2010+AHA+Diretrizes+RCP

8/8/2019 2010+AHA+Diretrizes+RCP

http://slidepdf.com/reader/full/2010ahadiretrizesrcp 1/32

Destaques das Diretrizes d

American Heart Association 2010

para RCP e ACE

Principais questões enfrentadas

por todos os socorristas 1

RCP de adulto por socorrista leigo 3

SBV para profissionais de saúde 5

Terapias elétricas 9

Técnicas e dispositivos de RCP 12

Suporte avançado de vida cardiovascular 13

Síndromes coronárias agudas 17

AVE/AVC 18

Suporte básico de vida em pediatria 18

Suporte avançado de vida

em pediatria 20

Ressuscitação neonatal 22

Questões éticas 24

Treinamento, implementação

e equipes 25

Primeiros socorros 26

Resumo 28

Índice



© 200 American Heart Association

Editor

Mary Fran Hazinski, RN, MSN

Assistência editorial

Leon Chameides, MDRobin Hemphill, MD, MPHRicardo A. Samson, MDStephen M. Schexnayder, MD

Elizabeth Sinz, MD

Colaborador

Brenda Schoolield

Presidentes e copresidentes do grupode autores das diretrizes

Michael R. Sayre, MDMarc D. Berg, MDRobert A. Berg, MDFarhan Bhanji, MD

John E. Billi, MDCliton W. Callaway, MD, PhDDiana M. Cave, RN, MSN, CENBrett Cucchiara, MDJerey D. Ferguson, MD, NREMT-PRobert W. Hickey, MDEdward C. Jauch, MD, MSJohn Kattwinkel, MDMonica E. Kleinman, MDPeter J. Kudenchuk, MDMark S. Link, MDLaurie J. Morrison, MD, MSc

Robert W. Neumar, MD, PhDRobert E. O’Connor, MD, MPHMary Ann Peberdy, MDJerey M. Perlman, MB, ChBThomas D. Rea, MD, MPHMichael Shuster, MD

Andrew H. Travers, MD, MScTerry L. Vanden Hoek, MD

Editores da versão em português

Hélio Penna Guimarães, MD, FACP, FAHAPaulo Carvalho, MD

Barbara Aires Mateus, RNJuarez Barbisan, MD, PHDDenis Cristian Toledo CorrêaDaniel Dewes, MDLuiz Roberto Braun Filho, MDCecília Korb, MDLígia Nasi LaranjeiraPatricia Howell Monteiro, MDRoberto de Moraes Junior, MD

Antonio Claudio OliveiraSonia Ferreira de Sousa, RN



Destaques das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE

Esta publicação com os “Destaques das Diretrizes”resume os principais pontos de discussãoe alterações nas Diretrizes de 200 da

American Heart Association (AHA) para RessuscitaçãoCardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascularde Emergência (ACE). Ela oi desenvolvida para que osproissionais que executam a ressuscitação e os instrutoresda AHA possam se concentrar na ciência da ressuscitação

e nas recomendações das diretrizes mais importantes oucontroversas ou que resultem em mudanças na prática ou notreinamento da ressuscitação. Além disso, explica o raciocínioadotado nas recomendações.

Como esta publicação oi concebida como um resumo,ela não menciona os estudos de apoio publicados e nãoinorma Classes de Recomendações ou Níveis de Evidência.Para obter inormações e reerências mais detalhadas,incentivam-se a leitura das Diretrizes da AHA 200 para RCPe ACE, inclusive o Resumo Executivo, publicado on-line naCirculation em outubro de 200, e a consulta ao resumodetalhado da ciência da ressuscitação no Consenso CientíicoInternacional de 200 sobre RCP e ACE, com recomendações

de tratamento, publicado, simultaneamente, na Circulation2 e na Resuscitation.3

Este ano marca o 50º aniversário da primeira publicaçãomédica revisada por pares, documentando a sobrevivênciaapós compressão torácica echada para PCR4, e osespecialistas e proissionais que trabalham com ressuscitaçãose mantêm dedicados a im de reduzir morte e incapacitaçãoprovocadas por doenças cardiovasculares e AVE/AVC.Pessoas presentes no local, primeiros socorristas e proissionaisde saúde desempenham, todos, papéis importantesna aplicação da RCP em vítimas de PCR. Além disso,proissionais especialistas podem ornecer excelentescuidados peri e pós-PCR.

As Diretrizes da AHA 200 para RCP e ACE se baseiamem um processo internacional de avaliação de evidências,envolvendo centenas de cientistas e especialistas emressuscitação de todo o mundo que avaliaram, discutirame debateram milhares de publicações revisadas por pares.O Quadro contém inormações sobre o processo deavaliação de evidências de 200.

PRINCIPAIS QUESTÕESENFRENTADAS POR

TODOS OS SOCORRISTAS

Esta seção resume as principais questões discutidas nasDiretrizes da AHA 200 para RCP e ACE, principalmenteaquelas reerentes ao suporte básico de vida (SBV) enrentadaspor todos os socorristas, sejam eles proissionais de saúdeou socorristas leigos. As Diretrizes da AHA 2005 para RCP e

ACE enatizavam a importância de compressões torácicas dealta qualidade (a uma requência e proundidade adequadas,permitindo retorno total do tórax após cada compressão ecom interrupção mínima nas compressões torácicas). Estudospublicados antes e desde 2005 demonstram que () a qualidadedas compressões torácicas continua necessitando de melhoria,embora a implementação das Diretrizes da AHA 2005 para RCPe ACE tenha sido associada a uma melhor qualidade de RCPe maior sobrevivência; (2) existe uma variação considerável nasobrevivência à PCR extra-hospitalar entre os serviços médicosde emergência/urgência (SME); e (3) a maioria das vítimas dePCR súbita extra-hospitalar não recebe nenhuma manobra deRCP de pessoas presentes no local. As alteraçõesrecomendadas nas Diretrizes da AHA 200 para RCP e

ACE tentam dar conta dessas questões e, também, azemrecomendações para melhorar o resultado da PCR por meiode uma nova ênase nos cuidados pós-PCR.

Ênfase permanente em RCP de alta qualidade

As Diretrizes da AHA 200 para RCP e ACE enatizam, maisuma vez, a necessidade de uma RCP de alta qualidade,incluindo:

• Frequência de compressão mínima de 00/minuto (em vezde "aproximadamente" 00/minuto, como era antes).

• Proundidade de compressão mínima de 2 polegadas (5 cm)

em adultos, e de, no mínimo, um terço do diâmetroanteroposterior do tórax, em bebês e crianças(aproximadamente, ,5 polegada [4 cm] em bebês e 2polegadas [5 cm] em crianças). Observe que a aixa de½ a 2 polegadas não é mais usada para adultos, e aproundidade absoluta especiicada para crianças e bebês émaior do que nas versões anteriores das Diretrizes da AHApara RCP e ACE.

Processo de avaliação de evidências

As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE se baseiam em uma ampla revisão da literatura sobre ressuscitação e diversos debates

e discussões com especialistas internacionais em ressuscitação e membros do Comitê e Subcomitês de ACE da AHA. O ConsensoInternacional ILCOR 2010 sobre a Ciência da RCP e ACE com Recomendações de Tratamento, simultaneamente publicado naCirculation2 e Resuscitation,3 resume o consenso internacional que interpretou dezenas de milhares de estudos de ressuscitaçãorevisados por pares. Este processo internacional de avaliação de evidências, ocorrido em 2010, envolveu 356 especialistas emressuscitação de 29 países, que analisaram, discutiram e debateram a pesquisa em ressuscitação em encontros presenciais,teleconferências e sessões on-line ("webinars") durante um período de 36 meses, incluindo a Conferência do Consenso Internacional2010 sobre a Ciência da RCP e ACE com Recomendações de Tratamento, realizada em Dallas, no estado do Texas, no início de2010. Especialistas em planilhas produziram 411 revisões de evidências científicas de 277 tópicos em ressuscitação e atendimentocardiovascular de emergência (ACE). O processo incluiu a avaliação estruturada de evidências, análise e catalogação da literatura.Incluiu, também, uma rigorosa divulgação e gestão de possíveis conflitos de interesse. As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE1 contêm as recomendações dos especialistas para a aplicação do Consenso Internacional sobre a Ciência da RCP e ACE comRecomendações de Tratamento considerando a eficácia, a facilidade de ensino e aplicação e fatores dos sistemas locais.

QUADRO 1

R I NC I PA I S QU ES T ÕES



A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n

P R I N CI PA I S U ES TÕE S

• Retorno total do tórax após cada compressão

• Minimização das interrupções nas compressões torácicas

• Evitar excesso de ventilação

Não houve alteração na recomendação reerente à relaçãocompressão-ventilação de 30:2 para um único socorrista deadultos, crianças e bebês (excluindo-se recém-nascidos).

As Diretrizes da AHA 200 para RCP e ACE continuamrecomendando que as ventilações de resgate sejam aplicadas

em, aproximadamente, segundo. Assim que houver uma viaaérea avançada colocada, as compressões torácicas poderãoser contínuas (a uma requência mínima de 00/minuto) e nãomais alternadas com ventilações. As ventilações de resgate,então, poderão ser aplicadas à requência de cerca de umaventilação a cada 6 ou 8 segundos (cerca de 8 a 0 ventilaçõespor minuto). Deve-se evitar ventilação excessiva.

Alteração de A-B-C para C-A-B

As Diretrizes da AHA 200 para RCP e ACE recomendam umaalteração na sequência de procedimentos de SBV de A-B-C(via aérea, respiração, compressões torácicas) para C-A-B(compressões torácicas, via aérea, respiração) em adultos,

crianças e bebês (excluindo-se recém-nascidos — consulte aseção Ressuscitação neonatal). Essa alteração undamentalna sequência de RCP exigirá novo treinamento de todos os játreinados em RCP, mas o consenso entre os autores das Diretrizesde 200 da AHA e os especialistas é de que o beneício valeráo esorço.

Motivo: A vasta maioria das PCRs ocorre em adultos, e astaxas mais altas de sobrevivência à PCR envolvem pacientesde todas as aixas etárias cuja parada/paragem oi presenciadapor outras pessoas, com ritmo inicial de ibrilaçãoventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso.Nesses pacientes, os elementos iniciais críticos de SBVsão compressões torácicas e a desibrilação precoce.

Na sequência A-B-C, as compressões torácicas, muitas vezes,são retardadas enquanto o socorrista abre a via aérea paraaplicar respiração boca a boca, recupera um dispositivo debarreira ou reúne e monta o equipamento de ventilação. Com aalteração da sequência para C-A-B, as compressões torácicasserão iniciadas mais cedo e o atraso na ventilação será mínimo(isto é, somente o tempo necessário para aplicar o primeiro

ciclo de 30 compressões torácicas, ou, aproximadamente,8 segundos; quando dois socorristas estiverem presentespara a ressuscitação do bebê ou da criança, o atraso seráainda menor).

A maioria das vítimas de PCR extra-hospitalar não recebenenhuma manobra de RCP das pessoas presentes.Existem, provavelmente, muitas razões para isso, mas umempecilho pode ser a sequência A-B-C, que começa comos procedimentos que os socorristas acham mais diíceis,a saber, a abertura da via aérea e a aplicação de ventilações.Começar com compressões torácicas pode encorajar maissocorristas a iniciar a RCP.

O suporte básico de vida, normalmente, é descrito como umasequência de ações, e isso continua válido para o socorristaque atua sozinho. A maioria dos proissionais de saúde,contudo, trabalha em equipe, cujos membros, geralmente,executam as ações de SBV simultaneamente. Um socorrista,por exemplo, inicia imediatamente as compressões torácicasenquanto outro socorrista busca um DEA/DAE (desibriladorautomático externo) e chama o serviço de ambulância e umterceiro abre a via aérea e aplica ventilações.

Os proissionais de saúde são, novamente, incentivados a

adequar as ações de resgate à causa mais provável da PCR.Por exemplo, se um proissional de saúde testemunhar,sozinho, o colapso repentino de uma vítima, poderápresumir que a vítima soreu uma PCR primária com umritmo chocável/desibrilável e deverá acionar imediatamenteo serviço de emergência/urgência, buscar um DEA/DAEe retornar à vítima para aplicar a RCP e usar o DEA/DAE.Porém, para uma suposta vítima de PCR asíxica, como emcasos de aogamento, a prioridade seria aplicar compressõestorácicas com ventilação de resgate por cerca de 5 ciclos(aproximadamente 2 minutos) antes de acionar o serviçode emergência/urgência.

Duas partes novas nas Diretrizes da AHA 200 para RCP e

ACE são: Cuidados Pós-PCR e Treinamento, implementaçãoe equipes. A importância dos cuidados pós-PCR é enatizadapela inclusão de um novo quinto elo na Cadeia de Sobrevivênciade Adultos em ACE da AHA (Figura ). Veja o resumo dasprincipais recomendações contidas nessas novas partes nasseções Cuidados Pós-PCR e Treinamento, implementação eequipes desta publicação.

Figura 1Cadeia de Sobrevivência de ACE Adulto da AHA

Os elos na nova Cadeia de Sobrevivênciade ACE Adulto da AHA são:

1. Reconhecimento imediato daPCR e acionamento do

serviço de emergência/urgência

2. RCP precoce, com ênfase nas

compressões torácicas

3. Rápida desfibrilação

4. Suporte avançado de vida eficaz

5. Cuidados pós-PCR integrados





Figura 2 Algoritmo de SBV Adulto

simplificado

CP DE ADULTO POR SOCO RRISTA LE IGO

RCP DE ADULTOPOR SOCORRISTA LEIGO

Resumo dos principais pontos de discussãoe alterações

Os principais pontos de discussão e alterações nas

recomendações das Diretrizes da AHA 200 para RCP e ACEpara a RCP de adultos por socorristas leigos são os seguintes:

• Foi criado o algoritmo universal simpliicado de SBV paraadultos (Figura 2).

• Foram eitos reinamentos nas recomendações para oreconhecimento e e o acionamento imediatos do serviçode emergência/urgência, com base nos sinais de que avítima não responde, e para o início da RCP se a vítimanão responder, não apresentar respiração ou apresentarrespiração anormal (isto é, apenas com gasping).

• O procedimento "Ver, ouvir e sentir se há respiração"oi removido do algoritmo.

• Tem-se dado ênase permanente em RCP de alta qualidade(com requência e proundidade de compressão torácicasadequadas, permitindo retorno total do tórax após cadacompressão, minimizando interrupções nas compressõese evitando ventilação excessiva).

• Houve uma alteração na sequência recomendada parao socorrista que atua sozinho para que ele inicie ascompressões torácicas antes de aplicar ventilações deresgate (C-A-B, em vez de A-B-C). O socorrista atuandosozinho deve iniciar a RCP com 30 compressões, em vezde 2 ventilações, para reduzir a demora na aplicação daprimeira compressão.

• A requência de compressão deve ser, no mínimo,de 00/minuto (em vez de “aproximadamente” 00/minuto).

• A proundidade de compressão, em adultos, oi alterada daaixa de ½ a 2 polegadas para, no mínimo, 2 polegadas (5 cm).

Estas alterações oram planejadas para simpliicar otreinamento de socorristas leigos e continuar enatizando anecessidade de aplicar compressões torácicas o quanto antesem vítimas de PCR súbita. Mais inormações sobre estasalterações encontram-se abaixo. Nota: Nos tópicos a seguir, asalterações ou os pontos a enatizar para socorristas leigos quesejam semelhantes aos utilizados para proissionais de saúdeestão indicados com um asterisco (*).

Ênfase nas compressões torácicas*

2010 (Nova): Se a pessoa presente não tiver treinamentoem RCP, ela deverá aplicar a RCP somente com as mãos(somente compressões torácicas) na vítima adulta com colapsorepentino, com ênase em "comprimir orte e rápido" no centrodo tórax, ou seguir as instruções do atendente/operador doSME. O socorrista deve continuar a RCP somente com asmãos até a chegada e preparação de um DEA/DAE para usoou até que os proissionais do SME ou outros encarregadosassumam o cuidado da vítima.

Todos os socorristas leigos treinados devem, no mínimo,aplicar compressões torácicas em vítimas de PCR. Além dissose o socorrista leigo treinado puder realizar ventilações de resgateas compressões e as ventilações devem ser aplicadas narelação de 30 compressões para cada 2 ventilações. O socorristadeve continuar a RCP até a chegada e preparação de um DEA/DAE para uso ou até que os proissionais do SME assumam ocuidado da vítima.

2005 (Antiga): As Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACEnão orneciam recomendações dierentes para socorristastreinados e não treinados, mas, sim, recomendavam queos atendentes/operadores ornecessem instruções deRCP somente com compressões às pessoas presentesnão treinadas. As Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE

observavam que, se o socorrista não estivesse disposto aaplicar ventilações, ou preparado para tal, ele deveria aplicarsomente compressões.

Motivo: A RCP somente com as mãos (somente compressõesé mais ácil de ser executada por um socorrista não treinado epode ser prontamente orientada por teleone pelos atendentes/operadores. Além disso, as taxas de sobrevivência às PCRs deetiologia cardíaca são similares para a RCP somente comas mãos e a RCP com compressões e ventilação de resgate.No entanto, para o socorrista leigo treinado e capaz,a recomendação continua sendo a de aplicar compressõese ventilações.

© 2010 American Heart Association

Inicie a RCP

Repita a cada 2 minutos

Não responsivo, sem

respiração ou com

respiração anormal(apenas com gasping)

Acione o

serviço de

emergência

Pegue o

desfibrilador

Verifique o

ritmo/choquecaso indicado

C o mpr i m a c o m r a p i d e z

C om

p r i m

a c o m

f o r ç

a




RCP DE ADULTO POR SOCO RRISTA LE IGO

Alteração na sequência da RCP: C-A-B, em vezde A-B-C*

2010 (Nova): Iniciar compressões torácicas antesdas ventilações.

2005 (Antiga): A sequência de RCP em adultos tinha iníciocom a abertura da via aérea, seguida de veriicação quanto àpresença de respiração normal e, em seguida, a aplicação deduas ventilações de resgate, acompanhadas de ciclos de 30compressões torácicas e 2 ventilações.

Motivo: Embora nenhuma evidência em humanos ou animaispublicada demonstre que iniciar a RCP com 30 compressões,em vez de 2 ventilações, leve a um melhor resultado,as compressões torácicas ornecem luxo sanguíneo vital aocoração e ao cérebro; ademais, estudos de PCR extra-hospitalarem adultos mostram que a sobrevivência é maior quando aspessoas presentes azem alguma tentativa de aplicar a RCP,em vez de simplesmente não tentarem azê-lo. Dados de animaisdemonstram que atrasos ou interrupções nas compressõestorácicas reduzem a sobrevivência; logo, tais atrasos ouinterrupções devem ser minimizados ao longo de toda aressuscitação. As compressões torácicas podem ser iniciadasquase imediatamente, ao passo que posicionar a cabeça eobter um selo para a respiração boca a boca ou com

bolsa-válvula-máscara/insulador manual sempre demoramcerto tempo. A demora no início das compressões poderá serreduzida se houver dois socorristas presentes: o primeiro iniciaas compressões torácicas e o segundo abre a via aérea e seprepara para aplicar respirações tão logo o primeiro completea primeira série de 30 compressões torácicas. Quer haja um oumais socorristas presentes, o início da RCP com compressõestorácicas garante que a vítima receba logo essa intervençãocrítica - e qualquer atraso nas ventilações de resgate deveser breve.

Eliminação do procedimento “Ver, ouvir e sentir se há respiração”*

2010 (Nova): O procedimento "Ver, ouvir e sentir se hárespiração” oi removido da sequência de RCP. Após aaplicação de 30 compressões, o socorrista que atuar sozinhodeverá abrir a via aérea da vítima e aplicar duas ventilações.

2005 (Antiga): O procedimento "Ver, ouvir e sentir se hárespiração” era usado para avaliar a respiração após aabertura da via aérea.

Motivo: Com a nova sequência “compressões torácicasprimeiro”, a RCP será executada se o adulto não estiverrespondendo e nem respirando ou não respirando normalmente(como já mencionado, os socorristas leigos serão instruídosa aplicar a RCP se a vítima que não responde “não estiverrespirando ou estiver apenas com gasping”). A sequênciada RCP começa com compressões (sequência C-A-B). Logo,a respiração é veriicada rapidamente como parte da veriicaçãoquanto à PCR; após a primeira série de compressões torácicas,a via aérea é aberta e o socorrista aplica duas ventilações.

Frequência de compressão torácica: mínimode 100 por minuto*

2010 (Nova): É sensato que os socorristas leigos eproissionais de saúde realizem compressões torácicas auma requência mínima de 00 compressões por minuto.

2005 (Antiga): Executar aproximadamente00 compressões por minuto.

Motivo: O número de compressões torácicas aplicadas porminuto durante a RCP é um ator determinante importante doretorno da circulação espontânea (RCE) e da sobrevivênciacom boa unção neurológica. O número real de compressõestorácicas aplicadas por minuto é determinado pela requênciadas compressões torácicas e o número e a duração dasinterrupções nas compressões (para, por exemplo, abrir avia aérea, aplicar ventilações de resgate ou permitir análisedo DEA/DAE). Na maioria dos estudos, a aplicação de mais

compressões está associada a maiores taxas de sobrevivência,ao passo que a aplicação de menos compressões estáassociada a uma menor sobrevivência. A aplicação decompressões torácicas adequadas exige ênase nãosomente na requência adequada de compressões, mastambém em minimizar interrupções a este componentecrítico da RCP. Uma requência de compressão inadequadaou interrupções requentes (ou ambas) reduzirão o númerototal de compressões aplicadas por minuto. Para obter maisinormações, consulte o Quadro 2.

Profundidade das compressões torácicas*

2010 (Nova): O esterno adulto deve ser comprimido, no mínimo,2 polegadas (5 cm).

2005 (Antiga): O esterno adulto deve ser comprimidoaproximadamente de ½ a 2 polegadas (aproximadamentede 4 a 5 cm).

Motivo: As compressões criam luxo sanguíneo principalmentepor aumentarem a pressão intratorácica e comprimiremdiretamente o coração. Compressões geram ornecimentode luxo sanguíneo, oxigênio e energia, críticos para o coraçãoe o cérebro. Pode haver conusão quando se recomenda umaaixa de proundidade; por isso, agora, recomenda-se umaproundidade de compressão especíica. Os socorristas,muitas vezes, não comprimem adequadamente o tórax,

Número de compressões aplicadas,

afetadas pela frequência decompressão e por interrupções

O número total de compressões aplicadas durante aressuscitação é um fator determinante importante dasobrevivência em PCR. O número de compressões aplicadasé afetado pela frequência de compressão e pela fração dacompressão (a parte do tempo total de RCP dedicada àexecução das compressões); os aumentos na frequência e nafração da compressão elevam o total de compressões aplicadas,ao passo que reduções na frequência e na fração diminuemo total de compressões aplicadas. A fração da compressãomelhora se você reduzir o número e a duração das interrupçõesnas compressões e é reduzida por interrupções frequentes oulongas nas compressões torácicas. Podemos encontrar umaanalogia em uma viagem de automóvel. Ao viajar de automóvel,o número de quilômetros percorridos em um dia é afetadonão somente pela velocidade com que você dirige (sua taxade deslocamento), mas também pelo número e a duraçãodas paradas/paragens feitas (interrupções do deslocamento).Durante uma RCP, o objetivo é aplicar compressões eficazesa uma frequência (no mínimo, 100/minuto) e profundidadeapropriada, minimizando-se o número e a duração dasinterrupções nas compressões torácicas. Outros componentesde uma RCP de alta qualidade compreendem obter oretorno total do tórax após cada compressão e evitarventilação excessiva.

QUADRO 2




apesar das recomendações de “comprimir com orça”. Além disso, a ciência disponível sugere que as compressõesde, pelo menos, 2 polegadas são mais eicazes do que as de½ polegada. Por essa razão, as Diretrizes da AHA 200 paraRCP e ACE recomendam uma proundidade mínima especíicapara a compressão torácica em adultos.

SBV PARA PROFISSIONAIS DESAÚDE


Os principais pontos de discussão e alterações nasrecomendações das Diretrizes da AHA 200 para RCPe ACE para proissionais de saúde são os seguintes:

• Como as vítimas de PCR podem apresentar um curtoperíodo de atividade semelhante a convulsão ou gaspagônico, que podem conundir os possíveis socorristas,

os atendentes/operadores devem ser especiicamentetreinados para identiicar tais maniestações de PCRpara melhorar o reconhecimento da PCR.

• Os atendentes/operadores devem instruir socorristas leigosnão treinados a aplicar a RCP somente com as mãos emadultos com PCR súbita.

• Foram eitos reinamentos nas recomendações para oreconhecimento e o acionamento imediatos do serviçode emergência/urgência tão logo o proissional de saúdeidentiique que a vítima adulta não responde, está semrespiração ou apresenta respiração anormal (isto é, apenasgasping). O proissional de saúde deve veriicar rapidamente

se não há respiração ou se a mesma é anormal (isto é,não respirando ou apenas com gasping) ao veriicar acapacidade de resposta da vítima. Em seguida, o proissionaldeve acionar o serviço de emergência/urgência e buscar oDEA/DAE (ou encarregar alguém disso). O proissional desaúde não deve levar mais do que 0 segundos veriicando opulso e, caso não sinta o pulso em 0 segundos, deve iniciara RCP e usar o DEA/DAE, se disponível.

• O procedimento "Ver, ouvir e sentir se há respiração" oiremovido do algoritmo.

• minimizando interrupções nas compressões e evitandoTem-se dado maior ênase em RCP de alta qualidade(com requência e proundidade de compressão torácicas

adequadas, permitindo retorno total do tórax entre ascompressões, ventilação excessiva).

• O uso de pressão cricoide durante as ventilações, em geral,não é recomendado.

• Os socorristas devem iniciar as compressões torácicas antesde aplicar ventilações de resgate (C-A-B, em vez de A-B-C).Iniciar a RCP com 30 compressões, em vez de 2 ventilações,diminui a demora em aplicar a primeira compressão.

• A requência de compressão oi modiicada para um mínimode 00 por minuto, em vez de aproximadamente 00/minuto.

• A proundidade da compressão em adultos oi ligeiramentealterada para, no mínimo, 2 polegadas (cerca de 5 cm),em lugar da aixa antes recomendada de cerca de ½ a2 polegadas (4 a 5 cm).

• Tem-se dado ênase permanente na necessidade de reduziro tempo entre a última compressão e a administração dochoque e o tempo entre a administração do choque e oreinício imediato das compressões.

• Há um maior oco na aplicação de RCP em equipe.

Estas alterações oram concebidas para simpliicar otreinamento do proissional de saúde e continuar enatizandoa necessidade de aplicar a RCP de alta qualidade, o quantoantes, em vítimas de PCR. Mais inormações sobre estasalterações encontram-se a seguir. Nota: Nos tópicos a seguir,para proissionais de saúde, aqueles indicados com umasterisco (*) são semelhantes aos dos socorristas leigos.

Identificação de gasp agônico pelo atendente/operador

As vítimas de PCR podem apresentar atividade semelhantea convulsão ou gasp agônico, podendo conundir os

possíveis socorristas. Os atendentes/operadores devem serespeciicamente treinados para identiicar maniestações dePCR, para melhorar o reconhecimento da PCR e a aplicaçãoimediata da RCP.

2010 (Nova): Para ajudar as pessoas presentes areconhecerem a PCR, os atendentes/operadores devemperguntar sobre a capacidade de resposta da vítima adulta,se a vítima está respirando e se a respiração está normal,na tentativa de distinguir vítimas com gasp agônico (ou seja,que necessitam de RCP) de vítimas que respiram normalmentee que não necessitam de RCP. O socorrista leigo deve serinstruído a iniciar a RCP se a vítima "não estiver respirandoou apenas com gasping". O proissional de saúde deve serinstruído a iniciar a RCP se a vítima "não estiver respirandoou apresentar respiração anormal (isto é, gasping)". Portanto,a respiração deve ser rapidamente veriicada como parte daveriicação da PCR antes de o proissional de saúde acionar oserviço de emergência/urgência e buscar o DEA/DAE(ou encarregar alguém disso) para, então, veriicarrapidamente o pulso e iniciar a RCP e usar o DEA/DAE.

2005 (Antiga): As instruções de RCP ornecidas peloatendente/operador devem incluir perguntas que ajudemas pessoas presentes a identiicar pacientes com gaspingsocasionais como prováveis vítimas de PCR, para aumentara probabilidade de RCP das vítimas pelos presentes.

Motivo: Há evidência de considerável variação regional naincidência e no resultado de PCR relatados nos EstadosUnidos. Tal variação é evidência ainda maior da necessidadede que as comunidades e os sistemas identiiquemadequadamente cada ocorrência de PCR tratada e avalie osresultados. Também sugere mais oportunidades de melhoraras taxas de sobrevivência em muitas comunidades.

As diretrizes anteriores recomendavam o desenvolvimento deprogramas que ajudassem a reconhecer a PCR. As Diretrizesda AHA 200 para RCP e ACE são mais

S B V P AR A P R OF I S S I ONA I S D E S AÚ D E






especíicas quanto aos componentes necessários nos sistemasde ressuscitação. Estudos publicados desde 2005 demonstramum melhor resultado em PCR extra-hospitalares, em particularcom ritmos chocáveis/desibriláveis, e têm reairmado aimportância de uma maior ênase na aplicação imediata de RCPde alta qualidade (compressões de requência e proundidadeadequadas, permitindo o retorno total do tórax após cadacompressão, minimizando interrupções nas compressõestorácicas e evitando ventilação excessiva).

Para ajudar as pessoas presentes a reconhecerem imediatamente

uma PCR, os atendentes/operadores devem perguntar,especiicamente, sobre a ausência de resposta da vítimaadulta, se ela está respirando e se a respiração observada estánormal. Os atendentes/operadores devem ser especiicamentetreinados em ajudar as pessoas presentes a detectar gaspagônico para melhorar o reconhecimento da PCR.

Os atendentes/operadores também devem estar cientesde que convulsões breves e generalizadas podem ser aprimeira maniestação da PCR. Em suma, além de acionaros proissionais do serviço de emergência/urgência,o atendente/operador deve azer perguntas claras e diretassobre se o paciente está responsivo/consciente e respirandonormalmente, a im de identiicar pacientes com possível PCR.Os atendentes/operadores devem ornecer instruções paraRCP somente com as mãos (apenas compressões) para ajudaras pessoas presentes não treinadas a iniciar a RCP quandohouver suspeita de PCR (vide abaixo).

O atendente/operador deve fornecer instruções para RCP

2010 (Nova): As Diretrizes da AHA 200 para RCP e ACErecomendam de orma mais enática que os atendentes/ operadores instruam os socorristas leigos não treinados aaplicar a RCP somente com as mãos em adultos que nãoestejam respondendo, não estejam respirando ou apresentemrespiração anormal. Os atendentes/operadores devem ornecerinstruções para RCP convencional em vítimas com provável

PCR asíxica. 2005 (Antiga): As Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACEobservavam que era preerível ornecer por teleone apenasinstruções para compressões torácicas.

Motivo: Inelizmente, a maioria dos adultos com PCRextra-hospitalar não recebe nenhuma manobra de RCP daspessoas presentes. A RCP somente com as mãos (apenascompressões) aplicada pelas pessoas presentes melhorasubstancialmente a sobrevivência de adultos após PCRextra-hospitalar em comparação com situações em que nãorecebem nenhuma RCP dessas pessoas. Outros estudos deadultos com PCR tratados por socorristas leigos mostramtaxas de sobrevivência similares entre as vítimas que

recebem RCP somente com as mãos em comparação comas que recebem RCP convencional (isto é, com ventilaçõesde resgate). Vale ressaltar que é mais ácil os atendentes/ operadores instruírem os socorristas não treinados a aplicar aRCP somente com as mãos do que a RCP convencional emvítimas adultas. Por isso, a recomendação atual é mais incisivapara que ajam dessa orma, salvo em caso de suspeita de PCRasíxica (por exemplo, devido a aogamento).

Pressão cricoide

2010 (Nova): O uso rotineiro de pressão cricoide em PCR nãoé recomendado.

2005 (Antiga): A pressão cricoide deverá ser usada apenasse a vítima estiver proundamente inconsciente e, em geral,requer um terceiro socorrista, não envolvido em ventilações deresgate ou compressões.

Motivo: A pressão cricoide é uma técnica para aplicar pressãoà cartilagem cricoide da vítima, de orma a empurrar a traqueiaposteriormente e comprimir o esôago contra as vértebrascervicais. A pressão cricoide pode impedir a distensãogástrica e reduzir o risco de regurgitação e aspiração durante aventilação com bolsa-válvula-máscara/insulador manual, mas

também pode impedir a ventilação. Sete estudos aleatóriosmostraram que a pressão cricoide pode retardar ou impedira colocação de uma via aérea avançada e que, a despeito daaplicação de pressão cricoide, pode ocorrer, ainda assim, umpouco de aspiração. Além disso, é diícil treinar os socorristasde orma apropriada no uso da manobra. Por isso, o usorotineiro de pressão cricoide em PCR não é recomendado.

Ênfase nas compressões torácicas*

2010 (Nova): As compressões torácicas são enatizadas paraos socorristas, sejam eles treinados ou não. Se a pessoapresente não tiver treinamento em RCP, ela deverá aplicar aRCP somente com as mãos (somente compressões) na vítima

adulta com colapso repentino, com ênase em "comprimir comorça e rapidez" no centro do tórax, ou seguir as instruçõesdo atendente/operador de emergência/urgência médica.O socorrista deve continuar a RCP somente com as mãos atéa chegada e preparação de um DEA/DAE para uso ou até queos proissionais do SME assumam o cuidado da vítima.

O ideal é que todos os proissionais de saúde sejam treinadosem SBV. Nessa população treinada, az sentido que o SME eos socorristas proissionais nos hospitais apliquem compressõestorácicas e ventilações de resgate em vítimas de PCR.

2005 (Antiga): As Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACEnão orneciam recomendações distintas para socorristastreinados e não treinados, nem enatizavam dierenças nas

instruções ornecidas a socorristas leigos ou a proissionaisde saúde, mas recomendavam que os atendentes/operadoresornecessem instruções para RCP somente com compressõespara pessoas presentes não treinadas. Além disso, as Diretrizesda AHA 2005 para RCP e ACE observavam que, se osocorrista não estivesse disposto a aplicar ventilações,ou preparado para tal, ele deveria aplicar somentecompressões torácicas. Note que o parecer "RCPsomente com as mãos" da AHA oi publicado em 2008.

Motivo: A RCP somente com as mãos (somente compressões)é mais ácil de ser executada por um socorrista não treinado epode ser prontamente orientada por teleone pelos atendentes/operadores. Porém, como o proissional de saúde deve estartreinado, a recomendação continua sendo a de aplicarcompressões e ventilações. Se o proissional de saúdenão puder aplicar ventilações, deverá acionar o serviço deemergência/urgência e aplicar compressões torácicas.

Acionamento do serviço deemergência/urgência

2010 (Nova): O proissional de saúde deve veriicar seo paciente responde observando-o para determinar se arespiração está anormal ou ausente. O proissional deverásuspeitar de PCR se a vítima não estiver respirando ou estivercom gasping.





2005 (Antiga): O proissional de saúde acionava o serviço deemergência/urgência tão logo encontrasse uma vítima que nãoapresentasse resposta. Em seguida, voltava à vítima, abria avia aérea e veriicava a respiração quanto a anormalidades.

Motivo: O proissional de saúde não deve retardar oacionamento do serviço de emergência/urgência, porém deveobter duas inormações simultaneamente: veriicar se a vítimaresponde e se está sem respiração ou com respiração anormal.Se a vítima não estiver respondendo e não estiver respirando ou

apresentar respiração anormal (isto é, apenas gasp agônico),o proissional deverá acionar o serviço de emergência/urgênciae buscar o DEA/DAE, se disponível (ou encarregar alguém disso).Se o proissional de saúde não sentir pulso na vítima em0 segundos, deverá iniciar a RCP e usar o DEA/DAE,quando estiver disponível.

Alteração na sequência da RCP: C-A-B, em vezde A-B-C*

2010 (Nova): Uma das alterações eitas nas Diretrizesda AHA 200 para RCP e ACE recomenda o início dascompressões torácicasantes das ventilações.

2005 (Antiga): A sequência da RCP em adultos tinha iníciocom a abertura da via aérea, seguida de veriicação quanto àpresença de respiração normal e, em seguida, a aplicação deduas ventilações de resgate, acompanhadas de ciclos de 30compressões torácicas e 2 ventilações.

Motivo: Embora nenhuma evidência em humanos ou animaispublicada demonstre que iniciar a RCP com 30 compressões,em vez de 2 ventilações, leve a um melhor resultado,as compressões torácicas ornecem luxo sanguíneo; ademais,estudos de PCR extra-hospitalar em adultos mostram que asobrevivência é maior quando as pessoas presentes azemalguma tentativa de aplicar a RCP, em vez de simplesmentenão tentarem azê-lo. Dados de animais demonstram que

atrasos ou interrupções nas compressões torácicas reduzema sobrevivência; logo, tais atrasos ou interrupções devem serminimizados ao longo de toda a ressuscitação. As compressõestorácicas podem ser iniciadas quase imediatamente, ao passoque posicionar a cabeça e obter um selo para a respiração bocaa boca ou com bolsa-válvula-máscara/insulador manual sempredemoram certo tempo. A demora no início das compressõespoderá ser reduzida se houver dois socorristas presentes:o primeiro inicia as compressões torácicas e o segundo abrea via aérea e se prepara para aplicar respirações tão logo oprimeiro complete a primeira série de 30 compressões torácicas.Quer haja um ou mais socorristas presentes, o início da RCPcom compressões torácicas garante que a vítima receba logo

essa intervenção crítica. Eliminação do procedimento “Ver, ouvir e sentir se há respiração”*

2010 (Nova): O procedimento "Ver, ouvir e sentir se hárespiração” oi removido da sequência de avaliação darespiração após a abertura da via aérea. O proissional desaúde veriica rapidamente a respiração ao veriicar se opaciente está respondendo a im de detectar sinais de PCR.

Após a aplicação de 30 compressões, o socorrista queatuar sozinho deverá abrir a via aérea da vítima e aplicarduas ventilações.

2005 (Antiga): O procedimento "Ver, ouvir e sentir se hárespiração” era usado para avaliar a respiração após aabertura da via aérea.

Motivo: Com a nova sequência “compressão torácicaprimeiro”, a RCP será executada se o adulto não estiverrespondendo e não estiver respirando ou apresentandorespiração anormal (isto é, não respirando ou com gasping),sendo iniciada pelas compressões (sequência C-A-B). Logo, arespiração é rapidamente veriicada como parte da veriicação

da PCR. Após a primeira série de compressões torácicas, a viaaérea é aberta e o socorrista aplica 2 ventilações.

Frequência de compressão torácica: mínimo de100 por minuto*

2010 (Nova): É sensato que os socorristas leigos eproissionais de saúde realizem compressões torácicasa uma requência mínima de 00 compressões por minuto.

2005 (Antiga): Executar aproximadamente00 compressões por minuto.

Motivo: O número de compressões torácicas aplicadas porminuto durante a RCP é um ator determinante importante do

retorno da circulação espontânea (RCE) e da sobrevivênciacom boa unção neurológica. O número real de compressõestorácicas aplicadas por minuto é determinado pela requênciadas compressões torácicas e o número e a duração dasinterrupções nas compressões (para, por exemplo, abrir avia aérea, aplicar ventilações de resgate ou permitir a análisedo DEA/DAE). Na maioria dos estudos, a aplicação de maiscompressões durante a ressuscitação está associada a umamaior sobrevivência, ao passo que a aplicação de menoscompressões está associada a uma menor sobrevivência.

A aplicação de compressões torácicas adequadas exigeênase não somente na requência adequada de compressões,mas também em minimizar interrupções a este componente

crítico da RCP. Uma requência de compressão inadequada ouinterrupções requentes (ou ambas) reduzirão o número totalde compressões aplicadas por minuto. Para mais inormações,consulte o Quadro 2 na página 4.

Profundidade das compressões torácicas*

2010 (Nova): O esterno adulto deve ser comprimido, no mínimo,2 polegadas (5 cm).

2005 (Antiga): O esterno adulto deve ser comprimido de ½ a 2polegadas (aproximadamente de 4 a 5 cm).

Motivo: As compressões criam luxo sanguíneo principalmentepor aumentarem a pressão intratorácica e comprimirem

diretamente o coração. Compressões geram ornecimento deluxo sanguíneo, oxigênio e energia, críticos para o coração eo cérebro. Pode haver conusão quando se recomenda umaaixa de proundidade; por isso, agora, recomenda-se umaproundidade de compressão especíica. Os socorristas, muitasvezes, não comprimem adequadamente o tórax, apesar dasrecomendações de “comprimir com orça”. Além disso,a ciência disponível sugere que as compressõesde, pelo menos, 2 polegadas são mais eicazes do que asde ½ polegada. Por essa razão, as Diretrizes da AHA 200para RCP e ACE recomendam uma proundidade mínimaespecíica para a compressão torácica em adultos, maior do quea recomendação anterior.






Ressuscitação em equipe

2010 (Nova): As etapas do algoritmo de SBV sãotradicionalmente apresentadas como uma sequência paraajudar um socorrista sozinho a priorizar as ações. Há ummaior oco na aplicação da RCP em equipe, porque asressuscitações, na maioria dos SMEs e sistemas de saúde,envolvem equipes de socorristas cujos membros executam

várias ações simultaneamente. Um socorrista, por exemplo,aciona o serviço de emergência/urgência enquanto umsegundo inicia as compressões torácicas, um terceiro aplicaventilações ou busca a bolsa-válvula-máscara/insuladormanual para ventilações de resgate e um quarto busca econigura um desibrilador.

2005 (Antiga): As etapas de SBV consistem em uma sériede avaliações e ações sequenciais. A intenção do algoritmoé apresentar as etapas de maneira lógica e concisa para quecada socorrista possa aprendê-las, memorizá-las eexecutá-las acilmente.

Motivo: Algumas ressuscitações são iniciadas por um socorristaatuando sozinho que, então, liga para pedir ajuda, ao passo que

outras começam já com vários socorristas envolvidos.O treinamento deve se concentrar na capacidade de ormaruma equipe à medida que cada socorrista chega ao local oude designar um líder para a equipe, caso vários socorristasestejam presentes. À medida que chegam mais pessoas,as responsabilidades pelas tareas que, normalmente, seriamexecutadas em sequência pelos poucos socorristas, podem serdelegadas a uma equipe de proissionais que as executará de

orma simultânea. Por essa razão, o treinamento em SBVpara proissionais de saúde não só deve proporcionarcapacitação individual, como também ensinar os socorristasa trabalharem em equipe de orma eicaz.

Comparação dos principais elementos da RCPem adultos, crianças e bebês

Como nas Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE, as Diretrizesde 200 contêm uma tabela comparativa que relaciona osprincipais elementos da RCP em adultos, crianças e bebês(excluindo-se a RCP em bebês recém-nascidos). Esseselementos principais encontram-se na Tabela .

Recomendações

Componente Adultos Crianças Bebês

Reconhecimento

Não responsivo (para todas as idades)

Sem respiração ou com respiraçãoanormal (isto é, apenas com gasping)

Sem respiração ou apenas com gasping

Sem pulso palpado em 0 segundos, para todas as idades (apenas para profssionais de saúde)

Sequência da RCP C-A-B

Frequência de compressão No mínimo, 00/min

Profundidade da

compressãoNo mínimo, 2 polegadas (5 cm)

No mínimo 1⁄1⁄ 3 do diâmetro APCerca de 2 polegadas (5 cm)

No mínimo 1⁄1⁄ 3 do diâmetro APCerca de ½ polegada (4 cm)

Retorno da parede torácicaPermitir retorno total entre as compressões

Profssionais de saúde, alternar as pessoas que aplicam as compressões a cada 2 minutos

Interrupções nas

compressões

Minimizar interrupções nas compressões torácicas

Tentar limitar as interrupções a menos de 0 segundos

Vias aéreasInclinação da cabeça-elevação do queixo (profssionais de saúde que suspeitarem

de trauma: anteriorização da mandíbula)

Relação compressão-

ventilação (até a colocação

da via aérea avançada)

30:2 ou 2 socorristas

30:2Um socorrista

5:22 socorristas profssionais de saúde

Ventilações: quando

socorrista não treinado ou

treinado e não proficiente

Apenas compressões

Ventilações com via aérea

avançada (profissionais

de saúde)

ventilação a cada 6 a 8 segundos (8 a 0 ventilações/min)

Assíncronas com compressões torácicasCerca de segundo por ventilação

Elevação visível do tórax

DesfibrilaçãoColocar e usar o DEA/DAE assim que ele estiver disponível. Minimizar as interrupções nas compressões torácicas

antes e após o choque; reiniciar a RCP começando com compressões imediatamente após cada choque.

Abreviações: DEA/DAE, desibrilador automático externo; AP, anteroposterior; RCP, ressuscitação cardiopulmonar; PS, p roissional da saúde.*Excluindo-se recém-nascidos, cuja etiologia da PCR é, quase sempre, asíxica.

Tabela 1Resumo dos principais componentes de SBV para adultos, crianças e bebês*



A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n0

TER AP I AS ELÉTR I C AS

em hospitais ou outras instituições com DEAs/DAEs oudesibriladores no local devem aplicar a RCP imediatamente eusar o DEA/DAE/desibrilador tão logo o equipamento estejadisponível. Estas recomendações oram concebidas comoapoio à RCP precoce e à desibrilação inicial, em particularquando há um DEA/DAE ou um desibrilador disponívelinstantes após o ataque da PCR súbita. Quando a PCRextra-hospitalar não or presenciada pelo pessoal do SME,o SME poderá iniciar a RCP enquanto veriica o ritmo com oDEA/DAE ou no ECG e se prepara para a desibrilação. Em tais

circunstâncias, podem-se considerar de ½ a 3 minutos deRCP antes da tentativa de desibrilação. Quando houver doisou mais socorristas presentes, aplique a RCP enquantose busca o desibrilador.

Em PCR súbita no hospital, há pouca evidência para sustentarou reutar a RCP antes da desibrilação. Contudo, em pacientesmonitorizados, o tempo da FV até a administração do choquedeve ser inerior a 3 minutos, devendo-se aplicar a RCP enquantoo desibrilador é preparado.

Motivo: Quando há FV por mais de alguns minutos, ocorredepleção de oxigênio e energia no miocárdio. Um breveperíodo de compressões torácicas pode ornecer oxigênioe energia ao coração, o que aumenta a probabilidade deque um choque venha a eliminar a FV (desibrilação) e seja

acompanhado do retorno da circulação espontânea (RCE). Antes da publicação das Diretrizes AHA 2005 para RCP e ACE,dois estudos sugeriam o potencial beneício da RCP antesdo primeiro choque. Em ambos os estudos, embora aaplicação da RCP por um período de ½ a 3 minutos antesda administração do choque não tivesse melhorado asobrevivência à FV, a estratégia da RCP primeiro melhoroua sobrevivência das vítimas de FV quando o intervalo entrea ligação para o SME e sua chegada era de 4 a 5 minutosou mais. Todavia, dois ensaios aleatórios controladossubsequentes indicaram que a RCP antes da tentativa dedesibrilação pelo pessoal do SME não estava associadaa nenhuma dierença signiicativa na sobrevivência à altahospitalar. Um estudo retrospectivo detectou um melhor

estado neurológico em 30 dias e em ano, em comparaçãocom a desibrilação imediata em pacientes com FVextra-hospitalar.

Protocolo de 1 choque versus sequência de 3 choques

2010 (Sem alterações em relação a 2005): Na épocada Conerência do Consenso 200 da ILCOR (InternationalLiaison Committee on Resuscitation) sobre a Ciência daRCP e ACE com Recomendações de Tratamento, doisnovos estudos publicados, realizados com seres humanos,comparavam o protocolo de choque com o protocolo de3 choques consecutivos no tratamento da PCR por FV. A

evidência desses dois estudos sugere signiicativo beneício àsobrevivência com o protocolo de desibrilação com choque,em comparação com o protocolo de três choques consecutivos.Se um choque não eliminar a FV, o beneício incremental deoutro choque é baixo, e o reinício da RCP provavelmente terámaior valor do que outro choque imediato. Este ato, aliado aosdados de estudos em animais - que documentam os eeitosnocivos da interrupção das compressões torácicas - e a estudosem humanos - que sugerem beneício à sobrevivência com ouso da abordagem de RCP com choque em comparaçãocom o protocolo de 3 choques -, respalda a recomendaçãode um só choque acompanhado de RCP imediata em vez dechoques consecutivos, como tentativa de desibrilação.

Formas de onda de desfibrilação e níveisde energia

2010 (Sem alterações em relação a 2005): Dados deestudos intra e extra-hospitalares indicam que choquescom orma de onda biásica em conigurações de energiacomparáveis ou ineriores a choques monoásicos de 200 Jtêm êxito equivalente ou maior para o encerramento da FV.Contudo, a energia ideal para a desibrilação com choque

primeiro com orma de onda biásica não oi determinada.Igualmente, nenhuma característica especíica de orma deonda (quer monoásica ou biásica) está consistentementeassociada a uma maior incidência de RCE ou sobrevivência aalta hospitalar após PCR.

Na ausência de desibriladores biásicos, é aceitável o uso dedesibriladores monoásicos. As conigurações de choque comorma de onda biásica dierem conorme o abricante, nenhumdos quais oi diretamente comparado em humanos quanto àeicácia relativa. Devido a essas dierenças na coniguração daorma de onda, os proissionais devem usar a carga de energiarecomendada pelo abricante (20 a 200 J) para a respectiva

orma de onda. Se a carga recomendada pelo abricante nãoor conhecida, considere a desibrilação à carga máxima.

Desfibrilação pediátrica

2010 (Modificação da recomendação anterior):Em pacientes pediátricos, a carga ideal de desibrilação nãoé conhecida. Os dados sobre a carga eicaz mínima ou o limitesuperior para desibrilação segura são limitados. Uma cargade 2 a 4 J/kg pode ser usada para a energia de desibrilaçãoinicial; porém, para acilitar o treinamento, pode-se consideraruma carga inicial de 2 J/kg. Para os choques subsequentes,os níveis de energia devem ser de, no mínimo, 4 J/kg, podendo

ser considerados níveis de energia mais altos, desde que nãoexcedam 0 J/kg ou a carga máxima para adultos.

2005 (Antiga): A carga inicial da tentativa de desibrilaçãoem bebês e crianças com o uso de um desibrilador manualmonoásico ou biásico é de 2 J/kg. A segunda carga e assubsequentes são de 4 J/kg.

Motivo: Há insuiciência de dados para implementar umaalteração substancial nas atuais cargas recomendadas para adesibrilação pediátrica. Cargas iniciais de 2 J/kg, com ormasde onda monoásicas, são eicazes na solução de 8% a 50%dos casos de FV e não há evidência suiciente para comparar

o êxito de cargas mais altas. A literatura de casos documentadesibrilações bem-sucedidas com cargas de até 9 J/kg semeeitos adversos detectados. São necessários mais dados.

Energia fixa e intensificada

2010 (Sem alterações em relação a 2005): O nívelde energia biásica ideal para o primeiro choque ou ossubsequentes ainda não oi determinado. Logo, não épossível azer uma recomendação deinitiva acerca daseleção de energia para as tentativas subsequentes dedesibrilação biásica. com base nas evidências existentes,se o choque biásico inicial não or capaz de





TER AP I AS ELÉTR I C AS

encerrar a FV, os níveis de energia subsequentes deverão,no mínimo, ser equivalentes, podendo ser consideradosníveis de energia mais altos, se disponíveis.

Colocação de eletrodos

2010 (Modificação da recomendação anterior):Para acilitar a colocação e o treinamento, a posição dapá anterolateral segue o posicionamento lógico padrãode eletrodos. Qualquer uma das três posições alternativas

da pá (anteroposterior, inraescapular anteroesquerda einraescapular anterodireita) podem ser consideradas, segundoas características de cada paciente. A colocação das pás doDEA/DAE no tórax desnudo da vítima, em qualquer uma dasquatro posições da pá, é aceitável para a desibrilação.

2005 (Antiga): Os socorristas devem colocar as pás do DEA/ DAE no tórax desnudo da vítima na posição esterno-apical(anterolateral) convencional. A pá torácica (esterno) direita écolocada no tórax anterossuperior (inraclavicular) direito davítima; a pá apical (esquerda) é colocada no tórax inerolateralesquerdo da vítima, lateral ao peito esquerdo. Outras posiçõesde pá aceitáveis são a colocação na parede torácica lateralnos lados direito e esquerdo (biaxilares) ou a pá esquerda na

posição apical padrão e a outra pá na região dorsal superiordireita ou esquerda.

Motivo: Novos dados demonstram que as quatro posiçõesda pá (anterolateral, anteroposterior, anteroesquerdainraescapular e anterodireita inraescapular) parecem serigualmente eicazes para tratar arritmias atriais/auricularesou ventriculares. Mais uma vez, para acilitar o treinamento,a posição padrão ensinada em cursos da AHA não serámodiicada em relação à posição recomendada em 2005.Não oi identiicado qualquer estudo que avaliassediretamente o eeito do posicionamento das pás/pásmanuais sobre o êxito da desibrilação, com a meta deretorno da circulação espontânea.

Desfibrilação com desfibriladorcardioversor implantado

2010 (Nova): As posições anteroposterior e anterolateralsão, geralmente, aceitas em pacientes com marca-passos/ pacemakers e desibriladores implantados. Em pacientes comdesibriladores cardioversores ou marca-passos/pacemakersimplantados, a colocação das pás/pás manuais não deveretardar a desibrilação. Convém evitar colocar as pás oupás manuais diretamente sobre o dispositivo implantado.

2005 (Antiga): Quando um dispositivo médico implantado sesituar em uma área onde normalmente se colocaria uma pá,posicione a pá, no mínimo, a polegada (2,5 cm) de distância

do dispositivo. Motivo: O discurso desta recomendação é um poucomais suave do que o discurso usado em 2005. Existe apossibilidade de o marca-passo/pacemaker ou o desibriladorcardioversor implantado uncionar incorretamente após adesibrilação quando as pás são colocadas muito próximasdo dispositivo. Um estudo com cardioversão demonstrouque posicionar as pás com pelo menos 8 cm de distânciado dispositivo não daniica a estimulação, o sensor,nem a captura do dispositivo. Os picos dos marca-passos/ pacemakers com estimulação unipolar podem conundir

o sotware do DEA/DAE e impedir a detecção de FV(e, por conseguinte, a administração do choque). A principalmensagem para os socorristas é que a preocupação com oposicionamento preciso das pás ou pás manuais em relaçãoa um dispositivo médico implantado não deve retardar atentativa de desibrilação.

Cardioversão sincronizada

Taquiarritmias supraventriculares

2010 (Nova): A carga de energia monoásica inicialrecomendada para a cardioversão de ibrilação atrial/ auricular é de 20 a 200 J. A carga monoásica inicialpara a cardioversão de ibrilação atrial/auricular é de 200J. A cardioversão do lutter atrial/auricular e outros ritmossupraventriculares em adultos, geralmente, requerem menosenergia; uma energia inicial de 50 a 00 J, com um dispositivomonoásico ou biásico, muitas vezes basta. Se o choque decardioversão inicial alhar, os proissionais deverão aumentar acarga de modo paulatino.

2005 (Antiga): A carga de energia monoásica inicialrecomendada para a cardioversão de ibrilação atrial/auricular

é de 00 a 200 J. Já está disponível a cardioversão comormas de onda biásicas, mas suas cargas ideais ainda nãooram estabelecidas com segurança. A extrapolação combase em experiências publicadas com cardioversão eletiva deibrilação atrial/auricular usando ormas de onda exponenciaisretilíneas e truncadas deende uma carga inicial de 00 a 20J, com intensiicação conorme a necessidade. Essa cargainicial se mostrou de 80% a 85% eicaz no encerramento deibrilação atrial/auricular. Até que mais evidências venham apúblico, esta inormação pode ser usada para extrapolar ascargas biásicas de cardioversão para outras taquiarritmias.

Motivo: O grupo de autores examinou dados provisórios detodos os estudos biásicos conduzidos desde a publicaçãodas Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE e ez pequenasalterações para atualizar as recomendações de carga paracardioversão. Uma série de estudos atesta a eicácia dacardioversão com orma de onda biásica em ibrilação atrial/ auricular usando conigurações de energia de 20 a 200 J,dependendo da orma de onda especíica.

Taquicardia ventricular

2010 (Nova): A taquicardia ventricular monomórica estáveladulta responde bem a choques de cardioversão (sincronizadacom orma de onda monoásica ou biásica com energiasiniciais de 00 J. Se não houver resposta ao primeiro choque,pode ser oportuno aumentar a carga de modo paulatino. Nãooi encontrado nenhum estudo provisório que abordasseesse ritmo e, portanto, as recomendações oram eitas porconsenso de especialistas do grupo de autores.

A cardioversão sincronizada não deve ser usada para otratamento de FV, por ser improvável que o dispositivo percebauma onda de QRS e, com isso, acabe não administrando ochoque. A cardioversão sincronizada também não deve serusada para TV sem pulso ou polimórica (TV irregular). Taisritmos exigem a administração de choques (isto é, cargasde desibrilação) de alta energia não sincronizados.




TÉ CNI C AS E D I S P OS I T I VOS DE RC P

2

2005 (Antiga): Havia evidência insuiciente para recomendaruma carga biásica para a cardioversão de TV monomórica.

As Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE recomendavamo uso de um choque não sincronizado para o tratamento dopaciente instável com TV polimórica.

Motivo: O grupo de autores concordou que seria útilacrescentar uma recomendação de carga biásica às Diretrizesda AHA 200 para RCP e ACE no tocante à cardioversão deTV monomórica, mas queria enatizar a necessidade de tratar

a TV polimórica como instável e como um ritmo de PCR. Análise da forma de onda da fibrilação para a previsão dos resultados

2010 (Sem alterações em relação a 2005): O valor daanálise da orma de onda da FV para orientar a administraçãoda desibrilação durante a ressuscitação é incerto.

Estimulação

2010 (Sem alterações em relação a 2005): A estimulaçãonão é rotineiramente recomendada para pacientes comPCR assistólica. Em pacientes com bradicardia com pulso

sintomática, é oportuno que os proissionais de saúdeestejam preparados para iniciar estimulação transcutâneanaqueles que não responderem aos medicamentos. Se aestimulação transcutânea alhar, a provável indicação seráa estimulação transvenosa, iniciada por um proissionaltreinado e com experiência em acesso venoso central eestimulação intracardíaca.

TÉCNICAS E DISPOSITIVOSDE RCP


Até o momento, nenhum dispositivo de RCP se mostrouconsistentemente superior à RCP padrão convencional(manual) para o SBV extra-hospitalar, assim como nenhumoutro dispositivo, exceto o desibrilador, proporcionoumelhoria consistente na sobrevivência de longo prazo emPCR extra-hospitalar. Esta parte das Diretrizes da AHA200 para RCP e ACE contém resumos de ensaiosclínicos recentes.

Técnicas de RCP

Foram desenvolvidas alternativas à RCP manual convencional,em um esorço de melhorar a perusão durante a ressuscitaçãode PCR e a sobrevivência. Em comparação com a RCPconvencional, essas técnicas, normalmente, exigem maispessoal, treinamento e equipamento ou se aplicam a uma

situação especíica. Algumas técnicas alternativas de RCPpodem melhorar a hemodinâmica ou a sobrevivência nocurto prazo quando usadas por proissionais bem treinadosem pacientes selecionados.

2010 (Nova): O soco precordial não deve ser usado em PCRextra-hospitalar não presenciada. O soco precordial poderáser considerado para pacientes com TV instável (inclusiveTV sem pulso) presenciada e monitorizada se não houver umdesibrilador imediatamente pronto para uso. No entanto, ele

não deverá retardar a RCP nem a aplicação dos choques.

2005 (Antiga): Não havia recomendações anteriormente.

Motivo: Em alguns estudos, há relatos de conversão detaquiarritmias ventriculares pelo soco precordial. No entanto,duas séries de casos maiores demonstraram que o socoprecordial não resultou em RCE nos casos de FV. O relato decomplicações associadas ào soco precordial inclui raturado esterno, osteomielite, AVE/AVC e desencadeamento dearritmias malignas em adultos e crianças. O soco precordialnão deve retardar o início da RCP ou da desibrilação.

Dispositivos de RCP

Vários dispositivos mecânicos de RCP estiveram no centro deensaios clínicos recentes. O início do tratamento com essesdispositivos (isto é, sua aplicação e seu posicionamento) temo potencial de retardar ou interromper a RCP da vítima dePCR e, portanto, os socorristas devem ser treinados - e, senecessário, treinados novamente - para minimizar qualquerinterrupção das compressões torácicas ou da desibrilação.

O uso do dispositivo de limiar de impedância (DLI) melhorouo RCE e a sobrevivência no curto prazo quando usado emadultos com PCR extra-hospitalar, mas não melhorou asobrevivência no longo prazo de pacientes com PCR.

Um ensaio aleatório, prospectivo e multicêntrico controladocomparando a RCP com aixa de distribuição de carga(AutoPulse® ) com a RCP manual em PCR extra-hospitalardemonstrou não ter havido melhoria na sobrevivência em4 horas e um pior resultado neurológico quando o dispositivooi usado. São necessários mais estudos para determinar seos atores especíicos ao local e a experiência com o uso dodispositivo podem inluenciar sua eicácia. Não há evidênciassuicientes que respaldem o uso rotineiro deste dispositivo.

Séries de casos empregando dispositivos com pistãomecânico relatam graus variados de êxito. O uso de tais

dispositivos pode ser considerado quando or diícil mantera RCP convencional (por exemplo, durante estudosde diagnóstico).

Para evitar atrasos e maximizar a eiciência, treinamentoinicial, monitorização contínua e programas de retreinamentodevem ser oerecidos regularmente aos proissionais queusam dispositivos de RCP.





SUPORTE AVANÇADO DE VIDA CARDIOVASCULAR


As principais modiicações ocorridas no suporte avançado de

vida cardiovascular (SAVC) para 200 são as seguintes:• A capnograia quantitativa com orma de onda é

recomendada para a conirmação e a monitorização doposicionamento do tubo endotraqueal e a qualidade da RCP.

• O algoritmo de PCR tradicional oi simpliicado e umesquema conceitual alternativo oi criado para enatizar aimportância da RCP de alta qualidade.

• Há uma maior ênase na monitorização isiológica, paraotimizar a qualidade da RCP e detectar o RCE.

• A atropina não é mais recomendada para uso de rotina no

tratamento da atividade elétrica sem pulso (AESP)/assístole.

• Inusões de medicamentos cronotrópicos são recomendadascomo alternativa à estimulação em bradicardia sintomáticae instável.

• A adenosina é recomendada como segura e potencialmenteeicaz para o tratamento e o diagnóstico inicial da taquicardiade complexo largo monomórica regular indierenciada.

• O cuidado sistemático pós-PCR após o RCE deve continuarem uma UTI com tratamento multidisciplinar especializadoe avaliação do estado neurológico e isiológico dopaciente. Isto, muitas vezes, compreende o uso dehipotermia terapêutica.

Recomendação de capnografia

2010 (Nova): A capnograia quantitativa contínua comorma de onda é, agora, recomendada para pacientesintubados ao longo de todo o período peri-PCR. No usoadulto de capnograia quantitativa com orma de onda, asaplicações, agora, contêm recomendações para conirmar oposicionamento do tubo traqueal e monitorar a qualidade daRCP e detectar o RCE com base em valores do dióxido de

carbono no inal da expiração PETCO2 (Figuras 3A e 3B).

SAVC

50

37,5

25

12,5

0

m m H g

Antes da intubação Intubado

Intervalo de 1 minuto

A.Capnografia para confirmar a colocação do tubo endotraqueal. Esta curva de capnografa mostra a pressão parcial do dióxido decarbono exalado (PETCO

2 ), em mm Hg, no eixo vertical, em unção do tempo quando é eita uma intubação. Uma vez que o paciente esteja

intubado, detecta-se o dióxido de carbono exalado, confrmando a colocação do tubo traqueal. O PETCO2

varia durante o ciclo respiratório,com valores mais altos na expiração fnal.

50

37,5

25

12,5

0

m m H g

RCP RCE

Intervalo de 1 minuto

B.Capnografia para monitorar a eficácia dos esforços de ressuscitação. Esta segunda curva de capnografa mostra o PETCO

2,em mm Hg,

no eixo vertical, em unção do tempo. Este paciente está intubado e recebendo RCP. Observe que a requência de ventilação é deaproximadamente 8 a 0 respirações por minuto. As compressões torácicas são aplicadas continuamente a uma requência ligeiramentemaior que 00/min, mas não são visíveis nesta curva. O PETCO

2inicial é menor que 2,5 mm Hg durante o primeiro minuto, indicando um

uxo sanguíneo bastante baixo. O PETCO2

aumenta para um valor entre 2,5 e 25 mm Hg durante o segundo e o terceiro minutos, compatívelcom o aumento do uxo sanguíneo com a ressuscitação em andamento. O retorno da circulação espontânea (RCE) ocorre durante o quartominuto. O RCE é reconhecido pelo aumento abrupto do PETCO

2(visível logo após a quarta linha vertical) para mais de 40 mm Hg,

compatível com uma melhora substancial no uxo sanguíneo.

Figura 3Formas de onda de capnografia




SAVC

2005 (Antiga): Recomendava um detector de dióxido decarbono (CO2 ) exalado ou um dispositivo detector esoágicopara conirmar o posicionamento do tubo endotraqueal.

As Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE observavamque a monitorização do PETCO2 podia ser útil como indicadornão invasivo do débito cardíaco gerado durante a RCP.

Motivo: A capnograia contínua com orma de onda é ométodo mais coniável de conirmar e monitorar o corretoposicionamento de um tubo endotraqueal. Embora estejamdisponíveis outros meios de conirmar o posicionamento dotubo endotraqueal, eles não são mais coniáveis do que acapnograia contínua com orma de onda. Os pacientes correm

maior risco de deslocamento do tubo endotraqueal durante otransporte ou a transerência; os proissionais devem observaruma onda capnográica persistente com ventilação paraconirmar e monitorar o posicionamento do tubo endotraqueal.

Como o sangue deve circular pelos pulmões para que oCO2 seja exalado e medido, a capnograia também serve demonitor isiológico da eicácia das compressões torácicas epara detectar o RCE. Compressões torácicas ineicazes(quer devido a características do paciente, quer aodesempenho do socorrista) estão associadas a um baixoPETCO2. Débito cardíaco insuiciente ou nova PCR no pacientecom RCE também causam redução no PETCO2. Por outro lado,o RCE pode causar um aumento abrupto no PETCO2.

Algoritmo de SAVC simplificadoe novo algoritmo

2010 (Nova): O algoritmo convencional de SAVC para PCRoi simpliicado e racionalizado para enatizar a importância daRCP de alta qualidade (incluindo compressões de requênciae proundidade adequadas, permitindo retorno total dotórax após cada compressão, minimizando interrupções nascompressões e evitando ventilação excessiva) e o ato de queas ações de SAVC devem se organizar em torno de períodosininterruptos de RCP. Um novo algoritmo circular também oiintroduzido (Figura 4 acima).

2005 (Antiga): As mesmas prioridades oram citadas nasDiretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE. O algoritmo nosquadros e nas setas listava as principais ações executadasdurante a ressuscitação, em modo sequencial.

Motivo: Para o tratamento da PCR, as intervenções deSAVC se baseiam nos undamentos de SBV da RCP de altaqualidade para aumentar a probabilidade do RCE. Antes de2005, os cursos de SAVC presumiam uma excelente aplicaçãoda RCP e se concentravam, principalmente, em intervençõesadicionais de desibrilação manual, terapia medicamentosa,colocação de via aérea avançada e opções de tratamentoalternativo e adicional para situações especiais de ressuscitação.

Qualidade da RCP

Evva

PETCO

Retorno da circulação espontânea (RCE)

ETCO

rria

Energia de choque

Bifásica:

Monofásica:

Terapia medicamentosa

Dose EV/IO de epinefrina:

Dose EV/IO de vasopressina:

Dose EV/IO de amiodarona: PrimraS

Via aérea avançada

CaprmapararmarraramET

Causas reversíveis

H

H

H

–H

H

Verifique

o ritmo

Terapia medicamentosa

Considere via aérea avançada

Trate causas reversíveis

Parada/paragem,cuidado pós-PCR

Inicie a RCP

2 minutos

Se Choque

FV/TV

Retorno da circulação

espontânea (RCE)

Grite por ajuda/acione o serviço de emergência

T

T

T

T

T

R C P

C o n

t í

n u a

R C

P

C o n t í n

u a

M o n

i t o r e a qualidad e d a R C P

Figura 4 Algoritmo de SAVC Circular




Embora o tratamento medicamentoso adjuvante e o tratamentocom via aérea avançada ainda açam parte do SAVC, a ênaseno suporte avançado de vida (SAV), em 2005, voltou ao básico,com uma maior ênase no que sabidamente unciona:RCP de alta qualidade (aplicar compressões de requênciae proundidade adequadas, permitindo retorno total dotórax após cada compressão, minimizando interrupções nascompressões torácicas e evitando ventilação excessiva).

As Diretrizes da AHA 200 para RCP e ACE mantêm essa

ênase. As Diretrizes da AHA 200 para RCP e ACE observamque a RCP se guia, idealmente, pela monitorização isiológicae inclui oxigenação adequada e desibrilação precoceenquanto o prestador de SAVC avalia e trata possíveis causassubjacentes da PCR. Não existe evidência clínica deinitiva deque a intubação precoce ou a terapia medicamentosa melhorea sobrevivência neurologicamente intacta na alta hospitalar.

Menos ênfase nos dispositivos, medicamentose outros desvios de atenção

Ambos os algoritmos de SAVC utilizam ormatos simples

com enoque nas intervenções de maior impacto sobre oresultado. Com esse im, enatizou-se a aplicação de RCP dealta qualidade e desibrilação precoce para FV/TV sem pulso.O acesso vascular, a administração de ármacos e a colocaçãode via aérea avançada, embora ainda recomendados, nãodevem causar interrupções signiicativas nas compressõestorácicas, nem retardar os choques.

Novos protocolos de medicação

2010 (Nova): A atropina não é recomendada para usode rotina no tratamento de AESP/assístole e oi retiradado algoritmo de SAVC para PCR. O tratamento de AESP/

assístole agora está consistente nas recomendações e nosalgoritmos de SAVC e SAVP (suporte avançado de vida empediatria).

O algoritmo de tratamento de taquicardia com pulso oisimpliicado. A adenosina é recomendada no diagnósticoe no tratamento iniciais da taquicardia de complexo largomonomórica regular indierenciada (isto também estáconsistente nas recomendações de SAVC e SAVP).É importante notar que a adenosina não deve ser usadapara taquicardias de complexo largo irregulares, já quepode causar degeneração do ritmo para FV.

Para o tratamento de adultos com bradicardia sintomáticae instável, inusões de medicamento cronotrópico sãorecomendadas como alternativa à estimulação.

2005 (Antiga): A atropina oi incluída no algoritmo de SAVCpara a PCR: para pacientes em assístole ou AESP lenta,considere o uso de atropina. No algoritmo de taquicardia,a adenosina oi recomendada somente para suspeita detaquicardia supraventricular de complexo estreito regularde reentrada. No algoritmo de bradicardia, inusões demedicamento cronotrópico oram listadas após a atropina

e enquanto se aguarda um marca-passo/pacemaker ou porineicácia da estimulação.

Motivo: Há várias alterações importantes no tocante aotratamento de arritmias sintomáticas em adultos. A evidênciadisponível sugere ser improvável que o uso de rotina de atropinadurante AESP ou assístole produza beneícios terapêuticos.Por essa razão, a atropina oi retirada do algoritmo da PCR.

Com base na nova evidência de segurança e possível eicácia,

a adenosina pode, agora, ser considerada na avaliação e notratamento iniciais da taquicardia de complexo largo monomóricaregular estável indierenciada quando o ritmo or regular. Parabradicardia sintomática ou instável, a inusão intravenosa (IV) deagentes cronotrópicos é agora recomendada como alternativaigualmente eicaz à estimulação transcutânea externa quando aatropina or ineicaz.

Cuidados organizados pós-PCR

2010 (Nova): Cuidados organizados pós-PCR é uma novaseção das Diretrizes da AHA 200 para RCP e ACE. Para

melhorar a sobrevivência das vítimas de PCR que dãoentrada em um hospital após o RCE, um sistema abrangente,estruturado, integrado e multidisciplinar de cuidados pós-PCRdeve ser implementado de maneira consistente (vide Quadro3). O tratamento deve incluir suporte cardiopulmonar eneurológico. Hipotermia terapêutica e intervenções coronáriaspercutâneas (ICPs) devem ser executadas, quando indicadas(consulte, também, a seção "Síndromes coronárias agudas").Como convulsões são comuns após a PCR, deve-serealizar um eletroencealograma (EEG) para o diagnósticodas convulsões, com pronta interpretação tão logo quantopossível e monitorização requente ou contínua em pacientes

comatosos após o RCE.

2005 (Antiga): Cuidados pós-PCR oram incluídos na seçãode SAVC das Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE.

A hipotermia terapêutica oi recomendada a im de melhoraro resultado de vítimas comatosas adultas de PCRextra-hospitalar presenciada quando o ritmo de apresentaçãoera de FV. Além disso, oram eitas recomendaçõespara otimizar a hemodinâmica, o suporte respiratório eneurológico, identiicar e tratar causas reversíveis da PCR,monitorar a temperatura e considerar o tratamento dedistúrbios na regulação da temperatura. Contudo, a evidência

para sustentar tais recomendações era limitada.

Motivo: Desde 2005, dois estudos não aleatórios comcontroles simultâneos, assim como outros estudos usandocontroles históricos, indicaram um possível beneício dahipotermia terapêutica após PCR intra ou extra-hospitalarcom ritmo de apresentação de AESP/assístole. Cuidadosorganizados pós-PCR, com ênase em programasmultidisciplinares que enoquem a otimização da unçãohemodinâmica, neurológica e metabólica (incluindo ahipotermia terapêutica) podem melhorar a sobrevivência à

SAVC




SAVC

alta hospitalar entre as vítimas que obtiveram o RCE após aPCR intra ou extra-hospitalar. Embora ainda não seja possíveldeterminar o eeito individual de muitas dessas terapias,quando conjugadas em um sistema de cuidados integrados,sua implementação tem demonstrado uma melhoria nasobrevivência à alta hospitalar.

Efeito da hipotermia sobre o prognóstico

Muitos estudos tentaram identiicar pacientes comatosospós-PCR sem perspectiva de recuperação neurológica

signiicativa, tendo sido propostas regras decisóriaspara o prognóstico de resultados ruins; porém, as regrasdesenvolvidas em anos anteriores oram estabelecidascom base em estudos de pacientes pós-PCR que nãooram tratados com hipotermia. Relatórios recentes têmdocumentado bons resultados ocasionais em pacientespós-PCR tratados com hipotermia terapêutica, a despeitode exames neurológicos ou de estudos neuroeletroisiológicosprevendo resultados ruins dentro do tradicional períodode prognóstico de 3 dias após a PCR. Portanto,as características ou os resultados de testes que indicavamresultados ruins em pacientes pós-PCR no passado podemnão ser tão indicativos de resultados ruins após o uso dehipotermia terapêutica.

Identiicar pacientes durante o período pós-PCR sempotencial de recuperação neurológica é um grande desaioclínico que requer maior investigação. Aconselha-se cautelanas considerações de limitar o cuidado ou suspender aterapia de suporte de vida, especialmente logo após o RCE.

Devido à necessidade crescente de tecidos e órgãos paratransplante, toda equipe de proissionais que tratar pacientespós-PCR deve implementar os procedimentos apropriadospara uma possível doação de órgãos e tecidos, em tempohábil e de modo eicaz, de acordo com a vontade dopaciente e dos membros da amília.

Redução da concentração de oxigênio inspirado

após RCE com base na saturação de

oxi-hemoglobina monitorada

2010 (Nova): Uma vez restabelecida a circulação, monitorea saturação arterial da oxi-hemoglobina. Pode ser oportuno,quando houver equipamento apropriado disponível, titular aadministração de oxigênio para manter a saturação arterial deoxi-hemoglobina ≥ 94%. Havendo equipamento apropriadodisponível, uma vez obtido o RCE, ajuste a ração de oxigênio

inspirado (FIO2 ) para a concentração mínima necessária paraa obtenção da saturação arterial de oxi-hemoglobina ≥ 94%,com a meta de evitar hiperóxia sem deixar de assegurar aadministração adequada de oxigênio. Como uma saturaçãode oxi-hemoglobina de 00% pode corresponder a um PaO2 em qualquer ponto entre aproximadamente 80 e 500 mm Hg,de um modo geral, convém ajustar gradualmente o FIO2 parauma saturação de 00%, contanto que a saturação possa sermantida acima de 94%.

2005 (Antiga): Não era ornecida qualquer inormação especíicasobre o ajuste gradual.

Motivo: De ato, a saturação de oxi-hemoglobina deve sermantida de 94% a 99%, quando possível. Embora a orça-tarea

do SAVC do Consenso Internacional de 200 sobre a Ciênciada RCP e ACE com Recomendações de Tratamento2,3 nãotenha encontrado evidências suicientes para recomendarum protocolo de ajuste gradual especíico, um estudorecente5 documentou os eeitos nocivos da hiperóxia apóso RCE. Como observado acima, uma saturação de oxigêniode 00% pode corresponder a um PaO2 em qualquer pontoentre aproximadamente 80 e 500 mm Hg. O consenso dosespecialistas em SAVC e SAVP é que, se houver equipamentodisponível, pode ser oportuno titular o oxigênio inspirado,tendo por base a saturação de oxi-hemoglobina monitorada,para manter uma saturação ≥ 94%, mas menor que 00%.

Principais objetivos iniciais e subsequentes dos cuidados pós-PCR

1. Otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão de órgãos vitais após o RCE

2. Transportar/transferir para um hospital apropriado ou UTI com completo sistema de tratamento pós-PCR

3. Identificar e tratar SCAs e outras causas reversíveis

4. Controlar a temperatura para otimizar a recuperação neurológica

5. Prever, tratar e prevenir a disfunção múltipla de órgãos. Isto inclui evitar ventilação excessiva e hiperóxia

A principal meta de uma estratégia conjugada de tratamento do paciente após a PCR é um plano de tratamento abrangente a

ser executado com consistência em um ambiente multidisciplinar treinado até o retorno do estado funcional normal ou próximo do

normal. Pacientes com suspeita de SCA devem ser triados para uma instituição com recursos de angiografia coronária e reperfusãointerventiva (intervenção coronária percutânea primária) e uma equipe multidisciplinar experiente na monitorização de pacientes quanto à

disfunção múltipla de órgãos, iniciando-se, em tempo hábil, o tratamento pós-PCR apropriado, incluindo hipotermia.

Com foco renovado em melhorar o resultado funcional, a avaliação neurológica é um componente fundamental na avaliação

de rotina dos sobreviventes. O reconhecimento precoce de distúrbios neurológicos possivelmente tratáveis, como as convulsões,

é importante. O diagnóstico das convulsões pode ser desafiador, especialmente no cenário de hipotermia e bloqueios neuromusculares.

Por isso, a monitorização eletroencefalográfica se tornou uma importante ferramenta de diagnóstico nessa população de pacientes.

A avaliação prognóstica no cenário de hipotermia está mudando, razão pela qual especialistas qualificados em avaliação

neurológica nessa população de pacientes e a integração de ferramentas de prognóstico adequadas são essenciais para pacientes,

prestadores de socorro e famílias.

QUADRO 3



S Í ND R OM ES C OR ONÁR I AS AGU D AS

Situações especiais de ressuscitação

2010 (Nova): Quinze situações especíicas de PCR têm,agora, recomendações de tratamento especíicas. Os tópicosrevisados compreendem asma, anailaxia, gravidez, obesidademórbida (novo), embolismo pulmonar (novo), desequilíbrioeletrolítico, ingestão de substâncias tóxicas, trauma, hipotermiaacidental, avalanche (novo), aogamento, choque elétrico/ relâmpagos, intervenção coronária percutânea (ICP) (novo),tamponamento cardíaco (novo) e cirurgia cardíaca (novo).

2005 (Antiga): Foram incluídas dez situações especíicasrelacionadas ao comprometimento do paciente (isto é,condições peri-PCR).

Motivo: A PCR em situações especiais pode exigir tratamentosou procedimentos especiais além daqueles executados duranteo SBV ou o SAVC normal. Tais condições são inrequentese, por isso, é diícil conduzir ensaios clínicos aleatórios paracomparar os tratamentos. Consequentemente, essas situaçõesúnicas pedem que os proissionais experientes vão "além dobásico" e usem consenso clínico e extrapolação das evidênciaslimitadas. Os tópicos cobertos pelas Diretrizes da AHA 2005para RCP e ACE oram revisados, atualizados e ampliados

para 5 situações especíicas de PCR. Os tópicos compreendemtratamento peri-PCR signiicativo, que pode ser importantepara prevenir a PCR ou que requeira tratamento além doscuidados de rotina ou típicos deinidos nas diretrizes de SBVou SAVC.

SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS


As recomendações das Diretrizes da AHA 200 para RCP e ACEno tocante à avaliação e ao tratamento de síndromes coronáriasagudas (SCAs) oram atualizadas a im de deinir o escopo detratamento para os proissionais de saúde que cuidam depacientes com suspeita ou diagnóstico de SCA nas primeirashoras após o início dos sintomas.

As principais metas de tratamento de pacientes com SCAestão consistentes com aquelas das Diretrizes da AHA paraRCP e ACE anteriores e das Diretrizes da AHA/AmericanCollege o Cardiology, dentre as quais:

• Reduzir a extensão da necrose miocárdica que ocorre em

pacientes com inarto/enarte agudo do miocárdio para,assim, preservar a unção ventricular esquerda, prevenira insuiciência cardíaca e limitar outras complicaçõescardiovasculares

• Prevenir importantes eventos cardíacos adversos:morte, inarto/enarte agudo do miocárdio não atal enecessidade de revascularização urgente

• Tratar complicações agudas e com risco de vida daSCA, como FV, TV sem pulso, taquicardias instáveis,bradicardias sintomáticas

Nesse contexto, são deinidos vários componentes eestratégias de cuidados importantes.

Unidades de tratamento de pacientescom infarto/enfarte do miocárdio com

supradesnivelamento do segmento ST

Uma abordagem bem organizada do tratamento do inarto/ enarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmentoST (IAMST/EAMCSST) requer a integração da comunidade,do SME, do médico e dos recursos hospitalares em umaunidade de tratamento conjugada para o IAMST/EAMCSST.Isto compreende programas educativos para o reconhecimentodos sintomas da SCA, o desenvolvimento de protocolos deSME para as instruções iniciais ornecidas pela central deatendimento e para intervenções extra-hospitalares, além deprogramas baseados nos serviços de emergência/urgênciae nos hospitais que visem o transporte interinstitucional tãologo a SCA seja diagnosticada e o tratamento deinitivoseja determinado.

ECGs extra-hospitalares de 12 eletrodos

Um componente importante e essencial das unidades detratamento de IAMST/EAMCSST é a realização de ECGsextra-hospitalares de 2 eletrodos com transmissão ouinterpretação pelos proissionais do SME e notiicaçãoantecipada à instituição receptora. O uso de ECGsextra-hospitalares de 2 eletrodos é recomendadopelas Diretrizes da AHA para RCP e ACE desde 2000,com documentação que comprova a redução do tempo atéa reperusão com tratamento ibrinolítico. Mais recentemente,os ECGs extra-hospitalares de 2 eletrodos tambémdemonstraram reduzir o tempo até a ICP primária, podendo,ainda, acilitar a triagem para hospitais especíicos quando aICP or a estratégia escolhida. Quando o SME ou os médicosdo serviço de emergência/urgência acionam a equipe decuidados cardíacos, inclusive o laboratório de cateterizaçãocardíaca, são observadas reduções signiicativas nos temposde reperusão.

Triagem para hospitais capacitados a realizar a ICP

Estas recomendações ornecem critérios para a triagem depacientes para centros capacitados a ICP após a PCR.

Cuidado total de pacientes após PCR com IAMST/EAMCSST confirmado ou suspeita de SCA

A realização da ICP tem sido associada a resultados avoráveisem pacientes adultos ressuscitados de uma PCR. É sensatoincluir cateterização cardíaca nos protocolos pós-PCR

padronizados como parte de uma estratégia geral paramelhorar a sobrevivência neurologicamente intacta nessegrupo de pacientes. Em pacientes com PCR extra-hospitalardevida a FV, recomenda-se a angiograia de urgência comrevascularização imediata da artéria relacionada ao inarto/ enarte. Após uma PCR, o ECG pode ser insensível ou induzira erros, podendo ser oportuna a angiograia coronária apósRCE em pacientes com PCR de presumida etiologia cardíaca,mesmo na ausência de IAMST/EAMCSST claramente deinido.

Achados clínicos de coma em pacientes antes da ICP sãocomuns após a PCR extra-hospitalar e não devem sercontraindicação para se considerar a angiograia e a ICPimediatas (consulte, também, "Cuidados pós-PCR", acima).





AVE / AVC / S B V EM P ED I AT R I A

8

Alterações no tratamento geral imediato(incluindo oxigênio e morfina)

2010 (Nova): Não é necessário ornecer oxigênio suplementarpara pacientes sem evidência de desconorto respiratório,caso a saturação de oxi-hemoglobinas seja ≥ 94%. Administremorina com cautela a pacientes com angina instável.

2005 (Antiga): Recomendava-se oxigênio para todos ospacientes com edema pulmonar aberto ou saturação de

oxi-hemoglobina arterial < 90%. Também cabia administrá-loa todos os pacientes com SCA nas primeiras 6 horas detratamento. A morina era o analgésico de escolha paraa dor que não responde a nitratos, mas seu uso não erarecomendado em pacientes com possível hipovolemia.

Motivo: Os proissionais dos serviços médicos deemergência/urgência administram oxigênio durante aavaliação inicial dos pacientes com suspeita de SCA. Porém,há evidência insuiciente para sustentar seu uso rotineiro emSCA sem complicações. Se o paciente estiver dispneico,hipoxêmico ou apresentar outros sinais de insuiciênciacardíaca, os proissionais deverão titular o tratamento comoxigênio para manter a saturação de oxi-hemoglobina ≥

94%. A morina é indicada em IAMST/EAMCSST quandoo desconorto torácico não responde a nitratos. Deve-seusar morina com cautela em angina instável/não-IAMSST/ EAMCSST, visto que sua administração esteve associada auma maior mortalidade em grande registro.

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLI-CO/CEREBRAL (AVE/AVC)

Resumo dos principais pontos de discussão

e alterações A meta geral do tratamento de AVE/AVC é minimizar a lesãocerebral aguda e maximizar a recuperação do paciente. Otratamento do AVE/AVC é urgente, e estas diretrizes para AVE/

AVC enatizam, mais uma vez, os “Ds do tratamento do AVE/ AVC” para destacar as etapas importantes no tratamento (eetapas que podem contribuir para atrasos no tratamento).Integrando educação pública, teleone de emergência,detecção e triagem pré-hospitalar, desenvolvimento deum sistema hospitalar para AVE/AVC e administração deunidades de AVE/AVC, o resultado do tratamento de AVE/AVCmelhorou signiicativamente.

• A natureza urgente do tratamento de AVE/AVC exige oestabelecimento de parcerias locais entre centros médicosuniversitários e hospitais comunitários. O conceito dehospital "preparado para AVE/AVC" surgiu com o objetivode garantir que as melhores práticas de tratamento do AVE/

AVC (agudo e demais) sejam oerecidas de modo organizadoem toda a região. É necessário mais trabalho para ampliar oalcance das redes regionais de AVE/AVC.

• Cada sistema de SME deve trabalhar com uma unidade detratamento de AVE/AVC regional para assegurar triageme transporte imediatos para um hospital preparado para

AVE/AVC, quando possível.

• Embora o controle da pressão arterial seja um componentedo tratamento de pacientes com AVE/AVC no serviço deemergência/urgência, a menos que o paciente esteja hipotenso(pressão arterial sistólica < 90 mmHg), o tratamentopré-hospitalar da pressão arterial não é recomendado.

• Um crescente 'corpus' de evidência indica melhoria na taxade sobrevivência após ano, nos resultados uncionais e naqualidade de vida quando os pacientes hospitalizados com

AVE/AVC agudo são tratados em uma unidade de tratamentoespecializada em AVE/AVC por uma equipe multidisciplinar

experiente no tratamento de AVE/AVC.• As diretrizes para indicações, contraindicações e cuidadosao considerar o uso do ativador do plasminogênio tecidualrecombinante (APt-r) oram atualizadas para manter aconsistência com as recomendações da American Stroke

Association/AHA.

• Embora se relate uma maior probabilidade de bom resultadouncional quando os pacientes com AVE/AVC isquêmicoagudo recebem o APt-r em até 3 horas após o início dossintomas de AVE/AVC, o tratamento de pacientes com AVE/

AVC isquêmico agudo cuidadosamente selecionados com APt-r IV entre 3 e 4,5 horas após o início dos sintomastambém demonstrou melhorar o resultado clínico;no entanto, o grau de beneício clínico é menor do que

o alcançado com o tratamento nas 3 horas iniciais.No presente, o uso do APt-r IV em 3 a 4,5 horas após o iníciodos sintomas não está aprovado pela FDA (Food and Drug

Administration dos EUA).

• do tratamento em unidades de AVE/AVC podem persistir poranos. A magnitude dos beneícios do tratamento em umaunidade de AVE/AVC é comparável à magnitude dos eeitosobtidos com o APt-r IV. Estudos recentes demonstram queo tratamento em unidades de AVE/AVC é superior aotratamento em alas médicas gerais, sendo que oseeitos positivos

• A tabela para o controle de hipertensão em pacientes com AVE/AVC oi atualizada.

SUPORTE BÁSICO DE VIDAEM PEDIATRIA


Muitas das principais questões do SBV em pediatria são asmesmas do SBV/Adulto. Entre elas estão:

• Início da RCP com compressões torácicas, em vezde ventilações de resgate (C-A-B, em vez de A-B-C);

iniciar a RCP com compressões, em vez de ventilações,retarda menos a primeira compressão.

• Ênase permanente na aplicação de uma RCP dealta qualidade.

• Modiicação das recomendações acerca da proundidadeadequada das compressões para, no mínimo, um terço dadimensão anteroposterior do tórax: isto corresponde,aproximadamente, a ½ polegada (cerca de 4 cm) namaioria dos bebês e cerca de 2 polegadas (5 cm)na maioria das crianças.

• Procedimento "Ver, ouvir e sentir se há respiração”removido da sequência.




SBV EM PEDIATR IA

• Menos ênase na veriicação do pulso pelos proissionaisde saúde: dados adicionais sugerem que os proissionaisde saúde não podem determinar com rapidez e segurançaa presença ou a ausência de pulso. Em crianças que nãorespondem e que não apresentam respiração, se o pulsonão puder ser detectado em 0 segundos, os proissionaisde saúde devem iniciar a RCP.

• Uso do DEA/DAE em bebês: para bebês, preira o uso deum desibrilador manual a um DEA/DAE para desibrilação.

Se não houver um desibrilador manual disponível, preiraum DEA/DAE equipado com um atenuador de carga pediátrico.Se nenhum dos dois estiver disponível, use um DEA/DAEsem atenuador de carga pediátrico.

Alteração na sequência da RCP (C-A-B, em vezde A-B-C)

2010 (Nova): Iniciar a RCP em bebês e crianças comcompressões torácicas, em vez de ventilações de resgate(C-A-B, em vez de A-B-C). Inicie a RCP com 30 compressões(socorrista atuando sozinho) ou 5 compressões (para aressuscitação de bebês e crianças por dois proissionais de

saúde), em vez de 2 ventilações. Para a ressuscitação derecém-nascidos, consulte a seção Ressuscitação neonatal.

2005 (Antiga): A ressuscitação cardiopulmonar era iniciadacom a abertura da via aérea e a aplicação de 2 respiraçõesantes das compressões torácicas.

Motivo: Esta importante proposta de alteração, de aplicarcompressões antes de ventilações (C-A-B) na sequênciade RCP, suscitou vigoroso debate entre os especialistasem ressuscitação pediátrica. Como a maioria das PCRspediátricas é asíxica, e não PCR primária súbita, tanto aintuição quanto os dados clínicos respaldam a necessidadede ventilações e compressões para a RCP pediátrica. No

entanto, PCRs pediátricas são muito menos comuns do quePCRs (primárias) súbitas em adultos, e muitos socorristasnada azem quando icam inseguros ou conusos. A maioriadas vítimas de PCR pediátrica não recebe nenhuma manobrade RCP dos presentes, de modo que qualquer estratégia queaumente a probabilidade de ação pelas pessoas presentespode salvar vidas. Por isso, a abordagem C-A-B para vítimasde todas as idades oi adotada com a esperança de aumentara chance de que pessoas presentes executem a RCP.Teoricamente, a nova sequência deve retardar as ventilaçõesde resgate em apenas 8 segundos (o tempo necessário paraaplicar 30 compressões) ou menos (com 2 socorristas).

Profundidade das compressões torácicas 2010 (Nova): Para obter compressões torácicas eicazes,os socorristas devem comprimir, no mínimo, um terçodo diâmetro anteroposterior do tórax. Isto corresponde,aproximadamente, a ½ polegada (cerca de 4 cm) namaioria dos bebês e cerca de 2 polegadas (5 cm) namaioria das crianças.

2005 (Antiga): Comprimir com orça suiciente para deprimiro tórax até, aproximadamente, um terço ou metade de seudiâmetro anteroposterior.

Motivo: Evidência proveniente de estudos radiológicos dotórax em crianças sugere que pode não ser possível obteruma compressão até a metade do diâmetro anteroposterior.Compressões torácicas eicazes, contudo, exigem a aplicaçãode orça e, segundo dados novos, recomenda-se a proundidadede cerca de ½ polegada (4 cm) para a maioria dos bebês ecerca de 2 polegadas (5 cm) para a maioria das crianças.

Eliminação do procedimento "Ver, ouvir e sentir se há respiração”

2010 (Nova): O procedimento "Ver, ouvir e sentir se hárespiração” oi removido da sequência de avaliação darespiração após a abertura da via aérea.

2005 (Antiga): O procedimento "Ver, ouvir e sentir se hárespiração” era usado para avaliar a respiração após a aberturada via aérea.

Motivo: Com a nova sequência “compressão torácicaprimeiro”, a RCP será executada se o bebê ou a criança nãoresponder e não estiver respirando (ou apenas com gasping),sendo iniciada pelas compressões (sequência C-A-B).

Novamente, menos ênfase na verificação

de pulso 2010 (Nova): Se o bebê ou a criança não estiver respondendoe não estiver respirando ou apenas com gasping, os proissionaisde saúde poderão aguardar até 0 segundos na tentativa desentir o pulso (braquial, em bebês, e carotídeo ou emoral,em crianças). Se, em 0 segundos, você não sentir o pulso ouestiver inseguro quanto a isso, inicie as compressões torácicasPode ser diícil determinar a presença ou ausência de pulso,especialmente em uma emergência/urgência, sendo queestudos mostram que proissionais de saúde e socorristasleigos não conseguem detectar o pulso coniavelmente.

2005 (Antiga): Se você or um proissional de saúde, tente

palpar um pulso. Não demore mais do que 0 segundos. Motivo: A recomendação é a mesma, mas há evidênciaadicional sugestiva de que os proissionais de saúde nãoconseguem detectar a presença ou ausência de pulso comrapidez e coniabilidade em crianças. Dado o risco de nãoaplicar compressões torácicas em uma vítima de PCR e orisco relativamente mínimo de aplicar compressões quandohá pulso presente, as Diretrizes da AHA 200 para RCP e

ACE recomendam compressões torácicas se o socorristaestiver inseguro quanto à presença de pulso.

Desfibrilação e uso do DEA/DAE em bebês

2010 (Nova): Para bebês, preira o uso de um desibriladormanual a um DEA/DAE para desibrilação. Se não houver umdesibrilador manual disponível, preira um DEA/DAE equipadocom um atenuador de carga pediátrico. Se nenhum dos doisestiver disponível, use um DEA/DAE sem atenuador decarga pediátrico.

2005 (Antiga): Dados mostram que os DEAs/DAEs podemser usados com segurança e eicácia em crianças de a 8anos de idade. Porém, os dados são insuicientes para que se emita uma recomendação pró ou contra o uso de DEA/DAEem bebês com menos de ano de idade.




S AV EM P ED I AT R I A

Motivo: Relatórios de casos mais recentes sugerem queo DEA/DAE pode ser seguro e eicaz em bebês. Como asobrevivência requer desibrilação quando ritmos chocáveis/ desibriláveis estão presentes durante a PCR, a administraçãode um choque de carga alta é preerível a nenhum choque.

As evidências que respaldam a segurança do uso de DEA/DAEem bebês são limitadas.

SUPORTE AVANÇADO DE VIDAEM PEDIATRIA


• Muitos dos principais problemas na revisão da literatura deSAVP resultaram no aprimoramento das recomendaçõesexistentes, e não de novas recomendações; são ornecidasnovas inormações para a ressuscitação de bebês e criançascom deeitos cardíacos congênitos selecionados e

hipertensão pulmonar.• Recomenda-se novamente monitorar a capnograia/

capnometria para conirmar o correto posicionamentodo tubo endotraqueal, podendo ser útil durante a RCPpara a avaliação e a otimização da qualidade dascompressões torácicas.

• O algoritmo de SAVP para a PCR oi simpliicado a im deenatizar a organização do cuidado em torno de períodosde 2 minutos de RCP ininterrupta.

• A carga de energia de desibrilação inicial de 2 a 4 J/kg,com ormas de onda tanto monoásicas quanto biásicas,é plausível; para acilitar o treinamento, pode ser usadauma carga inicial de 2 J/kg (a mesma da recomendação de2005). A segunda carga administrada, e as subsequentes,devem ser de, no mínimo, 4 J/kg. Cargas superiores a 4 J/kg(não exceder 0 J/kg ou a carga adulta) também podem serseguras e eicazes, especialmente se administradas com umdesibrilador biásico.

• Em vista da crescente evidência da possível nocividadeda alta exposição ao oxigênio, oi adicionada uma novarecomendação de titular o oxigênio inspirado (quando houverequipamento apropriado disponível), após o retorno dacirculação espontânea, para manter uma saturação deoxi-hemoglobina ≥ 94% mas < 00% a im de limitar orisco de hiperoxemia.

• Foram adicionadas novas seções sobre a ressuscitaçãode bebês e crianças com deeito cardíaco congênito,inclusive as com ventrículo único, com paliação doventrículo único e as com hipertensão pulmonar.

• Várias recomendações de medicação oram revisadas.Dentre elas, não administrar cálcio, exceto em circunstânciasmuito especíicas, e limitar o uso de etomidato emchoque séptico.

• As indicações para hipotermia terapêutica pós-ressuscitaçãooram um tanto esclarecidas.

• Novas considerações de diagnóstico oram desenvolvidaspara morte cardíaca súbita de etiologia desconhecida.

• Os proissionais são aconselhados a consultar umespecialista, se possível, quando administrarem amiodaronaou procainamida a pacientes hemodinamicamente estáveiscom arritmias.

• A deinição de taquicardia de complexo largo oi modiicadade > 0,08 s para > 0,09 s.

Recomendações para monitorizaçãodo CO 2 exalado

2010 (Nova): A detecção do CO2 exalado (capnograia oucolorimetria) é recomendada adjunta à avaliação clínica paraconirmar a posição do tubo traqueal em neonatos, bebêse crianças com ritmo cardíaco de perusão em todos osambientes (por exemplo, pré-hospitalar, Serviço de Emergência/Urgência, UTI, enermaria, Sala de Cirurgia) e durante otransporte intra ou inter-hospitalar (Figura 3A na página 3).

A monitorização contínua por capnograia ou capnometria,se disponível, pode ser benéica durante a RCP para ajudara orientar o tratamento, especialmente a eicácia dascompressões torácicas (Figura 3B na página 3).

2005 (Antiga): Em bebês e crianças com ritmo de perusão,use um detector colorimétrico ou a capnograia para detectarCO2 exalado e conirmar a posição do tubo endotraqueal emambientes pré-hospitalar ou hospitalar e durante o transporteintra ou inter-hospitalar.

Motivo: A monitorização do CO2 exalado (capnograia oucolorimetria) geralmente conirma o posicionamento do tuboendotraqueal na via aérea e pode indicar mais rapidamentea colocação incorreta/deslocamento do tubo ET do que amonitorização da saturação de oxi-hemoglobina. Como otransporte do paciente aumenta o risco de deslocamento dotubo, a monitorização contínua do CO2 torna-se especialmenteimportante nesses momentos.

Estudos com animais e adultos mostram uma orte correlaçãoentre a concentração de PETCO2 e as intervenções queaumentam o débito cardíaco durante a RCP. Valores de PETCO2 consistentemente menores que 0 a 5 mm Hg sugeremque os esorços devem se concentrar na melhoria dascompressões torácicas e em assegurar que a ventilaçãonão seja excessiva. Uma elevação abrupta e prolongada doPETCO2 pode ser observada logo antes da identiicação clínicado RCE; portanto, a monitorização do PETCO2 pode reduzir anecessidade de interromper as compressões torácicas paraveriicar o pulso.

Cargas de energia de desfibrilação 2010 (Nova): É aceitável usar uma carga inicial de 2 a 4 J/kgpara a desibrilação; porém, para acilidade de treinamento,pode-se usar uma carga inicial de 2 J/kg. Em FV reratária,é plausível aumentar a carga. Os níveis de energia subsequentesdevem ser de, no mínimo, 4 J/kg, podendo ser consideradosníveis de energia mais altos, desde que não excedam 0 J/kgou a carga máxima adulta.

2005 (Antiga): Com um desibrilador manual (monoásico oubiásico), use uma carga de 2 J/kg na primeira tentativa e de4 J/kg nas tentativas subsequentes.




Motivo: São necessários mais dados para a identiicaçãoda carga de energia ideal para a desibrilação pediátrica.Há evidência limitada disponível quanto as cargas de energiaeicazes ou máximas para a desibrilação pediátrica; algunsdados, porém, sugerem que cargas mais altas podem serseguras e, possivelmente, mais eicazes. Em vista dasevidências limitadas para respaldar uma alteração, a novarecomendação envolve uma pequena modiicação que permitecargas mais altas, até a carga máxima considerada segura pelamaioria dos especialistas.

Limitar o oxigênio aos níveis normais após a ressuscitação

2010 (Nova): Uma vez restabelecida a circulação, monitorea saturação arterial da oxi-hemoglobina. Pode ser oportuno,quando houver equipamento apropriado disponível, titulara administração de oxigênio para manter a saturaçãoarterial de oxi-hemoglobina ≥ 94%. Havendo equipamentoapropriado disponível, uma vez obtido o RCE, ajuste o FIO2 para a concentração mínima necessária para a obtençãode saturação de oxigênio transcutâneo ou arterial ≥ 94%,com a meta de evitar hiperóxia sem deixar de assegurar a

administração adequada de oxigênio. Como uma saturaçãoarterial de oxi-hemoglobina de 00% pode corresponder a umPaO2 em qualquer ponto entre aproximadamente 80 e 500 mmHg, de um modo geral, convém ajustar gradualmente o FIO2 quando a saturação or de 00%, contanto que a saturaçãopossa ser mantida ≥ 94%.

2005 (Antiga): A hiperóxia e o risco de lesão por reperusãooram abordados pelas Diretrizes da AHA 2005 para RCP e

ACE de maneira geral, mas as recomendações de titulaçãodo oxigênio inspirado não eram tão especíicas.

Motivo: De ato, se houver equipamento disponível paratitular o oxigênio, titule-o para manter a saturação deoxi-hemoglobina entre 94% e 99%. Dados sugerem que

a hiperoxemia (isto é, PaO2 alto) acentua a lesão oxidativaobservada após a reperusão de isquemia, como ocorreapós a ressuscitação de uma PCR. O risco de uma lesãooxidativa pode ser reduzido titulando-se o FIO2 para diminuiro PaO2 (o que se consegue monitorando a saturação arterialde oxi-hemoglobina) sem deixar de garantir o adequadoteor de oxigênio arterial. Dados recentes de um estudo comadultos5 demonstram resultados piores com hiperóxia após aressuscitação de uma PCR.

Ressuscitação de bebês e crianças comdoença cardíaca congênita

2010 (Nova): Foram adicionadas orientações especíicaspara a ressuscitação no tratamento da PCR em bebês ecrianças com anatomia univentricular, isiologia tipo Fontan ouhemi-Fontan/Glenn bidirecional e para bebês e crianças comhipertensão pulmonar.

2005 (Antiga): Estes tópicos não oram abordados pelasDiretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE.

Motivo: Variantes anatômicas especíicas com doençacardíaca congênita interpõem desaios únicos à ressuscitação.

As Diretrizes da AHA 200 para RCP e ACE delineiamrecomendações para cada um desses cenários clínicos.Comum a todos os cenários é o possível uso precoce de

oxigenação extracorpórea por membrana (OECM) comotratamento de resgate nos centros que dispõem desserecurso avançado.

Controle da taquicardia

2010 (Nova): A taquicardia de complexo largo estará presentese a largura do QRS or > 0,09 segundo.

2005 (Antiga): A taquicardia de complexo largo estarápresente se a largura do QRS or > 0,08 segundo.

Motivo: Em uma declaração cientíica recente,6 a duração doQRS oi considerada prolongada quando osse > 0,09 segundo,para crianças menores de 4 anos, e ≥ 0, segundo, para criançasentre 4 e 6 anos de idade. Por essa razão, o grupo de autoresdas diretrizes do SAVP concluiu ser mais apropriado considerarcomo prolongada uma largura de QRS > 0,09 s em pacientespediátricos. Embora seja improvável que o olho humano percebauma dierença de 0,0 segundo, uma interpretação do ECGpelo computador pode documentar a largura do QRSem milissegundos.

Medicações durante a PCR e os choques

2010 (Nova): A recomendação em relação à administraçãode cálcio é mais irme do que nas Diretrizes anteriores da

AHA: a administração de cálcio de rotina não é recomendadapara a PCR pediátrica na ausência de hipocalcemia,overdose documentada de bloqueador dos canais de cálcio,hipermagnesemia ou hipercalemia. A administração de cálciode rotina em PCR não produz beneícios e pode ser nociva.

Está demonstrado que o etomidato acilita a intubaçãoendotraqueal em bebês e crianças com eeito hemodinâmicomínimo, mas não é recomendado para uso de rotina empacientes pediátricos com evidência de choque séptico.

2005 (Antiga): Embora as Diretrizes da AHA 2005 paraRCP e ACE observassem que a administração de cálcio derotina não melhora o resultado da PCR, as palavras “não érecomendado”, nas Diretrizes da AHA 200 para RCP e ACE,expressam uma declaração mais irme e indicam possívelnocividade. O etomidato não oi abordado pelas Diretrizes da

AHA 2005 para RCP e ACE.

Motivo: Evidências mais ortes contra o uso de cálciodurante uma PCR ocasionaram maior ênase em evitar ouso de rotina desse ármaco, exceto para pacientes comhipocalcemia, overdose de bloqueador dos canais de cálcio,hipermagnesemia ou hipercalemia documentadas.

A evidência da possível nocividade do uso de etomidatoem adultos ou crianças com choque séptico levou àrecomendação de evitar o uso de rotina nessa situação.O etomidato causa supressão adrenal e a resposta doesteroide endógeno pode ser extremamente importanteem pacientes com choque séptico.

Cuidados pós-PCR

2010 (Nova): Embora não existam resultados publicadosde ensaios pediátricos aleatórios prospectivos de hipotermiaterapêutica, com base na evidência em adultos, a hipotermiaterapêutica (até 32°C a 34°C) pode ser benéica para

SAV EM PEDIATR IA




adolescentes que permaneçam comatosos após aressuscitação de uma PCR por FV extra-hospitalarpresenciada. A hipotermia terapêutica (até 32°C a 34°C)também pode ser considerada para bebês e crianças quepermaneçam comatosos após a ressuscitação de uma PCR.

2005 (Antiga): Tendo por base a extrapolação de estudoscom adultos e neonatos, quando pacientes pediátricospermanecerem comatosos após a ressuscitação,resrie-os até 32°C a 34°C por 2 a 24 horas.

Motivo: Estudos adicionais com adultos continuaramdemonstrando o beneício da hipotermia terapêuticapara pacientes comatosos após uma PCR, inclusive paraaqueles com outros ritmos que não o da FV. São necessáriosdados pediátricos.

Avaliação de vítimas com mortecardíaca súbita

2010 (Novo tópico): Quando ocorrer morte cardíaca súbitae inexplicável em uma criança ou um adulto jovem, obtenhao histórico médico e amiliar prévio (inclusive histórico deepisódios de síncope, convulsões, acidentes/aogamentosinexplicáveis ou morte inesperada súbita com menos de 50

anos de idade) e consulte os ECGs anteriores. Todos os bebês,crianças e adultos jovens com morte inesperada súbita devem,quando os recursos permitirem, sorer autópsia completa eirrestrita, realizada, preerivelmente, por um patologista comtreinamento e experiência em patologia cardiovascular.O tecido deve ser preservado para análise genética, a imde determinar a presença de canalopatia.

Motivo: Existem crescentes evidências de que algunscasos de morte súbita de bebês, crianças e adultos jovenspodem estar associados a mutações genéticas causadorasde deeitos no transporte iônico cardíaco, conhecidos comocanalopatias. Elas podem causar arritmias atais e seu corretodiagnóstico pode ser extremamente importante para os

parentes vivos.

RESSUSCITAÇÃO NEONATAL


As PCRs neonatais são predominantemente asíxicas, motivopelo qual a sequência de ressuscitação A-B-C com relaçãocompressão-ventilação de 3: oi mantida, exceto quando há

etiologia claramente cardíaca. Os principais tópicos neonataisem 200 oram os seguintes:

• Uma vez iniciada a ventilação por pressão positiva ou aadministração de oxigênio suplementar, a avaliação deveconsistir na avaliação simultânea de 3 características clínicas:requência cardíaca, requência respiratória e avaliação doestado de oxigenação (determinado, idealmente, por oximetriade pulso, em vez de avaliação da cor)

• Previsão da necessidade de ressuscitar: cesariana eletiva(novo tópico)

• Avaliação contínua

• Administração de oxigênio suplementar

• Aspiração

• Estratégias de ventilação (sem alterações em relação a 2005)

• Recomendações para monitorização do CO2 exalado

• Relação compressão-ventilação• Termorregulação em neonato pré-termo (sem alterações em

relação a 2005)

• Hipotermia terapêutica pós-ressuscitação

• Laqueadura retardada do cordão (nova em 200)

• Suspensão ou interrupção dos esorços de ressuscitação(sem alterações em relação a 2005)

Previsão da necessidade de ressuscitar:cesariana eletiva

2010 (Nova): Bebês sem atores de risco pré-natais,nascidos por cesariana eletiva sob anestesia regional,entre a 37ª e a 39ª semana de gestação, têm menor necessidadede intubação, mas uma necessidade ligeiramente maior deventilação com máscara em comparação com bebês nascidosde parto vaginal normal. Tais partos devem contar com umapessoa capaz de ornecer ventilação com máscara, mas nãonecessariamente capacitada a realizar intubação neonatal.

Avaliação da frequência cardíaca, frequência respiratória e oxigenação

2010 (Nova): Uma vez iniciada a ventilação por pressãopositiva ou a administração de oxigênio suplementar,a avaliação deve consistir na avaliação simultânea de3 características clínicas: requência cardíaca, requênciarespiratória e avaliação do estado de oxigenação. O estado deoxigenação deve ser determinado, idealmente, por oximetriade pulso, em vez de simples avaliação da cor.

2005 (Antiga): Em 2005, a avaliação se baseava narequência cardíaca, na requência respiratória e naavaliação da cor.

Motivo: A avaliação da cor é subjetiva. Agora, há dadosacerca das tendências normais em saturação de

oxi-hemoglobina monitorada por oximetria de pulso.

2

RE SS U S CI TA ÃO N EONATAL





RE SS US CI TA Ã O N EO NATA L

Oxigênio suplementar

2010 (Nova): A oximetria de pulso, com o sensor/eletrodocolocado na extremidade superior direita, deve ser usada paraavaliar qualquer necessidade de oxigênio suplementar. Parabebês nascidos a termo, é melhor iniciar a ressuscitação comar, em vez de oxigênio a 00%. A administração de oxigêniosuplementar deve ser regulada misturando-se oxigênio e ar ea quantidade a ser administrada deve ter por guia a oximetria

monitorada na extremidade superior direita (isto é, normalmente,o pulso ou a palma).

2005 (Antiga): Se cianose, bradicardia ou outros sinaisde desconorto orem observados em um recém-nascidorespirando durante a estabilização, a administração deoxigênio a 00% será indicada enquanto se determina anecessidade de intervenção adicional.

Motivo: Existe, agora, orte evidência de que bebês saudáveisnascidos a termo partam de uma saturação de oxi-hemoglobinaarterial inerior a 60% e possam levar mais de 0 minutospara atingir saturações > 90%. A hiperóxia pode ser tóxica,particularmente para bebês pré-termo.

Aspiração 2010 (Nova): A aspiração imediatamente após o nascimento(inclusive com aspirador nasal) deve ser reservada a bebêscom obstrução óbvia à respiração espontânea ou querequeiram ventilação com pressão positiva. As evidênciassão insuicientes para a recomendação de alteração naprática atual de realizar aspiração endotraqueal em bebêsnão vigorosos com luido amniótico meconial.

2005 (Antiga): A pessoa auxiliando o parto deve aspirar onariz e a boca do bebê com um aspirador nasal após a saídados ombros, mas antes da saída do tórax. Bebês recém-nascidossaudáveis e vigorosos, geralmente, não necessitam de aspiraçãoapós o parto. Quando o luido amniótico apresentar manchasde mecônio, aspire a boca, a aringe e o nariz assim que acabeça sair (aspiração intraparto), quer o mecônio estejaralo ou espesso. Se o luido contiver mecônio e o bebê tiverrespiração ausente ou deprimida, tônus muscular diminuídoou requência cardíaca < 00/min, realize laringoscopia diretaimediatamente após o nascimento, para aspirar o mecônioresidual da hipoaringe (sob visão direta) e intubação/sucçãoda traqueia.

Motivo: Não há evidência de que bebês ativos se beneiciemda aspiração das vias aéreas, mesmo na presença de mecônio,e há evidência de risco associado a tal aspiração. As evidências

disponíveis não sustentam nem reutam a aspiraçãoendotraqueal de rotina em bebês deprimidos nascidosem luido amniótico meconial.

Estratégias de ventilação

2010 (Sem alterações em relação a 2005): A ventilaçãocom pressão positiva deve ser administrada com pressãosuiciente para elevar a requência cardíaca ou criar expansãotorácica; a pressão excessiva pode lesionar com gravidade opulmão pré-termo. No entanto, a pressão ideal, o tempo deinsulação, os volumes correntes e a quantidade de pressão

positiva expiratória inal (PEEP) necessários para estabeleceruma capacidade residual uncional eicaz não oram deinidos.

A pressão positiva contínua nas vias aéreas pode ser útil natransição do bebê pré-termo. O uso da máscara laríngeadeverá ser considerado se a ventilação com máscara acialalhar e se a intubação traqueal alhar ou não or viável.

Recomendações para monitorizaçãodo CO 2 exalado

2010 (Nova): Recomenda-se o uso de detectores de CO2 exalado para conirmar a intubação endotraqueal, emboraexistam alsos negativos raros diante de débito cardíacoinadequado e alsos positivos por contaminaçãodos detectores.

2005 (Antiga): Um monitor de CO2 exalado pode ser usadopara veriicar o posicionamento do tubo traqueal.

Motivo: Há mais evidências disponíveis acerca da eicáciadesse dispositivo de monitorização como adjunto paraconirmar a intubação endotraqueal.

Relação compressão-ventilação

2010 (Nova): A relação compressão-ventilação recomendadapermanece de 3:. Se a PCR tiver conhecida etiologiacardíaca, uma relação mais alta (5:2) deverá ser considerada.

2005 (Antiga): Deve haver uma relação compressão-ventilaçãode 3:, com 90 compressões e 30 respirações, perazendo,aproximadamente, 20 eventos por minuto.

Motivo: A relação compressão-ventilação ideal permanecedesconhecida. A relação 3: para recém-nascidos acilita aadministração do volume-minuto adequado, consideradacrítica para a vasta maioria dos recém-nascidos que soremuma PCR asíxica. A consideração de uma relação 5:2(com dois socorristas) reconhece que os recém-nascidos comPCR de etiologia cardíaca podem se beneiciar de uma relação

compressão-ventilação mais alta. Hipotermia terapêutica pós-ressuscitação

2010 (Nova): Recomenda-se que bebês nascidos commais de 36 semanas de gestação com encealopatiahipóxico-isquêmica de leve a moderada recebam hipotermiaterapêutica. A hipotermia terapêutica deve ser administradamediante protocolos claramente deinidos, similaresaos utilizados nos ensaios clínicos publicados e nasinstituições com recursos para tratamento multidisciplinar eacompanhamento longitudinal.

2005 (Antiga): Estudos recentes com animais e humanossugerem que a hipotermia (cerebral) seletiva do bebê asixiadopode proteger o cérebro contra lesões. Embora esta sejauma área de pesquisa promissora, não podemos recomendara implementação rotineira até que os devidos estudoscontrolados em humanos sejam realizados.

Motivo: Vários ensaios aleatórios multicêntricos controladossobre hipotermia induzida (33,5°C a 34,5°C) em recém-nascidos,com idade gestacional ≥ 36 semanas, apresentando encealopatiahipóxico-isquêmica de leve a moderada, demonstraram queos bebês resriados tiveram mortalidade signiicativamentemais baixa e menor deiciência no desenvolvimento neurológicono acompanhamento de 8 meses.




U ES TÕES ÉT I C AS

4

Laqueadura retardada do cordão

2010 (Nova): Existem maiores evidências do beneício deretardar a laqueadura do cordão por, pelo menos, minutoem bebês a termo e pré-termo que não necessitem deressuscitação. Há evidência insuiciente para sustentar oureutar uma recomendação de retardar a laqueadura docordão umbilical em bebês que necessitem de ressuscitação.

Suspensão ou interrupção dos

esforços de ressuscitação 2010 (Reafirmação da recomendação de 2005): Emum bebê recém-nascido sem requência cardíaca detectável,a qual permaneça indetectável por 0 minutos, é apropriadoconsiderar interromper a ressuscitação. A decisão de continuaros esorços de ressuscitação após 0 minutos de ausência derequência cardíaca deve levar em consideração atores taiscomo a etiologia presumida da PCR, a gestação do bebê,a presença ou ausência de complicações, o papel potencialda hipotermia terapêutica e a prévia expressão de sentimentodos pais quanto ao risco aceitável de morbidez. Quando agestação, o peso ao nascer ou anomalias congênitas estiverem

associadas à morte precoce praticamente certa e a umamorbidez inaceitavelmente alta entre os raros sobreviventes,a ressuscitação não é indicada.

QUESTÕES ÉTICAS


As questões éticas relacionadas à ressuscitação sãocomplexas, ocorrendo em dierentes ambientes (intra ouextra-hospitalar), entre dierentes prestadores de assistência(socorristas leigos ou proissionais de saúde) e envolvendo oinício ou o encerramento do suporte básico e/ou avançadode vida. Todos os proissionais de saúde devem consideraratores éticos, legais e culturais associados à prestação deatendimento a indivíduos com necessidade de ressuscitação.Embora os proissionais tenham um papel a desempenhar noprocesso de tomada de decisões durante a ressuscitação, elesdevem guiar-se pela ciência, as preerências do indivíduo ou deseus representantes, bem como pelas exigências legais e dosprogramas de ações locais.

Encerramento dos esforços de ressuscitação

em adultos com PCR extra-hospitalar 2010 (Nova): Para adultos que soram PCR extra-hospitalar eque estejam recebendo apenas SBV, oi estabelecida a “regrade SBV para encerramento de ressuscitação”, que considera oencerramento do SBV antes do transporte por ambulância, setodos os seguintes critérios orem atendidos:

• PCR não presenciada pelo proissional do SME ouprimeiro socorrista

• Ausência de RCE após três ciclos completos de RCPe análises do DEA/DAE

• Nenhum choque aplicado com o DEA/DAE

Em situações em que as equipes de SAV do SME estiverempresentes para ornecer cuidados para um adulto comPCR extra-hospitalar, oi estabelecida uma "regra de SAVpara encerramento da ressuscitação", que considera oencerramento dos esorços de ressuscitação antes dotransporte por ambulância, se todos os seguintes critériosorem atendidos:

• PCR não presenciada (por qualquer pessoa)

• RCP não administrada por nenhuma pessoa presente

• Ausência de RCE após cuidados completos de SAVem campo

• Nenhum choque aplicado

A implementação destas regras envolve contatar o controlemédico por teleone quando os critérios orem atendidos.Os proissionais do serviço médico de emergência/urgênciadevem receber treinamento sobre a sensibilidade decomunicação do resultado da ressuscitação para a amília.Deve-se buscar apoio para as regras junto a agênciascolaboradoras, como Serviços de Emergência/Urgênciahospitalares, consultórios de médicos-legistas, diretoresmédicos e a polícia.

2005 (Antiga): Nenhum critério especíico havia sidoestabelecido anteriormente.

Motivo: As regras de SBV e SAV para encerramento daressuscitação oram validadas externamente em váriosambientes de SME nos Estados Unidos, no Canadá e naEuropa. A implementação dessas regras pode reduzir em40% a 60% a taxa de transporte hospitalar desnecessário,diminuindo, assim, os riscos rodoviários associados, quecolocam em risco os prestados de assistência e o público,expõem inadvertidamente o pessoal de SME a possíveisriscos biológicos e elevam o custo de preparação do Serviçode Emergência/Urgência. Nota: nenhum desses critérios oiestabelecido para a PCR pediátrica extra-hospitalar (neonatos,

bebês ou crianças), visto que nenhum preditor de resultadode ressuscitação oi validado para a PCR extra-hospitalarnessa população.

Indicadores prognósticos no paciente adulto pós-PCR tratado com hipotermia terapêutica

2010 (Nova): Nos pacientes de PCR adultos tratados comhipotermia terapêutica, recomenda-se que os sinais clínicosneurológicos, os estudos eletroisiológicos, os biomarcadorese a geração de imagem sejam executados, quando disponíveis,três dias após a PCR. Atualmente, há evidência limitada paraorientar decisões sobre a suspensão do suporte de vida.O clínico deve documentar todos os testes prognósticosdisponíveis 72 horas após a PCR tratada com hipotermiaterapêutica e usar seu melhor julgamento clínico, baseado nostestes, para tomar a decisão de suspender o suporte de vida,quando apropriado.

2005 (Antiga): Nenhum indicador prognóstico havia sidoestabelecido para pacientes sob hipotermia terapêutica.

Para aqueles não submetidos à hipotermia terapêutica,uma meta-análise de 33 estudos do resultado de comaanóxico-isquêmico documentou que os três seguintesatores estavam associados a resultados ruins:

• Ausência de resposta pupilar à luz no terceiro dia



TR E I N AME NT O I M P LEM EN TA ÃO E E U I P ES

• Ausência de resposta motora à dor no terceiro dia

• Ausência bilateral de resposta cortical aos potenciaisevocados somatossensitivos do nervo mediano, quandousados em pacientes normotérmicos comatosos por, pelomenos, 72 horas após lesão hipóxico-isquêmica

A suspensão do suporte de vida é eticamente admissível sobessas circunstâncias.

Motivo: Com base na limitada evidência disponível, osprognosticadores potencialmente seguros de resultado ruim

em pacientes tratados com hipotermia terapêutica após PCRcompreendem a ausência bilateral de pico N20 em potencialevocado somatossensitivo ≥ 24 horas após a PCR e a ausênciade relexos corneanos e pupilares (ambos) 3 dias ou mais apósa PCR. A limitada evidência disponível também sugere queuma pontuação motora de 2 ou menos na Escala de coma deGlasgow no terceiro dia após o RCE sustentado e a presençade estado epiléptico são prognosticadores possivelmente nãoconiáveis de resultado ruim em pacientes de PCR tratadoscom hipotermia terapêutica. De modo similar, a recuperaçãoda consciência e das unções cognitivas é possível em algunspacientes de PCR tratados com hipotermia terapêutica,a despeito da ausência bilateral ou de presença mínima de

respostas N20 dos potenciais evocados somatossensitivos donervo mediano, o que sugere que eles também podem não serconiáveis. A coniabilidade dos biomarcadores séricos comoindicadores prognósticos também é limitada pelo númerorelativamente pequeno de pacientes estudados.

TREINAMENTO,IMPLEMENTAÇÃO E EQUIPES

“Treinamento, implementação e equipes” é uma nova seção

das Diretrizes da AHA 200 para RCP e ACE, que aborda ocrescente 'corpus' de evidências que orientam as melhorespráticas de ensino e aprendizado na capacitação emressuscitação, a implementação da Cadeia de Sobrevivênciae as melhores práticas relacionadas a equipes e sistemasde tratamento. Como estas inormações, provavelmente,inluenciarão o conteúdo e o ormato do curso,as recomendações são destacadas aqui.

Resumo das principais questões

As principais recomendações e pontos de ênase desta seçãocompreendem:

• O atual período de certiicação de 2 anos para cursos de

suporte básico e avançado de vida deve incluir a avaliaçãoperiódica do conhecimento e das capacitações dossocorristas, com reorço ou reciclagem das inormações,conorme a necessidade. O momento e o método ideaispara essa reavaliação e esse reorço não são conhecidose justiicam mais investigação.

• Os métodos para aumentar a disposição das pessoaspresentes para executar uma RCP incluem treinamentoormal em RCP.

• A RCP somente com as mãos (apenas compressões) deveser ensinada para aquelas pessoas que possam não estar

dispostas a executar a RCP convencional, ou ser incapazesde azê-lo. Além disso, os proissionais devem ser treinadospara superar as barreiras da administração da RCP(por exemplo, medo ou pânico diante de uma vítimade PCR real).

• Os atendentes/operadores dos serviços médicos deemergência/urgência devem ornecer instruções porteleone para ajudar as pessoas presentes a reconhecervítimas de PCR, inclusive vítimas que possam ainda estar

com gasping, e incentivar tais pessoas a administrar aRCP, se or provável que ocorra uma parada/paragem.Os atendentes/operadores podem instruir as pessoaspresentes não treinadas a aplicar a RCP somente com asmãos (apenas compressões).

• As habilidades no suporte básico de vida podem seraprendidas pelo método "pratique enquanto assiste",apresentado em vídeo, tão bem quanto nos tradicionaiscursos mais longos, ministrados por instrutores.

• Para reduzir o tempo até a desibrilação em vítimas de PCR,o uso do DEA/DAE não deve se limitar apenas a pessoascom treinamento ormal em seu uso. No entanto,o treinamento em DEA/DAE melhora o desempenhona simulação e continua sendo recomendado.

• O treinamento em habilidades de trabalho em equipe eliderança deve continuar sendo incluído nos cursos deSAVC e SAVP.

• Manequins com recursos realistas, como a capacidade dedemonstrar expansão torácica e sons respiratórios, gerarpulso e pressão arterial e alar podem ser úteis para aintegração de conhecimento, habilidades e comportamentosexigidos no treinamento em SAVC e SAVP. Há, contudo,evidência insuiciente para a recomendação de seu usorotineiro nos cursos.

• Não se devem usar exclusivamente avaliações escritaspara avaliar a competência de um participante de um cursode suporte avançado de vida (SAVC ou SAVP); é necessáriotambém avaliar o desempenho prático.

• A avaliação ormal deve continuar sendo incluída nos cursosde ressuscitação, tanto como método para avaliar o êxito doaluno em atingir os objetivos de aprendizado quanto paraavaliar a eicácia do curso.

• Dispositivos para ressuscitação cardiopulmonar imediata ede eedback podem ser úteis no treinamento de socorristase como parte de uma estratégia geral de melhoria daqualidade da RCP em PCRs reais.

• A reunião de consolidação é uma técnica não intimidadora,

com enoque no aluno, que ajuda cada socorrista e asequipes a reletirem sobre o desempenho e melhorá-lo.

A reunião de consolidação deve ser incluída nos cursosde SAV para acilitar o aprendizado e pode ser usada paraexaminar o desempenho no ambiente clínico e melhorar odesempenho subsequente.

• Abordagens baseadas em sistemas para melhoraro desempenho da ressuscitação, como sistemas detratamento regionais e sistemas de resposta rápida ouequipes médicas de emergência/urgência, podem ser úteispara reduzir a variabilidade na sobrevivência à PCR.




P R I M E I R OS S OC OR R OS


Dois anos é um intervalo longo demais para a prática e a reavaliação de habilidades

2010 (Nova): O desempenho das habilidades deve seravaliado durante a certiicação de 2 anos, ornecendo-sereorço, se necessário. O momento e o método ideais paraessa reavaliação e esse reorço não são conhecidos.

Motivo: A qualidade do treinamento e a requência deretreinamento do socorrista são atores críticos para melhorara eicácia da ressuscitação. O ideal é que o retreinamento nãoique limitado a intervalos de 2 anos. É necessária umarenovação mais requente das habilidades, com umcompromisso de manter uma certiicação similar àquelaadotada por muitas organizações de credenciamento naárea de saúde. Instrutores e participantes devem estarcientesde que a conclusão bem-sucedida de um curso de

ACE da AHA é apenas o primeiro passo para se atingir emanter a competência. Os cursos de ACE da American Heart

Association devem azer parte de um processo maior detreinamento contínuo e melhoria permanente da qualidadeque relita as necessidades e práticas de indivíduos e sistemas.O melhor método para ajudar os socorristas a manter ashabilidades de ressuscitação exigidas é, ainda, desconhecido.

Aprender com perícia 2010 (Nova): Novos dispositivos para RCP imediata e deeedback podem ser úteis no treinamento de socorristas ecomo parte de uma estratégia geral de melhoria da qualidadeda RCP em PCRs e ressuscitações reais. O treinamentoda complexa combinação de habilidades necessária paraa adequada execução de compressões torácicas deve seconcentrar em demonstrar perícia.

Motivo: Manter o oco durante uma RCP nas trêscaracterísticas de requência, proundidade e retorno do tórax,bem como minimizar interrupções, é um desaio complexo,mesmo para proissionais altamente treinados, e, por isso,

deve receber a devida atenção no treinamento. As Diretrizesda AHA 200 para RCP e ACE colocaram renovada ênase emassegurar que as compressões torácicas sejam executadascorretamente. Simplesmente treinar para “comprimir com orçae rapidez” pode não ser adequado para garantir compressõestorácicas excelentes. O uso de dispositivos para RCP imediatae de eedback durante o treinamento pode melhorar oaprendizado e a retenção do conteúdo.

Superar as barreiras ao desempenho

2010 (Nova): O treinamento deve abordar as barreiras queintererem na disposição das pessoas presentes a tentarexecutar a RCP.

Motivo: Muitos temores de potenciais socorristas podem seratenuados pela instrução sobre os riscos reais aos prestadoresde assistência e à vítima da ressuscitação. Inormaçõesinstrutivas podem ajudar a aumentar a probabilidade deque pessoas já treinadas em SBV tentem a ressuscitação.Respostas requentes identiicadas em estudos de pessoasque presenciam PCRs reais são medo e pânico. Por isso, osprogramas de treinamento devem identiicar métodos quereduzam essas respostas. As instruções ornecidas peloatendente/operador dos serviços médicos de emergência/ urgência devem identiicar e utilizar métodos de comprovadaeicácia para instruir e motivar os possíveis prestadores deassistência a agir.

Aprendizado de habilidades para trabalho emequipe em SAVC e SAVP

2010 (Nova): O treinamento em suporte avançado de vidadeve incluir a prática de trabalho em equipe.

Motivo: As habilidades de ressuscitação são, muitas vezes,executadas simultaneamente, devendo os proissionais desaúde ser capazes de trabalhar de modo colaborativo paraminimizar as interrupções nas compressões torácicas.

As habilidades de trabalho em equipe e liderança continuamsendo importantes, sobretudo em cursos avançados queincluem proissionais de SAVC e SAVP.

Treinamento não exigido para usar o DEA/DAE

2010 (Nova): O uso de um DEA/DAE não exige treinamento,embora o treinamento melhore o desempenho.

Motivo: Estudos baseados em manequins demonstramque os DEAs/DAEs podem ser corretamente operados semtreinamento prévio. Permitir o uso de DEAs/DAEs por pessoaspresentes não treinadas pode ser benéico e salvar vidas.Como o treinamento, por mínimo que seja, demonstroumelhorar o desempenho em PCRs simuladas, devem-se

oerecer e promover oportunidades de treinamento parasocorristas leigos.

Melhoria contínua da qualidade dos programasde ressuscitação

2010 (Nova): Os sistemas de ressuscitação devem estabeleceravaliação e melhoria contínuas do sistema de tratamento.

Motivo: Há evidência de considerável variação regional naincidência e no resultado de PCR relatados nos EstadosUnidos. Tal variação é evidência ainda maior da necessidadede que as comunidades e os sistemas identiiquem cadaocorrência de PCR tratada e avaliem os resultados.

Também sugere mais oportunidades de melhorar astaxas de sobrevivência em muitas comunidades.

Programas de ressuscitação comunitários e baseados emhospitais devem monitorar sistematicamente as PCRs,o nível do suporte de ressuscitação ornecido e o resultado.

A melhoria contínua da qualidade compreende avaliação eeedback sistemáticos, mensuração ou deinição e interpretaçãode marcos de reerência e esorços para otimizar o suportee o auxílio de ressuscitação, a im de diminuir o hiato entre odesempenho de ressuscitação ideal e real.

PRIMEIROS SOCORROS

As Diretrizes 200 de Primeiros Socorros oram, mais umavez, desenvolvidas pela American Heart Association (AHA) emconjunto com a Cruz Vermelha Americana (ARC, American RedCross). As Diretrizes da AHA/ARC 200 para Primeiros Socorrosse baseiam em planilhas (revisões atualizadas da literatura)sobre tópicos selecionados, sob os auspícios de um ConselhoConsultivo Internacional em Ciência dos Primeiros Socorros,composto por 30 organizações de primeiros socorros;este processo é dierente daquele usado para o ConsensoInternacional da ILCOR




sobre a Ciência da RCP e ACE com Recomendações deTratamento e não azia parte do processo da ILCOR.

Para os objetivos das Diretrizes da AHA/ARC 200 paraPrimeiros Socorros, o Conselho Consultivo em Ciência dePrimeiros Socorros deiniu os primeiros socorros como asavaliações e intervenções que podem ser realizadas por umapessoa presente (ou pela vítima) com equipamento médicomínimo ou absolutamente nenhum. Deine-se o prestador deprimeiros socorros como alguém com treinamento ormal emprimeiros socorros, em cuidados de emergência/urgência ouem medicina, e que presta os primeiros socorros.


Os principais tópicos das Diretrizes da AHA/ARC 200 paraPrimeiros Socorros compreendem

• Administração de oxigênio suplementar

• Epinerina e anailaxia

• Administração de aspirina para desconorto torácico (novo)

• Torniquetes e controle de hemorragias

• Agentes hemostáticos (novo)• Picadas de cobra

• Ferroadas de água-viva (novo)

• Emergências relacionadas ao calor

Os tópicos cobertos pelas Diretrizes 200, mas sem novasrecomendações em relação a 2005, são o uso de inaladorespara diiculdades respiratórias, convulsões, erimentos eabrasões, queimaduras e bolhas, estabilização da colunavertebral, lesões musculoesqueléticas, lesões dentárias,emergências relacionadas ao rio e emergências porenvenenamento.

Oxigênio suplementar

2010 (Sem alterações em relação a 2005): Aadministração de rotina de oxigênio suplementar não érecomendada como medida de primeiros socorros para altade ar e desconorto torácico.

2010 (Nova): A administração de oxigênio suplementardeve ser considerada como parte dos primeiros socorrosa mergulhadores com lesão por descompressão.

Motivo: Como em 2005, não oi encontrada qualquerevidência que corroborasse o beneício da administração deoxigênio suplementar como medida de primeiros socorrospara vítimas com alta de ar ou desconorto torácico.Foram encontradas evidências (nova em 200) do possívelbeneício de oxigênio suplementar para mergulhadores comlesão por descompressão.

Epinefrina e anafilaxia

2010 (Nova): Nova em 200 é a recomendação de que, sepersistirem os sintomas de anailaxia apesar da administraçãode epinerina, os prestadores de primeiros socorros devemprocurar assistência médica antes de administrar uma segundadose de epinerina.

2005 (Antiga): Como em 2005, as Diretrizes da AHA/ARC200 para Primeiros Socorros recomendam que os prestadores

de primeiros socorros aprendam os sinais e sintomas deanailaxia e o uso correto de um injetor automático deepinerina para que possam ajudar a vítima.

Motivo: A epinerina pode salvar a vida de uma vítima deanailaxia, mas aproximadamente 8% a 35% das vítimasque apresentam sinais ou sintomas de anailaxia podemprecisar de uma segunda dose de epinerina. O diagnósticode anailaxia pode ser desaiador, mesmo para proissionais,e a administração excessiva de epinerina pode produzircomplicações (por exemplo, agravamento de isquemia ouarritmias miocárdicas) se ministrada a pacientes que nãotêm anailaxia (por exemplo, se ministrada a um pacientecom SCA). Portanto, o prestador de primeiros socorros éincentivado a acionar o sistema de SME antes de administraruma segunda dose de epinerina.

Administração de aspirina paradesconforto torácico

2010 (Nova): Os prestadores de primeiros socorros sãoincentivados a acionar o sistema de SME sempre queestiverem diante de alguém com desconorto torácico.Enquanto aguardam a chegada do SME, os prestadores de

primeiros socorros devem aconselhar o paciente a mastigaruma aspirina adulta (sem revestimento entérico) ou duasaspirinas inantis de dosagem mais baixa, se o pacientenão tiver histórico de alergia à aspirina ou de hemorragiagastrointestinal recente.

Motivo: A aspirina é benéica quando o desconorto torácicose deve a uma SCA. Pode ser muito diícil, mesmo paraproissionais, determinar se o desconorto torácico é de origemcardíaca. A administração de aspirina, portanto, nunca deveretardar o acionamento do SME.

Torniquetes e controle de hemorragias

2010 (Sem alterações em relação a 2005): Devido aospossíveis eeitos adversos de torniquetes e à diiculdade desua correta aplicação, seu uso para controlar hemorragias dasextremidades é indicado somente se a aplicação de pressãodireta não or eicaz ou possível e se o prestador de primeirosocorros tiver treinamento no uso de torniquete.

Motivo: São várias as experiências com o uso de torniquetespara controlar hemorragias em campos de batalha e não hádúvida de que eles uncionam nas circunstâncias corretas ecom o treinamento adequado. No entanto, não existem dadossobre o uso de torniquetes por prestadores de primeirossocorros. Os eeitos adversos dos torniquetes, que podemincluir isquemia e gangrena da extremidade, bem como

choque ou até mesmo a morte, parecem estar relacionadosà quantidade de tempo que permanecem aplicados e suaeicácia é parcialmente dependente do tipo de torniquete.Em geral, torniquetes especialmente projetados são melhoresdo que os improvisados.

Agentes hemostáticos

2010 (Nova): O uso de rotina de agentes hemostáticos paracontrolar hemorragia como medida de primeiros socorros nãoé recomendado atualmente.

Motivo: Apesar do ato de diversos agentes hemostáticosserem eicazes no controle de hemorragias, seu uso não

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é recomendado como medida de primeiros socorros parao controle de hemorragias devido a uma signiicativavariabilidade na eicácia e no potencial de eeitos adversos,inclusive destruição tecidual com indução de estadopró-embólico e possível lesão térmica.

Picadas de cobra

2010 (Nova): A aplicação de uma atadura de imobilização porpressão, com pressão entre 40 e 70 mmHg na extremidadesuperior e 55 e 70 mmHg na extremidade inerior, em torno detoda a extensão da extremidade picada, é uma maneira eicaze segura de retardar o luxo linático e, por conseguinte,a disseminação do veneno.

2005 (Antiga): Em 2005, o uso de ataduras de imobilizaçãopor pressão para retardar a disseminação da toxina erarecomendado apenas para vítimas de picadas de cobracom veneno neurotóxico.

Motivo: A eicácia da imobilização por pressão está,agora, demonstrada para picadas de outras cobrasvenenosas americanas.

Ferroadas de água-viva

2010 (Nova): Para inativar a carga de veneno e impedirmais envenenamento, as erroadas de água-viva devem serlavadas com vinagre abundante (solução de ácido acéticode 4 a 6%) tão logo possível e por, no mínimo, 30 segundos.

Após a remoção ou desativação dos nematocistos, a dor daserroadas de água-viva deverá ser tratada com imersão emágua quente, quando possível.

Motivo: Há duas ações necessárias para o tratamentode erroadas de água-viva: prevenir mais descarga denematocistos e aliviar a dor. Diversos tratamentos tópicos têmsido usados, mas uma avaliação crítica da literatura mostra queo vinagre é o mais eicaz para inativar os nematocistos.Imersão em água, o mais quente que se puder tolerar, por cercade 20 minutos, é o tratamento mais eicaz para a dor.

Emergências relacionadas ao calor

2010 (Sem alterações em relação a 2005): Os primeirossocorros para cãibras relacionadas com o calor compreendemdescansar, rerescar-se e beber uma mistura de carboidratose eletrólitos que pode incluir suco, leite ou alguma bebidaindustrializada com carboidratos e eletrólitos em sua composição.

Alongar, azer compressas de gelo e massagear os músculosdoloridos são ações que podem ser úteis. A exaustão devidaao calor deve ser tratada com vigor azendo com que a vítimase deite em um local resco, removendo-lhe o maior númeropossível de peças de roupa, resriando-a preerivelmente porimersão em água ria e acionando o SME. A intermação/golpe

de calor requer cuidados de emergência/urgência por partedos prestadores de SME, incluindo tratamento com luidointravenoso. O prestador de primeiros socorros não deve tentarorçar a vítima de intermação/golpe de calor a ingerir líquidos.

Motivo: As Diretrizes da AHA/ARC 200 para PrimeirosSocorros dividiram as emergências relacionadas ao calor emtrês categorias de gravidade crescente: cãibras devidas aocalor, exaustão devida ao calor e, a mais grave, intermação/ golpe de calor. Os sinais de intermação/golpe de calor incluemos de exaustão devida ao calor e sinais de acometimentodo sistema nervoso central. Em consequência disso,a intermação/golpe de calor requer cuidados de emergência/ urgência, inclusive tratamento com luido intravenoso.

RESUMO

Nos anos que se passaram desde a publicação dasDiretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE, muitos sistemasde ressuscitação e comunidades documentaram uma maiorsobrevivência das vítimas de PCR. Contudo, pouquíssimasvítimas de PCR recebem manobra de RCP das pessoas quepresenciam o ataque. Sabemos que a qualidade da RCPdeve ser alta e que as vítimas requerem excelentes cuidadospós-PCR por equipes organizadas com membros quetrabalhem bem juntos. Treinamento e cursos de reciclagemrequentes são, provavelmente, as chaves para melhorar odesempenho da ressuscitação. No ano do cinquentenáriodo marco representado pela publicação da descrição,por Kouvenhouven, Jude e Knickerbocker, do êxito dacompressão torácica echada,4 devemos, todos, nos dedicara melhorar a requência de RCPs executadas pelos quepresenciam a PCR e a qualidade de todos os cuidadosdurante e após a PCR.

REFERÊNCIAS

. Field JM, Hazinski MF, Sayre M, et al. Part : Executive Summaryo 200 AHA Guidelines or CPR and ECC. Circulation. No prelo.

2. Hazinski MF, Nolan JP, Billi JE, et al. Part : Executive Summary:200 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitationand Emergency Cardiovascular Care Science With TreatmentRecommendations. Circulation. No prelo.

3. Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, et al. Part : Executive Summary:200 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitationand Emergency Cardiovascular Care Science With TreatmentRecommendations. Resuscitation. No prelo.

4. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-chest

cardiac massage. JAMA. 960;73:064-067.5. Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, et al. Association between

arterial hyperoxia ollowing resuscitation rom cardiac arrest andin-hospital mortality. JAMA. 200;303:265-27.

6. Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRSRecommendations or the Standardization and Interpretation o theElectrocardiogram, Part III : Intraventricular Conduction Disturbances.Circulation. 2009;9:e235-e240.



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