24ªJornadaAMINT (AdrianoStarling's Conflicted Copy 2010-11-05)

NEXO CAUSAL: é possível definir a

ausência de nexo com o trabalho?

24ª Jornada Científica da AMINT - 28 a 30out2010

Adriano Starling Mosci


FONTE: Adriano Starling Mosci, Perito Oficial do Juízo

Perícias Médicas por alegados DORT Justiça do Trabalho - 2007/2009

Localização das Queixas

L; 13%

LI; 27%

MI; 4%

MMII; 11%

MS; 46%

MMSS; 22%

MULT; 19%

DURAÇÃO MÉDIA = 5,9 ANOS (1 A 24)

SEXO = M 83 (62%)

F 51 (38%)

IDADE (MÉDIA) = 41 ANOS (20 A 65)

TOTAL DE CASOS = 134

CIRURGIA PRÉVIA = 44 (33%) MEDICAMENTO PSIQ. = 48 (36%)




Alterações Prévias

2 3 2

36

31 1

1013

5

15

1

57

0

10

20

30

40

50

60

C.sino

vial

Discop

atia c

ervic

al

D. gati

lho

Disc. lo

mbar

D' Que

rvain

D. Tor

ácico

Epicon

dilite

Espon

dilo.

M. rotad

or

Osteófi

tos STC

T. flex

. ded

os s/a




Benefício auxílio-doença

7 (5%)

31 (23%)

85 (63%)

25 (19%)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Nenhum

B31

B91

Ambos




Aposentadoria por Invalidez

B32; 13

B92; 13

NÃO; 108


NEXO CAUSAL

125 (93%)

9 (7%)

0

20

40

60

80

100

120

140

NÃO SIM






NEXO AFIRMATIVO

1

2

3

4

1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

Dedo Gatilho Discopatia Lombar D' Quervain Manguito Rotador Tendinite FlexoresDedos

OBS.:Com B91/92 = 3Sem B91 ou B92 = 6


DIAGNÓSTICO DE SINTOMAS E DEFICITS NÃO-ORGÂNICOS

FUNDAMENTOS BÁSICOS PARA O DIAGNÓSTICO

PROCURAR EVIDÊNCIAS POSITIVAS (SINAIS) DE NÃO-ORGANICIDADE BEM COMO AUSÊNCIA DE SINAIS DE ORGANICIDADE É NECESSÁRIO ANAMNESE VASTA, INCLUINDO PERGUNTAS NÃO RELATIVAS À SUPOSTA DOENÇA PODE HAVER SUPERPOSIÇÃO COM DOENÇA ORGÂNICA


CARACTERÍSTICAS INDICATIVAS DE ETIOLOGIA PSICOGÊNICA/NÃO-ORGÂNICA

Quadro clínico: Queixas verbais que não podem ser atribuídas a uma só estrutura ou sistema.

Exame físico: não corrobora as queixas. Ausência de sinais esperados em comprometimentos crônicos: hipotrofias, retrações de tendões, alterações de reflexos, alterações cutâneas, positividade de manobras específicas, etc.

Discrepância entre os achados físicos e a alegada incapacidade.


INCONSCIENTESTRANSTORNO SOMATOFORMESOMATIZAÇÃO REAÇÃO DE CONVERSÃO TRANSTORNO DOLOROSO HIPOCONDRIA

TRANSTORNOS SOMATOFORMES (DSM IV - MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DOS TRANSTORNOS MENTAIS)

CONSCIENTESSIMULAÇÃO TRANSTORNO FACTÍCIO

ASSOCIADA A DEPRESSÃO, ANSIEDADE, PSICOSE


CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM-IV PARA TRANSTORNO DOLOROSO

A dor em um ou mais sítios anatômicos é o foco predominante da apresentação clínica;

A dor causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo;

Fatores psicológicos exercem um papel importante no início, gravidade , exacerbação e manutenção da dor;

O sintoma ou déficit não é intencionalmente produzido ou simulado (como no transtorno factício ou na Simulação).


COMPORTAMENTO SUGESTIVO DE ETIOLOGIA NÃO-ORGÂNICA

Falta de cooperação durante o exame;

Baixa tolerância à dor: reclama, faz careta, geme, suspira, grita, pula com o choque...;

Loquacidade;

Queixas amargas sobre o trabalho, os tratamentos, a Perícia INSS, a Justiça.


INCONSISTÊNCIAS ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS SUGESTIVAS DE ETIOLOGIA NÃO-ORGÂNICA

Alterações sensitivas não-anatômicas; Fraqueza com padrão de cessão súbita; Variação com repetição dos exames; Alterações pela sugestão; Variabilidade de posturas com distração; Posturas e marcha bizarras; Gritos, sustos, pulos durante o exame; Uso exagerado de apetrechos médicos.




SINAIS DE NÂO ORGANICIDADE

14

36

38

38

91

34

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Apetrechos

Não Colabora

Pseudofraqueza

Gemência

M/P Inconsistentes

Sensitivos

Nenhum 27




FREQUÊNCIA DOS SINAIS DE NÃO ORGANICIDADE

Dois; 22%Um; 28%

Nenhum; 20%>= Três;

30%


STC em trabalhadores A extensão em que o trabalho contribui para o aparecimento e desenvolvimento da síndrome é de grande interesse para a prevenção mas a influência dos fatores de trabalho no aparecimento da STC é controverso. Alguns estudos concluem que há pouca evidência que sustente a hipótese de que a STC é causada pelo trabalho enquanto outros propõem que mais da metade dos casos é devida a fatores do trabalho. Phalen com sua larga experiência de mais de 3 décadas lidando com STC achava que o trabalho nada mais era do que um agravante. A posição das mãos em certas atividades propiciaria condições para a manifestação dos sintomas de compressão mas não deve ser considerada como causa, assim como não se considera o sono como uma causa de STC.


ESTUDOS LONGITUDINAIS DE STCNathan et al. Natural history of median nerve sensory conduction in industry: relationship to symptoms and carpal tunnel syndrome in 558 hands over 11 years. Muscle Nerve 1998;21:711-21.

Conclusões: As latências sensitivas tenderam a aumentar no período; As latências aumentadas geralmente persistiram aumentadas; Os sintomas flutuaram muito (persistência de 13% em 11 anos); A maioria dos trabalhadores que desenvolveram retardo da condução não desenvolveram sintomas ou STC (não eram casos subclínicos); Idade, obesidade, dimensões do punho e inatividade física Idade, obesidade, dimensões do punho e inatividade física eram fatores de risco maiores para o aumento da latência do que eram fatores de risco maiores para o aumento da latência do que fatores do trabalho (uso de força, movimentos repetitivos ou fatores do trabalho (uso de força, movimentos repetitivos ou duração do emprego).duração do emprego).


Lesões do Manguito Rotador A dor no ombro é a segunda maior em incidência no consultório ortopédico, vindo após a dor lombar. Segundo Codman (1984), cerca de 4 a 5% de todas as queixas da ortopedia contemporânea provêm apenas da degeneração do manguito rotador e suas diferentes manifestações; A patogênese das lesões do manguito rotador é muito controversa. Trauma, atrito (degeneração), hipovascularização e impacto subacromial (pelo arco coracoacromial) são os fatores mais frequentemente citados; O manguito rotador envelhece biologicamente, e a maioria das lesões ocorre após os 40 anos de idade (Teoria do fator intrínseco); A hipovascularização da “área crítica de Codman” (localizada ligeiramente próxima à inserção do músculo supraespinhal) é citada por muitos como o “ponto inicial” da degeneração e da ruptura do manguito.


Epicondilite lateral Existem várias teorias para explicar essa patologia:

microrruptura degenerativa da origem dos músculos devido ao envelhecimento biológico (a teoria mais aceita hoje); microrruptura traumática da origem dos músculos devido ao trauma direito ou por esforço repetitivo.

Segundo Nirschl, haveria um fator constitucional ainda não-definido, responsável por tendinites generalizadas e de repetição, como síndrome do impacto, epicondilitesepicondilites, tendinite de De Quervain, dedo em gatilho, tendinite patelar, etc.;


RISCO DE DL NO TRABALHO - ESTUDO MONITORIZADO

Risco Tempo RR (IC)

Flexão anterior >60º

>5% 1.5 (1.0-2.1)

Rotação>30º >10% 1.3 (0.9-1.9)

Levantamento de >25 kg

>15X/d 1.6 (1.1-2.3)

Hoogendoorn et al. Flexion and rotation of the trunk and lifting at work are risk factors for low back pain. Spine 2000;25:3087-3092


Associações nulas Associações positivas

Fator de risco N artigos Faixa N artigos Faixa

Manipulação materiais 2 0.90-1.23 17 1.12-3.07

Flexão e torsão - - 9 1.29-8.09*

Carga pesada - - 7 1.54-3.71

Postura estática 4 0.80-0.97 3 1.30-3.29

Movimentos repetitivos 1 1.20 1 1.97

VViibbrraaççããoo de corpo todo - - 14 1.47-9.0

Stress mental 1 1.26 4 1.3-2.08

Insatisfação no trabalho - - 5 1.39-2.40

Velocidade do trabalho 2 0.96-1.15 1 1.21

Falta de apoio no trabalho

1 1.0 - -

Monotonia ou latitude de decisão no trabalho

1 0.98 5 1.25-2.34

Burdorf A, Sorock G. Scand J Work Environ Health 1997;23:243-256


ALGUMAS CARACTERÍSTICAS QUE PERMITEM SEPARAR LOMBALGIA POR DOENÇA FÍSICA DE COMPORTAMENTO ANORMAL DE DOENTE

SINTOMAS ORGÂNICO CAD

DOR Localizada Todo membro

DORMÊNCIA Dermátomo Todo membro

FRAQUEZA MANOBRAS DE DISTRAÇÃO

Miotómo Sem dor

Todo membro Dor

PADRÃO TEMPORAL

Varia c/ tempo Nunca sem dor

RESP. TTO.

Benefício variável

Intolerância


ALTERAÇÕES SENSITIVAS NÃO-ORGÂNICAS


DISTÚRBIOS DE MARCHA NÃO-ORGÂNICOS(Lemper et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry

1991;238:140-6)

“ARRASTAR A PERNA” DÉFICIT FLUTUANTE MOVIMENTOS LENTOS E HESITANTES “CAMINHANDO NO GELO” POSTURAS “NÃO-ECONÔMICAS” AO

CAMINHAR “DOBRA SÚBITA DO JOELHO” COM

RECUPERAÇÃO NO ÚLTIMO INSTANTE


Arrastando a perna

Pseudoataxia

Marcha anti-econômica

“Caminhando no gelo”

DISTÚRBIOS DE MARCHA NÃO-ORGÂNICOS


RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM ASSINTOMÁTICOS BODEN. Abnormal magnetic resonance scans of the Lumbar spine in asymptomatic subjects: a prospective investigation.J. Bone Joint Surg., 72A, p.403, 1990 .

Faixa etária Alterações discais

Abaixo de 40 anos 22%

Acima de 40 anos 58%


RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM ASSINTOMÁTICOS Jarvik JG, Deyo RA. Imaging of intervertebral disk degeneration and aging, excluding disk herniations. Radiologic Clinics of North America 2000; 38:1255-1266 .AUTOR Protrus. Abaula. Deg.di.

Boos 1995*RM

95% discos 51% discos 85%discos

Wiesel 1984TC

20% (-40 a)27%(+40 a)

* Compressão raiz em 4%; contacto ou deslocamento em 22%


CONCLUSÕES FATORES PSICOLÓGICOS E SOCIAIS PODEM TER PAPEL RELEVANTE NA INICIAÇÃO E PERPETUAÇÃO DE SINTOMAS DOLOROSOS; A ANAMNESE E O EXAME DEVEM SER EXTENSOS E ABRANGER VÁRIAS ÁREAS; DEVE-SE FICAR ATENTO QUANDO HÁ UMA DESPROPORÇÃO ENTRE OS ACHADOS E A INCAPACIDADE ALEGADA, ALÉM DE UMA INCONSISTÊNCIA OU INCOERÊNCIA ANATOMICA E FISIOLÓGICA; PODE HAVER SUPERPOSIÇÃO DE DOENÇA ORGÂNICA COM TRANSTORNOS NÃO ORGÂNICOS; EXAMES COMPLEMENTARES PODEM CONFUNDIR MÉDICOS/PACIENTES/AUTORIDADES.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

OLIVEIRA, J.T. Aspectos comportamentais das síndromes de dor crônica. Arq, Neuro-Psquiatr. V58 n.2A. São Paulo, jun. 2000.

OLIVEIRA, J.T. Síndrome do tunel do carpo: controvérsias a respeito de diagnóstico clínico e eletrofisiológico e a relação com o trabalho. Arq, Neuro-Psquiatr. V58 n.4. São Paulo, dez. 2000.

HEBERT, S. et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.

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