76003448 TCE Estudo de Caso
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Instituto Superior de Teologia Aplicada-Inta
Centro de Ciências da Saúde
Curso: Graduação em Enfermagem
Carlos Henrique Batista Porto
Diana Gadelha Gomes
Edna Macêdo de Lima
Fabricy Fernandes Mota
Francisco Cleyton Alves Xerez
Hobber Kildare Sousa
Estudo de Caso: Assistência de enfermagem ao paciente com Traumatismo crânio-encefálico grave.
Sobral
2011
2
Instituto Superior de Teologia Aplicada-Inta
Centro de Ciências da Saúde
Curso de Graduação em Enfermagem
Carlos Henrique Batista Porto
Diana Gadelha Gomes
Edna Macêdo de Lima
Fabricy Fernandes Mota
Francisco Cleyton Alves Xerez
Hobber Kildare Sousa
Estudo de Caso: Assistência de enfermagem ao paciente com Traumatismo crânio-encefálico grave.
Estudo de caso apresentada à disciplina de enfermagem em urgência e emergência do 8º período do curso de enfermagem das faculdades INTA para avaliação parcial, Prof: Enf: Sandra Maria Melo Sous
Sobral
2011
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Sumário
1. Introdução .....................................................................05
2. Objetivo...........................................................................08
3.Referencial Teórico..........................................................09
4.. Revisão de Literatura....................................................10
5. .Metodologia...................................................................12
6 .. Caso Clinico.................................................................13
7. Evoluções......................................................................14
8. . Diagnósticos, metas e objetivos e intervenções........15
9. . Resultados e Discussão..............................................17
10. Referências..................................................................18
11. Anexos.........................................................................19
.
4
Resumo
O traumatismo crânio encefálico (TCE), é decorrente de um trauma no crânio e no
encéfalo, resultantes na maioria das vezes por acidente de trânsito ou quedas,
segundo Sousa et.al. (1998). Devido às várias complicações tanto decorrentes do
trauma quanto trazidas pelo tempo de permanência hospitalar do paciente O estudo
teve como objetivo implementar o processo de enfermagem, no cuidado a um
paciente portador de Traumatismo Crânio Encefálico grave decorrente de um
abalroamento moto x árvore. Realizamos um estudo de caso clínico, na unidade de
Terapia Intensiva do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral, no período de
25 de Novembro a 29 de Novembro de 2011. Os dados foram obtidos através de
visitas diárias, sendo no turno vespertino e análise de seu prontuário com
autorização do médico e enfermeira de plantão na unidade. Conclui-se com esse
estudo de caso, que a sistematização, implementação de cuidados e diagnósticos
de enfermagem tem fundamental importância em pacientes hospitalizados
principalmente quando esses estão acamados e dependentes, evitando maiores
complicações que esses pacientes possam vir a adquirir, alcançando o máximo da
integridade possível do paciente frente ao prognóstico, aumentando assim o tempo
de sobrevida desse determinado paciente internado.
Palavras- Chave: traumatismo crânio-encefálico, sistematização, diagnóstico de
enfermagem,
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1. Introdução
O TCE é qualquer agressão ao cérebro, que acarrete lesão anatômica ou
comprometimento funcional do crânio, meninges ou encéfalo. Conforma Smith e Winkler
(1994), pode ser originada por uma força física externa, resultando em um estado
alterado de consciência e comprometimento das habilidades cognitivas e funcionamento
físico. É uma patologia não degenerativa e não congênita. Os distúrbios causados pelo
TCE podem ser permanentes ou temporários, com comprometimento funcional parcial
ou total (OLIVEIRA et. al, 2007).
Aproximadamente 60% dos pacientes que sobrevivem a traumas cranianos
têm seqüelas significativas como déficit motor e cognitivo, trazendo grande impacto
socioeconômico e emocional aos pacientes e seus familiares (SOUZA, 2006).
Pacientes com TCE leve respondem por 80 a 90% destes atendimentos e podem
apresentar lesões ósseas ou encefálicas, embora em menor freqüência que nos casos
classificados como moderados ou graves (MURGIO ET AL, 2001 citado por MACEDO,
2006).
Andrade (2009) ressalta que as lesões encefálicas no TCE podem ser separadas
em: difusas e focais. Esses dois mecanismos costumam estar associados em um
mesmo paciente, embora, geralmente, exista o predomínio de um tipo. As lesões difusas
são aquelas que acometem o cérebro como um todo e, usualmente, decorrem de forças
cinéticas que levam a rotação do encéfalo dentro da caixa craniana. As lesões focais
são compostas por hematomas - intra ou extracerebrais - ou áreas isquêmicas
delimitadas que acometem apenas uma região do cérebro.
Andrade ainda afirma que dentre as lesões focais, as fraturas cranianas podem ser
lineares ou associadas a afundamento focal. Elas decorrem de traumas com baixa
energia cinética, onde existe o contato da cabeça contra estruturas rígidas externas As
fraturas lineares costumam ser conseqüência de traumas que deformam a abóbada
craniana enquanto os afundamentos refletem uma colisão mais pontual. As fraturas
lineares isoladas não causam danos cerebrais, porém, elas podem estar associadas a
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lesões de estruturas vasculares que causam complicações potencialmente fatais, como
os hematomas extradurais.
As principais causas de vítimas de TC incluem, nessa ordem, acidentes
automobilísticos, quedas, assaltos e agressões, esportes e recreações e, projétil por
arma de fogo (JONES, 2006).
Incidência do TCE é maior para homens que para mulheres, em proporção de
2:1, sendo a faixa etária mais comprometida estando entre 15 a 24 anos (OLIVEIRA
et. al, 2007).
Considera-se que nas Unidades de Terapia Intensiva, o enfermeiro ofereça
assistência contínua a pacientes críticos, e isso exige desse profissional uma melhor
capacitação, fundamentação teórica para aplicar o raciocínio clínico e diagnóstico.
Mas é necessário que todas essas informações sobre o estado do cliente sejam
coletadas, registradas, sistematizadas em diagnósticos, implementadas e avaliadas.
Portanto, fica claro que é imprescindível a implementação do processo de
enfermagem nesse contexto. Uma vez que se torna necessário o uso instrumento
que auxilie o enfermeiro em UTI a avaliar o paciente vítima de trauma, em suas
condições clínicas e iniciar intervenções de enfermagem de forma sistematizada.
Haja vista que o processo de Enfermagem é tido como uma atividade que
norteia de forma lógica e coerente às ações de enfermagem, A coleta de dados é
fundamentada nos conhecimentos de uma teoria de enfermagem o que o torna uma
atividade de cunho científico para os enfermeiros.
Sabe-se que, muitas vezes, os enfermeiros que atuam na prática cotidiana
hospitalar e até nas unidades de saúde têm encontrado dificuldades variadas em
implementar o processo de enfermagem e identificação de diagnósticos com
elaboração de um planejamento de ações. Acreditamos que, talvez pela filosofia das
próprias instituições que sobrecarrega o profissional com atividades burocráticas, e o
mesmo não consegue organizar espaço que o permita desenvolver estudos,
favorecendo o esclarecimento de dúvidas e obtenção de certeza que a sua utilização
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no cuidado, do dia-a-dia, revelará a diferença na transparência e definição de suas
ações na equipe multidisciplinar.
Assim sendo, constituem-se como objetivos: Identificar os diagnósticos de
Enfermagem em um paciente vítima de traumatismo crânio-encefálico grave,
internado na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Sobral,
estabelecendo diagnósticos de Enfermagem dos pacientes vítimas de TCE e
Elaborando um modelo de implantação de cuidados, através da taxonomia North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA II, 2011).
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2 .Objetivos
2.1 Objetivo Geral
Praticar a sistematização de enfermagem ao paciente com TCE, utilizando
diagnósticos de enfermagem, proposto pela North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA).
2.2 Objetivos Específicos
O objetivo deste estudo é discutir a possibilidade de os cuidados de
enfermagem oferecidos aos clientes críticos serem sustentados no diálogo vivido,
segundo a teoria da prática humanística de enfermagem de Paterson e Zderad,
1976, com vistas a contribuir para o aprimoramento da relação enfermeiro-cliente.
(Paterson JE, Zderad LT)
Associar a teoria de Paterson e Zderad, com a sistematização de enfermagem.
3 .Referencial Teórico
Optamos pela da prática humanística de enfermagem de Paterson e Zderad,
1976, com vistas a contribuir para o aprimoramento da relação enfermeiro-cliente.
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Visto que o enfermeiro é um ser indispensável na vida daquele paciente crítico visto
que a UTI é um setor fechado e que o enfermeiro tem um papel fundamental na
relação com o paciente, criando diagnósticos através de sua consulta de
enfermagem ao paciente crítico associando a teoria humanística com a
sistematização, buscando dignósticos, realizando suas intervenções para obter
resultados positivos. ( Paterson JE, Zderad LT)
A Teoria Humanística de Paterson e Zderad é um desafio, pois exige, de quem
a adota, a compreensão da experiência do cliente. Isso implica estar aberto ao todo
da experiência, despir-se de pré-julgamentos, aceitar as expressões e sentimentos
do cliente para, a partir daí, responder às suas necessidades compartilhando amor e
confiança, a fim de que ele possa vir a ser mais e melhor processo de tornar-se tudo
o que é humanamente possível em sua situação particular. (Nascimento ERP,
Trentini M.) Responder adequadamente a um chamado do cliente é identificar as
suas necessidades emergentes. Se não lhe respondemos dessa forma, podemos
perder o momento do encontro, da inter relação, do significado.
4 Revisão de Literatura
A Fisiopatologia e Classificação o TCE, segundo Oliveira et. al (2007), pode
ser classificado em dois mecanismos de lesão em sua fisiopatologia, sendo as
lesões primárias, que ocorrem devido à biomecânica que determina o trauma e;
lesões secundárias, que ocorrem segundo alterações estruturais encefálicas
decorrentes de alterações sistêmicas do traumatismo.
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1. Lesão Primária: decorre de uma ação de forma agressora, ligada ao mecanismo
do trauma. Podem ocorrer dois fenômenos biomecânicos:
a. Impacto – é uma quantidade de energia aplicada sobre uma determinada área,
associada a intensidade e do local do impacto.
b. Inércia – mudanças abruptas de movimento, causadas por aceleração ou
desaceleração por absorver energia cinética.
As causas da lesão primária podem ser por fraturas, contusões e lacerações da
substância cinzenta e, lesão axonal difusa (sendo esta última, segundo Jones (2006)
uma das lesões mais graves).
Lesão Secundária: são lesões causadas no momento do trauma ou após certo
período de tempo. As principais lesões secundárias são:
a. Hematomas intracranianos, que se classificam como extradurais (concentração de
sangue entre o crânio e a dura-máter por laceração de vaso sanguíneo, localizando-
se com maior freqüência na região temporal); subdurais (concentração de sangue
entre a dura máter e o cérebro, dado mais frequentemente em regiões temporais e
frontais) e; intraparenquimatosos (concentração sanguínea alojada dentro do
parênquima cerebral,
sua localização é dada principalmente no lobo temporal e frontal – JONES, 2006 e,
OLIVEIRA et, al. 2007).
b. Hipertensão intracraniana, é uma das complicações mais freqüentes do TCE,
onde a pressão intracraniana eleva-se acima de 15mmHg. Essa pressão pode
decorrer devido a um aumento da massa cerebral por edema cerebral ou exsudato
inflamatório, aumento do volume e da pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR),
por um aumento do volume de sangue intracraniano, devido à hiperemia ou
congestão da microcirculação e, por lesão cerebral isquêmica (OLIVEIRA et.at.,
2007).
Tipos: Segundo Oliveira et. al., (2007), o TCE pode ser divido em três tipos:
1. Traumatismos cranianos fechados – ocorre quando não há ferimentos no crânio
ou existe apenas uma fratura linear, podendo estes ser como concussão ou,
destruição do parênquima cerebral
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2. Fraturas com afundamento do crânio – ocorre integridade do pericrânio, porem,
um fragmento do osso fraturado causa a compressão ou lesão do cérebro.
3. Fratura exposta do crânio – indica laceração dos tecidos pericranianos e
existência de comunicação direta entre o couro cabeludo e o parênquima cerebral.
No quadro clínico, o paciente com TCE pode apresentar alterações da
consciência, choque cirúrgico, transtorno da função neuromuscular, transtorno
sensorial, transtorno de linguagem, alterações da personalidade, transtornos visuais,
epilepsia, incontinência, complicações por imobilização prolongada, paralisia de
nervos cranianos, alterações na função autonômica (tais como PA, FR e
temperatura) e, posturas anormais (decorticação ou descerebração) (GOLDMAN e
BENNETT, 2001).
5 Metodologia
Estudo descritivo- exploratório, tipo estudo de caso, realizado na Santa Casa
de Misericórdia de Sobra, na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Realizado no
período de 25 de novembro a 30 de novembro de 2011 no período vespertino.
Utilizou-se. Segundo LUDKE & ANDRE (1986), seu desenvolvimento compreende
três fases:
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Fase exploratória: Visa selecionar e delimitar os pontos ou questões a serem
estudadas do objeto de estudo e localizar as fontes de dados necessários a
pesquisa. Esta fase compreendeu sobre a escolha do paciente a ser estudado.
Delimitação do Estudo: uma vez delimitado os pontos a serem estudados,
procede-se a coleta dos dados, utilizando-se instrumentos estruturados. Nossa fonte
de coleta de dados foi o prontuário do cliente, consulta de enfermagem.
Análise e elaboração do relatório: visa analisar as informações, elaborar
relatórios e gerar conclusões. A análise do prontuário foi feita minuciosamente
observando a atuação de enfermagem bem como todos os cuidados prestados ao
paciente
6 Caso Clinico
Informações gerais: O estudo foi realizado na Santa Casa de Misericórdia de
Sobral (.S.C.M.S.), no período de 25/11/2011 a 29/11/2011, no período vespertino,
cada visita com duração de 30 minutos Paciente J.A.S, 20 anos, sexo masculino,
solteiro, católico,proveniente de Graça), 2º grau incompleto,estudante.
Histórico da doença: Admitido na Unidade de Terapia Intensiva no dia 23/11/2011
às 22:15min com diagnóstico inicial de TCE com Escala de Coma de Glasgow: 03,
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paciente grave, vítima de colisão moto x árvore, não usava capacete no momento do
acidente.Em uso de tubo com Fr: 12 rpm, FiO2: 40%, SpO2: 97% em modo de
ventilação Realizou exames de RX e Tomografia Computadorizada (TC) de crânio. O
resultado do exame de TC revelou uma fratura no lobo frontal a direita e grave edema
cerebral.
Antecedentes pessoais: Sem históricos
Antecedentes familiares: sem histórico patológico.
Hábitos de vida: etilista.
Sinais vitais: pressão arterial: 110 x 60 mm/Hg (normotenso). Freqüência cardíaca:
110 bpm (cheio e regular). Freqüência respiratória: 12 rpm). Temperatura axilar:
36.4ºC (normotérmico). Peso: 59 Kg. Altura: 1,61 m. IMC (Kg/m2 ) = 23 (eutrófico).
7.Evoluções de Enfermagem
25/11: Permanece internado , entubado sob prótese ventilatória no modo vcv,
monitorado, mantida sedação e noradrenalina, afebril, hipocorado, realizada
aspiração oral , permanece em dieta enteral, realizado cuidaos de enfermagem,
mudança de decúbito e higienização corporal e oral.
Sinais Vitais: PA: 110x70 mmHg, T: 36.2º C, R: 12 rpm.
26/11: Quadro geral grave entubado com prótese ventilatória no modo vcv,
monitorado, mantida sedação e noradrenalina, afebril, hipocorado, realizada
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aspiração oral , permanece em dieta enteral, realizado cuidados de enfermagem,
mudança de decúbito e higienização corporal e oral.
Sinais Vitais: 120x90 mmHg, T: 36.0º C, R: 12 rpm.
27/11: Permanece entubado sob prótese ventilatória, em coma induzido por
fármacos na BI, com SNG em aspiração. Realizado cuidados de enfermagem,
mudança de decúbito.
PA: 110x80 mmHg, T: 36.9º C, R: 12 rpm.
28/11: Permanece com seu quadro geral comprometido em desmame de sedação,
entubado em ventilação mecânica, reagindo lentamente aos estímulos com drogas
vasoativas sendo aspirado secreção. Realizados cuidados de Enfermagem.
PA: 120x 80 mmHg, T: 37.2º C, R: 12 rpm.
29/11: Encontra-se em quadro geral estável, reagindo lentamente. Realizada
traqueostomia para desmame ventilatório. Realizados cuidados de enfermagem.
PA: 110x 80 mmHg, T: 36.9º C, R: 12 rpm.
8 .Diagnósticos e Intervenções
Diagnósticos de
Enfermagem
Meta Objetivo Intervenções de
Enfermagem
Risco para infecção relacionados a procedimentos
invasivos
Ausência de
infecção
Evitar aparecimento de processos
infecciosos
Intervenções de Enfermagem: -Realizar procedimento obedecendo a técnicas assépticas –
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quando necessário -Lavagem das mãos - Observar sinais vitais; - Higiene geral- M
– T –N
Risco para enfrentamento familiar ineficaz relacionado com ausência de responsividade
do paciente.
familiares desenvolvam mecanismos de
enfrentamento
adaptativos
enfrentar a situação de ausência de ente
querido
Manter a família informada do estado do paciente – em todos os horários de visita Incentivar a espiritualidade solicitar a presença de líder religioso
DE Perfusão do tecido cerebral alterada: menor que as necessidades corporais relacionada a inabilidade para ingerir e deglutir caracterizada pela presença de
trauma
Melhora da homeostasia neurológica;
Incentivar quando consciente a
respiração
espontânea
Elevar a cabeceira a 30 graus- Contínua - Controlar os níveis da PICquando instalado - Avaliar a gasometriaquando saturação menos que 85%
Padrão respiratório ineficaz relacionado a lesão cerebral caracterizado por capacidade vital diminuída;
Monitorizar padrões respiratórios a níveis normais;
Alcançar níveis respiratórios satisfatórios;
Aspiração cautelosa traquéia e faringe Sempre que necessário com luvas estéreis. - Manter ventilação controlada – Observar os alarmes - Ausculta de sons respiratórios M T N - Monitorizar respiração
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mecânica -
Contínua
Integridade da
pele prejudicada
Melhorar o
rompimento da
superfície da pele
Evitar úlceras de
pressão
Mudança de
decúbito,
Higienização e
hidratação da
pele
9 .Resultados e Discussão
Através da realização do estudo de caso, buscamos identificar o tipo de
trauma mais prevalente nas UTIs e a partir daí elaborar um modelo de implantação
dos diagnósticos de enfermagem, a partir da taxonomia de NANDA, relacionando a
prática humanistica de enfermagem de Paterson e Zderad, 1976, com vistas a
contribuir para o aprimoramento da relação enfermeiro-cliente.
Esse processo de análise levou ao aprofundamento da assistência a
pacientes vítimas de trauma, especialmente ao doente crítico vítima de TCE.
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Procurou-se estabelecer os principais diagnósticos de enfermagem, que ajudariam
os profissionais daquele setor a praticar a sistematização com mais freqüência
Desse modo o planejamento das ações através do uso do raciocínio clínico, do
processo de enfermagem a pacientes críticos possibilita um melhor direcionamento
da assistência de enfermagem, otimizando tempo e garantindo uma assistência de
qualidade. Tivemos a oportunidade e o prazer de acompanhar este cliente e
observamos sua satisfatória melhora.
O estudo nos proporcionou explorar um mundo até pouco tempo
desconhecido para nós, as patologias graves o que nos incentivou a apreciar ainda
mais o mundo dos pacientes neurológicos, teve como fonte inspiradora a didática
exposta em sala de aula pela enfermeira Sandra Maria Melo Sousa.
10. Referência Bibliográfica
1. ,Almir Ferreira de et al . Mecanismos de lesão cerebral no traumatismo
cranioencefálico. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 55, n. 1, 2009 .
Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
42302009000100020&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 26 nov. 2011.
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302009000100020.
18
2. MACEDO, Kênia de Castro. Características clínicas e epidemiológicas de
crianças e adolescentes com traumatismo cranioencefálico. Leve e
análise de fatores associados à fratura de crânio e lesão intracraniana.
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2006.
3. OLIVEIRA, Sheila Gemelli de. Traumatismo Cranioencefálico: Uma revisão
bibliográfica. Disponível no site: www.fisioweb.com.br, publicado em
27/09/2005
4. SOUZA RMC. Comparacao entre instrumentos mensuracao das
consequencias do trauma cranio-encefalico. Rev Esc Enferm USP
2006;40(2):203-13.
5. Paterson JE, Zderad LT. Humanistic Nursing. United States of America:Wiley
Biomedical Publication; 1976.
6. Nascimento ERP, Trentini M. O cuidado de enfermagem na UTI: teoria
Humanística de Paterson e Zderad. Rev Latino-am Enferm. 2004; 12 (2): 250-
57.
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Furosemida
A ação diurética resulta da inibição da
reabsorção de cloreto de sódio neste
segmento da alça de Henle. Como
resultado, a excreção fracionada de sódio
pode alcançar 35 da filtração glomerular
de sódio.
Fenitoína
Age no córtex motor cerebral, inibindo a
propagação da atividade epilética
Ranitidina
Inibe a secreção basal e estimulada de
ácido, reduzindo tanto o volume quanto
o conteúdo de ácido e pepsina da
secreção.
Dormonid
é um indutor de sono, caracterizado
por rápido início e curta duração de
ação. Também exerce efeito ansiolítico,
anticonvulsivante e relaxante muscular.
Noradrenalina
aumento do influxo celular de cálcio e a
manter a pressão sangüínea em níveis
normaisv
Clindamicina
indicado para o tratamento de
infecções causadas por variedades
susceptíveis dos seguintes
microrganismos sensíveis à
clindamicina: - estreptococos e
estafilococos: infecções do trato
respiratório superior, infecções da pele
e dos tecidos moles, septicemia; -
pneumococos: infecções do trato
respiratório superior e inferior; -
bactérias anaeróbicas: infecções do
trato respiratório inferior, tais como
empiema, pneumonite anaeróbica e
abscessos pulmonares; infecções da
pele e dos tecidos moles; septicemia;
infecções intra-abdominais, tais como
21
peritonite e abscesso intra-abdominal
(tipicamente resultantes de
microrganismos anaeróbicos residentes
no trato gastrintestinal normal);
SF0,9%
Fornecer
eletrólito para a
manutenção da
tonicidade do
plasma,e
umidificar
membranas e
mucosas.
SG 5%
Repositor de
líquidos e
grandes agentes
calóricos.
Nacl 20%
Reposição de eletrólitos
Kcl 19,1%
Reposição de potássio
intracelular