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COMANDO DA AERONÁUTICA ESTADO-MAIOR DA AERONÁUTICA Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos AERONAVE Modelo: Lear Jet 24 D Matrícula: PT-LEM OPERADOR: Manacá Taxi Aéreo ACIDENTE Data/hora: 07 ABR 1999 - 11:47 P Local: Aeródromo de Ribeirão Preto Município, UF: Ribeirão Preto, SP TIPO: Perda de Controle em Vôo O único objetivo das investigações realizadas pelo Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) é a prevenção de futuros acidentes ou incidentes aeronáuticos. O propósito dessa atividade não é determinar culpa ou responsabilidade, princípio este contido no art. 3.1 do Anexo 13 da Organização de Aviação Civil Internacional - OACI, da qual o Brasil é país signatário. Recomenda-se o uso deste Relatório Final para fins exclusivos da prevenção de acidentes aeronáuticos. I. HISTÓRICO DO ACIDENTE A aeronave decolou de São Paulo com destino a Ribeirão Preto (SBRP), com a finalidade de realizar um vôo de verificação para revalidação de CHT (Certificado de Habilitação Técnica) de pilotos. Foi solicitado pela tripulação e autorizado pelo órgão de controle de Ribeirão Preto a realização do procedimento de descida “ECHO 1” (NDB) para a pista 18, com toque e arremetida. As condições meteorológicas encontravam-se ideais para o vôo, com visibilidade no local de destino (SBRP) acima de 10 Km e vento com direção de 090º e 08 Kt de intensidade. Na fase final da aproximação, estando a aeronave próxima ao pouso, esta veio a inclinar-se demasiadamente para a direita, vindo a tocar o tanque de ponta de asa (TPA) na pista. Na tentativa de efetuar a correção, o piloto imprimiu um comando excessivo para o lado oposto, ocasionando o contato com o solo do TPA do lado esquerdo. A partir desse momento, o piloto perdeu totalmente o controle da aeronave, chocando-se definitivamente com o solo em posição invertida (no dorso) e deslocando-se cerca de 420 metros sobre a pista, vindo a incendiar-se. A aeronave ficou totalmente destruída e seus cinco ocupantes faleceram no local. CENIPA 04 RELATÓRIO FINAL

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  • COMANDO DA AERONUTICAESTADO-MAIOR DA AERONUTICA

    Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos

    AERONAVE Modelo: Lear Jet 24 DMatrcula: PT-LEM

    OPERADOR: Manac Taxi Areo

    ACIDENTEData/hora: 07 ABR 1999 - 11:47 PLocal: Aerdromo de Ribeiro PretoMunicpio, UF: Ribeiro Preto, SP

    TIPO: Perda de Controle em Vo

    O nico objetivo das investigaes realizadas pelo Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (SIPAER) a preveno de futuros acidentes ou incidentes aeronuticos. O propsito dessa atividade no determinar culpa ou responsabilidade, princpio este contido no art. 3.1 do Anexo 13 da Organizao de Aviao Civil Internacional - OACI, da qual o Brasil pas signatrio. Recomenda-se o uso deste Relatrio Final para fins exclusivos da preveno de acidentes aeronuticos.

    I. HISTRICO DO ACIDENTE

    A aeronave decolou de So Paulo com destino a Ribeiro Preto (SBRP), com a finalidade de realizar um vo de verificao para revalidao de CHT (Certificado de Habilitao Tcnica) de pilotos.

    Foi solicitado pela tripulao e autorizado pelo rgo de controle de Ribeiro Preto a realizao do procedimento de descida ECHO 1 (NDB) para a pista 18, com toque e arremetida.

    As condies meteorolgicas encontravam-se ideais para o vo, com visibilidade no local de destino (SBRP) acima de 10 Km e vento com direo de 090 e 08 Kt de intensidade.

    Na fase final da aproximao, estando a aeronave prxima ao pouso, esta veio a inclinar-se demasiadamente para a direita, vindo a tocar o tanque de ponta de asa (TPA) na pista. Na tentativa de efetuar a correo, o piloto imprimiu um comando excessivo para o lado oposto, ocasionando o contato com o solo do TPA do lado esquerdo.

    A partir desse momento, o piloto perdeu totalmente o controle da aeronave, chocando-se definitivamente com o solo em posio invertida (no dorso) e deslocando-se cerca de 420 metros sobre a pista, vindo a incendiar-se.

    A aeronave ficou totalmente destruda e seus cinco ocupantes faleceram no local.

    CENIPA 04

    RELATRIO FINAL

  • II. DANOS CAUSADOS1. Pessoais

    Leses Tripulantes Passageiros TerceirosFatais 03 02 -Graves - - -Leves - - -Ilesos - -

    2. Materiais

    a. aeronave

    A aeronave sofreu avarias acima de qualquer recuperao.

    b. A terceiros

    No houve.

    III. ELEMENTOS DE INVESTIGAO1. Informaes sobre o pessoal envolvido

    a. Horas de vo PILOTO* CO-PILOTOTotais............................................................ 4.000:00 6.000:00Totais nos ltimos 30 dias............................ 00:54 46:16Totais nas ltimas 24 horas.......................... 00:54 00:54Neste tipo de aeronave................................. 100:00 4.000:00Neste tipo nos ltimos 30 dias...................... 00:54 22:56Neste tipo nas ltimas 24 horas.................... 00:54 00:54* Dados coletados por informaes de terceiros, tendo em vista a caderneta do piloto ter sido destruda no acidente.

    b. FormaoA escola de formao do piloto desconhecida, sabendo-se, no entanto, que o

    ano de formao data de 1982.A escola de formao do co-piloto tambm desconhecida, mas o mesmo foi

    formado no ano de 1981.

    c. Validade e categoria das licenas e certificadosO piloto encontrava-se com a licena de categoria de Piloto de Linha Area

    (PLA) e certificado IFR vencidos. O co-piloto possua licena categoria PLA e certificado IFR vlidos.

    d. Qualificao e experincia para o tipo de vo realizadoEmbora o piloto possusse um total aproximado de 4.000:00 horas de vo,

    segundo informaes levantadas na investigao, h cinco anos realizava apenas os recheques anuais nesse tipo de equipamento, o que era feito sempre na cadeira da direita.

    Nesse modelo de aeronave possua 100:00 horas de vo e, em sua totalidade, 2

  • na funo de co-piloto. Assim sendo, no era habilitado nem qualificado a operar a aeronave na cadeira da esquerda. Sua qualificao era de co-piloto nesse tipo de aeronave.

    No ano anterior, havia sido checado como co-piloto no equipamento, tendo-lhe sido entregue, erroneamente, um Certificado de Habilitao Tcnica de piloto.

    No que se refere ao co-piloto, o mesmo possua experincia e estava qualificado para realizar aquele tipo de vo.

    e. Validade da inspeo de sadeO piloto e o co-piloto estavam com seus Certificados de Capacidade Fsica

    (CCF) vlidos.

    2. Informaes sobre a aeronaveA aeronave tipo Lear Jet, modelo 24D, bimotor, nmero de srie 24-270, foi

    fabricada em 1973.Os certificados de matrcula e aeronavegabilidade encontravam-se vlidos. Sua ltima inspeo, tipo 300 horas, foi realizada pela oficina Transamrica, em

    21/09/98. A aeronave voou 70:00 h aps essa inspeo.Encontrava-se com 1851:00 h de vo aps sua ltima reviso geral, cuja data

    no foi possvel precisar, devido ao fato de parte dos documentos ter-se queimado no acidente.

    As cadernetas de vo da aeronave encontravam-se atualizadas. Os servios de manuteno foram considerados peridicos e adequados.

    3. Exames, testes e pesquisasForam examinados os grupos motopropulsores esquerdo e direito, alm de itens

    do painel de instrumentos, tais como o indicador do flape, os alarmes dos vrios sistemas da aeronave e ainda os alarmes de fogo e do trem de pouso.

    De acordo com os exames realizados pelo Instituto de Fomento e Coordenao Industrial (IFI), os motores e componentes examinados apresentaram-se em condies normais de operao.

    4. Informaes meteorolgicasO vo estava sendo realizado no perodo da manh. O aerdromo de Ribeiro

    Preto operava em condies visuais, com visibilidade acima de 10km e ventos contnuos (direo 090 com 08 kt de intensidade).

    5. NavegaoNada a relatar.

    6. ComunicaoAs comunicaes bilaterais havidas entre a aeronave e os rgos de controle de

    trfego areo foram normais.

    7. Informaes sobre o aerdromo

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  • O aerdromo de SBRP homologado e compatvel para a operao da aeronave.

    Possui uma pista de asfalto de 2100mx35m, direo 18/36 e altitude de 1802ft.Na ocasio do acidente, a pista encontrava-se seca, com o seu piso regular e

    sem qualquer dificuldade que impedisse a operao da aeronave.O Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromo (PEAA) foi acionado e

    mostrou-se eficiente na medida em que todos os meios disponveis no aeroporto, no momento do acidente, foram adequadamente mobilizados, apesar de no serem os previstos para a categoria do aerdromo.

    O aerdromo de SBRP considerado de categoria 6 para efeito de servios contra-incndio; no entanto, encontrava-se desde o dia 19 de janeiro de 1999, sem o servio de combate a incndio, de acordo com o NOTAM D0094/99.

    Apesar deste fato, no momento do acidente havia duas viaturas contra-incndio do corpo de bombeiros urbano e uma terceira, tipo AP1 (de emprego rpido), que foi operada pelo administrador do aeroporto.

    As duas viaturas do corpo de bombeiros urbano estavam no local, em funo da garagem do aeroporto ser ponto estratgico no atendimento comunidade da cidade e por no haver servio a ser realizado naquele momento.

    8. Informaes sobre o impacto e os destroosO acidente ocorreu na pista 18 do aerdromo de Ribeiro Preto, no havendo

    qualquer impacto anterior. A distribuio dos destroos foi do tipo linear tendo ocorrncia de fogo aps o choque.

    O primeiro impacto ocorreu em um ngulo de aproximadamente 25 para a direita, havendo o toque do tanque de ponta de asa (TPA) no solo. O segundo impacto ocorreu com a aeronave inclinada para a esquerda, vindo a tocar com o outro TPA na pista de pouso.

    Aps o segundo impacto, a aeronave ficou a 90 em relao ao solo e, aps, girou 270 sob seu eixo longitudinal em sentido para a direita, vindo a efetuar o terceiro e ltimo contato com o solo em posio dorsal, arrastando-se sobre a pista por 420m, at sua parada total.

    Os trens de pouso, do tipo retrtil, foram encontrados na posio em baixo. Os flapes tambm foram encontrados baixados.

    O grau de destruio e carbonizao da aeronave impediu uma melhor verificao de equipamentos e instrumentos.

    Todos os disjuntores encontravam-se abertos, provavelmente em funo do incndio da aeronave.

    9. Dados sobre o fogoO fogo iniciou-se imediatamente aps o impacto. O material de combusto foi o

    combustvel da aeronave e a fonte de ignio provavelmente originou-se em decorrncia do forte atrito da aeronave com o solo.

    Mesmo que houvesse meios adequados categoria do aeroporto, no haveria como combater o fogo na aeronave, em virtude da velocidade de propagao do incndio, aps o seu impacto com o solo, em face da quantidade de combustvel existente em seus tanques. Contudo, o combate com os meios disponveis permitiu

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  • que os corpos no ficassem totalmente carbonizados, bem como minimizou os danos aos destroos.

    10. Aspectos de sobrevivncia e/ou abandono da aeronaveEm virtude da violncia do impacto da aeronave com o solo, bem como do

    incndio imediato, no houve possibilidade de sobrevivncia dos ocupantes.

    11. Gravadores de VoNo requeridos e no instalados.

    12. Aspectos operacionaisO piloto em questo utilizou-se de um erro de digitao no seu Certificado de

    Habilitao Tcnica, o qual o qualificava, desde seu ltimo recheque, como piloto em comando (aquele que ocupa a cadeira da esquerda).

    Constatou-se ainda, atravs de documentos fornecidos pela empresa com a qual tinha vnculo empregatcio (que no era a empresa operadora da aeronave acidentada) e onde operava uma aeronave Citation II, que o mesmo, nos ltimos oito meses, havia realizado poucos vos, evidenciando uma mdia mensal abaixo da desejvel. Dentro desse perodo, nos ltimos quatro meses, no havia realizado um vo sequer.

    De posse de um CHT de piloto, tentou revalid-lo em uma aeronave na qual no havia recebido qualquer tipo de treinamento anterior, e de caractersticas diferentes daquela que operava.

    O co-piloto desse vo, que era na realidade o preposto do proprietrio (conforme o item II do Art. 165 do CBAer), autorizou a realizao do recheque do piloto em questo, em aproveitamento ao que seria realizado com outro co-piloto da empresa Manac Txi Areo, o qual se encontrava tambm a bordo da aeronave.

    Assim, a 60 milhas de SBRP, foi feito o primeiro contato com o controle Ribeiro Preto e solicitada a liberao para a realizao de um procedimento de descida, com toque e arremetida. O procedimento autorizado foi o ECHO 1 (NDB) para a pista 18 e no foram observadas anormalidades na realizao das fases de afastamento e aproximao da aeronave.

    O vento no momento do acidente, apesar de baixa intensidade, soprava da esquerda e a 90 com a pista em uso. Sabe-se que, o procedimento para a correo do vento durante a aproximao final o abaixamento da asa do lado do vento. No entanto, tal correo, nesse tipo de aeronave, somente deve ser realizada at uma determinada altura de segurana, cerca de 300 ft. Abaixo dessa altura, o procedimento correto passa a ser a utilizao do pedal de controle do leme de direo, e, caso no haja uma correo adequada, deve-se realizar um procedimento de arremetida.

    Na fase final da aproximao, prximo ao pouso, a aeronave inclinou-se acentuadamente para a direita, vindo a tocar com o tanque de ponta de asa (TPA) no solo, dando incio a correes bruscas e de grandes amplitudes de ailerons, causando o descontrole da aeronave.

    A transcrio da gravao dos contatos torre de controle/aeronave, em alguns pontos, mostra as seguintes comunicaes entre os pilotos: tira a mo....calma, tira a mo...

    Conforme declarao de testemunha, o Inspetor de Aviao Civil (INSPAC) que 5

  • estava a bordo da aeronave, havia recomendado, durante o brifim para o vo de verificao, o procedimento de arremetida, caso a aeronave chegasse a uma situao de instabilidade a baixa altura durante a aproximao final ou prximo ao pouso.

    O INSPAC, durante a realizao do vo de verificao nesse tipo de aeronave, fica sentado na cabine de passageiros, de onde observa os procedimentos efetuados pelos pilotos, no havendo condies desse tripulante assumir os comandos da aeronave durante uma situao de emergncia.

    13. Aspectos humanos

    a. Fisiolgico

    De acordo com as pesquisas realizadas, os pilotos estavam em condies fsicas satisfatrias para a realizao daquele tipo de vo.

    b. Psicolgico

    Os pilotos no estavam enfrentando dificuldades psicolgicas quer na empresa, quer no ambiente familiar.

    Ambos encontravam-se descansados e motivados para a realizao do cheque. Com relao ao piloto, verificou-se que havia um excesso de autoconfiana e

    auto-exigncia no seu comportamento costumeiro. Era tido como uma pessoa dissimulativa e que minimizava os riscos envolvidos na atividade area.

    Em contrapartida, o co-piloto era uma pessoa preocupada com a atividade area, mas foram encontrados traos de insegurana e complacncia no seu desempenho e ao, alm de permissividade e baixo grau de autoconfiana, que o levava a aceitar, sem contestao, situaes marginais de segurana.

    14. Aspectos ergonmicosNada a relatar.

    15. Informaes adicionaisNada a relatar.

    IV. ANLISETratava-se de um vo de verificao de equipagem, com um INSPAC do DAC a

    bordo. O piloto em comando, sem vnculo empregatcio com a empresa proprietria da

    aeronave, exercia a sua operacionalidade como comandante de uma aeronave Citation II, de outra empresa, equipamento este, com caractersticas de performance e aerodinmica diferentes da aeronave acidentada, um Lear Jet 24 D. No possua, tambm, qualquer treinamento para ocupar, nesta aeronave, a posio de comandante, posio a qual ocupava quando da ocorrncia do acidente.

    O fato de estar sem voar h 4 meses agravou, ainda mais, o desempenho desse tripulante que se encontrava, por opo prpria, no comando de uma aeronave na qual no possua qualquer experincia como piloto e pouca como co-piloto.

    Utilizou-se de uma falha na digitao de seu CHT, que findou por qualific-lo como piloto naquela aeronave quando, na verdade, era habilitado como co-piloto.

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  • Aquele seria o primeiro vo em que, como piloto, exerceria a funo de comandante da aeronave Lear Jet. Neste vo, estava previsto procedimentos de toque e arremetida, os quais se requer um treinamento adequado para a sua realizao.

    Sua autoconfiana excessiva, caracterstica de seu comportamento, e sua personalidade dissimulada, so comprovados pela atitude demonstrada em tentar burlar as normas estabelecidas quando, mesmo ciente da irregularidade que cometia, resolveu prosseguir com o engodo, colocando em risco todos os ocupantes da aeronave, levando ao acidente em que todos vieram a perecer. Talvez sua autoconfiana excessiva se devesse ao fato de voar como comandante de aeronave Citation ll.

    A personalidade do co-piloto, preposto do proprietrio, ocupando na ocasio a cadeira da direita, tambm teve participao decisiva no acidente, pelo fato de permitir que um piloto, notadamente menos experiente na aeronave, no qualificado e sem vnculo empregatcio com o proprietrio desse equipamento, viesse a ocupar a posio de comandante dessa aeronave e efetuasse um vo de cheque em aproveitamento ao de outro piloto da empresa.

    Todo o procedimento que culminou com o acidente est repleto de falhas que confirmam a inexperincia do piloto em comando.

    O vento predominante quando da aproximao final era de 90 com intensidade de 8 Kt, portanto, o vento era de travs pela esquerda.

    A pouca experincia do piloto no comando da aeronave, muito provavelmente, permitiu que o vento de travs, embora de baixa intensidade, viesse a interferir em sua pilotagem. H a possibilidade de que a asa esquerda viesse a ser levantada pela ao do vento, mostrando que a aeronave no se encontrava estabilizada prximo ao ponto de toque, confirmando, assim, a falta de um adequado uso dos comandos de vo pelo piloto em questo. Isso explicaria o fato do primeiro toque ocorrer com o TPA do lado direito.

    Aps esse primeiro toque, observa-se a execuo de tentativas de correes em amplitudes exageradas de ailerons, vindo a aeronave a tocar o solo com o TPA oposto, chegando a ficar em um ngulo de 90 graus com o solo, girando em seguida 270 graus em sentido contrrio (pela direita), culminando por colidir com a pista em posio invertida (no dorso).

    Conforme descrito no item 12 deste Relatrio, as correes de vento a baixa altura no devem ser feitas atravs de ailerons, mas sim por intermdio do leme direcional e, em caso de instabilidade da aeronave, a melhor alternativa a arremetida.

    Como o piloto, na tentativa de alinhar a aeronave com o eixo da pista e aps o primeiro toque de TPA direito no solo, tentou efetuar a correo com o uso dos ailerons, sua falta de experincia no equipamento fez com que a amplitude de correo fosse exagerada, causando o toque do TPA esquerdo na pista de pouso.

    Neste momento, observa-se na gravao das comunicaes captadas pela torre de controle, um dilogo entre os tripulantes, onde se percebe a solicitao de um deles, provavelmente a do co-piloto, por ser o mais experiente, para que o outro tivesse calma na execuo daquele procedimento, alm de solicitar que tirasse as mos dos comandos, demonstrando preocupao com a situao crtica que comeava a se desenhar.

    A provvel falta de coordenao entre os pilotos, percebida atravs da transcrio da gravao das comunicaes-rdio, aliada deciso de prosseguir para o pouso em uma situao j de conflito de cabine, seria muito provavelmente solucionada com a execuo de um procedimento de arremetida, conforme havia recomendado o INSPAC durante a realizao do brifim para o vo de verificao.

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  • Sabe-se que o brifim uma preparao para realizar misses especficas na qual so discutidos, e previamente acordados, procedimentos de cabine para as vrias fases de um vo, sejam elas normais, anormais ou de emergncia.

    Desta forma, a falta de sintonia entre os pilotos, percebida na transcrio da gravao, evidenciada pela confuso no uso dos controles de vo e aliada deciso de prosseguir para o pouso naquela situao de conflito de cabine, mesmo com a aeronave desestabilizada, so fortes indcios de que no houve brifim entre os pilotos, antes da realizao do procedimento de descida ECHO 1, pois se isso tivesse ocorrido, muito provavelmente a arremetida teria sido efetuada.

    Como havia a presena de um INSPAC a bordo da aeronave, pode-se arguir a seguinte questo: teria o INSPAC condies de intervir no procedimento e evitar o acidente? De acordo com o item 12 deste Relatrio, o INSPAC, nesse tipo de aeronave, fica sentado em uma poltrona da cabine de passageiros, sem condies de intervir fisicamente nos comandos da aeronave. possvel que o referido checador tenha interferido na intercomunicao da tripulao, solicitando uma arremetida, conforme havia sido orientado no seu brifim, mas tal afirmao fica no campo hipottico, posto que a aeronave no contava com um gravador de voz da cabine.

    A deciso pela realizao do procedimento de arremetida, evitando o pouso naquele momento, teria sido suficiente para se evitar o acidente. O que houve, no entanto, foi uma srie de tentativas de correes efetuadas de forma exagerada, que culminaram com o acidente.

    O combustvel existente nos tanques, aliado ao violento impacto com o solo, e com o forte atrito que resultou do arrasto da aeronave, atuaram como fonte de ignio, levando a aeronave a ser consumida pelo fogo, apesar da interveno da equipe contra-incndio, lotada na ocasio no aeroporto de Ribeiro Preto.

    Por fim, a situao irregular do piloto, seus certificados vencidos e sua atitude premeditada em realizar um vo para o qual no estava qualificado, deixaram patente o seu descompromisso com a segurana de vo.

    V. CONCLUSO1. Fatos

    a. ambos, piloto e co-piloto, estavam com seus CCF vlidos;

    b. o piloto estava com seu CHT vencido;

    c. o CHT do piloto estava incorreto, pois qualificava-o como piloto de um avio, na qual, na verdade, era co-piloto;

    d. era o primeiro vo do piloto na posio de comando nesse tipo de aeronave, posio para a qual no estava qualificado e nem possua experincia;

    e. o piloto no possua vnculo empregatcio com a empresa proprietria da aeronave;

    f. as cadernetas da aeronave estavam atualizadas;

    g. os servios de manuteno foram considerados adequados e peridicos;

    h. havia um INSPAC a bordo da aeronave;

    i. a visibilidade no aerdromo de Ribeiro Preto estava acima de 10 Km e o vento tinha direo de 90 com velocidade de 08 Kt;

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  • j. o primeiro toque da aeronave com o solo deu-se com o TPA da asa direita;

    k. o piloto tentou corrigir a trajetria da aeronave utilizando os comandos em amplitudes exageradas e inadequadas;

    l. o segundo toque deu-se com o TPA da asa esquerda na pista, vindo a aeronave a ficar com um ngulo de 90 em relao ao terreno. Em seguida, a aeronave girou 270 para a direita, ficando de dorso, ocorrendo o terceiro e ltimo impacto com o solo;

    m. a aeronave arrastou-se sobre a pista por 420 metros, em posio invertida (no dorso), vindo a ser totalmente destruda pelo fogo, surgido em decorrncia do atrito com o solo e do combustvel existente nos tanques das asas; e

    n. todos os ocupantes faleceram no local.

    2. Fatores contribuintes

    a. Fator Humano

    Psicolgico - Contribuiu. Houve a participao de variveis psicolgicas individuais no desempenho do

    piloto em comando, pelo excesso de autoconfiana e auto-exigncia no seu comportamento costumeiro, alm da dissimulao com relao a sua real qualificao para o tipo de vo. A personalidade com traos de permissividade e insegurana do co-piloto, tambm contribuiu para a ocorrncia, na medida em que permitiu que a aeronave fosse operada por um piloto no qualificado, sem vnculo empregatcio com a empresa.

    b. Fator Operacional

    (1). Deficiente Superviso - ContribuiuHouve falta de superviso adequada da empresa Manac Txi Areo, na

    medida em que permitiu a realizao de recheque para um tripulante que estava h um ano sem operar o tipo de aeronave e h 4 meses sem realizar qualquer tipo de vo, alm de no possuir vnculo empregatcio com a referida empresa.

    H que se considerar, tambm, a falha de superviso em nvel organizacional, devido emisso, pelo DAC, de um CHT incorreto, ensejando a possibilidade da sua utilizao para a revalidao de licena em aeronave para a qual o piloto no estava habilitado a exercer a funo de comandante.

    (2).Pouca Experincia de Vo na Aeronave - Contribuiu

    Toda a sequncia de eventos teve incio com erros de pilotagem decorrentes da falta de experincia de vo do piloto na cadeira da esquerda, na aeronave em questo.

    (3). Deficiente Coordenao de Cabine - Contribuiu.

    A inadequada utilizao dos recursos de cabine destinados operao da aeronave, em virtude de um ineficaz cumprimento das tarefas afetas a cada

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  • tripulante, alm do conflito interpessoal decorrente da interveno do co-piloto na operao do piloto em comando, na fase final de aproximao, j prximo ao toque da aeronave no solo, configuram a colaborao deste fator para o acidente.

    (4). Deficiente Aplicao dos Comandos Contribuiu.

    A utilizao em amplitude inadequada dos comandos da aeronave, por parte do piloto em comando, efetuando correes excessivas de ailerons na fase da aproximao final, prximo ao pouso.

    (5). Outros Aspectos Operacionais Contribuiu

    O piloto era qualificado como co-piloto no equipamento, porm devido a um erro de digitao, foi-lhe emitida uma CHT de piloto. Desta forma, a situao e operao do piloto em questo eram totalmente irregulares.

    VI. RECOMENDAES DE SEGURANA DE VORecomendao de Segurana, conforme definido na NSMA 3-9 de 30 JAN 96, o

    estabelecimento de uma ao ou conjunto de aes emitidas pelo Chefe do Estado-Maior da Aeronutica, de CUMPRIMENTO OBRIGATRIO pelo rgo ao qual foi dirigida, em ao, prazo e responsabilidade nela estabelecidas.

    1. O Subdepartamento Tcnico do DAC dever:

    a. Determinar, no prazo de seis meses, a realizao de estudos no sentido de possibilitar a insero no banco de dados dos CHT emitidos, mais informaes relativas escola de formao, aeronaves voadas e horas de vo registradas dos pilotos.

    b. Criar, no prazo de seis meses, dispositivos de controle na emisso dos CHT, que evitem falhas inadvertidas e possam gerar alteraes significativas nos dados operacionais dos tripulantes.

    c. Realizar estudos, no prazo de seis meses, no sentido de viabilizar a obrigatoriedade da realizao em simulador (RBHA 121, RBHA 135.347 E apndice H) de vos de cheques e recheques em aeronaves de alta performance, de modo a se evitar os riscos decorrentes da operao de tais equipamentos.

    2. A DIPAA dever:

    a. Realizar seminrios e palestras, no prazo de doze meses, visando a cientificar os pilotos e proprietrios de aeronaves da aviao geral, das conseqncias advindas de um acidente aeronutico, ante as irregularidades constatadas durante a investigao do acidente.

    b. Divulgar, no prazo de trs meses, este acidente a todos os INSPAC do DAC como forma de elevar a percepo dos mesmos quanto necessidade de um real conhecimento da qualificao das tripulaes que iro realizar os respectivos vos de verificao.

    c. Imediatamente, usar didaticamente este acidente nos cursos de INSPAC, 10

  • conduzidos pelo IAC, nos tempos alocados difuso de matrias ligadas Segurana de Vo.

    3. Os SERAC devero:

    a. Alertar, no prazo de trs meses, as empresas de txi areo, para que estas adotem mecanismos que inibam a realizao de cheques e recheques de pilotos que no possuam vnculo empregatcio com as mesmas.

    b. Analisar, no prazo de seis meses, a possibilidade de ser exigida experincia recente para a solicitao de recheques em aeronaves, cujo proprietrios e/ou empresas no possuam programa de treinamento para seus pilotos, de forma a impedir que esses tipos de vo sejam realizados com defasagem de tempo muito longa (anualmente), e tal fato possa por em risco a segurana de vo.

    4. A Empresa Manac Txi Areo dever:Muito embora a empresa no opere mais txi areo, em virtude de a aeronave

    acidentada ter sido a nica da empresa, sero emitidas recomendaes de segurana de vo no sentido de preservar a filosofia do SIPAER. Caso a empresa volte a operar aeronaves, dever cumprir tais recomendaes:

    a. Solicitar ao SERAC 4 a possibilidade de incluso de um de seus pilotos para a realizao do Curso de Segurana de Vo Mdulo Preveno, no CENIPA, com o objetivo de incorporar ao seu quadro de pilotos um elemento credenciado, quando da sua reestruturao.

    b. Divulgar esta ocorrncia para todo o seu quadro de tripulantes.

    c. Criar mecanismos de superviso para controlar seus vos de cheques e recheques, no sentido de realiz-los somente com pessoal de seu quadro de pilotos que possuam vnculo empregatcio.

    -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Em, / /2000.

    ANTONIO JUNQUEIRA Cel.-Av.Chefe do CENIPA

    APROVO O CUMPRIMENTO DAS RECOMENDAES DE SEGURANA:

    Ten.- Brig. do Ar .JOS MARCONI DE ALMEIDA SANTOS Chefe do EMAER

    MRFT

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