272 201601850 - Hospital Federal de Bonsucesso.do) · clinicamente pronto para o ato cirúrgico e...

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Unidade Auditada: HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO Exercício: 2015 Processo: 00218.100279/2016-51 Município: Rio de Janeiro - RJ Relatório nº: 201601850 UCI Executora: CONTROLADORIA REGIONAL DA UNIÃO NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

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Análise Gerencial Senhor Superintendente da CGU-Regional/RJ,

Por meio deste relatório, apresentam-se os resultados do trabalho de Avaliação dos Resultados da Gestão no HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO - HFB. O presente trabalho foi realizado de acordo com os preceitos contidos na Ordem de Serviço n.º 201601850 e em atendimento ao inciso II do Art. 74, da Constituição Federal de 1988.

1. Introdução

O presente trabalho foi realizado no Rio de Janeiro - RJ, com o objetivo de avaliar a gestão da unidade. Para tanto, foi selecionado o macroprocesso denominado Atendimento cirúrgico. O macroprocesso foi selecionado por estar estreitamente relacionado à missão institucional da unidade, qual seja:

“Promover atenção à Saúde, oferecendo serviços de qualidade à população, com

atendimento humanizado e multiprofissional, integrado ao SUS, participando da

formação e desenvolvimento de recursos humanos. “

Segundo a descrição dos macroprocessos do HFB contida no Relatório de Gestão 2015 da Unidade, os produtos e serviços prestados mediante este processo inserem-se no macroprocesso denominado “Unidade de Internação”. Este macroprocesso se encontra descrito da seguinte forma:


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“Planejar, coordenar, supervisionar, controlar e executar as atividades

relacionadas à assistência clínica e/ou cirúrgica de média e alta complexidade em

regime de internação aos pacientes adultos e pediátricos.

Avaliar resultados de exames diagnósticos e terapêuticos dos pacientes. Prestar

apoio técnico e administrativo necessário ao desenvolvimento dos processos de

trabalho e providenciar os trâmites necessários ao atendimento integral e

humanizado aos pacientes.

Supervisionar e controlar o desenvolvimento de programas de internato e

residências.

Emitir parecer técnico sobre assuntos relacionados a diagnóstico e tratamentos

nas patologias incluídas em sua área de atuação. “

Segundo esta descrição, resultam os seguintes produtos e serviços:

“Atendimento aos usuários com patologias de abordagem clínica especializada e

cirúrgica de média e alta complexidade.”

Para este trabalho de avaliação, foram elaboradas seis questões de auditoria, que se encontram respondidas a seguir, direcionadas a avaliar os fluxos de fornecimento dos principais insumos necessários à realização do atendimento cirúrgico: equipamentos, materiais e recursos humanos, com ênfase na atuação de médicos anestesiologistas. Os trabalhos de campo foram realizados no período de 05 de julho de 2016 a 14 de julho de 2016, em estrita observância às normas de auditoria aplicáveis ao Serviço Público Federal.

As verificações correspondentes às questões 2.1, 2.3 e 2.4 e os respectivos apontamentos que subsidiam o posicionamento externado neste Relatório foram realizados durante a execução da Ordem de Serviço 201600608, de Auditoria Anual de Contas do HFB e foram citados resumidamente neste documento.

Nenhuma restrição foi imposta à realização dos exames.

2. Resultados dos trabalhos

A abordagem adotada pela CGU objetivou responder às seguintes questões de auditoria, referentes ao macroprocesso atendimento cirúrgico, compreendendo os fluxos de fornecimento de insumos e de gestão de equipamentos, a capacidade instalada da Unidade para realizar os procedimentos cirúrgicos, com ênfase na avaliação da quantidade de leitos pós-operatórios necessários à adequada prestação deste tipo de serviço, assim como a gestão dos recursos humanos necessários ao mesmo fim, enfocando o aproveitamento da equipe de médicos anestesiologistas em exercício no HFB:

2.1 A relação entre o total de leitos operacionais e pós-operatórios do HFB permite ao Hospital programar intervenções cirúrgicas com segurança e razoável certeza de que estes recursos estarão disponíveis ao fim do ato cirúrgico?


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A relação percentual entre leitos pós-operatórios e leitos totais do HFB foi objeto de avaliação no Relatório 201600608, de Auditoria de Contas Anuais. O resultado da análise evidenciou que esta relação não permite às equipes médicas programar as intervenções cirúrgicas com a necessária antecedência e razoável certeza de que estes recursos estarão disponíveis quando necessários.

Esta conclusão se baseia na baixa relação percentual entre o número de leitos de UTI e leitos totais do HFB, detalhada no item 1.1.2.1 do citado Relatório 201600608, como também nos registros de suspensão de atos cirúrgicos e nas entrevistas realizadas com chefes de clínicas cirúrgicas.

Concorre para o agravamento deste cenário o fato de que o HFB não dispunha de leitos dedicados exclusivamente a pacientes pós-operatórios, do que resultou que a taxa de ocupação dos dez leitos localizados no Serviço de Terapia Intensiva – STI estivesse próxima de 100%, contrariando as boas práticas relacionadas à gestão deste tipo de leito, a exemplo do preconizado no estudo denominado Taxa de Ocupação Operacional UTI

Adulto, de janeiro de 2013, produzido pela Agência Nacional de Saúde – ANS (http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/E-EFI-03.pdf). O documento mencionado estabelece que a taxa desejável não seria superior a 85%. Segundo este estudo, “Resultados de simulação pelo modelo da teoria das filas bem como dados

empíricos mostram que a recusa de pacientes aumenta exponencialmente quando a taxa

de ocupação operacional das UTIs ultrapassa 80-85% (McManus et al., 2004).”

A alta taxa de ocupação dos leitos de terapia intensiva tem por consequência elevar a taxa de recusa de pacientes. É comum que pacientes com indicação cirúrgica aguardem internados por uma vaga no STI para que possam se submeter a intervenção cirúrgica, o que pode ser considerado como ocorrência de recusa, visto que o paciente se encontra clinicamente pronto para o ato cirúrgico e só não é operado porque não há disponibilidade de leito pós-operatório. Esta circunstância eleva o tempo de internação do paciente e os respectivos custos.

Esta realidade impacta a elaboração dos mapas cirúrgicos, vez que, a exemplo das especialidades Cirurgia Geral A e Broncoesofagologia, a definição sobre quais pacientes serão submetidos a atos cirúrgicos só pode ocorrer, na maioria dos casos, com antecedência de apenas um dia. O fluxo diário de realização das cirurgias também sofre prejuízos, pois o procedimento só se inicia quando se confirma que o leito de UTI ficou vago. Por conseguinte, pode haver reflexos sobre toda a programação cirúrgica, visto que o retardo no início de uma cirurgia pode resultar em suspensão do procedimento seguinte.

A Tabela a seguir apresenta a relação percentual observada em março de 2016, comparada às de anos anteriores:

Tabela – Relação entre leitos pós-operatórios e leitos totais – HFB Período Leitos pós operatórios

operacionais Leitos operacionais

Relação percentual

31/12/2014 32 457 7% 31/12/2015 26 446 5,8% 31/03/2016 31 446 6,95%

Fonte: Ofício HFB nº 766/2016

Recentemente, a Unidade disponibilizou seis novos leitos dedicados unicamente aos cuidados pós-operatórios, com os quais espera suprir a deficiência mencionada.

##/Fato##


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2.2 O atraso no início dos atos cirúrgicos programados para o início do dia impacta significativamente a taxa de suspensão de cirurgias e a produção cirúrgica do HFB? Em caso positivo, quais providências foram adotadas pela Direção do HFB para reverter este quadro?

De acordo com o Relatório de Gestão da Unidade relativo ao exercício de 2015, o percentual de suspensões de atos cirúrgicos, medido pelo indicador denominado Taxa de Suspensão de Cirurgias, elevou-se em de cerca de dois pontos percentuais ao ano nos três últimos anos. Já o Banco de Dados – BD do mesmo exercício, elaborado pelo próprio Hospital, apontou que o percentual de suspensões devidas a cirurgias anteriores prolongadas alcançou o valor de 11,33% do total de cirurgias que deveriam ter sido realizadas.

Embora tenha sido informado no mencionado Relatório de Gestão que diversas medidas estavam sendo tomadas pelos gestores da Unidade para reorganizar os processos de trabalho, de acordo com o BD relativo ao primeiro semestre de 2016, o percentual de suspensão de atos cirúrgicos por motivo de cirurgia anterior prolongada se elevou para 15,59%, o que prospecta um viés de alta para o exercício de 2016. Conclui-se que as medidas tomadas até a presente data pela Administração não alteraram o elevado número de suspensões pelo motivo denominado “cirurgia anterior prolongada”. Espera-se que, com medidas mais efetivas, haja uma reversão deste quadro, pois essas suspensões trazem diversas consequências negativas ao paciente e alterações em suas rotinas pessoais e familiares, além de comprometer a qualidade na assistência prestada pela Instituição.

Considerando que a suspensão de atos cirúrgicos pelo motivo mencionado é impactada diretamente pelo horário em que se iniciam os procedimentos cirúrgicos, a equipe do Centro Cirúrgico do HFB iniciou em 03 de junho de 2016 um acompanhamento matutino diário às oito horas com vistas a mapear se as cirurgias eletivas marcadas nas diversas salas estavam sendo iniciadas até aquele horário e, em caso negativo, quais eram as causas de atrasos em seu início. Os resultados, tratados em detalhes no item 1.1.1.3 deste relatório, demonstraram que o percentual de cirurgias que se iniciaram após as oito horas, que foi de 89% no primeiro semestre, reduziu-se para 72% no período compreendido entre aquela data e o dia 12 de julho de 2016. A totalização dos registros contidos nos levantamentos da Coordenação dos Blocos Cirúrgicos do HFB evidenciou que os principais condicionantes deste resultado foram, em ordem decrescente de prevalência, as ausências da equipe cirúrgica e do anestesiologista escalados para o procedimento. Concorreram também em menor escala a falta de insumos e de leitos pós-operatórios, assim como fatores relacionados ao paciente.

A tendência de melhora observada pode, caso seja confirmada, impactar positivamente a taxa de suspensão de cirurgias, reduzindo a suspensão de atos por razão de prolongamento dos atos cirúrgicos anteriores.

##/Fato##

2.3 Os procedimentos de manutenção de equipamentos de suporte ao ato cirúrgico garantem a plena e tempestiva disponibilidade dos equipamentos?

O impacto da gestão do parque de equipamentos de suporte aos atos cirúrgicos realizados no HFB foi objeto de avaliação no Relatório 201600608.


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Corroborando o que foi evidenciado durante os trabalhos de auditoria relativos à referida OS, os serviços de engenharia clínica permaneceram sendo prestados sob a forma de pagamentos indenizatórios à empresa Rio Med Equipamentos Biomédicos Ltda, CNPJ n.º 40.265.506/0001-47.

Verificou-se, em 06 de julho de 2016, que havia no Centro Cirúrgico A (o principal ambiente cirúrgico do HFB, dotado de onze salas cirúrgicas) três carros de anestesia desativados aguardando manutenção, bem como a retirada de peças de equipamentos para recompor outros, notadamente monitores multiparamétricos, que foram retirados da sala de RPA (recuperação pós-anestésica) e instalados em carros de anestesia, vez que os monitores originais se encontravam inoperantes por falta de acessórios para reposição.

Segundo informações prestadas pelo Coordenador de Administração do HFB à época dos trabalhos de campo, fora autuado o processo de contratação emergencial dos serviços de engenharia clínica, sob o número 33374.009096/2016-58, e seria liberada sua publicação em até 10 (dez) dias para recebimento de propostas. Observou-se, mediante consulta realizada em 30 de janeiro de 2017 ao Comprasnet (www.comprasnet.gov.br) que os serviços passaram a ser prestados mediante contrato emergencial, cujo termo final ocorreu exatamente nesta data.

A Administração deu prosseguimento ao processo licitatório n.º 33374.009479/2014-64 com vistas à contratação dos serviços em voga. Ao final dos trabalhos de campo, esse processo se encontrava na Direção Geral para ser enviado à Consultoria Jurídica da União/RJ para apreciação. Consulta ao sistema SIPAR, de controle processual no âmbito do Ministério da Saúde, informa que, em 23 de janeiro de 2017, o referido processo não havia sido remetido à CJU para apreciação.

Por fim, o mesmo Coordenador informou que será solicitada a abertura de sindicância para apurar responsabilidades sobre a prestação dos serviços de engenharia clínica sob a forma de pagamentos indenizatórios e a morosidade no andamento do mencionado processo licitatório.

Vislumbra-se, que ocorrerá perda de vigência do contrato atual e, na ausência de certame licitatório concluído para este objeto, a Unidade recorrerá ao pagamento indenizatório das citadas despesas, vez que tornarão a ser prestadas sem contrato. Observa-se, portanto, que permanecem os riscos de mau funcionamento dos equipamentos abrangidos pelo citado serviço e de redução da capacidade operacional do centro cirúrgico, com consequente prejuízo à saúde dos pacientes cirúrgicos do HFB. ##/Fato##

2.4 A gestão de insumos especiais (OPME) permite ao HFB programar intervenções cirúrgicas com segurança e razoável certeza de que estes recursos estarão disponíveis ao ato cirúrgico?

O impacto da gestão de insumos especiais – OPME sobre os atos cirúrgicos realizados no HFB foi objeto de avaliação no Relatório 201600608. A precariedade dos procedimentos de controle de estoque empregados foi identificada no referido relatório, de auditoria anual de prestação de contas do exercício de 2015, como causa de suspensão de diversos atos cirúrgicos.

O Relatório de Gestão da Unidade de 2015 apontou que um dos motivos que justificaram a queda da produção cirúrgica no HFB foi o abastecimento intermitente de material médico hospitalar e medicamentos, principalmente para as especialidades que utilizam materiais específicos.


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O Coordenador de Administração do Hospital informou, por e-mail, em 10 de junho de 2016, que havia naquele momento uma precariedade de abastecimento de insumos necessários aos atos cirúrgicos. Segundo aquele Coordenador, estavam sendo adotadas medidas emergenciais pela Administração para mitigar esse quadro generalizado de desabastecimento no HFB.

Na Constatação n.º 2.1.1.37 do Relatório de Demandas Especiais – RDE n.º 00190.010225/2011-45, foi expedida recomendação para que a Unidade estabelecesse mecanismos de controle de estoque na farmácia e no almoxarifado, de modo que a utilização dos medicamentos e dos produtos para a saúde pudesse ser comprovada de maneira fidedigna, permitindo o seu rastreamento desde a aquisição até o destinatário final.

Entretanto, em sucessivas auditorias realizadas posteriormente pelo órgão de controle interno, verificou-se que a aludida recomendação permanece como não atendida, tendo sido identificadas várias divergências entre os quantitativos de insumos registrados nos sistemas corporativos e os existentes fisicamente nos Almoxarifados Central e Satélites, além do setor de Farmácia.

No que tange ao controle de estoque dos medicamentos no âmbito da Farmácia, o Sistema e-SUS não é utilizado, bem como inexiste controle de medicamentos por meio do sistema Hospub na Dispensação e na Oncologia, apesar de constarem saldos no Hospub e e-SUS de diversos medicamentos nas referidas áreas que não correspondem aos estoques físicos existentes.

Além disso, segundo informações prestadas pela Responsável do Setor de Farmácia, desde o exercício de 2011 não é realizado inventário naquele Setor.

As deficiências identificadas nos controles de insumos nos setores de Almoxarifado e Farmácia do HFB podem gerar excessos de estoques e desperdício de recursos públicos como também podem levar à escassez de produtos e consequente insuficiência de atendimento aos pacientes, conforme ocorre atualmente. Tais problemas irão subsidiar um planejamento e uma programação de compras baseadas em estoques e consumos incorretos. Além disso, a ausência do controle eficaz de estoque evidenciado no Hospital impossibilita a verificação de consistência dos estoques e não permite que a instituição comprove a real utilização de todos os produtos adquiridos.

Assim, a gestão atual dos estoques de insumos especiais (OPME) e de medicamentos não permite ao HFB programar intervenções cirúrgicas com segurança e razoável certeza de que estes recursos estarão disponíveis no momento do ato cirúrgico.

##/Fato##

2.5 A escala de médicos anestesiologistas, elaborada quinzenalmente, permite guarnecer todas as salas cirúrgicas disponíveis no HFB, caso seja necessário utilizá-las ao mesmo tempo?

O quantitativo de 76 médicos anestesiologistas em exercício no Hospital Federal de Bonsucesso é insuficiente a cobrir integralmente a demanda do HFB por este tipo de profissional.

Procedeu-se à comparação entre a demanda e a oferta por este tipo de profissional utilizando as informações apresentadas pela Unidade sobre a metodologia utilizada pela


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chefia do Serviço de Anestesiologia para dimensionar periodicamente a demanda. Deste estudo, concluiu-se que o déficit de médicos anestesiologistas para a prática de procedimentos anestésicos em ambiente cirúrgico é de dez profissionais, tendo por base a necessidade de plantões gerada por treze salas cirúrgicas destinadas para cirurgias eletivas, localizadas nos três centros cirúrgicos existentes no HFB, e quatro para cirurgias de emergência.

A direção do HFB tem autorizado a realização de plantões em regime de APH, que, contudo, não suprem integralmente o déficit observado.

De acordo com dados relativos à distribuição das salas cirúrgicas, observou-se que a cobertura de salas cirúrgicas, em semanas escolhidas aleatoriamente no decorrer do ano de 2016, apresentou o seguinte comportamento:

Tabela – Cobertura média de salas cirúrgicas por profissionais anestesiologistas – HFB,

2016

SEMANA COBERTURA

MÉDIA

18 A 22/01 54,65%

25 A 29/01 56,48%

06 A 10/06 53,85%

13 A 17/06 57,69%

20 A 24/6 61,54%

27/06A 01/07 62,50%

04 A 08/07 61,32%

11 A 15/07 64,42%

Fonte: Mapas quinzenais de distribuição de salas cirúrgicas

Observou-se elevação do percentual de cobertura, o que, segundo a Unidade, se deveu ao incremento no quadro de anestesiologistas do HFB com sete novos profissionais contratados temporariamente, por meio da Lei 8745/93, porém ainda abaixo do que se poderia obter com a quantidade de profissionais existente, que poderia suprir cerca de 86% da demanda para este tipo de atividade, conforme demonstrado no item 1.1.1.5 deste relatório.

As situações listadas a seguir demonstram que a participação de profissionais anestesiologistas em atos cirúrgicos poderia ser maior, elevando com isso o próprio desempenho do HFB neste quesito. Estes aspectos encontram-se abordados nos itens 1.1.1.5, 1.1.1.6 e 1.1.1.8 deste relatório, e se consubstanciam nos seguintes pontos:

a) Dezessete profissionais, representando cerca de um quarto da equipe de profissionais

anestesiologistas do HFB, apresentaram ínfima participação em atos cirúrgicos, não

esclarecida objetivamente pela Unidade. Destes profissionais, três não realizaram

sequer um procedimento anestésico em dezoito meses e um, desde dezembro de 2015

não exerce esta atividade;

b) Trinta e seis por cento das concessões de plantões realizados por médicos

anestesiologistas em regime de APH, que totalizaram 274 no período de 18 meses que

compôs a amostra selecionada (janeiro/2015 a junho/2016) não foram instruídas com

evidências de que tenham sido concedidas para atividades prioritárias ou focadas na

manutenção do funcionamento ininterrupto das atividades hospitalares. Por exemplo,

um profissional anestesiologista realizou e foi remunerado por 48 plantões realizados


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em regime de APH, entre janeiro de 2015 e maio de 2016 (dos quais dezessete de 24

horas), totalizando 780 horas em plantões de emergência, sem que realizasse sequer

um procedimento anestésico;

c) Os instrumentos de controle e monitoramento da atuação de profissionais

anestesiologistas registram apenas parte das atividades realizadas por estes

profissionais no ambiente cirúrgico, impedindo que se promova dimensionamento

adequado de necessidades de recursos humanos especializados que considere a

demanda de médicos anestesiologistas para serviços ambulatoriais. A inexistência

destes controles limita também as possibilidades de rastreamento da produção desses

profissionais.

##/Fato##

2.6 A Direção do Hospital Federal de Bonsucesso exerce a função de ratificar ou retificar quando necessário a escala ou a alocação de profissionais de anestesiologia, visando a maximizar o uso destes recursos humanos e a produção cirúrgica?

A Coordenação Assistencial do HFB exerce a função de alocar profissionais de anestesiologia de acordo com a necessidade das diversas especialidades cirúrgicas. Entretanto, em que pese a disponibilidade de profissionais informada quinzenalmente pela Chefia da Anestesiologia ser insuficiente para guarnecer todas as salas cirúrgicas operacionais, durante todo o período de funcionamento dos centros cirúrgicos para cirúrgicas eletivas (que é das sete às dezenove horas em dias úteis), a quantidade de profissionais disponibilizados na escala não é, usualmente, objeto de questionamento pela Direção ou pela Coordenação Assistencial, conforme relataram em entrevista os profissionais que ocuparam a função de Coordenador Assistencial desde o exercício de 2015.

A Coordenação Assistencial passou a adotar, em 2016, a atividade de avaliação e prévia aprovação da escala, objetivando otimizar a alocação de anestesiologistas conforme prioridades das clínicas requisitantes, bem como avaliando o retrospecto de aproveitamento deste recurso por cada clínica, particularmente a efetiva utilização do profissional pelo período em que o mesmo estiver disponível, evitando o desperdício de capacidade operacional. O impacto desta atuação sobre a produção cirúrgica ainda não pôde ser medido, em vista da sua recenticidade.

A Chefia do Serviço de Anestesiologia determina quinzenalmente a disponibilidade de anestesiologistas e a encaminha à chefia do Centro Cirúrgico, que por sua vez atua, em conjunto com a Coordenação Assistencial, na alocação dos recursos disponibilizados na grade de distribuição das salas. Note-se que a informação fornecida pelo Serviço de Anestesiologia é quantitativa e não nominal: informa-se apenas o número de profissionais que estarão disponíveis em cada dia e por qual período (se em turno completo ou em parte do turno).

A taxa de cobertura das salas operacionais (salas não interditadas) dos centros cirúrgicos do HFB por médicos anestesiologistas (medida com base na quantidade de turnos de 12 horas/sala/semana em cirurgias eletivas) esteve em torno de 60% da necessidade, donde resulta certo grau de ociosidade de salas cirúrgicas: como unidade terciária, a demanda do HFB é composta por pacientes cujas morbidades exigem intervenções cirúrgicas complexas, para as quais é imprescindível que um anestesiologista componha a equipe


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cirúrgica. Estas intervenções consomem usualmente mais do que um turno (manhã ou tarde), exigindo a presença da equipe cirúrgica em regime de plantão de 12 horas.

##/Fato##

3. Conclusão

O presente trabalho foi realizado buscando oferecer diagnóstico e proposições de melhoria associadas aos fluxos referentes ao processo denominado Atendimento

Cirúrgico, no âmbito do Hospital Federal de Bonsucesso, tendo por fator crítico a redução da produção cirúrgica daquela Unidade hospitalar.

O relatório preliminar foi submetido à apreciação da Unidade por meio do Ofício nº 18872/2016/GAB/RJ/Regional/RJ-CGU, de 03 de novembro de 2016. As recomendações contidas neste relatório foram acordadas em busca conjunta de soluções realizada em 17 de novembro de 2016. Decorridos cinco dias desde esta data, não houve manifestação adicional.

As principais conclusões do trabalho são:

1) A reduzida relação percentual entre leitos pós-operatórios e leitos totais do HFB não permite programar intervenções cirúrgicas com segurança e razoável certeza de que estes recursos estarão disponíveis ao fim do ato cirúrgico.

2) O atraso no início dos atos cirúrgicos programados para o início do dia impacta significativamente a taxa de suspensão de cirurgias e a produção cirúrgica do HFB, assim como as providências adotadas pela Unidade não foram eficazes em reverter a tendência de elevação desse percentual.

3) Os procedimentos de manutenção de equipamentos de suporte ao ato cirúrgico não garantem a plena e tempestiva disponibilidade destes recursos, visto que os serviços estão sendo prestados sem contrato, o que contraria a legislação de contratações públicas.

4) A gestão de insumos especiais (OPME) não permite ao HFB programar intervenções cirúrgicas com segurança e razoável certeza de que estes recursos estarão disponíveis ao ato cirúrgico, em vista das fragilidades nos mecanismos de controle de estoque da Unidade.

5) A escala de médicos anestesiologistas, elaborada quinzenalmente, não permite guarnecer todas as salas cirúrgicas disponíveis no HFB, caso seja necessário utilizá-las ao mesmo tempo, em vista da insuficiência de profissionais desta especialidade, mas também em função de fragilidades no gerenciamento da sua alocação.

6) A Direção do Hospital Federal de Bonsucesso exerce a função de ratificar ou retificar quando necessário a escala ou a alocação de profissionais de anestesiologia, mas apenas quanto à prioridade na alocação do quantitativo de profissionais escalado, não atingindo o objetivo de maximizar o uso destes recursos humanos e consequentemente a produção cirúrgica.

Rio de Janeiro/RJ, 09 de março de 2017.


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Nome: Cargo: AUDITOR FEDERAL DE FINANÇAS E CONTROLE Assinatura:

Nome: Cargo: AUDITOR FEDERAL DE FINANÇAS E CONTROLE Assinatura:

Relatório supervisionado e aprovado por:

_____________________________________________________________ Superintendente da Controladoria Regional da União no Estado do Rio De Janeiro

_______________________________________________

Ordem de Serviço nº 201601850 1 Fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS)

1.1 Atenção à Saúde nos Serviços Ambulatoriais e Hospitalares do Ministério da

Saúde

1.1.1 Achados de Auditoria

1.1.1.1 INFORMAÇÃO

Avaliação dos instrumentos de coleta e registro de dados sobre atos cirúrgicos. Fato

O acesso e manuseio dos dados contidos nas bases de dados mantidas pela Coordenação dos Blocos Cirúrgicos do HFB, particularmente dos arquivos denominados “NOVO BD” revelou um importante repositório de informações sobre o movimento cirúrgico nesse Hospital.

Foram particularmente úteis aos levantamentos promovidos pela equipe de auditoria os campos nome do paciente, clínica alterada, procedimento, entrada/saída/início/término


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(campos relativos a hora de início e término dos procedimentos), tipo de cirurgia, motivo

da suspensão, governança e anestesista.

Os dados registrados são utilizados para subsidiar a identificação da produção cirúrgica do Hospital Federal de Bonsucesso, conhecer o grau de utilização das salas cirúrgicas, além de servir como fonte primária para o cálculo do indicador Taxa de Suspensão

Cirúrgica, que compõe a cesta de indicadores assistenciais estabelecida pelo Departamento de Gestão Hospitalar no Estado do Rio de Janeiro – DGHMS/RJ.

Essa base de dados pode subsidiar a identificação de dados qualitativos sobre a produção cirúrgica do HFB, tais como a produção por especialidade, por profissional, por período do dia, os procedimentos cirúrgicos mais realizados, as causas de suspensão de cirurgias, entre outros dados úteis ao planejamento e ao gerenciamento desta importante atividade.

##/Fato##

1.1.1.2 CONSTATAÇÃO

Alocação deficiente das salas cirúrgicas do HFB limita a produção cirúrgica do Hospital. Fato

As observações promovidas durante o trabalho de campo, tendo por campo de observação o principal Centro Cirúrgico do HFB, composto por nove salas eletivas, evidenciaram que das 45 salas disponíveis para cirurgias eletivas no período (nove salas a cada dia), apenas em três não foram programados atos cirúrgicos.

A tabela a seguir evidencia a quantidade de salas cirúrgicas ocupadas, no período de observação, no principal centro cirúrgico do HFB:

Tabela – Salas cirúrgicas ocupadas, Centro Cirúrgico A - HFB, 2016 Dias de observação 6/7 7/7 8/7 11/7 12/7

Salas operacionais (exceto emergência) 9 9 9 9 9

Salas ocupadas às 8 horas 3 1 1 1 3

Salas ocupadas às 15 horas 4 6 7 5 4

Fonte: levantamentos da equipe de auditoria, registros do centro cirúrgico

No período de observação, apenas duas salas, em média, se encontravam ocupadas às oito horas. Raciocínio análogo se aplica ao turno da tarde: apenas cinco das nove salas encontravam-se em atividade às quinze horas.

Quanto à ocupação das salas cirúrgicas no turno da manhã, observou-se que, das 42 salas nas quais havia programação cirúrgica, em 37 os atos cirúrgicos não se haviam iniciado até as oito horas, o que contrariou determinação interna da Coordenação Assistencial (Memorando-Circular nº 32, de 30 de junho de 2016) e foi tratado no item 1.1.1.3.

A tabela a seguir reflete o número de ocorrências informadas pelo Centro cirúrgico A como causa para os atrasos verificados:

Tabela – Causas de atraso no início de procedimentos cirúrgicos – HFB, Julho/2016,

datas selecionadas Motivo Número de ocorrências(*)


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Aguardando paciente 3

Equipe cirúrgica ausente 16

Anestesiologista ausente 22

Aguardando confirmação leito CTI 3

Total 44

Fonte: observação in loco e registros do centro cirúrgico (*) em alguns casos, foi relatada mais de uma causa de atraso

Os dados coletados relacionam o atraso no início dos procedimentos, majoritariamente, à ausência das equipes cirúrgica ou anestésica, ou ambas.

Quanto à utilização do Centro Cirúrgico no turno da tarde, observou-se, que das 42 salas programadas, 19 (49%) encontravam-se ociosas às 15 horas, o que se deve, ao menos em parte, à escala de anestesiologistas, que cobre apenas os períodos da manhã em algumas salas. Deve-se, também, à própria programação do dia, que é de responsabilidade de cada especialidade cirúrgica, na qual, por vezes, se programam atos cirúrgicos apenas para o turno da manhã.

Considerando-se o total de horas de centro cirúrgico ofertado no período de observação, os recursos disponíveis estiveram ociosos por motivos relacionados ao horário de início ou de término dos procedimentos, ou à ausência de programação para uso do ambiente, em 29% deste tempo.

Esta avaliação sugere que a produtividade do centro cirúrgico poderá ser aumentada, caso se atue sobre as causas que propiciaram os atrasos no início dos procedimentos e as condicionantes da ociosidade observada no turno da tarde. ##/Fato##

Causa

Ausência de procedimentos de propiciem a alocação alternativa do ambiente cirúrgico em face de ausência de programação ou utilização parcial de salas e a consequente maximização do uso do ambiente cirúrgico. ##/Causa##

Manifestação da Unidade Examinada

A Unidade apresentou comentários alusivos ao tema, prestados pela Chefia Médica dos Blocos Cirúrgicos por meio do Ofício nº 1646/DIGER/HFB, de 19 de outubro de 2016. Em resumo, foram detalhadas as condicionantes que levaram à ociosidade de algumas salas cirúrgicas no período da tarde, que coincidiram com o levantamento efetuado, confirmando, portanto, que as salas de fato se encontravam ociosas nos períodos apontados pela equipe. Considerou ainda a Unidade que “pelo Centro Cirúrgico possuir uma escala reduzida de

funcionários (enfermagem e anestesiologia) após as 19h, logo não é viável passar o

plantão do dia com um alto número de salas eletivas sendo utilizadas.” Apresentou a Unidade um levantamento realizado nos moldes do feito pela equipe de auditoria, porem ampliando a amostra para compreender o mês de julho, obtendo percentual de ociosidade após as 15 horas de 41%. ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno


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O posicionamento da Unidade reconhece que há ociosidade do ambiente cirúrgico em proporção compatível com a demonstrada pela equipe de auditoria. Destacamos que, dentre as condicionantes relatadas pela Unidade em seus comentários, sobressaem-se os seguintes fatores:

• Algumas salas cirúrgicas não são guarnecidas por profissionais anestesiologistas durante as 12 horas em que seria possível utilizá-las;

• Algumas salas cirúrgicas permaneceram ociosas porque a clínica não programou atividades para o dia.

• Algumas especialidades programaram atividades apenas para o turno da manhã. Considerando-se os apontamentos consignados neste relatório, a respeito da alocação de profissionais anestesiologistas, assim como o fluxo de alocação de salas cirúrgicas, observa-se que é possível reduzir a ociosidade do ambiente cirúrgico do HFB e, em consequência, elevar a eficiência dos processos relacionados ao atendimento cirúrgico prestado ao cidadão, caso se adotem alguns procedimentos que aprimorem o gerenciamento da alocação de profissionais anestesiologistas, de um lado - o que foi tratado em item próprio deste relatório - e de outro, se estabeleçam procedimentos que propiciem alocação alternativa das salas ociosas, a exemplo dos seguintes casos, em que teria sido possível compartilhar os recursos disponíveis:

• 06/07 - Sala 01 sem anestesista (Cardíaca) - Cirurgião em congresso, não houve agendamento.

• 06/07 - Sala 03 sem anestesista - Clínica não agendou procedimentos • 06/07 - Sala 11 com anestesista 06h (Bronco) - Clínica optou por agendar 01

paciente, realizou 02 procedimentos sendo, 01 agendado e 01 pela emergência interna ocupando a sala até 12h.

• 06/07 - Sala 12 com anestesista 12h (Bronco) - Clínica optou por agendar 01 paciente, realizou 04 procedimentos sendo, 02 agendados e 02 pela emergência interna ocupando a sala até 12:55h.

##/AnaliseControleInterno##

Recomendações: Recomendação 1: Adotar a rotina de, após os serviços cirúrgicos conhecerem a programação quinzenal de alocação de salas cirúrgicas, informar à Chefia do Centro Cirúrgico com a maior antecedência possível sobre as datas em que não será possível programar cirurgias, visando à alocação alternativa destas salas. Recomendação 2: Avaliar a viabilidade de programar o uso compartilhado de salas cirúrgicas nos casos de clínicas que pratiquem ordinariamente utilizar o centro cirúrgico apenas no turno da manhã, expedindo documento resultante desta avaliação que contenha, no mínimo: a) a identificação das clínicas que utilizam regularmente o centro cirúrgico apenas em um turno; b) a identificação das clínicas que poderiam compartilhar o uso das salas, bem como os critérios utilizados para escolha; c) os resultados da implementação do compartilhamento; d) a decisão da direção da Unidade quanto à viabilidade da estratégia. 1.1.1.3 CONSTATAÇÃO

Elevada taxa de suspensões cirúrgicas devido a cirurgias anteriores prolongadas.


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Fato

De acordo com o arquivo que registra o movimento cirúrgico do HFB, denominado BD, relativo ao primeiro semestre do exercício de 2016, 3.747 cirurgias eletivas foram programadas, incluindo-se os pacientes colocados na situação de stand-by. Desse montante, 584 cirurgias foram suspensas por motivo de “cirurgia anterior prolongada”, representando o percentual de 15,59%. No ano de 2015, nas mesmas condições, 6.529 cirurgias eletivas foram programadas, sendo que 740 cirurgias foram suspensas pela mesma razão, representando 11,33%.

Ainda, de acordo com o BD relativo ao primeiro semestre do exercício de 2016, em apenas 11% das salas/dia em que houve atividade cirúrgica eletiva (118 ocorrências em 1102 possibilidades), a entrada do primeiro paciente na sala cirúrgica se deu até as oito horas, apesar de o horário normal de funcionamento do centro cirúrgico ser das 07h às 19h.

A equipe do Centro Cirúrgico do HFB iniciou em 03 de junho de 2016 um acompanhamento matutino diário às oito horas com vistas a mapear se as cirurgias eletivas programadas nas diversas salas haviam se iniciado até aquele horário e, em caso negativo, quais as causas impeditivas do início do procedimento. A tabela a seguir demonstra a totalização dessas ocorrências até 12 de julho de 2016:

Tabela –Cirurgias iniciadas após as oito horas – Centro Cirúrgico A - HFB, 2016,

período selecionado Evento Total Percentual

Salas/dia(*) 275 NA

(-) Salas/dia reservadas para emergência 50 NA

(-) Salas/dia sem programação 19 NA

(=) Salas/dia alocadas para cirúrgicas eletivas 206 100%

Salas/dia em que o procedimento se iniciou até as oito horas 51 24,8%

Salas/dia em que o procedimento se iniciou após as oito horas 149 72,3%

Ausência de informação nos registros disponibilizados 6 2,9%

Fonte: Formulários de ocorrência – CCA disponibilizados em meio eletrônico pela Coordenação dos Blocos Cirúrgicos do HFB NA – Não se aplica (*) Sala/dia: quantitativo obtido a partir do somatório do número de salas operacionais a cada dia do período

A consolidação dos dados obtidos entre aquela data e o dia 12 de julho de 2016 evidenciou que, em 72,3% das salas-dia observadas, os procedimentos programados se iniciaram após as oito horas, o que exprime uma tendência de melhora em relação ao observado considerando todo o primeiro semestre.

Os principais motivos para este fato estão relacionados à ausência de integrante (s) da equipe cirúrgica (41%) ou de anestesiologista (25%). Foram observados ainda falta de insumos (materiais de consumo, hemoderivados, 10,2%), falta de leito pós-operatório (7,3%) e outros motivos (10,8%).


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Em que pese a Coordenadora Médico-Assistencial ter encaminhado, em 30 de junho de 2016, o Memorando Circular n.º 32/2016/DIMEA/HFB/RJ às Chefias da Clínicas Cirúrgicas, do Centro Cirúrgico e do Serviço de Anestesia, solicitando o empenho de todos no sentido de iniciar o ato cirúrgico até às 08:00 horas, a equipe de auditoria, em 08 de julho de 2016, comprovou in loco que este objetivo ainda não foi alcançado:

Quadro – Ocorrências de atraso no início de cirurgias eletivas - 08 de julho de 2016 Sala Causa do atraso

1 Staff médico e anestesista não haviam chegado.

4 Anestesista não havia chegado.







Fonte: Planilha elaborada pela equipe de auditoria.

Devido ao elevado número de cirurgias suspensas, para o que concorreu o motivo descrito como “cirurgia anterior prolongada”(que inclui as ocorrências de procedimentos iniciados após as oito horas, os quais deslocam os atos subsequentes até que, por vezes, se inviabilize a sua realização conforme programado), vários pacientes são submetidos aos mesmos procedimentos pré-cirúrgicos para realização das mesmas cirurgias, causando enorme desconforto, maior possibilidade de contrair doenças hospitalares e bloqueio de leitos hospitalares, conforme o quadro exemplificativo a seguir.

Quadro – Demonstração de sucessivas suspensões por cirurgias anteriores prolongadas. Prontuário do Paciente

Datas das internações

Datas das suspensões de cirurgias

Procedimento cirúrgico

Clínica Data da realização da cirurgia

8091274 31/05/2016 a 14/06/2016

01/06/2016, 03/06/2016, 06/06/2016, 08/06/2016 e 10/06/2016.

Colecistectomia p/vídeo.

Cirurgia Geral A

13/06/2016

8094002 31/05/2016 a 07/06/2016

01/06/2016 e 06/06/2016

Tratamento cirúrgico de varizes.

Vascular Não houve.

7438154 31/05/2016, 02/06/2016 e 06/06/2016 a 07/06/2016

31/05/2016, 02/06/2016 e 06/06/2016


Cirurgia Geral B

07/06/2016

8118350 06/06/2016 a 14/06/2016

06/06/2016, 08/06/2016 e 10/06/2016


Cirurgia Geral A

13/06/2016


16

8124648 06/06/2016 a 16/06/2016

06/06/2016, 08/06/2016, 10/06/2016 e 13/06/2016


Cirurgia Geral A

15/06/2016

8035963 29/12/2015 a 22/06/2016

10/06/2016 e 13/06/2016

Paratireoidectomia Cirurgia Geral A

15/06/2016

5018865 19/05/2016 a 24/06/2016 e 28/06/2016 a 05/07/2016

17/06/2016, 20/06/2016, 22/06/2016 e 24/06/2016

Ressecação de tumor retroperitoneal em oncologia

Cirurgia Geral A

29/06/2016

Fonte: Banco de Dados e sistema E-SUS do HFB.

##/Fato##

Causa

Falta de efetividade nas medidas tomadas pela Coordenação Assistencial do HFB para minimizar os reiterados atrasos no início das primeiras cirurgias eletivas diárias.

Falta de pontualidade dos profissionais médicos que participam das primeiras cirurgias eletivas diárias. ##/Causa##


A Unidade manifestou-se por meio do Ofício nº 1258/2016/DIGER/HFB, de 27 de julho de 2016, encaminhando os esclarecimentos apresentados pelo Coordenador Médico-Assistencial Substituto transcritos a seguir:

“Nos atos relatados acerca das suspensões de atos cirúrgicos estavam o início tardio das

atividades.

Com efeito de minimizar as suspensões relacionadas, a Coordenação Médica

Assistencial determinou que os atos cirúrgicos deverão iniciar no máximo até 8:00 horas

e que deverão os profissionais envolvidos administrarem as ações conexas com

antecedência e dentro das normativas do Ministério da Saúde, tais quais a verificação

plena dos insumos e materiais necessários dos atos cirúrgicos com antecedência mínima

de 48 horas. O momento que antecede o ato cirúrgico é utilizado para a preparação da

sala cirúrgica, do próprio paciente e dos exames que se fizerem necessários.

Conforme podemos observar, todas as clínicas envolvidas com as atividades do centro

cirúrgico foram informadas de tais decisões, documentos em anexo, assim como a

obrigatoriedade da elaboração do Mapa Cirúrgico no Sistema E-SUS.

Acredita-se que tais normatizações vão minimizar o fator de suspensão de cirurgias por

adiantado da hora, excetuando os casos decorrentes do próprio ato cirúrgico.

O plano de ação elaborado dará melhor governabilidade para atuação da Coordenação

Médica Assistencial.” ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##


A suspensão de cirurgia é um evento desgastante para o paciente e para os setores hospitalares envolvidos, que lidam diariamente com aumento da demanda e de custos assistenciais. Por outro lado, o cancelamento de uma cirurgia programada implica perda para a instituição com custo financeiro, atraso na programação cirúrgica e ainda prejuízo para outros pacientes que aguardam sua vez para operar.


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As medidas anunciadas pela Unidade no último Relatório de Gestão não surtiram, até o momento, o efeito desejado, em que pese a tendência de melhora observada, haja vista que se verificou um incremento do percentual de suspensão de atos cirúrgicos por motivo de cirurgia anterior prolongada. O impacto do citado Memorando n.º 32/2016 da Coordenação Médico-Assistencial ainda não pôde ser medido com precisão. As evidências apontam que a permanência hospitalar dos pacientes poderia ser mitigada caso se reduzisse a taxa de suspensão de cirurgias por prolongamento das anteriores, especialmente decorrente de atrasos no início das primeiras cirurgias diárias em grande parte causadas por atrasos dos profissionais médicos, que comprometem a programação cirúrgica do dia.


Recomendações: Recomendação 1: Adotar providências para reduzir os atrasos nas primeiras cirurgias eletivas dos pacientes, especialmente quanto à impontualidade dos profissionais médicos. 1.1.1.4 CONSTATAÇÃO

Realização de procedimentos anestésicos por profissionais Anestesiologistas não identificados, ou por médicos residentes em cujos registros de atuação não consta a identificação do supervisor. Fato

Os procedimentos de coleta e registro de atos cirúrgicos realizados no HFB não permitiram a identificação inequívoca, em 262 atos praticados no ano de 2015 (3,4% do total de cirurgias realizadas no mesmo período), do profissional responsável por procedimentos anestésicos realizados em ambiente cirúrgico, ou do staff que supervisionou a atuação de médicos residentes .

Os registros eletrônicos têm por fonte o Formulário de Controle de Procedimentos Efetivamente Realizados, conhecido como “ficha de sala”. Neste formulário, é comum que sejam anotados apenas prenomes ou partes do nome dos profissionais que atuaram no procedimento, o que leva a imprecisão e equívocos na inserção dos dados destes profissionais.

Anestesiologistas não identificados

O cotejamento dos dados de profissionais Anestesiologistas contidos no campo “ANESTESISTA” do arquivo denominado NOVO BD - no qual se registram as informações sobre cada ato cirúrgico inserido nos mapas cirúrgicos diários - com o cadastro de servidores em exercício no HFB (sistema SIAPE) e com a relação de médicos anestesiologistas em exercício na Unidade, apresentada pela Coordenação de Gestão de Pessoas do HFB, revelou que, em 119 atos cirúrgicos realizados no exercício de 2015 (1,5%), por 47 profissionais, o nome registrado não permitiu sua inequívoca identificação. Em sete ocorrências, foi registrado apenas o prenome do profissional. Nas demais, em que ao menos um sobrenome foi registrado, não se identificou nenhum servidor cujo nome completo contivesse os nomes registrados.

Residentes sem supervisor

Em 143 atos cirúrgicos praticados no ano de 2015 (1,8% do total de procedimentos realizados no mesmo período) o campo referente ao médico Anestesiologista principal do


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procedimento foi preenchido com o nome de médicos residentes. Destes, em 33 (trinta e três) casos ou 23% dos registros com esta característica, não constou do registro eletrônico e nem do Formulário de Controle de Procedimentos Efetivamente Realizados (ficha de sala) clara menção do nome do staff que supervisionou os procedimentos anestésicos efetuados, nos quais se utilizaram os procedimentos anestésicos denominados “RAQUI”, “PERIDURAL” e “GERAL”, impossibilitando confirmar, pela simples verificação destas fontes de informação oficiais, que tenha havido supervisão do ato cirúrgico praticado. ##/Fato##

Causa

Fragilidade dos procedimentos de coleta e registro de informações sobre os profissionais que atuam em atos cirúrgicos.

Ausência de campos no Formulário de Controle de Procedimentos Efetivamente Realizados para anotação de matrícula ou registro no respectivo conselho de classe de cada profissional, bem como para explicitar a condição de médico residente e de supervisor. ##/Causa##


Em face da apresentação da listagem de profissionais Anestesiologistas não identificados, a Unidade apresentou, por meio do ofício nº 1291/2016/DIGER/HFB de 01 de agosto de 2016, os seguintes posicionamentos:

Serviço de Anestesiologia:

“Este serviço não produz o tipo de informação requerida sobre os procedimentos

cirúrgicos realizados nos Centros Cirúrgicos deste Hospital. Tais informações são

produzidas pelo Serviço de Enfermagem durante o procedimento cirúrgico.

As ditas inconsistências nominais explicam-se pelo fato de que quando perguntados,

muitos Anestesiologistas, identificam-se com o “nome de guerra” ou sobrenome, ou

nome e sobrenome sem nome intermediário, etc. Não podemos excluir as falhas de coleta

de informação e lembrar que um mesmo procedimento pode ter mais de um staff

responsável.”

(...)

Para minimizar as “inconsistências” referentes aos nomes dos profissionais, staffs ou

residentes deste Serviço, estamos solicitando a todos que, quando perguntados informe

seu nome completo.”

Coordenação dos blocos cirúrgicos:

“Houve falha das equipes de enfermagem e cirúrgica no que se refere à comunicação do

preenchimento do formulário de controle de Procedimentos Cirúrgicos Efetivamente

Realizados quanto ao correto registro dos nomes dos integrantes da equipe cirúrgica

envolvida nos atos cirúrgicos”.

Informou, ainda, a citada Coordenação que

“foram tomadas providências para sanar as falhas encontradas, sendo realizadas

reuniões com toda a equipe de enfermagem para que fosse ressaltada a importância do

correto preenchimento dos dados envolvendo atos cirúrgicos”, bem como expedido

memorando às chefias de clínicas Cirúrgicas para que informem à equipe de


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enfermagem, quando requisitados, os nomes completos dos profissionais médicos que

estejam atuando no ato cirúrgico”.

A respeito da menção a médicos residentes como anestesiologista principal do procedimento cirúrgico sem a menção ao médico supervisor, que totalizou 46 ocorrências, a Unidade assim se posicionou, mediante o mesmo expediente:

Serviço de Anestesiologia:

“Quanto à questão da identificação do residente e do supervisor, a mesma poderá ser

feita comparando-se as escalas de trabalho individuais (residentes e staffs) que estão

afixadas no Serviço de Anestesiologia. A distinção entre staff e residente deve ser feita

ao questionar o nome dos médicos anestesiologistas pela enfermagem. Caso haja necessidade de um documento específico para tal fim, o mesmo deverá ser criado”

Coordenação dos Blocos Cirúrgicos:

“(...)dentre as quarenta e seis cirurgias, em treze, o procedimento anestésico aplicado

não foi das modalidades “RAQUI”, “PERIDURAL” e “GERAL”, mas sim “anestesia

local ou bloqueio peribulbar que geralmente é realizado pela equipe cirúrgica dessa

forma não necessitando de staff’s de anestesia em sala. ” ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##


Os esclarecimentos apresentados pela Unidade corroboram o apontamento, vez que mencionou as providências que a Unidade entendeu pertinentes a evitar a ocorrência da falha, assim como se considerou a necessidade de se criar instrumento de coleta de dados que registre informações adicionais às que são atualmente coletadas. Evidencia-se que não se encontram disponíveis nos documentos de controle existentes no Centro Cirúrgico registros que permitam identificar inequivocamente:

a) os profissionais Anestesiologistas que atuaram em 119 atos cirúrgicos praticados durante o exercício de 2015;

b) que a atuação dos médicos residentes de Anestesiologia, registrados nos controles da Coordenação dos Blocos Cirúrgicos em 33 atos cirúrgicos foi supervisionada.

A respeito da identificação do supervisor que orientou o médico residente, a escala afixada no Serviço de Anestesiologia não é o documento hábil a identificar que de fato tenha havido supervisão, mas sim o Formulário de Controle de Procedimentos efetivamente Realizados, a “folha de sala” vez que produzido a partir da situação efetivamente observada no ambiente cirúrgico. A escala mencionada cumpre a função de programar a atuação de residentes e staffs, mas é na sala cirúrgica que estas informações são confirmadas.

Tendo em vista que a responsabilidade profissional do médico residente é relativa, isto é, o supervisor é corresponsável pelos procedimentos realizados pelo aprendiz, a ausência de registros inequívocos que permitam a identificação do médico responsável pela supervisão poderá, em tese, contrariar dispositivos regulamentares do Conselho Federal de Medicina, tais como a Resolução CFM nº 1806/2006, em seu artigo 1º, inciso IV.

A respeito da impossibilidade de se identificarem 47 profissionais anestesiologistas que executaram os procedimentos anestésicos em 119 atos cirúrgicos, ou 1,5% dos atos realizados nos centros cirúrgicos do HFB, embora percentualmente pouco significativa, comporta gravidade, visto que pode limitar, ou ao menos dificultar a imputação de responsabilidades atinentes à prática de atos médicos. Embute ainda a possibilidade de que tais atos possam ter sido realizados por profissionais não integrantes dos quadros


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técnicos do HFB, e o que é mais relevante, sem o conhecimento prévio do corpo diretivo da Unidade. ##/AnaliseControleInterno##

Recomendações: Recomendação 1: Incluir no Formulário de Controle de Procedimentos Efetivamente Realizados campos que permitam a inclusão da matrícula dos servidores que integraram a equipe cirúrgica, de enfermagem e anestésica. Recomendação 2: Incluir no Formulário de Controle de Procedimentos Efetivamente Realizados campos que identifiquem a condição de médico residente e, nestes casos, registrar dados do médico supervisor do ato cirúrgico ou anestésico. 1.1.1.5 INFORMAÇÃO

Percentual de cobertura de salas cirúrgicas é inferior à disponibilidade de profissionais anestesiologistas. Fato

Utilizando os quadros de distribuição de salas operatórias do exercício de 2016, foi dimensionada a cobertura média de salas cirúrgicas por profissionais anestesiologistas, obtida mediante a divisão da quantidade de salas guarnecidas por anestesiologistas pelo total de salas com programação cirúrgica, considerando turno e meio-turno, por semana, em semanas selecionadas do primeiro semestre de 2016.

Este parâmetro apresentou o seguinte comportamento, durante o ano de 2016:

Tabela – Cobertura média de salas cirúrgicas por anestesiologistas – HFB, 2016,

semanas selecionadas

SEMANA COBERTURA

MÉDIA(*)

18 A 22/01 54,65%

25 A 29/01 56,48%

06 A 10/06 53,85%

13 A 17/06 57,69%

20 A 24/6 61,54%

27/06A 01/07 62,50%

04 A 08/07 61,32%

11 A 15/07 64,42%

Fonte: Mapas quinzenais de distribuição de salas cirúrgicas

Observou-se aumento da taxa de cobertura a partir da segunda quinzena do mês de junho, comparada ao observado no mês de janeiro, o que se deveu, conforme manifestação da Unidade, à concentração de férias nos meses de janeiro e fevereiro, que deprime a taxa nestes meses, à admissão de sete profissionais em contratos temporários geridos pelo NEMS/RJ nos meses de junho, julho e agosto e à finalização de uma licença maternidade.

Objetivando comparar a cobertura média observada com a capacidade operacional disponível, isto é, com a disponibilidade esperada de profissionais anestesiologistas para


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suprir a demanda por este tipo de profissional para atos cirúrgicos, efetuamos dimensionamento da quantidade de homens-hora de profissionais anestesiologistas necessários e disponíveis ao HFB, tendo por base as informações obtidas na Unidade relativas a:

• Número de profissionais anestesiologistas (por vínculo de 20h), disponíveis em 30 de agosto de 2016;

• Licenças usufruídas pelos profissionais anestesiologistas a partir de janeiro/2015 até junho/2016;

• Férias usufruídas no mesmo período; • Quantitativo de salas cirúrgicas nos centros cirúrgicos A e C (eletivas e

emergência) e no novo Centro dedicado à clínica de Broncoesofagologia.

O dimensionamento revelou os seguintes dados:

1. Demanda por profissionais anestesiologistas para plantões em centro cirúrgico (em hh/ano): 73.944 horas, seguindo as seguintes premissas:

• 13 salas cirúrgicas eletivas durante 50 semanas, 5 dias por semana (exceto feriados), 12h/dia (centros cirúrgicos principal-A, obstétrico-C e bronco);

• 4 salas cirúrgicas reservadas para emergência, durante 52 semanas, 7 dias por semana, 24h/dia;

2. Oferta de profissionais anestesiologistas (em hh/ano): 64.190 horas. Foram observadas as seguintes premissas:

• 70 vínculos de 20 horas semanais e 12 de 24 horas semanais (cinco que já compunham a equipe em janeiro de 2016, mais sete novos contratados no decorrer do ano, até agosto/2016);

• Deduções para licença saúde, férias, funções gerenciais (chefia do setor e coordenador de equipe) e outros afastamentos: 20.208 horas, tomando por base o ocorrido em 2015;

• Contingência de 5%

Correlacionando-se ambos os totais (oferta e demanda), chegou-se a um déficit de 9.754 horas/ano, correspondente a 10 vínculos de 20 horas semanais (apenas para suprir a demanda para atos cirúrgicos, medida por plantões de 12h), ou 13% da demanda.

Em consequência, demonstra-se que a taxa de cobertura de salas cirúrgicas poderia ser elevada para um percentual superior a 80% da demanda, sem aporte de nenhum recurso humano adicional.

Ressalta-se que não foram somados à oferta os plantões realizados por médicos anestesiologistas em regime de APH, que alcançaram 2.976HH em 2015.

A Unidade declarou, por meio do Memorando nº 167/ANESTESIA/2016, de 08 de agosto de 2016, anexo do Ofício nº 1374/2016/DIGER/HFB, de 19 de agosto de 2016, que seria necessário elevar o quantitativo de anestesiologistas para 120 profissionais, a fim de atender a todas as necessidades do HFB relacionadas a esta especialidade.

Ainda segundo o citado expediente, esse aporte de novos profissionais permitiria desempenhar atividades ambulatoriais que, de acordo com a boa prática médica, deveriam contar com o acompanhamento de um profissional anestesiologista, mas isso não ocorre no volume necessário em face de insuficiência de recursos humanos.


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A Unidade elencou as seguintes atividades, que não seriam desempenhadas no ambiente cirúrgico e que, por isso, não seriam alcançadas pelos instrumentos de controle de atividades de profissionais Anestesiologistas atualmente utilizados pelo HFB, embora façam parte das atribuições desses profissionais:

1. Consultório de avaliação pré-anestésica 2. Atendimento nos centros cirúrgicos para cirurgias de rotina 3. Atendimento nos Centros Cirúrgicos para cirurgias de emergência interna e

externa 4. Atendimento a pacientes da maternidade 5. Atendimento a pacientes do Serviço de Radiologia 6. Atendimento a pacientes do Serviço de Radiologia intervencionista 7. Assistência a intubações difíceis e paradas cardiorrespiratórias (ambas fora dos

Centros Cirúrgicos)

Contudo, a apresentação desta lista de atividades não se fez acompanhar do dimensionamento quantitativo, esperado ou observado, da sua ocorrência no âmbito do HFB (uma série histórica), necessário à mensuração do impacto e consequente determinação do quantitativo de profissionais que deveria ser aportado. Caso este levantamento não tenha sido efetuado, torna-se temerário estabelecer qualquer quantitativo de profissionais como necessário ao desempenho de tais tarefas.

A criação e o aprimoramento dos instrumentos de registro de atividades dos anestesiologistas surge como melhoria importante no sentido da fundamentação das necessidades de concurso de novos profissionais desta especialidade médica.

Este tema foi abordado no item 1.1.1.6 deste relatório, emitindo-se as correspondentes recomendações. ##/Fato##

1.1.1.6 CONSTATAÇÃO

Escassa atuação de médicos anestesiologistas em procedimentos anestésicos de atos cirúrgicos e ausência de registro oficial da totalidade das atividades desempenhadas pelos anestesiologistas. Fato

A verificação da participação em atos cirúrgicos de 69 (sessenta e nove) profissionais anestesiologistas em exercício no HFB, nos 18 meses compreendidos entre janeiro de 2015 e junho de 2016, mediante consulta aos arquivos mantidos pelo Centro Cirúrgico, evidenciou que 17 (dezessete) profissionais, ou um quarto desse quadro, apresentaram registros escassos desta atividade em todo o período. Em alguns casos, não há registros de participação em ao menos um ato cirúrgico em todo o período da amostra.

A tabela a seguir apresenta os resultados dos levantamentos promovidos, destacando que os profissionais listados não estiveram submetidos a licenças ou outros afastamentos de longa duração exceto férias:

Tabela – Participação de médicos anestesiologistas selecionados em atos cirúrgicos,

HFB, 2015 e 2016

Matrícula

Participação em cirurgias (1)

2015 2016


23

2333023 14 10 2347585 0 0 1189069 8 3 652733 32 13 1535984 22 15 3316079 24 12 1806916 11 8 2296442 2 2 1126754 0 0 653995 0 0 2602582 33 22 5297387 20 0 1609288 0 0 3424298 e 4424298 29 11 2560805 17 13 1722565 20 12 2442302 14 5 Fonte: Dados do arquivo NOVO BD, 2015 E 2016 (até junho, inclusive), coluna “Anestesista”, fichas de sala arquivadas no Centro Cirúrgico (1) Inclui participação como staff supervisionando médicos residentes, quando registrado na ficha de

sala

Para fins de comparação, a tabela a seguir apresenta a produção de outros profissionais do mesmo Serviço, submetidos a jornadas de trabalho similares às dos profissionais acima:

Tabela – Participação de médicos anestesiologistas selecionados em atos cirúrgicos,

HFB, 2015 e 2016

Matrícula Participação em cirurgias

2015 2016

1189986 359 175 2296091 238 113 6627472 222 117 650875 209 71 2331252 206 3 1584784 197 155 3520745 169 96 3423304 164 87 4611300 135 72 3297523 125 63 3345823 118 82 2372578 115 71 2199169 112 67 2922007 105 104 2491098 104 71 1310107 104 58 630876 103 44 1331770 103 60

Fonte: Dados do arquivo NOVO BD, 2015 E 2016 (até junho, inclusive), coluna “Anestesista”


24

Em entrevista com a Chefia do Serviço de Anestesiologia, realizada em 06 de julho de 2016, em que se pretendeu, entre outros objetivos, identificar as atividades alternativas realizadas pelos profissionais anestesiologistas rotineiramente no HFB, foram citadas as seguintes atividades:

• Radiologia intervencionista, em dois meios-turnos, às terças e quintas-feiras; • Ambulatório de pré-anestesia, às segundas e terças-feiras. • Hemodinâmica – eventualmente.

Os relatos obtidos durante as entrevistas indicaram que as atividades relacionadas não se podem comparar em complexidade, relevância e em exigência técnica, de recursos humanos e tecnológicos, à prática de procedimentos anestésicos em ambiente cirúrgico. Portanto, a realização de procedimentos anestésicos em atos cirúrgicos em regime de plantão é a principal atividade dos médicos anestesiologistas lotados no HFB, não só em relevância, como em volume de alocação da capacidade operacional do Serviço de Anestesiologia. ##/Fato##

Causa

Ausência de monitoramento, pela Chefia do Serviço de Anestesiologia, pela Coordenação Assistencial e pela Direção da Unidade, das atividades desempenhadas individualmente pelos profissionais anestesiologistas.

Ausência de registros sistemáticos das atividades desempenhadas por médicos anestesiologistas fora do ambiente cirúrgico.

Ausência de gerenciamento sobre a atuação de médicos anestesiologistas em procedimentos anestésicos para identificar as causas de baixo desempenho

Inadequação dos campos do Formulário de Controle de Procedimentos Efetivamente Realizados, aplicado para registrar os procedimentos cirúrgicos realizados nos Centros Cirúrgicos do HFB. ##/Causa##


A Unidade manifestou-se por meio do Ofício nº 1374, de 19 de agosto de 2016:

“Em relação à tabela de participação de médicos anestesiologistas em atos cirúrgicos

no HFB em 2015 e 1 semestre de 2016, temos a informar que:

1. Foram apontados na tabela 22 nomes de profissionais (100%). Destes apenas 3

não são plantonistas (13,6%). Destes 3 profissionais, 1, o Dr. D.E.S. não está lotado no

Centro Cirúrgico e sim no Ambulatório de pré-anestesia, onde cumpre, integralmente

sua carga horária semanal, atendendo uma média de 37 pacientes por semana. Os outros

2 profissionais não são plantonistas e cumprem sua carga horária semanal nos centros

Cirúrgicos anestesiando pacientes de rotina.

2. Os números apresentados nas tabelas e planilha de procedimentos realizados

podem produzir conclusões equivocadas, pois comparam os 12 meses de 2015 com os

primeiros 6 meses de 2016. A esta comparação equivocada somam-se:

2a – Variações no número de profissionais por ida da semana e por mês em

função de:

• Férias;

• Licenças médicas;

• Licenças prêmios;


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• Licenças maternidades;

• Nojo;

• Gala;

2b – aumento do número de cirurgias de emergências internas;

2c – Aumento do número de cirurgias de emergências externas (traumas e

baleados);

2d – Aumento do número de casos com maior complexidade

2e – Curva de aprendizado de residentes de Anestesiologia e Cirurgia

2f – Curva de aprendizado de staffs da Cirurgia e Anestesiologia em técnicas

excelentes.

3. Lembramos que os outros 19 profissionais (86,4%) listados são plantonistas da

emergência e temos a considerar que:

3a – O plantão de emergência é, absolutamente, imprevisível, não apenas quanto

ao número de procedimentos solicitados, mas também quanto à complexidade

destes procedimentos

(...) quanto maior a complexidade dos procedimentos, maior, também será o

tempo dispendido para realizá-lo completamente. Quando existe solicitação de

atendimento de emergência (tentativa de intubação mal sucedida, assistência de

parede cardiorrespiratória, etc.) fora dos centros cirúrgicos, estes não são

registrados pelos centros cirúrgicos e não são computados, embora façam parte

das atribuições dos Anestesiologistas, plantonistas ou não.

1. Consultório de avaliação pré-anestésica

2. Atendimento nos centros cirúrgicos para cirurgias de rotina

3. Atendimento nos Centros Cirúrgicos para cirurgias de emergência interna e

externa

4. Atendimento a pacientes da maternidade

5. Atendimento a pacientes do Serviço de Radiologia

6. Atendimento a pacientes do Serviço de Radiologia intervencionista

7. Assistência a intubações difíceis e paradas cardiorrespiratórias (ambas fora

dos Centros Cirúrgicos)

8. Após a inauguração das instalações do Serviço de Broncoesofagologia

passamos a atender, também, nestes Centros Cirúrgicos.

3b – A função do plantonista é estar presente no Hospital para realizar os

procedimentos que lhe sejam solicitados. Caso em um período de 12 horas não

haja procedimento solicitado ou estes sejam em menor número, um ou dois

plantonista em um plantão de 4 médicos podem não realizar procedimentos, logo

apresentando número de procedimentos menores entre os membros do plantão.

4. Ressaltamos, ainda, que na tabela apresentada, 50% dos plantonistas (09

profissionais) apresentaram um número de procedimentos nos primeiros 6 meses do ano

de 2016, superior a 50% dos procedimentos computados para mesmo profissional no ano

de 2015. Em função disto concluímos que, realmente, existe uma variabilidade

imprevisível nas solicitações de procedimentos da emergência, como existe, também,

uma tendência ao aumento do número de solicitações em relação ao ano anterior, ou

seja, a demanda é crescente

5. Quanto ao item 10, a elevação da cobertura média das salas de operação

observada no período de janeiro – julho 2016 é explicada pela concentração de férias


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nos meses de janeiro e fevereiro, pela admissão de sete profissionais em contratos NERJ

nos meses de junho, julho e agosto e pela finalização de 01 (uma0 licença maternidade.

6. Deve ser considerada ainda a possibilidade de que os procedimentos computados

não correspondam à realidade devido à deficiência na coleta de informações e

inconsistências na identificação dos profissionais.

7. Não concordamos com o terceiro parágrafo das considerações do auditor onde é

dito que com a capacidade operacional seria possível realizar maior número de cirurgias

eletivas casos a escala de Anestesiologistas pudesse dispor de mais profissionais.

Entendemos que a atual situação de abastecimento de insumos e de fármacos está

longe de ser o suficiente para que o trabalho transcorra sem atrasos ou sobressaltos.

Também entendemos que o número de vagas de unidade fechada oferecidas é

insuficiente para atender a uma demanda crescente não só em complexidade, mas

também em números absolutos.

Considerando que devemos cumprir a lista de atividades anteriormente citada e, ao

mesmo tempo, compatibilizar férias, licenças e eventuais exonerações e aposentadorias,

conclui-se que o número absoluto de profissionais é insuficiente para tudo que devemos

realizar. Entendemos que para aumentar a capacidade operacional necessitamos de 120

profissionais neste serviço de anestesiologia. ” ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##


As discrepâncias de produção entre os dois grupos são de tamanha significância, que não nos parecem suscetíveis de compreensão a partir de argumentação calcada em aleatoriedade, tal como a imprevisibilidade das ocorrências médicas em um plantão. Há em ambos os grupos profissionais que atuaram exclusivamente em cirurgias classificadas como de emergência (por si só imprevisíveis), e ainda assim apresentam participação em atos cirúrgicos em números muito díspares.

As variações de complexidade dos atos cirúrgicos não parecem igualmente explicar, por si só, variações tão elevadas de produção entre uns e outros profissionais, visto que o HFB não pratica fidelização de anestesistas a determinada especialidade cirúrgica. Poderia justificar números mais elevados, mas não os resultados ínfimos.

Acrescenta-se que os afastamentos ocorridos no período de janeiro/2015 a junho/2016 foram consultados no sistema SIAPE. As licenças prolongadas foram registradas nos papéis de trabalho da equipe e consideradas na avaliação, de modo que nos casos em que tenha havido impacto significativo que pudesse justificar a baixa produção, o profissional não foi relacionado. Portanto, considerando os registros oficiais, os profissionais incluídos neste levantamento não estiveram ausentes do serviço por longos períodos. Destaque-se que todos os profissionais usufruem férias, não cabendo, salvo melhor juízo, levar à conta deste fator discrepâncias tão significantes.

Item 1

Quanto à situação medico D.E.S. mencionada no item 1 da manifestação, acatamos a manifestação.

Item 2

Com relação à mencionada comparação entre dados de 2015 com dados do primeiro semestre de 2016, concordamos que, se realizada, poderá levar a equívocos de avaliação. Contudo, não foi efetuada a suposta comparação. A segregação dos dados por ano serviu a dois objetivos: a) permitir melhor rastreabilidade dos dados pela Unidade, caso


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entendesse necessário; e b) demonstrar, quando pertinente, que em ambos os períodos se observou reduzida participação do profissional em atos cirúrgicos.

Quanto às cirurgias de emergência, tanto internas, como externas, quando realizadas no ambiente cirúrgico, foram registradas no banco de dados, tendo sido consideradas no levantamento. Caso refiram-se a procedimentos realizados fora dos centros cirúrgicos, cabe promover o seu registro objetivo, visando à evidenciação da sua realização.

O aumento dos casos de maior complexidade, igualmente, não parece fundamentar as discrepâncias, vez que o HFB, ao menos até onde foi informado, não pratica fidelização de profissionais anestesiologistas a nenhuma especialidade cirúrgica. Nos casos apresentados, esta justificativa não foi mencionada de forma objetiva e individualizada, não havendo, portanto, evidência de que tenha ocorrido.

Quanto às mencionadas curvas de aprendizado, concordamos que podem levar a um rendimento menor das equipes cirúrgicas. Contudo, os números apresentados pelos profissionais citados indicam que, se os mesmos se encontram em fase de aprendizado, o que, de resto, atinge a qualquer profissional, não se especificou quais profissionais estariam sob este cenário. Destaque-se que para que ocorra o aprendizado, é necessário atuação efetiva. Por outro lado, caso os profissionais citados tenham supervisionado outros médicos em processo de capacitação, igualmente, nada foi mencionado de forma individualizada que justificasse a produção observada.

Item 3

Quanto aos plantões de emergência, como já declarado, há que se concordar com a sua imprevisibilidade. Contudo, entre os profissionais que laboraram majoritariamente em emergência no período amostral, há os que atuaram em 100, 200, até 300 atos cirúrgicos. Em um período de 18 meses, esta aleatoriedade se esvairia, ao menos por razões estatísticas. A complexidade relativa dos procedimentos foi também considerada, partindo-se do princípio estatístico da curva normal, em que os extremos é que devem ser observados. É o que foi feito.

Quanto às atividades que não seriam controladas pelas bases de dados acessadas pela equipe de auditoria, foram mencionadas apenas genericamente. Não foi, portanto, evidenciado pela Unidade o impacto sobre o aproveitamento dos recursos humanos.

Item 4

De plano, ressalva-se que a apresentação dos dados de 2015 ao lado dos do primeiro semestre de 2016 não foi utilizada para se efetuarem comparações entre os períodos, mas para caracterizar um comportamento observado em 2015 e que se replicou no primeiro semestre de 2016. Decorre que não há motivo para se esperar que seja diferente no segundo semestre. Quanto ao mérito da manifestação, observamos que em todos os casos apontados neste item o quantitativo de cirurgias realizado em 2016 é menor do que em 2015, excetuando os casos em que não houve produção ou esta foi praticamente inexistente (como no caso do profissional que realizou apenas dois procedimentos em cada período). Não se espera, dadas as observações realizadas, os dados coletados e as informações gerais apresentadas pela Unidade, que a participação dos profissionais mencionados em procedimentos anestésicos sofra acréscimos significativos se a Direção da Unidade não atuar firmemente para mitigar as causas desta realidade.

Item 6

Acerca da possível deficiência na coleta de dados pela equipe de enfermagem do centro cirúrgico, há que se considerar, em tese, que essa circunstância possa ter distorcido as avaliações. Contudo, se assim foi, cabe à Unidade apresentar novos dados que


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complementem o que já foi disponibilizado. É mister acrescentar que este trabalho está em sua segunda fase. Na primeira, efetuou-se levantamento de fluxos de trabalho, os quais foram submetidos e validados pela Direção da Unidade. Na segunda fase, retomaram-se as coletas de dados e procedeu-se a novas entrevistas com os responsáveis envolvidos. Houve, portanto, total condição de a Unidade apresentar evidências necessárias à compreensão das rotinas e atividades ora tratadas. Ademais, as deficiências na coleta de dados, atingiriam igualmente a todos os profissionais, não justificando diferença de tal magnitude entre profissionais no período total avaliado.

Item 7

Quanto à possibilidade de se realizarem atos cirúrgicos em maior quantidade, destaque-se que esta afirmação é de dois Chefes de Clínicas entrevistados. Naturalmente, pode haver divergências de pontos de vista, por esse motivo submeteu-se à Direção o posicionamento externado, para oportunizar a apresentação de informações adicionais. Nosso posicionamento é o de que a reversão da tendência de queda da produção cirúrgica do HFB depende não só da maior disponibilidade de médicos anestesiologistas, mas também dela. Aliás, essa afirmação – de que a oferta de serviços de anestesia é insuficiente - foi feita neste mesmo documento pela Chefia do Serviço de Anestesiologia e contou com a chancela da Direção da Unidade, visto que por esta foi encaminhada à avaliação da equipe de auditoria. É necessário que o HFB adote providências para elevar a taxa de cobertura das salas cirúrgicas eletivas, que se encontra em apenas 65%. É necessário também que se iniciem os atos cirúrgicos até as oito horas da manhã, fato que não ocorre na maioria dos casos, e que tem diversas causas, entre elas a ausência da equipe cirúrgica ou do anestesiologista responsável – ou ambos.

O déficit de profissionais médicos anestesiologistas, assim como a insuficiência de leitos pós-operatórios (setores fechados) e a má gestão de insumos encontram-se abordados em outros tópicos desse relatório.

Fato é que existem falhas no processo de controle e registro das atividades desenvolvidas pelos médicos anestesiologistas, que impedem que se demonstre inequivocamente qual o tamanho do déficit de profissionais. A Unidade não esclareceu as tarefas efetivamente desempenhadas pelos profissionais citados neste ponto, à exceção do médico D.E.S. Quanto aos demais, a Unidade não se manifestou individualmente, limitando-se a expor genericamente as atividades que são de responsabilidade do Serviço de Anestesiologia. Estes argumentos são insuficientes para elidir o fato apontado, isto é, que os profissionais citados obtiveram desempenho inferior ao que poderiam realizar em favor do cidadão usuário dos serviços de saúde prestados pelo HFB. ##/AnaliseControleInterno##

Recomendações: Recomendação 1: Estabelecer instrumentos de registro das atividades desempenhadas por médicos anestesiologistas, dentro e fora do ambiente cirúrgico, que contenham, no mínimo, a natureza da atividade, o local onde foi exercida, o paciente assistido, a data em que foi realizada e, quando cabível o período de início e término do procedimento, inclusive os casos em que haja atuação conjunta de mais de um anestesiologista no mesmo procedimento. Recomendação 2: Adaptar o Formulário de Controle de Procedimentos Efetivamente Realizados, aplicado para registrar os procedimentos cirúrgicos realizados nos Centros Cirúrgicos do HFB, para que permita o registro inequívoco de todos os profissionais que atuaram naquele procedimento. Recomendação 3: Adotar providências para que os profissionais de matrículas 1189986, 2296091, 6627472, 650875, 2331252, 1584784, 3520745, 3423304, 4611300, 3297523,


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3345823, 2372578, 2199169, 2922007, 2491098, 1310107, 630876 e 1331770 passem a atuar mais intensivamente em procedimentos anestésicos de atos cirúrgicos. 1.1.1.7 CONSTATAÇÃO

Ausência reiterada de quatro servidores aos plantões para os quais foram escalados, acarretando descumprimento de jornada de trabalho durante os exercícios de 2015 e 2016. Fato

O levantamento efetuado sobre os registros disponíveis no Centro Cirúrgico do HFB, relativos à participação de médicos anestesiologistas em atos cirúrgicos no período de janeiro de 2015 a junho de 2016 evidenciou que, entre os 17 profissionais apontados no item 1.1.1.6 deste relatório por terem apresentado baixa produção, quatro se posicionaram no extremo inferior da distribuição: um médico não realizou nenhum procedimento anestésico desde dezembro de 2015, inclusive; e três profissionais não realizaram nenhum procedimento em todo o período amostral.

Tabela – Participação de Médicos Anestesiologistas selecionados em atos cirúrgicos,

HFB, 2015 e 2016

Matrícula Período no qual não realizou

procedimentos Participação em cirurgias

2015 2016 2347585 Jan/2015 a Jun/2016 0 0 653995 Jan/2015 a Jun/2016 0 0 5297387 Dez/2015 a Jun/2016 20 0 1609288 Jan/2015 a Jun/2016 0 0

Fonte: Dados do arquivo NOVO BD, 2015 E 2016 (até junho, inclusive), coluna “Anestesista”, fichas de sala arquivadas no Centro Cirúrgico

Os profissionais declararam formalmente que não compareceram aos seus plantões por razões de caráter pessoal, e que seus plantões foram cumpridos por outros servidores, que não foram especificados.

Três dos quatro profissionais relataram que entendem não ter havido nenhum prejuízo em face de suas ausências, visto que seus plantões não ficaram desguarnecidos, vez que foram cumpridos por outros profissionais.

As folhas de frequência dos servidores mencionados, referentes ao período amostral, encontram-se regularmente assinadas por eles e por sua chefia imediata. O pagamento dos seus vencimentos foi promovido regularmente durante o período, inclusive houve o gozo de férias.

Questionada formalmente, a Unidade não afirmou, ainda que genericamente, que os profissionais citados tenham desempenhado outras atividades. Os servidores integraram as escalas de plantão definidas pela chefia do Serviço. A chefia declarou desconhecer a ausência de produção dos anestesiologistas apontados.

As declarações prestadas pelos quatro profissionais revelam que seus plantões, isto é, a sua jornada semanal de trabalho, durante o período amostral, foi cumprida por outros profissionais, que se dispuseram a cumprir os plantões que lhes cabiam.

Os referidos servidores não se encontram em gozo de licença por qualquer motivo. Encontram-se, portanto, em pleno exercício dos seus deveres funcionais.


30

##/Fato##

Causa

Ausência de monitoramento, pela Chefia do Serviço de Anestesiologia, da Coordenação Assistencial e pela Direção da Unidade, das atividades desempenhadas por cada um dos profissionais anestesiologistas.

##/Causa##


Por meio do Ofício nº 1.374, de 19 de agosto de 2016, a Unidade encaminhou as declarações firmadas pelos médicos citados, bem como o Memorando nº 170/ANESTESIA/2016, de10/08/2016, no qual apresentou os seguintes argumentos:

“Os Drs A.M.P., E.H.M.M, R.V.G e N.G.C. apresentaram explicações por escrito, as

quais estão anexadas ao final deste documento.

Gostaria de lembrar que:

Todos os médicos afirmaram em seus escritos, que não houve prejuízo para os pacientes

em decorrência de suas ações. Acredito serem estas afirmações verdadeiras, pois não

temos ciência de queixas ou denúncias relativas ao não atendimento de pacientes devido

à ausência dos profissionais citados na auditoria. “ Transcrevemos, a seguir, as manifestações individuais dos profissionais: Servidor de matrícula nº 5297387: “Há alguns anos, fui diagnosticada com a síndrome de Meniére e desde então apresentou

episódios repetidos de vômitos vigorosos associados a nistagmo e vertigem

incapacitante, que acontecem de maneira bastante relacionada ao nível de stress físico

e profissional. Por conta disso, fui obrigada a me licenciar por repetidos períodos do

meu ofício, pois estava evidenciada forte relação entre ele e a manifestação dos sintomas

da doença de Meniére, tendo pleiteado oficialmente minha transferência para uma

unidade do ministério da Saúde, que por ser mais próxima a minha residência e de menor

complexidade reduziria meu stress profissional, possibilitando melhor controle das

recidivas e aumento dos períodos sem sintomas agudos. Entretanto, infelizmente meu

pleito não foi atendido e retornei às minhas atividades profissionais neste serviço, o que

novamente levou ao aumento da frequência e intensidade dos sintomas, que eram

presenciados por todos aqueles que exercem atividade no centro cirúrgico deste hospital

nos mesmos dias que eu.

Cientes da situação que tenho enfrentado, colegas deste serviço de anestesiologia,

também servidores públicos concursados efetivados, ofereceram-se para realizar os atos

anestésicos por mim, no meu período de trabalho e fora do horário de trabalho deles, o

que certamente vem colaborando com o controle da minha patologia e frise-se, sem que

o serviço, o hospital, e principalmente, a população assistida seja prejudicada, uma vez

que nenhuma ato anestésico que seria de minha responsabilidade deixou de ser

realizado. Trata-se por certo de uma situação extraoficial e temporária, a qual me vi

obrigada a aceitar, uma vez que, oficialmente, não obtive sucesso em meu pleito de

transferência e não pretendia permanecer em licença médica por novos períodos.


31

O ofício que recebi questiona o fato de não ter realizado anestesistas nos últimos seis

meses, cujos motivos espero ter esclarecido nas linhas acima. Entretanto, reconheço não

ter como questioná-lo de maneira oficial, uma vez que a situação narrada, e que me

ajudou a obter grande melhora nos sintomas, como já dito, é extraoficial e temporária,

o que me deixa como única opção, desejando permanecer como servidora pública

federal, dispensar a ajuda dos colegas anestesistas, e me colocar a disposição para voltar

a praticar os atos anestésicos a mim determinados, se assim for decidido por essa chefia,

e tornar a buscar junto aos canais oficiais uma decisão que eu entenda que trará

benefícios a minha saúde e que me permita continuar a exercer minha atividade médica

no serviço público federal.”

Servidor de matrícula nº 2347585: “(...) esclareço que no período citado, por problemas pessoais de ordem familiar, solicitei

licença sem vencimento e fui informado que não seria concedido por necessidade serviço.

Recebi ajudad e colegas anestesiologistas do serviço de Anestesiologia, que realizaram

muitos plantões nesse período, não trazendo prejuízo par aos pacientes e para o serviço

de Anestesiologia do HFB, com o objetivo de retorno completo de minhas atividades na

função de anestesiologista do Hospital Federal de Bonsucesso logo que possível.” Servidor de matrícula nº 653995: “No período citado, devido a dificuldade de conciliar meus horários aceitei uma

mudança de horário passando a trabalhar no período noturno (plantão de quinta-feira à

noite). O que ocorreu é que não consegui me readaptar a nova situação. Apesar de

trabalhado nesse horário quando jovem (trabalho no hospital há 33 anos) senti muita

dificuldade na readaptação. Tive dificuldade em dormir, atender as grandes

emergências, cirurgias que não tenho participado de forma rotineira por muitos anos.

Resolvi então em entrar em acordo com um anestesiologista do próprio Serviço que se

dispôs a me ajudar nessa situação difícil.

No momento sinto-me motivado a voltar ao antigo horário, me coloco a disposição para

maiores esclarecimentos.”

Servidor de matrícula nº 1609288: “(...) venho por meio desta esclarecer que, tendo em vista residir na cidade de Cabo Frio,

pedi ajuda a um colega do mesmo Serviço de forma temporária. Aproveito para informar

que nunca houve prejuízo aos pacientes, visto que a carga horaria foi integralmente

cumprida. Me coloco à disposição para sanar quaisquer dúvidas.” ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##


A prática declarada pelos servidores traduz-se em não comparecimento aos plantões para os quais foram escalados no período citado, e pela delegação informal desta responsabilidade funcional a outrem, mediante acordos com colegas de profissão, o que não encontra respaldo no regime jurídico que regula a relação entre os servidores públicos federais e a União. O dever funcional é estabelecido em caráter personalíssimo. De acordo com o artigo 13 da Lei 8.112/90, ao tratar da posse em cargo público, “A posse dar-se-á

pela assinatura do respectivo termo, no qual deverão constar as atribuições, os deveres,

as responsabilidades e os direitos inerentes ao cargo ocupado, que não poderão ser


32

alterados unilateralmente, por qualquer das partes, ressalvados os atos de ofício

previstos em lei. ” A ação tomada pelos servidores caracteriza descumprimento dos deveres funcionais dos servidores públicos, aos quais se submetem a partir da posse no cargo que ocupam, particularmente os relativos à assiduidade, previstos no artigo nº 116, inciso X da Lei 8.112/90.

A Unidade declarou, em sua manifestação, que acredita que não tenha havido prejuízo de nenhuma natureza em face das ações dos servidores. De acordo com este posicionamento, seria lícito que um servidor, efetivo ou contratado, jamais comparecesse ao seu local de trabalho, desde que outro servidor realizasse as tarefas que lhe fossem designadas. Seu registro de ponto seria então regularmente chancelado pela Chefia imediata, bem como o servidor poderia receber verbas como 1/3 de férias e gratificação de Natal, de forma que, após o decurso da sua vida funcional, viesse a aposentar-se no cargo cujas atribuições não exerceu.

Em que pese o entendimento manifestado pela Unidade de que não há prejuízo para o trabalho, para o cidadão ou para o erário na adoção dessa prática, do qual este órgão de controle interno discorda, pelas razões antes expostas, transigir não está entre as competências da chefia imediata, da Coordenação Assistencial ou mesmo da Direção da Unidade, visto que os normativos que regulam o relacionamento do servidor com a União não dispõem sobre esta possibilidade.

Ressalte-se, por oportuno, que o Tribunal de Contas da União expediu em 18 de janeiro de 2017 o Acórdão nº 29-Plenário, pelo qual determina que em noventa dias contados da ciência da notificação, finalize os procedimentos necessários à implantação do controle eletrônico de ponto no âmbito dos hospitais e institutos federais localizados no Rio de Janeiro. Com a implantação deste sistema, vislumbra-se que deixem de ocorrer eventos como os relatados neste ponto.


Recomendações: Recomendação 1: Efetuar levantamentos preliminares sobre os fatos relativos descumprimento de jornada de trabalho e inassiduidade dos médicos de matrículas 2347585, 653995, 5297387 e 1609288, abrangendo a assinatura das respectivas folhas de frequência pelo chefe imediato sem o necessário registro de falta, e encaminhar os resultados à Corregedoria-Geral do Ministério da Saúde, com vistas à instauração de procedimento disciplinar por aquele Órgão correcional. Recomendação 2: Em atenção ao disposto no artigo 116, inciso X, da Lei 8.112/90, registrar doravante as ausências dos servidores de matrículas nº 2347585, 653995, 5297387 e 1609288, aos plantões para os quais tenham sido escalados como falta não justificada ao serviço. Recomendação 3: Adotar providências para que os profissionais de matrículas 2347585, 653995, 5297387 e 1609288 atuem em procedimentos anestésicos ou outros procedimentos cabíveis a sua especialização, submetendo á CGU um relatório de atividades relativo ao primeiro semestre de 2017. 1.1.1.8 CONSTATAÇÃO

Concessão de APH de forma continuada a médicos anestesiologistas em desacordo com a lei 11.907/09 e Decreto nº 7.186/2010.


33

Fato

O HFB remunerou com Adicional de Plantão Hospitalar, no período de janeiro/2015 a junho/2016, dez Médicos Anestesiologistas. A tabela a seguir apresenta o quantitativo e o tipo (12 ou 24 horas) de plantões por servidor (a), o total de horas correspondente aos plantões realizados, o quantitativo de plantões em que os registros apontam a presença do profissional em ao menos um ato cirúrgico (b), e o respectivo montante percebido em função dos plantões realizados:

Tabela – Plantões realizados em regime de APH, por servidor, HFB, 2015-2016

MA

TR

ÍCU

LA

Plantões concedidos (a) Plantões em que houve

participação em ato

cirúrgico (b)

% (b/a) Valor

percebido (R$) 2015 2016 Totais

12H 24H 12H 24H Plantões Horas

3501351 8 6 14 168 13 92,86% 9.492,00

1584784 5 4 9 108 6 66,67% 5.593,56

2296091 39 13 52 624 0 0,00% 35.934,00

4522189 1 1 1 3 48 1 33,33% 4.237,80

1189986 26 6 32 384 18 56,25% 22.543,80

6300876 18 7 25 600 10 40,00% 36.105,96

654025 27 1 28 336 17 60,71% 21.696,00

3423304 7 1 1 9 120 3 33,33% 7.119,12

3520745 19 21 3 11 54 1032 22 40,74% 62.379,12

2562734 16 11 15 6 48 780 0 0,00% 44.579,88

TOTAL 274 4200 90 32,85% 249.681,24

TOTAL (*) 174 2796 90 51,72%

Fonte: Dados da COGESP/HFB e registros de atos cirúrgicos 2015 e 2016 (*) excluídos os plantões dos profissionais que não participaram de nenhuma cirurgia

Os dados da Tabela evidenciam que os profissionais anestesiologistas de matrículas 2296091 e 2562734, que juntos realizaram 36% do total de plantões em regime de APH que foram concedidos para médicos desta especialidade no período analisado (ou 50% das horas de plantão) não foram mencionados nos registros do centro cirúrgico como responsáveis por nenhum procedimento anestésico nos dias correspondentes aos plantões que realizaram. Este dado contrasta com a atuação dos demais profissionais, que, em média, realizaram ao menos um ato cirúrgico a cada dois plantões remunerados com APH.

##/Fato##

Causa

Ausência de planejamento e programação dos objetivos que deveriam ser atingidos com a utilização dos recursos do APH. Ausência de registros fidedignos das atividades desenvolvidas por médicos anestesiologistas que laboram em regime de APH que demonstrem a imprescindibilidade da concessão para o funcionamento ininterrupto dos serviços prestados em regime de plantão hospitalar. ##/Causa##



34

Por meio do Ofício HFB nº 1.374, de 19 de agosto de 2016, a Unidade encaminhou o Memorando nº 170/ANESTESIA/2016, de 10 de agosto de 2016, no qual constam os seguintes esclarecimentos: (...) 3. As Dras. (...) e (...) apresentaram explicações por escrito, as quais estão anexadas ao

final deste documento.

Gostaria de lembrar que:

(...) b. Entendemos que a cadeia de informações neste Hospital é extremamente frágil.

Desconhecemos que exista nos Centros Cirúrgicos, formulário específico para a

identificação precisa e inequívoca dos anestesiologistas que participam de atos

cirúrgicos. Esta participação pode ser administrando Anestesia Geral, Anestesia

Condutiva, Sedação ou acompanhamento das funções respiratórias.

c. A coleta de informações é feita com base em registros produzidos nos Centros

Cirúrgicos, pelo Serviço de Enfermagem. Tais registros possuem inconsistências

nas informações dos profissionais Anestesiologistas, o que dificulta a sua

identificação. Como, parece-me, que estes registros são a base de dados

consultada por auditores e, sendo estes dados conflitantes, os resultados também

o são.” Seguem transcritos os esclarecimentos prestados pelos dois profissionais médicos citados, a respeito da ausência de registros de participação em atos cirúrgicos nos dias em que realizaram plantões em regime de APH: Servidora matrícula nº 2296091: “As APHs por mim recebidas foram realizadas no Serviço de Broncoesofagologia, a

dinâmica nestes dias não está restrita a função de anestesia ao Centro Cirúrgico, ou seja,

nas sextas-feiras, as cirurgias tem por característica a alta rotatividade e são em maior

número com duração menor, nesse caso, para otimizar o mapa cirúrgico, realizo a visita

pré anestésica fazendo check list (exames, jejum), e liberando para o Centro Cirúrgico e

também avaliando o pós-operatório imediato (RPA). Além disso, como é fortemente

indicado nos casos de endoscopias em vias aéreas em crianças, auxilio o anestesista

principal, portanto, circulando entre as salas cirúrgicas e enfermaria, mas não sendo

denominada ou citada como anestesista principal. ” Servidora matrícula nº 2562734 “Em resposta à vossa solicitação, em linhas gerais, gostaria de realizar as seguintes

considerações:

1. Os plantões de APH geralmente são destinados ao atendimento de emergências,

nestes a demanda de cirurgias é imprevisível. Sendo assim, frequentemente há

plantões em que não ocorrem cirurgias mas o anestesiologista se mantém à

disposição.

2. Os plantões de emergência são compostos por quatro anestesiologistas, podendo

só um dos colegas realizar a cirurgia que ocorreu.

3. Um ato anestésico pode ser iniciado por um profissional e terminado por outro

que provavelmente não será citado.


35

4. As fichas cadastrais dos atos anestésicos são preenchidas por médicos residentes,

em sua maioria, podendo não constar nesta o nome do responsável que o

acompanha.

5. Ademais, são realizadas trocas de horários entre os anestesiologistas, para que

em alguma eventualidade o andamento das cirurgias e o funcionamento do

serviço não seja prejudicado por qualquer imprevisto.

Para um melhor detalhamento, seriam necessárias as datas em que o citado ocorreu.”

A respeito da manifestação da médica de matrícula nº 2562734, de que “os plantões de

APH geralmente são destinados a atendimento de emergência”, solicitou-se nova manifestação da Unidade, requerendo posicionamento acerca do argumento de que a concessão de APH para Anestesiologistas cumprirem plantões de emergência não encontraria amparo na legislação que rege a concessão deste benefício, em vista da metodologia adotada pelo HFB para alocação destes profissionais priorizar justamente estes plantões, isto é, primeiro se alocam profissionais nos plantões de emergência. Só então se posicionam profissionais nas salas cirúrgicas eletivas. Desta estratégia decorre que os plantões de emergência tendem a ser guarnecidos por profissionais em jornada habitual de trabalho, não se traduzindo, portanto, em uma concessão para garantir o funcionamento ininterrupto dos serviços prestados, vez que, em tese, já guarnecidos por pessoal em jornada normal. A Unidade manifestou-se por meio do Ofício nº 1538/2016/DIGER/HFB, de 21 de setembro de 2016:

“As APH realizadas pela Dra T.F.A.S. referem-se aos plantões noturnos de quartas e

quintas-feiras, onde, em virtude das licenças médicas das Dras S.B.O e F.C.G.F, mais

férias e outras licenças (Dra S.E.S / licença maternidade) ajudaria a compor os plantões

assim desfalcados.” ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##


O Adicional de Plantão Hospitalar previsto na Lei 11.907/09 tem por fundamento garantir o funcionamento ininterrupto dos serviços hospitalares prestados em regime de plantão, o que, em circunstâncias normais, deveria ser resultante do cumprimento da jornada de trabalho contratual de cada servidor. A necessidade de se recorrer a este instituto caracteriza excepcionalidade, que decorre, em princípio, da insuficiência de recursos humanos para cumprir as finalidades da Unidade. Sua concessão deve necessariamente ser precedida de evidenciação, mediante documentos estabelecidos nas normas que regulam este benefício, da imprescindibilidade para o adequado funcionamento da unidade hospitalar e do sistema de saúde, isto é, devem estar presentes requisitos que fundamentem a necessidade de o profissional cumprir jornada de trabalho suplementar àquela prevista em seu contrato de trabalho. Assim é que o Decreto nº 7.186/2010, em seu artigo segundo, dispõe:

Art. 2º O APH é devido aos servidores em efetivo exercício de atividades

hospitalares, desempenhadas em regime de plantão, nas áreas indispensáveis ao

funcionamento ininterrupto dos hospitais.

Parágrafo único. O APH objetiva suprir as necessidades fins do atendimento

ao sistema de saúde e, concomitantemente, no caso dos hospitais de ensino (...)

Tendo por base a fundamentação acima, replica-se o argumento que sustentou o questionamento contido na SA 201601850/06: a concessão de APH para Anestesiologistas cumprirem plantões de emergência, no âmbito do HFB, não encontra amparo na legislação que rege a concessão deste benefício.


36

Em adição, observa-se que os recursos disponíveis para pagamento de APH seriam melhor alocados para elevar a taxa de cobertura de salas cirúrgicas eletivas por profissionais anestesiologistas. De acordo com os dados fornecidos pela Unidade acerca da demanda por serviços destes profissionais em ambiente cirúrgico, assim como pelo total de plantões em regime de APH que lhes foram concedidos, tomando-se como amostra o ano de 2015, temos os seguintes números:

a) Total de horas disponíveis para cirurgias eletivas, considerando os três ambientes cirúrgicos do HFB: 780 h/semana (13 salas cirúrgicas, 5 dias/semana)

b) Estimativa de taxa de cobertura de salas cirúrgicas eletivas por anestesiologistas, já tratada neste relatório: 60% ou 468 horas/semana

c) Horas/semana necessárias para elevar a taxa de cobertura para 80%: 156 horas d) Horas correspondentes aos plantões APH concedidos a médicos anestesiologistas

em 2015: 2.976 horas

Os plantões remunerados com APH concedidos seriam suficientes para, durante 19 semanas do ano de 2015, elevar a oferta de serviços anestésicos em ambiente cirúrgico para 80%. Além do que, os recursos seriam alocados efetivamente para a manutenção do funcionamento ininterrupto dos serviços hospitalares, no caso, a realização de cirurgias eletivas. Portanto, seria amplamente desejável direcionar a concessão de APH a profissionais anestesiologistas para o aumento da taxa de cobertura de salas cirúrgicas, desde que esta providência seja associada à disponibilização concomitante dos demais recursos necessários à realização de procedimentos cirúrgicos.

Com respeito às manifestações das servidoras:

a) Servidora matrícula nº 2296091: As tarefas realizadas nos plantões realizados pela servidora foram descritas como integrantes da dinâmica de atuação da equipe cirúrgica e endoscópica da clínica de Broncoesofagologia e, pela descrição, são passíveis de registro e monitoramento pelo Serviço de Anestesiologia e pelo Centro Cirúrgico, bastando que se implementem instrumentos com esta finalidade. Em se tratando de tarefas remuneradas com APH, o controle e monitoramento tornam-se necessários, em face da excepcionalidade de que se reveste este benefício. Em consequência, a autoridade proponente deve estar munida de documentos que ratifiquem as atividades desempenhadas nesses plantões, garantindo que mesmas foram imprescindíveis para a continuidade dos serviços prestados, tais como: a requisição formal da Chefia da Clínica de Broncoesofagologia, os relatos de visitas pré-anestésicas promovidas pela servidora, os registros dos exames de endoscopia em pacientes infantis que evidenciam a atuação da servidora, entre outros julgados pertinentes e necessários a essa caracterização. A ausência destes registros demonstra fragilidade do processo de controle destas tarefas, que pode sujeitar o HFB a realizar dispêndios impróprios com APH.

a) Servidora matrícula nº 2562734 A escala de plantões é definida quinzenalmente, priorizando os plantões de emergência. Portanto, teria sido possível redefinir a escala de plantões de emergência para que fosse provida por servidores em jornada habitual de trabalho, não sendo assim necessário recorrer ao pagamento de APH para estes plantões. Em decorrência, poderiam ser carreados, por exemplo, para os plantões de cirurgias eletivas, a fim de manter ou mesmo elevar a taxa de cobertura de salas cirúrgicas eletivas.


37

Necessário comentar, a respeito da imprevisibilidade que caracteriza a atividade de atendimento em emergência, que esta característica não impediu que a servidora, cumprindo seus plantões habituais, realizasse 82 procedimentos anestésicos de emergência em 2015 (em 39 plantões) e 37 em 2016 (em 22 plantões realizados até o mês de junho). Considerando-se uma média entre 7 e 8 plantões/mês ou 80 anuais (40 a cada semestre), obtém-se a mesma média apurada para os plantões realizados em regime de APH pelos demais médicos anestesiologistas: a profissional em questão efetuou ao menos um procedimento anestésico a cada dois plantões ordinários realizados. Não nos foi apresentada argumentação hábil a esclarecer porque, em 48 plantões realizados em regime de APH, totalizando 780 horas, a servidora não realizou nenhum procedimento anestésico em ato cirúrgico. Cabe destacar ainda que, embora a justificativa mencione que os plantões realizados cobriram o período noturno, a servidora realizou 17 plantões de 24 horas, que por óbvio incluem o período diurno. Mantem-se, portanto, o apontamento relativo à ausência de posicionamento que esclareça a razão de se ter concedido APH para realização de plantões de emergência, bem como a discrepância observada entre a rotina de produção da servidora em seus plantões habituais e a observada quando remunerada por APH. Acerca das considerações e caráter geral promovidas pela Unidade:

Quanto às falhas nos procedimentos de registro de atos anestésicos, entendemos que, de fato, há que se aprimorar a qualidade e a fidedignidade destes dados, ressalvando, no entanto, que o Formulário de Procedimentos Efetivamente Realizados, utilizado nos centros cirúrgicos do HFB, dispõe de mais de um campo para registro da atuação de anestesiologistas, e que a responsabilidade por zelar para que tais registros sejam fidedignos, inclusive no que respeita à composição da equipe cirúrgica, deve ser compartilhada por todos os profissionais que atuaram em cada cirurgia. Importante ressaltar que as falhas no controle atingem igualmente a todos os profissionais, não sendo razoável imputar as discrepâncias verificadas na produtividade de alguns poucos profissionais a essas deficiências, principalmente em se tratando de uma análise da equipe de auditoria feita para o período de 18 meses, suficiente para que, estatisticamente, as falhas nos controles atingissem à boa parte dos profissionais.

Quanto às mencionadas “fichas cadastrais dos atos anestésicos”, a existência de tais documentos não foi notificada à equipe de auditoria, em que pese termos realizado quatro reuniões com a chefia do Serviço de Anestesiologia (duas com a anterior e duas com a atual). De todo modo, é suficiente para a evidenciação da presença da servidora no ambiente cirúrgico que seu nome esteja mencionado na ficha de sala, assim como no Banco de dados mantido no Centro Cirúrgico. ##/AnaliseControleInterno##

Recomendações: Recomendação 1: Registrar objetivamente a natureza e quantidade das atividades efetivamente desenvolvidas pelos profissionais anestesiologistas durante os plantões realizados em regime de APH, e anexar tais registros à proposta de concessão do Adicional, de modo que a autoridade proponente possa comprovar que foram atendidas as necessidades fins do sistema de saúde, em cumprimento ao disposto no artigo segundo, caput e parágrafo único, do Decreto nº 7.186/2010. 1.1.1.9 CONSTATAÇÃO

Ausência de registros de internações no sistema e-SUS.


38

Fato

Verificou-se, utilizando como amostra o mês de junho de 2016, que vários pacientes foram inseridos nos mapas cirúrgicos para realização de cirurgias eletivas sem que tenham sido feitos os devidos registros de internação no sistema e-SUS, conforme quadro exemplificativo a seguir:

Quadro – Ausência de registros de internações no sistema E-SUS Prontuário do Paciente

Clínica Situação da Cirurgia Data da Cirurgia

Registro no e-SUS

8014475 Cirurgia Geral A

Suspensa por cirurgia anterior prolongada.

01/06/2016 Não há.



03/06/2016 Não há.

1544860 Vascular Suspensa por cirurgia anterior prolongada.

06/06/2016 Não há.


Realizada. 22/06/2016 Não há.

8120265 Cirurgia Geral B


23/06/2016 Não há.



27/06/2016 Não há.

7044162 Plástica Suspensa sem notificação médica.

24/06/2016 Não há.


Realizada 15/06/2016 Não há.



14/06/2016 e 16/06/2016

Não há.

Fonte: Banco de Dados e sistema E-SUS do HFB. ##/Fato##

Causa

Falhas de controle no Centro Cirúrgico ao permitir que pacientes sejam preparados para os atos cirúrgicos sem estarem com AIH devidamente preenchida. ##/Causa##


A Unidade apresentou o Oficio nº 1258_2016_DIGER_HFB, de 03 de agosto de 2016, no qual constam, em anexo, os seguintes esclarecimentos, prestados pelo Coordenador Médico-Assistencial, Substituto:

“Segundo o Núcleo de Regulação de Leitos, o sistema e-SUS, embora seja o padronizado

pelo Ministério da Saúde, e conforme já foi objeto de solicitações anteriores dessa

Controladoria, não produz ou reproduz efetivamente a realidade das informações ali

inseridas. São frequentes as inconsistências de informações prestadas pelo E-SUS.

A Coordenação Médica Assistencial tem acionado através de contatos diretos, reuniões

e memorandos as Clínicas acerca da padronização, e ao Departamento de Gestão


39

Hospitalar para que apresente as providências, senão as correções do sistema de

informações do E-SUS.

A título de conhecimento, embora constatado por essa Controladoria, os registros que

por ventura não foram apontados pelo E-SUS, e relacionados foram devidamente

inseridos no sistema conforme documentos em anexo.”

“Após buscas em nossos Sistemas (e-SUS/HOSPUB), localizamos as informações

relacionadas às Matriculas que seguem abaixo:

• 8014475 - Internou: 11/07/2016 teve alta em 27/07/2016.


• 1544860 - (Sem Internação).






• 8088096 - Internou: 20/06/2016 teve alta em 21/06/2016; Internou: 30/06/2016 teve

alta em 01/07/2016.” ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##


Não foi esclarecido pelo Hospital em sua manifestação que tipos de falhas no sistema e-SUS ocorreram e tenham provocado ausência de registros de internação em vários dias do mês de junho/2016. Em caso de instabilidades no sistema que prejudiquem os aludidos registros, cabe ao Setor de Internação e Alta promover as devidas inserções tão logo o sistema se estabilize. As respostas fornecidas pela Unidade corroboram a ausência de registros de internação no sistema e-SUS para os pacientes constantes da amostra feita pela equipe de auditoria, o que evidencia a impropriedade ocorrida. A afirmação de que os registros de internação faltantes no sistema e-SUS foram devidamente inseridos conflita com informação prestada pelo responsável pelo NIR, de que as eventuais correções de internações não podem ser feitas após o período de 72 horas da data marcada para a realização da cirurgia. Dessa forma, os procedimentos cirúrgicos dos quais não haja registros de internação reduzem a produção hospitalar, não sendo passíveis de faturamento e consequente totalização como produção da Unidade.


Recomendações: Recomendação 1: Adotar procedimentos cirúrgicos preparatórios somente em pacientes que estejam com as respectivas AIH prontas e com os registros de internação no sistema e-SUS devidamente realizados. 1.1.1.10 CONSTATAÇÃO

Depressão artificial do indicador taxa de suspensão de atos cirúrgicos. Fato


40

O Centro Cirúrgico do HFB, ao elaborar o mapa cirúrgico (relação de pacientes que serão submetidos a intervenções cirúrgicas eletivas a cada dia), classifica alguns atos cirúrgicos programados pelas diversas clínicas na condição de “stand-by”, o que pode ser comparado à expressão “overbooking”, usada para caracterizar a venda de passagens pelas companhias aéreas em quantidade superior à capacidade do avião. Algumas clínicas cirúrgicas optam por este procedimento como forma de maximizar o aproveitamento do ambiente cirúrgico, em face de eventuais suspensões de atos programados. Programam-se, portanto, mais atos do que aqueles que se espera realizar. Quando o procedimento está classificado desta forma, se não for realizado não impactará o cálculo da taxa de suspensão de atos cirúrgicos.

Não há nenhuma diferença entre os atos programados em stand by e os demais quanto aos procedimentos adotados pela equipe cirúrgica e de enfermagem: o paciente se interna, possui exames pré-operatórios, é preparado para o ato cirúrgico. Em 2015, constaram dos registros 146 atos cirúrgicos na condição de stand-by, que, na realidade, nada mais representam do que atos cirúrgicos programados e incluídos no mapa cirúrgico, mas que foram suspensos pela razão de excesso de programação. Em decorrência, este motivo – excesso de programação – deveria ser utilizado para justificar a suspensão de atos cirúrgicos incluídos no mapa cirúrgico em “overbooking”, como forma de explicitar o uso desta prática e se induzir a adoção de ações de melhoria dos processos de trabalho associados ao funcionamento dos Centros cirúrgicos do HFB.

##/Fato##

Causa

Falta de percepção da Unidade de que o excesso de programação se configura como um motivo para suspensão de atos cirúrgicos e como tal dever ser tabulado, visando a que se explicitem e solucionem os fatores condicionantes da generalização desta prática. ##/Causa##


A Unidade apresentou os seguintes comentários alusivos ao tema, prestados pela Chefia Médica dos Blocos Cirúrgicos por meio do Ofício nº 1646/DIGER/HFB, de 19 de outubro de 2016: Informo que a utilização da expressão stand-by para designar alguns atos cirúrgicos

incluídos no mapa cirúrgico, não ocorre pelos motivos supracitados ("tendo em vista

deficiências de gestão (falta de materiais, equipamentos ou pessoal) ou clínicas

(suspensões de atos cirúrgicos por intercorrências de natureza médica ou ausência do

paciente)") e sim por haver um agendamento de cirurgias no mapa cirúrgico por parte

das Clínicas visando maximizar o aproveitamento do ambiente cirúrgico, em face de

eventuais suspensões de atos programados (paciente sem condições clínicas, falta de

leito no CTI, falta de hemoderivados - condições em que não há como prever sua

suspensão). A expressão standby também se baseia em atos que por ventura não entram

na sua totalidade expressa no mapa e nem na internação dos pacientes como um todo (os

pacientes "stand by" apenas substituem os pacientes que por ventura forem suspensos).

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##


A origem da divergência entre o posicionamento da equipe de auditoria e a externada pela Unidade é meramente redacional. Primeiro, porque a suspensão de um ato cirúrgico nunca é prevista, isto é, atos cirúrgicos em que haja razões objetivas para se esperar que não seja possível realizá-los não são sequer programados. Em decorrência, a suspensão de atos


41

cirúrgicos sempre resulta de circunstância não evidenciada com antecedência. Tanto assim é que foram inseridos no mapa cirúrgico.

As razões para a suspensão dos atos cirúrgicos apresentadas no comentário da Unidade - falta de leito no CTI, falta de hemoderivados – são, em maior ou menor grau, derivadas de deficiências de gestão: falta de materiais e insumos, tais como os hemoderivados, mas também medicamentos e demais insumos hospitalares, cuja programação de aquisição pode falhar por razões administrativas; equipamentos, tais como carros anestésicos que se danificam durante o ato cirúrgico e que permanecem desativados por meses em razão de demora na reposição de peças, e os leitos pós-operatórios e de CTI, cuja insuficiência é conhecida da Direção da Unidade há tempos.). As condicionantes de natureza clínica foram igualmente consideradas pela equipe de auditoria (suspensões de atos cirúrgicos

por intercorrências de natureza médica ou ausência do paciente). Seja como for, em que pese a necessária iniciativa de maximizar o uso do espaço cirúrgico justificar que se recorra à programação de atos cirúrgicos em número maior do que o que se espera realizar (por isso se identificam alguns atos na condição de stand by), há que se considerar que os procedimentos pré-operatórios são adotados igualmente aos demais atos programados. A não realização de uma cirurgia que estava em stand by causa o mesmo transtorno ao paciente, mesmo que ele tenha ciência de que sua cirurgia está nessa condição e do que isso representa. Dessa forma, parece adequado que estes atos sejam computados na estatística das suspensões, ainda que de forma paralela às suspensões de cirurgias programadas, registrada a motivação da suspensão como “excesso de programação. ##/AnaliseControleInterno##

Recomendações: Recomendação 1: Incluir entre os motivos de suspensão de atos cirúrgicos o excesso de programação, no qual deverão ser classificados apenas os atos cirúrgicos que compuseram o mapa cirúrgico na condição de stand by e que não tenham sido realizados unicamente por esse motivo. 1.1.1.11 CONSTATAÇÃO

Imprecisão e incompletude dos registros inseridos nas bases de dados relativas aos atos cirúrgicos mantidas pelo Centro Cirúrgico do HFB Fato

O manuseio pela equipe de auditoria dos dados contidos nas bases de dados mantidas pela Coordenação dos Blocos Cirúrgicos do HFB, particularmente dos arquivos denominados “NOVO BD” evidenciou as seguintes oportunidades de melhoria:

Registro de nomes dos membros da equipe cirúrgica

Os dados que alimentam os registros são provenientes do preenchimento do Formulário de Procedimentos Efetivamente Realizados. Observou-se que o registro da equipe cirúrgica pode ser aprimorado, de modo a melhor promover esse registro. Entre as falhas observadas, destacamos:

a) preenchimento do nome do profissional de forma imprecisa, tal como utilizar apenas o primeiro nome do profissional, partes do nome e mesmo nomes digitados incorretamente;


42

b) registro da atuação de médicos residentes sem a adequada menção ao staff que supervisionou o procedimento; c) registro de nomes de profissionais cujo vínculo ao quadro de pessoal do HFB não pôde ser identificada.

A imprecisão relatada poderia ser evitada com a inclusão da matrícula dos profissionais ou por meio da utilização de recursos de travamento da célula, para que só aceitasse nomes previamente cadastrados na planilha.

Registro de suspensão de atos cirúrgicos

d) utilização da expressão stand-by para designar alguns atos cirúrgicos incluídos no mapa cirúrgico, cuja suspensão, caso ocorra, não será considerada para o cálculo da taxa de suspensão de atos cirúrgicos, deprimindo-a. Este tópico foi tratado no item 1.1.1.10 deste relatório

e) Ausência de registros referentes à motivação da suspensão de atos cirúrgicos

Em 235 atos cirúrgicos suspensos (12,7% das cirurgias suspensas), não foi declarada pela equipe médica a razão da suspensão do procedimento. Esta ocorrência empobrece o processo de coleta de dados para preenchimento da “folha de sala”, cuja solução está em promover gestões entre as equipes de enfermagem e cirúrgica para não se admitir que ocorra a omissão da causa de suspensão de ato cirúrgico.

##/Fato##

Causa

Preenchimento protocolar do formulário de procedimentos realizados. ##/Causa##


A Unidade apresentou, por meio do ofício nº 1291/2016/DIGER/HFB de 01 de agosto de 2016, os seguintes posicionamentos, provenientes da Coordenação dos blocos cirúrgicos:

“Houve falha das equipes de enfermagem e cirúrgica no que se refere à comunicação do

preenchimento do formulário de controle de Procedimentos Cirúrgicos Efetivamente

Realizados quanto ao correto registro dos nomes dos integrantes da equipe cirúrgica

envolvida nos atos cirúrgicos”.

Informou, ainda, a citada Coordenação que “foram tomadas providências para sanar as

falhas encontradas, sendo realizadas reuniões com toda a equipe de enfermagem para

que fosse ressaltada a importância do correto preenchimento dos dados envolvendo atos

cirúrgicos”, bem como expedido memorando às chefias de clínicas Cirúrgicas para que

informem à equipe de enfermagem, quando requisitados, os nomes completos dos

profissionais médicos que estejam atuando no ato cirúrgico”.

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##



43

A manifestação da Unidade corrobora o apontamento. Aduz-se que o aprimoramento da qualidade dos dados inseridos nas bases de dados analisadas pode incrementar as possibilidades de ganhos de produtividade do atendimento cirúrgico prestado pelo HFB. ##/AnaliseControleInterno##

Recomendações: Recomendação 1: Exigir o preenchimento correto e preciso das informações contidas no formulário de procedimentos efetivamente realizados e na folha de suspensão de atos cirúrgicos, evitando a ocorrência de informações incompletas sobre a realização ou suspensão dos atos cirúrgicos.

272 201601850 - Hospital Federal de Bonsucesso.do) · clinicamente pronto para o ato cirúrgico e...

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