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AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA EM

CRIANÇASAna Cíntia Carneiro Leão

Débora de Oliveira CuminoEmília Aparecida Vallinetti

CAPÍTULO 1

18 Curso de Educação à Distância em Anestesiologia

Apesar da diminuição da mortalidade na anestesia pediátrica nas últimas duas décadas, a inci-dência de morbidade peroperatória permanece elevada, sendo defi nitivamente diminuída pela realização da avaliação e preparo pré-operatório.

Conforme a Resolução 1802/06 do CFM: “Antes de realizar qualquer anestesia, exceto nas si-tuações de urgência, é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente, cabendo ao anestesiologista decidir da conveniência ou não do ato anestésico”.1

A fi cha de avaliação pré-anestésica faz parte da documentação obrigatória do ato anestésico, devendo incluir: dados antropométricos, antecedentes pessoais e familiares, exame físico, avalia-ção das vias aéreas, diagnóstico cirúrgico e doenças associadas, tratamento (incluindo fármacos de uso atual ou recente), jejum pré-operatório, resultados de exames e consultas complementa-res, estado físico, prescrição pré-anestésica e consentimento informado”.1

As crianças habitualmente são hígidas, e vários dos procedimentos cirúrgicos pediátricos são simples e com rápida recuperação, o que torna esta população excelentes candidatos aos procedi-mentos ambulatoriais. Porém, a maioria dos eventos adversos críticos ocorre, em crianças saudá-veis, 80% em crianças de estado físico ASA I e II, destas, 73% que se submetem a procedimentos eletivos.2 Na Universidade da Flórida, demonstrou-se que a avaliação pré-anestésica (APA) altera o planejamento dos cuidados intra e pós-operatórios em mais de 20% dos pacientes.3

Portanto, o sucesso dos procedimentos eletivos está na seleção cuidadosa dos pacientes, pre-paração e orientação para o pós-operatório. A história médica pediátrica e o exame físico devem ser direcionados para as condições que mais afetam as crianças e que interferem na anestesia. Inicia-se na investigação das intercorrências durante a gestação e nascimento.

GESTAÇÃO E PERÍODO NEONATAL

Uma história cuidadosa sobre os antecedentes maternos e neonatais fornece subsídios sobre problemas potencialmente graves e que podem interferir com a anestesia (Tabela 1).

Tabela 1. Problemas neonatais associados a problemas gestacionais

História materna Problemas neonatais associados

Incompatibilidade Rh-ABO Anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia e kernicterus

Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia PIG*

Drogadição PIG*, síndrome de abstinência

Infecção Sepse, trombocitopenia, infecção viral

Hemorragia Anemia, choque

Diabetes PIG*, GIG**, hipoglicemia, trauma de parto

Polidrâmnio Fístula traqueoesofágica, anencefalia, anomalias congênitasmúltiplas

Oligodrâmnio Hipoplasia renal e/ou pulmonar

Desproporção cefalopélvica Trauma de parto, hiperbilirrubinemia, fraturas

Alcoolismo PIG*, hipoglicemia, malformações congênitas, sd alcoólica fetal

*PIG: pequeno para idade gestacional, **GIG: grande para idade gestacional.

Avaliação pré-anestésica em crianças 19

É importante investigar as doenças do período gestacional, questionando sobre intercorrências, como infecções, diabetes, pré-eclâmpsia, oligo ou polidrâmnio, internações, uso de medicação.

Os antecedentes neonatais devem ser avaliados, já que os problemas esperados para um re-cém-nascido a termo, com peso adequado para idade (AIG), são diferentes do neonato pequeno para a idade gestacional (PIG) e estes se intensifi cam no neonato prematuro.

PREMATURIDADE

Neonatos prematuros são os que nascem com menos de 37 semanas de gestação. Podemos classifi cá-los em:

limítrofes – nascidos entre 36 e 37 semanas• moderados – nascidos entre 31 e 35 semanas• graves – nascidos entre 24 e 30 semanas•

Tabela 2. Problemas associados à idade gestacional e peso do neonato4

Gestação Peso relativo Problemas comuns

Prematuros< 37 sem

AIG Membrana hialina, apnéia, depressão perinatal, hipoglice-mia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia

PIG Os acima, mais: policitemia, infecção viral, trombocitopenia, anomalias congênitas, sd alcoólica fetal

GIG Os mesmos dos neonatos AIG e hipoglicemia somente em fi lhos de mãe diabética

Termo37 – 42 sem

AIG Nenhum

PIG Depressão perinatal, hipoglicemia anomalias congênitas, in-fecções virais, trombocitopenia

GIG Trauma de parto, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia nos fi lhos de mães diabéticas

Pós-data> 42 sem

AIG Nenhum

PIG Depressão perinatal, hipoglicemia, infecções virais, trombo-citopenia, sd de aspiração meconial, pneumonia aspirativa

GIG Os mesmos dos neonatos GIG a termo

AIG - adequado para idade gestacional; PIG - pequeno para idade gestacional; GIG - grande para idade gestacional

PREMATURIDADE E APNÉIA

Os prematuros apresentam maior suscetibilidade à apnéia devido a menor resposta do centro respiratório, a hipercarbia e a hipoxemia, e a menor capacidade de manter a temperatura. Outros fatores aumentam o risco, como a maior propensão à insufi ciência respiratória devido a pequena quantidade de fi bras resistentes à fadiga, a instabilidade da caixa torácica pela alta complacência


e o baixo volume de fechamento, que leva ao colapso alveolar na expiração, predispondo-os à hipoxemia e à atelectasia.

Parece haver diversos fatores de risco para apnéia pós-operatória, sendo os mais enfatizados: idade gestacional, idade pós-conceptual (gestacional + pós-natal = idade pós-conceptual em se-manas), anemia, presença de broncodisplasia e técnica anestésica.

A técnica anestésica é fator determinante na incidência de apnéia pós-operatória. Após aneste-sia geral, a apnéia ocorre em 11 a 37% dos neonatos. 5 Estudos recentes demonstram benefícios das técnicas de anestesia regional, como a peridural caudal ou a raquianestesia, realizadas de forma isolada ou associadas à sedação.

Atualmente, as técnicas combinadas são as mais utilizadas. Agentes pouco potentes, como sevofl urane e óxido nitroso, são capazes de promover a sedação satisfatória, garantindo a imo-bilidade da criança e facilitando a realização do bloqueio regional, sem aumentar a incidência de apnéia nos neonatos. 6,7

A apnéia pode ocorrer após a alta hospitalar, ser de curta duração ou passar desapercebida, podendo gerar lesões neurológicas graves e até o óbito. Quando se utiliza técnica que diminui a incidência de apnéia, didaticamente, podemos dividir os neonatos prematuros em quatro grupos, com as respectivas condutas:

1. Prematuros limítrofes (36-37 semanas), sem história de intercorrências gestacionais e neonatais, com idade pós-conceptual > 44 semanas, não havendo outros fatores de risco, recomenda-se observação de 12 h podendo a alta hospitalar ocorrer no mesmo dia.8

2. Prematuros moderados (31-35 semanas), sem antecedentes gestacionais e neonatais, com idade pós-conceptual > 44 semanas, recomenda-se observação por 12 h, com monito-ração de oximetria de pulso, podendo receber alta hospitalar no mesmo dia.

3. Prematuros moderados, com pelo menos um fator de risco, como anemia, broncodisplasia ou idade pós-conceptual < 44 semanas, deve permanecer em unidade semi-intensiva, com monitoração de oximetria de pulso, por pelo menos 24 h.

4. Prematuros graves (24-30 semanas), que apresentem pelo menos um fator de risco, como anemia, broncodisplasia, anomalias congênitas ou idade pós-conceptual < 60 semanas devem permanecer internados em unidade de terapia intensiva por 24 h.

PREMATURIDADE E ANEMIA

Neonatos prematuros nascem com baixas concentrações de hemoglobina, níveis de hemoglobina fetal (Hbf) mais altos do que neonatos a termo, e a anemia (Ht < 30%) está entre os fatores de risco para apnéia.

A freqüência e a duração da apnéia reduzem entre a 1a e 20a semana pós-natal, período este que coincide com a fase de anemia fi siológica, quando a Hbf é trocada pela hemoglobina do adul-to, sendo comum valores de hemoglobina entre 7-8 g.dL–1.

Neonatos prematuros, com idade de 43 a 50 semanas pós-conceptual e anêmicos apresentam 80% de incidência de apnéia pós-operatória quando comparados a 21% dos que apresentam hematócrito acima de 30%.9

Portanto, quando o Ht está abaixo de 30% em neonatos prematuros recomenda-se postergar o procedimento eletivo. Quando a cirurgia é de emergência, as crianças deverão permanecer sob monitoração com pneumoimpedância e oximetria de pulso para detectar apnéia e dessaturação.


SISTEMA HEMATOPOÉTICO

AnemiaÉ controversa a realização de cirurgias eletivas em crianças anêmicas; deve-se considerar o tipo e porte cirúrgico e a emergência em realizar o procedimento. Muitos anestesiologistas pediátricos recomendam um hematócrito acima de 25%, mas em algumas circunstâncias especiais (como exemplo a anemia fi siológica entre o 2° e 4° mês de vida) hematócrito menores são aceitáveis em neonatos a termo e AIG.

Se existe perspectiva de sangramento intra-operatório, a causa da anemia deve ser investiga-da, tratada, e o procedimento cirúrgico eletivo postergado até o restabelecimento do hematócrito.

Em crianças pré-escolares anêmicas, o uso de eritropoetina e a suplementação de ferro devem ser considerados. Assim como técnicas de hemodiluição normovolêmica, hipotensão controlada e salvamento de sangue intra-operatório são alternativas para reduzir as transfusões de sangue homólogo. Doação pré-operatória de sangue autólogo é uma boa opção para procedimentos ele-tivos, porém, só é praticável em crianças acima de 4 anos de idade.10

Existem poucos estudos sobre qual o hematócrito mínimo necessário para transportar e liberar oxigênio nos tecidos em pacientes pediátricos; sabe-se que pacientes com anemia crônica com in-sufi ciência renal não necessitam transfusão para procedimentos de pequeno porte, devido a seus mecanismos compensatórios, como o aumento de 2-3DPG, aumento da extração de oxigênio e do débito cardíaco.

A transfusão de hemoderivados também não é isenta de riscos, portanto, o anestesiologista deve ser criterioso ao indicar tal procedimento, avaliando o quadro clínico e não somente o valor do hematócrito de 30%.4

Anemia falciformeAnemia falciforme acomete mais crianças da raça negra e estes pacientes requerem uma avalia-ção e preparação especial. A presença de anemia falciforme (HbSS) ou traço falcêmico (HbSs) exigem alterações do manuseio anestésico, sendo importante obter uma história completa sobre a incidência familiar, as crises de falcização e também solicitar exames para caracterizar a gravi-dade da hemoglobinopatia, como a eletroforese de hemoglobina.

Crianças portadoras de HbSC (duplo heterozigoto) são potencialmente mais vulneráveis aos efeitos da hipoxemia, pois freqüentemente não possuem diagnóstico prévio devido aos níveis de Hb próximos do normal, sendo, então, sujeitas às complicações das crises de falcização. Sugere-se que crianças com HbSC, que se submetem a procedimentos abdominais ou de grande porte, se bene-fi ciam de transfusão pré-operatória, entretanto, procedimentos de pequeno porte não necessitam desse tipo de manuseio. Estudos multicêntricos demonstram que a transfusão para manter a hemo-globina acima de 10 g/dL é melhor do que trocar a Hb, oferecendo segurança para os procedimentos anestésicos cirúrgicos, além de não expor a criança a um grande número de doadores.11

Durante a anestesia é importante manter hidratação adequada, FiO2 elevada, normotermia, evitar acidose, hipotensão arterial e hipoxemia, além de promover uma analgesia efi caz.

SISTEMA RESPIRATÓRIO

A grande maioria das complicações respiratórias durante a anestesia ocorre por ventilação ina-dequada. Dentre os incidentes respiratórios, a hipóxia e o laringoespasmo são responsáveis por mais de um terço das complicações respiratórias, a via aérea difícil por 13% e o broncoespasmo por 7%.


Os fatores que aumentam o risco de complicações respiratórias devem ser avaliados no pré-operatório, como broncodisplasia pulmonar, asma, hiperreatividade das vias aéreas, infecções das vias aéreas superiores e tabagismo passivo.

Broncodisplasia pulmonarA broncodisplasia pulmonar é uma lesão pulmonar grave que pode persistir por toda a vida, decor-rente de assistência ventilatória prolongada (barotrauma) e elevadas concentrações de oxigênio; acomete principalmente neonatos prematuros com doença da membrana hialina.

Crianças com broncodisplasia sofrem de hipoxemia crônica, hipercarbia, anormalidades fun-cionais das vias aéreas, como traqueomalácia, propensão a atelectasias, pneumonias, alterações da parede torácica e podem evoluir com cor pulmonale e insufi ciência cardíaca congestiva, au-mentando o risco de falência respiratória.

Muitas vezes apresentam alterações neurológicas, com crises convulsivas, alterações do desenvolvimento neuropsicomotor decorrentes de hemorragias intraventriculares e lesões hi-póxicas.

Estas crianças requerem uma boa avaliação e preparo pré-operatório, visando otimizar a fun-ção cardíaca e pulmonar, apresentam alterações hidroeletrolíticas decorrentes da terapia diurética, miocardiopatia devido à corticoterapia no período neonatal e hipertensão sistêmica, necessitando no pré-operatório de dosagem de eletrólitos e, na suspeita de comprometimento cardiológico, ecocardiograma.12

A broncodisplasia acarreta várias implicações na anestesia, como redução do refl exo de vaso-constrição hipóxica pelos anestésicos, desequilíbrio ventilação-perfusão, hiperreatividade das vias aéreas, aumento das secreções pulmonares e hipoxemia. O anestesiologista deve dar atenção especial à ventilação, promovendo um adequado tempo expiratório e evitando pressão excessiva e barotrauma. Se possível, evitar também a intubação traqueal, preferindo os dispositivos supra-glóticos, como a máscara laríngea, que apresenta vantagens na redução da incidência de tosse, laringoespasmo, rouquidão, dessaturação e sibilos.

Infecções das vias aéreas superiores (IVAS)As infecções das vias aéreas superiores têm alta incidência e prevalência nas crianças abaixo de 2 anos de idade, ocorrendo de 5 a 10 episódios por ano, principalmente nas que se submetem a procedimentos otorrinolaringológicos.10

É extremamente importante diferenciar os processos virais dos de etiologia não-infecciosa, como as rinites alérgicas ou vasomotora, que não geram tantas alterações respiratórias como os processos infecciosos. Por outro lado, quando a rinorréia é um sintoma de infecção das vias aéreas superiores deve-se adiar os procedimentos eletivos.

A avaliação pré-anestésica necessita de uma história completa, exame físico e, ocasionalmen-te, a interpretação de exames laboratoriais, porém, sem dúvida, a história clínica é o elemento mais importante para estabelecer o diagnóstico diferencial. Usualmente, os pais informam bem sobre a rinorréia das crianças, se é algo habitual ou parte de um quadro infeccioso que necessita postergar o procedimento eletivo.

Questões sobre sinais e sintomas, como fadiga, apatia, diminuição do apetite, alterações do sono, presença de secreção purulenta nas vias aéreas superiores, broncoespasmo, estertores pulmonares, temperatura acima de 38 oC, auxiliam a diferenciar um quadro agudo de uma condi-ção crônica.


Apesar da designação de IVAS, este processo acarreta várias alterações da função pulmonar, diminuição da capacidade vital e da capacidade residual funcional, aumento dos shunts intrapul-monares, predispondo a criança à dessaturação e hipoxemia.

A IVAS de etiologia viral é autolimitada, porém, a hiperreatividade das vias aéreas pode perma-necer por até 6 semanas, gerando neste período maior risco de laringoespasmo, broncoespasmo, atelectasias e dessaturação, mediados quimicamente pela liberação de substâncias infl amatórias diretamente nas mucosas.

Quando a cirurgia é postergada por 4 a 6 semanas, esperando que a criança se torne assinto-mática, existe uma grande chance de ocorrer outra infecção neste período.

Se a cirurgia foi suspensa por uma simples nasofaringite, é comum remarcar em uma a duas semanas. Porém, se a infecção também acomete o trato respiratório inferior, o procedimento ci-rúrgico deverá ser postergado, no mínimo, em 1 mês até a recuperação completa da criança. As condutas devem ser individualizadas (quadro 1).8

Em relação ao manuseio da via aérea existe praticamente um consenso: a presença de IVAS aumenta de duas a sete vezes a incidência de complicações respiratórias, e a intubação orotra-queal (IOT) nestas crianças aumenta em até 11 vezes o risco de complicações, sendo a mais freqüente o laringoespasmo.

Dentre os cuidados intra-operatório, recomenda-se limitar a manipulação da via aérea, sempre preferindo dispositivos menos invasivos, como primeira opção a máscara facial e, em segunda, a máscara laríngea13, minimizar as secreções das vias aéreas utilizando atropina nas doses de 0,01-0,04 mg.kg–1, aspirar a orofaringe sempre em plano profundo, hidratar abundantemente, lidocaína 1 mg.kg–1 (IV) parece ser boa opção para reduzir a incidência de laringoespasmo na extubação.14

Doença reacional das vias respiratórias (asma brônquica)A incidência de asma está aumentando na população pediátrica. Nos EUA, mais de 40% das crianças em idade escolar apresentam asma e destas 18% necessitam de medicação. A hiper-reatividade brônquica persiste por várias semanas após o episódio agudo de broncoespasmo; mesmo sem sintomatologia, persiste o risco para o desencadeamento no intra-operatório.15

A asma na criança é notoriamente de difícil diagnóstico, pois não existem exames confi rmató-rios, como testes sanguíneos, radiográfi cos ou histológicos. Freqüentemente cursam com tosse e sibilos, que não são característicos da asma. Estridor e sibilos são característicos de obstrução respiratória.

Tosse seca não produtiva é freqüentemente encontrada na asma; porém, sintomas persisten-tes, como tosse produtiva, são sugestivos de doença pulmonar, como a fi brose cística, a discinesia ciliar primária, a imunodefi ciência e as infecções.

A decisão de proceder com uma cirurgia eletiva dependerá da severidade e freqüência dos sintomas e da adequação do controle com terapia farmacológica.

A anamnese detalhada é capaz de estabelecer a gravidade da asma, que pode ser classifi cada em:

1. asma leve: sintomas pouco freqüentes, boa tolerância aos exercícios físicos, assintomático entre crises, sem uso de medicações contínua ou em uso de beta2-agonista inalatório. São aceitáveis como pacientes ambulatoriais.

2. asma moderada: sintomas mais que 2 vezes/semana, tolerância aos exercícios diminuída, exacerbações nos últimos dias, necessitando de medicação diária para controle dos sinto-mas, em uso de cromoglicato dissódico, corticóides inalatório, beta2-agonista na fase agu-da, modifi cadores dos leucotrienos. Pode-se proceder em caráter ambulatorial, orientando manter o uso da medicação inclusive na manhã do procedimento cirúrgico.


3. asma grave: sintomas contínuos, atividade física limitada, exacerbações freqüentes, sin-tomas noturnos diários, hospitalizações, uso de corticóide inalatório e oral, beta2-agonista e teofi lina. Usualmente, requerem manuseio farmacológico agressivo no intra-operatório. Não são candidatos a procedimentos ambulatoriais, devendo permanecer internado no hospital.

Em pacientes com sibilos ou difi culdade respiratória, associado a IVAS, tosse ou taquipnéia no dia da cirurgia, o melhor é adiar o procedimento.8

A manipulação traqueal pode desencadear o aumento da resistência das vias respiratórias. Para prevenir, deve-se utilizar inalação de beta2-agonista em todos os pacientes asmáticos no pré-operatório, assim como administração de anticolinérgicos antes da intubação traqueal, com o objetivo de reduzir o refl exo vagal e a resposta dos receptores muscarínicos que contribuem para o broncoespasmo.12

A associação de atopia, tendência de reações de hipersensibilidade mediadas por IgE, com asma é especifi camente forte, implicando asma grave associada a reações alérgicas, como rini-te alérgica, dermatite atópica, predisposição a anafi laxias precipitadas por medicações, agentes anestésicos e látex. Nestes pacientes, devemos evitar medicações que sabidamente liberam his-tamina e as que possuem alta incidência de reações cruzadas, como alguns antibióticos, antiinfl a-matórios e os bloqueadores neuromusculares.16

Quadro 1. Condutas nos pacientes com IVAS


Tabagismo passivoÉ um importante fator de risco para as complicações respiratórias no intra-operatório. O nível de carboxiemoglobina induzido pelo tabagismo passivo pode retornar ao normal após cessar o con-tato com a fumaça por 48 horas antes da cirurgia. Deve-se orientar os familiares que não fumem na presença da criança por este período. Isto elimina o efeito da nicotina sobre o sistema cardio-vascular e melhora a função ciliar pulmonar.17

Apnéia obstrutiva do sonoUm grande número de crianças, especialmente as que se submetem a procedimentos otorrino-laringológicos cursam com apnéia obstrutiva do sono. Habitualmente, estas crianças apresentam pequena cavidade na via aérea superior, hipertrofi a adenoamigdaliana, palato mole redundante e/ou obesidade, gerando restrição das vias respiratórias.

Crianças não diagnosticadas e não tratadas, a longo prazo, podem evoluir com hipertensão pul-monar e cor pulmonale. Na história clínica, os pais referem sonolência diurna, eventos de apnéia e às vezes até cianose de extremidades durante o sono, irritabilidade, diminuição do crescimento e, nos casos de longa evolução, sintomas cardiopulmonares. Estes pacientes apresentam um alto risco de complicações perioperatórias decorrentes da hipoxemia e da insufi ciência cardíaca direi-ta, necessitando monitoração e muitas vezes terapia intensiva no pós-operatório.12

Via aérea difícilA via aérea difícil é facilmente predita na presença de anomalias craniofaciais, tumores ou sín-dromes, como Pierre-Robin, Goldenhar, Cornelia-de-Lange, Mucopolissacaridose, Klippel-Feil e Síndrome de Down, e também nos quadros decorrentes de processos infecciosos (abscesso re-trofaríngeo e periamigdaliano), problemas musculoesquelético (anquilose mandibular, cervical ou instabilidade atlanto-occipital) ou trauma.12,18

É necessário avaliar a via aérea das crianças, observando a presença de sinais associados à via aérea difícil, tais como instabilidade ou redução da extensão ou fl exão da articulação atlan-toaxial, aumento da circunferência da cabeça, diminuição do espaço mandibular com hipoplasia mandibular ou maxilar e língua grande.19

SISTEMA IMUNOLÓGICO

Alergias, anafi laxias e reações adversas Reações cutâneas às drogas são comuns, porém reações graves aos agentes anestésicos são pouco usuais e ocorrem aproximadamente em 1:5.000 a 1:10.000 anestesias. Mais da metade dessas reações são mediadas imunologicamente, ou seja, anafi láticas ou anafi lactóides.4

Aproximadamente um terço das crianças que atendemos no consultório de pré-anestésico apresentam alguma história de reações alérgicas, como febre do feno, rinite, asma, alergia às medicações ou alimentos. A história de atopia generalizada ou específi ca a alimentos, como kiwi, abacate, banana e mamão, são reconhecidamente fatores predisponentes às reações ao látex, assim como crianças submetidas a múltiplos procedimentos, portadoras de mielomeningocele e/ou alterações urogenitais.

Conforme estudo epidemiológico, os bloqueadores neuromusculares permanecem como os principais agentes etiológicos das reações imunológicas, sendo responsável por 58% dos casos, seguido do látex em 16% e dos antibióticos em 15%.20


Devido a signifi cativa incidência de reações cruzadas entre os agentes anestésicos (em torno de 80%) nos pacientes com história de alergia específi ca a estas medicações, o anestesiologista deve se preocupar em investigar estes antecedentes durante a história clínica e, no prontuário mé-dico, quando necessário, indicar testes cutâneos, testes de provocação, dosagem de triptase e IgE específi ca ao látex, utilizar técnicas alternativas, evitando o uso das medicações em questão.21

Embora no Brasil não exista uma legislação específi ca tornando obrigatória a declaração de eventos adversos aos fármacos, o paciente deverá receber um relatório sobre o incidente e ser encaminhado a um alergologista para avaliação.

O tratamento prévio com antagonistas H1, H2 e corticóides não é usado de rotina. Não existem estudos que demonstrem efetividade no que se refere às reações anafi láticas; parece ser benéfi co em pacientes com história prévia de reações aos radiocontrastes, reações por mecanismos não imunológicos, atenuando a resposta da liberação de substâncias endógenas pelo organismo.22

FebreSão muito comuns crianças que apresentam febre no pré-operatório imediato com aumentos de temperatura de 0,5 °C a 1 °C, o que gera o dilema sobre postergar ou não o procedimento. Esse pequeno aumento na temperatura, quando não acompanhado de nenhum outro sintoma, não impede a realização de anestesia geral, uma vez pode até ser decorrente do jejum prolongado em lactentes e crianças menores, sendo muito freqüente nos portadores de síndrome de Down. Porém, se a febre estiver associada a outros sintomas, como apatia, quadros infecciosos ou desi-dratação, o procedimento eletivo deverá ser postergado até que ocorra o diagnóstico e a completa recuperação da criança.

Doenças da infância e vacinaçãoFreqüentemente, os anestesiologistas deparam-se com crianças que foram recentemente imuni-zadas e que se apresentam para procedimentos cirúrgicos eletivos ou emergenciais.

Surgem várias questões:

1. Até que ponto a anestesia ou a cirurgia interferem na soroconversão?

2. A vacina pode causar reações adversas graves nestas circunstâncias?

3. Quanto tempo após a imunização deve-se aguardar para realizar procedimentos eletivos?

4. Quanto tempo após a cirurgia deve-se aguardar para realizar a imunização?

O efeito da imunização deve ser avaliado como parte do exame pré-operatório.O consenso é que, se a criança é submetida a procedimento anestésico-cirúrgico após imuni-

zação, poderá evoluir com alta incidência de complicações.Após vacinas de vírus vivo atenuado, pode ocorrer uma forma leve da doença, dependendo

do seu período de incubação. O sarampo leve, por exemplo, pode ocorrer de 5 a 10 dias após a tríplice viral SCR (sarampo, caxumba e rubéola); uma forma leve de caxumba pode ocorrer 14 a 21 dias após a vacinação; se ocorrer rubéola, é muito difícil diferenciar da forma leve de sarampo.

Crianças saudáveis que recebem imunização com vacinas de vírus inativos comumente apre-sentam reações moderadas com sintomas locais, como vermelhidão, edema no local da injeção, febre baixa e irritabilidade.

Reações graves são extremamente raras, principalmente após a introdução de vacinas com vírus atenuado.23


A maioria das crianças recebe imunização em quatro ocasiões nos primeiros 15 meses de vida, com três destas doses administradas nos primeiros quatro meses.

Observando o período de incubação, a raridade das reações graves e segundo o calendário de vacinação brasileiro,24 é apropriado postergar a anestesia e a cirurgia por três semanas após a imunização com vacinas de vírus atenuado, como a tríplice viral (SCR), a poliomielite (Sabin) e a tetravalente - que inclui a tríplice bacteriana de células inteiras (DPT) associada à Haemophilus in-fl uenza tipo b (Hib), todas disponíveis no sistema público de vacinação. Em outros calendários que utilizam vacinas acelulares ou inativas, como a tríplice bacteriana acelular (DPTa) e a poliomielite de vírus inativo, pode-se considerar o adiamento anestésico-cirúrgico por apenas uma semana.

Para a imunização após a anestesia não existem grandes evidências sobre alterações da so-roconversão ou quanto às reações adversas. Devido a grande variedade de respostas, muitos preconizam aguardar de 7 a 30 dias após o procedimento anestésico-cirúrgico, até a completa recuperação da criança.25

METABOLISMO

Diabetes melitoA American Diabetes Association (ADA) defi ne como diabético o paciente com glicemia ao acaso > 200 mg.dL–1, glicemia de jejum > 126 mg.dL–1 ou teste de tolerância à glicose acima de 200 mg.dL–1 (2 h após a ingestão de 1,75 mg.kg–1 de glicose até máximo de 100 mg).

A incidência de diabetes melito tipo I e II vem aumentando na população pediátrica, sendo o tipo I responsável por 90% dos casos,26,27 surgindo mais freqüentemente na infância tardia e no início da adolescência, com sinais e sintomas de hiperglicemia e cetoacidose ao diagnóstico.29 A cetoacidose diabética é a forma mais freqüente de descompensação e a principal causa de mor-talidade (5% a 15%).30 O início precoce do tipo II é raro na infância, 2% a 3% dos casos, embora estudos venham mostrando aumento de prevalência relacionado à obesidade.31

O paciente cirúrgico apresenta uma resposta neuroendócrina que leva à diminuição da secre-ção de insulina e ao aumento da resistência à sua ação periférica. A magnitude dessa resposta varia com a extensão do procedimento. No paciente com prejuízo na homeostase da glicose esses efeitos são ainda mais exacerbados.

O controle glicêmico em curto e longo prazos afeta positivamente o desfecho desses pacientes, sendo objetivo perioperatório a manutenção da glicemia próxima aos valores normais, evitando-se hipoglicemia ou hiperglicemia grave, apesar do jejum e do estresse. Valores entre 80 e 180 mg.dL–1 29 diminuem o risco de diurese osmótica, desidratação, distúrbios eletrolíticos, acidose metabólica, infecção pós-operatória e hipoglicemia, que pode ser mascarada no paciente inconsciente.

A conduta perioperatória depende do tipo, extensão e urgência da cirurgia. Em caso de eleti-vas, Rhodes et al. recomendam que a avaliação deva ser feita com no mínimo 10 dias de antece-dência para que ocorra o controle glicêmico e metabólico, devendo a cirurgia ser retardada até que esse objetivo seja atingido.26 A avaliação requer dosagens de glicemia, eletrólitos e hemoglobina glicosilada (HbA1c). Eletrocardiograma, radiografi a de tórax e função renal serão solicitados de acordo com suspeita clínica e em grandes procedimentos cirúrgicos. A HbA1c (valor normal de 4% a 6%) refl ete o grau de controle glicêmico nos últimos dois a três meses. Na população diabética, estes valores deveriam estar abaixo de 9% em pacientes menores de 5 anos, < 8,5% nas crianças entre 5 a 13 anos e < 8% naqueles indivíduos acima de 13 anos. Atenção especial deverá ser dada ao grau de controle glicêmico, regime e tipo de medicamento em uso. A insulinoterapia tenta mimetizar a secreção fi siológica (tabela 3). Os regimes mais comuns são de duas injeções diárias


(insulina intermediária combinada com de curta duração, dois terços antes do café da manhã e um terço do jantar) ou múltiplas injeções diárias (1 a 2 injeções com insulina de longa duração para necessidade basal e injeções com insulina de curta duração antes das refeições). Múltiplas injeções permitem maior fl exibilidade de dieta, mas nem sempre são bem aceitas. Os principais tipos de insulina estão resumidos na tabela 3, de acordo com o perfi l farmacodinâmico. A insulina regular por via venosa geralmente é preferida no intra-operatório, já que a absorção subcutânea depende do fl uxo tissular, imprevisível neste período. O uso de hipoglicemiantes orais é raro em pediatria. Assim como no adulto, devem ser descontinuados no dia da cirurgia. A metformina ofe-rece risco de acidose lática sendo interrompida 24 h antes e reiniciada 48 a 72 h após, quando a função renal já estiver normalizada.

Tabela 3. Tipos de Insulina

Classe Via Início de ação Pico de efeito Duração

Ação Rápida

Lispro SC 15 - 30 min 30 min - 2,5 h < 5 h

Aspart SC < 15 min 1 - 3 h 3 - 5 h

Ação Curta

Regular EV 3 - 4 min ------------- 30 - 60 min

SC 30 min – 1 h 2 - 4 h 5 - 8 h

Intermediária

NPH SC 1 - 2 h 2 - 8 h 14 - 24 h

Lenta SC 1 - 2 h 3 - 10 h 20 - 24 h

Ação Longa

Ultralenta SC 30 min - 3 h 4 - 20 h 20 - 36 h

Glargine SC 2 - 4 h sem pico 20 - 24 h

A admissão hospitalar na manhã da cirurgia é freqüente na população pediátrica, entretanto,

internamento prévio é recomendável em cirurgias de maior porte. A anestesia ambulatorial poderá ser considerada em pacientes mais velhos, bem controlados e em procedimentos de pequeno porte.31 O jejum será o preconizado para a idade, devendo ser minimizado com a seleção prefe-rencial desses pacientes para o primeiro horário cirúrgico do dia. Na véspera, o paciente deverá receber sua dose usual de insulina, e no dia, para diminuir risco de hipoglicemia, a insulina só será administrada após checagem da glicemia e estabelecimento do acesso venoso. Monitoração freqüente a cada 2 h é mandatória em caso de atraso da cirurgia. Pode-se optar por controle gli-cêmico intermitente subcutâneo ou infusão contínua intravenosa, dita superior, mas há limitação de estudos comparativos com análogos de ação rápida. Procedimentos menores, com duração limitada (< 2 h) e em pacientes bem controlados geralmente opta-se por conduta intermitente. A infusão contínua de insulina regular e glicose oferece melhor controle em cirurgias de maior porte e na urgência, em pacientes mal compensados. A adsorção da insulina em superfícies plásticas é minimizada com o uso de soluções de insulina mais concentradas (10 U.Litro–1). Infusão de insu-


lina em linha separada da glicose permite melhor ajuste, mas há risco de interrupção inadvertida de uma das infusões.

Controle intermitente subcutâneo:

1. Verifi car a glicemia;

2. Iniciar hidratação com solução balanceada (solução glicosada - SG a 5% + solução fi sioló-gica - SF 0,45%) na velocidade de manutenção (4 mL.kg–1.h–1 até 10 kg; 40 + 2 mL.kg–1.h–1 entre 11 e 20 kg; 60 + 1 mL.kg–1.h–1 acima de 20 kg);

3. Pela manhã, administrar metade da dose diária na forma de insulina NPH ou de longa du-ração;

4. Corrigir a glicemia com > 250 mg.dL–1 com doses de resgate de insulina (geralmente regular EV ou ação rápida SC) e hipoglicemia com SG 10% 5 mL.kg–1.

Infusão contínua:

1. Verifi car a glicemia;

2. Iniciar hidratação com solução balanceada (SG 5%+ SF 0,45%) na velocidade de manuten-ção;

3. Infundir insulina 0,01- 0,2 U.kg–1.h–1 (iniciar 1 U para cada 5 g de glicose até 12 anos e 1 U para cada 3 g de glicose em maiores de 12 anos). Ajuste horário da infusão.

Dose de resgate

Fator de correção (1500 dividido pela dose diária de insulina) é a queda esperada na glicemia após 1 U de insulina.26 Por exemplo: dose diária = 15; fator de correção = 100; após 1 U de insulina espera-se queda de 100 mg.dL–1 na glicemia.

Em situações de emergência, alterações metabólicas costumam ser mais pronunciadas. Aten-ção especial deve ser dada à cetoacidose diabética, por ser a principal forma de descompensação e morte na faixa etária pediátrica, e por sua possível associação com uma doença cirúrgica. Sua mortalidade elevada (15%) associa-se às próprias alterações da cetoacidose (cardiocirculatórias, hidroeletrolíticas e ácido-básicas) e às complicações do seu tratamento (edema cerebral agudo, hipoglicemia e hipopotassemia). Fatores de risco para edema cerebral incluem o paciente jovem (< 5 anos), hipocapnia, uréia elevada, necessidade de grande reposição volêmica (> 40 mL.kg–1), uso de bicarbonato de sódio e queda rápida da glicemia. Quando houver suspeita de edema cerebral, este deverá ser tratado com hiperventilação e manitol (0,5 –1,5 g.kg–1). Re-hidratação, correção da glicemia e eletrólitos é prioritária, mas não deve ser rápida, preferencialmente em 36 a 48 h. A insulina não é iniciada enquanto não houver diurese (devido à queda da glicemia por glicosúria). A glicemia deve diminuir cerca de 10% por hora. O uso de bicarbonato de sódio deve ser restrito aos casos onde pH < 7,1 ou para melhora de função miocárdica, com correção parcial visando elevar para os valores de 7,1 - 7,2.30

Tratamento crônico com corticosteróidesPacientes até um ano, após uso prolongado de corticosteróides (> 2 meses), semelhante à insufi -ciência adrenal congênita, apresentam supressão do eixo hipotálamo-hipófi se-adrenal, perdendo a capacidade de responder adequadamente ao estresse perioperatório. Mesmo na ausência de forte evidência científi ca, endocrinologistas recomendam no perioperatório uma dose de estresse (2,5 – 5 mg.m² –1 de prednisona oral na noite anterior e 50 mg.m² –1 de hidrocortisona venosa) an-


tes ou após indução anestésica.32 Pacientes em uso em longo prazo de corticosteróides inalatórios não necessitam de dose de estresse antes da cirurgia. 27

SISTEMA CARDIOVASCULAR

A incidência de cardiopatias congênitas (CC) é menor que 1%, ocorrendo em 8 a 12:1.000 nas-cidos vivos, exceto prematuros. As mais freqüentes são as acianóticas (CIV 15-20%, PCA 5-10% e CIA 5-10%) e que são menos sintomáticas e de diagnóstico mais difícil. As CC compreendem grande quantidade de variações anatômicas. As alterações anatômicas cardíacas mais comuns são as comunicações, entre as circulações sistêmica e pulmonar, ou a obstrução parcial ou total, à circulação do sangue nas câmaras cardíacas ou grandes artérias. O shunt é a alteração funcio-nal mais comum nas CC e consiste no desvio de parte do sangue da circulação sistêmica para pulmonar (shunt E-D) ou inverso (shunt D-E). Com freqüência, shunt e obstrução coexistem em uma mesma doença.

As cadiopatias adquiridas têm ocorrência variável de acordo com a população estudada, e as doenças, como febre reumática, miocardites, endocardites e outras, têm maior incidência à medi-da que a criança é mais exposta aos agentes infecciosos.

A maioria dos agentes anestésicos diminui o tônus vascular, podendo diminuir a resistência vascular sistêmica ou pulmonar, o que pode alterar a dinâmica de shunts intracardíacos. Durante a anestesia geral, um aumento de shunt E-D (ex. diminuição da resistência vascular pulmonar numa CIV) pode produzir sobrecarga de circulação pulmonar e falência cardíaca. Em contraste, um au-mento agudo da resistência pulmonar secundário à hipóxia, hipercarbia, acidose ou hipotermia, associado à queda da resistência sistêmica, pode determinar uma inversão de um shunt E-D, com conseqüente hipoxemia e cianose. Crianças com shunt intracardíacos podem apresentar embolia paradoxal pela entrada de ar ou trombos da circulação venosa para a sistêmica. Além disso, pre-cisam ser protegidas contra endocardite através de antibiótico-profi laxia durante procedimentos que envolvam bacteremia. Por essas razões, as cardiopatias precisam ser identifi cadas pré-opera-toriamente. O anestesiologista deverá estar atento para suspeitar de casos não diagnosticados, já que muitas doenças cardiovasculares têm caráter evolutivo, podendo permanecer assintomáticas por vários anos.

A investigação de CC deverá ser realizada em casos de síndromes genéticas ou malformações congênitas em outros sistemas, pela forte associação de alterações cardiovasculares em 25% dessas crianças (Tabela 4). Associa-se a risco cardiovascular aumentado condições gestacionais, como diabetes, doenças do colágeno, lúpus eritematoso sistêmico, infecções no primeiro trimestre de gravidez e uso de anfetaminas, lítio, álcool, progesterona e estrógeno. Antecedente de CC nos pais e irmãos eleva o risco em 3,4 ou até 10 vezes, principalmente se a mãe e/ou mais de um familiar for acometido. História de morte súbita na infância deve ser valorizada, já que a miocar-diopatia hipertrófi ca tem herança genética em 20 a 60% dos casos, e pode cursar assintomática por anos. 33

A principal alteração identifi cada que auxilia o diagnóstico de CC é a presença de sopro. Entre-tanto, este deverá ser diferenciado em patológico ou inocente. O sopro cardíaco inocente é uma alteração da ausculta que ocorre na ausência de anormalidade anatômica e/ou funcional do sis-tema cardiovascular, presente em 50% a 70% das crianças, principalmente em idade escolar.12,33 Algumas características permitem seu reconhecimento: são mais facilmente audíves em estados hipercinéticos; são sistólicos ou contínuos; seguidos por uma segunda bulha normal com seus dois componentes; nunca ocorrem isoladamente na diástole; geralmente suave, não rude e de cur-


ta duração; não se associam a frêmito ou ruídos acessórios (estalidos ou cliques). O sopro tende a ser patológico quando de ocorrência isolada na diástole ou contínuo, com maior intensidade, com irradiação nítida ou fi xa para outras áreas e com associação com outros sons cardíacos anormais. É recomendável que a ausculta seja feita com a criança calma. A primeira bulha é avaliada nos focos do ápice, a segunda nos focos da base, sendo que a detecção de terceira e quarta bulhas (galope) é sugestiva de cardiopatia. A segunda bulha (fechamento assincrônico das válvulas aór-tica e pulmonar) é um som normalmente desdobrado com a respiração, aumentando na inspira-ção e diminuindo ou tornado-se único na expiração. Outros dados do exame físico que chamam a atenção para anormalidades são freqüência respiratória em repouso maior que 60, palidez e sudorese fria em pólo cefálico - sugerem insufi ciência cardíaca - e estase jugular, hepatomegalia, descompensação direita. Assimetria de pulso ou diferença de pressão maior que 20 mmHg entre os membros, superiores e inferiores, sugere coarctação da aorta. Cianose, baqueteamento digital, circulação colateral e alteração da perfusão sugerem hipoxemia. Alteração do padrão de cresci-mento, sibilância pulmonar crônica e pneumonia de repetição são inespecífi cos, mas comuns nas cardiopatias com hiperfl uxo pulmonar.

Tabela 4. Síndromes genéticas, malformações congênitas e freqüência das cardiopatias congênitas

Condição %CC Problema mais comum

Trissomia 13 90% CIV, PCA, dextrocardia

Trissomia 18 95% CIV, PCA, estenose pulmonar

Trissomia 21 (Down) 50% CIV, DSAV

Síndrome de Turner (XO) 35% EA, CIA, COA

Síndrome de Pierre-Robin 30% CIV, PCA, CIA, Coarctação de aorta

Assoc. VACTERL 50% CIV

Assoc. CHARGE 65% TOF, anormalidades do arco aórtico

Hérnia diafragmática 25% CIV, TOF

Anomalidades anorretais 20% CIV, TOF

Onfalocele/gastrosquise 20% Não específi ca

Rim em ferradura 40% Não específi ca

Adaptado J Pediatr 2003; 79(Supl.1):S87-S96, CIV: comunicação interventricular, PCA: persistência do canal arterial, DSAV: defeitos do septo atrioventricular, EA: estenose aórtica, CIA: comunicação interatrial, COA: coarctação da aorta, TOF: tetralogia de Fallot

A sintomatologia que se correlaciona fortemente com doença cardiovascular e que deve ser valorizada na criança com sopro são arritmias cardíacas, cianose, crises hipoxêmicas, síncope, dor torácica, intolerância aos exercícios, taquidispnéia, edema e hepatoesplenomegalia. Alteração da ausculta no recém-nascido (RN) ou nos primeiros 6 a 12 meses necessita de investigação mais detalhada. Aproximadamente 50% dos prematuros com peso inferior 1,5 kg têm cardiopatia (PCA). Há maior incidência de cardiopatia nos RN fi lhos de mãe diabética (GIG) e nos com baixo peso ao nascer, pela associação de síndromes genéticas e infecções congênitas. A avaliação por es-pecialista geralmente é necessária no RN. A sintomatologia da insufi ciência cardíaca costuma ser


pouco específi ca nessa faixa etária (sudorese de pólo cefálico e difi culdade durante amamenta-ção, icterícia prolongada e desconforto respiratório). Comunicações entre as circulações sistêmica e pulmonar nem sempre resultam em sopros (resistência pulmonar ainda elevada), contribuindo com a difi culdade de avaliação. 33

Profi laxia para endocardite bacteriana subaguda A prevenção da endocardite bacteriana com antibióticos está indicada para muitas crianças com CC, quando submetidas a procedimentos em sítios cirúrgicos potencialmente contaminados (den-tários, gastrointestinais, genitourinários, otorrinolaringológicos) ou estéreis que estejam contami-nados, devido ao risco de bacteremia. A intubação orotraqueal não é por si só indicação de pro-fi laxia, mas se nasotraqueal está indicada. Todos os pacientes submetidos a cirurgias corretivas ou paliativas requerem profi laxia pelo resto da vida, com exceção da ligadura de canal arterial e fechamento primário de CIA, ostium secundum sem patch, que necessitam apenas nos primeiros 6 meses. Pacientes com sopro, mesmo com lesões hemodinamicamente insignifi cantes (ex.: vál-vula aórtica bicúspide e prolapso de válvula mitral), necessitam de profi laxia. O antibiótico poderá ser iniciado logo após indução anestésica, não havendo necessidade de iniciar venóclise apenas para administrá-lo.32 A escolha depende do sítio cirúrgico e seguem as recomendações da Ameri-can Heart Association (http://www.americanheart.org).

SISTEMA NERVOSO

Crianças com risco de hipertensão intracraniana (hidrocefalia, tumor cerebral, derivações ventri-culares) devem ser identifi cadas, e a patência da derivação avaliada antes da cirurgia. Os agentes inalatórios potentes podem determinar vasodilatação cerebral com possibilidade de aumento da pressão intracraniana. Disfunções de tronco cerebral (paralisia de corda vocal, disfunção da deglu-tição) devem ser identifi cadas devido ao risco da depressão residual dos anestésicos no período pós-operatório. Pacientes com doenças degenerativa e neuromusculares apresentam risco de fadiga e podem requerer ventilação mecânica prolongada.32 Crianças com miopatia deverão ter avaliação cardiológica cuidadosa, pela possibilidade de miocardiopatia associada, e que pode se apresentar como alterações do ritmo, prolápso de válvula mitral e hipocinesia ventricular.28

Pacientes em terapia anticonvulsivante podem requerer administração venosa perioperatória para manter nível terapêutico. Entretanto, a maioria dos anticonvulsivantes tem meia-vida longa, e a omissão de uma dose não implica em queda signifi cativa do nível plasmático. 28

A associação específi ca de certas distrofi as musculares e hipertermia maligna (HM) não está totalmente clara, mas reconhece-se maior suscetibilidade na distrofi a miotônica, miotonia congê-nita, distrofi a muscular Duchenne e Becker, síndrome de King e doença do central core. A hiper-termia malígna constitui a principal causa de morte ocasionada por anestesia, e sua incidência é de aproximadamente 1:50.000 adultos e de 1:15.000 crianças.35 Uma história familiar cuidadosa e busca de sinais de possível distrofi a não diagnosticada devem ser pesquisados (atraso para andar, hipertrofi a de panturrilha, difi culdade para levantar-se do solo - levantar miopático ou sinal de Gowers).34 Uma conduta preventiva, evitando-se agentes desencadeantes (succinilcolina e inalatórios) em indivíduos suscetíveis é a principal atitude para se prevenir a manifestação da HM. Há ainda o risco de hipercalemia fatal após administração de succinilcolina em pacientes com certas doenças neuromusculares, muitas vezes não diagnosticadas, o que tem restrito a indicação desse bloqueador neuromuscular a situações específi cas, como a via aérea difícil e o estômago cheio.32


Medicamentos em usoÉ essencial obter uma história medicamentosa completa. Crianças com doença oncológica prévia ou atual devem ter toda quimioterapia bem documentada. Drogas como daunorrubicina e doxor-rubicina podem produzir uma miocardiopatia peculiar, dose-relacionada, que exige avaliação com ecocardiografi a. A bleomicina pode produzir toxicidade pulmonar. Entretanto, a maioria das crian-ças tem apenas história de uso de sintomáticos ou antibióticos para tratar pequenas infecções.

Deve-se estar alerta para possibilidade de uso de medicações não prescritas, que podem con-ter aspirina, antiinfl amatórios e outros compostos com possibilidade de interferir na coagulação.

Terapias alternativas e suplementos dietéticos devem ser especifi camente questionados, já que 70% dos pacientes e responsáveis não costumam relatar espontaneamente na avaliação pré-operatória.38 Embora se tenha uma proposta saudável, o efeito a curto e longo prazo em crianças é desconhecido. O uso de fi toterápicos é descrito em 4 a 17% dos pacientes pediátricos, iniciado por pais ou responsáveis e com baixa incidência de complicações. Echinacea foi o mais comumente utilizado.36,37 Geralmente indicado para tratamento de resfriados, possui efeito bifásico. Estimula o sistema imunológico agudamente, mas seu uso crônico pode suprimir o sistema imune, com risco de infecção da ferida operatória e hepatotoxicidade (principalmente quando associado às outras drogas hepatotóxicas). Os principais efeitos adversos no perioperatório estão relacionados às modifi cações cardiovasculares (Giseng); risco de sangramento (ginkgobiloba, vitamina E e Allium Sativum – alho); interferência ou potencialização de agentes anestésicos, através de indução ou inibição de enzimas hepáticas; função tireoideana anormal (leite de soja pode diminuir hormônios tireoideanos em crianças) e toxicidade renal e hepática.

Enquanto o impacto dos diferentes fi toterápicos não pode ser quantifi cado e para reduzir a possibilidade de interações anestésicas, tem sido recomendado pela American Society of Anes-thesiologists, a descontinuação dessas medicações duas semanas antes da cirurgia.38 Essa con-duta não se baseia em evidência científi ca e não se conhece se há morbidade com a interrupção abrupta.

Orientação dos pais e da criança: esclarecimento, jejum e estratégias não farmacológicasFaz parte da avaliação pré-anestésica o esclarecimento e a orientação dos pais e da criança em relação ao procedimento anestésico-cirúrgico ao qual será submetida. Esta orientação pode ser feita no ambulatório de anestesia ou na visita pré-anestésica de maneira verbal ou escrita. É relevante a utilização de discurso facilmente compreensível e adequado para o nível de cognição de ambos: pais e criança. Nessa ocasião, o anestesiologista explica como será o procedimento desde a admissão até os cuidados no pós-operatório, o tempo de jejum necessário (Tabela 5), a administração de medicação pré-anestésica, a indução da anestesia, a associação com a aneste-sia regional, os critérios de alta da sala de recuperação e hospitalar, como avaliar e tratar a dor no pós-operatório e, fi nalmente, a incidência de complicações (Tabela 6).

Tabela 5. Período jejum de acordo com idade e tipo de alimentação

Idade Sólidos Líquidos sem resíduos

< 6 meses 4 horasa 2 horas

6-36 meses 6 horasb 2 horas

> 36 meses 8 horasc 2 horas

Sólidos: a leite materno; b fórmula; c leite de origem animal e derivados.Líquidos sem resíduos: água, chá, sucos sem polpa, gelatina, refrigerante


A orientação dos pais em relação ao tempo de jejum necessário antes da cirurgia muitas vezes dispensa a associação de solução de glicose com o objetivo de corrigir hipoglicemia diagnosticada no perioperatório39. A utilização de glicose associada à solução salina (0,9%) ou Ringer Lactato pode conferir um caráter hipotônico à solução. As soluções hipotônicas possuem maior teor de água livre de eletrólitos favorecendo hiponatremia dilucional, que dependendo da gravidade pode ser responsável por encefatopatia até morte40.

Recentemente, foi realizado um amplo levantamento no Reino Unido para avaliar o tipo de solução utilizada em crianças pelos anestesiologistas no perioperatório.41 Os autores concluíram que o uso de soluções hipotônicas em crianças pode colocá-las em risco para o desenvolvimento de hiponatremia iatrogênica e sugerem que esta complicação pode ser evitada, quando os pais são orientados em relação ao tempo de jejum e pela realimentação oral no pós-operatório, tão logo seja possível.

É comum a presença, em grau variado, de ansiedade devido à separação dos pais no mo-mento de admissão ao centro cirúrgico e medo do desconhecido. É conhecido que pais ansiosos podem tornar suas crianças também ansiosas com repercussões durante e após o período de internação hospitalar.

Tabela 6. Incidência de morbimortalidade durante procedimento anestésico

Causa Freqüência

Epidural 1:1000 (infecção pós-punção dural, injeção de fármaco errado ou lesão nervosa)

Caudal 1:10.000 a 1:40.000 (infecção, punção dural)

Parada cardíaca 1-4: 10.000

Mortalidade dentista 1:250.000

Mortalidade global 0,8-1,0:10.000

Adaptado Anaesthesia Intensive Care Med 2006; 7:375-9

Algumas estratégias podem ser úteis quando empregadas para diminuir a ansiedade do binô-mio pais-criança.42 Entre elas podemos citar:

1. consultório de avaliação pré-anestésica;

2. cartilha contendo explicações da anestesia;

3. vídeo com conteúdo explicativo sobre anestesia;43

4. presença dos pais no momento da indução da anestesia;44

5. emprego de medicação pré-anestésica (MPA).45

Quando empregadas separadamente, a efi cácia da estratégia é diminuída em comparação à associação de duas ou mais.

A presença dos pais no momento da indução anestésica pode signifi car um potencial benefí-cio para diminuir a ansiedade deles e da criança no momento da admissão ao centro cirúrgico.44

Entretanto, essa estratégia pode comprometer a rotina do centro cirúrgico, aumentar o número de pessoas na sala de operação, aumentar o estresse do anestesiologista, caso ocorra alguma inter-corrência durante a indução, e também há a questão médico-legal na vigência de algum evento


adverso (desmaio e queda) com o parente. De acordo com Kain et al.44, esta decisão deve ser tomada levando em consideração o risco-benefício e em conjunto com as demais pessoas das equipes envolvidas. Estes autores não observaram superioridade dessa estratégia em relação à administração de midazolam para a diminuição da ansiedade dos pais e da criança no momento da admissão ao centro cirúrgico.

Este mesmo autor realizou outro estudo comparando várias estratégias para diminuir a ansie-dade dos pais e das crianças, ao qual foi acrescentado um grupo que avaliou um programa de preparação pré-operatória dirigida para a família47. O programa consta de uma consulta cinco a sete dias antes da cirurgia, em que os pais recebem um pacote contendo um vídeo, três panfl etos explicativos e um kit para treino do paciente com a máscara, pelo menos duas vezes, durante o período pré-operatório. No dia da cirurgia as crianças permanecem em uma sala de espera que possui vários brinquedos, livros, quebra-cabeças adequados para a idade das crianças envolvi-das no estudo. Na indução da anestesia os pais acompanharam seu fi lho no centro cirúrgico. Foi avaliada a ansiedade dos pais e das crianças, comparando as atitudes: grupo controle (nenhuma MPA), grupo presença dos pais, grupo com cuidados dirigidos para a família (ADVANCE) e grupo midazolam. Os autores concluíram que, quando comparados os grupos com relação ao grau de ansiedade, o grupo ADVANCE não diferiu do grupo midazolam. As crianças do grupo ADVANCE, exibiram no pós-operatório, menor incidência de delírio, necessidade de analgésicos e de perma-nência na sala de recuperação pós-anestésica.

Estratégia Farmacológica – Medicação pré-anestésicaA medicação pré-anestésica é outra ferramenta muito utilizada para atenuar a ansiedade e pro-mover sedação da criança. As crianças menores que 6 meses de idade não se benefi ciarão dessa estratégia, já que é muito fácil separá-la dos pais usando palavras carinhosas e afagos.

A questão é qual o agente e a via de administração que deve ser escolhida para as crianças maiores e que podem se benefi ciar dessa intervenção? Em relação à via de administração, parece estar bem estabelecido que a via oral seja a mais atrativa e confortável para a criança e o aneste-siologista, salvo as contra-indicações. Por esta razão, é importante que seja alta a biodisponibili-dade do fármaco por via oral ou transmucosa.

Quanto ao medicamento, no presente, o midazolam é o agente-padrão. Este fármaco, usado 30 minutos antes da anestesia, por via oral, na apresentação de xarope ou preparado com solu-ção de glicose na dose de 0,5 mg.kg–1, é capaz de produzir sedação e ansiólise, sem retardar o período de alta da recuperação pós-anestésica.48

Outra alternativa para MPA, por via oral, é o agente inibidor dos receptores N-metil D-aspartato (NMDA), a cetamina, que possui propriedades sedativa e analgésica. Os efeitos adversos, como o nistagmo e a alucinação, podem provocar ansiedade nos pais, motivo pelo qual, estes devem ser avisados e esclarecidos.49

Os agonistas α2-adrenérgicos possuem efeito sedativo, ansiolítico e analgésico. Quando uti-lizados por via oral na criança, atenuam os efeitos indesejáveis da ativação simpática frente ao estresse anestésico-cirúrgico, diminuem a necessidade de anestésicos e analgésicos no intra e pós-operatório, e exibem estabilidade cardiovascular durante o procedimento.50 A clonidina é um agonista parcial dos receptores α2-adrenérgicos na proporção de 200:1 em relação ao α1. O uso da clonidina como medicação pré-anestésica, via oral, na criança teve início na década de 90, quando Nishina et al. comprovaram sua efi cácia para sedação em comparação ao benzodiazepí-nico. A dose de 4 µg.kg–1 exibiu o melhor efeito sedativo com menores efeitos adversos. O início de ação surge em torno de 30 minutos, alcançando efeito máximo entre 60 e 100 minutos. Esta pode ser considerada uma desvantagem na sua utilização como MPA. Quando o objetivo da sua


utilização é a analgesia pós-operatória, os resulatdos dos estudos realizados são confl itantes e controversos.50-52

A dexmedetomidina é outro agente agonista α2-adrenérgico em uso na clínica. Este fármaco é 8 vezes mais seletivo para receptores α2 do que a clonidina. Assim a seletividade exibida fi ca na proporção de 1600:1 em relação ao alfa1. O seu perfi l farmacocinético torna esse agente muito interessante para ser usado como MPA, na criança. A dexmedetomidina possui meia-vida de dis-tribuição rápida, ou seja, cerca de 6 minutos, e meia-vida de eliminação em torno de 2 horas.53

A dexmedetomidina está sendo cada vez mais empregada em crianças, com as mais diversas aplicações, desde sedação para pacientes em ventilação controlada mecânica até para tratamen-to da dependência do uso de opióides e benzodiazepínicos. 54-57

Tobias et al.58 descreveram uma série de 13 casos de crianças portadoras de distúrbio de com-portamento, com idade entre 4 a 14 anos, em que a dexmedetomidina foi usada como MPA, via oral, para a realização de EEG ou procedimentos pouco dolorosos. Estes autores concluíram que a dexmedetomidina pode ser uma alternativa para a sedação, quando a dose utizada fi car entre 1 a 4 µg.kg –1

Há estudo comparando a biodisponibilidade da dexmedetomidina após administração oral, transmucosa oral, intramuscular, em que foi comprovado que a biodisponibilidade desse agen-te é maior por via transmucosa (87%), sugerindo que a via oral não parece ser a melhor via de administração. Nesta pesquisa, a biodisponibilidade da dexmedetomidina59 por via oral é muito pequena e igual a 18%. Talvez este tenha sido o motivo da necessidade de doses tão altas quanto às utilizadas por Tobias et al.58

Um estudo prospectivo, randomizado, em crianças ASA I-II, foi feito com o objetivo de avaliar o efeito sedativo, ansiolítico e analgésico após a administração de dexmedetomidina pela via trans-mucosa oral. Os resultados desta pesquisa sugerem que a dexmedetomidina seria a alternativa para uso na MPA e que quando comparada ao midazolam exibiu efeito ansiolítico e analgésico superior.46

A tabela 7 mostra os agentes, a dose, a via de administração e o tempo de latência para o melhor efeito sedativo e ansiolítico.

Tabela 7. Agentes, dose, via e horário de administração

Agentes Dose Via

Tempo (min)

Antes da anestesia

Midazolam 0,5 mg.kg–1 VO 30 min

Cetamina 5 mg.kg–1 VO 30 min

Clonidina 4 µg.kg–1 VO 60-90 min

Dexmedetomidina 1 µg.kg–1 Transmucosa oral 30-60 min

Exames laboratoriaisDurante a consulta, o anestesiologista deve observar o comportamento e a atividade física, en-quanto colhe informações úteis para a avaliação da criança. Assim, os exames laboratoriais, que na maioria das vezes são invasivos ou representam um potencial aumento da ansiedade, devem ter sustentação clínica, sem prejuízo para a criança. Em outras palavras, a solicitação de exames


laboratoriais e diagnósticos deve ser realizada, quando estes podem modifi car positivamente o curso e o manuseio da anestesia sem acrescentar riscos desnecessários para a criança.

O momento em que a consulta pré-anestésica ocorre é outro fator muito importante. De modo geral, ela deve ser realizada com pelo menos 24 horas de antecedência do procedimento cirúr-gico, o que permite o não-cancelamento da cirurgia, diminuindo os gastos. Além disso, se for necessário alguma avaliação de especialista ou exame complementar, este pode ser realizado antes do procedimento. Este intervalo também é útil na eventualidade de a criança, ao realizar exame físico, apresente algum sintoma que possa ser tratado previamente, sem a necessidade do cancelamento da cirurgia.27

A realização de exame hematimétrico, para avaliar a hemoglobina em crianças saudáveis, tem pouco impacto sobre a programação da cirurgia. Muitas vezes será detectado um grau moderado de anemia que não aumenta a morbidade perioperatória.60 Este exame deve ser reservado para crianças que possuem história e exame físico associados com doenças das células sangüíneas ou as que apresentam sangramento freqüente.61

Os testes de coagulação com valores dentro dos limites de normalidade não descartam uma alteração na coagulação. O tempo de protrombina rotineiramente usado só avalia o mecanismo extrínseco da coagulação, possuindo pouca sensibilidade para detectar defeitos específi cos da coagulação. Já o tempo de tromboplastina parcialmente ativado avalia o mecanismo intrínseco, sendo mais útil na detecção de doenças específi cas da coagulação. Entretanto, este teste pode estar normal mesmo na presença de doença. Apesar disso, a Academia Americana de Otorrino-laringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço recomenda a avaliação laboratorial da coagulação em crianças com história que indicam potenciais alterações da coagulação.62

A avaliação pré-operatória dos gases sanguíneos arterial raramente é solicitada. Além disso, este teste não melhora a qualidade da avaliação e a estratifi cação do risco anestésico-cirúrgico.63

A solicitação de ionograma é importante somente para a criança com uma história que sugere alteração do balanço eletrolítico por uma doença, como insufi ciência renal, ou quando a crian-ça utiliza alguma medicação que pode alterar o equilíbrio hidroeletrolítico, a função renal ou a hepática.27

O exame de urina sem história ou exame físico que possa sugerir doença renal ou infecção das vias urinária não tem nenhuma indicação.64 Por outro lado, o teste de gravidez pela urinálise é recomendado pela Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), para adolescentes em idade potencialmente reprodutiva.65

O exame físico e a história da criança têm, na maioria das vezes, mais importância que a realização de uma radiografi a de tórax, porque na maioria dos casos raramente terá impacto signifi cativo na evolução perioperatória. Contudo, nas crianças que possuem nódulos linfáticos cervicais com indicação de biópsia por suspeita de linfoma, a radiografi a de tórax pode ser útil. Geralmente, estas crianças podem apresentar pouco ou nenhum sintoma clínico, apesar de uma massa no mediastino anterior, de crescimento muito rápido, cujas implicações anestésicas podem ser graves (obstrução das vias aérea).66

Na presença de doença pulmonar crônica a realização de espirometria pode ser útil para a avaliação do risco de eventos adversos respiratórios.63 Especialmente em crianças asmáticas, a medida do pico de fl uxo ou o volume expiratório forçado em um segundo podem ser facilmente realizados, não são invasivos, possuem baixo custo e podem detectar a resposta ao medicamento e registrar a evolução do prejuízo causado pela doença pulmonar crônica. Apesar do valor positivo desse teste, a sua realização depende da colaboração ativa da criança, signifi cando sua limitação para crianças menores que 5 anos de idade.67


A criança com défi cit de crescimento, baixa tolerância ao exercício e infecções repetidas e freqüentes do trato respiratório podem ser portadoras de doença cardíaca.27 Nestas crianças é recomendado pedir uma consulta interdisciplinar e fazer uma avaliação cardíaca usando o eco-cardiograma, que auxilia no diagnóstico do defeito de condução cardíaca ou valvares. Algumas doenças também podem evoluir com doença cardíaca, como é o caso da distrofi a muscular de Duchenne; que muitas vezes se associa a distúrbio do ritmo e acometimento da musculatura ven-tricular. Nestas circunstâncias, a realização de ECG pode mostrar um desvio do eixo para a direita, anomalias na condução átrio-ventricular ou ventricular.27

Finalizando, a avaliação pré-operatória da criança usando critérios clínicos e laboratoriais que ajudam na modifi cação das condutas perioperatórias contribui positivamente para a diminuição da morbidade associada com o procedimento anestésico-cirúrgico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução 1802, de 4 de outubro de 2006. Dispõe sobre a prá-tica do ato anestésico. Diário Ofi cial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 1º nov., 2006, Seção I, p. 102-107.

2. Tay CL, Tan GM, NG SB. Critical incidents in paediatric anaesthesia: an audit of 10000 anaesthetics in Singapore. Paediatric Anaesth, 2001;11:711-718.

3. Allen GS, Cox CS Jr, White N et al. Postoperative respiratory complications in ex-premature infants after inguinal herniorraphy. J Pediatr Surg, 1998;33:1095-1098.

4. Coté CD, Todres ID, Ryan JF et al. Preoperative Evaluation of Pediatric Patients. In: Coté CD. Pediatric Anesthesia. 3.ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001, p. 37-54.

5. Shenkman Z, Hoppenstein D, Litmanowitz I et al. Spinal anesthesia in 62 premature, former-premature, or young infants – technical aspects and pitfalls. Can J Anaesth, 2002;49:262-269.

6. Gerber AC, Weiss M. Awake. Spinal or caudal anaesthesia in preterms for herniotomies: what is the evi-dence based benefi t compared with general anaesthesia? Curr Opin Anaesthesiol, 2003;16:315-320.

7. Vila R, Lloret J, Munar F et al. Spinal anaesthesia for inguinal herniotomy in preterm infants sedated with nitrous oxide: a comparison of lumbar puncture in lateral or sitting position. Anaesthesia, 2002; 57:1164-1167.

8. Hannallah RS. Ambulatory anesthesia for the pediatric patient. ASA Refresh Courses Anesthesiol, 2006;34:65-75.

9. Welborn LG, Hannallah RS, Luban NL et al. Anemia and postoperative apnea in former preterm infants. Anesthesiology, 1991;74:1003-1006.

10. Pusch F, Wilding E, Grabner CM. Principles in peri-operative paediatric medicine. Anesthesia,1998;53(suppl 2):69-72.

11. Coté CJ. Preoperative evaluation, laboratory testing and preparation for surgery. In: Bissonnette B, Dalens JB. Pediatric Anesthesia: principles and practice. 1.ed. New York: McGraw-Hill, 2002, p. 391-403.

12. von Ungem-Sternberg BS, Habre W. Pediatric Anesthesia – potential risks and their assessment: part I. Pediatr Anesth, 2007;17:206-215.

13. Homer RJ, Elwood T, Peterson D et al. Risk factors for adverse events in children with colds emerging from anesthesia: a logistic regression. Pediatr Anesth, 2007;17:154-161.

14. Tait AR, Malviya S. Anesthesia for the child with an upper respiratory tract infection: still a dilemma? Anes-th Analg, 2005;100:59-65.

15. Joseph-Bowen J, de Klerk NH, Firth MJ et al. Lung function, bronchial responsiveness and asthma in a community cohort of 6-year-old-children. Am J Respir Crit Care Med, 2004;169:850-854.

16. Doherty GM, Chisakuta A, Crean P et al. Anesthesia and the child with asthma. Pediatr Anesth, 2005;15:446-454.

17. Parnis SJ, Barker DS, Van Der Walt JH. Clinical predictors of anaesthetic complications in children with respiratory tract infections. Paediatr Anaesth, 2001;11:29-40.


18. Cumino DO, Valinetti EA, Nomura S. Malformação congênita em pediatria. In: Duarte NMC, Bagatini A, Anzotegui LC. Curso de Educação a Distância em Anestesiologia. 1.ed. São Paulo: Segmento Farma, 2005, p. 93-113.

19. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Diffi cult Airway – Practice gui-delines for management of diffi cult airway: an updated report. Anesthesiology, 2003;98:1269-1277.

20. Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F et al. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anes-thesia in France in 1999-2000. Anesthesiology, 2003;99:536-545.

21. Batti MAS. Testes alérgicos prévios à anestesia: Qual a indicação? In: Duarte NMC, Bagatini A, Anzote-gui LC – Curso de Educação a Distância em Anestesiologia. 1.ed. São Paulo: Segmento Farma, 2005, p. 162-170.

22. Levy JH. Anaphylaxis and adverse drug reaction. ASA Refresh Courses Anesthesiol, 2005;33:155-163.23. Currie J. Vaccination: is it a real problem for anesthesia and surgery? Pediatr Anesth, 2006;16:501-503.24. Brasil. Ministério da Saúde – Portaria n° 1602, 17 jul., 2006. Institui em todo o território nacional os ca-

lendários de vacinação da criança, do adolescente, do adulto e do idoso. Relator: Ministro de Estado da Saúde, Interino, José Agenor Alvares da Silva.

25. Short JA, Van Der Walt JH, Zoanetti DC. Immunization and anesthesia – an international survey. Pediatr Anesth, 2006;16:514-522.

26. Rhodes ET, Ferrari LR, Wolfsdorf JI. Perioperative management of pediatric surgical patients with diabe-tes mellitus. Anesth Analg, 2005;101:986-999.

27. von Ungem-Sternberg BS, Habre W. Pediatric anesthesia − potential risks and their assessment: part II. Pediatric Anesth, 2007;17:311-20.

28. Ferrari LR. Do children need a preoperative assessment that is different from adults? Int Anesthesiol Clin, 2002;40:167-186.

29. Ahmed Z, Lockhart CH, Weiner M et al. Advances in diabetic management: implications for anesthesia. Anesth Analg, 2005;100:666-669.

30. Hirschheimer MR. Diabetes melito. In: Werther BC, Hirschheimer MR, Toshio M et al. Terapia intensiva pediátrica. São Paulo: Atheneu, 2006, p. 795-821.

31. Chadwick V, Wilkinson KA. Diabetes mellitus and pediatric anesthetist. Pediatr Anesth, 2004;14:716-723.32. Maxwell LG. Age-associated issues in preoperative evaluation, testing, and planning: pediatrics. Anesthe-

siol Clin North America, 2004;22:27-43.33. Kobinger MEBA. Avaliação do sopro cardíaco na infância. J Pediatr (RJ), 2003;79(Supl.1):S87-S96.34. Roque MCR, Pozzi CM. Doenças neuromusculares. In: Werther BC, Hirschheimer MR, Toshio M et al.

Terapia intensiva pediátrica. São Paulo: Atheneu, 2006, p. 627-645.35. Hors CP, Garicochea B. Bases genéticas da hipertermia maligna. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:277-281.36. Crowe S, Lyons B. Herbal medicine use by children presenting for ambulatory anesthesia and surgery.

Pediatr Anesth, 2004;14:916-919.37. Everett LL, Birmingham PK, Williams GD et al. Herbal and homeopathic medication use in pediatric surgi-

cal patients. Pediatr Anesth, 2005;15:455-460.38. Alexander JA. The potential hazards of used and abused perioperative drugs, herbs and dietary supple-

ments. ASA Refresh Courses Anesthesiol, 2006;34:1-19.39. Cook-Sather SD, Harris KA, Chiavacci R et al. A liberalized fasting guideline for formula-fed infants does

not increase average gastric fl uid volume before elective surgery. Anesth Analg, 2003;96:965-969.40. Stephenson T. Infusions in children. Royal Coll Anaesthetists Bull, 2003;18:909-910. 41. Way C, Dhamrait R, Wade A et al. Perioperative fl uid therapy in children: a survey of current prescribing

practice. Br J Anaesth, 2006;97:371-379.42. Kain ZN, Mayes LC, O’Connor TZ et al. Preoperative anxiety in children. Arch Pediatr Psychol,

1991;16:193-212.43. Cassady JF Jr, Wysocki TT, Miller KM et al. Use of a preanesthetic video for facilitation of parental educa-

tion and anxiolysis before pediatric ambulatory surgery. Anesth Analg, 1999;88:246-250.44. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Maranets I et al. Predicting which child-parent pair will benefi t parental

presence during induction of anesthesia: a decision-making approach. Anesth Analg, 2006;102:81-84.


45. Kain ZN, Mayes LC, Wang SM et al. Parental presence and a sedative premedicant for children undergo-ing surgery: a hierarchical study. Anesthesiology, 2000;92:939-946.

46. Schmidt AP, Valinetti EA, Bandeira D et al. Effects of preanesthetic administration of midazolam, clonidine, or dexmedetomidine on postoperative pain and anxiety in children. Pediatr Anesth, 2007;17:667-674.

47. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Mayes LC et al. Family-centered preparation for surgery improves periop-erative outcomes in children: a randomized controlled trial. Anesthesiology, 2007;106:65-74.

48. Khalil SN, Vije HN, Kee SS et al. A paediatric trial comparing midazolam/Syrpalta mixture with premixed midazolam syrup. Paediatr Anesth, 2003;13:205-209.

49. Turhanolu S, Kararmaz A, Ozyilmaz MA et al. Effects of different doses of oral ketamine for premedication of children. Eur J Anaesthesiol, 2003;20:56-60.

50. Nishina K, Mikawa K, Shiga M et al. Clonidine in paediatric anaesthesia. Paediatr Anaesth, 1999;9:187-202.51. Mikawa K, Maekawa N, Nishina K et al. Effi cacy of oral clonidine premedication in children. Anesthesiolo-

gy, 1993;79:926-931.52. Nishina K, Mikawa K. Clonidine in paediatric anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol, 2002;15:309-316.53. Bagatini A, Gomes CR, Masella MZ et al. Dexmedetomidina: farmacologia e uso clínico. Rev Bras Anes-

tesiol, 2002;52:606-617. 54. Tobias JD, Berkenbosch JW. Initial experience with dexmedetomidine in paediatric-aged patients. Paediatr

Anaesth, 2002;12:171-175.55. Finkel JC, Elrefai A. The use of dexmedetomidine to facilitate opioid and benzodiazepine detoxifi cation in

an infant. Anesth Analg, 2004;98:1658-1659.56. Hammer GB, Philip BM, Schroeder AR et al. Prolonged infusion of dexmedetomidine for sedation follow-

ing tracheal resection. Pediatr Anesth, 2005;15:616-620.57. Enomoto Y, Kudo K, Saito T et al. Prolonged use of dexmedetomidine in an infant with respiratory failure

following living donor liver transplantation. Pediatr Anesth, 2006;16:1285-1288.58. Zub D, Berkenbosch JW, Tobias JD. Preliminary experience with oral dexmedetomidine for procedural and

anesthetic premedication. Pediatr Anesth, 2005;15:932-938.59. Anttila M, Penttila J, Helminen A et al. Bioavailability of dexmedetomidine after extravascular doses in

healthy subjects. Brit J Clin Pharmacol, 2003;56:691-693.60. Meneghini L, Zadra N, Zanette G et al. The usefulness of routine preoperative laboratory tests for one-day

surgery in healthy children. Paediatr Anaesth, 1998; 8:11-15.61. Goodwin SR. Perioperative implications of hemoglobinopathies. Anesth Analg, 1998;86(suppl):30-44.62. Asaf T, Reuveni H, Yermiahu T et al. The need for routine preoperative coagulation screening tests (pro-

thrombin time PT/partial thromboplastin time PTT) for healthy children undergoing elective tonsilectomy and/or adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolayngol, 2001;61:217-222.

63. Rock P, Passannante A. Preoperative assessment: pulmonary. Anesthesiol Clin North Am, 2004;22:77-91. 64. O’Connor ME, Drasner K. Preoperative laboratory testing of children undergoing elective surgery. Anesth

Analg, 1990;70:176-180.65. Practice advisory for preanethesia evaluation: a report by the American Society of Anesthesiologists Task

Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology, 2002;96:485-496. 66. American Academy of Pediatrics, Committee on Hospital Care – Preoperative chest radiographs. Pedia-

trics, 1983;71:858. 67. Banzett RB, Dempsey JA, O’Donnell DE et al. Symptom perception and respiratory sensation in asthma.

Am J Respir Crit Care Med, 2000;162:1178-1182.

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