7/25/2019 49782218 Ficha Anamnese Corporal

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Ficha de Anamnese Facial

Dados Pessoais

turio:______________

Nome:Data de Nasci: __/__/__ Idade: Sexo: Est. Ci il:Filhos !"ts# : Pro$iss%o:Endere&o:'airro: Cidade: (el !)es.#:Cel: Indicado Por:*oti o da isita:E+mail:

Em Caso De Emer,-ncia:Nome: (el !)es.# Cel:* dico: (el !)es.# Cel:Con -nio * d: N Cart: os0:Endere&o do os0. :

ist1ricoCostuma $icar sentado muito tem0o2 Sim ! # N%o ! #Antecedentes cir3r,icos2 Sim ! # "uais2_______________________

(ratamento est tico anterior2 Sim ! # N%o ! # "uais2______________ Antecedentes al r,icos2 Sim ! # N%o ! # "uais2 ____________ Funcionamento intestinal re,ular2 Sim ! # N%o ! # 45s:__________________ Pratica ati idade $6sica2 Sim ! # N%o ! # "uais2____________ 7 $umante2 Sim ! # N%o ! #Alimenta&%o 5alanceada2 Sim ! # N%o ! # (i0o:______________ In,ere l68uidos com $re8u-ncia2 Sim ! # N%o ! # "uanto2 ____________ Est ,estante2 Sim ! # N%o ! # (em0o2 ______ Al,um 0ro5lema orto0 dico2 Sim ! # N%o ! # "ual2_______________

Al,um 0ro5lema 0sicol1,ico2 Sim ! # N%o ! # "ual2_______________ Fa9 al,um tratamento m dico2 Sim ! # N%o ! # "ual2______________ Fa uso de al,um medicamento2 Sim ! # N%o ! # 7 controlado2 Sim !"ual medicamento2________________________________________________________________

sa ou usou al,um cido na 0ele2 Sim ! # N%o ! # "ual2_________________ ; $e9 al,um tratamento ortomolecular2 Sim ! # N%o ! # "ual2____________________ Cuidados dirios e 0rodutos em uso2 Sim ! # N%o ! # "uais2__________________ Portador de marca0asso2 Sim ! # N%o ! # "ual2_______________ Presen&a de metais2 Sim ! # N%o ! #

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sa m todo anticonce0cional2 Sim ! # N%o ! # "ual2_______________________

>ari9es 2 Sim ! # N%o ! # =rau2________________

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Data:_

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__________ _________ # N%o ! #

_________ _________ _________ _________ _________ _________ (em0o 2

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Dia5e __________

iss%ocia

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