1

FISIOTERAPIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA

GEOVANE ROSSONE REIS

2012

RROOTTIINNAASS EE PPRROOTTOOCCOOLLOOSS DDEE AATTEENNDDIIMMEENNTTOO

EEMM UUNNIIDDAADDEE DDEE TTEERRAAPPIIAA IINNTTEENNSSIIVVAA

2

1. Biossegurança Hospitalar....................................................................................3

2. Avaliação...............................................................................................................4

a. Nível de Consciência

b. Exame Físico

c. Rx de Tórax

d. Exames Laboratoriais

e. Mecânica do Sistema Respiratório

f. Dados Hemodinâmicos

3. Ventilação mecânica...........................................................................................13

a. Parâmetros iniciais VMNI e VMI

b. Ajustes avançados (neurologia/SDRA/Hipercapnia (TGI)/DPOC)

4. Terapia de Expansão Pulmonar........................................................................19

a. Hiperinsuflação Manual com AMBU

b. Recrutamento Alveolar

c. TEP com Utilização de Recursos do Ventilador Mecânico

d. CPAP / Reanimador de Muller

5. Terapia de Remoção das Secreções Brônquicas...............................................22

a. Bag-Squeezing

b. PEEP-ZEEP modificado por DUARTE, ACM.

c. Drenagem Postural

d. AFE / TEMP

e. Aspiração Endotraqueal

6. Treinamento Muscular Respiratório.................................................................26

a. TMR com aumento da sensibilidade

b. TMR com redução da PS

7. Interrupção da Ventilação Mecânica................................................................27

a. Avaliação da Função Respiratória + Cuffleak

b. Avaliação Hemodinâmica

c. Critérios para Extubação

d. Cuidados Básicos para Extubação

e. Oxigenoterapia

8. Cinesioterapia.....................................................................................................30

9. Reabilitação Cardiovascular..............................................................................31

10. Ventilação Mecânica Simplificada....................................................................33

11. Cuidados Gerais..................................................................................................34

12. Rotinas.................................................................................................................35

13. Referências e Normas de apoio..........................................................................36

3

BIOSSEGURANÇA

OBJETIVO: estabelecer as diretrizes básicas para a implementação de medidas de

proteção à segurança e à saúde dos profissionais e prevenir infecções cruzadas e

iatrogênicas.

Estas diretrizes básicas foram baseadas na NR 32 do Governo Federal, que cuida da

segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde:

1. O fisioterapeuta deverá se apresentar ao estágio trajando jaleco fechado e limpo.

2. O profissional terá como medida básica de prevenção de infecções a lavagem

das mãos e a assepsia com álcool gel.

3. A lavagem das mãos deverão obedecer a seguinte ordem:

a. Antes de entrar no setor.

b. Ao sair do setor.

c. Antes e após o atendimento de cada paciente – Sendo explicitamente

necessária a lavagem das mãos a qualquer momento em que o acadêmico

se ausentar do leito, inclusive se o objetivo for colher informações do

prontuário que só poderá ser tocado após a lavagem das mãos.

d. Todo atendimento deverá ser realizado com o uso de luvas de

procedimento, salvo o atendimento no berçário patológico.

e. É proibido sair com a luva contaminada do leito em que estiver sendo

realizado o atendimento.

f. Procedimentos invasivos deverão ser realizados com luvas estéreis e em

dupla.

4. Todo atendimento deverá ser realizado com o uso de máscara facial de

proteção.

5. Em caso de paciente com precaução para aerossóis o atendimento deverá ser

realizado com o uso de máscara facial N95.

6. Nos atendimentos na UTI em pacientes com precaução de contato, o acadêmico

deverá usar o capote para o atendimento, podendo retirar o jaleco para vestir o

capote.

7. O profissional deverá investigar antes do atendimento através do prontuário a

presença de infecção bacteriana ou viral.

8. As aspirações endotraqueais ou qualquer outro procedimento de cunho invasivo

deverá proceder com o uso de óculos de proteção.

4

AVALIAÇÃO

OBJETIVO: Investigar todas as alterações presentes nos pacientes afim de propiciar

melhores meios de tratamento.

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:

Escala de Glasgow (Paciente s/ uso de drogas sedativas)

ABERTURA

OCULAR

RESPOSTA

VERBAL

RESPOSTA MOTORA

Espontânea 4 Orientado 5 Obedece comandos 6

A estímulos verbais 3 Confuso 4 Localiza dor 5

A dor 2 Palavras inapropriadas 3 Flexão normal 4

nenhuma 1 Sons 2 Flexão anormal 3

nenhuma 1 Extensão a dor 2

nenhuma 1

Escala de Ramsay (Paciente sedado)

DESCRIÇÃO NÍVEL

Acordado, ansioso e ou inquieto 1

Cooperativo, orientado e tranquilo 2

Acordado, responde a comandos verbais 3

Dormindo, resposta leve a estímulo tátil (glabelar) ou auditivo 4

Sem resposta a estímulo auditivo ou tátil, porém com resposta a dor 5

Sem resposta a estímulo doloroso 6

Sedação e Analgesia em UTI – Drogas mais utilizadas

* Mais utlizadas

MIDAZOLAN*

(dormonid)

DIAZEPAN PROPOFOL DEXMEDETOMIDINE

(precedex)

MORFINA FENTANIL*

DOSE 0,02-0,1 mg/kg 0,05 – 0,2

mg/kg 0,25 mg/kg 1 μg/kg – 10 min 5 – 10 mg 50 – 100 μg

Taxa Infusão 0,04-0,2

mg/kg/h

xx 1,5 – 4,5

mg/kg/h

0,2 – 0,7 mg/kg/h 1 -5 mg/h 50 – 350 μg/h

Início Ação 1 – 5 min 2 – 5 min < 1 min 1- 3 min 10 – 20 min 1 – 2 min

Duração 1 – 2 h 2 – 4 h 10 – 15 min 6 – 10 min 2 -3,5 h 30 – 60 min

Metabólitos SIM SIM NÃO NÃO SIM NÃO

5

6

EXAME FÍSICO:

1. Ausculta pulmonar

a. Murmúrio vesicular + , - ou ↓ (Fisiológico)

b. Roncos

c. Creptos

d. Estertores bolhosos

e. Sibilos

O itens b, c, d e e correspondem a ruídos adventícios e são patológicos.

2. Ausculta traqueal p/ verificar vazamento do cuff (se com via aérea artificial)

3. Avaliar subjetivamente através de ectoscopia a expansibilidade torácica, bem

como possíveis assimetrias.

4. Verificar padrão respiratório: apical, abdominal ou toraco-abdominal.

5. Verificar ritmo respiratório.

6. Percussão torácica

a. Timpanismo

b. Sonoridade Normal

c. Macicez

7. Verificar presença de sondas e cateteres, bem como acesso venoso.

8. Verificar o uso de drogas vasoativas:

CONTRATILIDADE CARDÍACA PÓS-CARGA

Dopamina* Noradrenalina*

Dobutamina* / Dopexamina Adrenalina

Isoprenalina Dopamina* * Mais utilizadas

9. Freqüência respiratória, cardíaca, PA, SpO2, Tx.

10. Avaliação do tônus muscular:

Escala de Ashworth. Escala de espasmos musculares.

Escore Grau do Tônus Muscular Escore Frequência dos espasmos

1 Sem aumento de tônus 0 Sem espasmos

2 Leve aumento de tônus (“canivete”) 1 Espasmos induzidos por estímulos

vigorosos

3 Moderado aumento do tônus 2 Espasmos espontâneos: < 1/hora

4 Aumento do tônus acentuado 3 Espasmos espontâneos: 1-10/hora

5 Rigidez em flexão ou extensão 4 Espasmos espotâneos: >10/h

11. Avaliação da força muscular global:

Escala de Força de Miller & Hahn (Modificada de Kendall)

Força normal. 5

Capaz de vencer a gravidade e uma resistência significativa, mas com uma força

abaixo do normal.

4++

Capaz de vencer a gravidade contra uma resistência moderada. 4+

Capaz de vencer a gravidade contra uma resistência pequena. 4

Capaz de vencer a força da gravidade sem resistência. 3

Incapaz de vencer a força da gravidade, mas capaz de se mover em um plano. 2

Esboço de contração ou contração muscular discreta sem movimentação articular. 1

Paralisia total do músculo. 0

12. Avaliar amplitude de movimento global.

7

RX DE TÓRAX

Normal:

Intubação Seletiva:

Atelectasia: (Esquerda)

1 = traquéia

2 = clavícula

3 = arco aórtico

4 = espinha da escápula

5 = primeira costela

6 = costela posterior

7 = costela anterior

8 = artéria pulmonar direita

9 = artéria pulmonar esquerda

8

Derrame Pleural:

Derrame Pericárdio:

Sonda Nasoenteral Mal Colocada:

9

DPOC + Congestão do hilo pulmonar + Opacidade em HTE (infiltrados):

Pneumotórax a D:

10

EXAMES LABORATORIAIS:

Gasometria Arterial:

Principais distúrbios e seus processos compensatórios

Distúrbio Ácido-Básico Processo Compensatório

Acidose Metabólica Hiperventilação (reduz PaCO2)

Alcalose Metabólica Hipoventilação (aumenta PaCO2)

Acidose Respiratória Retenção de bicarbonato pelos rins

Alcalose Respiratória Excreção de bicarbonato pelos rins

Valores normais da Gasometria Arterial

Ph 7,35 – 7,45

PaCO2 35 – 45 mmHg

PaO2 80 – 100 mmHg

HCO3- 22 a 28 mEq/L

SaO2 92 a 100%

BE - 2 a +2

Anion GAP 12 – 2 mEq/L

Hemograma:

ERITROGRAMA (avaliar anemia ou eritrocitose)

Hemácias por mm3 Masc 4,5 - 6 milhões

Fem 4,5 - 5 milhões

Hemoglobina gr % Masc 14 - 18 gr%

Fem 12 - 16 gr%

Hematócrito Masc 42 - 54 %

Fem 37 - 45 %

Criança 35 - 38 %

LEUCOGRAMA (avaliar presença de infeção)

Leucócitos..................................................... .5.000 a 10.000 p/ mm3

VALORES VALOR REAL VALOR ABSOLUTO

Metamielocitos:...........................................0 - 1 % 0 - 50’

Bastonetes...................................................2 - 4 % 180 – 300

Segmentados..............................................58 – 66 % 3.250 - 5.000

Eosinofilos................................................. 2 - 4 % 100 - 240

Basofilos......................................................0 - 1 % 0 - 80

Linfócitos...................................................20 - 30 % 1.200 - 2.000

Monócitos...................................................4 - 8 % 150 - 500

Plaquetas.............................................. 150.000 a 400.000/mm3

↓5000: Infecção Viral - ↑10000: Infecção Bacteriana – Avaliar ascendência ou

descendência dos leucócitos, bem como desvios (Meta e Bastões)

Hematócrito abaixo de 24% ou Hemoglobina abaixa de 8g contraindica

fisioterapia motora ativa

Cuidado aos procedimentos respiratórios em pacientes com plaquetas abaixo de

150.000 risco de hemorragia.

11

MECÂNICA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO:

Para a avaliação da mecânica respiratória o paciente deverá estar sedado ou sem drive

respiratório, ou até mesmo iremos produzir um overdrive (hiperventilar e hiperoxigenar)

para inibir o centro respiratório.

Complacência estática do sistema respiratório:

Avaliar com ventilação controlada a volume com fluxo constante ou quadrado, utilizar

7ml/kg ideal e 60L/min de fluxo.

O peso ideal será : (Altura estimada em centímetros – 100) – 10% (se homem)

(Altura estimada em centímetros – 100) – 15% (se mulher)

Cst,SR: Volume Corrente

P. platô* – PEEP

*para avaliar esta pressão será necessário aplicar uma pausa inspiratória (hold insp.).

Resistência das vias aéreas:

Raw: P. pico – P. platô

Fluxo/L/s*

* não é necessário dividir se as pressões de pico e platô forem avaliadas com fluxo em 60L/min.

Auto-PEEP:

É necessário aplicar uma pausa expiratória (Hold Exp.) quantificar a pressão no

manômetro do ventilador e subtrair a mesma pela PEEP externa.

Auto-Disparo ou esforço insuficiente:

Avaliar necessidade de ajuste na sensibilidade para mais (pressão mais negativa) ou

para menos (pressão menos negativa). Caso ocorra disparo do ventilador sem a presença

de esforço inspiratório do paciente, será necessário elevar o valor da sensibilidade, o

mesmo não poderá ultrapassar – 2CmH2O. Caso ocorra esforço inspiratório do paciente

sem disparo do ventilador, a sensibilidade deverá ser reduzida.

Relação I:E:

A relação I:E deverá se manter no mínimo em 1:2, devendo ser aumentada (1:3, 1:5...)

na presença de auto-PEEP.

Volume corrente e Pressão inspiratória:

O volume corrente expirado deverá ser monitorizado se a ventilação estiver sendo

controlada à pressão. A pressão inspiratória deverá ser monitorizada se a ventilação

estiver sendo controlada a volume.

12

PaO2 IDEAL:

PaO2 ideal : 100 – IDADE

3

ÍNDICE DE OXIGENAÇÃO:

IO: PaO2 a FiO2 ideal será a mínima para manter a SpO2 entre 93 – 97%

FiO2

Nessa fórmula é necessário passar a FiO2 para decimal (Ex: 60% 0,6)

*Valores acima de 400 é considerado normal.

*Valores inferior a 300 apresenta comprometimento na oxigenação.

*Valores menor que 200 piora no índice de oxigenação.

VE40: Avalia o volume minuto (VE:fRxVC) ideal para manter uma PaCO2 : 40mmHg

PaCO2 encontrada (Gasometria) X Volume minuto encontrado

40

DADOS HEMODINÂMICOS:

Pressão Arterial:

Pressão arterial sistólica: 100 – 135. Aceitáveis 90 – 180mmHg

Pressão arterial diastólica: 60 – 90. Aceitáveis 50 – 100mmHg

Pressão arterial média: maior que 60mmHg

Lembrar que: sedestação, mudança de decúbito, manobras desobstrutivas e de

reexpansão e recrutamento alveolar podem provocar hipotensão arterial.

Sempre que a PAM reduzir a menos que 60mmHg a intervenção terapêutica

deverá ser interrompida.

Atentar para se a estabilidade hemodinâmica está às custas de drogas vasoativas.

Pressões arteriais altas em UTI geralmente são tratadas com Tridil ou Nipride

em bomba de infusão.

Durante o atendimento, o objetivo é não deixar a PAM tem variação maior que

15mmHg para mais ou para menos.

Freqüência cardíaca:

Normal: 50 – 100bpm

“a bradicardia geralmente precede uma parada cardiorrespiratória”

13

VENTILAÇÃO MECÂNICA

PROTOCOLO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO

INVASIVA ADULTO

Fr>25/mim Trabalho Respiratório

7,25> pH < 7,35 SaO2<90% FiO2> 30%

Agitação Glasgow < 12 Tosse ineficaz

Obstrução via aérea Distensão abdominal

Vômito Sangramento digestivo alto Instabilidade Hemodinâmica

Sind. Coronária aguda Trauma de face

Cirurgia de esôfago Barotrauma não drenado

Contra Indicação para VNI

Considerar Intubação

Reavaliar em 1 Hora Piora

Sim

Não

DPOC agudizado PS/PEEP

PS=VT 6-8 ml/kg PEEP = 6 cmH2O

Nasal/Facial PA/Enfermaria/UTI

EAP CPAP= 10 cm H2O

ou PS/PEEP

PS= VT 6-8 ml/kg PEEP = 10cm H2O

Nasal/Facial PA/Enfermaria/UTI

Hipoxêmico PS/PEEP

PS = VT 6-8 ml/kg PEEP≥8 cm H2O Facial/Facial Total

UTI

Pós-Operatório CPAP≤7,5cm H2O

PS< 15 cmH2O Nasal /Facial

UTI

14

1. VC = 6-8 ml/kg de Peso Ideal Fr= 14-20 rpm

PEEP = 5-10 cm H2O Sens. = 1-2 cm H2O Fluxo 40-60l/ min FiO2. p/ SPO2 : 93 -97%

Rx de Tórax sem alterações**

Gasometria Arterial

Paciente Sedado

Sedação ACM

4. Modo PS/CPAP PS = VT 6-8ml/kg de Peso Ideal Fr< 30ipm

FiO2 p/ SPO2 > 93% PEEP pl FiO2 < 60%

Pa O2/ FiO2 > 200 Rx do Tórax e Gasometria Arterial

Corrigir: Parâmetros Ventilatórios Metabólicos

Solicitar nova gasometria

Melhora

2. Gaso Ok Gasometria Arterial

7,35< Ph < 7,45 Pa O2 80- 100mm hg PaCO2 35-45 mm hg

HCO2 22-26meq SPO2 > 93%

**

N S

S

N N

N

S N

Estável ³

Iniciar Desmane

Sedação ACM

N

Pneumotórax

Atelectasia Infiltrado

PCV C/PEEP= 0-5 cmH2O

Melhora

Considera hipótese de FBP VM especifica (PEEP: 0) Avaliar respost a hemod.

Sedação ACM

PEEP

Novo RX

Melhora

PaO2/FiO2

O2< 200

Considerar LPA/SDRA VM especifica Avaliar resposta hemodinâmica/Sedação ACM

Sedação

Estrategia ventilatória

adequada

S

N

S

S

N S

N

S

N

N S

3.Estabil. Hemod. sem

aminas vasoativas

Nível de Consc. Adeq.

Infecção Controlada

Equil. Hidroeletrolítico

Ventilação Mecânica INVASIVA

15

PACIENTE NEUROLÓGICO (TCE – AVC – Craniotomias)

Hipertensão Intracraniana

20 mmHg

Ventilação mecânica - Garantir VM constante - Ventilação controlada (VC ou

PRVC) - PaCO2 entre 30 a 35 mmHg - VC até 12 ml/kg - PEEP 5 cm H2O - PaO2 arterial entre 100 e 120mm hg

Ventilação mecânica: normoventilação

Posicionamento: livre

Posicionamento - Decúbito elevado entre 30º - 45º - Posicionamento da cabeça na linha

media (em decúbito dorsal ou lateral)

Manobras fisioterápicas limitadas PIC máx = 30 (se monitorizada) - Aspiração (influência direta sobre a

PIC) sedar e/ou hiperventilar - Compressão e descompressão do

tórax (influência direta sobre a PIC) - Drenagem postural: a posição

horizontal ou de Trendelenburg é um pouco tolerada, podendo ser realizada desde que a PIC seja monitorizada - Estimulo de tosse após

Hiperventilação

- agitação psicomotora - ausência de resposta pupilar - escala de Glasgow

S N

Hiperventilação VC 10 a 12 ml/kg

Desmame do respirador: Após redução da pressão intracraniana

Estabilização do quadro clinico

16

- LPA - PaO2/FiO2 < 300 - SDRA - PaO2/FiO2 < 200 - Infiltrado bilateral difuso - Pressão capilar pulmonar < 18

Ventilação Mecânica Invasiva

Modalidade: VPC - VC ≤ 6 ml/kg – Platô ≤ 30cmH2O - PEEP2 pontos acima do Pflex-inf (curva PxV) - Fr entre 12 e 20 rpm - FiO2 p/ SatO2 >90%

pH 7,20-7,25

Manter TGI

Pressão de plato ≤ 30cmH2O FiO2 ≤60%

SatO2 >90%

Desmane: Manter valor da PEEP (PS equivalente VC 6-8 ml/kg e FR< 35 pm

FR/VC>100

PS p/ VC e FRA adequado Repouso musc.

↓ PS – de 2 cmH2O em 2 cmH2O até 10 cmH2O Manter a PEEP 10cm H2O

FR/VC>80

Extubação

VMNI pós extubação Manter “delta pressorica”

Manobra de Recrutamento Alveolar - RA.

Melhora

Posição Prona + Recrutamento Aveolar - RA

Suspender RA Manter PEEP. Melhora

Manter PEEP.

Manter Recrutamento Aveolar - RA.

Melhora

Manter PEEP. Manter

Recrutamento Aveolar - RA.

S N

S

N

S

N

S

N

S N

S N

S N

Contra indicado para pacientes arrítmicos ou instáveis hemodinamicamente

² Manter paciente curarizado, atenção - Auto PEEP - Alterações Hemodinamicas

Indicações

PaO2//FiO2 > 200 PAM ≡ 8,00 FC – 80 a 120 bpm (rítmico) Padrão respiratório regular

VM na SDRA/LPA

17

PaCO2 > 50 mmHg Resistente a outras tentativas de lavagem de espaço morto

Providenciar material para TGI

- Paciente sedado - Higiene brônquica previa - FiO2 para a SatO2 esperada para a patologia - Colocar conector de traqueostomia entre a cânula ET e

extensão do respirador

Introduzir sonda de aspiração pelo orifício do conector de traqueo = 42 cm da cânula ET ou 20 cm da cânula de traqueo - Medir na sonda de aspiração (deve ficar de 1 e 2cm acima

da carina)

- Fixar parte externa da sonda de aspiração ao conector - Fluxo de O2 = 2 a 6l/min ou no Ventilador (TGI na NBZ)

- Alternar parâmetros da VM - Monitorar VM e sinais vitais

- Desligar TGI após 3 horas - Ventilação convencional - Colher gasometria arterial

Sucesso da TGI? (PaCO2< 50)

Ventilação convencional

Repetir TGI após 6 horas

N S

¹ Materiais necessários - Sonda de aspiração nº 6 a 8 estéril - Conector de cânula de traqueo (c/

orifício p/ aspiração) - Esparadrapo ou similar - Cortaplast - Umidificador de parede + extensão - Água destilada estéril - Fluxômetro de O2

³ Critérios de Interrupção: - Instabilidade hemodinâmica (↑↓

exagerado da FC e/ou PA, ↓ abrupta da SatO2)

Cuidados

- Hiperinsuflação pulmonar – vigilância continua do VC - Não fazer manobras de

recrutamentos alveolar durante TGI

² Parâmetro da VM - Pinsp. Limitada a 35 cmH2O - PEEP fisiológico - VC em torno de 5 ml/kg - FiO2 < nível possível

INSUFLAÇÃO

TRAQUEAL DE

GÁS (TGI)

18

PROTOCOLO – VENTILAÇÃO MECÂNICA EM DPOC

PaO2 < 60 mmHg (FiO2 = 21 % - ar ambiente

Oxigenioterapia Cateter de O2 (até 4l/min) ou Máscara de Venturi

FiO2 para manter SatO2 > 90%/ PaO2 60-80mmHg

pH entre 7,20 e 7,40 independente da PaCO2 sem HIC, ICC, Arritmia

Oxigenioterapia Avaliação Clinica ¹

VMNI ² Vm ³

- VCV ou VPC - Sedação Fluxo de Rampa Descendente Fr ≤ 12/min Fluxo Inspiratório > 60l/min PEEP= 80% do Auto-PEEP VT= 5 A 7 l/kg Pressão Platô < 35 cm H2O Relação I: E > 1:3

¹ Avaliação Clinica - Nível de consciência do paciente - Padrão respiratório - Instabilidade hemodinâmica

² Critérios para utilização de VMNI - Paciente colaborativo - Desconforto respiratório com dispnéia

moderada a severa / Fr < 35 - Utilização de musculatura acessória - Estabilidade Hemodinamica - Nível de consc. rebaixado por

hipercapnia sem instab. Hemodin.

³ Critérios para IOT - ECG ≤ 8, agitação,não

colaborativo com VMNI - PCR - Instabilidade hemodinâmica - Hipersecreção pulmonar

S N

19

TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR

HIPERINSUFLAÇÃO MANUAL COM AMBU:

O AMBU (airway maintenance breath unit) é uma bolsa dotada de válvula unidirecional

permitindo criar um fluxo contínuo através de sua compressão.

Se o paciente estiver com via aérea definitiva (tubo orotraqueal ou cânula de traqueostomia) e com

presença de drive respiratório as compressões no AMBU deverão ser feitas no ato inspiratório,

obedecendo o sincronismo ventilatório do paciente.

Protocolo Básico:

Necessidade de expansão pulmonar conectar AMBU na via aérea definitiva, comprimir vedando a

válvula expiratória do AMBU gerando empilhamento com 3 incursões.

Se o paciente estiver sedado e sem presença de drive respiratório, o empilhamento, após a terceira

compressão com AMBU, poderá ser sustentado em 10 a 20 segundos.

TEP COM UTILIZAÇÃO DE RECURSOS DO VENTILADOR MECÂNICO:

Modalidade SIMV

Tempo Inspiratório 10 segundos

Freqüência respiratória 1 COM

PEEP Entre 8 e 12CmH2O

Pressão Inspiratória 30 a 40 CmH2O

Duração Até 3 horas

RECRUTAMENTO ALVEOLAR:

Consiste em recrutar unidades alveolares atelectasiadas que não responde a terapia de expansão

convencional através do aumento da Pressão inspiratória (PIP) e da PEEP.

Elevar PEEP p/ 25CmH2O e PIP p/ 40CmH2O

Melhora da SpO2

Sim Não

Manter por 4 minutos Elevar PIP gradativamente

Reduzir gradativamente de 2 em 2 CmH2O* (máx: 60CmH2O)

Melhora da SpO2

Manter por 4 minutos

Reduzir gradativamente de 2 em 2 CmH2O* * a cada 2 minutos

20

CPAP:

Pressão positiva contínua nas vias aéreas através de máscara facial, aplicada de maneira não

invasiva com o objetivo de expandir unidades alveolares colapsadas.

O CPAP é comumente usado como suporte ventilatório, porém, aqui neste capítulo o objetivo de

sua aplicação é a expansão pulmonar, sendo utilizado portanto, de maneira terapêutica.

CPAP entre 8 e 12 CmH2O associado ou não a oxigenoterapia por 20 a 30 minutos.

REANIMADOR DE MULLER:

É um equipamento médico-hospitalar desenvolvido para terapia respiratória de crianças e adultos

de qualquer tamanho e peso.

Com um botão de acionamento manual, permite trabalhos prolongados sem fadiga do operador. A

pressão máxima regulada de ventilação nunca é excedida, o que garante a segurança do paciente e

maior economia de oxigênio. Pode ser conectado em máscara facial, cânula endotraqueal ou com bocal

para exercícios respiratórios.

Acionando um botão, o aparelho libera fluxo contínuo gerando pressão inspiratória e expiratória,

permitindo a reexpansão pulmonar.

Obs: Todo procedimento que promove aumento da pressão intratorácica pode levar ao choque

hipotensivo por reduzir drasticamente o retorno venoso, bem como o débito cardíaco.

Os aumentos das pressões alveolares poderá gerar barotrauma com conseqüente

hemopneumotórax.

21

Organograma de terapia de expansão pulmonar para pacientes na unidade terapia intensiva em

ventilação espontânea e em ventilação mecânica.

Posicionamento Ventilação espontânea Ventilação mecânica

PEEP

Manual

R. de Muller / AMBU

EPAP

CPAP / BiPAP

TERAPIA DE EXPANSÃO

PULMONAR

Com o

ventilador

Exercícios

Respiratórios

Manual (RPPI)

R. de Muller / AMBU

Hiperinsuflação

22

TERAPIA DE REMOÇÃO DAS SECREÇÕES BRÔNQUICAS

BAG-SQUEEZING:

O princípio fisiológico do seu funcionamento consiste nas fases da tosse.

Material: AMBU + Seringa 10 – 20ml com NaCl 0,9%.

O NaCl 0,9% instilado em via aérea tem a capacidade de fluidificar e soltar secreções retidas na parede

do tubo endotraqueal, da cânula de traqueostomia e da parece traqueal e brônquica.

Poderá ser necessário repetir a operação antes de proceder a aspiração endotraqueal

PEEP-ZEEP MODIFICADO:

Modalidade SIMV

Tempo inspiratório 0,5 – 2 segundos

Pressão inspiratória 40 – 50 CmH2O

f. respiratória 3 – 6 CPM

PEEP 3 – 8 CmH2O

Duração Até 20 minutos

DRENAGEM POSTURAL:

Consiste em posicionar o hemitorax ou lóbulo pulmonar com maior comprometimento por secreções

de maneira não dependente (para o lado mais alto) utilizando efeitos gravitacionais para facilitar a

remoção das secreções.

Pode ser associado com as manobras desobstrutivas.

Instilar 3 a 5ml

de NaCl 0,9%

Hiperinsuflar

Manualmente

2 – 3 X

Técnica de

Empilhamento

2 – 3 X

Aspiração

Endotraqueal

23

AFE/TEMP:

Consiste em comprimir a caixa torácica de maneira centrípeta e na direção crânio-caudal no ato

EXPIRATÓRIO.

O movimento acelera o fluxo expiratório promovendo mobilização das secreções periféricas.

Pode ser associado ao Bag-Squeezing (após a hiperinsuflação) e ao PEEP-ZEEP.

ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL:

É a retirada das secreções via tubo endotraqueal ou traqueostomia, de forma asséptica por meio de

sucção. Objetiva manter vias aéreas pérvias, garantindo uma ventilação e oxigenação adequadas.

Recomenda-se:

Utilizar NaCl 0,9% somente em casos necessários (secreção rolhosa)

Não realizar como rotina, mas por necessidade

Deve ser feitas preferencialmente por 2 pessoas para evitar contaminação

Não aspirar por mais de 15 segundos, reacoplando paciente ao ventilador ou administrando

oxigênio entre os intervalos.

Material:

Luva estéril, Cateter de aspiração (no. 12 ou 14 para adulto), Gaze, NaCl 0,9% e Seringa de 10ml,

Óculos e máscara de proteção

Procedimento:

Administrar FiO2 em 100% se o paciente estiver em ventilação mecânica ou elevar a FiO2 se

estiver em ventilação espontânea.

Aspirar NaCl 0,9% na seringa

Abrir um pequeno orifício no pacote do cateter de aspiração onde está a válvula e acoplar no

látex do aspirador sem retirar o cateter do pacote (manter no invólucro)

Ligar o aspirador

Calçar luva estéril (mão dominante por último)

Retirar cateter sem contaminá-lo (a mão domintante já com a luva estéril só poderá tocar no

cateter

Introduzir o cateter de aspiração até existir resistência

Retirar o cateter com movimentos circulares e rotacionais (os orifícios no cateter são laterais)

Instilar NaCl 0,9% se necessário

Manter o cateter por no máximo 15 segundos

Reacoplar paciente no ventilador ou na oxigenoterapia

Repetir quantas vezes for necessário

Desconectar cateter do látex do aspirador

Lavar o látex com o NaCl 0,9% restante (instilar ainda com o aspirador ligado)

Desligar o aspirador

Proteger a extremidade do látex com o pacote do cateter utilizado

24

Organograma para terapia de higiene brônquica de pacientes em ventilação espontânea.

Paciente em ventilação espontânea

Aumento do

fluxo expiratório

Posicionamento

Hiperinsuflação

manual

Mobilização

Exercícios

respiratórios

Posicionamento

Hiperinsuflação

manual

Mobilização

Tosse

Manual/Mecânica

Exercícios

respiratórios

Posicionamento

TERAPIA DE HIGIENE

BRÔNQUICA

Aumento do volume

inspiratório

CPAP/EPAP/PEP

Aumento da

CRF

25

Organograma para terapia de higiene brônquica de pacientes em ventilação mecânica.

Paciente em ventilação mecânica

Aumento do

fluxo expiratório

Aumento da

CRF

Posicionamento

Hiperinsuflação

manual ou com o

ventilador

Mobilização

Exercícios

respiratórios

Posicionamento

Compressão

torácica

Mobilização

Tosse

Manual/Mecânica

Hiperinsuflação

com o ventilador

Posicionamento

PEEP

PEEP/ZEEP

TERAPIA DE HIGIENE

BRÔNQUICA

Aumento do volume

inspiratório

26

Secreção Pulmonar

Broncoespasmo

Aspiração

S N N S

Treinamento Muscular²

Inaloterapia medicamentosa, ,

ACM

Miocardiopatia IOT prolongada

DPOC

Aumentar sensibilidade ou Reduzir PS

5x de 5’ Elevar sensibilidade

Reduzir PS 3x de 10´

Realiza Protocolo

Realiza Protocolo

Reduzir carga

N N

Realiza Protocolo

N

Aumentar carga Elevar sensibilidade e

reduzir PS

Aumentar carga em e o tempo em 3’

S

Finalizar com CPAP por 20 minutos

Finalizar com CPAP por 20 minutos

Reduzir PS 3x de 5’

Realiza Protocolo

2’ manter

intervalo

Aumentar 2’ /dia até 20’

Repetir medidas após 1 sem.

Força aumentou

Manter Carga

Utilizar aumento da sensibilidade

N S

N

N

S

Interromper - SaO2< 90% (instalar O2 –se

sat< 80% interromper) - FC>20% da FC basal - Arritmias - FR>35 rpm com uso de mm

acessória

- Instabilidade Hemodinâmica - Suspender treinamento

Descompensado - VNI - Broncodilatador/Oxigenoterapia - Suspender treinamento

-

SN

Consciente FC até 130 bpm S/ FA PAS < 170/PAD > 40 FR<30 S/ uso de DVA´s

Critérios para inclusão ¹ TREINAMENTO MUSCULAR

RESPIRATÓRIO

27

INTERRUPÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

FUNÇÃO RESPIRATÓRIA:

O paciente deverá estar em PSV:

Ajustar PS conforme o calibre do TOT / TQT:

TOT nº. 7 PSV: 9CmH2O

TOT nº. 8 PSV: 7CmH2O

TOT nº. 9 PSV: 6CmH2O

No ventilador mecânico Inter 5 Plus – Utilizado no HRG-TO, a pressão inspiratória não é ajustada

pelo delta, mas pela pressão máxima, portanto para gerarmos uma pressão inspiratória de 7CmH2O

com uma PEEP de 5CmH2O, na verdade ajustaremos a PEEP em 5 e a PS em 12, gerando portanto

7 CmH2O de delta.

Não esquecer de zerar a freqüência respiratória mandatória.

Avaliar volume corrente ideal (6-8ml/Kg ideal) – Com a pressão mínima ajustada o paciente

deverá ter condições de mobilizar no mínimo 6ml/Kg ideal.

A freqüência respiratória não deverá ultrapassar 35CPM.

Ajustar PEEP entre 5 e 8 CmH2O.

Avaliar índice de Tobin: freqüência respiratória o valor deverá ser < 105

Volume corrente (L)

Avaliar relação I:E

CUFFLEAK (TESTE DE PERMEABILIDADE):

Avalia presença de edema de glote. A presença de edema de glote pode ocasionar reintubação.

Ajustar modalidade para volume controlado, ajustar volume corrente ideal, acoplar sensor de fluxo,

desinsuflar o cuff totalmente, avaliar a diferença entre o volume inspirado (ajustado) e o expirado. O

volume expirado deverá ser drasticamente menor que o inspirado, uma vez que haverá vazamento pelo

cuff (que estará desinsuflado), caso não ocorra grandes diferenças entre os volumes, poderá existir

edema de glote, o que contraindicará a extubação, sendo necessária a administração de corticóide para

combater o edema presente. O corticóide terá sua ação 4 horas após a administração.

AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA:

S/ uso de drogas vasoativas

PAS < 180mmHg e > 90mmHg

PAD < 90 e > 50 mmHg

FC < 140BPM e > 60BPM

Rx de tórax S/ Congestão Pulmonar

Balanço hídrico normal

28

Resolução da Causa Primaria

Iniciar Desmame

1. Sem Sedação / ECG ≥ 11 Estabilidade hemodinâmica 180mmHg ≥ PAS ≥ 90mmHg Infecção controlada PaO2 / Fi O2 > 200 FiO2 ≤ 40%/ PEEP= 5cm H2O

1.

Não Sim

DESMANE DIFICIL SBT

PSV= 7 cm H2 O/PEEP=5cm H2O por 30’

f/Vc < 105

EXTUBAÇÃO

OXIGÊNIO SUPLEMENTAR

SINAIS DE INTOLERÂNCIA ANSIEDADE

Confusão Rebaixamento do nível de consciência

Sudorese Agitação

Dessaturação de O2

Descompensação Hemodinâmica Taquicardia ou Bradicardica Hipotensão ou Hipertensão

Uso de musculatura acessória Movimento paradoxal Toraco abdominal

VMNI

REAVALIAR EM 2 HORAS

PIORA

CONSIDERAR INTUBAÇÃO

MANTER SEDAÇÃO 24h Ramsay 2-3

Ajustar PS p/ VT =6-8 ml/kg Fr< 35ipm

f/vc <105

Não Sim

S

N

29

CUIDADOS BÁSICOS PARA EXTUBAÇÃO:

Aspirar a naso e a orofaringe e toda região supra-cuff .

Elevar a cabeceira entre 40 – 60º

Cobrir tórax com toalha, compressa ou lençol (Após a extubação o paciente poderá

expectorar grande quantidade de secreções brônquicas)

Desamarrar o fixador do TOT

Desinsuflar totalmente o cuff

Extubar com cuidado durante o ato inspiratório do paciente

Estimule o paciente a tossir e a realizar inspirações profundas

OXIGENOTERAPIA:

Antes de extubar o paciente, o material para oxigenoterapia deverá estar pronto e conectado.

Para pacientes com necessidade de alto fluxo de O2, optem por oxigenoterapia sob máscara.

Para paciente com necessidade de baixo fluxo de O2, optem por oxigenoterapia sob cateter nasal.

Lembrem-se que oxigenoterapia sob cateter nasal não necessita de umidificação

PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS:

Esses pacientes serão apenas desconectados do ventilador mecânicos e acoplados em

macronebulização (oxigenoterapia) sob tubo T.

A decanulação desses pacientes ocorrerá após algum período em ventilação espontânea e a critério

médico e geralmente precidade de troca da cânula de PVC (com cuff) para a de metal (sem cuff e

removível para lavagem).

30

CINESIOTERAPIA

NÍVEL I NÍVEL II NÍVEL III NÍVEL IV NÍVEL V

Inconsciente Consciente Consciente Consciente Consciente

Decúbito elevado

Fowler 60º

Decúbito elevado

Fowler 60º

Decúbito elevado

Fowler 60º

Decúbito elevado

Fowler 60º

Decúbito elevado

Fowler 60º

Alongamento e

propriocepção

articular

Alongamento e

propriocepção

articular

Alongamento e

propriocepção

articular

Alongamento e

propriocepção

articular

Alongamento e

propriocepção

articular

Mobilização

Passiva

Mobilização ativa

de extremidades

Mobilização

aeróbica e/ou

contra-resistida

Mobilização

aeróbica e/ou

contra-resistida

Mobilização

aeróbica e/ou

contra-resistida

consciente Sedestação no

Leito – 20min.

Sedestação a beira

do leito

Sedestação a beira

do leito

Sedestação a beira

do leito

capaz de mover o

braço

contra a

gravidade

Exercícios de

controle de tronco

e equilíbrio

Exercícios de

controle de tronco

e equilíbrio

Exercícios de

controle de tronco

e equilíbrio

capaz de mover a

perna

contra a

gravidade

Transferência

ativa para a

poltrona – 20min.

Transferência

ativa para a

poltrona – 20min.

Ortostatismo ativo

+ exercícios de

equilíbrio e

marcha estática

Ortostatismo ativo

+ exercícios de

equilíbrio e

marcha estática

capaz de ficar em

pé sem

assitência

Deambulação

assitida

Doente Crítico

Repouso no leito Citocinas

inflamatórias

Malnutrição

Anormalidades neuromusculares

Fraqueza muscular

Aumenta tempo de

ventilação mecânica

Aumenta tempo de

estadia na UTI

Reduz

função física

Reduz qualidade

de vida

A

D

M

I

S

S

Ã

O

A

L

T

A

31

REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR

CONTRAINDICAÇÕES:

Angina (sinais de isquemia)

Insuficiência cardíaca / Choque

Arritmias complexas

Comportamento pressórico anômalo

Febre e debilidade geral

ORIENTAÇÕES:

Abandono do tabagismo

Controle da:

HAS

Dislipidemia

Diabetes

Obesidade

OBJETIVOS:

Melhorar capacidade funcional

Combater redução da volemia

Aumentar redimento cardíaco

Prevenir embolias

Combater hipotrofia muscular

Reduzir ansiedade e depressão

INDICAÇÕES:

24Hs após o evento

Oxigenoterapia 3L/min. (mínimo)

Oximetria de pulso contínua

Enzimas em queda

Exercícios dinâmicos

Envolver grandes grupos musculares

Borg max. 13 (ligeiramente cansativo)

Monitorar PA e FC

20 mintos – 2x/dia

INTERROMPER SESSÃO SE:

Apresentas sinais e sintomas de intolerância ao exercício:

Fadiga

Palidez

Dispnéia

Cianose ou SpO2<90% com FiO2: 3L/min.

Náusea

Aumento da FC em 20bpm acima da basal

INTERROMPER O PROGRAMA DE REABILITAÇÃO SE:

Apresentar angina

Houver elevação enzimática (nono IAM?)

Alteração eletrocardiográfica

Hipotensão sistólica (decréscimo maior ou igual a 15mmHg da

pressão basal durante a realização dos exercícios)

32

Evento

Cardiovascular

Primeiras 24 horas:

Oxigenoterapia

Repouso

1º dia (após 24 horas):

Paciente deitado:

Exercícios respiratórios diagragmáticos

Exercícios ativos de extremidades

Exercícios ativo-assistidos de cintura, cotovelos e joelhos

2º dia:

Paciente sentado:

Exercícios diafragmáticos associados aos MMSS (Calistênicos)

Exercícios de cintura escapular e extremidades

Paciente deitado:

Exercícios ativos de joelho e coxo-femural e dissociação de

cinturas e tronco

3º dia:

Paciente em pé:

Exercícios ativos de MMSS

Alongamento ativo de MMII

Deambulação no quarto/enfermaria/UTI

4º dia:

Paciente em pé:

Alongamento ativo de MMSS e MMII

Exercícios ativos de MMSS e MMII

Deambulação 50m

Ensinar contagem de freqüência cardíaca (Pulso)

5º dia:

Exercícios ativos globais em pé

Marcar passos com elevação de joelho

Dembulação 100m

Checar pulso inicial e final

6º dia:

Continuação do 5º dia

Deambulação 200m

Orientar exercícios para a prática em casa

7º dia:

Continuação do 6º dia

Fortalecer orientações dos exercícios para a prática em casa

Subir e descer escada (lentamente) 8º dia:

Provável alta hospitalar

33

PROTOCOLO SIMPLIFICADO DE VM

Passos do Processo:

1. Lavar as mãos

2. Avaliar patologia de base, colher idade do paciente e mensurar comprimento da tíbia.

3. Colocar os dados na planilha (VC ideal) e anotar VC ideal (7ml/Kg)

4. Regular modalidade VCV e regular volume ideal (conforme calculado), fluxo entre 40 e

60L/min., PEEP:7CmH2O, fR:15CPM, FiO2: 60 à 100%.

5. Caso a pressão de pico ultrapasse 30CmH2O, mudar modalidade para PCV, mantendo o volume

corrente exalado próximo ao volume corrente ideal e um tempo inspiratório de no máximo 1,2s.

6. Colher amostra para gasometria após 20 min. de ventilação mecânica.

7. Anotar volume minuto e FiO2 no ato da coleta da amostra de sangue arterial para gasometria.

8. Calcular PaO2/FiO2 e VE40 (VE30 no caso de HIC)

9. Ajustar parâmetros baseado na gasometria.

7. Itens de Controle (manutenção da ventilação mecânica)

VCV A modalidade será mantida até o início do desmame (VCV PSV), ou caso a pressão de

pico ultrapasse 30CmH2O e não reduza mesmo após intervenção do fisioterapeuta; neste último

caso será mudada a modalidade para PCV, conforme mencionado anteriormente.

FiO2 O ideal é mantê-la entre 21 e 30%, sempre que o paciente estiver saturando 100% ela

deverá ser reduzida e sempre que o paciente estiver saturando um valor menor ou igual a 90% ela

deverá ser aumentada e regulada novamente após intervenção do fisioterapeuta.

PEEP Fixar em 7, reduzir caso a PAM esteja inferior a 60mmHg e aumentar caso o paciente

tenha alterações no componente elástico (complacência estática reduzida e consolidação em Rx de

tórax) ou dessaturação refratária ao aumento da FiO2.

Relação I:E 1:2,5 (mínima), aumentar a relação caso haja auto-PEEP e caso o paciente tenha

doença pulmonar obstrutiva.

fR Regular conforme a necessidade ventilatória (capnia na gasometria arterial)

34

CUIDADOS GERAIS

Desligar ou suspender dieta antes do atendimento em pacientes com

alimentação por sonda oro ou nasoentérica ou por gastrostomia.

Todo paciente deverá permanecer com cabeceira elevada em no mínimo 30º,

salvo por recomendação médica.

Verificar se o umidificador dos ventiladores está com água destilada o

suficiente

Verificar se os condensados estão cheios, se estiverem, desprezar o conteúdo

no lixo

Verificar a necessidade de troca dos circuitos do ventilador por sujidade

Trocar os fixadores de TOT sempre que possível e em dupla (CUIDADO

PARA NÃO EXTUBAR ACIDENTALMENTE OU SELETIVAR O TUBO

EM BRÔNQUIO FONTE) – Anote o nível da rima labial fixada (numeração

no TOT)

O TOT nunca poderá estar tracionando a boca do paciente, sempre

centralizado na comissura labial.

Verificar se o AMBU utilizado para as manobras terapêuticas está sujo, se

estiver, encaminha-lo ao expurgo e colocar um AMBU limpo no respectivo

leito.

Cuidado com infecção, trabalhamos com muito contato com o paciente,

manipulamos vias aéreas e circuitos.

Após o atendimento, o paciente deverá estar impecável, bem posicionado e

com o leito organizado.

35

ROTINAS

ATENDIMENTO

LER O PRONTUÁRIO

(ANOTE OS DADOS)

VERIFICAR EXAMES

LABORATORIAIS E DE IMAGEM

PROCEDER AVALIAÇÃO GERAL (CONSCIÊNCIA, EXAME FÍSICO,

MECÂNICA RESPIRATÓRIA, COLHER DADOS HEMODINÂMICOS)

Preencher ficha de monitorização com os dados iniciais

INTERVIR BASEADO NOS PROTOCOLOS

REAVALIAR

NECESSIDADE DE ALGUMA ABORDAGEM?

SIM NÃO

REABORDAR EVOLUIR NO PRONTUÁRIO E PREENCHER FICHA

DE MONITORIZAÇÃO COM OS DADOS FINAIS

36

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