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ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI DI INTERESSE

NEFROLOGICO

ESAMI DI LABORATORIO DIINTERESSE NEFROLOGICO

• Esame delle urine• Esami ematochimici• Elettroliti ematici• Eq. Acido-Base

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ESAME DELLE URINE

Praticato mediante striscereattive

Rappresenta un importante testdi screening per diverse patologie

Fondamentale nella pratica medica

ESAME DELLE URINE

Metodo di raccolta dell’urina:

• Urina del mattino• Detersione dei genitali esterni• Mitto intermedio• Esecuzione dell’esame entro 1 ora dalla raccolta

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ESAME DELLE URINESi compone di 3 parti:

Aspetto ColorePeso specificopH Proteine GlucosioChetoni Bilirubina Urobilinogeno EmoglobinaNitriti Emazie LeucocitiCellule Cristalli Cilindri

limpidogiallo paglierino1015-1025acido assenti assenteassentiassentiassenteassenteassenti assenti assentiassenti-rare assenti assenti

ESAME CHIMICO

ESAME FISICO

ESAME del SEDIMENTO

ESAME CHIMICO:

Proteinuria:

• Dosaggio semi-quantitativo

• Sensibile per l’albumina. poco sensibile per lealtre proteine

• L’esame risulta positivo per valori >300 mg/L,nettamente superiori alla minima quantità diproteine che vengono eliminate con nelle urine incondizioni fisiologiche ( <150 mg/24h).

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IL RISCONTRO DI PROTEINURIA

IN DUE ESAMI DELLE URINE

PRATICATI CORRETTAMENTE A

DISTANZA DI 1 SETTIMANA,

RICHIEDE SEMPRE UNA

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

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Incidenza cumulativa (1983-2000) diIRC in fase dialitica in rapportoalla proteinuria basale

15.4

Iseki, Kidney Int 2003

0.2 0.41.4

7.1

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ESAME CHIMICO:Emoglobinuria:

• Dosaggio semi-quantitativo

• Molto sensibile ma poco specifico

• In caso di esame negativo è possibile escludere la presenza di ematuria

• In caso di esame positivo è necessario valutare la presenza di emazie al sedimento

SEDIMENTO URINARIO:

Emazie:

• Molto sensibile e molto specifico

• La presenza di più di 2-3 emazie per campomicroscopico consente di porre la diagnosi diematuria

• Fornisce elementi utili a chiarire l’origineglomerulare o urologica delle emazie (morfologia)

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GLOMERULARE NON-GLOMERULARE

Colore Rosso scuro (Coca cola)

Rosso vivo (lavatura carne)

Aspetto delle emazie Dismorfico Non dismorfico

Cilindri Presenti Assenti

Proteinuria > 500 mg/die < 500 mg/die

Sintomatologiaassociata

Ipertensione, GFR,edemi

Dolore, leucocituria, disturbi della

minzione

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Sedimento urinarioGlobuli rossi:

Red cells morphologically similar to those in the blood (urologic hematuria)(400 x)

Sedimento urinarioGlobuli rossi:

Hematuria: the cells are clearly abnormal(Glomerulonephritis) (400 x)

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IL RISCONTRO DI EMATURIA

(MICRO- O MACRO-)

IN ETA’ >50a,ANCHE IN UNA SOLA OCCASIONE,

RICHIEDE SEMPRE UNA VALUTAZIONE

DIAGNOSTICA

N.B.: L’ipertrofia prostatica e la terapia con giustificano di per sé la presenza di ematuria

anticoagulanti non

SEDIMENTO URINARIO:

Leucociti:

• La presenza di leucociti, soprattutto neutrofili, èfortemente suggestiva per una infezione delle vieurinarie ed impone l’esecuzione della urinocoltura

• La presenza di eosinofili è tipica delle nefritiinterstiziali acute da farmaci

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SEDIMENTO URINARIO:Cilindri:• Elementi che riproducono a stampo il lume del tubulo distale

• Indicano l’interesse del parenchima renale nel processo patologico

• Diversi tipi diversi significati clinici- cellulari – ematici

leucocitari EMATURIA GLOMERULARE

NEFRITE INTERSTIZIALE PROTEINURIA- non cellulari – ialini

VALUTAZIONE DELLAFUNZIONALITA’ RENALE

• Concentrazione plasmatica di urea

• Azoto ureico o BUN (Blood Urea Nitrogen)

• Creatininemia

• Clearance della creatinina

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VALUTAZIONE FUNZIONALITA’ RENALE:

Concentrazione plasmatica di urea e BUN:

• Misure poco sensibili e poco specifiche dellafiltrazione glomerulare

N.B. l’Urea non è di per sé una sostanza tossica !

• Influenzate da: - introito proteico- volemia- ipercatabolismo- emorragie interne

• Indicatori indiretti dell’introito proteico

• Urea plasmatica V.N. 20-40 mg/dl• BUN V.N. 10-20 mg/dl

VALUTAZIONE FUNZIONALITA’ RENALE:

Creatininemia:

• Valori normali: 0,8-1,2 mg/dl

• Misura indiretta della filtrazione glomerulare

• Influenzata da: - massa muscolare- età- gravidanza

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CASO CLINICO 1

♀, 42 aaP.C. 53 Kg, Altezza 155 cm

Creatininemia: 1,0 mg/dl

GFR = 60 ml/min

GFR ridotto.

I livelli di creatininemia dipendono dalla massa muscolare: in soggetti ditaglia corporea piccola devono essere bassi

CASO CLINICO 2

♂, 26 aa, body buildingP.C. 98 Kg, Altezza 182 cm

Creatininemia: 1,4 mg/dl

GFR = 111 ml/min

GFR normale.

I livelli di creatininemia dipendono dalla massa muscolare: in soggetti ditaglia corporea grande devono essere più alti

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Il riscontro di valori di creatininemia maggiori di 1,4

mg/dl nell’uomo e di 1,2 mg/dl nella donna richiede il

consulto del nefrologo al fine di:

valutare la funzionalità renale

chiarire la causa dell’eventuale insufficienza renale

prevenire o rallentare la progressione del danno

prevenire la malattia CV

VALUTAZIONE FUNZIONALITA’ RENALE:

Clearance della creatinina:

(Diuresi 24h/1440) x uCreat /sCreat

• Valori normali: 80-120 ml/min

• Misura diretta della filtrazione glomerulare

• Richiede la raccolta della diuresi delle 24hh

Clearance della Creatinina Calcolata:

(140-età) x kg P.C. / 72 x Creatininemia[nelle donne il risultato va moltiplicato per 0.85]

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0

40

20

60

80

100

ClCr

L’implementazione della formula ClCr aumenta di 4 volte il livello di identificazione dell’IRC negli ambulatori di Medicina Generale

Akbari, Arch Int Med 2004

85%

22%

%p

azie

nti

IRC

Creat

N= 324, età > 65 anni

Scintigrafia renale sequenziale:

• Misura diretta della filtrazione glomerulare

• Consente la misurazione separata del GFR dei due reni

• Consente di praticare tests funzionali (test al captopril)

VALUTAZIONE FUNZIONALITA’ RENALE:

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ALTRI ESAMI STRUMENTALI DIINTERESSE NEFROLOGICO

• Rx logge renali• Urografia• Pielografia ascendente o retrograda• Ecografia renale• Arteriografia renale selettiva• Tomografia assiale computerizzata (TAC)• Risonanza magnetica nucleare (RMN)• Biopsia Renale

Rx Logge Renali:

• Consente di individuare:

- Calcoli lungo il decorso delle vie urinarie

- Calcificazioni intra-vascolari o intra-parenchimali

ESAMI STRUMENTALI

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Urografia e pielografia ascendente:

• Consentono di valutare:

- Decorso delle vie urinarie- Dilatazioni degli ureteri (RVU, calcoli, neoplasie)- Anomalie dei reni e delle vie urinaria- TBC renale

ESAMI STRUMENTALI

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Ecografia renale: rene normale (sezione longitudinale)

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Arteriografia:

• Invasiva, indicazioni limitate

• Consente di valutare:

- Vascolarizzazione renale

ESAMI STRUMENTALI

TC e RMN:

• Consentono di valutare:

- Sede, dimensioni, aspetto e rapporti di masse

ESAMI STRUMENTALI

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EQUILIBRIO ACIDO-BASE (EAB)

NECESSITA’:Mantenere costante il pH dei liquidi dell’organismosu valori di 7,40-7,41 a fronte della produzione

continua di acidi fissi ( 1mEq/kg peso/die ad opera

soprattutto del catabolismo proteico)

EQUAZIONE DI HANDERSON-HASSELBACH:

[NaHCO3]pH = 6.1 + log

[H2CO3]

EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Tampone chimico più importante

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EQUILIBRIO ACIDO-BASESISTEMI TAMPONE:

• Tampone bicarbonato:Neutralizzazione degli acidi con il bicarbonato(immediato)

• Polmoni:Eliminazione della CO2 con il respiro (minuti)

• Buffer biologico:Scambio intra-extracellulare H+-K+,Ca++

(ore)• Rene:

Riassorbimento tubulare dei bicarbonatiRigenerazione dei bicarbonati consumati(ore-giorni)

EQUILIBRIO ACIDO-BASE

VALUTAZIONE DELL’EAB:

• pH 7,40-7,41

• HCO3

• pCO2

• pO2

- 26-27 mEq/L

40 mmHg

100 mmHg

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QUANDO VALUTARE L’EAB?

Condizioni cliniche:• Perdite gastro-enteriche prolungate• Grave ipotensione• Variazione del n.ro di atti respiratori• Diabete scompensato (soprattutto tipo I)

Condizioni laboratoristiche:• Variazioni della potassiemia• Insufficienza renale acuta e cronica

ALTERAZIONI DELL’EQ. ACIDO-BASE:

Alterazioneprimitiva Valore di pH Compenso

Acidosi metabolica HCO3

- pH pCO2

Alcalosi metabolica HCO3

- pH pCO2

Acidosi respiratoria pCO2 pH HCO3

-

Alcalosi respiratoria pCO2 pH HCO3

-

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ACIDOSI METABOLICA

DEFINIZIONE:

E’ la diminuzione primitiva dei bicarbonatiplasmatici ( HCO-3) che può essereaccompagnata da un pH arterioso acido(acidosi metabolica scompensata) o normale(acidosi metabolica compensata).

ACIDOSI METABOLICACAUSE:

L’acidosi metabolica può verificarsi per:

• Accumulo di acidi ( = consumo dibicarbonati):

- Diabete mellito- IRC (ClCr < 25 mL/min)

• Perdita di bicarbonati:- Perdite gastrointest. (diarrea,

drenaggi)- Alterazioni tubulari (acidosi

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ACIDOSI METABOLICA

TERAPIA:

• Trattamento delle cause:ad esempio: insulina

diabeticanella chetoacidosi

• Bicarbonato di sodio:è il farmaco di scelta nell’acidosi metabolica

ALCALOSI METABOLICA

DEFINIZIONE:

E’ l’aumentoplasmatici accompagnato

primitivo dei bicarbonati( HCO- ) che può essere3

arterioso alcalinoda un pH(alcalosi metabolica scompensata)(alcalosi metabolica compensata)

o normale

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ALCALOSI METABOLICACAUSE:

L’alcalosi metabolica può verificarsi per:

• Perdita di ioni H+:- Dallo stomaco (vomito, drenaggi

gastrici)- Con le urine (diuretici, iperaldosteron.)

ALCALOSI METABOLICA

TERAPIA:

Nella maggioranza dei casi il trattamentoconsiste nell’arrestare la perdita di acidi, nelripristinare il volume extracellulare (soluzioni diNaCl) e nel reintegrare la potassiemia

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