Cardiopatía isquémica

DIABETES

Carlos Ortega MillánMédico de familia. Centro de Salud Pozoblanco. Córdoba.

Miembro de la redGDPS y de semFYC.

Xavier Garcia-Moll MarimonCardiólogo. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Fundació Puigvert. Barcelona.

Cardiopatía isquémica

DIABETES

Cardiopatía isquémica

• La cardiopatía isquémica es la afectación cardíaca, aguda o crónica, secundaria a la reducción o supresión del flujo sanguíneo al miocardio, que provoca isquemia (angina) o necrosis (infarto) miocárdica.

• Se sitúa dentro de las complicaciones «clásicas» macrovasculares de la diabetes mellitus (DM) y es la primera causa de morbimortalidad de la persona con DM tipo 2 (DM2).

Enfermedades cardíacas que se relacionan con la diabetes

Visión infográficaOrtega C. Diabetes Práctica 2014;05(03):97-144.Rubler S, et al. Am J Cardiol 1972;30(6):595-602.

Aneja A, et al. Am J Med 2008;121(9):748-57.Ortega Millán C. FMC 2005;12(9):618-30.

T1 T2

T3 T4

T5 T6 T7 T8 T9 T10

T 1 1 T12

L1 L2 L3

Insuficiencia cardíaca

Miocardiopatía diabética

Neuropatía cardiovascular autonómica

Enfermedadcoronaria

¿De qué mueren las personas con diabetes mellitus?

Adaptado de: Greiss LS, et al. Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institute of Health; 1995.

50

40

30

20

10

0

Car

diop

atía

is

quém

ica

Insu

ficie

ncia

ca

rdía

ca

Com

plic

acio

nes

mic

rova

scul

ares

de

la d

iabe

tes

Cán

cer

Ictu

s

Infe

ccio

nes

Otr

as c

ausa

s

% d

e fa

lleci

mie

ntos

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de mortalidad en el paciente con diabetes (55 %), aunque con diferencias entre países. Dentro de este grupo de enfermedades, la cardiopatía isquémica es la que produce mayor número de fallecimientos, aunque sin olvidar la insuficiencia cardíaca, etc. La propia diabetes causó aproximadamente el 13 % de los fallecimientos. La afectación cerebrovascular se asoció a una tasa de mortalidad de un 10 %.

Diabetes mellitus 2 y cardiopatía isquémica

Zamora A, et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55(7):751-62.

Car

diop

atía

is

quém

ica

Insu

ficie

ncia

ca

rdía

ca

Com

plic

acio

nes

mic

rova

scul

ares

de

la d

iabe

tes

Cán

cer

Ictu

s

Infe

ccio

nes

Otr

as c

ausa

s

Riesgo relativo de enfermedad cardíaca en DM2

x 2-4 en pacientes con DM2Mayor en mujeres

que en varones con DM2

La enfermedad

cardiovascular es la causa de:

75 %

de hospitalizaciones en

pacientes con DM2

La diabetes duplica el riesgo de episodios vasculares

Sarwar N, et al. Lancet 2010;375(9733):2215–22.

Cardiopatía isquémica

Muerte coronaria

Infarto de miocardio no faltal

Subtipos de ictus

Ictus isquémico

Ictus hemorrágico

Ictus sin clasificación

Otras muertes por causa vascular

2,00 (1,83–2,19)

2,31 (2,05–2,60)

1,82 (1,64–2,03)

2,27 (1,95–2,65)

1,56 (1,19–2,05)

1,84 (1,59–2,13)

1,73 (1,51–1,98)

HR (IC 95 %)

26 505

11 556

14 741

3799

1183

4973

3826

1 2 4

Criterio de valoración

2

HR: hazard ratio, IC: intervalo de confianza.

Número de casos

Mortalidad cardiovascular ¿Por qué la persona con diabetes mellitus tiene aumentado el riesgo cardiovascular? (b)

El riesgo de muerte cardiovascular

en personas con DM2 es de 2 a 4 veces más

elevado en comparación con el de

personas sin DM2.

La mortalidad atribuible a la cardiopatía isquémica es

4,3 veces más alta.

DM vs. no DM

vs.

con DM

Las mujeres con DM evidencian un exceso de riesgo de cardiopatía isquémica 2 veces superior al de los hombres

con DM.

El infarto de miocardio se produce antes y con mayor mortalidad.

Las personas con diabetes tienen mayor tasa de complicaciones posangioplastia

(más reestenosis) sobre todo en pacientes tratados con insulina, y mayor tasa de

enfermedad coronaria no revascularizable (lesión de vasos distales o de pequeño vaso).

Koskinen P, et al. Diabetes Care 1992;15(7):820-5.Lopez-de-Andres A, et al. Cardiovasc Diabetol 2014;13:3.

Prevalencia de la diabetes en España (di@bet.es)

Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study, Diabetologia (2011). Estudio financiado por el CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas-CIBERDEM (ISCIII, Ministerio de Ciencia e Innovación,

España) y la Sociedad Española de Diabetes-SED. Más información en: http://www.ciberdem.org/programas-de-investigacion/proyectos/estudio-di-betes

Cerca del 30 % de la población estudiada presenta trastornos del metabolismo de los carbohidratos

100 clústeres(centros de salud o

estructura equivalente)

5072 participantes

de más de 18 años

España

5 zonas

de estudio

Prevalencia % IC 95 %DM total 13,8 12,80-14,70 DM conocida 7,8 6,97- 8,59 DM desconocida 6,0 5,40-6,70 Glucemia basal alterada (IFG) 3,4 2,90-4,00 Tolerancia anormal de glucosa (IGT) 9,2 8,20-10,2 IFG + IGT 2,2 1,70-2,70

Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (I)

1 Tomas Abadal L, et al. Rev Esp Cardiol 2001;54(10):1146-54.2 Cañón-Barroso L, et al. Med Clin 2006;126(13):485-90.

3 Jimeno Mollet J, et al. Aten Primaria 2005;35(1):30-6.4 Rius Riu F, et al. J Diabetes Complications 2003;17(5):235-42.

Incidencia en España de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en diabetes mellitus

En el estudio de Manresa, la incidencia acumulada de enfermedad coronaria estimada a 28 años fue del 17,6 %1.

En el estudio de Cañón-Barroso, la incidencia acumulada a 10 años de enfermedad coronaria (infarto de miocardio fatal o no fatal) fue del 14,7 %2.

En el estudio de Jimeno, la incidencia acumulada a los 10 años de seguimiento fue del 17 % de enfermedad coronaria3.

En el estudio de Rius, la incidencia acumulada de macroangiopatía, definida como enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y claudicación intermitente, fue del 15,9 %4.

Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (II a)

¿Por qué la persona con diabetes mellitus tiene aumentado el riesgo cardiovascular? (a)

Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (II b)

Paneni F, et al. Eur Heart J 2013;34(31):2436-43.

Diabetes = enfermedad del vaso

Mecanismo de daño vascular (endotelio) inducido por la hiperglucemia

Ruptura de la placa:Aterotrombosis

Ateroma:Acumulación intracelular de lípidosNúcleos de lípidos extracelulares

Plaquetas

Glucosa

Células espumosas

Glucosa

Nitrosilación de proteínas

TNF-αILONOO

NO

COX -2PGSISPGI2

PARP

HexosaminaMetilglioxal Flujo polioles

AGERAGE

ET-1 eNOS NADPH p66Shc

NADPH

ONOO

NF-kBONOOROS

ROS

SelectinsICAM-1VCAM-1

MCP-1ROS

TXA

ET1ET1

Glucosa

Lesión inicial:Infiltración de macrófagosCélulas espumosas aisladasVasodilatación compensatoria

Células del músculo liso

Monocitos

Endotelio

PKCPKC

¿Por qué la persona con diabetes mellitus tiene aumentado el riesgo cardiovascular? (b)

AGL: ácidos grasos libres; HDL: lipoproteína de alta densidad; IL-6: interleucina 6; NO: óxido nítrico; PCR: proteína C reactiva; TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa; VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad.

Hiperinsulinemia AGL

TNF-IL-6AGL

Ateroesclerosis

Trombosis

Adiponectina

Dislipemia: VLDL, HDL

FibrinógenoPAI-1PCR

Glucosa

Endotelio

Adhesión molecularNO

Síndrome coronario agudo

INSULINORRESISTENCIA (DM2)

Modificado de: Libby P, et al. Circulation 2002;106:2760-3.

Código infarto

Cordero A, et al. Rev Esp Cardiol 2016;69(8):754-75.

Características de la enfermedad coronaria en la diabetes mellitus

Elimina el efecto protector en la mujer.

Alto riesgo de desarrollar enfermedad coronaria a una edad más temprana y de rápida progresión.

Mayor extensión del daño de forma difusa (enfermedad multivaso).

Probabilidad de isquemia miocárdica silenciosa.

Mayor mortalidad en las primeras 24 horas y a los 28 días.

Mayor proporción de insuficiencia cardíaca.

Mayor proporción de muerte súbita.

Peor resultado a largo plazo con mayor mortalidad durante el seguimiento.

Peores resultados de las técnicas intervencionistas (trombolisis y técnicas de revascularización).

Episodio cardiovascular

DuranteAntes Después

¿Es necesario realizar un cribado de enfermedad coronaria en personas con diabetes mellitus asintomáticas?

¿?NO ?

1 American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl 1):S1-135. 2 Young LH, et al. JAMA 2009;301(15):1547-55.

No se aconseja al no mejorar los resultados si los FRCV

están correctamente tratados (ADA 2017)1.

Sí se considera en presencia de síntomas

atípicos o los que se asocien a enfermedad

vascular (soplo en carótida), accidente isquémico

transitorio o ictus (cerebrovascular),

enfermedad arterial periférica (claudicación

intermitente) o anomalías electrocardiográficas

(ondas Q significativas)².

Gaede P, et al. N Engl J Med 2003;348(5):383-93.Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358(6):580-91.

Lo más importante de todo el proceso: control de FRCV

DM

FRCV

!EC

La DM y la enfermedad coronaria (EC) comparten

factores de riesgo comunes (sobre todo

dislipemia y e hipertendión arterial (HTA), es decir, su

abordaje es similar

Los FRCV

van a ser el inicio y el continuo en todo

el proceso de la enfermedad

ateroesclerótica

¡ !

Prevención primaria de enfermedad coronaria en diabetes mellitus: control de los factores

de riesgo cardiovascular

Dieta mediterránea

Abandonodel tabaco

Tratamiento médico de la isquemia coronaria en DM• Control glucémico• Control dislipémico• Control de la presión arterial• Tratamiento antitrombótico• Tratamiento antiisquémico

Tratamiento intervencionista coronario• Cirugía de revascularización (by-pass)• Angioplastia coronaria, stent• Rotablator®, CTO, etc.

Estilo de vida cardiosaludable

Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (I)

Evitar el sedentarismo

Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (V)

González-Maqueda I. Rev Esp Cardiol 2007;7(H):29-41.

Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (II a)

Hba1C

Evitar hipoglucemia en personas con enfermedad coronaria

Individualizar objetivo de control

INDIVIDUALIZAR TRATAMIENTO

Control glucémico

6,5 %7 %

8 %

Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (II b)

+

Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358(6):580-91. | Menéndez Torre E, et al. Rev Clin Esp 2011;211:147-55.Hemmingsen B, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD009008. | Monami M, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis

2014;24:689-97.Marso SP, et al. N Engl J Med 2016;375(4):311-22. | Zinman B, et al. N Engl J Med 2015;373:2117-28 |

Toulis KA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2017 doi:10.1210/jc.2016-3446 [epub ahead of print].

FOFO

RMINA ( EMPAG LIFLOZINA¿?) +

PIOGLITAZONA

iDPP4¿Saxagliptina?¿Alogliptina?

GLICLAZIDAINSULINA

REPAGLINIDA

arGLP-1Liraglutida (con IMC > 30 kg/m2)

iSGLT2Empagliflozina (EMPA-REG outcome)(FG > 30 ml/min)¿Canagliflozina, dapagliflozina? (CVD-Real Study)

DOBLE O TRIPLE TERAPIAMONOTERAPIA

METFORMINA

(¿EMPAGLIFLOZINA?)

ESTILO DE VIDA CARDIOSALUDABLE PRESENTE EN

TODO EL PROCESO

!+

Estudios de seguridad cardiovascular en diabetes

LEADERLiraglutida

EXSCELExenatide

CARMELINA Linagliptina

OMNEONOmarigliptina

SUSTAIN 6Semaglutide

CANVAS-R Canagliflozina

CREDENCECanagliflozina Ertugliflozina

CANVAS Canagliflozina

EMPA-REG Empagliflozina

ELIXALixisenatida

TECOSSitagliptina

EXAMINEAlogliptina

SAVOR TIMI 53

Saxagliptina

ORIGINInsulinaglargina

FREDOOMITCA650

DECLAREDapagliflozina

REWINDDulaglutida

CAROLINA Linagliptina

DEVOTEDegludec

Estudios finalizadosiDPP4 arGLP1 iSGLT2 Insulina

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Green JB, et al. Am Heart J 2013;166(6):983-9.e7. | Holman RR, et al. Am Heart J 2016;174:103-10.Marso SP, et al. Am Heart J 2013;166(5):823-30.e5. | Marso SP, et al. N Engl J Med 2016;375(19):1834-44.

Neal B, et al. Am Heart J 2013;166(2):217-223.e11. | Neal B, et al. Diabetes Obes Metab 2017;19(3):387-393.Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2015;373(23):2247-57. | Scirica BM, et al. N Engl J Med 2013;369(14):1317-26.

The ORIGIN Trial Investigators, et al. N Engl J Med 2012;367:319-28. | White WB, et al. Am Heart J 2011;162(4):620-6.e1.Zinman B, et al. N Engl J Med 2015;373(22):2117-28.

Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (III)

Control dislipémico

FOESTILO DE VIDA CARDIOSALUDABLE PRESENTE EN TODO

EL PROCESO

Prevención primaria de EVAPrevención secundaria de EVA

En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular, además de las medidas

no farmacológicas, se debe incluir una estatina de alta intensidad en el

plan terapéutico (ADA-2017).

Si no existe contraindicación, toda persona con DM y RCV ≥ 10 % (REGICOR) ha de recibir tratamiento farmacológico con estatinas a dosis moderadas. Resto de las personas con DM, individualizar (recomendar si colesterol total ≥ 320 mg/dl o LDL ≥ 240 mg/dl o duración DM > 15 años o FG < 45 ml/min/1,73 m2 o micro/macroalbuminuria).

Estatinasdepende del RCV del paciente

La efectividad de la administración de

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Mihaylova B, et al. Lancet 2012;380:581-90.Chang YH, et al. Rev Diabet Stud 2013;10:157-70.

American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40 (Suppl 1):S1-S135.

Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (IV)

IECA CalcioantagonistasBetabloqueantes en enfermedad

coronaria y/o insuficiencia cardíaca

Alfabloqueantes en hipertrofia benigna de próstata

INDIVIDUALIZAR TRATAMIENTO

¿?

• No hay evidencia suficiente para que los objetivos en las personas con DM2 deban ser más estrictos que en la población hipertensa sin DM (PA < 140/90 mmHg)

• La reducción farmacológica de las cifras de PA se ha de lograr sin producir efectos adversos significativos (aumentan con PA sistólica (PAS) < 120 mmHg)

• En algunos pacientes de alto RCV puede recomendarse un objetivo < 130/80 mmHg si puede alcanzarse sin un exceso terapéutico (ADA 2017 por consenso).

DiuréticosARA II

Control de presión arterial

Prodigy Guidance Diabetes type 1 and 2-Hypertension, 2006. | Guideliness for the Management of Arterial Hipertension, 2007.Barnett AH, et al. N Engl J Med 2005;352:1731. | Strippoli GFM, et al. BMJ 2004;329:828.

American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl 1):S1-S135.

ESTILO DE VIDA CARDIOSALUDABLE PRESENTE EN TODO

EL PROCESO

Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (V)

No difiere del tratamiento de las personas sin DM y se ajusta a la forma de presentación clínica

Fármacos con efecto hemodinámico Fármacos con efecto metabólico

Betabloqueantes

* Únicamente con efecto sobre la frecuencia cardíaca, no sobre cifras tensionales.

** Sobre todo si cifras de PAS > 120 mmHg.

Calcioantagonistas

NitratosIECA/ARAII**

Ivabradina*

Trimetazidina Ranolazina

Tratamiento antiisquémico

Andrea R, Rev Esp Cardiol 2006;6(Supl. A):31-40.Manolis A, et al. Int J Cardiology 2016;220:445-53.

Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (VI)

Patrono C, et al. Chest 2004;126(3 Suppl):S234-64.Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2006;354(16):1706-17.Sabatine MS, et al. N Engl J Med 2005;352:1179-89.

Yusuf S, et al. N Engl J Med 2001;345:494-502.Steinhubl SR, et al. JAMA 2002;288:2411-20.

American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl 1):S1-S135.

Tratamiento antitrombótico

(AAS)Ácido acetilsalicílico

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA

Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (VII a)

Cirugía de revascularización (by-pass)

By-pass

Arteria circunfleja

Descendente anterior:territorio anterior (V1-V4)

Coronaria derecha: territorio inferior (II,III,aVF)

Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (VII b)

Jiménez-Quevedo P, et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:41E-8E.Flaherty JD, et al. JAMA 2005;293:1501-8.

Paciente con diabetes con indicación de revascularización

DA: descendente anterior.

Windecker S, et al. Eur Heart J 2014;35:2541-619.

La cirugía de revascularización coronaria en general se considera como el patrón de referencia del tratamiento de los pacientes con diabetes con enfermedad multivaso.

3 o 2 vasoscon afectación

DA proximal > 70 %

Cirugía generalmente

preferida/ tratamiento

percutáneo según clínica, anatomía o

preferencias

Tronco común> 50 %

1 o 2 vasos sin afectación

DA proximal

Cirugía preferida Tratamiento percutáneo

preferido

Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (VIII)

Bertomeu Martínez V. Pasado, presente y futuro de la enfermedad cardiovascular. Anales, vol. 12. Valencia: Reial Acadèmia de Medicina de la Comunitat Valenciana.

Ateroesclerosis Vaso sano

ANGIOPLASTIA Y STENT CORONARIOStent

farmacoactivoStent

bioabsorbible

Aterotrombosis:síndrome coronario agudo

(SCA)

Intervencionismo coronario percutáneo