursor 1

Facto percursor 2

É suficiente ?

Que mais é preciso Para que ?

Último Facto

Último Facto3

4

Se a resposta é negativa


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Facto percursor 2

Facto percursor 2

É necessário?

Último Facto

Último Facto5

6

Facto percursor 1É suficiente?

Continua numa próxima sessão

A Árvore das Causas

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