303O DE JULIANA T11 .doc) - imip.org.br juliana;;20071130.pdf · US” (NIMH) tem reconhecido a...

1

INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFo FERNANDO FIGUEIRA – IMIP

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL

JULIANA DE OLIVEIRA CARNEIRO DA CUNHA

TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE

LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA OU DE INSUFICIÊNCIA RENAL

CRÔNICA TERMINAL

(Estudo de série de casos)

RECIFE, 2007

2

INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA - IMIP

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL


TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE

LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA OU DE INSUFICIÊNCIA RENAL

CRÔNICA TERMINAL

RECIFE, 2007

3


TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE LEUCEMIA

LINFÓIDE AGUDA OU DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL

Linha de pesquisa: Psicopatologia da infância e adolescência

Orientador: Prof. Dr. José Marcelino Bandim

Co-orientador: Prof. José Eulálio Cabral Filho

Dissertação para o curso de pós-graduação em

saúde materno infantil do Instituto Materno

Infantil Prof. Fernando Figueira como requisito

parcial para obtenção do grau de mestre em saúde

materno infantil.

RECIFE, 2007

4

DEDICATÓRIA

Essa dissertação é dedicada a toda essência da minha família, meus pais Thales e

Maria Eugênia, meu marido Rodrigo e meus irmãos Cristiane e Thales Filho, que sempre com

muito amor, paciência e disponibilidade incentivaram minha busca pelo conhecimento e

aperfeiçoamento profissional.

5

AGRADECIMENTOS

Seria impossível agradecer a todos que contribuíram de alguma forma para a

realização dessa dissertação, pois cada um teve um papel fundamental nessa trajetória de

aprendizado e conquista. Entretanto, não posso deixar de destacar, aqueles que contribuíram

de forma decisiva para a finalização de mais essa etapa da minha vida, entre eles estão:

Os pacientes e seus responsáveis, pela participação e paciência durante as entrevistas;

Meu orientador José Marcelino Bandim pelo incentivo e apoio para a realização do

mestrado;

Meu co-orientador José Eulálio Cabral Filho pela sua paciência e disponibilidade;

O Prof. Natal Figuerôa, sempre paciente e disponível para ajudar com suas análises

estatísticas;

O funcionário Hélio do CEHOPE, pela sua colaboração com a apresentação e organização

dos pacientes;

O corpo docente do mestrado do IMIP, pelos conhecimentos e pela compreensão em todos

os momentos difíceis;

Os colegas de turma, pelo companheirismo e amizade construída ao longo desses dois anos;

O meu marido Rodrigo, pela paciência, incentivo e dedicação.

6

RESUMO

Objetivos: Investigar a presença de Transtornos Depressivos em crianças portadoras de

Leucemia Linfóide Aguda (LLA) e Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) atendidas

no IMIP e determinar a concordância entre os instrumentos para a avaliação da sintomatologia

depressiva utilizados na pesquisa.

Métodos: Estudo descritivo do tipo série de casos, composto por 52 crianças entre 8 e 15 anos

portadoras de LLA e de IRCT, atendidas nos serviços de Oncologia e Nefrologia do Instituto

Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP).

Resultados: Três (5,8%) casos preenchiam os critérios para Episódio Depressivo Maior

(EDM), sendo dois portadores de IRCT e um portador de LLA. Oito (15.4%) casos

preenchiam os critérios para Transtorno Distímico (TD), todos eles portadores de IRCT. Não

houve associação entre o sexo os diagnósticos de EDM (p=0,441) e de TD (p=0,556). A

associação entre faixa etária e EDM não foi significativa (p=0,327). Por outro lado, esta foi

significante em relação ao TD (p=0,014), onde todos tinham entre 12 e 15 anos de idade. A

associação entre os Transtornos Depressivos e tempo de evolução da doença de base não foi

significante (p>0,05), entretanto observou-se uma tendência a quanto maior o tempo de

evolução da doença de base, maior a associação com o TD (p=0,081). A concordância entre

os instrumentos da pesquisa não foi considerada boa.

Conclusão: A freqüência de Episódio Depressivo Maior nos pacientes estudados ficou dentro

da faixa encontrada na literatura para escolares saudáveis, entretanto, verificou-se um índice

mais alto de Transtorno Distímico que os mencionados por ela. Ao contrário do esperado, não

foram encontradas diferenças significantes em relação ao sexo, nem entre o diagnóstico de

Episódio Depressivo Maior e às faixas etárias. Por outro lado, colaborando com a literatura, a

faixa etária de maior idade prevaleceu em relação ao Transtorno Distímico.

7

Palavras-chave: Depressão, Sintomas depressivos, Insuficiência Renal Crônica Terminal,

Leucemia Linfóide Aguda, Doenças crônicas.

8

ABSTRACT

Objectives: To Investigate the presence of Depressive Disease in children with Acute

Lymphocytic Leukemia (ALL) and End Stage of Renal Disease (ESRD), and to determinate

the concordance between the instruments used on the research to evaluate depressive

symptoms.

Methods: A case of series study including 52 children suffering of ALL or ESRD aged 8 to

15 years seen on Nephrology and oncology units of Mother and Child Institute Prof. Fernando

Figueira (IMIP).

Results: Three patients (5.8%) had major depressive episode (MDE), two of them with ESRD

and one with ALL. Eight patients (15.4%) had Dysthymic disorder (DD), all of them had

ESRD. There was no association among sex and MDE and DD. The association between age

and MDE was not meaningful. On other hand, the association between age and DD was

significant, and all of them aged between 12 and 15 years. The association between

depressive diseases and evolution time of base disease was not significant. However, it was

observed that the bigger the time of base disease evolution, the bigger the association with

DD. The concordance between instruments used on the research was not good.

Conclusions: The frequency of MED was not different from the literature, but for DD this

frequency was higher. In opposition to what was expected, there was no difference among

sex, MED and DD, neither between age and MED. However, in agreement with the literature,

in DD prevailed the highest ages.

Keys words: Depression, depressives symptoms, Acute Lymphocytic Leukemia, chronic

kidney disease, End Stage of Renal Disease.

9

LISTA DE TABELAS E FIGURAS

páginas

Tabela 1. Distribuição dos sujeitos por sexo. 55

Tabela 2. Escores de depressão dos pacientes conforme as doenças de base. 56

Tabela 3. Distribuição dos pacientes com sintomatologia depressiva conforme 56

o CDI e o CDRS-R.

Tabela 4. Distribuição dos pacientes de acordo com a doença de base e o 57

Transtorno depressivo.

Tabela 5. Associação entre sexo e sintomatologia depressiva conforme CDI e 58

CDRS-R.

Tabela 6. Associação entre sexo e transtornos depressivos. 58

Tabela 7. Distribuição dos pacientes conforme faixa etária e sintomatologia 59

depressiva conforme CDI e CDRS-R.

Tabela 8. Distribuição dos pacientes conforme faixa etária e Transtorno depressivo. 59

Tabela 9. Distribuição dos pacientes em relação ao tempo de evolução da doença 60

de base.

Tabela 10. Escores de depressão com o tempo de evolução da doença de base. 60

Tabela 11. Relação do tempo de evolução da doença com os pontos de cortes 61

para sintomatologia depressiva do CDI e CDRS – R.

Tabela 12. Relação entre os diagnósticos dos Transtornos depressivos com o tempo 61

de evolução da doença de base.

Tabela 13. Concordância entre a presença de sintomatologia depressiva conforme 62

CDI e CDRS-R.

Quadro 1. Fluxograma para captação dos sujeitos. 47

Quadro 2. . Níveis de concordância conforme os valores do índice de Kappa. 52

10

Quadro 3. Fluxograma dos pacientes com Leucemia linfóide aguda (LLA) 54

incluídos, perdidos e entrevistados na pesquisa.

Quadro 4. Fluxograma dos pacientes com Insuficiência renal crônica 55

terminal (IRCT) incluídos, perdidos e entrevistados na pesquisa

11

LISTA DE SIGLAS

ADT Antidepressivos tricíclicos

BDI Beck Depression Inventory (Inventário de Depressão de Beck)

CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialylis (Diálise peritoneal

ambulatorial contínua)

CDI Children’s Depression Inventory (Inventário de Depressão Infantil)

CDRS Chidren’s Depression Rating Scale (Escala para Avaliação de

Depressão Infantil)

CDRS-R Chidren’s Depression Rating Scale-Revised (Escala para Avaliação de

Depressão Infantil – Revisada)

CID-10 Classificação Internacional das Doenças – 10a revisão

DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders) Manual

Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

DSM-IV-TR (Diagnostic and statistical manual of mental disorders – Text Revision)

Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - Texto

revisado

DPA Diálise peritoneal automatizada

DPI Diálise peritoneal intermitente

ECT Eletroconvulsoterapia

EDM Episódio depressivo maior

IR Insuficiência Renal

IRA Insuficiência Renal Aguda

IRC Insuficiência Renal Crônica

IRCT Insuficiência Renal Crônica Terminal

12

ISRS Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina

ITU Infecção do Trato Urinário

LLA Leucemia Linfóide Aguda

NIMH National Institute of Mental Health of United State (Instituto Nacional

de Saúde mental dos Estados Unidos)

RFG Ritmo de Filtração Glomerular

SNC Sistema Nervoso Central

TD Transtorno Distímico

X Média

DP Desvio Padrão

13

SUMÁRIO

páginas

I. INTRODUÇÃO 15

1.1. TRANSTORNOS DEPRESSIVOS 15

1.2. DEPRESSÃO EM PACIENTES COM DOENÇA CRÔNICA 25

1.3. LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES 33

1.4. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM CRIANÇAS E 36

ADOLESCENTES

II. JUSTIFICATIVA 40

III. OBJETIVOS 41

IV. MÉTODOS 42

4.1. DESENHO DO ESTUDO 42

4.2. LOCAL DO ESTUDO 42

4.3. PERÍODO DA COLETA 43

4.4. POPULAÇÃO DA PESQUISA 43

4.5. SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES 44

4.6. DEFINIÇÃO E OPERAÇÃO DAS VARIÁVEIS 45

4.7. ACOMPANHAMENTO DOS PARTICIPANTES 46

4.8. COLETA DE DADOS 46

4.9. INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS 48

V. PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS 52

VI. ASPECTOS ÉTICOS 53

VII. RESULTADOS 54

VIII. DISCUSSÃO 63

14

IX. CONCLUSÕES 71

X. CONSIDERAÇÕES FINAIS 72

XI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 73

APÊNDICES

ANEXOS

15

I. INTRODUÇÃO

1.1. TRANSTORNOS DEPRESSIVOS

1.1.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE DEPRESSÃO

Os transtornos depressivos constituem um grupo de doenças com alta e crescente

prevalência na população geral, porém, o interesse científico pela depressão em crianças e

adolescentes é bastante recente. Até a década de 70 acreditava-se que a depressão nessa faixa

etária fosse rara ou até inexistente.1-5 Desde 1975, o “National Institute of Mental Health of

US” (NIMH) tem reconhecido a existência de depressão em crianças e adolescentes.5

Com o reconhecimento deste quadro clínico neste grupo etário, começaram a se

desenvolver entrevistas diagnósticas estruturadas, semi-estruturadas e escalas de avaliação

para depressão. Outra importante contribuição foram os critérios diagnósticos do “Diagnostic

and statistical manual of mental disorders” - DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV e DSM-IV-TR,

que permitiram uma linguagem comum para a comunicação mais clara sobre os diagnósticos

psiquiátricos.3

Os transtornos depressivos estão classificados dentro da sessão dos transtornos do

humor do DSM-IV e do CID-10, por se caracterizarem, predominantemente, por uma

perturbação básica dentro da esfera do humor.6 O Episódio Depressivo Maior (EDM) serve

com um “bloco de construção” para o diagnóstico dos outros transtornos do humor, isto é,

como um dos referenciais para o diagnóstico de tais transtornos, já que nessa sessão dos

manuais diagnósticos estão inclusos outros tipos de transtornos de humor.6

A característica essencial do EDM é um período mínimo de 2 semanas, nas quais há

humor deprimido ou perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades, entretanto, em

16

crianças e adolescentes, este humor pode ser irritável em vez de deprimido. Deve vir

acompanhado também por sintomas como: alteração do sono, do apetite e/ou da motricidade,

perda de energia, sentimento de inutilidade ou culpa excessivos, alteração da concentração e

pensamentos de morte. (ver critérios no anexo C).6

O Transtorno distímico (TD) caracteriza-se por pelo menos 2 anos de humor

deprimido na maior parte do tempo (1 ano em crianças e adolescentes e o humor pode ser

irritável ao invés de deprimido), acompanhado de sintomas depressivos adicionais como,

alteração do sono e apetite, fadiga, baixa auto-estima, sentimento de desesperança, redução da

concentração, os quais não satisfazem os critérios adicionais para um EDM.(ver critérios em

anexo D).6 Os pacientes, geralmente, têm períodos de dias ou semanas quando descrevem a si

mesmos como estando bem, mas na maior parte do tempo sentem-se cansados e deprimidos;

tudo é um esforço e nada é desfrutável. Eles se culpam e se queixam, sentem-se inadequados,

mas são usualmente capazes de lidar com as exigências básicas do dia-a-dia.7

Em geral considera-se a infância um período alegre, livre de preocupações ou

responsabilidades, entretanto, a depressão nessa faixa etária traz comprometimentos

importantes, com prejuízo nas esferas emocional e cognitiva, influenciando no

desenvolvimento infantil, afetando não só a criança, mas também, causando

comprometimento sua família e o grupo ao qual se relaciona.8

1.1.2. EPIDEMIOLOGIA

Na população geral as taxas de depressão em todo mundo variam em torno de 4% a

10%.9 Ainda existe uma certa escassez de estudos epidemiológicos sobre depressão na

infância e adolescência. Em recente revisão sobre a epidemiologia dos transtornos depressivos

em crianças e adolescentes, Bahls5 encontrou o resultado da prevalência-ano para a depressão

17

maior, em crianças, de 0,4 a 3,0%, e de 3,3 a 12,4% em adolescentes. Na infância, o risco de

depressão é o mesmo entre meninos e meninas. Na adolescência, è duas vezes maior em

meninas.3,10-13 A prevalência do Transtorno distímico (TD) é de aproximadamente 3 a 6 % na

população em geral.14 Nos poucos estudos que existem sobre o TD, a prevalência varia de

0,6% a 1,7% em crianças e de 1,6 a 8% em adolescentes.3,15,16

Até o momento no Brasil, os estudos sobre depressão investigaram

predominantemente a freqüência de sintomatologia depressiva, mostrando taxas bem variadas

para crianças e adolescentes.

Em Fortaleza foram avaliadas 345 crianças da pré-escola, com uma média de idade de

5,6 anos de ambos os sexos, através da Escala de Sintomatologia Depressiva para professores

(ESDM-P), onde foi encontrada uma prevalência de 3,9% de depressão nesta população.17

Em um estudo realizado com 463 alunos entre 10 e 17 anos de uma escola pública de

Curitiba-PA, avaliados pelo Chlidren’s Depression Inventory (CDI), foi encontrada uma taxa

de sintomas depressivos de 20,3%, com prevalência maior no sexo feminino (2,6 meninas: 1

menino), mas não houve diferença estatística em relação ao fator idade, entretanto, encontrou-

se uma tendência de aumento dos índices dos sintomas à medida que a idade aumentava

durante a adolescência, dos 10 aos 15 anos, e observou-se uma redução entre 16 e 17 anos.5

Fonseca e cols18, em um estudo realizado em uma escola pública no interior de Minas

Gerais, com 519 estudantes entre 7 e 13 anos, utilizando o CDI como instrumento de

avaliação da sintomatologia depressiva, encontrou uma prevalência de 13,7% (71 casos) de

sintomatologia depressiva e, não foram encontradas diferenças significantes em relação ao

sexo.

Em Ribeirão Preto, foi realizado um estudo com o objetivo de detectar, através da

aplicação do CDI, a prevalência de sintomas depressivos em escolares de rede particular de

ensino. A amostra foi composta por 135 crianças de 7 a 14 anos, sendo 42% delas

18

matriculadas em escola particular de nível sócio-econômico elevado. A prevalência de

sintomatologia encontrada nesse estudo foi de 1,48% (n=2).19

Barbosa e cols20 estudaram uma amostra de 807 estudantes, entre 7 e 17 anos, que

correspondiam a 90% da população urbana da cidade estudada, no interior da Paraíba. A

média de idade situava-se em 12,73 anos e os alunos foram avaliados através do CDI. Foi

encontrada uma prevalência de 22% (n=177) de sintomatologia depressiva, com pico de

incidência entre 13 e 14 anos.

Em Recife, Bandim e cols1 estudando 32 crianças atendidas em ambulatórios públicos

de psiquiatria no grande Recife, com idades variando entre 6 e 14 anos, encontrou uma

prevalência de 12,5% para depressão maior e de 68,75% para distúrbio distímico, onde a

maioria desses pacientes eram do sexo masculino e a maior parte da população foi composta

por crianças entre 11 e 14 anos, salientando que esses resultados foram encontrados em

ambulatório especializado e não na população geral.

1.1.3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Usualmente, a depressão na infância surge ao redor dos nove anos de idade, e na

adolescência entre os 13 aos 19 anos de idade.4 O primeiro episódio costuma durar em média

cinco a nove meses, com 70% de probabilidade de recidiva em cinco anos.21 Geralmente, após

a recuperação, costuma permanecer algum grau de prejuízo psicossocial4 e, quanto mais

precoce for o aparecimento da doença, maior tenderá o seu prejuízo, causando um impacto

mais severo do que em adultos.3,22

A distimia ou transtorno distímico é uma forma de depressão crônica, não episódica,

de sintomatologia menos intensa do que as chamadas depressões maiores.14,23 O padrão

básico desses pacientes é um baixo grau de sintomas, os quais aparecem insidiosamente, na

19

maioria das vezes antes dos 25 anos.14 A distimia em crianças pode ter um curso crônico, com

episódios de depressão maior ao longo da vida.23 Pode ainda ser classificada em distimia de

início precoce (antes dos 21 anos) ou de início tardio (depois dos 21 anos), as crianças e

adolescentes vão ser portadores de distimia de início precoce, com maior risco de

desenvolverem Episódios Depressivos Maiores.6

Apesar dos principais sistemas de classificação de transtornos mentais, como o

Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV)24 e a Classificação

Internacional das Doenças (CID-10)7 utilizarem os mesmos critérios diagnósticos para os

transtornos depressivos em crianças, adolescentes e adultos, estes manuais não são adaptados

para a infância e adolescência, já que existem muitas diferenças em relação às manifestações

clínicas em cada uma dessas fases. Vale ressaltar que a maioria dos autores nessa área cita que

os sintomas variam com a idade, destacando a importância do processo da maturação das

diferentes fases do desenvolvimento nos sintomas e comportamentos depressivos, existindo

uma caracterização sintomatológica predominante por faixa etária.2-4

Alguns tipos de sintomas, como os somáticos e psicológicos das depressões, variam

em função da idade, podendo observar-se uma tendência de substituição dos sintomas

somáticos por sintomas psicológicos, mais específicos, à medida que a criança vai crescendo.2

Em crianças escolares, o humor depressivo já pode ser verbalizado e é

freqüentemente relatado com tristeza, irritabilidade ou tédio. Apresentam aparência triste,

choro fácil, apatia, fadiga, isolamento, inabilidade em se divertir (anedonia), declínio ou fraco

desempenho escolar, podendo apresentar sintomas de ansiedade associados ao quadro de

humor, como, ansiedade de separação, fobias ou medo de morrer.2-4 Sendo a queda no

rendimento escolar um dos primeiros sinais indicadores do possível aparecimento da

depressão em crianças.25 Também podem ser identificados sinais como, concentração fraca,

queixas somáticas, perda de peso, insônia e sintomas psicóticos congruentes com o humor. É

20

comum a criança não ter amigos, dizer que os colegas não gostam dela ou apresentar um

apego exclusivo ou excessivo a animais.2-4

Em adolescentes, as manifestações costumam se apresentar de forma semelhante aos

adultos, mas também existem características fenomenológicas importantes que são típicas do

transtorno nesta fase da vida. Os adolescentes nem sempre estão tristes, apresentam-se

principalmente irritáveis e instáveis. Podem apresentar perda de energia, apatia e desinteresse

importante, retardo psicomotor, sentimentos de desprezo e culpa, alterações do sono e do

apetite, isolamento e dificuldade de concentração. As meninas relatam mais sintomas

subjetivos, como sentimentos de tristeza, vazio, tédio, raiva e ansiedade, e costumam ter,

também, mais preocupação com popularidade, menos satisfação com a aparência e menos

auto-estima. Enquanto que meninos relatam mais sentimentos de desprezo, desafio e desdém,

e demonstram problemas de conduta como: falta às aulas, fugas de casa, violência física,

roubos e abusos de substâncias.4,26

1.1.4. DIAGNÓSTICO

Os diagnósticos do Episódio Depressivo Maior (vide Anexo C) e do Transtorno

Distímico (vide Anexo D) são essencialmente clínicos, feitos através de uma história clínica e

psiquiátrica minuciosa.3,27 Para um melhor diagnóstico, durante a avaliação, é necessário se

obter informações de várias fontes: criança/adolescente, pais e professores.1,3

Para a avaliação dos transtornos depressivos e sintomas depressivos na

infância/adolescência existem instrumentos que auxiliam na detecção de indivíduos com risco

de apresentarem depressão em populações normais de crianças e adolescentes, como

entrevistas diagnósticas e escalas de classificação de gravidade.3,10 São exemplos de

entrevistas diagnósticas: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school- age

21

children (K-SADS), Children´s Interview for Psychiatric Syndromes (ChiPS); de escalas:

Children´s Depression Inventory (CDI), Childhood Depression Rating Scale –Revised

(CDRS-R).3 .

Essas escalas variam em relação ao número de itens e sintomas, estando a maioria

direcionada para as idades entre 6 e 16 anos.1 As mais usadas são a CDRS-R, que é a

modificação da escala de Hamilton, elaborada por Poznanski28 e o CDI, adaptado por

Kovacs29 do inventário de Beck.

O diagnóstico da depressão pode encontrar alguns obstáculos: os indícios de depressão

em indivíduos jovens são muitas vezes vistos como flutuações normais próprias da idade;

pediatras podem sentir-se relutantes em rotular seus pacientes como portadores de doença

psiquiátrica; além disso, os transtornos que produzem depressão são considerados próprios do

adulto.10 As dificuldades para o diagnóstico na infância estão associadas também às

limitações da criança em identificar e descrever emoções.2,10

1.1.5. FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO

Quanto aos fatores de risco para depressão em crianças e adolescentes, o mais

importante é a presença de depressão em um dos pais, seguidos por estressores ambientais

(por ex: condições socioeconômicas desfavoráveis, alcoolismo, violência, união transitória

dos pais8,12,13,30 , perda de um dos pais, irmão ou amigo íntimo.4,9,26 e presença de outros

transtornos psiquiátricos na família)23 Além disso, a presença de doenças crônicas

incapacitantes apresenta taxas significativamente maiores de diagnósticos psiquiátricos, bem

como isolamento, problemas com os pares e baixa competência em atividades

recreacionais.13,20,27,30

22

Em estudo realizado para avaliar os fatores associados com sintomas depressivos em

1095 adolescentes entre 13 e 18 anos, através do Inventário de Beck, foi encontrado que 9%

(n=99) apresentavam sintomas clínicos depressivos importantes. E, os fatores de risco

significativamente associados com esses adolescentes incluíam: sintomas depressivos em um

dos pais, percepção do pobre funcionamento familiar, problemas com os pares, baixa auto-

estima, abuso de álcool, gênero feminino e família numerosa.13

Um outro estudo com o objetivo de identificar depressão e os fatores associados com

sua ocorrência em 1845 adolescentes entre 14 e 20 anos, mostrou uma taxa de depressão de

14%, sendo 2,18 mais comum em meninas, com o pico de incidência aos 16 anos. Foi visto

também que desorganização familiar (p< 0.05) e abuso de álcool na família (p<0.001) são

fatores significativamente associados a sintomas depressivos. Por outro lado, mostrou que ter

alguma formação religiosa na família resultava em menor índice de depressão (p<0.05).12

Bandim e cols31, em um estudo realizado em uma enfermaria do IMIP investigou a

presença de sintomas depressivos através do Children´s Depression Inventory (CDI) em 40

crianças internadas com diagnósticos de patologias agudas e crônicas. Neste estudo foi

observada a presença de sintomas depressivos em 40% da amostra, o que foi considerado uma

grande proporção quando comparado com os dados epidemiológicos da época, em que a

presença de sintomas depressivos variavam entre 8 e 20% para a população geral. Tal

resultado nos permite enfatizar a importância da presença de patologias clínicas seguidas de

hospitalização na presença de sintomatologia depressiva.

Entre os fatores individuais que parecem proteger os adolescentes da depressão estão:

apoio familiar, sucesso na vida escolar, envolvimento em atividades extracurriculares,

competência social, auto-percepção positiva, competência intelectual, relações sociais

positivas e suporte sociais adequados.26

23

Assim, a maior ou menor probabilidade de surgimento da depressão é vista como

resultado da interação de uma série de condições ambientais, especialmente estresse, perda e

predisposições individuais.26

1.1.6. CO-MORBIDADES

Crianças e adolescentes deprimidos costumam apresentar altas taxas de co-morbidades

com outros transtornos psiquiátricos. Os transtornos co-mórbidos mais freqüentes em crianças

são os transtornos de ansiedade (especialmente transtorno de ansiedade de separação), o

transtorno de conduta, o transtorno desafiador opositivo e o transtorno de déficit de atenção e

hiperatividade, e em adolescentes acrescentam-se os transtornos relacionados a substâncias e

os transtornos alimentares.4,32,33 A distimia de início na infância e adolescência possui

também altas taxas de comorbidade com a depressão maior.14,33

1.1.7. TRATAMENTO

A abordagem da depressão na criança e no adolescente é multidisciplinar, visando a

uma compreensão do quadro, e uma intervenção sob o ponto de vista biológico, psicológico e

social. O plano de tratamento é determinado pelas condições do paciente que, em presença de

risco de suicídio, será submetido à hospitalização.27

Dentro dessa visão dos quadros depressivos na infância e adolescência, podemos

subdividir a abordagem terapêutica em:

1. Medicamentosa: A eficácia dos antidepressivos nos adultos já é bem

estabelecida.34 Entretanto, ainda existem poucos estudos duplo cegos bem

24

controlados sobre a eficácia do uso de antidepressivos em crianças e

adolescentes.32,34

Nos últimos anos alguns estudos têm demonstrado a boa eficácia e a

tolerabilidade da fluoxetina em crianças e adolescentes com transtorno

depressivo.35-37 A fluoxetina é o único antidepressivo, que até o momento,

demonstrou eficácia em estudos randomizados, controlados com placebo na

depressão nessa faixa etária.35,36 O uso desses antidepressivos parece ser

promissor, mas também necessitando de mais investigações.34

Atualmente, a maior evidência de eficácia e tolerabilidade de antidepressivos

na adolescência envolve os inibidores seletivos da recaptação de serotonina

(ISRS), os quais, apresentam vantagens frente aos Antidepressivos Tricíclicos

(ADT), com menor freqüência de efeitos colaterais anticolinérgicos, toxicidade

cardiovascular reduzida e índice terapêutico amplo; no entanto, têm maior

incidência de sintomas gastrointestinais e do SNC.27,38

2. Biológico: Pouco se tem utilizado a eletroconvulsoterapia (ECT) nesta faixa etária,

visto que existem poucas publicações a respeito e, a maioria, é relato de casos;27,38

Em geral é uma técnica bastante efetiva e segura, usada somente quando todos os

outros tratamentos falham.38

3. Psicoterapia: As intervenções psicoterápicas, das mais diversas correntes teóricas

(psicanalíticas, cognitivas, comportamentais), favorecem a melhoria do quadro e a

adaptação da criança e do adolescente que deve ser visualizado em sua totalidade,

inserido dentro do contexto familiar e social.27,38

25

1.1.8. PROGNÓSTICO

O transtorno depressivo não tratado pode interferir no desenvolvimento das

habilidades social, afetiva e cognitiva e no vínculo entre os pais e filhos.39

Apesar de todos os avanços nessa área, o que chama atenção é que a maioria das

crianças e adolescentes deprimidos não é sequer identificada e muito menos encaminhada

para tratamento4, o qual deve ter uma múltipla abordagem, visando a uma compreensão do

quadro e a uma intervenção sob o ponto de vista biológico, psicológico e social.27

Cabe, portanto, dedicarmos maior atenção e empenho ao estudo deste tema, sob o

risco de negarmos a esses pacientes um desenvolvimento satisfatório, tendo em vista as

conseqüências que a depressão mal-conduzida na infância e adolescência pode acarretar.27

1.2. DEPRESSÃO EM PACIENTES COM DOENÇAS CRÔNICAS

A doença crônica se caracteriza por seu curso lento, progressivo, necessidade de

tratamentos prolongados e pelo seu impacto na capacidade funcional do indivíduo.40

A criança com doença crônica grave pode passar por grandes sofrimentos, que podem

afetar o seu processo de desenvolvimento. Embora tenha havido grandes progressos no

diagnóstico e tratamento das doenças, muitos deles ainda são procedimentos invasivos,

provocando dores e efeitos colaterais. Em algumas situações, há o agravamento do quadro,

com recaídas e o sentimento da aproximação da morte torna-se presente.41

O diagnóstico de uma doença grave pode despertar as mais diversas reações, podendo

ser muito semelhantes àquelas que ocorrem quando da perda de alguém próximo. No caso da

doença, a grande perda é a vida.41

26

Em toda enfermidade grave, a criança e sua família enfrentam várias questões como

dor insuportável, possibilidade de morte e o real sentido de sua existência. O primeiro afetado

é a criança, o diagnóstico da enfermidade a obriga a se adaptar a uma nova forma de vida. A

reação da criança no momento em que se comunica o diagnóstico, está relacionada à seu grau

de compreensão e em função de ser mais ou menos consciente da dimensão e do alcance de

sua enfermidade.42

A hospitalização quebra a rotina e os afazeres da criança e da família, interrompe as

atividades escolares, ocorre a separação de pessoas próximas, impede as brincadeiras, tanto

pelas limitações que a doença provoca, como pelas atividades hospitalares. A criança tem seu

corpo manipulado por pessoas estranhas. Os procedimentos são desconhecidos, podem ser

dolorosos ou modificar seus corpos.41

A maioria das doenças crônicas na infância afeta seriamente a vida da criança,

obrigando-as a lidar com o estresse e as responsabilidades associadas ao manuseio da doença

e à redução da perspectiva de vida. Somando-se a isso, a doença afeta também, de modo

importante, a família do indivíduo. Fatores como idade, estrutura familiar e sintomatologia da

doença influenciam o ajuste psicossocial e os resultados do tratamento.43

Assim, a doença crônica impõe modificações na vida da criança/adolescente e sua

família, exigindo readaptações frente à nova situação e estratégias para seu enfrentamento.

Processo este que depende da complexidade e gravidade da doença, da fase em que eles se

encontram e das estruturas disponíveis para satisfazer suas necessidades e readquirir o

equilíbrio.44

Independentemente do grau de conhecimento que a criança tenha acerca da

enfermidade, muitas experimentam sentimentos de culpa acerca dos problemas que estão

ocasionando à família, isto acontece, de modo especial, nos casos mais avançados. Nesses

27

casos, é conveniente ter uma certa cautela, visto que, um sentimento exagerado de culpa, pode

levar a perda da auto-estima podendo conduzir o paciente a depressão.42

Provavelmente, é no período da adolescência onde o impacto do diagnóstico pode ser

mais devastador e negativo, posto que a enfermidade e sua terapia dificultam o

desenvolvimento da auto-imagem e auto-estima adequados, questão esta tão importante nesta

faixa etária.42

As mudanças físicas que vão aparecendo, constituem um ataque hostil à auto-imagem

da criança, principalmente quando se trata de um pré-adolescente. É comum que o paciente

adquira uma conduta de evitação, podendo suscitar regressões e sentimentos de

agressividade.42

Todas essas limitações tornam a criança diferente de seus pares, criando inúmeras

dificuldades para a sua auto-estima, com aumento da dependência em relação aos adultos,

diminuição nas atividades acadêmicas e extracurriculares, alterações na aparência física, bem

como, interferência importante no desenvolvimento de um relacionamento familiar

saudável.42,45,46

O impacto da doença crônica na infância e adolescência tem sido bem reconhecido;

estudos indicam que o risco de problemas psicológicos é aproximadamente duas vezes mais

freqüentes nestas crianças, se comparados à maioria sem doenças crônicas.47,48

Para Mrazek49 naquelas crianças em que se observa o aparecimento de transtornos

psiquiátricos, a doença crônica poderia ter contribuído como um fator de risco para o

desenvolvimento do processo psicopatológico.

Alguns fatores intrínsecos à doença de base e ao meio ambiente e à própria

criança podem assumir importância nos aspectos psicológicos, e conseqüente ajustamento

das crianças e adolescentes com doenças crônicas. Entre esses fatores, poderia-se destacar: a

idade da criança e o tempo de início da doença50-53; estrutura/ resposta familiar em relação à

28

doença45,54,55; impacto na aparência física56,57; esperança de recuperação58, precisão

diagnóstica59 , satisfação com cuidados médicos e status sócio-econômico58 , ausência de

relapsos, duração do tratamento, auto-estima e competência social60 e qualidade do

relacionamento familiar.61

Por outro lado, crianças e adolescentes com doenças crônicas não estão imunes aos

chamados fatores de riscos externos, comuns e universais no funcionamento adaptativo e

psicopatológico em crianças e adolescentes; entre esses fatores poderíamos citar: pobreza,

desorganização no seio familiar, divórcio, maus-tratos, exposição à psicopatologia parental.

Tais fatores podem se somar às limitações e comprometimento da doença de base, como

por exemplo: sofrimento provocado por dor física, limitações no funcionamento social e

acadêmico, desconfortos relacionados aos tipos de tratamentos, procedimentos e

hospitalizações repetidas.62

Em contrapartida, dentro desse panorama de inúmeros fatores de risco e uma interação

complexa podemos ainda vislumbrar alguns fatores chamados de proteção, como por

exemplo: o suporte dado por uma equipe multidisciplinar sensibilizada para as dificuldades

inerentes à doença, famílias com vínculos afetivos fortalecidos e estruturação familiar.45,61,63

Até o momento, não existe uma teoria bem estabelecida para explicar como a doença

crônica predispõe crianças e adolescentes a desenvolverem distúrbios psicológicos. Uma

formulação comum é de que a doença funcionaria como um estressor, e que a criança poderia,

do ponto de vista psicológico, “se adaptar à doença” ou “enfrentá-la com o estresse provocado

pela mesma”.47

Tem-se observado um aumento nas pesquisas sobre psicopatologia da infância e

adolescência, podendo se destacar o estudo da depressão (na sua forma sindrômica ou

puramente sintomatológica). Tais estudos não só focalizam populações específicas, mas

também, crianças com outras patologias pediátricas, tanto crônicas como agudas.

29

Para alguns autores, a população pediátrica com doenças crônicas tem um risco

aumentado para depressão, encontrando-se entre estas taxas mais elevadas de depressão

quando comparadas à população geral.64-66

Ainda são escassos os estudos sobre sintomatologia depressiva e doença renal crônica

em crianças. Em um estudo realizado em Porto Alegre, Brasil, onde foi avaliado a presença de

depressão, ansiedade e ajustamento em crianças em terapia de reposição renal, foi observado

que pacientes submetidos a hemodiálise tinham significativamente mais sintomas de

depressão que os pacientes transplantados, os quais também apresentavam melhor qualidade

de vida em relação a eles. Entretanto não houve diferença estatisticamente significativa entre

o grupo em uso de diálise peritoneal contínua ambulatorial e os outros dois grupos tanto em

relação aos sintomas depressivos, quanto à qualidade de vida. Em relação a ansiedade não

houve diferenças significativas entre os três grupos.67

Em um estudo realizado com pacientes pediátricos portadores de dor crônica, foi

demonstrado que a experiência de dor crônica está muito associada com significativas

dificuldades no funcionamento psicossocial das crianças. E, também, que muitos pacientes

mostraram graus leves a moderados de depressão, aproximadamente 15% dos pacientes vistos

na clínica de dor reportaram graus severos de sintomas depressivos.68

Os estudos pioneiros, onde não se utilizavam instrumentos estruturados,

principalmente com critérios diagnósticos bem definidos, além da ausência completa de

instrumentos específicos para avaliar a sintomatologia depressiva em crianças e adolescentes,

apontavam para uma taxa de prevalência de transtornos depressivos ou sintomatologia

depressiva em crianças com câncer maior quando comparados à amostras populacionais.64,65

Entretanto, tais aspectos podem ser analisados sob diversos ângulos e perspectivas, uma vez

que investigações mais recentes não têm evidenciado os achados iniciais.

30

Ao contrário do que se especulava anteriormente, as investigações realizadas nos

últimos 20 anos,45,52,69-71 têm apontado para escores mais baixos de sintomas depressivos em

crianças com câncer, quando comparadas a amostras populacionais, principalmente quando

são utilizados autoquestionários (inventários) para avaliar sintomatologia depressiva nesse

tipo de população em particular.

Esse fenômeno pode não estar limitado a auto-questionários sobre depressão, mas

também tem sido encontrado nas mensurações de ansiedade, auto-estima, problemas de

comportamento, psicopatologia geral e aflição somática.72

É possível, é claro, que essa auto-resposta positiva seja uma reflexão válida do seu

nível excepcional de funcionamento. Uma outra explicação alternativa é que esses achados

são uma reflexão da baixa especificidade do problema e essa auto-resposta da criança é

enviesada de alguma forma para a minimização do estresse.72

Para Worchel e cols52 esses dados reforçam a perspectiva da “negação” como

mecanismo de “coping” (enfrentamento) no grupo de crianças com câncer, quando os

sintomas depressivos são avaliados pelo CDI. Enfatizaram ainda, a necessidade de se utilizar

mais de um instrumento específico para a sintomatologia depressiva (com várias fontes de

informações) para uma melhor precisão na avaliação da sintomatologia depressiva nesse tipo

específico de população pediátrica. Os autores estudaram a depressão em um grupo de 52

crianças diagnosticadas com diversos tipos de câncer, as quais foram comparadas com dois

outros grupos distintos, um com 42 crianças com diagnósticos psiquiátricos distintos e outro

composto por 304 escolares saudáveis, foi observado uma discrepância entre as informações

dadas pelas crianças com câncer e os dados fornecidos pelos instrumentos dirigidos às

enfermeiras e aos pais.

Em um dos primeiros estudos a utilizar um instrumento semi-estruturado específico

para avaliar sintomatologia depressiva em crianças e adolescentes com câncer, o Children’s

31

Depression Rating Scale – CDRS28 , Fritz & Williams73 investigaram a presença de

sintomatologia depressiva em 41 adolescentes, que tinham completado o tratamento para

diversos tipos de câncer . Os autores concluíram que a prevalência da sintomatologia

depressiva encontrada, não diferiu da prevalência média na população geral, a qual estava

situada ao redor de 8% na época do estudo.

Para Greenberg e cols74 a boa adaptação dessas crianças bem como, os baixos escores

de sintomas depressivos, poderia ser explicada por uma forma de mecanismos de “negação”

em relação à doença.

Um estudo atual sobre o “estilo adaptativo repressivo” realizado com três grupos

crianças: 130 com diagnóstico de câncer, 121 com diagnóstico de doença crônica (diabetes,

fibrose cística e atrite reumatóide juvenil) e 368 formado por controles saudáveis, verificou

que a utilização do “estilo adaptativo repressivo” não é próprio das crianças com câncer, mas

é característico de crianças com muitas outras doenças crônicas. Os autores sugerem que o

deslocamento em direção ao aumento das defesas e ainda mais do estilo repressivo de

adaptação possa ser uma característica geral de crianças portadoras de doenças crônicas.72

Dois outros construtos cognitivos chamados de estilo adaptativo repressivo e estilo de

evitação têm sido implicados como uma possível explicação para os baixos escores de

sintomas depressivos em autoquestionários de crianças portadoras de neoplasias.70,75

O “estilo de evitação” seria um ato para limitar cognições relacionadas a estímulos de

ameaça ou angustia, reduzindo a exposição do paciente a estressores, levando dessa forma, a

menores relatos de sintomatologia depressiva em instrumentos de auto-avaliação.Os

processos de “evitação” e “adaptação repressiva” teriam como objetivo comum proteger o

“self” da consciência de uma realidade que ameaçasse. No entanto, esses construtos diferem

conceitualmente, uma vez que o “retraimento ou evitação” seria um processo de “coping”,

portanto consciente (esforço de resposta a um determinado estressor), enquanto que o “estilo

32

repressivo (repressão)” seria um processo defensivo, mais automático e fora da

consciência.70,75

Conseqüentemente, a tendência à “evitação (estilo de evitação)” seria mais susceptível

a mudar em resposta a contingências ambientais, enquanto o “estilo adaptativo repressivo”

permaneceria mais estável.70,75

Alguns autores discutem a necessidade da utilização tanto de entrevistas semi-

estruturadas, como de inventários para esse tipo de população. Argumentam em favor da

elaboração/utilização de instrumentos mais específicos, pois, muitos itens dos instrumentos

utilizados no estudo para avaliar a depressão podem ter seus escores alterados, tanto pela

sintomatologia clínica da doença de base, como pela influência dos efeitos colaterais dos

tratamentos específicos.76

Bandim e col77,em estudo realizado na cidade do Recife, comparando a presença dos

transtornos depressivos em crianças portadoras de LLA com um grupo controle formado por

escolares saudáveis pareados por sexo e idade. Utilizando um questionário (o Children’s

Depression Inventory– CDI), um instrumento semi-estruturado (Chidren’s Depression Rating

Scale-Revised– CDRS-R) e uma entrevista clínica baseada nos critérios do DSM-IV24,

encontrou que 9,7% da amostra com LLA preencheu os critérios diagnósticos para Episódio

Depressivo Maior (EDM), enquanto que nenhum deste grupo preencheu os critérios para

Transtorno distímico. Em relação ao grupo controle, 3,3% preencheu os critérios para EDM e

nenhum para o Transtorno Distímico.

A associação entre depressão e doença clínica pode levar tanto a uma piora da

evolução do quadro psiquiátrico, como da doença clínica, com menor aderência às rotinas

terapêuticas, aumento da percepção dos sintomas físicos inexplicáveis, além da maior

morbidade e mortalidade. A depressão muitas vezes é subdiagnosticada e subtratada,

especialmente, pela presença de sintomas depressivos, que também podem ocorrer em

33

doenças crônicas.78 A importância dessa associação indica a necessidade de uma avaliação

adequada dos sintomas depressivos, pela superposição com os sintomas da patologia clínica.78

No presente estudo foram investigados dois Transtornos Depressivos, o Episódio

Depressivo Maior e o Transtorno Distímico, em pacientes portadores de duas doenças

debilitantes, a Leucemia Linfóide Aguda e a Insuficiência Renal Crônica Terminal, cada uma

com suas peculiaridades, desde o diagnóstico à sua evolução. Chamamos atenção para o fato

de que, apesar de se chamar “aguda”, a LLA foi considerada como uma doença crônica,

devido ao seu longo período de evolução.

1.3. LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

A Leucemia Linfóide Aguda (LLA) é a neoplasia aguda mais comumente

diagnosticada em crianças; estima-se que ocorram 2500 a 3000 casos de leucemia em crianças

menores de 15 anos nos Estados Unidos a cada ano, com uma incidência de 3 a 4 casos por

10000 crianças. As leucemias agudas constituem um grupo muito heterogêneo de doenças,

representando 30% de todas as neoplasias malignas na infância.79 A LLA constitui

aproximadamente 75% de todas as leucemias na infância.80 Seu pico de incidência ocorre ao

redor dos 3 a 4 anos de idade, sendo discretamente mais freqüente em meninos.80,81 No

Recife, uma pesquisa realizada com 133 crianças com diagnóstico de leucemia mostrou que

70% eram portadores de LLA, uma taxa menor que a descrita pela literatura, que se situa em

torno dos 80-90%.81

Sua etiologia é desconhecida, entretanto, alguns fatores estão relacionados a seu

aparecimento, como o uso de algumas drogas, exposições às radiações ionizantes e

anormalidades cromossômicas.80,81

34

A Leucemia aguda, como outras neoplasias malignas, apresenta uma carga genética

importante, fazendo com que sua incidência seja maior dentro de uma mesma família.80,81

Os sintomas iniciais mais comuns são febre, palidez, púrpura e dor. O início pode ser

abrupto ou insidioso. Os sintomas podem ser inespecíficos e simular outras patologias não

malignas, e sua evolução pode ocorrer durante alguns dias, semanas ou, ocasionalmente,

durante alguns meses.80,81

O diagnóstico da LLA, pode ser realizado através dos achados clínicos e laboratoriais,

destacando-se o hemograma e o mielograma.80,81

Outros exames bioquímicos, imunológicos, citoquímicos, citogenéticos e radiológicos

são meios auxiliares para uma melhor definição do diagnóstico, e para a avaliação prognóstica

da doença.80,81

O tratamento da LLA da criança representa um dos maiores sucessos da terapia

moderna em oncologia pediátrica.80 Nos últimos anos, o tratamento da LLA infantil tornou-se

progressivamente complexo, a terapia curativa ainda não foi totalmente estabelecida, a

filosofia do tratamento visa erradicar o maior número possível de células leucêmicas que

invadem, particularmente, a medula óssea, sangue, baço, fígado e sistema nervoso central,

sem ocasionar danos irreparáveis às células normais.

A quimioterapia de combinação é o principal recurso terapêutico para a LLA infantil82,83,

A irradiação craniana está cada vez sendo menos utilizada devido ao risco substancial de

neurotoxidade e de causar tumores cerebrais. Atualmente, menos de 10% dos pacientes

necessitam dessa modalidade terapêutica.80 O transplante de medula óssea tem indicação

restrita em crianças com LLA.80

A duração básica da quimioterapia varia entre 2 e 3 anos. Historicamente, 20 a 25%

das crianças com LLA que suspenderam o tratamento após 3 anos tiveram recidiva. O risco de

recidiva era maior dentro do primeiro ano sem terapia, sem a ocorrência de recidivas 4 anos

35

após a interrupção.79 Entretanto, em virtude do risco de recorrência tardia, tais crianças

requerem monitorização periódica indefinidamente.79

Como em todas as crianças com câncer, o tratamento da criança com LLA requer uma

abordagem multidisciplinar. Especialistas em enfermagem pediátrica, psicólogos, psiquiatras,

fisioterapeutas, nutricionistas, bem como outros profissionais e clínicos têm um importante

papel na assistência global desses pacientes.

As crianças, que se tornam sobreviventes a longo prazo, constituem um importante

grupo de risco para efeitos adversos tardios do tratamento. Dentre os efeitos tardios do

tratamento, podemos citar: o aparecimento de tumores cerebrais, déficits neuropsicológicos e

endocrinopatias decorrentes da radioterapia intracraniana84; a encefalopatia85, leucemia

mielóide86,87 e a cardiomiopatia aguda88 induzidas pelas medicações.

Atualmente, cerca de 80% das crianças diagnosticadas com LLA estão sendo curadas.

No Serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP, no período de 1997 a 2002, foram atendidos

202 portadores de LLA: 91 de baixo risco e 111 de alto rico, com sobrevivência global de

69% e 59% respectivamente.80

Além da cura biológica, uma preocupação atual é também conseguir uma cura

psicológica, fazendo com que o paciente se sinta realmente curado, sem complexos, vivendo

de maneira igual aos seus parentes e amigos. E, por fim uma cura social, quando o paciente é

aceito pela sociedade como uma pessoa normal, não havendo discriminação na escola, no

trabalho ou de qualquer outro tipo.81

Em um estudo realizado com adultos sobreviventes de leucemia, doença de Hodgkin e

Linfoma não-Hodgkin na infância, com o objetivo de avaliar e comparar seus aspetos

psicológicos após alguns anos da cura biológica, comparando-os com um grupo controle.

Verificou que esses sobreviventes tinham mais risco de reportar sintomas de depressão e de

36

estresse somático que os controle, e que ter sido submetido a quimioterapia intensiva

aumentava esse risco89.

Em contrapartida, quando esses estudos são realizados durante o período da doença, os

resultados muitas vezes são diferentes, as crianças parecem desenvolver mecanismos de auto-

defesa, mostrando boa adaptação ao estresse provocado pela doença, como demonstrado em

um recente trabalho, que tinha por objetivo explorar o impacto psicossocial do câncer na

criança e em seus familiares, assim como o grau de depressão experimentado por elas, no qual

foram avaliadas 24 pacientes com câncer, entre 8 e 17 anos de idade. E, os resultados

demonstraram que esses pacientes não perceberam mudanças significativas nos seus ajustes

psicossociais, assim como, não houve diferença nos escores do CDI dos pacientes com câncer

em relação ao grupo normativo. Tantos os pais, quantos os pacientes mostraram um

ajustamento psicológico positivo.90

1.4. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Insuficiência Renal (IR) é a redução da função que torna os rins incapazes de manter a

homeostase do meio interno. Ela pode se manifestar de maneira súbita, caracterizando a

Insuficiência Renal Aguda (IRA), ou pode desenvolver-se lentamente, em meses ou anos,

constituindo a Insuficiência Renal Crônica (IRC).91

Considera-se que um paciente é portador de IRC quando preenche pelo menos um dos

seguintes critérios:92

1. Dano renal por mais de 3 meses, definido por anormalidades estruturais ou

funcionais do rim, com ou sem decréscimo do ritmo de filtração glomerular

(RFG), manifestado por 1 ou mais dos seguintes sintomas:

- anormalidades na composição do sangue ou da urina

37

- anormalidades nos testes de imagem

- anormalidades na biópsia renal

2. RFG < 60 ml/min/1.73m2 por mais de 3 meses, com ou sem os outros sinais de

danos renais descritos acima.

A IRC provoca várias alterações no organismo, como metabólicas, hemodinâmicas,

hematológicas e ósseas, e conseqüentemente, determina um prejuízo importante para o

desenvolvimento das crianças e adolescentes, assim como uma morbidade significativa.93

A incidência e a prevalência da IRC ainda não está bem estabelecida. No Serviço de

Nefrologia pediátrica do IMIP, iniciou-se o programa de terapia renal de substituição em

1992. A incidência de Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) neste programa tem sido

de 13 a 14 casos novos por ano em menores de 18 anos.93

A IRC é uma síndrome causada por uma grande variedade de nefropatias, as quais por

sua evolução progressiva determinam uma redução global, em geral inexorável, das múltiplas

funções renais.94

A IRC possui 5 diferentes estágios. O estágio 5 da IRC é aquele que denominamos de

insuficiência renal crônica terminal (IRCT), quando o RFG é menor que 15ml/min/1.73m2. 92

Uma vez instalada, a IRC tende a progredir para insuficiência renal terminal. A

maioria das formas de nefropatia progressiva evolui para um aspecto histológico final

comum.91,62

Os pacientes portadores de IRC, exceto quando em estágios terminais (IRCT), são

geralmente assintomáticos, ou exibem apenas os sintomas da doença de base.

O tratamento inicial do paciente renal crônico, quando não se apresenta em estágio

terminal, consiste na correção da doença de base (quando possível) e dos diversos distúrbios

causados pelo dano renal, tentando desacelerar a progressão da doença. O estado nutricional e

38

o desenvolvimento estatural dos pacientes devem ser acompanhados por profissionais

especializados.93

A indicação de iniciar o tratamento dialítico para insuficiência renal crônica deve ser

baseada numa combinação de fatores clínicos, laboratoriais e psicossociais. O tratamento

dialítico está indicado quando a taxa de filtração glomerular estiver abaixo de

15ml/min/1,73m2. 92Devem ser levados em conta a presença de náuseas, vômitos, queda na

velocidade de crescimento, hipertensão, distúrbios escolares e alterações laboratoriais.93

Existem, atualmente, duas maneiras básicas de realizar o tratamento dialítico:

utilizando o peritônio do próprio paciente (diálise peritoneal) ou a hemodiálise.93

Contudo, atualmente, a melhor terapia de substituição renal é o transplante. Este,

quando possível, deverá ser realizado antes que a criança necessite entrar em programa de

diálise. Apesar de não ser uma forma definitiva de tratamento, ele é importante, porque

proporciona uma maior sobrevida, melhora o quadro clínico e as complicações advindas da

IRC, além de proporcionar uma boa qualidade de vida para o paciente.93

Inicialmente, todos os esforços eram dedicados à manutenção da vida, entretanto, com

os progressos conseguidos nos últimos anos, pensar nos aspectos psicopatológicos desses

pacientes é imprescindível.93,95 Não devemos esquecer que o renal crônico “nunca” fica

realmente curado e deverá ser acompanhado pelo resto de sua vida.93 O mau ajustamento

psicológico destes pacientes pode interferir não apenas de qualidade e vida, como também na

adesão ao seu tratamento.

Em um estudo com 23 pacientes em diálise, com idades médias de 13,9 anos,

realizado pela Universidade da Califórnia, observou-se uma associação significativa entre a

presença de sintomas depressivos e uma baixa adesão ao tratamento. Sintomas depressivos

foram associados a altos níveis de desesperança, mais autopercepções negativas e maior uso

39

do estilo atribucional depressivo. Quanto ao ajuste psicológico, este não interferiu em relação

à aderência ao tratamento.96

Stam e cols, com o objetivo de observar o impacto da doença crônica no curso de vida

dos pacientes, realizaram um estudo com 508 adultos jovens saudáveis e 650 pacientes que

cresceram com alguma doença crônica, dentre elas, a atresia de esôfago, doença de

Hirschsprung, câncer e Insuficiência Renal crônica Terminal. Eles foram avaliados pelo

“course of life questionnaire”, o qual avalia o curso de vida pela autonomia e pelos

desenvolvimentos psicossexual e social desses pacientes. Eles encontraram que o curso de

vida dos pacientes com atresia de esôfago não se alterou, entretanto, ocorreu alteração

significativa nos pacientes com câncer e Insuficiência Renal crônica Terminal. Os autores

chamam a atenção para os cuidados direcionados a esses pacientes, onde se deve, junto com

seus pais, estimular ao máximo a autonomia e a sociabilização desses pacientes.97

O fenômeno da depressão em crianças e adolescentes parece estar sendo cada vez mais

freqüente e precoce durante a vida, debilitando e recorrendo, envolvendo um alto grau de

morbidade e mortalidade, sendo isto um dos maiores interesses em saúde pública.3,5

Considera-se hoje, que a depressão na infância e adolescência apresenta natureza duradoura e

pervasiva, afeta múltiplas funções e causa significativos danos psicossociais.4

Entretanto, apesar do desenvolvimento de escalas mais específicas para avaliar

sintomatologia depressiva em crianças e adolescentes, observamos uma escassez de estudos

em populações pediátricas com doenças crônicas em geral, principalmente, no tocante a

investigações onde se utilizem conjuntamente instrumentos estruturados e não-estruturados

direcionados mais especificamente esse tipo de população, levando-se em consideração tanto

os sintomas depressivos, quanto os relacionados os relacionados à doença de base.

40

II. JUSTIFICATIVA

► Há escassez de estudos sobre a relação entre depressão e doenças crônicas em

crianças e adolescentes, especialmente comparando populações diferentes com tipos distintos

de doença crônica. A escolha das doenças foi baseada na observação da existência de uma

maior demanda de pacientes com LLA e IRCT atendidas do ambulatório de psiquiatria do

IMIP em relação às outras doenças crônicas, bem como no número de interconsultas

solicitadas para os referidos grupos.

► A utilização conjunta de instrumentos estruturado, semi-estruturado e entrevista

clínica para a investigação dos transtornos depressivos possibilitará um diagnóstico mais

preciso das crianças em tratamento para IRCT e LLA. Dessa forma, elas podem ser

encaminhadas mais precocemente para acompanhamento psiquiátrico, dando início ao

tratamento ainda em estágio mais inicial da doença, o que poderia melhorar o prognóstico e

reduzir os prejuízos psicossociais causados pela depressão.

► Estudo de relevante importância para o IMIP, com interesse não apenas para as

especialidades envolvidas, mas também para a pediatria em geral.

41

III. OBJETIVOS

Objetivo Geral

Investigar a presença de transtornos depressivos em crianças portadoras Leucemia

Linfóide Aguda (LLA) ou Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) atendidas no

Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP), no período de janeiro a julho de

2006.

Objetivos Específicos

Nas crianças portadoras LLA ou IRCT:

3.1.Investigar a existência de diferenças clínicas na apresentação dos transtornos

depressivos

3.2.Verificar a associação entre a sintomatologia depressiva com o sexo e com a idade;

3.3.Determinar a associação entre a presença de sintomatologia depressiva e tempo de

evolução da doença de base;

3.4. Determinar a concordância entre os diagnósticos, conforme os instrumentos utilizados

para avaliar sintomatologia depressiva.

42

IV. MÉTODOS

4.1. Desenho do estudo

Estudo descritivo do tipo série de casos, incluindo crianças portadoras de Leucemia

Linfóide Aguda (LLA) ou Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) atendidas Instituto

Materno Infantil Prof. Fernando Figueira - IMIP.

4.2. Local do estudo

O estudo foi realizado nos setores de Nefrologia e de Oncologia do IMIP.

Serviço de Nefrologia Pediátrica do IMIP

O Departamento de Nefrologia Infantil do IMIP é um centro de tratamento de doenças

renais pediátricas, credenciado pelo Ministério da Saúde para a realização de transplantes

renais em crianças, sendo o único centro da região apto para o procedimento.

Dispõe dos serviços de diálise peritonial ambulatorial contínua (CAPD), hemodiálise

e diálise peritonial intermitente (DPI). O atendimento ambulatorial é composto por quatro

salas para consultas e uma equipe formada por médicos, estagiários e residentes.

Dentro das atividades de ensino, oferece especialização em nefrologia pediátrica,

residência, além de promover seminários voltados para estudantes de medicina e pesquisa na

área de nefrologia pediátrica.

43

Serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP

O serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP atende a pacientes com suspeita ou

diagnóstico de neoplasia maligna, com idades entre 0 e 21 anos. A média anual do serviço é

de 110 novos casos de câncer; só as leucemias representam cerca de 40% do total e 84% das

crianças tratadas no IMIP são curadas.

O serviço é formado por uma equipe multidisciplinar composta por: equipe médica

especializada equipe de enfermeiras e auxiliares de enfermagem, psicólogas e serviço social.

O atendimento dos pacientes é feito na forma de consulta clínica ou atendimento ambulatorial

no estilo Hospital-Dia, parecer clínico a pacientes internados nas diversas enfermarias do

IMIP e acompanhamento de pacientes internados na enfermaria especializada de oncologia.

O Serviço dispõe ainda de uma UTI Pediátrica própria, com seis leitos, apartamentos para

pacientes conveniados ao SUS e outros convênios.

4.3. Período de coleta

Os dados foram coletados entre janeiro e julho de 2006.

4.4. População da pesquisa

Cinqüenta e duas crianças entre 8 e 15 anos de idade, sendo 27 portadoras de

Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) e 25 portadoras de Leucemia Linfóide Aguda

(LLA), aqui denominadas de doença de base.

44

Critérios para o diagnóstico de LLA no grupo de estudo

Os diagnósticos da LLA dos pacientes que participaram do estudo foram feitos pela

equipe de pediatras especializados que compõe a equipe de Oncologia Pediátrica do IMIP,

sendo baseados nos aspectos clínicos e laboratoriais da LLA (Protocolo RE-LLA – St. Jude

Children’s Hospital).

Critérios para o diagnóstico de IRCT no grupo de estudo

Os diagnósticos da IRCT dos pacientes que participaram do estudo, foram feitos pela

equipe de pediatras especializados que compõe a equipe de Nefrologia Pediátrica do IMIP.

Considerou-se o paciente como portador de IRCT, quando o mesmo teve a terapia de

substituição renal (tratamento dialítico ou transplante renal) como indicação de tratamento, ou

seja, quando sua taxa de filtração glomerular foi menor que 15ml/min/1,73m2. 92

4.5. Seleção dos participantes

Critérios de inclusão

- Crianças de ambos os sexos entre 8 e 15 anos, com o diagnóstico de IRCT ou de

LLA.

Critérios de exclusão

- Crianças que apresentaram comprometimento auditivo ou verbal suficientemente

graves que impossibilitassem o entendimento do instrumento de avaliação utilizado no estudo,

bem como, os portadores de retardo mental grave, de transtornos invasivos do

desenvolvimento, história de traumatismo craniano e doenças sistêmicas ou neurológicas

previamente diagnosticadas que causem alterações cognitivas;

45

- Crianças portadoras de outros tipos de neoplasias ou doenças crônicas, que não a

IRCT ou a LLA;

- Crianças que tivessem, por ventura, tanto IRCT quanto LLA;

- Crianças que tivessem sido submetidas à radioterapia intracraniana, pelo risco de

desenvolvimento de déficits neuropsicológicos.

- Crianças que no momento da pesquisa não apresentavam condições clínicas para

serem examinadas.

4.6. Definição e operacionalização de variáveis

- Sexo: variável qualitativa, categórica, dicotômica, descrita como masculino ou

feminino.

- Idade: variável quantitativa, numérica, contínua, expressa em anos.

- Tempo de evolução da doença de base: variável quantitativa, numérica contínua,

expressa em meses.

- Sintoma depressivo: variável dicotômica, definida quando a soma total dos itens do

Inventário de Depressão Infantil (CDI) era maior ou igual a 18. E pela Escala para Avaliação

de Depressão Infantil – Revisada (CDRS-R) quando o somatórios dos itens era maior ou igual

a 40.

- Transtorno depressivo: variável categórica definida pelos critérios diagnósticos do

DSM-IV-TR. (anexos C e D)

46

4.7. Acompanhamento de participantes

As crianças foram entrevistadas nos setores de nefrologia ou de oncologia do IMIP,

dentro do seu horário de atendimento. Para aquelas diagnosticadas com transtorno depressivo,

seus responsáveis foram devidamente orientados e encaminhados ao setor de psiquiatria

infantil do IMIP para acompanhamento.

4.8. Coleta de dados

Procedimentos

Os instrumentos foram todos aplicados individualmente pelo próprio pesquisador.

Fluxograma para captação de sujeitos

O grupo de pacientes portadores de LLA foi baseado na listagem, fornecida pelo

serviço de oncologia pediátrica do IMIP no final de dezembro de 2005, daqueles pacientes

que, naquele momento, estavam em tratamento quimioterápico para LLA. E, o grupo de

pacientes portadores de IRCT foi também baseado naqueles, que no final de dezembro de

2005, tinham o diagnóstico de IRCT e estavam sendo submetidos à hemodiálise, diálise ou

haviam feito transplante renal no serviço de nefrologia pediátrica do IMIP.

As crianças e seus pais ou responsáveis foram entrevistados nos setores de nefrologia

ou de oncologia do IMIP, nos seus horários de atendimento, em uma ou duas entrevistas,

dependendo do caso e do tempo necessário para a aplicação adequada dos instrumentos

utilizados na pesquisa.

47

Após a assinatura do termo de consentimento pelos pais ou responsáveis, os mesmos

foram entrevistados para o preenchimento do formulário de pesquisa e aplicação do

Children’s Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R). Numa segunda etapa, foram

aplicados com as crianças tanto o CDRS-R e quanto o Inventário da Depressão Infantil (CDI).

O CDI foi aplicado individualmente com a ajuda do pesquisador, o qual forneceu as

instruções sobre seu preenchimento e permaneceu à disposição para eventuais dúvidas. A

avaliação das crianças para o diagnóstico dos transtornos depressivos foi feita através da

entrevista com os responsáveis e o paciente e, através do exame mental, o qual foi realizado

pelo próprio investigador durante a entrevista e aplicação dos instrumentos. A captação dos

sujeitos foi realizada conforme quadro 1.

Quadro 1. Fluxograma para captação dos sujeitos

Aplicação dos instrumentos

Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos pais ou responsáveis

Entrevista com o responsável e a criança

Autorização do chefe do serviço de nefrologia ou de oncologia

48

4.9. Instrumentos para coleta de dados

- Protocolo de pesquisa (vide apêndice)

Foi elaborado para o estudo um protocolo específico de pesquisa, no qual foram

coletados dados a respeito da identificação da criança (data de nascimento, escolaridade,

sexo), profissão e idade e escolaridade dos pais, religião etc. Foram incluídos também, dados

referentes aos antecedentes pessoais e psiquiátricos das crianças.

Dados relativos aos principais aspectos clínicos ligados à doença de base também

fizeram parte do protocolo, como: tempo de evolução da doença de base no momento da

pesquisa (expresso em meses), número de internamentos anteriores à coleta dos dados da

investigação, tempo médio desses internamentos expresso em dias, tipo de tratamento atual e

sua fase no momento da pesquisa e efeitos colaterais resultantes desses tratamentos.

Foram incluídos, também, nesse protocolo os escores referentes aos instrumentos

utilizados na pesquisa, além de dados a respeito da presença ou não dos transtornos

depressivos que foram avaliados pelo DSM-IV-TR.

- Children’s Depression Inventory (Inventário de Depressão Infantil) – CDI

(anexoA)

Surgiu inicialmente nos Estados Unidos compreendendo uma adaptação do BDI

(Inventário de Depressão de Beck). Foi elaborado por Kovacs29, e propõe mensurar sintomas

depressivos em jovens de 7 a 17 anos, por meio de auto-aplicação ou por respostas de

informantes (pais, professores ou amigos). Sua adaptação e normatização para a população

brasileira foi realizada na cidade de João Pessoa em um estudo com escolares de 8 a 15 anos

por Gouveia et al.98

49

Pode ser aplicado individual ou coletivamente. É composto por 27 itens distribuídos

entre sintomas afetivos, cognitivos e condutuais. Das três alternativas de resposta, para cada

uma delas (escalas de 0 a 2 pontos), a criança /adolescente (ou seu informante) seleciona a

que melhor descreve seus sentimentos nas últimas duas semanas. Com a soma dos escores de

todos os itens, obtém-se o escore total para cada criança /adolescente.98 Baseado nesta

adaptação da soma total dos itens, foi estabelecido um ponto de corte (cut-off) de 18 para

escolares brasileiros. A criança ou adolescente que obtiver um escore igual ou superior a 18

será considerada suspeita de apresentar transtorno depressivo.

- Chidren’s Depression Rating Scale-Revised (Escala para Avaliação de Depressão

Infantil – Revisada) – CDRS-R.28 (anexo B)

Trata-se de uma entrevista semi-estruturada contendo 17 itens nos quais o estado

afetivo e conduta são avaliados pelo entrevistador, o qual deve ter um treinamento prévio para

a aplicação do instrumento. Todos os itens refletem critérios do DSM-III-R para depressão

maior e distimia. O CDRS-R é uma escala amplamente utilizada e conhecida na literatura,

com suas propriedades psicométricas já consolidadas em pesquisas referentes a transtornos

depressivos em crianças e adolescentes66,99 e já utilizada em crianças brasileiras.100

Nos 17 itens do CDRS-R, o valor zero de cada item corresponde à expressão “incapaz

de avaliar”. As subcategorias de descrição de cada item entre 1 e 7 podem ser usadas em uma

livre descrição sintomática na seguinte ordem: 1 ponto: normal; 2 pontos: sintomatologia

depressiva duvidosa; 3 e 4 pontos: sintomatologia depressiva leve; 5 pontos: sintomatologia

depressiva moderada; 6 e 7 pontos: sintomatologia depressiva severa. O escore total da

CDRS-R alcança uma pontuação de 113 pontos, sendo considerado por Poznanski, Freeman e

50

Mokros28 o escore de 40 como ponto de corte (cut-off) para o diagnóstico da depressão na

infância/adolescência.

- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – Texto revisado - DSM-

IV-TR6

Instrumento diagnóstico, o qual foi utilizado como entrevista clínica para a

classificação diagnóstica do DSM-IV-TR.6 (anexos C e D) Trata-se de uma classificação

categorial, que divide os transtornos mentais em tipos, tendo por base os conjuntos de

critérios com características que os definem. Essa designação de categorias é o método

tradicional de organização e transmissão de informações na vida cotidiana, e tem sido a

abordagem fundamental em todos os sistemas de diagnóstico médico.

O DSM-IV24 foi elaborado para o uso em contextos clínicos, educacionais e de

pesquisa. As categorias diagnósticas, os critérios e as descrições textuais destinam-se a ser

empregados por indivíduos com treinamento clínico apropriado e experiência em diagnóstico.

O DSM-IV24

é considerado um sistema multiaxial, pois envolve a avaliação em

diversos eixos, cada qual relativo a um domínio diferente de informações, capaz de ajudar o

clínico a planejar o diagnóstico, tratamento e predizer o resultado. Na classificação multiaxial

do DSM-IV24 existem cinco eixos:

Eixo I - Transtornos Clínicos e Outras condições que Podem Ser Foco de Atenção Clínica

Eixo II – Transtornos de Personalidade e Retardo Mental

Eixo III – Condições Médicas gerais

Eixo IV – Problemas Psicossociais e Ambientais

Eixo V – Avaliação Global de Funcionamento

51

Nesta investigação foram utilizados para os dois grupos (IRCT, LLA) os critérios

diagnósticos do DSM-IV-TR referentes a:

● Episódio Depressivo Maior

● Transtorno Distímico

52

V. PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS

5.1. Processamento dos dados

Os dados foram digitados em um banco de dados específico criado no programa

estatítico Epi-info para Windows, versão 3.2 (fevereiro de 2004). A digitação foi realizada

pela própria pesquisadora, na medida em que foram sendo preenchidos os formulários. E,

posteriormente conferidos, a cada 10 formulários preenchidos.

5.2. Análise dos dados

Para avaliar a associação entre as variáveis categóricas foi utilizado o teste do qui-

quadrado de Pearson, porém, quando os pressupostos da utilização desse teste não foram

satisfeitos, foi utilizado o teste exato de Fisher. A comparação de médias entre os grupos foi

realizada pelo teste t de Student. A avaliação da concordância entre escores de depressão foi

realizada pelo teste kappa de Cohen (quadro 2). Em todos os testes, foi adotado o nível de

significância de 0,05.

A análise estatística dos dados foi efetuada utilizando-se o software Stata 9.2.

Quadro 2. Níveis de concordância conforme os valores do índice de Kappa. Valores de Kappa Interpretação (nível de concordância)

<0 Ruim 0 - 0.20 Fraca

0.21 - 0.40 Sofrível 0.41 - 0.60 Regular 0.61 - 0.80 Boa 0.81 – 0.99 Ótima

1.00 Perfeita Fonte: Organização Pan-americana de Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Métodos

de Investigação epidemiológica de doenças transmissíveis. Brasil 1997. Volume 1. 1a

ed . p 12. 101

53

VI. ASPECTOS ÉTICOS

O Projeto de pesquisa foi entregue para avaliação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do

IMIP, com o compromisso de seguir os postulados de declaração de Helsinque e emendas

posteriores para pesquisa com seres humanos; e de cumprir os termos da resolução 196 de 10

de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde.

Como se faz necessário com toda pesquisa com seres humanos, foi obtido o

consentimento livre e esclarecido dos responsáveis legais pelos menores de idade envolvidos

na pesquisa, utilizando vocabulário compreensível e descrevendo todos os procedimentos que

os afetem diretamente. (ver Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – apêndice).

Não existiram conflitos de interesse do pesquisador ou do orientador e co-orientador

da pesquisa com qualquer instituição financeira que tenha interesses econômicos nos

resultados do trabalho.

54

VII. RESULTADOS

Esta pesquisa se iniciou com 31 pacientes portadores de Leucemia Linfóide Aguda

(LLA) e 28 portadores de Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT), entretanto, 7 deles

não participaram, até a conclusão, face a razões como término do tratamento e ocorrência de

óbito (ver quadros 3 e 4). Assim, participaram efetivamente do estudo 52 crianças e

adolescentes de ambos os sexos, sendo 27 portadores de IRCT e 25 de LLA.

Quadro 3. Fluxograma dos pacientes com Leucemia linfóide aguda (LLA) incluídos, perdidos e entrevistados na pesquisa.

No quadro 3 pode-se observar que tivemos 6 pacientes portadores de LLA que foram

perdidos no decorrer da pesquisa.

PACIENTES EM TRATAMENTO PARA LLA

Pacientes perdidos Pacientes estudados N=25

Óbitos (n=3)

Término do tratamento (n=3)

Pacientes incluídos N=31

55

Quadro 4. Fluxograma dos pacientes com Insuficiência renal crônica terminal (IRCT) incluídos, perdidos e entrevistados na pesquisa.

No quadro 4 observa-se que apenas 1 paciente portador de IRCT foi perdido durante a

pesquisa. Dentre os portadores de IRCT, sete deles estavam em diálise, 10 em hemodiálise e

10 já haviam sido transplantados.

A idade dos participantes variou entre 8 e 15 anos, sendo média de idade de 12.3 + 2.0

anos. A idade média dos portadores de IRCT foi de 12,7 + 1.9 anos e dos portadores de LLA

de 11.8 + 2.0 anos.

A distribuição dos sujeitos por sexo é mostrada na tabela 1.

Tabela 1. Distribuição dos sujeitos por sexo. Doença de base M F Total *p

N % n % n %

IRCT 15 55.6 12 44.4 27 100.0

LLA 13 52.0 12 48.0 25 100.0

0.508

Total 28 53.8 24 46.2 52 100.0

*Teste exato de Fisher

PACIENTES EM TRATAMENTO PARA IRCT

Participantes estudados N= 27

Óbito (n=1)

Pacientes perdidos

Pacientes incluídos N=28

56

Em relação aos níveis de depressão avaliados segundo os escores obtidos pelo CDI

e pelo CDRS-R, não foram observadas diferenças significativas entre os portadores de IRCT

e de LLA (ρ = 0.289 e ρ = 0.064 respectivamente). A tabela 2 apresenta as principais

estatísticas descritivas dos escores de depressão entre os pacientes estudados.

Tabela 2. Escores de depressão dos pacientes conforme as doenças de base. Instrumento Doença de

base N X dp Mediana Min -

Max *p

CDI IRCT 27 10.5 ± 4.7 10.0 3.0 - 21.0 LLA 25 8.7 ± 7.2 7.0 0.0 - 30.0

0.289

TOTAL 52 9.6 ± 6.1 8.0 0.0 - 30.0 CDRS-R IRCT 27 33.1 ± 9.6 31.0 18.0 - 53.0

LLA 25 28.5 ± 7.6 27.0 19.0 - 55.0 0.064

TOTAL 52 30.9 ± 8.9 28.5 18.0 - 55.0 *Teste t de Student

Na tabela 3 encontra-se a distribuição dos pacientes conforme o ponto de corte dos

instrumentos de avaliação e as doenças de base.

Tabela 3. Distribuição dos pacientes com sintomatologia depressiva conforme o CDI e o CDRS-R*

SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA CDI CDRS-R

Sim Não Total Sim Não Total DOENÇA DE

BASE n % n % n % n % n % n %

IRCT 2 7.4 25 92.6 27 100.0 10 37.0 17 63.0 27 100.0 LLA 2 8.0 23 92.0 25 100.0 1 4.0 24 96.0 25 100.0 Total 4 7.7 48 92.3 52 100.0 11 21.2 41 78.8 52 100.0

*p 0.665 0.004

*Sintomatologia depressiva : CDI ≥18 ; CDRS-R ≥ 40. **Teste exato de Fisher

Pôde-se observar que a presença de sintomatologia depressiva pelo CDI não mostrou

diferença estatística entre as doenças de base. Por outro lado, observa-se que 10 (37%)

portadores de IRCT apresentaram sintomatologia depressiva pelo CDRS-R, enquanto que

57

apenas 1 portador de LLA (4%) atingiu este escore, tendo sido esta diferença estatisticamente

significante (p=0.004).

Em relação ao diagnóstico dos Transtornos Depressivos, (Episódio Depressivo

Maior e o Transtorno Distímico), estes foram realizados através das entrevistas com as

crianças e seus responsáveis, associados aos critérios do DSM-IV-TR.

Foi observado que três (5,8%) casos preenchiam os critérios para Episódio Depressivo

Maior, sendo dois portadores de IRCT e um portador de LLA (tabela 4).

Foram também encontrados oito (15,4%) casos que preenchiam os critérios para

Transtorno Distímico, sendo todos eles portadores de IRCT.(tabela 4) Um paciente portador

de IRCT teve simultaneamente os diagnósticos de Episódio Depressivo Maior e Transtorno

Distímico (“depressão dupla”).

Tabela 4. Distribuição dos pacientes de acordo com a doença de base e o Transtorno depressivo.

TRANSTORNO DEPRESSIVO Episódio Depressivo

Maior Transtorno Distímico

Sim Não Total Sim Não Total

DOENÇA DE BASE

n % n % n % n % n % n % IRCT 2 7.4 25 92.6 27 100.0 8 29.6 19 70.4 27 100.0

LLA 1 4.0 24 96.0 25 100.0 0 0.0 25 100.0 25 100.0

Total 3 5.8 49 94.2 52 100.0 8 15.4 44 84.6 52 100.0

*p 0.529 0.003

* Teste exato de Fisher

Em relação ao diagnóstico de Episódio Depressivo Maior não houve diferença estatística

entre as doenças de base. Enquanto, no tocante ao Transtorno Distímico, essa diferença foi

significativa (p=0.003).

Em relação à associação entre o sexo e a sintomatologia depressiva, isto é, os escores

do CDI e CDRS-R, esta não foi estatisticamente significante tanto para o CDI (p=0.634)

58

quanto para o CDRS-R (p=0.385). O mesmo ocorreu relativamente ao sexo e aos diagnósticos

de Episódio Depressivo Maior (p= 0.441) e de Transtorno Distímico(p=0.556) (tabelas 5 e 6).

Tabela 5. Associação entre sexo e sintomatologia depressiva conforme CDI e CDRS-R*.


Sim Não Total Sim Não Total SEXO

N % n % n % n % n % n % M 2 7.1 26 92.9 28 100.0 5 17.9 23 82.1 28 100.0

F 2 8.3 22 91.7 24 100.0 6 25.0 18 75.0 24 100.0

Total 4 7.7 48 92.3 52 100.0 11 21.2 41 78.8 52 100.0

**p 0.634 0.385


Tabela 6. Associação entre sexo e transtornos depressivos.

TRANSTORNO DEPRESSIVO Episódio Depressivo

Maior Transtorno Distímico

Sim Não Total Sim Não Total SEXO

n % n % n % n % n % n % M 1 3.6 27 96.4 28 100.0 4 14.3 24 8.7 28 100.0

F 2 8.3 22 91.7 24 100.0 4 16.7 20 83.3 24 100.0

Total 3 5.8 49 94.2 52 100.0 8 15.4 44 84.6 52 100.0

*p 0.441 0.556


Com relação à faixa etária, não foram adotados os critérios da OMS para criança e

adolescente, que considera adolescentes pessoas entre 10 e 19 anos e criança aquelas abaixo

dos 10 anos, porque nesta investigação apenas 4 pacientes tinham idade abaixo dos 10 anos,

tornando os grupos muito desproporcionais. As faixas etárias entre 8 e 11 anos e entre 12 e 15

anos de idade foram adotadas, com o intuito de se obter maior homogeneidade entre os

grupos.

59

Em relação à associação entre faixa etária e presença de sintomatologia

depressiva, avaliada pelo CDI e CDRS-R, não se observou associação significativa

(p=0.501 e p= 0.310 respectivamente). Da mesma forma, entre o diagnóstico de Episódio

Depressivo Maior e a faixa etária (p=0.327). Entretanto, esta associação foi significante,

quando o diagnóstico de Transtorno distímico e faixa etária foram analisados (p= 0.014).Ver

tabelas 7 e 8. Apenas pacientes acima dos 10 anos foram diagnosticados com algum

Transtorno Depressivo.

Tabela 7. Distribuição dos pacientes conforme faixa etária e sintomatologia depressiva conforme CDI e CDRS-R*.


Sim Não Total Sim Não Total FAIXA

ETÁRIA n % n % n % n % n % n %

8-11 anos 2 10.0 18 90.0 20 100.0 3 15.0 17 85.0 20 100.0

12-15 anos 2 6.3 30 93.7 32 100.0 8 25.0 24 75.0 32 100.0

Total 4 7.7 48 92.3 52 100.0 11 21.2 41 78.8 52 100.0

*p 0.501 0.310


Tabela 8. Distribuição dos pacientes conforme faixa etária e Transtorno depressivo. TRANSTORNO DEPRESSIVO

Episódio Depressivo Maior

Transtorno Distímico

Sim Não Total Sim Não Total

FAIXA ETÁRIA

n % n % n % n % n % n % 8-11 anos 2 10.0 18 90.0 20 100.0 0 0.0 20 0.0 20 100.0

12-15 anos 1 3.1 31 96.9 32 100.0 8 25.0 24 75.0 32 100.0

Total 3 5.8 49 94.2 52 100.0 8 15.4 44 84.6 52 100.0

*p 0.327 0.014


Para a determinação da associação entre a presença da sintomatologia depressiva

e o tempo de evolução da doença de base, a distribuição dos sujeitos está representada na

60

tabela 9, onde pode-se perceber que a maioria dos pacientes com tempo de evolução de

doença de base ≤ 24 meses (71,4%) eram portadores de LLA, enquanto que os pacientes com

tempo de evolução de doença de base > 24 meses eram os portadores de IRCT (79,2%),

diferença esta estatisticamente significante (p<0.001).

Tabela 9. Distribuição dos pacientes em relação ao tempo de evolução da doença de base. Tempo de evolução

(meses) Total Doença de base

≤ 24 > 24 n % n % n % IRCT 8 28.6 19 79.2 27 100.0

LLA 20 71.4 5 20.8 25 100.0

Total 28 100.0 24 100.0 52 100.0

X2yates=11.38 (p < 0.001)

Considerando as duas doenças de base conjuntamente e o tempo de evolução dos

pacientes, os valores médios dos escores do CDI e do CDRS-R não se alteraram

significativamente antes ou após 24 meses (p= 0.900 e p= 0.240 para o CDI e o CDRS-R

respectivamente). A tabela 10 apresenta os escores de depressão com o tempo de evolução da

doença de base.

Tabela 10. Escores de depressão com o tempo de evolução da doença de base. Instrumento Tempo de

evolução N X ± dp Mediana Mín -

Máx *p

CDI ≤ 24 meses 28 9.7 ± 6.6 8.0 1.0 - 30.0 >24 meses 24 9.5 ± 5.5 9.0 0.0 - 18.0

0.900

Total 52 9.6 ± 6.1 8.0 0.0 - 30.0 CDRS-R ≤ 24 meses 28 29.5 ± 7.5 19.0 19.0 - 55.0

>24 meses 24 32.5 ±10.2 18.0 18.0 - 53.0 0.240

Total 52 30.9 ± 8.9 18.0 18.0 - 55.0 *Teste t de Student.

A relação entre pontos de corte sugestivos de depressão utilizados nos instrumentos de

investigação da pesquisa com o tempo de evolução da doença pode ser vista na tabela 11

61

Tabela 11. Relação do tempo de evolução da doença com os pontos de cortes para sintomatologia depressiva do CDI e CDRS – R*.

Instrumento Tempo de evolução da doença (meses)

Total **p

≤ 24 > 24 N % N % n % CDI < 18 25 89.3 23 95.8 48 92.3

≥ 18 3 10.7 1 4.2 4 7.7

0.366

Total 28 100.0 24 100.0 52 100.0 CDRS-R

< 40 25 89.3 16 66.7 41 78.8

≥ 40 3 10.7 8 33.3 11 21.2

0.049

Total 28 100.0 24 100.0 52 100.0

*Sintomatologia depressiva : CDI≥ 18 ou CDRS-R ≥ 40 **Teste exato de Fisher

Na tabela 11, observa-se que não ocorreu diferença significativa na proporção de

indivíduos conforme o ponto de corte e o tempo de evolução da doença de base para o CDI. Já

no tocante ao CDRS-R, essa associação foi estatisticamente significante (p=0.049).

A relação entre os diagnósticos dos Transtornos depressivos com o tempo de

evolução da doença de base pode ser vista na tabela 12.

Tabela 12. Relação entre os diagnósticos dos Transtornos depressivos com o tempo de evolução da doença de base

TRANSTORNO DEPRESSIVO

Tempo de evolução da doença (meses)

Total *p

≤ 24 > 24 n % n % n %

Episódio depressivo maior Não 26 92.9 23 95.8 49 94.2

Sim 2 7.1 1 4.2 3 5.8

0.559

Total 28 100.0 24 100.0 52 100.0

Transtorno distímico

Não 26 92.9 18 75.0 44 84.6

Sim 2 7.1 6 25.0 8 15.4

0.081

Total 28 100.0 24 100.0 52 100.0


62

Pela tabela 12, não foi observada diferença estatística dos transtornos depressivos com

decorrer da evolução da doença de base.

Em relação à concordância entre o CDI e o CDRS-R, quanto à presença de

sintomatologia depressiva verificou-se que: para os pacientes com IRCT o coeficiente Kappa

foi 0.23 (sofrível), enquanto que para os pacientes com LLA foi de 0.64 (boa). Levando-se em

conta as duas doenças de base concomitantemente, o valor desse coeficiente foi de 0.32

(sofrível). (Tabela 13).

Tabela 13. Concordância entre a presença de sintomatologia depressiva conforme CDI e CDRS-R Doença de base Coeficiente Kappa IRCT + LLA 0.32 IRCT 0.23 LLA 0.64

63

VIII. DISCUSSÃO

Evidências da literatura indicam que as taxas dos transtornos depressivos variam de

0,4% a 3,0% em crianças e 3,3% a 12,4% em adolescentes, conforme diferentes regiões do

mundo, inclusive no Brasil.3,5,13 No presente estudo, apesar dos pacientes serem portadores de

doença crônica, a taxa de Episódio Depressivo Maior foi de 5,8%, portanto dentro da faixa de

variação acima mencionada. Particularmente em relação aos estudos na população brasileira

ela foi menor do que em estudos com escolares saudáveis, como o realizado por Bahls5 em

Curitiba, que encontrou uma prevalência de sintomatologia depressiva de 20,3% em escolares

de 10 a 17 anos, quando estes foram avaliados através do CDI. Da mesma forma, Fonseca e

cols 18, avaliando escolares entre 7 e 13 anos em Minas Gerais encontrou uma taxa de 13,7%.

Ainda em relação à população brasileira, Barbosa e cols20, no interior da Paraíba encontrou

que 22% dos estudantes entre 7 e 17 anos, os quais correspondiam a 90% da população

urbana da cidade estudada nesta faixa etária, apresentavam sintomatologia depressiva.

Interessante refletir sobre esses resultados, inicialmente, porque a maioria dos

referidos estudos populacionais avaliou apenas sintomatologia depressiva, enquanto que nesta

investigação foi avaliado o diagnóstico do transtorno depressivo, o que seria uma das

justificativas para esses resultados, já que os instrumentos para avaliação apenas da

sintomatologia depressiva são menos específicos, de aplicação relativamente fácil e, além do

mais, a presença de sintomatologia depressiva não implica necessariamente no diagnóstico do

transtorno depressivo. Enquanto que, o diagnóstico do transtorno depressivo é mais

específico, necessita de uma avaliação mais rigorosa, segundo os critérios dos manuais

diagnósticos. Um outro questionamento que deve ser feito é: será que crianças e adolescentes

com doença orgânica de base, devido ao apoio dos familiares e ao suporte dos profissionais

64

especializados, respondem com menor freqüência de estados depressivos do que as sem

doença orgânica?

Comparando-se o resultado desta investigação com outras envolvendo crianças

portadoras de alguma doença de base, também verificamos diferenças entre as taxas

encontradas. Uma investigação realizada com 23 pacientes em diálise, com idade média de

13,9 anos, mostrou uma prevalência de 22% para sintomatologia depressiva nesses

pacientes.96 Outra investigação, a qual avaliou 73 pacientes com dor crônica, com médias de

idade de 14,8 anos, mostrou que 13% deles estavam significativamente deprimidos.68 Em um

estudo realizado por Bandim e cols25 com crianças portadoras de patologias crônicas e agudas

internadas no IMIP, foi observado que 40% da amostra apresentava sintoma depressivo. Uma

hipótese para essa diferença seria a de que esses estudos avaliaram apenas sintomatologia

depressiva, enquanto que neste estudo, foram avaliados os diagnósticos dos Transtornos

Depressivos, o que poderia influenciar para menores taxas encontradas neste estudo. Outro

estudo, Bandim e cols77, utilizando o CDI, CDRS-R e os critérios diagnósticos do DSM-IV,

para avaliar crianças portadoras de LLA atendidas no IMIP, comparando-as com grupo

controle de escolares pareado por sexo e idade, encontrou uma taxa de 9,7% de Episódio

Depressivo Maior para os portadores de LLA e de 3,3% para o grupo controle. Esses

resultados bastante divergentes poderiam ser justificados pelas diferentes características entre

as populações estudadas, onde apesar de serem portadores de algum tipo de patologia clínica,

estas foram bastante diferentes entre si. Esses diferentes resultados poderiam ser justificados

pelas diferentes características, já que nosso estudo envolveu não apenas portadores de LLA,

mas também, portadores de IRCT, os quais têm características bem diferentes da LLA.

Em relação ao diagnóstico de Transtorno Distímico, no presente estudo os pacientes

tiveram uma taxa de 15,4%, o que está acima da encontrada na literatura, na qual sua

prevalência varia de 0,6% a 1,7% para crianças e de 1,6% a 8% para adolescentes.3,102 Foi

65

também maior que o estudo feito por Bandim e cols77 com crianças portadoras de LLA, no

qual nenhum caso de Transtorno Distímico foi encontrado. Esta diferença pode ser explicada,

pelo fato de que nesta investigação foram avaliados, além dos portadores de LLA, portadores

de IRCT, que é uma patologia que geralmente é mais prolongada que a LLA e, sendo o

Transtorno Distímico uma condição crônica, que necessita de pelo menos 1 ano de

sintomatologia para seu diagnóstico em crianças e adolescentes, supõe-se, que quanto mais

tempo o paciente estiver exposto a doença de base, com todas as dificuldades que lhe são

inerentes, maior deve ser o risco de desenvolvê-lo. Por outro lado, essa taxa foi menor que o

estudo realizado em ambulatórios públicos de psiquiatria do grande Recife, onde a

prevalência deste transtorno foi de 68,7%.1 Essa alta taxa provavelmente se deve ao fato de

que os pacientes avaliados nessa pesquisa eram provenientes de ambulatórios de psiquiatria,

pressupondo-se que eles já teriam sido encaminhados por estarem apresentando alguma

alteração psicopatológica.

No que diz respeito às doenças de base estudadas nesta investigação, não foi

observado diferença em relação ao diagnóstico de Episódio Depressivo Maior (p=0,529), mas,

foi significativa a diferença em relação ao Transtorno Distímico (p=0,003). Chama a atenção

neste caso, o fato de que todos os pacientes com esse diagnóstico psiquiátrico eram portadores

de IRCT, justificando o resultado de Bandim e cols77 em relação ao nosso estudo, já que nele,

foram estudadas apenas portadores de LLA e, assim como nessa investigação, esse grupo de

pacientes também não desenvolveu o Transtorno Distímico. Uma das possíveis explicações

para essa alta taxa de Transtorno Distímico nos portadores de IRCT é o tempo em que esses

pacientes estão expostos à doença de base, o qual na maioria dos casos foi maior do que o

tempo para os portadores de LLA, levando-os a ficar mais prolongadamente expostos aos

fatores de risco intrínsecos a doença de base, como: impacto da doença física56,57,

66

desorganização da vida pessoal42, isolamento social27, mudanças na aparência física42. Não se

pode esquecer que eles ainda estão expostos a fatores de riscos externos como: pobreza,

desorganização familiar, divórcio, maus-tratos.103

Na avaliação da presença de sintomatologia depressiva entre as doenças de base, não

foi encontrada diferença estatística quando esta foi avaliada pelo CDI. O contrário ocorreu

quando os pacientes foram avaliados pelo CDRS-R. Um outro fato que chama a atenção, é

que 70% dos pacientes diagnosticados com transtorno depressivo tiveram o CDI com escores

abaixo do seu ponto de corte para sintomatologia depressiva. Já no tocante ao CDRS-R, essa

situação foi inversa, todos os pacientes com diagnóstico psiquiátrico tiveram escores acima do

ponto de corte desse instrumento. Bandim77, também evidenciou esse mesmo padrão em

relação aos instrumentos, onde foi visto uma maior freqüência de crianças com sintomas

depressivos importantes quando avaliadas pelo CDRS-R no grupo de estudo (22%), formado

por crianças portadoras de LLA, em relação ao grupo controle (3,2%), composto por escolares

saudáveis. Enquanto que, com o CDI, apenas 3,2% do grupo de estudo e 9,6% do controle

tiveram escores iguais ou superiores ao seu ponto de corte, sugerindo também que o CDI não

é muito específico.

Várias hipóteses foram formuladas na tentativa de explicar essa diferença encontrada

nos resultados dos instrumentos utilizados na avaliação da sintomatologia depressiva em

portadores de alguma doença, especialmente quando essa avaliação é feita através de

autoquestionários, como por exemplo, o CDI.52,72,74,104,105

Para alguns autores, a boa adaptação e os baixos escores de sintomas depressivos

reforçam a “negação” como um mecanismo de “coping” utilizado por esse grupo de crianças

para enfrentamento da doença de base.52,74

Coping é definido como um conjunto de esforços cognitivos e comportamentais,

utilizado pelo indivíduo com o objetivo de lidar com as demandas específicas, internas ou

67

externas, que surgem em situações de estresse e são avaliadas como sobrecarregando ou

excedendo seus recursos pessoais. O nível de desenvolvimento cognitivo também influencia

na utilização da estratégia de enfrentamento, na medida que a criança necessita realizar uma

avaliação do estressor.104

Outra possível explicação seria a utilização pelas crianças dos estilos adaptativo

repressivo e de evitação, os quais teriam como objetivo comum proteger o “self” da

consciência de uma realidade ameaçadora. Eles diferem entre si, já que o “retraimento ou

evitação” seria um processo de “coping”, portanto consciente e mais susceptível a mudar em

resposta a contingências ambientais, enquanto que o “estilo repressivo (repressão)” seria um

processo defensivo, mais automático e fora da consciência, portanto permaneceria mais

estável. 70,75

Canning e cols105 também estudaram o modelo cognitivo chamado de “estilo

adaptativo repressivo”, caracterizado por baixa ansiedade e alto-defesa (mecanismo

defensivo). Para eles essa adaptação repressiva era explicada como uma forma de defesa que

poderia justificar os baixos escores de sintomas depressivos encontrados no CDI das crianças

com câncer.

Ao nosso ver o grande problema da hipótese baseada no “estilo adaptativo repressivo”

seria o seu grau de subjetividade, já que se baseia em construtos difíceis de se avaliar e

mensurar através dos instrumentos (questionários e entrevistas) disponíveis atualmente para

esse propósito.

Uma outra hipótese para os resultados seria em relação ao formato do instrumento, já

que o CDRS-R é um instrumento semi-estruturado, o qual utiliza várias fontes de informação

além da criança, estando assim, menos suscetível aos possíveis mecanismos cognitivos em

questão.

68

Na presente investigação não foi observada diferença em relação ao sexo, tanto para o

diagnóstico dos transtornos depressivos, quanto para a presença de sintomatologia depressiva.

Resultado este que difere da literatura, onde foi mostrado que as meninas têm uma

prevalência maior que a dos meninos, em especial na adolescência.3,4,10-13 Uma possível

explicação para nossos resultados seria o fato de que esse estudo foi realizado com crianças e

adolescentes portadoras de doenças clínicas, enquanto a maioria das outras pesquisas foi

realizada com escolares saudáveis. De fato, doenças debilitantes, como as aqui investigadas,

deixam as crianças, independentemente do sexo, expostas constantemente a diversos fatores

de risco inerentes às suas doenças de base, as quais influenciam suas formas de vida,

atividades escolares e sociais, necessitando estar sempre se adaptando às mudanças impostas

pela mesma.40,44,106 Além do mais, a assistência especializada e o suporte familiar contribuem

para uma melhor adaptação/enfrentamento do problema.

Não houve diferença significativa tanto na associação entre faixa etária e

sintomatologia depressiva, quanto entre faixa etária e Episódio de Depressivo Maior,

diferindo assim da literatura.5,12,20 Por outro lado, esta diferença foi significaTIVA com

relação ao diagnóstico do Transtorno Distímico, onde todos os pacientes com esse transtorno

psiquiátrico tinham 12 anos ou mais de idade, corroborando assim com os poucos dados

existentes na literatura, onde a prevalência dos Transtornos Depressivos varia em torno de

0,4% a 3,0% para crianças e de 3,3% a 12,4% para adolescentes3,5,13 e em relação ao

Transtorno Distímico varia de 0,6% a 1,7% para crianças e de 1,6% a 8% para

adolescentes3,102

Analisando-se mais detalhadamente os resultados desta investigação, vamos observar

que apenas pacientes a partir dos 10 anos tiveram o diagnóstico de algum Transtorno

Depressivo, Sabe-se que segundo a OMS, considera-se que adolescente está na faixa etária

entre 10 e 19 anos. Sob esse ponto de vista, neste estudo, apenas adolescentes tiveram tanto

69

Episódio Depressivo Maior, quanto Transtorno Distímico. Então, seguindo esse raciocínio, se

esse estudo tivesse número de crianças e adolescentes suficiente para formar dois grupos

distintos, possivelmente a diferença entre esses grupos seria significativa, com o aumento dos

dois Transtornos Depressivos estudados a medida que avançasse a faixa etária.

No tocante a associação entre a presença de sintomatologia depressiva e dos

transtornos depressivos com o tempo de evolução da doença de base, observamos que a

maioria dos pacientes com tempo de evolução até 24 meses eram portadores de LLA,

enquanto a maioria daqueles com tempo de evolução de doença acima de 24 meses eram

portadores de IRCT. Apesar disto, não foram observadas diferenças estatísticas em relação ao

diagnóstico tanto de Episódio Depressivo Maior (p=0.559) e de Transtorno Distímico

(p=0.081), e nem quanto presença de sintomatologia depressiva quando os pacientes foram

avaliados pelo CDI. Por outro lado, essa diferença foi significativa quando a avaliação dos

sintomas depressivos foi feita pelo CDRS-R, mais uma vez reforçando uma maior

especificidade do CDRS-R sobre o CDI. Em relação a esse achado, foi observada uma

tendência a quanto maior o tempo de evolução da doença, maior a associação com o

Transtorno Distímico, talvez começando a refletir a percepção de um estado patológico

crônico. Este fato poderia ser explicado, assim como a alteração do CDRS-R com o tempo de

evolução da doença de base maior que 24 meses, pelo tempo que esses sujeitos ficam

expostos à doença de base, ficando assim, também mais expostos às mudanças impostas por

ela40,44,106, além de, sendo a diferença significativa encontrada no CDRS-R, resultante dos

aspecto desse instrumento ter um maior poder de diagnóstico quando comparado ao CDI, já

que a sua construção foi baseada nos critérios operacionais do DSM.65,99

Em relação à concordância entre o CDI e o CDRS-R, quanto à presença de

sintomatologia depressiva, foi evidenciado que eles alcançaram o nível bom de concordância

quando avaliada nos portadores de LLA, mas foi sofrível para os portadores de IRCT e

70

sofrível quando se levou em consideração as duas doenças de base. Entretanto, vale salientar

que, apesar da concordância nos portadores de LLA ter sido considerada boa, apenas um deles

teve o diagnostico de Transtorno Depressivo, o que nos faz refletir se esses pacientes seriam

um bom parâmetro para comparação ou esse resultado não poderia estar enviesado. Enfim,

diante de todos os resultados, podemos sugerir que não houve uma boa concordância entre os

instrumentos para a população estudada, apontando novamente para a possível influência do

mecanismo cognitivo, citado anteriormente, que sofre o CDI no grupo de crianças com

doença crônica, levando assim a escores mais baixos de sintomas depressivos nesse tipo de

população. Daí, alguns autores enfatizarem, nesses casos, a necessidade da utilização de mais

de um instrumento para avaliar sintomas depressivos.52,76 Ainda argumentando em favor da

elaboração e utilização de instrumentos mais específicos, já que vários itens dos instrumentos

podem ser influenciados tanto pela sintomatologia da doença de base, quanto pelos efeitos

colaterais das medicações.76

Limitações do estudo

Sendo este estudo uma série de casos, representa apenas os achados do grupo estudado

nas condições a que estavam submetidas, não podendo ser extrapolado para a população

desses pacientes em geral. E, como não houve um grupo comparativo de não doentes, esses

achados não podem ser generalizados.

Além disso, como a amostra foi pequena e de conveniência, os resultados das análises

estatísticas são apenas indicativos de diferenças ou similaridades, devendo-se, pois, ter

cuidado com sua interpretação. Assim, os resultados são apenas preliminares ao conhecimento

do problema, por isso, não foram investigados fatores de risco. Por outro lado, poderá gerar

hipóteses para melhor exploração do tema.

71

IX. CONCLUSÕES

1. A freqüência do Episódio Depressivo Maior encontrada nos pacientes estudados foi de

5,8%, a qual está dentro da faixa observada na literatura. Enquanto que a do

Transtorno Distímico foi de 15,4%, observando-se assim um índice mais alto do que

mencionados na literatura. Apenas, os portadores de Insuficiência Renal Crônica

Terminal foram diagnosticados com Transtorno Distímico.

2. Não houve associação entre predisposição a sintomatologia depressiva e sexo da

criança /adolescente. Houve um aumento considerável dos Transtornos Distímico à

medida que aumentou a faixa etária.

3. O tempo de evolução da doença de base pode ser um fator importante para uma maior

ocorrência do Transtorno Distímico.

4. A concordância entre o CDI e o CDRS-R não foi boa.

5. O CDRS-R mostrou-se mais apropriado para a avaliação da sintomatologia depressiva

na população estudada.

72

X. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ainda são escassos os estudos a respeito dos transtornos depressivos nas crianças

portadoras de doença crônica. Entretanto, eles devem ser incrementados devido a sua

relevância na qualidade de vida desses pacientes. Apesar da importância deste estudo frente a

escassez da literatura, deve-se enfatizar que o número reduzido de casos e a inclusão apenas

de dois grupos de pacientes portadores de doença crônica, bem como, a ausência de grupo

controle de escolares e adolescentes saudáveis limita a análise deste estudo ao aspecto da

validade interna; resultando num menor poder de generalização no tocante às conclusões.

Apesar disso, mostra resultados relevantes, com potencial para um maior aprofundamento a

partir de estudos mais robustos na tentativa de explicar os achados deste estudo.

Frente às situações que envolvem a doença crônica, é fundamental que a abordagem

desses pacientes não envolva apenas os aspectos clínicos da doença de base, mas se devem

considerar também suas repercussões psicológicas e sociais. É de fundamental importância

que os profissionais de saúde que lidam com essa população fiquem atentos a essas questões,

caso contrário, se o diagnóstico de um transtorno depressivo passar despercebido, tanto o

tratamento, quanto a qualidade de vida desses pacientes poderão ficar comprometidos.

73

XI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bandim JM, Sougey EB, Carvalho TFR. Depressão em crianças: características

demográficas e sintomatologia. Jornal Bras Psiquiatr 1995; 44(1): 27-32.

2. Bandim JM, Sougey EB, Carvalho TFR, Barbosa GA, Fonseca L. Depressão na infância.

Epidemiologia e aspectos clínicos. Neurobiol 1996; 59(1): 1-12.

3. Versiani M, Reis R, Figueira I. Diagnóstico do transtorno depressivo na infância e

adolescência. J Bras Psiquiatr 2000; 49 (10-12):367-382.

4. Bahls SC. Aspectos clínicos da depressão em crianças e adolescentes. Jornal de Pediatria

2002; 78 (5): 359-365.

5. Bahls SC. Epidemiology of depressive symptoms in adolescentes of a public school in

Curitiba, Brazil. Rev Bras Psiquiatr 2002; 24 (2): 63-7.

6. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais.

Porto Alegre: Artmed. 4 ed. rev.(DSM-IV-TR); 2002

7. Organização Mundial de Saúde. Classificação dos Transtornos Mentais e do

Comportamento da CID-10. Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre:

Artes Médicas; 1993.

8. Calderaro RSS, Carvalho CV. Depressão na infância: um estudo exploratório. Psicologia

em estudo 2005; 10 (2): 181-189.

9. Zavaschi MLS, Satler F, Poester D, Vargas CF, Piazenski R, Rhode LAP, Eizirik CL.

Associação entre trauma por perda na infância e depressão na vida adulta. Rev Bras Psiquiatr

2002; 24( 4):189-95.

10. Grillo E, Silva RJM. Manifestações precoces dos transtornos de comportamento na

criança e no adolescente. Jornal de Pediatria 2004; 80 (supl 2): 21-27.

74

11. Bandim JM, Fonseca L, Lima JMA. Prevalência da ideação suicida numa população de

escolares do Nordeste Brasileiro. J Bras Psiquiatr 1997; 46(9): 477-81.

12. Maharajh HD, Ali A, Konings M. Adolescents depression in Trinodad and Tobago. Eur

Child Adolesc Psychiatry 2006; 15 (1): 30-37.

13. Adewuya AO, Ologum YA. Factors Associated with Depressive Symptoms in Nigeriam

Adolescents. Journal of Adolescent Health 2006; 39:105-110.

14. Spanemberg L, Juruema MF. Distimia: características históricas e nosológicas e sua

relação com transtorno depressivo maior. R Psiquiatr. RS 2004; 26 (3):300-311.

15. Polaino-Lorente A, Doménech E. Prevalence of childhood depression: results of the first

study in Spain. J Chile Psicol. Psychiatry 1993; 34(6):1007-17.

16. Canals J, Marti-Henneberg C, Fernandez-Ballart J, Domenech E. A longitudinal study of

depression in an urban Spanish pubertal population. Eur Child Adolesc Psychiatry 1995;

4(2):102-11.

17. Andriola WB, Cavalcante LR. Avaliação da depressão infantil em alunos da pré-escola.

Psicol. Reflex. Crit. 1999; 12 (2): 419-428.

18. Fonseca MHG, Ferreira RA, Fonseca SG. Prevalência de sintomas depressivos em

escolares. Pediatria 2005; 27 (4): 223-232.

19. Baptista JH, Golfeto JH. Prevalência de depressão em escolares de 7 a 14 anos. Ver Psiq

Clin 2000; 27(5): 253-255.

20. Barbosa GA, Dias MR, Gaião AA, Di Lorenzo WCG. Depressão infantil: um estudo de

prevalência com CDI. Infanto 1996; 4(3):36-40

21. Hazell P. Depression in children. BMJ 2002; 325: 229-230.

22. Rohde P, Lewinsonh PM, Sceley JR. Are Adolescents Changed by an Episode of Major

Depression? J Am Child Adolesc Psychiatry 1994; 33 (9): 1289-98.

75

23. Fu IL, Curatolo E, Friedrich S. Transtornos afetivos. Rev bras psiquiatr 2000; 22 (supl

II):24-7.

24. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders.

Washington, DC: Artmed. 4 ed. (DSM-V); 1994.

25. Bandim JM, Roazzi A, Doménech E. Rendimento escolar em crianças com sintomas

depressivos. J Bras Psiq 1998; 47(7): 353-60.

26. Dell’’Aglio DD, Hutz CS. Depressão e Desempenho Escolar em Crianças e Adolescentes

Institucionalizados. Psicologia: Reflexão e Críticas 2004; 17 (3): 341-350.

27. Assumpção Jr FB, Kuczynski E. Transtornos do humor. In: Tratado de Psiquiatria da

Infância e Adolescência. São Paulo: Atheneu, 2003. p. 307-320.

28. Poznanski EO, Freeman LN, Mokros HB. Children’s Depression Rating Scale-Revised.

Psychopharmacological Bulletin 1985;21(4):979-989.

29. Kovacs M. The Children’s Depression Inventory (CDI). Psychopharmacology Bulletin

1985; 21(4):995-998.

30. Krishnakumar P, Geeta MG. Clinical Profile of Depressive Disorder in Children. Indian

Pediatrics 2006; 43:521-526.

31. Bandim JM, Sougey EB, Fonseca L, Tomita TK, Adrião CG. Inventário para depressão

infantil CDI. Uma investigação preliminar com crianças hospitalizadas. Neurobiol 1998;

61(1): 1-8.

32. Thomas J, Cherian A. Depressive disorders in the Child and Adolescent Population.

Indian Pediatrics 2001; 38: 1211-1216.

33. Liu X, Gentzler AL, Tepper P, Kiss E, Kothencné VO, Tamás Z, Vetró A, Kovacs M.

Clinical Features of Depressed Adolescents With Various Forms of Suicidality. J clin

Psychiatry 2006; 67(9): 1442-1450.

76

34. Ambrosini PJ. A review of Pharmacotherapy of Major Depression in Children and

adolescents. Psychiatric services 2002; 51 (5): 627-33.

35. Emslie GJ, Heiligenstein JH, Wagner KD, Hoog SL, Ernest DE, Brown E, Nilsson M.

Fluoxetine for acute treatment of depression in children and adolescents: a placebo-controlled,

randomized clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41(10): 1205-15.

36. Emslie GJ, Heiligenstein JH, Hoog SL, Wagner KD, Findling RL, McCracken JT, Nilsson

ME, Jacobson JG. Fluoxetine treatment for prevention of relapse or depression in children

and adolescents: a duble-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc

Psychiatry 2004; 43(11): 1397-405.

37. Nilsson N, Joliat MJ, Miner CM, Brown EB, Heiligenstein JH. Safety of subchronic

treatment with fluoxetina for major depressive disorder in children and adolescents. J Child

Adolesc Psychopharmacol 2004; 14 (3): 412-17.

38. Lima D. Depressão e Doença bipolar na infância e adolescência. Jornal de pediatria 2004;

80(suppl 2): 11-20.

39. Bandim JM. Depressão. In: Pediatria. Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP).

Rio de Janeiro: Medsi; 2004. p. 1277-1282

40. Castro EK, Piccinini CA. Implicações da doença orgânica crônica na infância para as

relações familiares: algumas questões teóricas. Psicologia: reflexão e críticas 2002; 15(3):

625-635.

41. Kovács MJ. A criança e a morte. In: Tratado de Psiquiatria da Infância e Adolescência.

São Paulo: Atheneu, 2003. p. 591-598

42. Armentia A, Polaino-Lorente A. El impacto Del niño con cáncer en el funcionamiento

familiar. In: Polaino-Lorente A, Alamo MA, Cano PM, Armentia A. (editores). El Médico por

la Família del Enfermo? El Impacto del enfermo en la familia. Universidad de Navarra:

Ediciones Rialp S.A; 2000.p.33-42.

77

43. Soliday E, Kool E, Lande MB. Psychosocial Adjustment in Children With Kidney

Disease. Journal of Pediatric Psychology 2000; 25(2): 93-103.

44. Vieira MA, Lima RAG. Crianças e adolescentes com doença crônica: convivendo com

mudanças. Ver. Latino-am Enfermagem 2002; 10(4):552-60.

45. Gizynski M, Shapiro VB. Depression and childhood illness. Child and Adolescent Social

Work 1990;7(3):179-197

46. Sanger MS, Copeland DR, Davidson ER. Psychosocial adjustment among pediatric cancer

patients: a multidimensional assessment. Journal of Pediatric Psychology 1991;16:463-474.

47. Pless I, Nolan T. Risks on maladjustment associated with chronic illness in childhood. In:

Shaffer D. & Philips I. (Eds.), Prevention of Mental Disorders, Alcohol and Other Drug. Use

in Children and Adolescents. Washington: US Department of Health and Human Services:

1989, p.78-94.

48. Gortmaker SL, Walker DK, Weitzman M, Sobol AM. Chronic conditions, socioeconomic

risks, and behavioral problems in children and adolescents. Pediatrics 1990; 85:267-276.

49. Mrazek DA. Psychiatric aspects of somatic disease and disorders. In: Rutter M., Taylor E,

Hersorv L. (Eds), Child and Adolescent Psychiatry (pp. 697-710). Oxford: Blackwell

Scientific Publications: 1994, p.697-710.

50. Burbach DJ, Peterson L. Children’s concepts of physical illness: a review and critique of

cognitive-development literature. Health Psychology 1986; 5:307-325.

51. Perrin EC, Gerrity PS. There’s a demon in your belly: children’s understanding of illness.

Pediatrics 1981;67:841-849.

52. Worchel FF, Nolan BF, Wilson VL, Purser JS, Copeland DR, Pfefferbaum B. Assessment

of depression in children with cancer. Journal of Pediatric Psychology 1988;13(1):101-112.

78

53. Mulhern RK, Fairclough DL, Smith B, Douglas SM. Maternal depression, assessment

methods, and physical symptoms affect estimates of depressive symptomatology among

children with cancer. Journal of Pediatric Psychology 1992;17(3):313-326.

54. Sabbeth BF, Leventhal JM. Marital adjustment to chronic childhood illness: a critique of

the literature. Pediatrics 1984;73:762-768.

55. Worchel FF, Copeland DR, Barker DG. Control-related coping strategies in pediatric

oncology patients. Journal of Pediatric Psychology 1987;12:25-38.

56. Burns WJ, Zweig AR. Self-concepts of chronically ill children. Journal of Genetic

Psychology 1980; 137:179-190.

57. Breslau N, Marshall IA. Psychological disturbance in children with physical disabilities:

continuity and change in a 5-year follow-up. Journal of the Abnormal Child Psychology 1985;

13:199-216.

58. Koocher GP, O’Malley JE. The Damocles Syndrome. New York: McGraw Hill; 1981

59. Bingley L, Leonard J, Hensman S, Lask B, Wolff B. Comprehensive management of

children on a pediatric ward: a family approach. Archives of Disease in Childhood 1980;

55:555-561.

60. Garmezy N, Masten AS, Tellegren A. The study of stress and competence in children: A

building block for developmental psychopathology. Child Development 1984;55:97-111.

61. Kupst MJ, Schulman JL. Long-term coping with pediatric leukemia: a six-year follow-up

study. Journal of Pediatric Psychology 1988;13:7-22.

62. Frank NC, Blount RL, Brown RT. Attributions, coping, and adjustment in children with

cancer. Journal of Pediatric Psychology 1997;22(4):563-576.

63. Mrazek DA. Chronic pediatric illness and multiple hospitalizations. In: Lews M (Ed.),

Child and Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Text Book. Baltimore: Williams &

Wilkins:1991, p.1041-1050.

79

64. Kashani J, Hakami N. Depression in children and adolescents with malignancy. Canadian

Journal of Psychiatry 1982;27(6):474-477.

65. Rait DS, Jacobsen PB, Lederberg MS, Holland JC. Characteristics of psychiatric

consultations in a pediatric cancer center. American Journal of Psychiatry 1988;145:363-364.

66. Domènech E, Polaino-Lorente A. In: Epidemiología de la depresión infantil. Barcelona:

Expax: 1990, p.109-130

67. Zimmermann PR, Poli de Figueiredo CE, Fonseca NA. Depression, anxiety and

adjustment in renal replacement therapy: a quality of life assessment. Clinical Nephrology

2001; 56(5): 387-390.

68. Kashikar-Zuck S, Goldschneider KR, Powers SW, Vaught MH, Hershey AD. Depression

and Functional Disability in Chronic Pediatric Pain. The Clinical Journal of Pain 2001; 17(4):

341-49.

69. Kaplan LS, Busner J, Weinhold C, Leon P. Depressive symptoms in children and

adolescents with cancer: a longitudinal study. Journal of the American Academy of Child and

Adolescent Psychiatry 1987; 26(5):782-787.

70. Phipps S, Srivasta DK. Repressive adaptation in children with cancer. Health Psychology

1997;16(6):521-528.

71. Noll RB, Gartstein MA, Vannatta K, Correll J, Bukowski WM, Hobart D. Social,

emotional and behavioral functioning of children with cancer. Pediatrics, 1999; 103:71-78.

72. Phipps S, Steele R. Repressive Adaptative Style in Children With Chronic Illness.

Psychosomatic Medicine 2002; 64: 34-42.

73. Fritz GK, Williams JR. Issues of adolescent development for survivors of childhood

cancer. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

1988;27(6):712 – 715.

80

74. Greenberg HS, Kazak AE, Meadows AT. Psychologic functioning in a 8- to 16-year-old

cancer survivors and their parents. The Journal of Pediatrics 1989;114:488-493.

75. Phipps S, Fairclough DL, Mulhern RK. Avoidant coping in children with cancer. Journal

of Pediatric Psychology 1995;20:217-232.

76. Dunitz M, Scheer PJ, Wurst L, Grientschnigg G, Urban E. Depression in children with

cancer. Padiatrie und Padologie 1991;26(6):267-270.

77. Bandim JM. Depressão em crianças com leucemia linfóide aguda [tese doutorado].

Espanha: Universidade Autônoma de Barcelona (UAB). 2000.

78. Teng CT, Humes EC, Demétrio FN. Depressão e comorbidades clínicas. Rev Psi Clin

2005; 32 (3): 149-159.

79. Margolin JF, Poplack DG. Acute lymphoblastic leukemia. In: Pizzo & G. Poplack (Eds.),

Principles and Practice of Pediatric Oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven

Publishers1997, p.409-462.

80. Lins MM. Leucemias. In: Pediatria. Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP). Rio

de Janeiro; Medsi 2004. p. 920-927.

81. Pedrosa F. Leucemias agudas. In: Pediatria do IMIP; 2000. p. 710-714

82. Pui CH, Evans WE. Acute Lymphoblastic Leukemia. New England Journal of Medicine

1998;339 (9):605-615.

83. Pedrosa F. Lins M. Leucemia Linfóide Aguda: uma doença curável.Rev. saúde Mater.

Infant. 2002; 2 (1): 63-68.

84. Pui CH. Acute Lymphoblastic leukemia. Pediatric Clinical of North American

1997;44:831-846.

85. Waber DP, Tarbell NJ, Fairclough. D. Cognitive sequelae of treatment in childhood acute

lymphoblastic leukemia: cranial radiation requires an accomplice. Journal of Clinical

Oncology 1995;13:2490-2496.

81

86. Pui CH, Ribeiro RC, Hancock ML. Acute myeloid leukemia in children treated with

epipodophyllotoxins for acute lymphoblastic leukemia. New England Journal of Medicine

1991;325:1682-1687.

87. Pui CH, Relling MV, Rivera GK. Epipodophyllotoxin-related acute myeloid leukemia: a

study of 35 cases. Leukemia 1995;9:1990-1996.

88. Lipshultz SE, Lipsitz SR, Mone SM. Female sex and higher drug dose as risk factors for

late cardiotoxic effects of doxorubicin therapy for childhood cancer. New England Journal of

Medicine 1995; 332:1738-1743.

89. Zebrack BJ, Zeltzer LK, Whitton J, Mertens AC, Odom L, Berkow R; Robison LL.

Psycological outcomes in long-term survivors of childhood leukemia, Hodgking’s Disease,

and non-Hodgking’s Lynmphoma: a report from the Childhood Cancer Survivor Study.

Pediatrics 2003; 110(6):1454-5.

90. Cao CC;Chen SH; Wang Cy, Wu Yc, Yeh CH. Psychosocial adjustment among pediatric

cancer patients and their parents. Psychiatric Clin Neurosci 2003; 57(1):57-81.

91. Teodósio MR. Insuficiência Renal Crônica na Infância. In: Pediatria do IMIP; 2000. p.

673-679

92. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, Portman R, Schwartz GJ, Coresh J e col. National Kidney

Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Clinical Practice Guidelines for

Chronic Kidney Disease in Children and Adolescents: Evaluation, Classification, and

Stratification. Pediatrics 2003; 111 (6): 1416-21.

93. Fernandes RG, Ribeiro Neto JPM. Insuficiência Renal Crônica. In: Pediatria. Instituto

Materno Infantil de Pernambuco (IMIP). Rio de Janeiro; Medsi 2004. p. 834 -839

94. Toporovski J. Nefrologia Pediátrica. São Paulo: Ed Sarvier, 1991

82

95. Zimmermann PR, Carvalho JO, Mari JJ. Impacto da depressão e outros fatores

psicossociais no prognóstico de pacientes renais crônicos. R Psiquiatr. RS 2004; 26(3):312-

18.

96. Simoni JM. Asarnow JR. Munford PR. Koprowski CM, Belin TR, SalunsKy IB.

Psychological Distress and Treatment adherence among children on dialysis. Pediatr Nephrol

1997; 11: 604-606.

97. Stam H, Hartman EE, Deurloo JÁ, Groothoff J, Grootenhuis MA. Young Adult Patients

with a Histtory of Pediatric Disease: Impacto on Course of life and Transition into Adulthood.

Journal of Adolescent Health 2006.; 39: 4-13.

98. Gouveia RV, Barbosa GA, Almeida HJF, Gaião AA. Inventário de Depressão Infantil-

CDI: estudo de adaptação com escolares de João Pessoa. Jornal Brasileiro de Psiquiatria

1995; 44 (7): 345-349.

99. Polaino-Lorente A, García Villamisar DA. La depresión Infantil en Madrid: Un estudio

epidemiológico. Madrid: Editorial AC;1993.

100. Barbosa GA, Dias RD, Gaião AA, Di Lorenzo WF. Escala para avaliação de depressão

em crianças revisada (CDRS-R): uma análise exploratória. Infanto 1997; 5(1):15-18.

101. Organização Pan-americana de Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Métodos de

Investigação epidemiológica de doenças transmissíveis. Brasil 1997. Volume 1. 1a ed . p 12.

102. Masi G, Favilla L, Mucci M, Poli P, Romano R. Depressive Symptoms in Children and

Adolescents with Dysthymic Disorder. Psychopathology 2001; 34:29-35.

103. Frank NC, Blount RL, Brown RT. Attributions, coping, and adjustment in children with

cancer. Journal of Pediatric Psychology 1997;22(4):563-576.

104. Dell’Aglio DDD, Hutz CS. Estratégias de coping de crianças e adolescentes em eventos

estressantes com pares e adultos. Psicol. USP. 2002; 13(2):203-225.

83

105. Canning EH, Canning RD, Boyce T. Depressive symptoms and adaptive style in children

with cancer. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

1992;31(6):1120-1124.

106. Martins LM, França APD, Kimura, M. Qualidade de vida de pessoas com doença

crônica. Ver. Latino-am.enfermagem 1996; 4(3):5-18.

84

APÊNDICES

85


LINFÓIDE AGUDA E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL

Protocolo no

Pesquisador: _____________________

Data da coleta: ____ /____/ ____

DOENÇA DE BASE: LLA IRC NENHUMA

IDENTIFICAÇÃO

Nome_________________________________________________________________

Registro No

Local__________________________________________

Idade ______ anos

Data de nascimento: ____ / ____/ ____

Endereço: _____________________________________________________________

Telefone: ________________________________________

Sexo: 1. Masc 2. Fem

ANTECEDENTES PESSOAIS

Presença de algum problema de saúde: (além da doença de base):

Não Sim Qual: ______________________________

DADOS FAMILIARES

Religião dos pais:_______________________________

Idade da mãe: ______anos

Profissão da mãe: ___________________________

Escolaridade da mãe:

Analfabeta Fundamental 1 incompleto

Fundamental 1 completo Fundamental 2 incompleto

Fundamental 2 completo Ensino médio incompleto

Ensino médio completo Ensino superior (completo e incompleto)

Idade do pai: ______ anos

Profissão do pai:_______________________________

86

Escolaridade do pai:

Analfabeto Fundamental 1 incompleto




DADOS RELATIVOS À DOENÇA DE BASE

Tempo de evolução da doença (meses):________________________________________

Número de internamentos:___________________________________________________

Tempo médio dos internamentos(dias): ________________________________________

Tipo atual de tratamento:____________________________________________________

Tempo do tratamento atual (meses): ___________________________________________

Efeitos colaterais do tratamento atual:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ESCORES DOS INSTRUMENTOS:

CDI : _________

CDRS-R: ______

DSMI-IV-TR :

Episódio Depressivo Atual: Não Sim

Transtorno distímico : Não Sim

87


MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

__________________________________________________________

I - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL

2.PESQUISADOR: JULIANA DE OLIVEIRA C. DA CUNHA

CARGO/FUNÇÃO: PSIQUIATRA MESTRANDA EM SAÚDE MATERNO INFANTIL

INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA: Nº 13844

ORIENTADOR: Dr JOSÉ MARCELINO BANDIM

3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

SEM RISCO � RISCO MÍNIMO � RISCO MÉDIO �

RISCO BAIXO � RISCO MAIOR �

(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo)

4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 4 MESES

________________________________________________________________________________________________________

II-REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:

A proposta deste trabalho é verificar a presença de sintomas de depressão em crianças entre 8 e 15 anos de idade que

sejam portadoras de Insuficiência Renal Crônica ou de Leucemia Linfóide Aguda, comparando seus resultados com escolares

saudáveis de uma escola pública do Recife. Seu filho (a) está sendo convidado a participar do projeto.

Caso aceite participar deste estudo, seu filho responderá a dois questionários sobre presença de sintomas depressivos,

que poderá ser aplicado em dois momentos, dependendo do tempo que a criança necessitar para responder os questionários.

O único inconveniente é o tempo de duração da entrevista, por vezes demorada. O potencial benefício para a sociedade é

que este estudo pode aumentar conhecimento sobre os sintomas de depressão em crianças com Insuficiência Renal Crônica ou de

Leucemia Linfóide Aguda. O benefício pessoal é que seu filho(a) estará sendo avaliado para a presença de sintomas de depressão

e, se for verificado que ele(a) possui tais sintomas, a família será orientado pelo pesquisador quais as providências que se deve

tomar.

A participação é voluntária

III - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:

Em qualquer momento durante o estudo estaremos disponíveis para tirar dúvidas a seu respeito.

Eu entendo que as informações produzidas serão mantidas em lugar seguro e a identificação só poderá ser concluída pelo

pessoal envolvido diretamente com o projeto. Caso o material venha a ser utilizado para publicação científica ou atividades

didáticas, não serão utilizados nomes que possam vir a identificar o meu filho. Eu entendo que poderei solicitar meu desligamento

do presente projeto a qualquer momento, sem maiores problemas para o meu filho.

88

IV- OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:

Eu entendo que poderei obter mais informações com a Dra. Juliana de Oliveira Carneiro da Cunha, pelo telefone (81)

88517235, que está apta a solucionar minhas dúvidas. Aceito que serei informado de qualquer conhecimento significativo

descoberto durante este projeto, o qual poderá influenciar a minha participação na sua continuidade.

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto a

participação do meu filho no presente Protocolo de Pesquisa

Como tenho dificuldade para ler (� sim; � Não) o escrito acima, atesto também que a Dra. Juliana, quando da leitura

pausada desse documento, esclareceu à minhas dúvidas e tem a minha concordância para o(a) menor

___________________________________________________________________ participar do estudo, concordei em colocar

abaixo a minha impressão do dedo polegar.

Recife, _____ de ____________________de 200___.

_______________________________________

Assinatura do sujeito do responsável legal

Ou � (Impressão digital ou datiloscópica)

______________________________________

Assinatura do pesquisador /carimbo/CRM

89


LINFÓIDE AGUDA E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL

Protocolo no

Pesquisador: _____________________

Data da coleta: ____ /____/ ____

DOENÇA DE BASE: LLA IRC NENHUMA

IDENTIFICAÇÃO

Nome_________________________________________________________________

Registro No

Local__________________________________________

Idade ______ anos

Data de nascimento: ____ / ____/ ____

Endereço: _____________________________________________________________

Telefone: ________________________________________

Sexo: 1. Masc 2. Fem

ANTECEDENTES PESSOAIS

Presença de algum problema de saúde: (além da doença de base):

Não Sim Qual: ______________________________

DADOS FAMILIARES

Religião dos pais:_______________________________

Idade da mãe: ______anos

Profissão da mãe: ___________________________

Escolaridade da mãe:

Analfabeta Fundamental 1 incompleto




Idade do pai: ______ anos

Profissão do pai:_______________________________

90

Escolaridade do pai:

Analfabeto Fundamental 1 incompleto




DADOS RELATIVOS À DOENÇA DE BASE

Tempo de evolução da doença (meses):________________________________________

Número de internamentos:___________________________________________________

Tempo médio dos internamentos(dias): ________________________________________

Tipo atual de tratamento:____________________________________________________

Tempo do tratamento atual (meses): ___________________________________________

Efeitos colaterais do tratamento atual:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ESCORES DOS INSTRUMENTOS:

CDI : _________

CDRS-R: ______

DSMI-IV-TR :

Episódio Depressivo Atual: Não Sim

Transtorno distímico : Não Sim

91


MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

__________________________________________________________

I - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL

2.PESQUISADOR: JULIANA DE OLIVEIRA C. DA CUNHA

CARGO/FUNÇÃO: PSIQUIATRA MESTRANDA EM SAÚDE MATERNO INFANTIL

INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA: Nº 13844

ORIENTADOR: Dr JOSÉ MARCELINO BANDIM

3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

SEM RISCO � RISCO MÍNIMO � RISCO MÉDIO �

RISCO BAIXO � RISCO MAIOR �

(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo)

4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 4 MESES

________________________________________________________________________________________________________

II-REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:

A proposta deste trabalho é verificar a presença de sintomas de depressão em crianças entre 8 e 15 anos de idade que

sejam portadoras de Insuficiência Renal Crônica ou de Leucemia Linfóide Aguda, comparando seus resultados com escolares

saudáveis de uma escola pública do Recife. Seu filho (a) está sendo convidado a participar do projeto.

Caso aceite participar deste estudo, seu filho responderá a dois questionários sobre presença de sintomas depressivos,

que poderá ser aplicado em dois momentos, dependendo do tempo que a criança necessitar para responder os questionários.

O único inconveniente é o tempo de duração da entrevista, por vezes demorada. O potencial benefício para a sociedade é

que este estudo pode aumentar conhecimento sobre os sintomas de depressão em crianças com Insuficiência Renal Crônica ou de

Leucemia Linfóide Aguda. O benefício pessoal é que seu filho(a) estará sendo avaliado para a presença de sintomas de depressão

e, se for verificado que ele(a) possui tais sintomas, a família será orientado pelo pesquisador quais as providências que se deve

tomar.

A participação é voluntária

III - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:

Em qualquer momento durante o estudo estaremos disponíveis para tirar dúvidas a seu respeito.

Eu entendo que as informações produzidas serão mantidas em lugar seguro e a identificação só poderá ser concluída pelo

pessoal envolvido diretamente com o projeto. Caso o material venha a ser utilizado para publicação científica ou atividades

didáticas, não serão utilizados nomes que possam vir a identificar o meu filho. Eu entendo que poderei solicitar meu desligamento

do presente projeto a qualquer momento, sem maiores problemas para o meu filho.

92

IV- OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:

Eu entendo que poderei obter mais informações com a Dra. Juliana de Oliveira Carneiro da Cunha, pelo telefone (81)

88517235, que está apta a solucionar minhas dúvidas. Aceito que serei informado de qualquer conhecimento significativo

descoberto durante este projeto, o qual poderá influenciar a minha participação na sua continuidade.

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto a

participação do meu filho no presente Protocolo de Pesquisa

Como tenho dificuldade para ler (� sim; � Não) o escrito acima, atesto também que a Dra. Juliana, quando da leitura

pausada desse documento, esclareceu à minhas dúvidas e tem a minha concordância para o(a) menor

___________________________________________________________________ participar do estudo, concordei em colocar

abaixo a minha impressão do dedo polegar.

Recife, _____ de ____________________de 200___.

_______________________________________

Assinatura do sujeito do responsável legal

Ou � (Impressão digital ou datiloscópica)

______________________________________

Assinatura do pesquisador /carimbo/CRM

93

ANEXOS

105

Critérios diagnósticos para Episódio Depressivo Maior – DSM-IV-TR.

B. No mínimo cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o

mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior;

pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.

Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações

ou delírios incongruentes com o humor.

(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo

(por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora muito).

Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.

2) acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na

maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por

outros)

(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso

corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.

Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados

(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias

(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não

meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento)

(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias

7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase

todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente)

8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por

relato subjetivo ou observação feita por outros)

106

(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida

recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer

suicídio.

C. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto

D. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no

funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex.,

droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotireoidismo).

F. Os sintomas não são mais bem explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente

querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado

prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos

ou retardo psicomotor.

107

Critérios diagnósticos para Transtorno Distímico – DSM-IV-TR

A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato

subjetivo ou observação feita por outros, por pelo menos 2 anos.

Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, e a duração deve ser de no

mínimo 1 ano.

B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:

(1) apetite diminuído ou hiperfagia

(2) insônia ou hipersonia

(3) baixa energia ou fadiga

(4) baixa auto-estima

(5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões

(6) sentimentos de desesperança

C. Durante o período de 2 anos (1 ano, para crianças ou adolescentes) de perturbação,

jamais a pessoa esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses a cada vez.

D. Ausência de Episódio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbação (1

ano para crianças e adolescentes); isto é, a perturbação não é melhor explicada por um

Transtorno Depressivo Maior crônico ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial.

Nota: Pode ter ocorrido um Episódio Depressivo Maior anterior, desde que tenha havido

remissão completa (ausência de sinais ou sintomas significativos por 2 meses) antes do

desenvolvimento do Transtorno Distímico. Além disso, após os 2 anos iniciais (1 ano para

crianças e adolescentes) de Transtorno Distímico, pode haver episódios sobrepostos de

Transtorno Depressivo Maior e, neste caso, ambos os diagnósticos podem ser dados quando

são satisfeitos os critérios para um Episódio Depressivo Maior.

108

E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio

Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno Ciclotímico

F. . A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico

crônico, como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante

G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex.,

droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo).

H. . Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no

funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

303O DE JULIANA T11 .doc) - imip.org.br juliana;;20071130.pdf · US” (NIMH) tem reconhecido a...

Documents

Transcript of 303O DE JULIANA T11 .doc) - imip.org.br juliana;;20071130.pdf · US” (NIMH) tem reconhecido a...