NASCER E CRESCERrevista do hospital de crianças maria pia

ano 2003, vol. XII, n.º 4

S309enfermagem pediátrica - curso satélite 2

XV reunião do hospital de crianças maria pia

Cuidados de Enfermagem ao Doente Ventiladocom Óxido Nítrico

Carla Ramos, Dina Nunes

Enfermeiras da UCINP do Hospital Maria Pia

RESUMO

A Nitroterapia como forma de trata-mento foi identificada pela primeira vezem 1987. Nesta data foi identificado oÓxido Nítrico (ON) como um factor derelaxamento derivado do endotélio, comuma acção importante na regulação dotónus vascular, na função plaquetária,na acção bactericida e modeladora dosistema imunitário.

São diversas as situações clínicasem que se justifica a ventilação com ONno entanto, é possível estabelecer umfactor comum entre elas : um quadro deHipertensão Pulmonar.

Na UCINP do Hospital Maria pia, foiiniciada a ventilação com ON no ano de2000 e desde esta data foram já ventila-dos seis doentes com este gás, tendosido obtidos resultados francamentesatisfatórios.

Palavras-chave: Óxido Nítrico,Hipertensão pulmonar.

Nascer e Crescer 2003; 12 (4): S309-S312

INTRODUÇÃO

Com o advento da ventilação me-cânica ocorreram grandes mudanças notratamento da insuficiência respiratóriados recém-nascidos, levando a umamelhoria no prognóstico.

Desde então, foram muitos osavanços alcançados nesta área, ondese destacam o aperfeiçoamento dosventiladores, a terapia de reposição dosurfactante, as técnicas de ventilaçãosincronizada e de alta frequência, o óxidonítrico, entre outros.

Até há bem pouco tempo o óxidonítrico era considerado um simplespoluidor do ambiente e só na década de80 se descobriu tratar-se de um gásproduzido no endotélio com acção vaso-dilatadora. Após a sua acção na muscula-tura lisa do vaso o óxido nítrico combina-se com a molécula de hemoglobina queimpede a sua acção noutros locais1.

Com a realização deste trabalho,foi nossa intenção divulgar a experiênciados profissionais de Enfermagem daUnidade de Cuidados Intensivos doHospital Maria Pia, relativamente à Nitro-terapia, e pretendemos:

❑ Aprofundar conhecimentos sobrea Nitroterapia;

❑ Divulgar conhecimentos sobreuma nova técnica de demonstrado valorem situações específicas como a hiper-tensão pulmonar do recém-nascido;

❑ Divulgar a experiência dos profis-sionais de Saúde, em particular aos En-fermeiros;

❑ Dar a conhecer a dinâmica dofuncionamento do sistema ventilatóriocom Óxido Nítrico.

O presente texto foi estruturado demodo a enfatizar os cuidados de Enfer-magem ao doente ventilado com ÓxidoNítrico, sem descurar no entanto aspec-tos que consideramos importantes como:O que é o Óxido Nítrico, quais os seusmecanismos de acção, quais as suaspotenciais indicações e quais os efeitosadversos inerentes à utilização destatécnica.

ÓXIDO NÍTRICO - O QUE É?

O óxido nítrico é um gás altamentedifusível, sem cor e com um odor picante,

semelhante à lixívia. Tem uma densidadesemelhante à do ar, é uma moléculagasosa de semivida curta com efeitosvariados a nível dos sistemas biológicos.

Foi identificada pela primeira vezem 1987, como factor de relaxamentoderivado do endotélio, com um acçãoimportante na regulação do tônus vas-cular, na função plaquetária, na acçãobactericida e modeladora do sistemaimunitário2.

POTÊNCIAIS INDICAÇÕES PARAADMINISTRAÇÃO DE ÓXIDO NÍTRICO

A administração de óxido nítricoestá indicada em situações específicascomo:

❑ Recém Nascido com idade ges-tacional superior a 34 semanas degestação, e com patologia pulmonarassociada, tal como:

� Hérnia diafragmática com hiper-tensão pulmonar;� Insuficiência respiratória grave,com índice de oxigenação supe-rior a 15 e apresentando:•Diferencial de saturação de oxi-genação pré e pós ductal superiora 5%;• Diferencial de PaO2 pré e pósductal > 20%;• Diminuição de saturações deO2 < 85% em menos de 12 horas;• Evidência ecocardiográfica deHipertensão Pulmonar Persis-tente3.

❑ Hipertensão Pulmonar persis-tente.

Pelo exposto, verifica-se que ofactor comum e que estabelece critério

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para iniciar a ventilação com Óxido Nítricoé a Hipertensão Pulmonar – HP.

A Hipertensão Pulmonar severa,afecta aproximadamente 1 em cada 1000Recém Nascidos4.

No feto, a pressão na circulaçãopulmonar é superior à pressão na circu-lação sistémica. Logo após o nascimento,com a distensão do pulmão, ocorre umaqueda na pressão da artéria pulmonartornando-se inferior à pressão aórtica.

Nos Recém Nascidos com Hiper-tensão Pulmonar Persistente - HPP, logoapós o nascimento, a diminuição dacirculação pulmonar não ocorre, manten-do-se acima da pressão sistémicadurante muito tempo após o parto. Emfunção da pressão arterial pulmonar sersuperior à sistémica, ocorre um shuntdireito-esquerdo pelo canal arterial e / oupelo foramen oval.

ETIOLOGIA

A hipertensão pulmonar podeocorrer em associação com:4

❑ Síndrome de Aspiração Meconial;❑ Pneumonia;❑ Sepsis;❑ Pneumotórax;❑ Hérnia Diafragmática;❑ Síndrome de Dificuldade Res-

piratória Agudo tipo adulto – ARDS;❑ Cardiopatia Congénita;

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da Hipertensão Pul-monar é complexo e ao mesmo tempovital para o doente.

Os sinais iniciais são de insuficiênciacardíaca direita de instalação rápida,associada a uma hiperventilação alvéo-lar, com um marcado aumento do tra-balho respiratório, sem conseguir umahiperóxia correspondente. A labilidadecirculatória do doente é outro dado impor-tante.

A Hipertensão Pulmonar assumerepercussões ao nível de vários siste-mas:4

❑ Sistema Nervoso Central� Agitação;� Irritabilidade;� Sonolência;� Obnibulação;

� Torpor;� Coma.

❑ Sistema Respiratório� Taquipneia;� Dispneia� Tiragem e retracções;� Sibilos expiratórios;� Estertores crepitantes� Estertores subcrepitantes;� Murmúrio vesicular ruidoso.

❑ Sistema Circulatório� Taquicardia;� Diminuição da amplitude dospulsos;� Enchimento capilar lento;� Cianose periférica;� Cianose central;� Sopro sistólico tricuspide;� Sopro no foco pulmonar.

❑ Sistema Gastrintestinal� Íleo adinâmico;� Hepatomegalia dolorosa.

❑ Sistema Genito – Urinário� Oligúria;� Anúria.

TRATAMENTO

O tratamento consiste em auxiliar oorganismo na actividade de diminuir aresistência vascular pulmonar, prevenin-do a Insuficiência Cardíaca Direita epassa por medidas como: Suporte Ino-trópico, Alcalinização ( na medida emque facilita o alcance do pH crítico, queorigina uma vasodilatação pulmonar demodo a facilitar a diminuição da ventilaçãopulmonar mecânica, prevenindo adoença pulmonar secundária ao baro-trauma), e Suporte Ventilatório comÓxido Nítrico.

MECANISMOS DE ACÇÃO

O óxido nítrico é sintetizado a partirda L-arginina2.

Ao nível do endotélio vascular oóxido nítrico produzido difunde-se rapida-mente até à musculatura lisa adjacente,levando a uma diminuição do cálciointracelular, resultando em relaxamentoda musculatura lisa e em vasodilatação5.

O efeito fisiológico do óxido nítricoinalado no doente ventilado actua comoregulador selectivo do tónus da circulaçãopulmonar. O óxido nítrico é levado apenasaté aos alvéolos produzindo uma vaso-dilatação pulmonar localizada.

Esta vasodilatação selectiva poderesultar num aumento do fluxo sanguíneopara os alvéolos bem ventilados, à custado desvio do fluxo sanguíneo dos alvéo-los menos ventilados. Daqui resulta umratio ventilação / perfusão optimizados,melhorando assim a troca de gases.

O ratio ventilação / perfusão expres-sa a relação entre a ventilação alvéolar eo fluxo sanguíneo para os capilarespulmonares. Se o alvéolo é perfundidomas não ventilado o ratio será diferentee o PO2 será diminuído. Pelo contrário,se o alvéolo não é ventilado mas éperfundido manter-se-à um shunt direito/ esquerdo6.

A utilização do Óxido Nítrico naventilação, leva a:

❑ Diminuição da resistênciapulmonar;

❑ Redução da pressão arterialpulmonar;

❑ Diminuição da sobrecarga doventrículo direito;

❑ Melhoria da pressão arterialsistémica;

❑ Melhoria da oxigenação;❑ Melhoria do quociente ventilação

/ perfusão;❑ Melhoria da hemodinâmica.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM AODOENTE COM HIPERTENSÃO PUL-MONAR

❑ Manipulação mínima;❑ Manter o Recém Nascido em

posição confortável e que possa pro-porcionar melhores ventilação e obser-vação. Cabeça e tórax mais elevados,pescoço em ligeira hiperextensão, e

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❑ Os sistemas de fornecimento deóxido nítrico permitem a titulação correctadas doses fornecidas e dispõe demecanismos de monitorização dos níveisde NO e NO2. Os níveis de NO2 devemser inferiores a 5 ppm (partes por milhão).

❑ Evitar presença de gotículas decondensação no sistema, porque signi-fica mistura de NO com H2O e conse-quente produção de NO2.

EFEITOS ADVERSOS DA UTILIZAÇÃODE ÓXIDO NÍTRICO7

❑ A toxicidade potêncial do óxidonítrico, relaciona-se com a formação demetahemoglobina e de dióxido de azoto(NO2), já que se desconhece toxicidadedirecta no óxido nítrico.

❑ Como percursor do NO2, podelevar a lesão e morte celular por perioxi-dação lipídica.

❑ Risco potencial para lesões pul-monares, como exemplo, edema pul-monar por concentrações elevadas deNO2.

❑ Complicações hemorrágicas, pordeficiência na adesão e agregaçãoplaquetária.

❑ Perigo potêncial para os profis-sionais de saúde.

COMENTÁRIO FINAL

Na actual sociedade, em constanteevolução e mutação, as solicitações eexigências impostas aos profissionaisde saúde ao nível de competênciastécnicas, conceptuais e relacionais, sãocada vez maiores, pelo que cada profis-sional tem que se empenhar ao máximona definição e delimitação das áreas emque sente necessidade de se desen-volver.

Sendo a vida humana um valorinquestionável da nossa época, a socie-dade tem despendido avultados recursos– financeiros, humanos e técnicos nosentido de a preservar e manter. Contudo,a vontade social de manutenção da vida,aliada a uma maior capacidade técnica,ocasiona que, por vezes, a qualidadedessa vida se encontre ameaçada.

manter boa visibilidade do tórax paraque se possa observar a expansãodurante a ventilação.

❑ Sonda orogástrica, para evitardistensão e retorno do conteúdo gástrico.

❑ Tubo endotraqueal:� Fixação e posição – manterbem fixo e posicionado, permi-tindo expansão simétrica do tórax.� Permeabilidade do TET – mantê--lo permeável com aspiração dassecreções, conforme a neces-sidade.

❑ Garantir acesso venoso central;❑ Suporte hídrico;❑ Suporte electrolítico;❑ Suporte nutritivo:� Alimentação parenteral;�Alimentação enteral por gava-gem;

❑ Antibioterapia;❑ Sedação e analgesia;❑ Vigilância de hemorragia digestiva

alta – úlcera de stress – administraçãode protector gástrico (ex.: ranitidina);

❑ Vigilância de infecções ( clínica elaboratorial );

❑ Controle rigoroso da temperaturacorporal;

❑ Monitorização da frequênciacardíaca, pressões arteriais invasivas eperfusão periférica;

❑ Monitorização da saturação deO2 pré e pós ductal (contínua);

❑ Monitorização do pH arterial egases (conforme necessidade);

❑ Avaliação do volume urináriodiário e densidade urinária ( para ajustesda oferta de líquidos );

❑ Peso (quando possível);❑ Acompanhamento radiológico

(conforme necessidade).

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NANITROTERAPIA

A utilização de terapêutica comóxido nítrico coloca aos Enfermeirosalgumas responsabilidades específicas.

Em primeiro lugar, e como é lógicoo Enfermeiro tem de conhecer quais osefeitos terapêuticos deste gás e qual oseu mecanismo básico de acção.

Compete ao Enfermeiro:

❑ Montagem do sistema de adminis-tração de óxido nítrico.

Estes circuitos possuem no seuramo inspiratório três peças com trêsaberturas, que são colocadas em pontosestratégicos consoante o fim a que sedestinam:

� Entrada de óxido nítrico, deveencontrar-se a pelo menos 35cm do local de entrada para osistema inspiratório do doente;� Análise de FiO2, deve sercolocado após o local de entradado óxido nítrico no circuito;� Análise de NO e NO2, oanalisador de NO e de NO2 deveser colocado no local maispróximo possível da entrada nosistema inspiratório do doente eapós o local de entrada de óxidonítrico no circuito.

❑ Antes de se iniciar o tratamentodevem ser avaliados os seguintes parâ-metros de referência :

� Gases arteriais;� Níveis de metahemoglobina;� Pressão arterial sanguíneasistémica;

❑ Aspiração de secreções :Esta técnica é sobreponível à utiliza-

da na Ventilação Convencional, ressal-vando-se no entanto que deverá serdada preferência a um circuito se aspi-ração fechado de modo a evitar privaçãoda Nitroterapia.

❑ Deverá evitar-se a interrupçãoacidental ou falha de administração deóxido nítrico.

❑ Deverá ser garantida a existênciade um sistema de manutenção deinalação de óxido nítrico durante os perío-dos de desconexão do ventilador.

❑ O desmame da criança do óxidonítrico deve ser lento e progressivo, comcontrole apertado dos parâmetros dehemodinâmica pulmonar e de oxi-genação, a fim de evitar a vasoconstriçãopulmonar grave e a descida da saturaçãoarterial.

❑ Relativamente à manutenção dosistema de óxido nítrico, esta obedeceaos mesmos critérios da VentilaçãoConvencional.

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As doenças do tracto respiratórioafectam com frequência as crianças eadolescentes, sendo por si como conse-quência de outras patologias, respon-sáveis pelo recurso frequente aos ser-viços de saúde.

Como profissionais de uma Unidadede Cuidados Intensivos, devemos estaraptos a responder, especialmente emsituações mais complexas associadasàs emergências respiratórias e à venti-lação mecânica de modo a intervirmoseficazmente e a contribuirmos para amelhoria da qualidade assistencial.

Nitric Oxide therapy: nursing care

SUMMARY

Nitroterapy was identified in 1987as a way of treatment. In this year NitricOxide (NO) was divulged as a relaxationfactor of the endothelium, with an impor-tant action on regulation of vascular tonus,plaquetary function, bactericide actionand modeller of immunity system.

Nitric Oxide is used especially inPulmonary Hypertension.

Since 2000, in the Intensive CareUnity of Maria Pia Hospital, six patientswere ventilated using NO with goodresults.

Key-words: Nitric Oxide, Pul-monary Hypertension.

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BIBLIOGRAFIA

1 - http://www.uninet.edu/cimc99/seminarios/moreira/nitrico.html2 - http://www.quimica.ufpr.br/~ssta/oxnitrogen.html3 - Moreira PM. Óxido Nítrico – AplicaçõesClínicas, unidade de cuidados intensivosdo Hospital Garcia da Orta, Almada.4 - Simões A. Manual de Neonatologia ,ed. Medsi, 2002.5 - http://www.sogesp.com.br/protocolos/atualizaçao/atualização14.html6 - http://www.medico.org.br/especiali-dade/neonatologia/OXIDO-20011231.html7 - Young JD. Delivery and monitoring ofinaled nitric oxide- intensive care med,1996; 22: 77-86.8 - Miura E, Procianoy RS. Neonatologia– Princípios e Prática, ed. artes médicas,Porto Alegre, 1997.