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ANO XI OUTUBRO DE 2009NÚMERO 41

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO

Historicamente responsável por grandes e recorrentes epidemias ocasionando dezenas de milhões de mortes no século XX, o vírus influenza foi isolado pela primeira vez em 1933 (influenza A). Desde 1947, a Organização Mundial de Saúde (OMS) realiza a vigilância epidemiológica mundial da gripe, monitorando o vírus influenza, identificando surtos e prevendo, periodicamente, novas pandemias em virtude da grande capacidade de mutação do vírus.

Porto Alegre iniciou sua participação como colaboradora na vigilância mundial do vírus influenza em 1997 e, atualmente, realiza a vigilância laboratorial e clínica tendo o Grupo Hospitalar Conceição como unidade sentinela.

No ano de 2006, a Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis (EVDT) realizou reuniões com emergências dos grandes hospitais da cidade frente à ameaça de uma pandemia de gripe pela influenza aviária H5N1, participando também ativamente na elaboração do Plano Estadual para Enfrentamento da Pandemia de Influenza.

No dia 25 de abril de 2009 a OMS declarou Situação de Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) devido à ocorrência de casos de Influenza A (H1N1) em humanos no México e nos Estados Unidos. Esta foi recebida com muita apreensão e, imediatamente, a informação desencadeou as estratégias de enfrentamento desta emergência nos níveis federais, estaduais e municipais de saúde.

Os sete Alertas Epidemiológicos emitidos pela EVDT registraram a evolução dos conceitos e ações tomadas para, num primeiro momento, buscar conter a transmissão autóctone através da investigação e isolamento de viajantes e, na vigência da transmissão sustentada, a minimização das complicações e gravidade dos casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Abaixo estão dispostos quatro alertas que marcam bem a evolução do foco da vigilância.

Introdução

Edição Especial – Influenza A H1N1(Referente aos dados analisados até dezoito de setembro de 2009)

Figura 1 – Primeiro Alerta Epidemiológico sobre a epidemia de Influenza.

Figura 2 – Terceiro Alerta Epidemiológico sobre a epidemia de Influenza.

02 BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO - Ano XI, nº 41, Outubro 2009

Figura 3 – Sexto Alerta Epidemiológico sobre a epidemia de Influenza.

Figura 4– Sétimo Alerta Epidemiológico sobre a epidemia de Influenza.

No dia 01 de maio de 2009 foi notificado o primeiro caso suspeito, descartado em função do resultado laboratorial: influenza sazonal. O primeiro caso confirmado laboratorialmente como influenza A(H1N1) pela técnica de RT-PCR foi notificado em 17 de junho de 2009.

Até o dia 18 de setembro de 2009, foram notificados e investigados 1235 casos suspeitos de influenza A(H1N1) em Porto Alegre, sendo 902 (73%) residentes no município. Destes, 230 (26%) foram confirmados, 181(20%) descartados e 491(54%) aguardam resultado. A distribuição dos casos investigados por semana epidemiológica do início dos sintomas encontra-se no gráfico abaixo.

160

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

SE

nº

ca

so

s

N_CASOS

H1N1

SAZONAL

SRAG_NOT

SRAG_H1N1

SRAG_SAZ

145

31

94

77

45

65

113109

77

59

36

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 2 1

61 2

22

9

Gráfico 1 – Distribuição dos casos investigados de influenza por semana epidemiológica do início dos sintomas, segundo classificação do caso, Porto Alegre, 2009 .

A primeira curva do gráfico se refere aos casos de síndrome gripal investigados no primeiro momento da epidemia e tinha uma tendência de grande ascensão quando, na semana epidemiológica 27, por orientação do Ministério da Saúde, passaram a ser investigados os casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). O ponto máximo dos casos investigados neste segundo momento ocorreu na semana epidemiológica 30, com 145 casos, registrando-se, nas semanas seguintes, franco declínio dos mesmos.

Observa-se a presença do vírus influenza sazonal, em especial, no primeiro momento da epidemia e menos presente no segundo momento, na seqüência da investigação dos casos de SRAG.

Fonte: SINAN-WEB Influenza/RS/POA

03BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO - Ano XI, nº 41, Outubro 2009

A distribuição dos casos por faixa etária é mostrada nos gráficos a seguir, sendo o primeiro com o total de casos e seus desfechos e, o segundo, só dos casos confirmados e a incidência por faixa etária tendo como base a população estimada de Porto Alegre pelo IBGE para o ano de 2009.

126

93

38

52

41

269

151

99

2112

0

50

100

150

200

250

300

>1 ANO 1-4 5-9 10-14 15-19 20-34 35-49 50-64 65-79 80 OU MAIS

Nº

de

cas

os

Notificados

Confirmados

Sazonal

SRAG

Descartados


Gráfico 2 – Distribuição dos casos investigados de influenza A(H1N1) segundo faixa etária e classificação final, Porto Alegre, junho a agosto de 2009.

Inc

idê

nc

ia (

ca

so

s p

/10

00

00

ha

b)

126,12

31,04

15,54

22,68

12,01

19,65

5,34

14,53

0,00 0,00

79,65

17,74

4,86

14,18

7,399,55

2,587,69

0,00 0,000

10

20

30

40

50

60

70

80

>1 ANO 1-4 5-9 10-14 15-19 20-34 35-49 50-64 65-79 80 OU MAIS

Nº

ca

so

s

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

Confirmados

SRAG

Inc. H1N1

Inc SRAG


Gráfico 3 – Total de casos e taxa de incidência de influenza A (H1N1) por faixa etária, Porto Alegre, junho a agosto de 2009.

Apesar do maior número dos casos de influenza se concentrar na faixa etária dos adultos jovens

(20 a 34 anos), o coeficiente de incidência, ou seja, o risco de adoecer, é maior para os menores de 1 ano.

A distribuição geográfica dos casos no território da cidade de Porto Alegre pode ser observada nos

mapas com a delimitação por gerências distritais e por bairros.

Figura 5 – Mapa dos casos notificados de Influenza A(H1N1) por Gerências Distritais de Porto Alegre, até 18 de setembro de 2009.

Figura 6 – Mapa do coeficiente de incidência da Síndrome Respiratória Aguda Grave pelo vírus Influenza A(H1N1) em Porto Alegre no período de junho a agosto de 2009.*

* 46% dos exames com resultado


Os sintomas da infecção pelo vírus da Influenza têm aparecimento abrupto e a febre, onormalmente acima de 38 C, é o achado mais freqüente. Cursam, com esse aumento da temperatura,

outros sintomas como mialgia, mais evidente nas extremidades e região lombar, cefaléia, dor ocular e astenia. Sintomas respiratórios, como tosse seca, dor de garganta e obstrução nasal estão presentes no início do quadro clínico, mas tornam-se mais evidentes após o terceiro dia, período em que a febre tende a diminuir e a tosse seca se torna mais freqüente, podendo vir acompanhada de dor no gradil costal. O surgimento de dispnéia é um sinal de alerta e deve ser investigado pelo médico, pois a principal complicação associada à infecção pelo vírus da Influenza é a pneumonia (viral e/ou bacteriana).

A busca de assistência no início dos primeiros sintomas da infecção pelo vírus da Influenza é importante, pois as medidas terapêuticas e de prevenção são mais eficazes nas primeiras 48 horas da síndrome gripal. Porém não é possível estabelecer se tal infecção viral é causada pelo vírus Influenza sazonal ou pela nova cepa circulante subtipo H1N1. Conforme dados publicados pelo Ministério da

Tabela 1- Distribuição dos casos suspeitos de Influenza A (H1N1) com coleta de exame, por fonte notificadora, Porto Alegre, junto a setembro de 2009.

• Dados até o final do mês de setembro de 2009.

Uma primeira análise territorial dos casos de influenza em Porto Alegre mostra que a área central

da cidade foi a que apresentou o maior número absoluto de casos notificados, destacando-se a área da

Gerência Distrital Centro.

Em relação ao coeficiente de incidência da SRAG por influenza A (H1N1), o dado é preliminar,

tendo em vista o grande percentual de resultados de exames que ainda não foram processados.

Entretanto, os bairros com maior incidência também se encontram na região central da cidade.

As fontes notificadoras dos casos suspeitos de influenza A (H1N1) foram predominantemente

hospitalares. A distribuição do percentual de casos notificados pelos estabelecimentos de saúde se

encontra na tabela abaixo.

Fonte Notificadora

Residentes Porto Alegre Outros municipios Total

Hospital Vila Nova 1 0 1(0,07%) Hospital Porto Alegre 1 0 1(0,07%) PA CSVC 1 0 1(0,07%) PA da Restinga 2 0 2(0,1%) Hospital da Brigada Militar 1 2 3(0,2%) PA CSBJ 4 1 5(0,39%) Outros 6 1 7(0,5%) Hospital Parque Belem 8 0 8(0,6%) Instituto de Cardiologia 5 5 10(0,7%) Hospital de Pronto Socorro 8 3 11(0,8%) Hospital Ernesto Dorneles 13 4 17(1,2%) Hospital Presidente Vargas 16 6 22(1,6%) Hospital Divina Providência 22 6 28(2%) Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis 46 5 51(3,7%) Hospital Moinhos de Vento 55 20 75(5,4%) Hospital Mãe de Deus 83 22 105(7,6%) Irmandade Santa Casa 103 86 189(13,7%) Hospital da PUC 147 56 203(14,7%) Hospital de Clinicas de Porto Alegre 155 91 246(17,8%)

Grupo Hospitalar Conceição 231 167 398(28,8%)

Total

908(66%)

475(34%)

1383(100%)


Saúde no boletim epidemiológico nº 8 (setembro de 2009), a proporção de sinais e sintomas em indivíduos com síndrome gripal por Influenza A (H1N1) e Influenza A sazonal é muito semelhante (vide figura).

Figura 7 – Sinais e sintomas das infecções pelo Influenza Sazonal e Influenza A(H1N1), Brasil, 2009

O diagnóstico da infecção pelo vírus H1N1 é feito através da identificação do microorganismo

pelo método de rRT-PCR (real time reverse transcriptase polymerase chain reaction) ou da cultura viral

em espécime biológico, preferencialmente, aspirado nasofaríngeo. A sensibilidade desses métodos

diagnósticos para identificação do subtipo H1N1 é superior a 95%, porém podem ocorrer resultados

falso-positivos. Nos doentes em ventilação mecânica com suspeita de infecção por essa cepa da

Influenza pode ser realizada a coleta de aspirado traqueal. No Brasil não é preconizada a coleta com

swab de material de nasofaringe e/ou orofaringe. O exame de rRT-PCR está indicado nos casos graves

da doença como insuficiência respiratória aguda e óbitos devido à doença pulmonar aguda.

Outro exame diagnóstico é a imunofluorescência indireta para vírus respiratórios em amostra de

aspirado nasofaríngeo, porém esse método tem sensibilidade de cerca de 60% para a nova cepa

pandêmica H1N1. É ferramenta diagnóstica importante como o primeiro exame na identificação de

outros vírus respiratórios. A imunofluorescência foi sensível ao aumento da presença do vírus Influenza

A (H1N1) nos exames realizados, conforme demonstrado na evolução temporal dos resultados destes

exames realizados e informados pelo Laboratório Weinmann à EVDT.

Fonte: SINAN/ SVS

Figura 8 – Resultados da imunofluorescência indireta para vírus respiratórios de 261exames realizados no Laboratório Weinmann, no período de 01 a 15 de julho de 2009.

36%

1%11%

51%

0%

1%0%0%

Negativo na amostra analisada

Positivo para adenovírus

Positivo para Influenza A

Positivo para Influenza B

Positivo para Parainfluenza 1



Positivo para vírus respiratório

sincicial

38%

2%29%

0%

1%

0%

1%

29%

Figura 9 – Resultados da imunofluorescência indireta para vírus respiratórios de 729 exames realizados no Laboratório Weinmann, no período de 16 a 31 de julho de 2009.








Positivo para vírus respiratório

sincicial


Figura 10 – Resultados da imunofluorescência indireta para vírus respiratórios de 409 exames realizados no Laboratório Weinmann, no período de 01 a 15 de agosto de 2009.

Figura 11 – Resultados da imunofluorescência indireta para vírus respiratórios de 620 exames realizados no Laboratório Weinmann, no período de 16 a 31 de agosto de 2009.

Cabe ressaltar que nenhum dos métodos citados para identificar o subtipo H1N1 do vírus Influenza é 100% sensível, logo, um resultado negativo não deve ser interpretado como ausência de infecção pelo vírus. Além disso, a indicação de tratamento não deve estar condicionada ao resultado do exame, cabendo ao médico avaliar o doente, seus sintomas e comorbidades associadas. Outros exames complementares podem auxiliar na conduta terapêutica, como radiograma de tórax e hemograma.

O antiviral Oseltamivir está indicado no tratamento das infecções por Influenza do tipo A, principalmente nos casos que necessitem internação hospitalar e nos indivíduos com síndrome gripal e dispnéia. Grupos considerados de risco para complicações associadas à infecção pela nova cepa pandêmica devem receber o tratamento com antiviral. Enquadram-se nestes grupos crianças abaixo de 2 anos, pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, diabéticos, pneumopatas, cardiopatas (exceto hipertensos controlados), nefropatas, indivíduos com doença imunossupressa (neoplasia, SIDA, transplantados) ou em uso de drogas imunossupressoras. As gestantes em qualquer fase gestacional e os obesos (IMC>30) também devem receber o tratamento.

Tendo como base o Protocolo de manejo clínico do Ministério da Saúde, cabe ao médico avaliar o paciente e decidir pela indicação do tratamento, independente dos fatores de risco associados, visto que a epidemia causada pela cepa A H1N1 tem cursado com manifestações graves em grupos etários mais jovens (entre 15 e 49 anos) sem comorbidades.

Considerando a modificação do Protocolo de Influenza A (H1N1), pelo Ministério da Saúde em 10 de julho, que alterou a notificação somente para casos com Síndrome Aguda Respiratória Grave - SRAG caracterizada por febre, tosse e dispnéia acompanhada ou não de outros sinais de gravidade, a vigilância epidemiológica do município de Porto Alegre iniciou o monitoramento de todos os casos graves internados nos hospitais da capital.

Houve uma forte e consistente integração com os controles de infecção dos hospitais para o monitoramento da situação epidemiológica dos pacientes internados, tanto dos pacientes graves, como daqueles com potencial risco de complicação. Assim, o acompanhamento do estado clínico dos pacientes foi realizado a partir do momento da coleta do material nasofaríngeo. Além disso, foi realizada busca ativa junto aos Controles de Infecção/Núcleos de Epidemiologia hospitalares para o acompanhamento dos casos graves e sua evolução (data da internação, fonte notificadora, nome, idade, município de residência do paciente e ainda, condições de risco com potencial de complicação).

Do total de casos investigados, 76 evoluíram para óbito e destes, 47 residiam em Porto Alegre. A situação dos óbitos em relação aos exames de rRT-PCR, neste momento, com número absoluto e percentual, encontra-se na figura abaixo.

53%

2%6%

0%

0%

0%

4%

35%








Positivo para vírus respiratóriosincicial

1%

19%

0%

0%

0%

1%

22% 57%








Positivo para vírus respiratório sincicial


63%

37%

C/comorbidade

S/comorbidade

Figura 16 - Percentual de comorbidades emóbitos confirmados pela infecção por Influenza A(H1N1), Porto Alegre, setembro de 2009.

0 1 2 3

Prematuridade

Pneumopatia

Paralisia cerebral

Obesidade mórbida

Neuropatia

Nefropatia

Leucemia

HIV+diabetes

HAS

Encefalopata

Cardiopatia e HAS

Cardiopatia

ASMA

Artrite reumatoide grave

Figura 17 - Distribuição dos óbitos porInfluenza A (H1N1) segundo comorbidaddesou grupos de risco, Porto Alegre, setembro de 2009.

Figura 12 - Distribuição do total dos óbitos suspeitos da infecção pelo vírus Influenza A (H1N1) segundo resultado do exame RT-PCR, Porto Alegre, setembro de 2009.

Dos 47 óbitos ocorridos no município de Porto Alegre, 30 tiveram confirmação laboratorial para Influenza A (H1N1). Destes óbitos confirmados, 17% ocorreram em domicílios e nos Pronto Atendimentos de Saúde (PAS).

10%

73%

17%

Domicilio Hospitais PAs

Figura 13- Percentual de óbitos confirmados pelo vírus Influenza A (H1N1) segundo localde ocorrência, Porto Alegre, setembro de 2009.

30 63,8

36,4

6 12,8

8 17

0 20 40 60 80 100

H1N1

Influenza Sazonal

Descartados

S Resultados

0

20

40

60

MULHERES 14 47

HOMENS 16 53

N %

Figura 14 - Distribuição dos óbitos confirmados pelo vírus Influenza A(H1N1) conforme o sexo, Porto Alegre, setembro de 2009

A proporção de óbitos por sexo não mostrou, até o momento, uma predominância significativa. Nas análises dos óbitos por influenza A (H1N1) por grupo etário, observamos que as faixas

etárias de 21 a 60 anos apresentaram maior proporção de casos.Com relação aos fatores de risco, se observa que 37% dos pacientes que foram a óbito não

apresentavam comorbidade, como mostra a figura 17.

Figura 15 - Distribuição dos óbitos confirmados pelo vírus Influenza A H1N1 conforme faixa etária, Porto Alegre, setembro de 2009.

31

35 4

68

0 002468

10

1

S

0-ANO

02-1

0AOS

N

11-2

0ANOS

21-3

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Prefeitura de Porto AlegreSecretaria Municipal de Saúde

Editoração e Impressão:GRÁFICA N. S. LOURDES

Fone: (51) 3438.2840Distrito IndustrialCachoeirinha/RS

TIRAGEM: 2.000 ExemplaresPeriodicidade trimestral. Sugestões ecolaborações podem ser enviadas para:Av. Padre Cacique nº 372Bairro Menino Deus - Porto Alegre - RSPABX: (51) 3289.2400

Esta publicação encontra-se disponível noendereço eletrônico:

no formato PDF

E-mail: [email protected]

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E X P E D I E N T E

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO - Ano XI, nº 41, Outubro 2009

Considerando o percentual de 17% de óbitos aguardando os resultados de exames para confirmação ou descarte pela infecção por Influenza A(H1N1), outras comorbidades poderão ser associadas a este desfecho. Portanto, uma análise mais detalhada será realizada.

ü27 de abril de 2009: Equipe de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmissíveis (EVDT)/CGVS/SMS emitiu primeiro Alerta Epidemiológico. Até 16 de julho foram emitidos sete alertas dirigidos aos serviços de saúde atualizando definições de caso, condutas e fluxos;

ü27 de abril: reforço técnico no plantão 24h da vigilância epidemiológica;ü23 de junho: ampliada rede de atendimento e coleta de exame específico para seis hospitais

(essencial e oportuno);ü16 de julho: ampliação do atendimento para toda a rede hospitalar e básica de assistência;üJulho: criado o Comitê Municipal de Controle e Combate a “Gripe A(H1N1)”, reunindo os

coordenadores titulares das seguintes coordenações e serviços da Secretaria Municipal de Saúde: CGATA, Urgências e Emergências, CGRABS, GRSS, HMIPV, HPS, CGVS;

ü23 de julho: Coordenação da Política Farmacêutica da Secretaria Municipal da Saúde/PMPA passa a regular a armazenagem e distribuição do medicamento OSELTAMIVIR para as farmácias hospitalares e farmácias distritais no município de Porto Alegre (essencial e oportuno);

ü7 de maio a 5 de agosto: Foram oferecidas seis capacitações dirigidas a hospitais (serviços de emergência e laboratórios), serviços de pronto atendimento, rede básica de saúde e médicos;

ü26 de junho a 22 de julho: foram realizadas três reuniões de capacitação e discussão de estratégias de prevenção e controle dirigidas às empresas de transporte coletivo municipais e inter municipais;

üJulho a setembro: foram realizadas orientação a diretores de escolas estaduais, municipais e privadas para a prevenção e controle da doença;

üMaio a setembro: realizadas participações na mídia;üAgosto reuniões preparatórias para a prevenção e controle de surtos no Acampamento

Farroupilha.Informe-se Gripe.http://www.portoalegre.rs.gov.br/

ØEstreitamento das relações de cooperação entre sociedade e vigilância em saúde;ØManutenção do Comitê Municipal de

Controle e Combate a “Gripe A (H1N1)” a partir de agora como Comitê Municipal de Respostas Rápidas em Saúde Pública”.

Desafios para o futuro

vProver os hospitais de Porto Alegre de condições essenciais para o atendimento seguro de doenças de transmissão respiratória.

vTer um apoio laboratorial mais próximo da assistência clínica do paciente e que atenda os preceitos epidemiológicos.

Resultados positivos

ØEstreitamento das relações de cooperação entre serviços de s a ú d e e v i g i l â n c i a epidemiológica;

INFORME-SE

Gripe A(H1N1)

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