202047_pdf Tema 26 Estrabismos II 2012 (Dra Casas)

7/25/2019 202047_pdf Tema 26 Estrabismos II 2012 (Dra Casas)

1/44

OFTALMOLOGIACLASE 26

PROGRAMA DOCENTE PARA EL 2CICLO

FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD MIGUEL HERNANDEZ

ESTRABISMOS (II)

PARALISIS OCULOMOTORAS


2/44

OBJETIVOS

Recordar anatoma e inervacin de los msculosextraoculares.

Identificar las caractersticas clnicas definitorias de

las parlisis oculomotoras para un correctodiagnstico.

Conocer la etiologa ms frecuente y la ms urgenteen cada una de ellas.

Conocer los diferentes tratamientos oftalmolgicosque puede necesitar un paciente con una parlisisoculomotora: oclusiones, prismas, toxina botulnica yciruga.


3/44

PARALISISOCULOMOTORAS

Parlisis (total) / Paresia (parcial).

Congnitas o adquiridas Siempre incomitante.

Secundarismos: hiperfuncin del

antagonista ipsilateral, contracturas... Tortcolis.

Suelen ser unilaterales.


4/44

La inervacin de los msculos extraoculares est

dada por los pares craneales oculomotores: III,IV y VI.El III PC se divide en 2 ramas: Rama superior inerva el recto superior y al elevador del prpado superior, Rama inferior inerva al recto medio, recto inferior, oblicuo inferior y fibras

pupilares.El IV PC se dirige al Oblicuo SuperiorEl VI PC al Recto Lateral.

Anatoma.


5/44

Funciones Musculares.


6/44

Sntomas:

Diplopia.(Test cristal rojo).

Signos: Oculomotores. Torticolis.

ESTRABISMOS PARALITICOS


7/44

Mecanismos de adaptacin.

En pacientes con visin binocular madura(adultos y nios mayores):Confusin y diplopa.

En pacientes que no ha dado tiempo amadurar su visin binocular:Supresin intensaSupresin slo foveal (monofijacin)Correspondencia retinana anmala.


8/44

En un paciente con sensorialidad normal si sedesva un ojo se producen dos fenmenossimultneamente:

Confusiny Diplopa.

Confusin y Diplopia.

ConfusinLa fvea del ojo fijador es

estimulada por el objeto

de intersLa fvea del ojo desviado

es estimulada por unobjeto diferente.

Los pacientes perciben dos imgenes

de dos objetos diferentes superpuestasuna a la otra.Fenmeno raro.


9/44

Diplopa.

El objeto de inters que es fijado por la fveadel ojo fijador, en el ojo desviado estimula un

punto extra foveal que proyecta la imagen deeste objeto en otra direccin.Por lo tanto, la imagen de este mismo objetose ver duplicada. A este fenmeno lollamamos Diplopa.

Confusin y Diplopa.

La diplopa y la confusin son simultneos, peronormalmente predomina la diplopa por laatencin que prestamos al objeto que nos interesa

mirar.


10/44


11/44


12/44

Parlisis del IV PC

Congnita Adquirida

Clnica precoz Clnica tarda

TORTCOLIS DIPLOPATORTCOLIS

ASTENOPA

DIPLOPATORTCOLIS


13/44

PARALISIS OMParlisis de IV par (OS)

La parlis is ms frecuen te.

Tortcolis cabeza sobre hombro sano

Nios mayores y adultos: diplopa

vertical mayor de cerca que de lejos.


14/44

PARALISIS OMParlisis de IV par (OS)

La parlis is ms frecuen te.

Exploracin:

Hipertropia del lado partico.

Signo de Bielchowsky: Aumento de

hipertropa con la inclinacin sobre ladopartico. Anisotropia en V.

Exciclotropa.


15/44

Tipos de EstrabismosESTRABISMOS PARALTICOS


16/44


17/44


18/44

TCE (+frec)

Enfermedades de S.N.C. (+grave):

tumores, desmielinizantes, vasculares Etiologa microvascular: DM, HTA

Lesin directa sobre el msculo o latrclea.

PARALISIS ADQUIRIDA DE IV

PAR


19/44

Tipos de EstrabismosPARLISIS VI PC

Adquirida. Excepcional que seacongnita.Limitacin abduccin lado paretico.Tortcolis cara lado partico.Endotropa en posicin primaria.Diplopa horizontal mayor de lejos quede cerca.Causas: traumtica, hipertensinintracraneal, tumoral, origenmicrovascular(DM, HTA).Frecuente regresin espontnea

(esperar 6 meses)


20/44


21/44

VI PAR


22/44

VI PAR


23/44

VI PAR


24/44

Tipos de Estrabismos

Limitacin todas las posiciones exceptoinfra-abduccin.Exotropa e hipotropa en posicin

primaria.Ptosis y midriasis pupilar.A veces no hay diplopa por ptosis.Causa ms grave: Aneurismacomunicante posterior/cartidainterna/seno cavernoso.Causa ms frecuente: microvascular.

PARLISIS III PC


25/44


26/44


27/44

Causas isqumicas por una enfermedad microvascular:

tienden a afectar fibras ms profundas y respetan fibras

pupilares que estn ms superficiales.

REALIZAR SIEMPRE DIAGNSTICO DIFERENCIAL

CON MIASTENIA GRAVIS.

Cundo no es necesario pedir prueba de imagen?

Paciente anciano con factores de riesgo

cardiovasculares, resto de exploracin neurolgica

normal y no afectacin pupilarpedirla si no mejora en

6-8 semanas.


28/44

COMPLETO + AFECTACIN PUPILAR:ANEURISMA CARTIDA INTERNA/COMUNICANTE POSTERIORPROBABLECOMPLETO + AFECTACIN PUPILAR PARCIAL:

ANEURISMA CARTIDA INTERNA/COMUNICANTEPOSTERIOR/SENO CAVERNOSO POSIBLEINCOMPLETO + PUPILA RESPETADA:ANEURISMA COMUNICANTE POSTERIOR RAROMASA SENO CAVERNOSO U RBITA

INCOMPLETO + PUPILA RESPETADA:MICROVASCULAR: DM HTA

APROXIMACIN ETIOLGICASEGN CLNICA


29/44

III PAR (COMPLETO)


30/44

III PAR (INCOMPLETO)


31/44

III PAR (INCOMPLETO)


32/44

PARALISIS OMOtros tipos

SINDROME DE REGENERACION ABERRANTE

PARALISIS SUPRANUCLEARES:

- Parlisis unilateral de la elevacin.- Oftalmoplejia internuclear.

- Skew deviation.

- Prdida adquirida del reflejo de fusin.MIASTENIA GRAVIS.

OTRAS.

O


33/44

1. Oclusiones alternas para evitar

diplopa

2. Prismas: en desviaciones pequeas

comitantes.

3. Toxina botulnica

4. Ciruga.

TRATAMIENTO DELESTRABISMO


34/44

TOXINA BOTULINICA Paraliza el msculo donde se inyecta

evitando contractura del antagonistamientras la funcin del msculo particose recupera.

Gran papel en VI PC En III y IV PC, papel ms limitado.

TRATAMIENTO


35/44


36/44


37/44


38/44


39/44


40/44


41/44


42/44

VIDEOCIRUGIA DEL ESTRABISMO

PUNTOS A RECORDAR


43/44

La inervacin de los msculos extraoculares est dada porlos pares craneales oculomotores: III, IV y VI.

El III PC inerva el recto superior y al elevador delprpado superior, recto medio, recto inferior, oblicuoinferior y fibras pupilares.

El IV PC se dirige al Oblicuo Superior El VI PC al Recto Lateral.Parlisis del IV par craneal: Diplopa vertical mayor de cerca Hipertropa lado partico Bielschowsky positivo Causa ms frecuente: congnita De las adquiridas: Ms frecuente traumtica

PUNTOS A RECORDAR

PUNTOS A RECORDAR


44/44

Parlisis de VI par craneal: Diplopa horizontal mayor de lejos.

Limitacin abduccin lado partico. Causa ms frecuente: Microvascular en paciente con FRCVParlisis del III PC: Limitacin todas las ducciones excepto infra-abduccin +

ptosis + midriasis.

Completo o incompleto. Si causa microvascular: fibras pupilares frecuentemente

respetadas. Causa ms frecuente: Microvascular en paciente con FRCV. Causa ms grave: Aneurisma comunicante posterior/cartida

interna.Tratamiento: Oclusiones/Prismas Toxina botulnica Ciruga

PUNTOS A RECORDAR

202047_pdf Tema 26 Estrabismos II 2012 (Dra Casas)

Documents

Transcript of 202047_pdf Tema 26 Estrabismos II 2012 (Dra Casas)