1Cadernos da Escola de Sade

Nmero 01 - Julho 2008

Nutrio

Biografia1. Graduanda em Nutrio - Faculdade Integradas do Brasil - UniBrasil2. Doutora pela Universidade Estadual Paulista. Coordenadora do Curso de Nutrio UniBrasil. 3. Mestranda em Medicina Interna e Cincias da Sade. Docente do Curso de Nutrio - UniBrasil

DescriptorsCrohn Disease; nutrition therapy; chronic disease

DescritoresDoena de Crohn; terapia nutricional; doena crnica

ASPECTOS NUTRICIONAIS NA DOENA DE CROHN

ASPECTS NUTRICIONAIS IN THE CROHN ILLNESS

Sueleen Cristiane Rodrigues1Cynthia Matos Silva Passoni2

Mariana Paganotto3

RESUMO

A doena de Crohn (DC) uma Doena Inflamatria Intestinal (DII) crnica com alguns perodos de agudizao. As leses acometem todo trato gastrointestinal, sendo mais recorrente na regio ileocecal. A DC apresenta importantes alteraes nutricionais que resultam em dficits de micronutrientes e desnutrio protico-calrica. A terapia nutricional avaliada de acordo com a individualidade do paciente com dietas especficas, restries e suplementao. A nutrio enteral (NE) pode ser uma alternativa para fornecer os nutrientes para a recuperao e manuteno do estado nutricional. A Nutrio Parenteral Total (NPT) mais indicada para descanso no perodo pr-operatrio intestinal e para garantir exigncias nutricionais no perodo ps-operatrio.

ABSTRACT

The Crohns disease (CD) is an inflammatory disease, Chronic Intestinal (DII) with some periods of exacerbation. The lesions affect entire gastrointestinal tract, being more applicant in ileocecal region. The DC presents significant nutritional changes that result in deficits of micronutrients and protein-calorie malnutrition. The nutritional therapy is evaluated according to the individuality of the patient with specific diets, restrictions and supplementation. The enteral nutrition (EN) can be an alternative to provide the nutrients for the rehabilitation and maintenance of the nutritional status. The Total Parenteral Nutrition (TPN) is best placed to rest in the preoperative period intestinal and to ensure nutritional requirements in the postoperative period.

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INTRODUO

A doena de Crohn (DC) considerada uma Doena Inflamatria Intestinal (DII) sem etiopatogenia definida, caracterizando-se por processo inflamatrio crnico com perodos de agudizao, que pode comprometer todo o trato gastrointestinal da boca ao nus (1,2).

Dentre os fatores aceita-se que, em indivduos geneticamente predispostos, antgenos derivados da microflora e da dieta induziriam a uma resposta do sistema imune, ocorrendo uma ativao da cascata imunoinflamatria, que resulta em leso continuada da mucosa do intestino; fatores intraluminais; alteraes na barreira do epitlio intestinal e resposta imunolgica anormal da mucosa(1,3). Os sintomas recorrentes incluem diarria e dor abdominal com perodos assintomticos, que podem durar meses ou anos e perda de peso(4).

As leses acometem o leo e o ceco em 50% dos casos, o intestino delgado em 15%, o clon em 20%, regio anorretal em 15% e ocasionalmente o duodeno e o estmago. Podem ocorrer tambm manifestaes extra-intestinais como Artrite, Uvete, Episclerite, Eritema Nodoso, Pioderma Gangrenoso, Espondilite Anquilosante e complicaes sistmicas como Doena Heptica (pericolangite, colangite, esclerosante), Coletase, clculos de oxalato nos rins, Amiloidose e acometer vescula biliar e pncreas(5,6).

Como caractersticas morfolgicas a DC apresenta leses segmentares, bem demarcadas, com reas lesadas intercaladas com segmentos normais; pequenas ulceraes mucosas superficiais (lceras aftosas); edema mucoso e submucoso e aumento no nmero de linfcitos, plasmcitos e macrfagos(2,6).

As principais complicaes fisiolgicas so obstrues do intestino delgado, formao de fstulas estenose progressiva e sangramento macio, existindo um risco aumentado para desenvolvimento de cncer no intestino delgado ou clon(5).

CARACTERSTICAS NUTRICIONAIS

Na prtica clnica, a avaliao do Estado Nutricional (EN) em pacientes com DC demonstra diminuio na ingesto alimentar causada por anorexia, nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria e dietas restritas. Observa-se tambm m absoro pela diminuio da rea absortiva (doena, recesses), deficincia de sais biliares, supercrescimento bacteriano, estreitamento gastrointestinal e estrituras que levam a inchao, inflamaes e resseces cirrgicas. Ansiedade e medo de comer relacionado a experincias como dor abdominal, inchao, nusea ou diarria so freqentemente observados contribuindo para o comprometimento no estado

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nutricional(7). Como resultado ocorre hipoalbumenia, anemias (relacionadas perda de

sangue), dficit de vitaminas e minerais (ferro, cido flico, vitamina D, vitamina B12, clcio), deficincia no crescimento de crianas e perda de peso (que pode estar mascarada pelo uso de corticosterides, que levam reteno hdrica), desnutrio protico-calrica(7,8).

A digesto e absoro de gorduras pode ser alterada pela perda da rea de superfcie intestinal decorrente da inflamao ou por depleo do pool de sais biliares circulantes resultante da m absoro de cido biliar no leo doente ou desconjugao por bactrias agravando a esteatorrea podendo acarretar deficincia de vitaminas lipossolveis(8).

TERAPIA NUTRICIONAL

O tratamento nutricional tem como objetivo recuperar e/ou manter o estado nutricional, manter o crescimento em crianas, fornecer aporte adequado de nutrientes, contribuir para o alvio dos sintomas, reduzir as indicaes cirrgicas, diminuir a atividade da doena e reduzir as complicaes ps-operatrias (4). As recomendaes nutricionais de acordo com as caractersticas da doena esto descritas na tabela 1.

ASPECTOS NUTRICIONAIS

Nos estgios agudos da doena adapta-se uma dieta de acordo com a individualidade do paciente:

Dietas de resduos mnimos podem reduzir a diarria, dietas que limitam os alimentos fibrosos podem ser usadas para prevenir sintomas obstrutivos;As refeies pequenas e freqentes podem ser melhor toleradas que grandes; Na restaurao da ingesto sem provocar sintomas suplementos isotnicos, lquidos, orais produzem efeitos positivos;As vitaminas e minerais suplementares podem ser utilizados por causa da m absoro ou corrigir as interaes droga-nutriente;Em casos de m absoro de gordura, os suplementos ou alimentos com triglicerdeos de cadeia mdia (TCM) servem para a adio de calorias e como veculo de nutrientes lipossolveis(9).

O tratamento nutricional deve ser sempre bem elaborado com dieta sem

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resduos e sem lactose. Assim os pacientes com intolerncia lactose beneficiam-se de sua limitao, abaixando a produo de gs e a diarria intestinal. Os pacientes com acometimento do leo devem adotar dietas baixas em gorduras, sendo necessria a substituio por TCM na presena de esteatorria(10,11).

Os pr e probiticos auxiliam na DII agindo principalmente como coadjuvantes na terapia de manuteno. Os probiticos produzem efeito benfico na imunidade intestinal, produzem cidos graxos de cadeia curta (AGCC), amenizam a intolerncia lactose, controlam a diarria aguda, melhoram a atividade clnica da doena e previnem as recidivas da DII(4).

Quadro 1 Terapia NuTricioNal Nas doeNas iNflamaTrias iNTesTiNais

Caractersticas Recomendaes NutricionaisValor energtico total

GEBa x FAb x 1,75(Levando em conta o hipermetabolismo das DIIs)

Protenas 1 a 1,5g (at 2g para desnutridos)Kg de peso ideal/dia

LipdiosHipolipdica(

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Antifermentativa

Evitar alimentos relacionados com a formao de gases:Brcolis, couve-flor, couve, repolho, nabo, cebola crua, pimento verde, rabanete, pepino, batata-doce;Gro de leguminosas: feijo, ervilha seca, gro-de-bico, lentilha;Frutos do mar (especialmente mariscos e ostras);Melo, abacate, melancia;Ovo cozido ou frito consumido inteiro (mas no quando faz parte de uma preparao, como em um bolo ou uma torta);Sementes oleaginosas; nozes, castanhas, amendoim, castanha de caju etc.;Bebidas gasosas como refrigerantes;Excesso de acar;Doces concentrados como goiabada, cocada.Lembrar que a formao de gases muito individual, mantendo a relao com a flora bacteriana intestinal.

Via de administrao Oral (fase de remisso)Enteral e parenteral (fase aguda)N U T R I E N T E S ESPECFICOS

Glutamina

Importante fonte de energia para as clulas de rpida proliferao (clulas intestinais, linfcitos, fibroblastos)Mantm a estrutura, o metabolismo e as funes intestinais durante estados em que pode haver comprometimento da barreira mucosa (30g/dia)

Arginina e glutamina Ativadores potentes de clulas polimorfonucleares e clulas T (melhora da resposta imunolgica)cido graxo mega-3 (RCUI)

Contribui para diminuir a resposta inflamatria (3 a 5g/dia)

aGEB= Gasto energtico basal. calculado pela frmula proposta por Harris Benedict.bFA= Fator atividade (acamado:1,2; deambula:1,3).Fonte: Cuppari, 2006.

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NUTRIO ENTERAL E PARENTERAL

A nutrio enteral (NE) alm de fornecer os nutrientes para a recuperao e manuteno do estado nutricional oferece algumas vantagens como melhora do mecanismo de defesa imunolgica e preservao da mucosa intestinal, prevenindo a translocao bacteriana(4).

A NE compreende a entrega direta dos nutrientes ao intervalo gastrointestinal com as frmulas lquidas diferentes administradas por naso/oral ou pelos tubos enteral, pelos tubos de alimentao percutnea ou pelas cirurgias de abertura de conduto do estmago/jejuno. Em DII, o NE fornecido aos dficits ou ao saque nutritivo correto como a terapia preliminar para a doena clnica ativa(10).

Por outro lado, os alvos da Nutrio Parenteral Total (NPT) so descanso pr-operatrio do intestino, exigncias nutricionais ps-operatrias corrigindo dficits nutricionais graves. Pode tambm ser usado como a terapia preliminar para DIIs ativa e severa. O descanso do intestino visa melhorar o controle da inflamao intestinal que reduz a presena dos antgenos e do crescimento bacteriano no lmen, reduzindo movimentos peristlticos e a secreo digestiva do intervalo, conduzindo ao relevo de sintomas. Em outros casos, NPT pode ser usado como um complemento nutrio oral ou enteral mal tolerado ou quantitativamente insuficiente para manter o estado nutricional dos pacientes e/ou para corrigir desnutrio(10).

As indicaes para NPT so para os casos de obstruo intestinal, sndrome do intestino curto, hemorragia colnica, perfurao intestinal e como terapia coadjuvante na fase aguda para pacientes que no toleram a nutrio enteral(7).

As frmulas polimricas so prescritas mais freqentemente nos pacientes com funo gastrointestinal adequada. As frmulas elementares contm nutrientes em seu formulrio simples, historicamente sendo indicado para pacientes com m absoro sendo introduzidas inicialmente como o tratamento preliminar para o DC ativo devido a sua capacidade alergnica baixa, fornecendo um antgeno mais baixo (desde que no tenha protenas integrais ou peptdeos) e estimulao inflamatria. As frmulas elementares e oligomricas reduzem tambm a carga bacteriana, diminuindo a permeabilidade intestinal(10).

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CONSIDERAES FINAIS

O papel da terapia Nutricional na Doena de Crohn visa suprir as necessidades nutricionais e manter positivamente a evoluo do tratamento da DII. preciso avaliar individualmente cada caso, identificando quais os dficits nutricionais existentes, para que desta forma indique-se a terapia nutricional mais adequada.

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REFERNCIAS

Cabral VRL, Carvalho L, Miszputen SJ. Importncia da albumina srica na 1. avaliao nutricional e de atividade inflamatria em pacientes com doena de Crohn. Arq. Gastroenterol. 2001; 38(2): 104-8.Brasileiro Filho G. Bogliolo Patologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2. 2006.Lanna CCD, Ferrari MLA, Carvalho MAP, Cunha AS.3. Manifestaes articulares em pacientes com doena de Crohn e retocolite ulcerativa. Rev. Bras. Reumatol. 2006; 46(supl.1):45-51.Flora APL, Dichi I. Aspectos nutricionais na terapia da doena inflamatria 4. intestinal. Rev Bras Nutr Clin, 2006; 21(2):131-37.Abraho LJ Jr, Abraho LJ, Vargas C, Chagas V, Fogaa H . Doena de Crohn 5. Gastroduodenal - relato de quatro casos e reviso da literatura. Arq. Gastroenterol. 2001; 38(1):57-62.Rubin E. Patologia Bases clinicopatolgicas da medicina. 4ed. Rio de Janeiro: 6. Guanabara Koogan; 2006.Cuppari L. Nutrio clnica no adulto. 2ed. So Paulo: Manole; 2006.7. Shils ME, Olson JA, Shike M, Roos AC. Tratado de nutrio moderna na sade e 8. na doena. 9 ed. So Paulo: Manole; 2002. Krause MV9. . Krause - alimentos, nutrio & dietoterapia. 10 ed. So Paulo: Roca; 2003 Campos FG, Waitzberg DL, Teizeira MG, Mucerino DR, Habr-Gama A, Kiss DR. 10. Inflammatory Bowel Diseases: Principles of nutritional therapy. Rev Hosp Clin Fac Med S. Paulo 2002; 57(4): 187-98.Barbieri D. Doenas inflamatrias intestinais. Jornal de Pediatria 2000; 11. 76(Supl.2):s173-s80.