4 - Aula Cirurgia Segura
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Pós-graduação em Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Gerenciamento de Risco
CIRURGIA SEGURA
Professora Karinne Ferreira
INTRODUÇÃO
Resolução 5518, da 55ª Assembléia Mundial da Saúde - recomendou à Organização Mundial
da Saúde (OMS) e aos Estados Membros uma maior atenção ao problema da segurança
do paciente
2004 – nasce a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente.
Aliança Mundial para a Segurança do Paciente tem como objetivo de despertar a
consciência profissional e o comprometimento político para uma melhor segurança na
assistência à saúde e apoiar os Estados Membros no desenvolvimento de políticas
públicas e na indução de boas práticas assistenciais.
A cada ano, a Aliança organiza programas que buscam melhorar essa segurança, e a cada
dois anos um novo Desafio é formulado para fomentar o comprometimento global e destacar
temas correlacionados e direcionados para uma área de risco identificada como significativa
em todos os Estados Membros da OMS.
Primeiro Desafio Global
Focou as infecções relacionadas com a
assistência à saúde, envolvendo:
higienização das mãos; procedimentos
clínicos e cirúrgicos seguros; segurança do
sangue e de hemoderivados; administração
segura de injetáveis e de imunobiológicos; e
segurança da água, saneamento básico e
manejo de resíduos.
Segundo Desafio Global
Para a Segurança do paciente dirige a
atenção para os fundamentos e práticas da
segurança cirúrgica, que são,
inquestionavelmente, componentes
essenciais da assistência à saúde. No
entanto, persiste a necessidade de se investir
na busca de melhoria da qualidade e garantia
de segurança nas intervenções cirúrgicas.
Assim, esse novo Desafio Global tem como objetivo aumentar os padrões de qualidade
almejados em serviços de saúde de qualquer lugar do mundo e contempla: prevenção de
infecções de sítio cirúrgico; anestesia segura; equipes cirúrgicas seguras; e indicadores da
assistência cirúrgica.
O MS-Brasil, em parceria com a OPAS/OMS elaborou um Manual de Implementação de
Medidas para o projeto Segurança do Paciente: “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”, com a
finalidade de que ele contribuirá para a plena percepção do risco, primeiro passo para a
mudança, ou o reforço, no sentido de uma prática efetiva de medidas preventivas, que
potencializamos avanços tecnológicos observados na assistência cirúrgica.
Existem itens considerados importantes como prática segura de assistência o paciente
cirúrgico e com interface nas práticas de prevenção e controle de infecção.
PRÁTICAS SEGURAS
PRÉ-OPERATÓRIO Higiene de mãos; Reduzir ao máximo o tempo de hospitalização no pré-operatório; Controle glicêmico e tratamento de processos infecciosos em outras topografias, com base em avaliação clínica pré-operatória; Boas condições de higiene pessoal do paciente; Uso racional de tricotomia do sítio operatório;Profilaxia com antibióticos em cirurgia, conforme protocolo baseado em evidências; Higiene, antissepsia e paramentação correta da equipe de cirurgia; Uso de materiais e artigos limpos e esterilizados, em conformidade com os indicadores de segurança sanitária.
TRANS-OPERATÓRIO Higiene de mãos; Preparo do campo operatório, com o uso de anti-séptico degermante e alcoólico. Em cirurgias de longa duração recomenda-se o uso de clorexidina em decorrência do seu efeito residual mais prolongado, a menos que existam contra indicações; Emprego de técnica cirúrgica asséptica, com menor risco de trauma tecidual e de falhas na hemostasia; Utilização de drenos com sistema fechado; Reduzir superlotação na sala de cirurgia; Garantir suporte de oxigenioterapia.
PÓS-OPERATÓRIO Higiene de mãos; Utilização de curativos com técnica asséptica; Troca de curativos em caso de umidade ou sujidade local; Não utilizar antibióticos com finalidade preventiva indiscriminadamentePontos da incisão; Diagnóstico e tratamento precoces de infecções de sítio cirúrgico e complicações, Tendo como princípio à avaliação médica criteriosa.
SITE WHO
Lista de Verificação - documento
Manual de Implementação“Starter Kit”
“Speakers' Kit”Questões/ dúvidas
frequentesGuidelines, Posteres,
Vídeos, etc.
O DESAFIO “A CIRURGIA SEGURA SALVA VIDAS”: IDENTIFICANDO SOLUÇÕES
A meta do Desafio “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” é melhorar a segurança da
assistência cirúrgica no mundo por meio da definição de um conjunto central de padrões de
segurança que possam ser aplicados em todos os países e cenários.
Grupos de trabalho de especialistas internacionais foram criados para revisar a literatura e as
experiências de médicos em todo mundo e para chegar a um consenso sobre práticas de
segurança em quatro áreas: trabalho em equipe, anestesiologia, prevenção de infecção do
sítio cirúrgico e mensurações dos serviços de saúde.
Colaboradores com experiência em cirurgia, anestesiologia, enfermagem, doenças
infecciosas, epidemiologia, engenharia biomédica, sistemas de saúde, melhoria de qualidade
e outros campos relacionados, assim como pacientes e grupos de segurança do paciente
foram recrutados de cada região da OMS; eles próprios solicitaram a participação de médicos
e de outras partes interessadas em todo o mundo.
O objetivo final do checklist da Campanha “Cirurgias Seguras
Salvam Vidas” é ajudar a garantir que as equipes cirúrgicas
sigam de forma consistente algumas medidas de segurança
críticas. Espera-se que, dessa forma, os riscos mais comuns
e evitáveis sejam minimizados, evitando expor a vida e o
bem-estar dos pacientes cirúrgicos.
A ABORDAGEM “A CIRURGIA SEGURA SALVA VIDAS”
O programa “A Cirurgia Segura Salva Vidas” pretende melhorar a segurança cirúrgica e reduzir o número de mortes e complicações cirúrgicas de quatro maneiras:
Fornecendo aos médicos, administradores hospitalares e funcionários de saúde informação sobre a função e os padrões de segurança cirúrgica em saúde pública;
Definindo um conjunto mínimo de medidas uniformes ou de “indicadores cirúrgicos”, para a vigilância nacional e internacional da assistência à saúde;
Identificando um conjunto simples de padrões de segurança que possam ser usados em todos os países e cenários e que sejam compilados em uma “lista de verificação de segurança cirúrgica” para uso nas salas de operação; e
Testando a lista de verificação e as ferramentas de vigilância em sítios-piloto em todas as regiões da OMS e então distribuindo a lista de verificações para hospitais de todo o mundo.
DEZ OBJETIVOS ESSENCIAIS PARA A CIRURGIA SEGURA
A assistência cirúrgica é complexa e envolve dezenas de etapas que devem ser otimizadas
individualmente para os pacientes. Para minimizar a perda desnecessária de vidas e
complicações sérias, as equipes operatórias têm dez objetivos básicos e essenciais em
qualquer caso cirúrgico, apoiados pelas orientações para a cirurgia segura da OMS.
1.A equipe operará o paciente certo e o local cirúrgico certo.
2.A equipe usará métodos conhecidos para impedir danos na administração de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor.
3.A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para perda de via aérea ou de função respiratória que ameacem a vida.
4.A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguíneas.
5.A equipe evitará a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica sabidamente de risco ao paciente.
6.A equipe usará de maneira sistemática, métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção no sítio cirúrgico.
7.A equipe impedirá a retenção inadvertida de instrumentais ou compressas nas feridas cirúrgicas.
8.A equipe manterá seguros e identificará precisamente todos os espécimes cirúrgicos.
9.A equipe se comunicará efetivamente e trocará informações críticas para a condução segura da operação.
10.Os hospitais e os sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos.
METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
International Patient Safety Goals 2006
Joint Commission International
1. Identificar os pacientes corretamente
2. Melhorar a efetividade da comunicação entre os profissionais de saúde
3. Melhorar a segurança no uso de medicamentos de alta-vigilância
4. Assegurar Cirurgias com local de Intervenção Correto, Procedimento Correto e Paciente
Correto
5. Reduzir o risco de Infecções associadas aos Cuidados de Saúde
6. Reduzir o Risco de Lesões ao Paciente, decorrentes de inúmeros fatores
7. Envolvimento do paciente no processo de cuidados.
COMO EXECUTAR A LISTA DE VERIFICAÇÃO
A Lista de Verificação divide a cirurgia em três fases, cada uma correspondendo a um
momento específico no fluxo normal de um procedimento.
Implementando a Lista de Verificação durante a cirurgia uma única pessoa deve ser
responsável (coordenador da Lista de Verificação) por verificar os quadros da lista,
freqüentemente será um profissional de enfermagem, mas pode ser qualquer médico ou
profissional de saúde participando da cirurgia.
A Lista de Verificação divide a cirurgia em três fases:
período anterior à indução anestésica
período após a indução e antes da incisão cirúrgica
período durante ou imediatamente após o fechamento da ferida (mas anterior à remoção do paciente da sala de operação
CHECK – LIST
PARTE 1
ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA
1. Confirmação sobre o paciente
(identificação do paciente, procedimento a ser realizado, local onde será feita a cirurgia e se há consentimento informado)
• As perguntas são feitas diretamente ao paciente.
• Esta etapa pode parecer repetitiva, mas é uma forma de garantir que não se opere o
paciente errado ou um membro errado, ou que não se faça o procedimento errado
naquele paciente.
• Caso o paciente esteja inconsciente, seja mentalmente incapaz ou seja uma criança, não
checar este item da lista; mas documentar...
2. Sítio cirúrgico do lado correto
•A pergunta é feita ao cirurgião.
•O ideal é usar este item em casos de lateralidade (membros direito ou esquerdo, um lado da
tireóide, pulmão direito ou esquerdo) ou quando há várias opções ou níveis (um dedo
específico, uma vértebra específica, uma lesão de pele específica).
•O ideal é marcar o local correto a ser operado.
3. Checagem do Equipamento Anestésico
•A pergunta é feita ao anestesista.
•Itens que devem ser lembrados: material de via aérea, gases, ventilador mecânico, material
de aspiração, drogas, equipamento para emergência.
4. Oxímetro de Pulso Instalado e Funcionando
•O coordenador checa se o oxímetro foi instalado e se está funcionando antes do início da
indução anestésica.
5. Alergias do Paciente
•A pergunta é feita ao anestesista.
•Isso ajuda a garantir que o anestesista se lembre de não administrar determinada
medicação no paciente caso ela seja de risco.
•Pergunta-se desta forma: Há alergia? Se sim, alergia a quê?
•Caso o coordenador saiba de alguma alergia que o anestesista desconheça, deve informá-
lo.
6. Risco de Via Aérea Difícil ou Broncoaspiração
•A pergunta é feita ao anestesista.
•Isso ajuda a garantir que o anestesista se lembre de verificar a possibilidade de via aérea
difícil e se há material disponível caso seja necessário.
•Em caso de possível via aérea difícil, sempre deve haver alguém disponível na sala junto
com o anestesista.
•O risco de broncoaspiração deve ser lembrado principalmente em pacientes que não tiveram
tempo de jejum adequado, ajudando o anestesista a se lembrar de ter atenção durante a
indução anestésica.
7. Risco de perda sanguínea > 500mL (7mL/kg em crianças)
•A pergunta é feita ao anestesista e ao cirurgião.
•Esta pergunta é feita porque possíveis perdas > 500mL (7mL/kg em crianças) podem gerar
risco de choque hipovolêmico.
•Caso o anestesista não saiba responder, deve-se perguntar ao cirurgião.
•Se o risco existir, antes da indução anestésica o paciente deve idealmente ter 2 acessos
venosos calibrosos ou um acesso central, e deve-se deixar reserva de sangue e soluções
intravenosas (cristaloides e/ou coloides).
Parte 2
Antes da Incisão Cirúrgica
1. Confirmação de nomes e funções de todos os membros da equipe
• O coordenador do check list pede a cada um que diga seu nome e sua função, incluindo
estudantes ou outras pessoas presentes.
• Essa simples rotina ajuda a gerenciar as ações de cada um em possíveis momentos críticos.
• Se todos já se conhecem e estão familiarizados, isso pode ser dito ao coordenador, que dará
este item como checado.
2. Confirmação sobre o paciente (identificação do paciente, procedimento a ser realizado, local onde será feita a cirurgia)
• Esta é uma etapa padrão exigida por muitas agências regulatórias nacionais e internacionais.
• O coordenador pode pedir a qualquer um da equipe que confirme em voz alta o nome do
paciente, a cirurgia a ser realizada, o local da cirurgia e, se for caso, o posicionamento do
paciente, a fim de evitar que operem o lado errado do paciente.
3. Antecipação de eventos críticos
•O coordenador do check list conduz uma rápida discussão entre o cirurgião, o anestesista e
a equipe de enfermagem sobre situações críticas e planejamento de segurança. Caso não
haja nada específico a ser dito, o profissional pode simplesmente declarar que não há nada
fora do rotineiro a ser lembrado.
•Revisão do cirurgião: pode falar se haverá alguma perda sanguínea volumosa, em que
momento precisará de equipamentos especiais ou sobre fases da cirurgia que serão críticas.
•Revisão do anestesista: o anestesista pode dizer o que está planejado para possíveis
perdas sanguíneas, ou que o paciente tem alguma patologia de base que não pode ser
esquecida, ou qualquer outro item que pareça ser relevante relatar a toda a equipe.
•Revisão da enfermagem: deve confirmar que o equipamento está adequado quanto ao
processo de esterilização, pois, caso não esteja, isso deve ser corrigido antes da incisão na
pele. Deve-se também, caso necessário, verificar se há alguma necessidade específica
quanto a qualquer material ou equipamento que será indispensável durante o procedimento.
4. Profilaxia com antibióticos realizada nos últimos 60 minutos
•Este é um item de grande inconsistência na prática cirúrgica, mas é fundamental na redução
de infecção de sítio cirúrgico.
•Deve-se perguntar ao anestesista se a dose de antibiótico profilático foi dada nos últimos 60
minutos. Caso não tenha sido feita, realizar antes da incisão da pele. Caso tenha sido feita há
mais de 60 minutos, a equipe deve considerar refazer a dose.
•Há casos onde este item não se aplica, como em pacientes recebendo tratamento com
antibióticos.
5. Disponibilidade de exames de imagem
•Exames de imagem podem ser críticos para garantir a realização de inúmeras cirurgias,
incluindo as ortopédicas, as de coluna, as torácicas e muitos procedimentos e ressecções
tumorais;
•Deve-se perguntar ao cirurgião se ele precisa de algum exame de imagem. Caso não seja
necessário, deixar este item checado como “não se aplica”. Caso contrário, deve-se tentar
providenciar o exame de imagem se ele não estiver disponível, a não se que o cirurgião abra
mão deste. Deve-se, porém, deixar este item como não checado nesta situação.
Parte 3
Antes de o Paciente Sair da Sala de Operações
1. Confirmação do procedimento realizado
• O coordenador do checklist deve confirmar com o cirurgião o procedimento realizado,
uma vez que não é incomum a ocorrência de mudanças.
2. Contagem de instrumentos cirúrgicos, compressas e agulhas
• Apesar de não serem muito frequentes, erros relacionados ao esquecimento desses itens
dentro do paciente são eventos graves;
• A contagem correta deve ser confirmada em voz alta, com especial atenção para as
cirurgias de cavidade aberta (abdômen, tórax);
• Caso esteja faltando algum item, o ideal é que exista uma sequência de checagem a ser
realizada: checar campos, romper e cavidade cirúrgica, eventualmente acrescentando
exames de imagem no pós-operatório.
3. Identificação de biópsias
•A falta de identificação pode gerar sérios erros nos setores de análise e prejudicar muito o
paciente por falta de diagnóstico ou troca de diagnósticos;
•Deve-se confirmar, para toda biópsia, qual o material e se está identificado corretamente
com o nome do paciente.
4. Problemas com equipamentos
•É fundamental descrever possíveis falhas ou erros em equipamento para que os mesmos
sejam corrigidos antes de serem utilizados em uma nova cirurgia.
5. Cuidados no pós-operatório
•O cirurgião, o anestesista e o profissional de enfermagem devem rever todos os cuidados
específicos que devem ser realizados no pós-operatório do paciente.
•Aqui devem ser incluídos itens como monitoramento, reações adversas esperadas conforme
os agentes anestésicos utilizados, cuidados com feridas operatórias, drenos e cateteres,
itens de prescrição médica que devem ter atenção etc.
VÍDEO CIRURGIA SEGURACirurgia Segura - Surgical Safety Checklist.mp4 -
YouTube.rv
COM A CONCLUSÃO DESTA ETAPA FINAL, O CHECKLIST DE SEGURANÇA PARA CIRURGIAS ESTÁ
FINALIZADO.
ESTE MATERIAL DEVE FICAR ANEXADO AO PRONTUÁRIO DO PACIENTE, COMO TAMBEM SER
UTILIZADO EM ANÁLISES DE CONTROLE DE QUALIDADE, CONFORME AS NECESSIDADES LOCAIS.
PONTOS IMPORTANTESTer uma única pessoa na liderança do processo da Lista de Verificação é essencial para seu sucesso.
No complexo cenário de uma sala de operações, quaisquer etapas podem ser descuidadas durante as preparações pré-operatórias, transoperatórias ou pós-operatórias se realizadas sem comprometimento e técnica.
Designar uma única pessoa para confirmar a conclusão de cada etapa da Lista de Verificação pode assegurar que etapas de segurança não sejam omitidas na pressa de seguir adiante para a próxima fase da operação.
Até que os membros da equipe estejam familiarizados com as etapas envolvidas, o coordenador da Lista de Verificação provavelmente terá que guiar a equipe através do processo da Lista de Verificação.
O coordenador da Lista de Verificação pode e deve impedir que a equipe progrida para a próxima fase da operação até que cada etapa esteja satisfatoriamente resolvida, mas ao fazer isso pode ofender ou irritar outros membros da equipe. Portanto, os hospitais devem considerar cuidadosamente qual membro da equipe é mais indicado para esta função.
DIFICULDADES NA IMPLEMENTAÇÃO
• Difusão do conceito de riscos como realidade;
• Tempo;
• Atuação de equipe multidisciplinar;
• Comunicação;
• Mudança de cultura organizacional;
• Envolvimento da Equipe;
• Monitoramento do Desempenho e realização da checagem;
• Manutenção da melhoria contínua e dos processos de segurança.
Panorama atual e Tendências
UMA MISSÃO DA ENFERMAGEM: CUIDAR COM SEGURANÇA .