2010 avaliação de variáveis potencialmente preditivas de má evolução da recidiva da hepatite c...

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1 - INTRODUÇÃO

1.1 – Hepatite pelo vírus C: epidemiologia e história natural

Estima-se que no mundo há cerca de 170 milhões de pessoas

infectadas pelo vírus da hepatite C (VHC). A infecção tem caráter universal e

sua prevalência varia em taxas desde 1,03% na Europa a 5,3% na África (1).

Relatório da Sociedade Brasileira de Hepatologia, baseado em estudo que

reuniu 1.173.406 de amostras de pré-doadores de sangue em todo o Brasil,

mostrou uma prevalência média de infecção pelo VHC nesta população de

1,23%, variando de 0,65% na região sul a 2,12% na região norte (2). Na

cidade de São Paulo, em estudo baseado em inquérito sorológico, apontou-

se uma prevalência estimada de 1,4% (0,7-2,1%) da população (3).

Historicamente o contágio do VHC esteve associado à exposição

parenteral de sangue contaminado ou ao uso de drogas injetáveis. Após a

identificação do VHC e conseqüente teste e controle adequados dos

doadores de sangue, o meio mais comum de transmissão atualmente ocorre

através do uso ilícito de drogas injetáveis, com presença ainda considerável

de contágio nosocomial em alguns países em desenvolvimento (4).

Após o contágio, de 15 a 25% das pessoas apresentam resolução

virológica espontânea da doença, e essa percentagem é maior em

determinados grupos de pacientes como crianças e mulheres jovens (5). A

maioria restante desenvolverá hepatite crônica com progressão variável, em

geral exibindo doença silenciosa e com progressão de fibrose lenta ao longo

de décadas. Ao redor de 20% destes pacientes exibirá cirrose após este

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período (6), o que ressalta sua importância como problema de saúde pública

mundial.

1.2 - Hepatite pelo vírus C e transplante hepático

A cirrose hepática associada à infecção pelo VHC é a maior indicação

de transplante hepático nos países ocidentais (7-9). Avaliação da lista de

pacientes em fila para transplante hepático no Hospital das Clínicas de São

Paulo mostra que cerca da metade dos pacientes tem doença hepática

terminal pelo VHC.

A recidiva da infecção no enxerto pelo VHC é reconhecidamente

universal e precoce, ocorrendo ainda nos primeiros dias após o transplante

(10-12), lembrando-se que nos pacientes transplantados não ocorre o

fenômeno de clareamento viral espontâneo observado em uma minoria dos

imunocompetentes (13) e, portanto, a progressão do quadro de infecção

aguda é inexorável.

O quadro histopatológico, assim como no contexto fora do

transplante, é em geral caracterizado inicialmente por achados de hepatite

aguda (inflamação lobular, balonização, necrose e apoptose de hepatócitos

e esteatose) principalmente nos primeiros dois meses após o transplante, e

posteriormente de hepatite crônica (inflamação portal, necrose hepatocitária

periportal e fibrose portal) (14-17). Baiocchi et al. (14) mostraram ainda que

presença de esteatose em biópsias do terceiro mês e do primeiro ano após o

transplante sinalizava com alta especificidade a reinfecção pelo VHC, além

de se mostrarem sensíveis como sinal de doença recidivada. Em longo

3

prazo, a maioria dos indivíduos re-infectados desenvolverá hepatite

confirmada por exame histopatológico e grande parte desenvolverá fibrose

em intensidade e qualidade variáveis (18-19).

A doença hepática após transplante pelo VHC ocorre geralmente com

níveis mais elevados de carga viral em relação aos não transplantados. A

resposta imune do receptor age de forma similar, com a participação do

sistema imune inato na primeira linha de defesa (células NK principalmente)

e, com um papel de maior peso na evolução da infecção, o sistema imune

adaptativo. Este último envolvendo os linfócitos T CD8+ e os linfócitos T

CD4+ helper com sua resposta progressiva do tipo 1, que inclui a

participação de fatores estimuladores (interferon gama, IL-2 e FNT) da

resposta inflamatória (20-23). Esta resposta associa-se a um controle da

replicação viral e, de modo deletério, à ativação de processo inflamatório

com potencial fibrogênico, assim como em pacientes não transplantados.

Alguns estudos mostram que, na doença após transplante, ocorre um

aumento mais acentuado nos níveis de linfócitos ativados CD69+ e na

expressão de moléculas adesão inflamatórias, além de estar associada com

aumento nos níveis de Fas RNAm e de apoptose (24-26).

1.3 – Hepatite pelo vírus C recidivada: gravidade

A doença recidivada pelo VHC tem sido apontada como mais

agressiva ao fígado do que no contexto fora do transplante, com taxas de

progressão de fibrose elevadas (20 a 40% dos pacientes com cirrose em 5

anos versus 5% nos não transplantados) (27-30), e também mais grave

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clinicamente, com taxas de progressão para insuficiência hepática em

cirróticos (40% em 1 ano e >60% em 3 anos) e morte após desenvolvimento

de insuficiência hepática (sobrevida <10% em 3 anos) (31-32)

substancialmente maiores que nos pacientes não transplantados (< 5 e 10%

respectivamente no primeiro caso e 60% no segundo) (33). As sobrevidas do

enxerto e do paciente também têm sido mostradas como piores quando

comparadas às de pacientes transplantados por outras causas. Berenguer

(30) et al. acharam sobrevida de 77%, 61%, 55% em 1, 5 e 7 anos

respectivamente em pacientes com VHC, contra 87%, 76%, 70% em

pacientes não VHC. Do mesmo modo, Forman et al. (8) acharam sobrevida

do paciente de 86%, 78% e 70% em 1, 3 e 5 anos respectivamente em

pacientes com VHC, contra 87%, 82% e 77% em pacientes sem VHC. Neste

mesmo estudo, a sobrevida do enxerto foi de 77%, 66% e 57% em 1, 3 e 5

anos respectivamente em pacientes com VHC, contra 80%, 73% e 68% em

pacientes sem VHC.

Numerosos estudos têm procurado identificar os fatores que estão

relacionados à má evolução dos pacientes transplantados por VHC. A seguir

estão listados os mais examinados:

1.4 – Fatores de risco associados à gravidade da hepatite pelo vírus C

recidivada

1.4.1- Fatores de risco clínico-cirúrgicos

1.4.1.1 – Relacionados ao doador

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1.4.1.1.1 – Idade

Provavelmente o fator negativo de maior força e mais frequentemente

associado à má evolução no pós transplante por VHC é o uso de enxertos

de doadores de idade mais elevada, e, aparentemente, não há uma idade

de doador estabelecida a partir da qual são encontrados os efeitos

negativos no seguimento pós-transplante, parecendo ocorrer uma relação

inversa de modo gradativo (34-39). Em estudo clássico em pacientes com

hepatite crônica pelo vírus C fora do contexto do transplante (40),

mostrou-se que indivíduos que contraíram o vírus com idade mais elevada

apresentaram maior taxa de progressão de fibrose. Neste estudo,

pacientes com idade abaixo de 20 anos à época do contágio

apresentaram baixa taxa de progressão, aqueles com idade de 20 a 40

anos apresentaram taxa intermediária, taxa elevada foi observada

naqueles com idade de 40 a 50 anos e taxa máxima nos pacientes com

idade acima de 50 anos. Estudo no pós-transplante (35) encontrou

resultados semelhantes considerando-se a gradativa piora da doença

recidivada em faixas etárias progressivamente maiores.

1.4.1.1.2 - Sexo

Os estudos que enfocaram os fatores relacionados ao doador não

encontraram esta associação. O sexo do doador não parece ter influencia na

doença após o transplante (19, 38-39).

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1.4.1.1.3 – Tipo de doador (doador cadáver e doador vivo)

Alguns estudos têm mostrado piores resultados com o uso de

enxertos de doadores vivos quando comparado ao de órgãos de doadores

cadáveres. Tem-se associado recidiva da doença mais prevalente e de

forma mais precoce, além de maior perda do enxerto naqueles pacientes

que receberam órgãos de doadores vivos (41). Forma grave de doença

recidivada, a hepatite colestática também foi associada a doadores vivos

(42).

Recentemente, grupo com experiência em uso de enxertos de

doadores cadáveres após morte com parada cardíaca mostrou que, neste

caso, a sobrevida dos receptores em 1 ano e em 5 anos foi

significantemente menor do que nos que receberam órgão de doadores

cadáveres após morte cerebral apenas (39).

1.4.1.2 – Relacionados ao receptor

1.4.1.2.1 – Idade

A idade do receptor esteve associada de forma independente com a

perda do enxerto e mortalidade (risco relativo de 1,05 por ano de idade para

cada parâmetro) após o transplante (43). Outro estudo (44) mostrou maior

risco para recidiva da doença em receptores com mais de 40 anos.

1.4.1.2.2 – Sexo

O sexo feminino tem sido relacionado à pior evolução da doença

recidivada e da sobrevida do paciente (8, 30, 45). Estes achados não se

repetiram em outros estudos (19, 39, 43), no entanto, de forma interessante,

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se contrapõem aos dados em não transplantados, em que o sexo masculino

está associado à pior evolução (40).

1.4.1.2.3 – Raça

Charlton et al. (43) mostraram uma associação entre raça “não

branca” e maior perda do enxerto (risco relativo de 2,8) e mortalidade (risco

relativo de 2,1) em grupo de 166 pacientes transplantados por VHC. Dados

semelhantes foram encontrados em outro estudo, quando se mostrou uma

maior progressão de fibrose em afro-americanos e hispânicos em relação a

brancos (46).

1.4.1.2.4- Estado clínico pré-transplante

Pacientes com doença antes do transplante mais grave

aparentemente apresentam pior evolução após o transplante. Um estudo

(44) mostrou que pacientes com escore MELD (Model for End-Stage Liver

DIsease) acima de 27 apresentaram maior risco de recidiva da doença,

enquanto outro grupo encontrou associação entre perda do enxerto ou

mortalidade e escore de Child-Pugh maior do que 10 (43).

1.4.1.2.5 – Rejeição celular aguda (RCA)

As alterações histopatológicas da RCA compartilham alguns achados

com as encontradas na hepatite crônica recidivada (HCR), o que inclui o

infiltrado inflamatório portal com ou sem extravasamento para a região

periportal e a agressão ao ducto biliar. Demetris et al. (15) indicaram este

diagnóstico diferencial como um dos mais importantes desafios na patologia

do transplante hepático, levantando especial atenção às possíveis

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consequências deletérias de um tratamento para rejeição em um paciente

com HCR pelo VHC.

Há estudos mostrando pior evolução nos pacientes que apresentaram

RCA (19, 32), mostrando ainda que a precocidade da ocorrência e o número

de episódios têm também efeito negativo no seguimento após o transplante.

Estes achados podem estar relacionados ao tratamento empregado para os

episódios de RCA, em especial o uso de corticosteróides em bolus e de

anticorpo OKT3 (32, 47). Outros estudos não acharam tal associação (38,

48).

1.4.1.2.6 - Imunossupressão após o transplante

A parte os achados em relação ao tratamento de RCA relatados no

tópico anterior, há ainda controvérsia em relação ao impacto dos diferentes

regimes de imunossupressão empregados. Enquanto um estudo (34)

encontrou um maior risco para perda do enxerto em pacientes em uso de

micofenolato, outro (37) indicou uma menor prevalência de doença

recidivada nos pacientes que se utilizaram de regime com a mesma droga.

Um estudo (49) apontou que o uso de regimes com dois ou três agentes

imunossupressores se associa a pior evolução quando comparado ao uso

de um único agente, indicando um possível efeito negativo de

imunossupressão mais intensa. A partir de observações prévias sobre o

impacto da introdução e da retirada de corticosteróide no regime de

manutenção, foi sugerido ainda que, mais do que a intensidade em si,

alterações bruscas no estado de imunossupressão podem levar a piores

9

resultados na evolução dos pacientes ao desequilibrar a delicada relação

entre o vírus e a resposta imune do receptor (50).

1.4.1.2.7 - Infecção por citomegalovirus (CMV)

O impacto negativo do CMV no período após o transplante foi

apontado em um estudo (34). Foram aventadas duas hipóteses principais:

um efeito indireto, representado pela propriedade imunossupressora do

CMV, ou um efeito direito a partir da interação entre este vírus e o VHC.

Outros estudos não encontraram impacto negativo do CMV no pós-

transplante por VHC (51), ou mesmo relação entre as viremias dos dois

microorganismos (52).

1.4.1.2.8 - Síndrome metabólica

Estudo recente em pacientes transplantados por VHC (53) mostrou

que pacientes que apresentaram fibrose em biópsia de seguimento exibiram,

de forma significante, maior prevalência de síndrome metabólica, definida de

acordo com os critérios do ATP III (Adult Treatment Panel III), do que

aqueles que não apresentaram. Outro estudo (54) encontrou associação

entre diabetes mellitus, condição associada a síndrome metabólica, e maior

progressão da fibrose também após o transplante por VHC.

No entanto, outros autores (45), estudando a evolução do índice de

massa corporal (IMC) dos pacientes após o transplante, notaram que o

acréscimo no IMC dentro do primeiro ano esteve associado a uma maior

quantidade de esteatose, esta por sua vez associada inversamente ao

escore do estadiamento. Encontraram ainda uma associação entre menor

taxa de progressão de fibrose e IMC pré-transplante > 26 kg/m².

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1.4.1.3 – Relacionados ao procedimento cirúrgico

1.4.1.3.1 - Tempo de isquemia

Wali et al. (38) encontraram um tempo de isquemia quente maior, em

média (51 contra 44 minutos), entre os pacientes que apresentaram

progressão de fibrose mais rápida após o transplante. Firpi et al. (55)

também encontraram associação entre tempo de isquemia quente, quando

maior do que 60 minutos, e progressão mais rápida de fibrose. Outros

estudos não acharam esta relação (19, 44).

1.4.1.3.2 - Lesão de preservação

Os resultados dos relativamente poucos estudos sobre a as

alterações relacionadas à lesão de preservação no contexto pós-transplante

por VHC não têm sido consensuais, ora apontando associação direta entre

lesão de preservação e pior evolução da doença recidivada (56), ora não

encontrando nenhuma associação (57).

1.4.1.4 – Relacionados ao vírus

1.4.1.4.1 - Carga viral

Carga viral elevada no pré e no pós-transplante é também fator

relacionado com maior gravidade da doença recidivada (46, 58-59). A

despeito dos níveis de carga viral antes da cirurgia, quase todos os

pacientes experimentam rápido decréscimo a partir da fase anepática do

transplante até pelo menos as primeiras 24 horas. De modo não uniforme, e

com influência da imunossupressão utilizada, a carga viral aumenta

11

progressivamente, ultrapassando os níveis pré-transplante e atingindo pico

em torno do quarto mês (10). Estudos têm mostrado a ligação entre níveis

de carga viral elevados tanto precoces, no 7˚ dia, como no 4˚ mês e no 1˚

ano após o transplante com achados de maiores atividade histológica e

escore de fibrose (46, 49, 58). Sugere-se, com a ajuda destes dados, um

efeito citopático viral direto, facilitado pela supressão da imunidade, como

importante mecanismo patogênico na doença recidivada.

1.4.1.4.2 – Genótipo

Estudos relacionados à influência do genótipo viral na doença

recidivada são conflitantes. Enquanto alguns grupos, sobretudo europeus,

reportam piores resultados em pacientes infectados com vírus de genótipo

1b (28, 60), em outros lugares estes achados não se repetem (55, 61).

1.4.1.5 – Fatores imunogenéticos

A exemplo do que ocorre em paciente não transplantados, a

gravidade da HCR parece estar relacionada a uma ausência de resposta

imune adequada mediadas pelos linfócitos T CD4+ (23). O mesmo autor,

estudando o genótipo de doadores em relação ao fator de necrose tumoral,

encontrou ainda uma associação negativa entre a presença de um alelo

específico e precocidade e gravidade da HCR nos receptores positivos para

VHC (62). Trabalho recente (63) mostrou ainda uma influencia de receptor

de células natural killer específico na progressão da HCR.

1.4.2 - Fatores de risco histopatológicos

1.4.2.1 – Fibrose e inflamação crônica

12

As alterações características no desenvolvimento da hepatite

crônica e definidoras do diagnóstico histopatológico (fibrose, inflamação

portal, atividade inflamatória periportal e inflamação lobular) têm sido

apontadas como mais frequentes e mais intensas, quando avaliadas

precocemente, nos pacientes que evoluem mais rapidamente para cirrose ou

fibrose avançada (48, 55, 64). Sreekumar et al (58) mostraram que o índice

de atividade inflamatória e mensurados na biópsia do 4°mês após o

transplante correlacionou-se diretamente com o estadiamento mensurado

nas biópsias do 1° e do 3° anos. Do mesmo modo, Gawrieh et al. (65)

encontraram relação direta entre o índice de atividade histológica e o escore

de estadiamento mensurados também no 4° mês e posterior

desenvolvimento de doença mais avançada. Contribuindo com estes

achados, outros autores encontraram associação entre o diagnóstico

precoce de HCR e pior evolução pós transplante (66-67) .

1.4.2.2 – Células estreladas hepáticas ativadas (CEHA)

Dentre outras funções não menos importantes, como depósito de

retinóide, homeostase, produção de citocinas e fatores de crescimento e

contração e dilatação do lúmen sinusoidal, as células estreladas do fígado

exercem papel crucial no remodelamento da matriz extracelular. Quando

ativada, em consequência de agressão ao parênquima hepático, assume um

fenótipo miofibroblasto-símile positivo para a marcação imuno-histoquímica

de α-actina de músculo liso (AML) e se torna a principal fonte de colágeno

no tecido danificado (16, 68). O grau de atividade necroinflamatória e o

estádio de fibrose na hepatite crônica pelos vírus B e C foram associados de

13

forma significante com a presença e intensidade de CEHA identificadas pelo

exame imuno-histoquímico (AML), exibindo o vírus C associação mais forte

quando comparado ao vírus B (69). Uma interação direta entre as CEHA e

componentes do VHC já foi demonstrada, sugerindo um novo papel do vírus

na fibrogênese (70).

1.4.2.3 – Esteatose

O acúmulo de gordura nos hepatócitos tem sido associado à piores

indicadores de evolução da hepatite crônica pelo vírus C no contexto fora do

transplante (71-72). A doença gordurosa não alcoólica do fígado, na qual se

incluem a esteatose pura e a esteatohepatite crônica em suas diversas

intensidades, parece tornar o curso da hepatite crônica pelo VHC mais

acelerado. A concomitância de doenças com repercussões

inflamatórias/fibrogênicas tem o poder de acentuar o dano hepático e de

influenciar negativamente a evolução clínica dos indivíduos acometidos.

Entretanto, estudo longitudinal recente com avaliação de biópsias pareadas

(73), a despeito de ter encontrado associação entre esteatose e IMC, níveis

elevados de ALT e idade avançada, não encontrou associação com a

progressão da fibrose.

Os achados no contexto após o transplante têm sido mais

conflitantes. Esteatose em biópsias realizadas precocemente pode

representar um fator indicador de desenvolvimento de fibrose subsequente,

quando avaliada dentro do primeiro mês, ou, de modo contrário, pode estar

inversamente relacionada com o escore de estadiamento, quando avaliada

no segundo semestre (74). Falta de associação entre fibrose e esteatose

14

dentro do primeiro ano após o transplante, comparando-se pacientes com e

sem VHC, também foi apontada (75).

1.4.2.4 – Outros

Rosen et al. (76), além dos parâmetros descritos acima, avaliaram a

presença de balonização e bilirrubinostase em biópsias dentro do primeiro

ano, e estas alterações foram mais freqüentes no grupo de pacientes que

desenvolveu cirrose (88%) do que no grupo que não desenvolveu (46%).

Pelletier et al. (74) encontraram ainda associação entre presença de

balonização e de apoptose após o primeiro ano pós-transplante e ocorrência

de persistência de elevação de enzimas hepáticas.

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2 – OBJETIVOS

a) Caracterizar histologicamente o padrão de recidiva do VHC após o

transplante de fígado e o padrão de evolução da fibrose;

a) Avaliar o possível papel preditivo para evolução da fibrose de

numerosos parâmetros histológicos, incluindo tanto aqueles classicamente

associados à hepatite crônica quanto outros achados portais e lobulares;

b) Estudar o papel das células estreladas hepáticas ativadas na

progressão da fibrose na hepatite crônica recidivada após o transplante

hepático.

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3 - MÉTODOS

3.1 - Delineamento e Local do estudo

Trata-se de estudo longitudinal, de caráter retrospectivo, conduzido

entre agosto de 2005 e julho de 2007, com a formação de uma coorte de

pacientes submetidos a transplante hepático entre 25/11/1992 e 25/10/2004

e que estavam em acompanhamento no início do estudo no serviço de

transplante e cirurgia de fígado do Hospital das Clínicas-Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

3.2 - Considerações éticas

O protocolo de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética para

Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da diretoria clínica do Hospital

das Clínicas-Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

3.3 - População de estudo

Um total de 183 pacientes se submeteu a transplante hepático por

doença hepática terminal relacionada ao VHC no Serviço de Transplante e

Cirurgia de Fígado do HC-FMUSP no período 25/11/1992 e de 25/10/2004.

Deste total, 127 pacientes tiveram seguimento em outros serviços, com

dados não disponíveis. Do grupo remanescente, 15 pacientes foram

excluídos por não terem se submetido à biópsia hepática após dois anos do

transplante, oito deles com óbito neste período por complicações não

diretamente relacionadas ao desenvolvimento de doença recidivada pelo

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VHC. Do grupo selecionado de 41 pacientes, 39 ainda estavam em

seguimento até julho de 2007, com um óbito relacionado à cirrose por VHC e

um óbito não relacionado ao VHC. Os pacientes foram submetidos à biópsia

hepática de acordo com indicação por alterações nos parâmetros clínicos

e/ou laboratoriais.

3.4 - Dados clínicos e laboratoriais:

Os seguintes dados clínicos e laboratoriais foram retirados dos

prontuários dos pacientes e do banco de dados do Serviço de Transplante e

Cirurgia de Fígado do HC-FMUSP:

3.4.1 - Receptor:

- Idade do receptor: medida em anos.

- Sexo de receptor: masculino ou feminino.

- Altura do receptor: medida em metros.

- Peso do receptor no período do transplante: considerada a pesagem mais

próxima do transplante no período definido como de cinco meses antes até a

data da cirurgia, medido em quilogramas.

- Peso do receptor no período da última biópsia: considerada a pesagem

mais próxima da última biópsia no período definido como de dois meses

antes até dois meses depois do procedimento, medido em quilogramas.

A partir dos dados de peso e altura foi calculado o IMC para os

dois períodos definidos acima, dividindo-se o peso em quilogramas do

paciente em cada período pela sua altura em metros ao quadrado.

- Histórico de abuso no consumo de álcool, definido como acima de 40 g por

dia e de 30 g por dia para homens e mulheres respectivamente.

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- Diagnóstico de hipertensão arterial antes do transplante: sim ou não.

- Diagnóstico de hipertensão arterial depois do transplante: sim ou não.

- Diagnóstico de diabetes mellitus antes do transplante: sim ou não.

- Diagnóstico de diabetes mellitus depois do transplante: sim ou não.

- Genótipo viral

3.4.2 - Doador:

- Idade do doador: medida em anos.

- Sexo do doador: masculino ou feminino.

3.5 - Dados histopatológicos:

Para o estudo histopatológico, foram avaliados todos os espécimes

cirúrgicos hepáticos relacionados ao transplante dos 41 pacientes, em um

total de 343 espécimes, previamente fixados em formol a 10%, emblocados

em parafina e corados pelos métodos de hematoxilina e eosina e colorações

especiais tricrômico de Masson (avaliação de deposição de colágeno tipo

I/fibrose), reticulina (avaliação de deposição de colágeno tipo III/fibrose) e

Perls (avaliação de deposição de hemossiderina):

Estes espécimes incluíam:

- Fígado nativo;

- Biópsia do doador;

- Biópsia pós-revascularização;

- Biópsias de seguimento pós-transplante.

Lâminas e/ou blocos de parafina do fígado nativo (explante) estavam

disponíveis para avaliação em 32 (78%) pacientes. Foram realizadas 17

19

biópsias em fígado do doador, das quais 16 (94,1%) estavam disponíveis.

Biópsias pós-revascularização foram realizadas em 39 pacientes e de 36

(92,3%) deles havia espécimes disponíveis para avaliação histopatológica.

As biópsias de seguimento totalizaram 259 espécimes.

Dentre as biópsias de seguimento pós-transplante, para cada

paciente foram identificadas duas em especial, levando-se em consideração

o momento específico em que foram realizadas: primeira biópsia após o

transplante (PAT) e primeira biópsia com o diagnóstico de hepatite crônica

(PHC). Nestes dois casos, não foram consideradas as biópsias do primeiro

mês, por apresentarem neste período habitualmente alterações relacionadas

à lesão de preservação (77), e também aquelas que coincidiram com a

última realizada, pois deste modo perderam seu eventual valor de predição.

Os achados histopatológicos foram coletados com base no protocolo

em anexo (Anexo A).

A hepatite crônica foi estadiada e graduada de acordo com os critérios

de Ishak (78) (Anexo B) e da Sociedade Brasileira de Patologia (SBP) (79)

(Anexo C), considerando-se, para estudo comparativo em períodos

determinados, a biópsia com maior valor de graduação ou estadiamento

dentro de cada período.

A taxa de progressão da fibrose (TPF) foi calculada dividindo-se o

valor do escore de estadiamento de acordo com os critérios de Ishak (78)

(Anexo B) da última biópsia pelo tempo em dias, depois convertido para

anos, entre a data da última biópsia e a data do transplante, considerando-

se que na data do transplante todos apresentavam escore de estadiamento

20

igual à zero. Para os pacientes que desenvolveram cirrose após o

transplante, a data da primeira biópsia com estadiamento máximo (seis) foi

utilizada. A partir deste cálculo, foi estimado o tempo em anos para o

desenvolvimento de cirrose, dividindo-se o escore máximo da classificação

utilizada, igual a seis, pela TPF encontrada.

Fibrose avançada foi definida como aquela avaliada como

estadiamento quatro, cinco ou seis segundo os critérios de Ishak (78) (Anexo

B). Rejeição aguda e crônica do enxerto foi diagnosticada e graduada de

acordo com os critérios de Banff (80) (Anexo D). Nas biópsias com evidência

de concomitância entre os diagnósticos de hepatite crônica e de RCA, o

diagnóstico considerado principal foi graduado e a gravidade do diagnóstico

secundário, quando possível, foi estimada (leve, moderada ou grave).

As biópsias realizadas logo após a revascularização (biópsias pós-

revascularização), além de avaliadas em todos os parâmetros descritos

abaixo, foram classificadas segundo sistema de graduação desenvolvido em

nosso serviço (81) (Anexo E).

A seguir, descrição das alterações histopatológicas avaliadas:

3.5.1 – Apenas quando no diagnóstico de hepatite crônica:

3.5.1.1 - Fibrose/Estadiamento/Arquitetura

A fibrose hepática foi avaliada segundo sua localização e intensidade.

A hepatite crônica é caracterizada pela formação e deposição de colágeno,

inicialmente nos espaços porta, com posterior acometimento do parênquima

e formação de septos fibrosos porta-porta e porta-centro. Neste processo,

observa-se uma progressiva distorção da arquitetura normal do fígado, que

21

na doença avançada se apresenta com aspecto nodular. Todo este espectro

de transformações do tecido hepático foi graduado (estadiamento) segundo

classificação mais utilizada em nosso meio (79) (Anexo C), de 0 a 4 (0 –

ausente; 1 - discreta, sem formação de septos; 2 - com septos porta-porta; 3

- com septos porta-porta e porta-centro, esboçando formação de nódulos; 4

– cirrose), e de acordo com a classificação de Ishak (78) (Anexo B), mais

detalhada no que diz respeito à deposição de fibrose, de 0 a 6 (0 – ausente;

1 - expansão fibrosa em algumas áreas portais, com ou sem septos fibrosos

curtos; 2 – expansão fibrosa na maioria das áreas portais, com ou sem

septos fibrosos curtos; 3 - expansão fibrosa na maioria das áreas portais,

com ocasionais pontes porta-porta; 4 - expansão fibrosa de áreas portais,

com marcada fibrose em ponte porta-porta e/ou porta-centro; 5 - marcada

fibrose em ponte - porta-porta e/ou porta-centro - com nódulos ocasionais; 6

- cirrose, provável ou definida) (figura 1).

22

Figura 01. Avaliação de fibrose em espaço porta. A – Espaço porta sem fibrose (Tricrômico de Masson – 100x). B – Múltiplos espaços porta com fibrose e formação de septos incompletos e septos porta-porta (Tricrômico de Masson – 50x). C – Espaço porta com fibrose e formação de septos porta-centro (Tricrômico de Masson – 200x). D – Septos fibrosos porta-porta e porta-centro com formação nódulos – cirrose (Tricrômico de Masson – 50x).

3.5.1.2 – Infiltrado inflamatório portal

A infecção pelo VHC está associada a um infiltrado de natureza

linfocitária no compartimento portal. Sua intensidade pode estar relacionada

à gravidade da doença, sendo graduada de 0 a 4 na classificação da SBP

(79) (Anexo C) (0 – ausente; 1 - discreta; 2 – moderada; 3 - acentuada; 4 -

muito acentuada) e também segundo Ishak (78) (Anexo B) (0 – ausente; 1 -

leve, alguns ou todos os espaços portais; 2 - moderada, alguns ou todos os

23

espaços portais; 3 - moderada/acentuada, todos os espaços portais; 4 -

acentuada , todos os espaços portais) (figura 2).

Figura 02. Avaliação de infiltrado inflamatório em espaço porta. A – Infiltrado inflamatório leve (Hematoxilina e eosina – 100x). B – Infiltrado inflamatório leve (Hematoxilina e eosina – 100x). C – Infiltrado inflamatório moderado/acentuado (Hematoxilina e eosina – 100x). D – Infiltrado inflamatório acentuado (Hematoxilina e eosina – 100x).

3.5.1.3 – Atividade inflamatória de interface/Necrose em saca-bocado

Trata-se de alteração histopatológica característica do quadro de

hepatite crônica de qualquer natureza, em que no contexto da doença pelo

VHC se observa a lesão dos hepatócitos ao redor dos espaços porta

provocada pela resposta imuno-inflamatória do organismo à infecção pelo

vírus. De acordo com sua intensidade, foi graduada de 0 a 4 na classificação

24

da SBP (79) (Anexo C) (0 – ausente; 1 - presença apenas de “spill over”; 2 -

necrose em saca-bocados discreta – focos ocasionais em alguns espaços-

porta; 3 - necrose em saca bocados moderada – focos ocasionais em muitos

espaços-porta ou numerosos focos em poucos espaços-porta; 4 - necrose

em saca-bocados acentuada - numerosos focos em muitos espaços-porta) e

também na de Ishak (78) (Anexo B) (0 – ausente; 1 - leve, focal e em poucas

áreas portais; 2 - leve/moderada, focal e na maioria das áreas portais; 3 -

moderada, contínua e ao redor de < 50% dos tratos ou septos; 4 -

acentuada, contínua e ao redor de > 50% dos tratos ou septos) (figura 3).

Figura 03. Avaliação de atividade inflamatória de interface/necrose em saca-bocado. A – Necrose contínua ao redor de todo o espaço porta (Hematoxilina e eosina – 200x). B – Necrose em múltiplos focos no espaço porta (Hematoxilina e eosina – 100x). C – Necrose em um foco no espaço porta (Hematoxilina e eosina – 200x).

25

3.5.1.4 – Atividade lobular

As alterações inflamatórias lobulares também estão associadas à

infecção pelo VHC, no entanto podem ser reflexo de diversas outras

condições infeccioso-inflamatórias. Observa-se desde infiltrado inflamatório

sinusoidal com eventuais focos de necrose/apoptose hepatocitária até

presença de necrose hepatocitária confluente (quantidade grande de

hepatócitos envolvidos) focal ou multifocal. O sistema de classificação da

SBP (79) (Anexo B) utiliza-se de uma graduação de 0 a 4 (0 – ausente; 1 -

tumefação, infiltrado linfocitário sinusoidal e ocasionais focos de necrose

lítica hepatocitária; 2 - numerosos focos de necrose lítica hepatocitária; 3 -

áreas de necrose confluente ocasionais; 4 - numerosas áreas de necrose

confluente ou áreas de necrose pan-acinar, enquanto o sistema de Ishak

(78) (Anexo B) distingue as alterações focais compreendendo

necrose/apoptose/inflamação, graduada de 0 a 4 (1 - um foco ou menos por

campo em objetiva de 10x; 2 - dois a quatro focos por campo em objetiva de

10x; 3 - cinco a dez focos por campo em objetiva de 10x; 4 - mais de dez

focos por campo em objetiva de 10x) das de necrose confluente, graduada

de 0 a 6 (0 – ausente; 1 - necrose confluente focal; 2 - necrose de zona 3 em

algumas áreas; 3 - necrose de zona 3 na maioria das áreas; 4 - necrose de

zona 3 + ocasional ponte porta-centro; 5 - necrose de zona 3 + múltiplas

pontes porta-centro; 6 - necrose multiacinar ou pan-acinar) (figura 4).

26

Figura 04. Avaliação de atividade lobular. A – Necrose confluente em dois focos, um deles pericentrolobular (Hematoxilina e eosina – 100x). B – Necrose lítica focal (Hematoxilina e eosina – 200x). C – Necrose confluente em um foco (Hematoxilina e eosina – 200x). Em todas as figuras nota-se infiltrado inflamatório sinusoidal associado.

3.5.2 – Independentemente do diagnóstico de hepatite crônica

3.5.2.1 – Alterações de espaço-porta

3.5.2.1.1 – Infiltrado inflamatório

Foi graduado de 0 a 4, levando-se em consideração os parâmetros da

SBP (79) (Anexo C) para a classificação de hepatite crônica, já relacionados

acima.

27

3.5.2.1.2 – Fibrose portal

Foi graduada de 0 a 4, levando-se em consideração os parâmetros da

SBP(79) (Anexo C) para a classificação de hepatite crônica, já relacionados

acima.

3.5.2.1.3 – Dano de ducto biliar

Alteração, dentro do contexto de hepatite crônica, associada ao VHC,

não obstante presente em outras alterações como a RCA e afecções da

árvore biliar. Caracterizado pela presença de infiltrado inflamatório

permeando o epitélio do ducto original, provocando alterações como

aumento de volume citoplasmático, pleomorfismo e perda de polarização

nuclear e mesmo necrose do epitélio com perda da integridade do

revestimento ductal (figura 5, C).

28

Figura 05. Avaliação de dano ao ducto biliar e presença de agregado/folículo linfóide. A – Folículos linfóides com centro germinativo (Hematoxilina e eosina – 100x). B – Agregado linfóide sem centro germinativo (Hematoxilina e eosina – 100x). C – Dano ao ducto biliar, com permeação leucocitária e alterações reativas do epitélio biliar (Hematoxilina e eosina – 200x).

3.5.2.1.4 – Folículo e agregado linfóide

O agregado linfóide é caracterizado como um agrupamento denso de

linfócitos pequenos em arranjo nodular. O folículo linfóide inclui a formação

de um centro germinativo, na porção central do agregado, a partir da

proliferação de células linfóides mais imaturas. Estão presentes

habitualmente no contexto da hepatite crônica de forma geral. Neste ponto,

têm sido associados mais fortemente ao quadro histopatológico da hepatite

crônica pelo vírus C (79) e identificados como marcadores histológicos da

doença (figura 5, A e B).

29

3.5.2.1.5 – Reação ductular

Esta alteração é caracterizada pela proliferação de estruturas de

aspecto ductular revestidas por epitélio cuboidal ou achatado, com lumens

evidentes ou não, principalmente na periferia dos espaços-porta. Tem

origem em colangiócitos proliferados, células progenitoras e/ou menos

comumente em hepatócitos metaplásicos. Pode ser resultado de obstrução

biliar, doenças ductopênicas ou, no caso da hepatite crônica, decorrer de

eventos regenerativos após necrose hepatocitária na região de placa

limitante (82). Foi graduado de 0 a 4 (0 – ausência; 1- leve e focal; 2- leve e

difusa; 3- moderada; 4 - intensa) (Figura 6, A e B).

Figura 06. Avaliação de reação ductular e edema portal. A – Reação ductular moderada (Hematoxilina e eosina – 200x). B – Reação ductular leve (Hematoxilina e eosina – 100x). C – Edema de espaço porta leve (Hematoxilina e eosina – 100x).

30

3.5.2.1.6 – Edema

Visualizado como uma rarefação ou afrouxamento do tecido

fibroconjuntivo habitual do espaço porta, presente em decorrência de

fenômenos inflamatórios não específicos, foi graduado de 0 a 4 (0 –

ausência; 1- leve; 2- moderado; 3- intenso; 4 - muito intenso) (figura 6, C).

3.5.2.1.7 – Eosinófilos

Sua presença e intensidade foram graduadas de 0 a 4 (0 – ausência;

1- leve; 2- moderado; 3- intenso; 4 - muito intenso). Estão presentes

geralmente nos quadros de RCA ou de doenças parasitárias, podendo

compor em pequena quantidade o infiltrado predominantemente

linfomononuclear encontrado na hepatite crônica (figura 11, A e B)

3.5.2.2- Alterações lobulares:

3.5.2.2.1- Necrose hepatocitária

A morte do hepatócito decorre dos mais variados estímulos exógenos

e endógenos. É visualizada como um defeito na integridade das trabéculas,

onde se podem notar com freqüência restos celulares acompanhados de

infiltrado inflamatório. Neste quesito, foi graduada de 0 a 5 (0 – ausência; 1 –

poucos focos de necrose lítica; 2 – muitos focos de necrose lítica; 3 –

poucos focos confluentes; 4- muitos focos confluentes), sendo de 0 a 2

quando apenas a forma focal se evidencia (necrose lítica) e de 3 a 5 quando

se faz presente a forma confluente, quando há envolvimento de um grande

número de hepatócitos em uma mesma área (figura 4).

31

3.5.2.2.2- Necrose hepatocitária centrolobular

A necrose de hepatócitos na região centrolobular sem acometimento

na mesma intensidade do restante do lóbulo está classicamente associada a

fenômenos isquêmicos normalmente originados de alterações vasculares ou

hemodinâmicas. Entretanto, sua ocorrência tem sido relacionada, em

fígados enxertados, à rejeição crônica ou aguda, hepatite viral ou auto-imune

recidivadas ou adquiridas e a drogas imunossupressoras (83). Foi graduada

de forma independente de 0 a 4 (0 – ausência; 1- leve e focal; 2- leve e

difusa; 3- moderada; 4 - intensa) (figura 4).

3.5.2.2.3- Necrose hepatocitária confluente

Utilizou-se do critério de atividade lobular sugerido por Ishak (78)

(Anexo B) para necrose confluente (figura 4).

3.5.2.2.4- Infiltrado inflamatório (intensidade e tipo)

A presença de células inflamatórias nos espaços sinusoidais e

permeando os hepatócitos foi graduada quanto a sua intensidade, de 0 a 4

(0 – ausente; 1 – leve; 2 – moderada; 3 – intensa; 4 – muito intensa), e

caracterizada quanto ao tipo celular predominante, se linfocitária ou

neutrofílica, quando a presença de um tipo em particular excedeu 80% do

infiltrado. Quando nenhum tipo de célula atingiu a proporção indicada, o

infiltrado foi considerado como misto (figura 7).

32

Figura 07. Avaliação de infiltrado inflamatório lobular. A – Infiltrado inflamatório linfocitário moderado (Hematoxilina e eosina – 100x). B – Infiltrado inflamatório misto leve (Hematoxilina e eosina – 200x). C – Infiltrado inflamatório polimorfonuclear intenso (Hematoxilina e eosina – 200x).

3.5.2.2.5- Balonização hepatocitária (localização e intensidade)

Caracterizada pelo aspecto tumefeito do hepatócitos, resultado de

alteração da membrana celular e do citoesqueleto citoplasmático provocadas

comumente por agressão inflamatória não específica. As células

hepatocitárias se apresentam aumentadas de volume, de contornos

arredondados e citoplasma claro e levemente granuloso. Foi graduada de 0

a 3 (0 – ausente; 1 – leve; 2 – moderada; 3 – intensa) quando presente tanto

de forma majoritariamente centrolobular quanto sem distribuição

predominante (difusa) (Figura 8, A)

33

Figura 08. Avaliação de balonização e apoptose hepatocitárias e de glicogenação nuclear. A – Balonização hepatocitária moderada e difusa (Hematoxilina e eosina – 200x). B – Corpo apoptótico (seta) e balonização hepatocitária leve (Hematoxilina e eosina – 100x). C – Glicogenação nuclear (Hematoxilina e eosina – 100x).

3.5.2.2.6- Apoptose hepatocitária

Morte celular individualizada com desencadeamento biológico

particular, tendo seu aspecto morfológico também distinto. Evidencia-se

como um material globular fortemente eosinofílico com aspecto celular ainda

reminiscente, por vezes com material nuclear degradado disperso. Assim

como a necrose lítica descrita acima, é resultado de agressões variadas e

inespecíficas, incluindo as de origem viral. Foi graduada de 0 a 4 a partir da

visualização do campo de visão em aumento de 200 vezes, considerando-

34

se, em cada amostra, o campo com maior quantidade de corpos apoptóticos

(0– ausência; 1- 1 a 2/200x; 2- 3 a 4/200x; 3- >4/200x) (Figura 8, B).

3.5.2.2.7- Glicogenação nuclear

Caracterizada por uma vacuolização clara aparentemente presente no

interior do núcleo hepatocitário, neste caso decorrente do acúmulo de

glicogênio celular. Habitualmente associada a distúrbios metabólicos,

classicamente ao diabetes mellitus (84). Foi graduada de 0 a 4 (0 –

ausência; 1- leve e focal; 2- leve e difusa; 3- moderada; 4 - intensa) (Figura

8, C).

3.5.2.2.8 – Granuloma

Os granulomas são constituídos por agregados de macrófagos

ativados que comumente assumem aspecto epitelioide e se associam a

linfócitos e plasmócitos. Decorrem de uma grande variedade de desordens,

em geral não primárias do fígado, incluindo infecção, reação a corpo

estranho, efeito de droga e doença auto-imune. Lipogranulomas são

agregados em geral menores de macrófagos associados a vacúolos lipídicos

fagocitados ou adjacentes (figura 9, B).

5.2.2.9 - Bilirrubinostase

Reflete acúmulo de pigmento biliar, caracterizado como material

verde-acastanhado denso caracteristicamente presente no citoplasma

hepatocitário ou no canalículo biliar. Ocorre a partir de alterações

hepatocelulares e/ou de árvore biliar, sendo classificada amplamente em

causas obstrutivas e não obstrutivas. Nesta última classe se inclui a

35

provocada pelas hepatites virais (16). Foi graduado de 0 a 4 (0 – ausência;

1- leve e focal; 2- leve e difusa; 3- moderada; 4 –intensa) (figura 9, A).

5.2.2.10 - Anisonucleose

Trata-se de variação proeminente no tamanho dos núcleos dos

hepatócitos, relacionada a fenômenos regenerativos e particularmente

associada, dentro do contexto de hepatite crônica, ao vírus da hepatite B

(79). Graduada de 0 a 4 (0 – ausência; 1- leve; 2- moderada; 3- intensa)

(figura 9, C).

Figura 09. Avaliação da presença de granuloma, da bilirrubinostase e da anisonucleose. A – Bilirrubinostase intensa (Hematoxilina e eosina – 200x). B - Lipogranuloma (seta) (Hematoxilina e eosina – 100x). C - Anisonucleose (Hematoxilina e eosina – 200x).

36

5.2.2.11 - Siderose (intensidade e padrão de deposição)

A sobrecarga de ferro aparece ao estudo histopatológico como uma

deposição de pigmento acastanhado, de aspecto refringente, na forma de

pequenas granulações heterogêneas presentes tanto no citoplasma

hepatocitário como no interior das células de Kupffer (histiócitos

especializados presentes especificamente nos sinusoides hepáticos). Foi

graduada a partir da visualização com a coloração especial de Perls, que

cora o pigmento em azul, de 0 a 4 (0 – ausência; 1- leve e focal; 2- leve e

difusa; 3- moderada; 4 - intensa) e classificada segundo a célula em que o

pigmento está depositado (células de Kupffer; hepatócitos; células de

Kupffer e hepatócitos), considerando-se forma mista quando não houve

predominância acima de 80% de um tipo de célula (figura 10, A e B).

37

Figura 10. Avaliação de deposição de pigmentos férrico e lipofuscínico. A – Siderose leve hepatocitária e em células de Kupffer (mista) (Hematoxilina e eosina – 100x). B - Siderose leve em células de Kupffer (Hematoxilina e eosina – 100x). C – Lipofuscina em hepatócitos, leve (Hematoxilina e eosina – 100x).

5.2.2.12 - Lipofuscina

Pigmento acastanhado de aspecto fosco na forma de pequenas

granulações no citoplasma de hepatócitos principalmente perivenulares.

Evidencia-se habitualmente no avançar da idade de um indivíduo,

decorrente de acúmulos lisossomais do próprio hepatócito. Foi graduada de

0 a 4 (0 – ausência; 1- leve; 2- moderada; 3- intensa; 4 - muito intensa)

(figura 10, C).

5.2.2.13 - Esteatose (macrovacuolar, microvacuolar e total)

O acúmulo de gordura no interior do hepatócito é caracterizado pela

presença de vacuolação clara citoplasmática. Na forma macrovacuolar, os

vacúolos são geralmente únicos e grandes, aumentando o volume da célula

38

e deslocando o seu núcleo para a periferia. Na forma microvacuolar, os

vacúolos são geralmente múltiplos e pequenos, sem deslocamento nuclear.

Foi avaliada, para cada forma, pela estimativa da percentagem da área de

parênquima acometida do espécime. Considerou-se, para estudo

comparativo entre períodos determinados, a biópsia com maior percentagem

dentro de cada período. Percentagem menor do que 5% foi definida como

não esteatose ou quantidade zero (figura 11).

Figura 11. Avaliação de esteatose. A – Esteatose leve macrovacuolar (Hematoxilina e eosina – 100x). B – Esteatose intensa macrovacuolar (Tricrômico de Masson – 50x). C – Esteatose leve, microvacuolar (Hematoxilina e eosina – 400x).

5.3 – Quando no diagnóstico de rejeição celular aguda

Utilizando-se dos critérios de Banff (80) (Anexo D), se categorizaram

os episódios de RCA em leve, moderada e grave (avaliação global). Ainda

39

segundo estes critérios, foi realizada graduação utilizando-se do escore para

as três principais alterações, relacionadas abaixo.

5.3.1 – Infiltrado inflamatório portal

O infiltrado relacionado com a RCA, apesar de por vezes ser

perigosamente similar ao encontrado em quadros de hepatite crônica, em

geral é caracterizado pela presença adicional de polimorfonucleares

neutrófilos e eosinófilos e pela ocorrência de linfócitos ativados ou blastos,

tanto mais visíveis quanto mais intenso o quadro de rejeição. Graduado de 1

a 3 (1 - envolvendo, mas não claramente expandindo, a minoria das tríades;

2 - Expansão da maioria ou de todas as tríades; 3 - Marcada expansão da

maioria ou de todas as tríade com eventual extravasamento para o

parênquima periportal)

5.3.2 – Dano de ducto biliar

Esta alteração, considerada individualmente, é bastante semelhante à

observada nos quadros de hepatite crônica principalmente relacionados ao

VHC, com repercussões morfológicas que vão desde simples permeação

por células inflamatórias até quadros reativos e degenerativos do epitélio

biliar. Sua avaliação foi realizada sempre dentro do contexto geral

histopatológico e graduada de 1 a 3 (minoria dos ductos agredida e infiltrada

por células inflamatórias com leves alterações reativas; 2 - maioria ou todos

os ductos infiltrados com mais de um ducto ocasional apresentando

alterações degenerativas; 3 - similar ao grau 2, com a maioria ou todos os

ductos apresentando alterações degenerativas ou rompimento da lâmina

basal focal).

40

5.3.2 - Endotelialite

Alteração envolvendo menos dificuldade do que as anteriores por não

ser compartilhada por quadros histopatológicos comuns diferentes.

Caracterizada pelo infiltrado inflamatório predominantemente linfocitário que

acomete as células endoteliais dos ramos venosos portais e hepáticos

centrolobulares, é graduada de 1 a 3 (1 - Infiltração subendotelial

envolvendo alguns, mas não a maioria das vênulas portais ou hepáticas; 2 -

Infiltração subendotelial envolvendo a maioria ou todas as vênulas portais ou

hepáticas; 3 - similar ao grau 2, com moderada a grave inflamação

perivenular que se estende ao parênquima perivenular e esta associada à

necrose hepatocitária perivenular) (figura 12).

Figura 12. Avaliação de rejeição celular aguda. A – Infiltrado inflamatório misto portal intenso, com endotelialite e extravasamento para o parênquima periportal (Hematoxilina e eosina – 200x). B – Infiltrado inflamatório misto portal leve, com dano de ducto biliar (Hematoxilina e eosina – 200x). C – Detalhe de endotelialite (Hematoxilina e eosina – 400x).

41

6 – Células estreladas hepáticas ativadas

A identificação das CEHA foi realizada a partir de exame imuno-

histoquímico com marcação pelo anticorpo contra a AML. Métodos de

identificação e de quantificação estão detalhados a seguir.

Foram obtidos cortes histológicos em lâminas silanizadas de cada um

dos espécimes PAT e PHC e submetidos à imunomarcação com anticorpo

monoclonal contra AML (clone 1A4, DAKO M0851, título 1/4000), usando o

sistema de amplificação NovolinkTM, com recuperação antigênica na panela

a vapor, com tampão de ácido cítrico 10 mM. Estas foram semiquantificadas

de 0-4 nos compartimentos portal/septal, periportal e lobular, conforme se

segue (figuras 13 e 14):

a) Portal/septal: 0 – ausência de expressão em células nos espaços-

porta, além daquelas presentes nas paredes dos vasos; 1 – células

positivas esparsas presentes em apenas alguns dos espaços-porta; 2

– poucas células positivas, mas presentes na maior parte dos

espaços-porta; 3 – número moderado de células positivas e presentes

na maior parte dos espaços-porta; 4 - grande número de células

positivas.

b) Periportal: Este compartimento foi avaliado identificando-se

positividade em células na região periportal que produzissem um

aspecto similar ao da antiga necrose em saca-bocado. Essa

positividade foi assim graduada: 0 – ausência de expressão em

células nas áreas periportais; 1 – raras células positivas nas áreas

periportais, presentes em apenas alguns dos espaços-porta; 2 –

42

alguns poucos focos de células positivas nas áreas periportais,

presentes na maior parte dos espaços-porta; 3 – número moderado

de células positivas provocando irregularidade no contorno dos

espaços-porta e presentes na maior parte dos espaços-porta; 4 -

grande número de células positivas provocando grandes áreas de

indentação do contorno do espaço-porta na maioria dos espaços-

porta.

c) Lobular: 0 – ausência de expressão em células nos sinusoides; 1 –

raras células positivas presentes em apenas algumas poucas áreas; 2

– células positivas em pequeno número, limitadas à zona 3 do ácino

hepático; 3 – número moderado de células positivas ocupando zona 3

e pelo menos parte de zona 2, podendo formar algumas “pontes” de

positividade; 4 - grande número de células positivas ocupando zonas

2 e 3 e formando numerosas “pontes” de positividade.

43

Figura 13. Avaliação de células estreladas hepáticas por exame imuno-histoquímico com marcação para actina de músculo liso. A – Ausência de células marcadas em espaço porta (100x). B – Pequeno número de células marcadas em espaço porta (200x). C – Moderado número de células em espaço porta e grande número de células marcadas em região periportal (100x). D – Similar ao “C”, em dois espaços porta (50x).

44

Figura 14. Avaliação de células estreladas hepáticas por exame imuno-histoquímico com marcação para actina de músculo liso. A – Focos de pequeno número de células marcadas em parênquima (100x). B – Pequeno número de células marcadas em zona 3 do parênquima predominantemente (200x). C – Moderado número de células marcadas em zonas 3 e 2 do parênquima predominantemente com esboço de formação de septos (50x). D – Grande número de células marcadas (detalhe) (200x).

7 – Estudo estatístico:

As variáveis categóricas foram expressas em valores inteiros de 0 até

6 (de acordo com a variável estudada) e as variáveis contínuas foram

apresentadas como média. Os testes de chi-quadrado ou de Fischer foram

aplicados quando apropriado para as variáveis qualitativas e o teste de

Mann-Whitney foi aplicado para as variáveis quantitativas. Valores de p

menores do que 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

45

4 - RESULTADOS

4.1 – Dados gerais

Um total de 343 biópsias hepáticas e explantes, de 41 pacientes,

foram avaliados. O tempo médio de seguimento histopatológico,

considerando-se o tempo entre o transplante e a última biópsia hepática

realizada, foi de 2234 dias (785 a 4640 dias). O número de pacientes que

tiveram diagnóstico histopatológico de hepatite crônica ao longo do tempo,

distribuídos em intervalos de três meses, está ilustrado no gráfico 1. Apenas

dois pacientes não haviam desenvolvido hepatite crônica até a última biópsia

realizada, um deles após 3 anos do transplante e o outro após 10 anos.

Gráfico 1 - Distribuição do número de pacientes com diagnóstico histopatológico de hepatite crônica recidivada em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C durante o período de seguimento.

0 3 6 10 14 16 17 18 22 23 24 24 25 27 28 30 32 32 32 35 390

5

10

15

20

25

30

35

40

45

< 3 < 6 < 9 < 12 < 15 < 18 < 21 < 24 < 27 < 30 < 33 < 36 < 39 < 42 < 45 < 48 < 51 < 54 < 57 < 60 > 60

Núm

ero

de p

acie

nte

s

meses

Hepatite crônica Total de pacientes

46

A TPF geral foi de 0,62 unidades de fibrose/ano e o tempo médio

estimado para o desenvolvimento de cirrose foi de 10,3 anos. De acordo

com a TPF, os pacientes foram separados em dois grupos: os fibrosadores

rápidos (FR), com taxa > 0,62, e os fibrosadores lentos (FL), com taxa <

0,62.

Dos 30 pacientes com seguimento histopatológico de pelo menos 4

anos, com média de 2625 dias (1574 a 4640 dias), 10 (33,3%) apresentaram

fibrose avançada, dos quais 4 (13,3% do total) apresentaram cirrose

hepática.

4.2 – Dados clínicos:

Os pacientes do grupo dos FL (n=28) tiveram seguimento

histopatológico médio de 2370 ± 189 dias contra 1939 ± 236 dias dos FR

(n=13) (p=0,186). Embora os FR tenham apresentado um tempo médio

menor para o diagnóstico histopatológico da doença recidivada, 741 ± 130

dias contra 1179 ± 217 dias nos FL, esta diferença não foi significante

(p=0,182).

Dados sobre o peso, diagnóstico de diabetes e de hipertensão arterial

antes do transplante estavam disponíveis em 39 pacientes. Após o

transplante, dados sobre o peso estavam disponíveis em todos os 41

pacientes e sobre o diagnóstico de diabetes e hipertensão arterial em 40

pacientes. Genótipo viral estava disponível em 28 pacientes e dados sobre a

idade e o sexo do doador em 28 e 29 pacientes respectivamente.

47

Não se observou diferença entre os grupos ao se comparar o IMC no

período do transplante e também na época da última biópsia realizada. No

entanto os FL apresentaram, em média, ganho de peso entre a época do

transplante e a da última biópsia realizada (IMC de 25,1 ± 0,8 para 26,8 ±

0,9), enquanto os FR apresentaram decréscimo no peso (IMC de 25,7 ±1,3

para 24,7 ± 1,2). Neste aspecto, observou-se uma diferença significante

entre os valores de IMC final e inicial, de 1,7 ± 0,8 para os FL e de -1,1 ± 1,1

para os FR (p=0,049) (gráfico 2).

Gráfico 2 – Evolução do IMC entre o período do transplante (inicial) e o período da última biópsia hepática realizada (final) em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose

p=0,049

Diabetes mellitus estava presente em um (7,7%) e quatro (14,2%)

pacientes antes do transplante e em cinco (38,5%) e 11 (39,3%) pacientes

após o transplante respectivamente para os FR e FL. Hipertensão arterial

estava presente em dois (15,4%) e três (10,7%) pacientes antes do

25,1

26,8

25,7

24,7

23

24

25

26

27

IMC Inicial IMC final

IMC

em

Kg

/m2

Fibrosadores lentos Fibrosadores rápidos

+ 1,7

- 1,1

48

transplante e em quatro (30,8%) e 14 (50,0%) pacientes após o transplante

respectivamente para os FR e FL. O número de pacientes com diagnóstico

de hipertensão arterial e de diabetes, tanto antes como após o transplante,

não demonstrou diferença significante entre os dois grupos.

O genótipo viral estava disponível em 29 pacientes. Os genótipos 1 e

3 foram amplamente predominantes na população estudada, estando

presentes, respectivamente para os FR e FL, em 6 (46,2%) e 8 (28,6%)

pacientes (genótipo 1) e em 5 (38,5%) e 9 (32,1%) pacientes (genótipo 3). O

genótipo 2 esteve presente em um paciente no grupo dos FL. Não houve

diferença entre os grupos relacionada aos genótipos virais.

Consumo abusivo de álcool antes do transplante foi encontrado em

quatro (30,8%) e nove (32,1%) pacientes dos grupos FR e FL

respectivamente.

Eram do sexo masculino 21 (75,0%) pacientes do grupo FR e nove

(69,2%) do grupo FL, enquanto representavam respectivamente cinco

(38,5%) e oito (28,6%) dos doadores, não havendo diferença significante

entre os dois grupos relacionada ao gênero.

A idade média, em anos, na população estudada, foi de 50,5 ± 2,1 e

de 51,0 ± 1,5 para os FR e FL respectivamente, sem diferença estatística

(p=0,868). A idade média do doador no grupo dos FR foi cerca de 10 anos

superior a dos FL (39,1 ± 5,6 contra 28,8 ± 2,8, respectivamente), mas não

se observou diferença estatística (p=0,122) (tabela 1).

49

Tabela 1 – Dados clínicos e demográficos de receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose

Variável Fibrosadores

rápidos (n=13)

Fibrosadores

lentos (n=28) p

Tempo de seguimento histopatológico

em dias 1939 ± 236 2370 ± 189 0,186

Tempo para diagnóstico histopatológico

de hepatite crônica recidivada, em dias 741 ± 130 1179 ± 217 0,182

Sexo do receptor (masculino) 9 (69,2%) 21 (75,0%) 0,487

Idade do receptor na data do transplante

em anos 50,5 ± 2,0 51,0 ± 1,5 0,868

Idade do doador em anos 39,1 ± 5,6 28,8 ± 2,8 0,122

Sexo do doador (masculino) 5 (38,5%) 8 (28,6%) 0,769

IMC(1) pré-transplante em kg/m2 25,7 ± 1,3 25,1 ± 0,8 0,647

IMC final em kg/m² 24,7 ± 1,2 26,9 ± 0,9 0,195

Diferencial de IMC em kg/m² -1,1 ± 1,1 1,7 ± 0,8 0,049

Diabetes mellitus pré-transplante 1 (7,7%) 4 (14,3%) 0,729

Diabetes mellitus pós-transplante 5 (38,5%) 11 (39,3%) 0,328

Hipertensão arterial pré-transplante 2 (15,4%) 3 (10,7%) 0,759

Hipertensão arterial pós-transplante 4 (30,8%) 14 (50,0%) 0,210

Abuso de álcool prévio 4 (30,8%) 9 (32,1%) 0,613

Genótipo

1

2

3

8 (44,4%)

1 (5,6%)

9 (50,0%)

6 (54,5%)

0 (0,0%)

5 (45,5%)

0,675

NOTA: valores em parênteses indicam percentagem de pacientes em cada categoria de acordo com os dados disponíveis. Dados apresentados em média ± desvio padrão. 1 Índice de massa corporal

4.3 – Rejeição celular aguda com diagnóstico histopatológico

Um total de 19 pacientes apresentou pelo menos um episódio de RCA

com diagnóstico histopatológico, com prevalência significantemente maior no

grupo dos FL: 16 (57,1%) contra três (23,1%) no grupo dos FL (p=0,043).

Quando presente, a RCA se apresentou leve e moderada/grave

respectivamente em 68,8% e 31,2% dos pacientes no grupo dos FL e em

50

33,3% e 66,7% no dos FR, não alcançando, contudo, significância estatística

(0,296). Avaliando-se a ocorrência de RCA dentro do primeiro ano e após o

primeiro ano, não houve diferença entre os dois grupos estudados.

Para aqueles pacientes com diagnóstico de RCA, o número de

episódios, em média, foi maior no grupo dos FR do que no grupo dos FL, 1,7

± 0,3 contra 1,1 ± 0,1 (p=0,036) (tabela 2).

Tabela 2 – Rejeição celular aguda em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose

Variável Fibrosadores rápidos

(n=13)

Fibrosadores lentos

(n=28) p

RCA(1) 3 (23,1%) 16 (57,1%) 0,043

RCA Leve

Moderada/grave

1 (33,3%)

2 (66,7%)

11 (68,8%)

5 (31,2%) 0,296

RCA (número de episódios) 1,7 ± 0,3 1,1 ± 0,1 0,036

RCA < 1 ano 3 (23,1%) 7 (25,0%) 0,610

RCA > 1 ano 1 (7,7%) 9 (32,1%) 0,092

NOTA: Valores em parênteses indicam percentagem de pacientes em cada categoria. Dados apresentados em média ± desvio padrão. 1 Rejeição celular aguda

4.4 – Biópsia do doador:

De todas as alterações histopatológicas observadas nos espécimes

retirados do fígado do doador previamente ao transplante hepático

(intensidade de infiltrado inflamatório portal, eosinofilia portal, edema portal,

necrose hepatocitária, necrose hepatocitária centrolobular, necrose

hepatocitária confluente, intensidade e tipo de infiltrado inflamatório lobular,

balonização hepatocitária difusa e centrolobular, apoptose hepatocitária,

glicogenação nuclear, intensidade e padrão de deposição de siderose,

lipofuscina e esteatose macrovacuolar, microvacuolar e total), nenhuma se

51

mostrou significantemente diferente comparando-se os dois grupos

estudados (Tabela 3).

Tabela 3 – Avaliação histopatológica da biópsia do doador de receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose


rápidos (n=6)

Fibrosadores

lentos (n=10) p

Inflamação portal (0-4) 0

1

3 (50,0%)

3 (50,0%)

8 (80,0%)

2 (20,0%) 0,242

Necrose hepatocitária (0-5)

0

1

2

5

2 (33,3%)

3 (50,0%)

1 (16,7%)

0 (0,0%)

3 (30,0%)

5 (50,0%)

1 (10,0%)

1 (10,0%)

0,862

Necrose centrolobular (0-4) 0

4

6 (100,0%)

0 (0,0%)

9 (90,0%)

1 (10,0%) 0,625

Inflamação lobular (0-4)

1

2

3

3 (50,0%)

2 (33,3%)

1 (16,7%)

5 (50,0%)

3 (30,0%)

2 (20,0%)

0,982

Infiltrado

inflamatório

lobular (tipo)

Linfocitário

Misto(1)

Polimorfonuclear

2 (33,3%)

3 (50,0%)

1 (16,7%)

2 (20,0%)

6 (60,0%)

2 (20,0%)

0,837

Apoptose (0-4)

0

1

2

4 (66,7%)

2 (33,3%)

0 (0,0%)

5 (50,0%)

4 (40,0%)

1 (10,0%)

0,660

Lipofuscina (0-4)

0

1

2

1 (16,7%)

3 (50,0%)

2 (33,3%)

4 (40,0%)

4 (40,0%)

2 (20,0%)

0,605

Glicogenação nuclear (0-3)

0

1

2

4 (66,7%)

2 (33,3%)

0 (0,0%)

9 (90,0%)

0 (0,0%)

1 (10,0%)

0,123

Balonização difusa (0-3) 0

1

5 (83,3%)

1 (16,7%)

8 (80,0%)

2 (20,0%) 0,696

Balonização centrolobular

(0-3)

0

1

5 (83,3%)

1 (16,7%)

4 (40,0%)

6 (60,0%) 0,121

Continua

52

Tabela 3 – Avaliação histopatológica da biópsia do doador de receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose (conclusão)


rápidos (n=6)

Fibrosadores

lentos (n=10) p

Siderose (0-4) 0

1

4 (66,7%)

2 (33,3%)

8 (80,0%)

2 (20,0%) 0,489

Siderose(padrão)

Hepatócito

Kupffer

Hepatócito/Kupffer

0 (0%)

2 (100%)

0 (0%)

1 (50%)

1 (50%)

0 (0%)

0,500

Eosinófilo portal (0-4) 0

1

5 (83,3%)

1 (16,7%)

9 (90,0%)

1 (10,0%) 0,625

Edema portal (0-4) 0

1

6 (100,0%)

0 (0,0%)

9 (90,0%)

1 (10,0%) 0,625

Reação ductular (0-4) 0

1

6 (100,0%)

0 (0,0%)

8 (80,0%)

2 (20,0%) 0,375

Esteatose microvacuolar (%) 6,7 ± 6,7 4,0 ± 3,1 0,685

Esteatose macrovacuolar (%) 4,2 ± 3,3 7,0 ± 5,2 0,700

Esteatose total (%) 11,0 ± 5,5 13,3 ± 9,6 0,823

NOTA: valores em parênteses indicam percentagem de pacientes em cada categoria de acordo com os dados disponíveis. Dados apresentados em média ± desvio padrão. 1 Linfocitário e polimorfonuclear

4.5 – Explante:

O fígado nativo explantado esteve disponível em 22 pacientes do

grupo FL e em 10 pacientes do grupo FR. Com exceção dos resultados em

relação à esteatose, descritos no tópico 10, as outras alterações

histopatológicas observadas nos produtos de explante não exibiram

diferença estatisticamente significante entre os dois grupos: parâmetros de

avaliação de hepatite crônica segundo os critérios de Ishak (78) (Anexo B) e

da SBP (79) (Anexo C), presença de agregado e de folículo linfóide,

presença de infiltrado inflamatório em ducto biliar, eosinofilia portal, edema

53

portal, necrose hepatocitária centrolobular, infiltrado inflamatório lobular

(intensidade e tipo), balonização hepatocitária difusa e centrolobular,

apoptose hepatocitária, glicogenação nuclear, anisonucleose, siderose

(intensidade e padrão de deposição), bilirrubinostase e presença de

granuloma (Tabela 4).

Tabela 4 – Avaliação histopatológica do explante de receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose

Variável Fibrosadores rápidos (n=10)

Fibrosadores lentos (n=22)

p

Inflamação portal (SBP1)

1 2 3 4

0 (0,0%) 4 (40,0%) 6 (60,0%) 0 (0,0%)

1 (4,5%) 7 (31,8%)

13 (59,1%) 1 (4,5%)

0,791

Inflamação portal (Ishak2)

1 2 3 4

0 (0,0%) 4 (40,0%) 6 (60,0%) 0 (0,0%)

1 (4,5%) 7 (31,8%)

13 (59,1%) 1 (4,5%)

0,791

Atividade periportal (SBP)

0 1 2 3 4

0 (0,0%) 0 (0,0%)

5 (50,0%) 5 (50,0%) 0 (0,0%)

1 (4,5%) 2 (9,1%) 4 (18,2%)

13 (59,1%) 2 (9,1%)

0,303

Atividade periportal (Ishak)

0 1 2 3 4

0 (0,0%) 1 (10,0%) 5 (50,0%) 4 (40,0%) 0 (0,0%)

2 (9,1%) 2 (9,1%) 4 (18,2%)

12 (54,5%) 2 (9,1%)

0,332

Atividade lobular (SBP) 1 2 3

4 (40,0%) 4 (40,0%) 2 (20,0%)

4 (18,2%) 15 (68,2%) 3 (13,6%)

0,300

Necrose confluente (Ishak) 0 1 2

8 (80,0%) 2 (20,0%) 0 (0,0%)

19 (86,4%) 2 (9,1%) 1 (4,5%)

0,565

Atividade lobular focal (Ishak) 1 2 3

3 (30,0%) 7 (70,0%) 0 (0,0%)

2 (9,1%) 17 (77,3%) 3 (13,6%)

0,189

continua

54

Tabela 4 – Avaliação histopatológica do explante de receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose (continuação)



p

Índice de atividade histológica (Ishak)

0-4 5-9 ≥10

2 (9,1%) 18 (81,8%) 2 (9,1%)

1 (10%) 9 (90%) 0 (10%)

0,616

Inflamação lobular (0-4) 1 2 3

6 (60,0%) 4 (40,0%) 0 (0,0%)

14 (63,6%) 5 (22,7%) 3 (13,6%)

0,349

Infiltrado inflamatório lobular (tipo)

Linfocitário Misto(3) Polimorfonuclear

9 (90,0%) 1 (10,0%) 0 (0,0%)

16 (72,7%) 5 (22,7%) 1 (4,5%)

0,519

Apoptose (0-4) 0 1

4 (40,0%) 6 (60,0%)

9 (40,9%) 13 (59,1%)

0,636

Bilirrubinostase (0-4) 0 1 4

7 (70,0%) 3 (30,0%) 0 (0,0%)

20 (90,9%) 1 (4,5%) 1 (4,5%)

0,112

Infiltrado inflamatório em ducto biliar 10 (100.0%) 20 (90,9%) 0,466

Agregado linfóide 9 (90,0%) 20 (90.9%) 0,690

Folículo linfóide 4 (40,0%) 10 (45,5%) 0,541

Siderose (0-4)

0 1 2 3 4

6 (60,0%) 3 (30,0%) 0 (0,0%) 1 (10,0%) 0 (0,0%)

16 (72,7%) 3 (13,6%) 2 (9,1%) 0 (0,0%) 1 (4,5%)

0,319

Siderose(padrão) Hepatócito Kupffer Hepatocito/Kupffer

2 (50.0%) 1 (25,0%) 1 25,0%)

3 (50,0%) 0 (0,0%)

3 (50,0%)

0,392

Anisonucleose (0-4) 0 1 2

9 (90,0%) 1 (10,0%) 0 (0,0%)

19 (86,4%) 0 (0,0%)

3 (13,6%)

0,167

Lipofuscina (0-4) 0 1 2

3 (30,0%) 7 (70,0%) 0 (0,0%)

14 (63,6%) 7 (31,8%) 1 (4,5%)

0,122

Glicogenação nuclear (0-3) 0 1 2

5 (50,0%) 4 (40,0%) 1 (10,0%)

13 (59,1%) 8 (36,4%) 1 (4,5%)

0,798

Continua

55

Tabela 4 – Avaliação histopatológica do explante de receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose (conclusão)



p

Balonização periseptal (0-3) 0 1 2

5 (55,6%) 2 (22,2%) 2 (22,2%)

18 (81,8%) 3 (13,6%) 1 (4,5%)

0,229

Balonização difusa (0-3) 0 1 2

6 (60,0%) 4 (40,0%) 0 (0,0%)

13 (59,1%) 8 (36,4%) 1 (4,5%)

0,787

Esteatose microvacuolar (%) 1,5 ± 1,4 0,0 0,101


Esteatose total (%) 3,5 ± 1,7 0,5% ± 0,5 0,026

Eosinófilo portal (0-4) 0 1

8 (80,0%) 2 (20,0%)

21 (95,5%) 1 (4,5%)

0,224

Edema portal (0-4) 0 1

8 (80,0%) 2 (20,0%)

17 (77,3%) 5 (22,7%)

0,624

Reação ductular (0-4)

0 1 2 3 4

1 (10,0%) 1 (10,0%) 3 (30,0%) 5 (50,0%)

0 (0%)

1 (4,5%) 1 (4,5%)

3 (13,6%) 13 (59,1%) 4 (18,2%)

0,469

Granuloma 3 (13,6% 0 (0.0%) 0,310

NOTA: valores em parênteses indicam percentagem de pacientes em cada categoria de acordo com os dados disponíveis. Dados apresentados em média ± desvio padrão. 1 Conforme critério de Ishak (Anexo B) 2 Conforme critério da SBP (Anexo C) 3 Linfocitário e polimorfonuclear

4.6 – Biópsia pós-revascularização

Biópsia pós-revascularização foi realizada em 12 pacientes do grupo

dos FR, e em 27 pacientes do grupo dos FL, das quais 24 estavam

disponíveis para avaliação. No grupo dos FL, observou-se uma tendência

estatística de maior prevalência de reação ductular, com 12 (50,0%)

56

pacientes contra dois (16,7%) do grupo dos FR exibindo reação ductular leve

(p=0,055).

De acordo com a graduação de lesão de preservação (Anexo E) (81),

não houve diferença significante entre os dois grupos, assim como para

todos os demais parâmetros histopatológicos analisados, presentes em pelo

menos um paciente na avaliação: infiltrado inflamatório portal, eosinofilia

portal, edema portal, necrose hepatocitária, necrose hepatocitária

centrolobular, necrose hepatocitária confluente, infiltrado inflamatório lobular

(intensidade e tipo), balonização hepatocitária centrolobular, apoptose

hepatocitária, glicogenação nuclear, anisonucleose, siderose (intensidade e

padrão de deposição), lipofuscina, bilirrubinostase e esteatose

(macrovacuolar, microvacuolar e total) (Tabela 5).

57

Tabela 5 – Avaliação histopatológica da biópsia de pós-revascularização de receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose



p


1 2 3 4

2 (16,7%) 4 (33,3%) 6 (50,0%) 0 (0,0%)

6 (25,0%) 9 (37,5%) 8 (33,3%) 1 (4,2%)

0,715

Inflamação lobular (tipo)

Linfocitário Misto (1)

Polimorfonuclear

1 (4.2%) 11 (45.8%) 12 (50.0%)

0 (0.0%) 7 (58.3%) 5 (41.7%)

0,648

Apoptose (0-4)

0 1 2 3

1 (8,3%) 7 (58,3%) 2 (16,7%) 2 (16,7%)

1 (4,2%) 9 (37,5%) 7 (29,2%) 7 (29,2%)

0,566


0 1 2 3

1 (8,3%) 7 (58,3%) 3 (25,0%) 1 (8,3%)

1 (4,2%) 16 (66,7%) 7 (29,2%) 0 (0,0%)

0,496

Necrose centrolobular (0-4)

0 1 2 3

11 (91,7%) 1 (8,3%) 0 (0%) 0 (0%)

20 (83,3%) 2 (8,3%) 1 (4,2%) 1 (4,2%)

0,786

Balonização centrolobular (0-3) 0 1 2

4 (33,3%) 8 (66,7%) 0 (0,0%)

11 (47,8%) 8 (34,8%) 4 (17,4%)

0,121

Balonização difusa (0-3) 0 1 2

5 (41,7%) 7 (58,3%) 0 (0,0%)

14 (58,3%) 6 (25,0%) 4 (16,7%)

0,087

Inflamação portal (0-4) 0 1

11 (91,7%) 1 (8,3%)

20 (83,3%) 4 (16,7%)

0,451

Edema portal (0-4) 0 1

11 (91,7%) 1 (8,3%)

20 (83,3%) 4 (16,7%)

0,451

Esteatose microvacuolar(%) 5,8 ± 2,4 4,1 ± 1,8 0,635

Esteatose macrovacuolar(%) 2,1 ± 0,8 3,3 ± 1,8 0,460

Esteatose total(%) 7,9 ± 2,9 7,5 ± 2,5 0,918

continua

58

Tabela 5 – Avaliação histopatológica da biópsia de pós-revascularização de receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose (conclusão)



p

Glicogenação nuclear (0-4) 0 1 2

9 (75,0%) 2 (16,7%) 1 (8,3%)

20 (83,3%) 3 (12,5%) 1 (4,2%)

0,811

Siderose (0-4) 0 1

12 (100,0%) 0 (0,0%)

23 (95,8%) 1 (4,2%)

0,667

Siderose (padrão) Hepatócito Kupffer Hepatócito/Kupffer

0 (0.0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

0 (0,0%) 1 (4,2%) 0 (0,0%)

-

Eosinófilos portais (0-4) 0 1

12 (100,0%) 0 (0,0%)

23 (95,8%) 1 (4,2%)

0,667

Reação ductular (0-4) 0 1

10 (83,3%) 2 (16,7%)

12 (50,0%) 12 (50,0%)

0,055

Anisonucleose (0-4) 0 1

11 (91,7%) 1 (8,3%)

24 (100,0%) 0 (0,0%)

0,333

Lipofuscina (0-4) 0 1 2

5 (41,7%) 6 (50,0%) 1 (8,3%)

14 (58,3%) 9 (37,5%) 1 (4,2%)

0,615

Bilirrubinostase (0-4) 0 1

11 (91,7%) 1 (8,3%)

24 (100,0%) 0 (0,0%)

0,333

Lesão de preservação (0-4) 1 2 3

1 (8,3%) 11 (91,7%) 3 (0,0%)

2(7,4%) 22 (81,5%) 3 (11,1%)

0,486

NOTA: valores em parênteses indicam percentagem de pacientes em cada categoria de acordo com os dados disponíveis. Dados apresentados em média ± desvio padrão. 1 Linfocitário e polimorfonuclear

4.7 – Primeira biópsia após o transplante (PAT):

Todas as biópsias realizadas estavam disponíveis para avaliação.

Três biópsias, no grupo dos FL, coincidiram com a última realizada pelo

paciente e não foram utilizadas para a análise. Nove biópsias no grupo FL

59

(46%) e seis (36,4%) no grupo FR já exibiram diagnóstico histopatológico de

hepatite crônica, sem diferença estatística entre os grupos (0,396). Os

pacientes foram submetidos à PAT, em média, após 440 ± 114 dias do

transplante no grupo dos FL e após 458 ± 152 dias no grupo dos FR,

mostrando neste aspecto similaridade entre os grupos (p=0,928).

A deposição de lipofuscina ocorreu, de forma significante (p=0,024),

principalmente no grupo dos FR, em que nove (69,2%) pacientes

apresentaram deposição leve, um (7,7%) deposição moderada e três

(23,1%) não apresentaram deposição do pigmento, contra respectivamente

seis (24,0%), três (12,0%) e 16 (64,0%) nos pacientes do grupo dos FL

(Gráfico 3).

Gráfico 3 – Número de pacientes de acordo com o acúmulo de pigmento de lipofuscina em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose, na primeira biópsia após o transplante (PAT)

p=0.024

16

3

6

9

31


Nú

mer

o d

e p

acie

nte

s

ausente leve moderado

60

O padrão de deposição de pigmento férrico também apresentou

diferença significante entre os dois grupos (p=0.024). A siderose, quando

presente, foi identificada apenas nas células de Kupffer (cinco em cinco

pacientes) no grupo dos FR e predominantemente tanto em células de

Kupffer como em hepatócitos (quatro em cinco pacientes) no grupo dos FL

(Gráfico 4).

Gráfico 4 – Número de pacientes com siderose de acordo com os tipos de células acometidas em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose, na primeira biópsia após o transplante (PAT)

p=0.024

Em relação ao tipo de infiltrado inflamatório lobular, observou-se uma

tendência estatística na diferenciação do padrão de células inflamatórias

envolvidas (p=0.054) entre os dois grupos: os FL mostraram um predomínio

de infiltrado misto linfocitário e polimorfonuclear (79,2%) contra infiltrados

puros linfocitário (16,7%) e polimorfonuclear (4,2%), enquanto que os FR

1

5

4

0


Nú

mer

o d

e p

acie

nte

s

Kupffer

Kupffer/Hepatócito

61

não apresentaram infiltrado polimorfonuclear, com proporções similares de

infiltrados puro linfocitário (53,8%) e misto (46,2%).

Não se observaram diferenças significantes entre os grupos nas

demais alterações histopatológicas analisadas, presentes em pelo menos

um paciente na avaliação: parâmetros de avaliação de hepatite crônica

segundo os critérios de Ishak (78) (Anexo B) e SBP (79) (Anexo C),

eosinofilia portal, edema portal, presença de infiltrado inflamatório em ducto

biliar, necrose hepatocitária, necrose hepatocitária centrolobular, presença

de agregado e de folículo linfóide, infiltrado inflamatório lobular (intensidade),

balonização hepatocitária centrolobular, apoptose hepatocitária,

glicogenação nuclear, anisonucleose, siderose (intensidade),

bilirrubinostase, presença de granuloma e esteatose (macrovacuolar,

microvacuolar e total (Tabela 6).

62

Tabela 6 – Avaliação histopatológica da primeira biópsia após o transplante em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose


rápidos (n=13)

Fibrosadores

lentos (n=25) p

Diagnóstico de hepatite crônica 6 (46,2%) 9 (36,0%) 0,396

Tempo da biópsia desde o transplante em

dias 440 ± 114 458 ± 152 0,928

Fibrose portal/estadiamento (0-4)

0

1

4

9 (69,2%)

3 (23,1%)

1 (7,7%)

19 (76,0%)

6 (24,0%)

0 (0,0%)

0,372

Inflamação portal (0-4)

0

1

2

3

1 (7,7%)

8 (61,5%)

4 (30,8%)

0 (0,0%)

7 (28,0%)

11 (44,0%)

6 (24,0%)

1 (4,0%)

0,412


0

1

2

0 (0,0%)

10 (76,9%)

3 (23,1%)

1 (4,0%)

13 (52,0%)

11 (44,0%)

0,299


0

1

2

11 (84,6%)

1 (7,7%)

1 (7,7%)

21 (84,0%)

3 (12,0%)

1 (4,0%)

0,830


0

1

2

3

0 (0,0%)

6 (46,2%)

7 (53,8%)

0 (,0%)

1 (4,0%)

8 (32,0%)

15 (60,0%)

1 (4,0%)

0,668

Agregado linfoide 0 (0,0%) 1 (7,7%) 0,342


continua

63

Tabela 6 – Avaliação histopatológica da primeira biópsia após o transplante em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose (continuação)


rápidos (n=13)

Fibrosadores

lentos (n=25) p


Infiltrado inflamatório em ducto biliar 13 (52,0%) 8 (61,5%) 0,416

Inflamação lobular (tipo)

Linfociitário

Misto (2)

Polimorfonuclear

7 (53,8%)

6 (46,2%)

0 (0,0%)

4 (16,7%)

19 (79,2%)

1 (4,2%)

0,054

Apoptose (0-4)

0

1

2

3

4 (30,8%)

9 (69,2%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

10 (40,0%)

13 (52,0%)

1 (4,0%)

1 (4,0%)

0,642

Siderose (0-4)

0

1

2

3

8 (61,5%)

5 (38,5%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

20 (80,0%)

3 (12,0%)

1 (4,0%)

1 (4,0%)

0,233

Siderose (padrão)

Hepatócito

Kupffer

Hepatócito/Kupffer

0 (0,0%)

1 (20.0%)

4 (80.0%)

0 (0,0%)

5 (100%)

0 (0.0%)

0,024

Anisonucleose (0-4)

0

1

2

10 (76,9%)

2 (15,4%)

1 (7,7%)

23 (92,0%)

2 (8,0%)

0 (0,0%)

0,274

Lipofuscina (0-4)

0

1

2

3 (23,1%)

9 (69,2%)

1 (7,7%)

16 (64,0%)

6 (24,0%)

3 (12,0%)

0,024

Glicogenação nuclear (0-3) 0

1

10 (76,9%)

3 (23,1%)

22 (88,0%)

3 (12,0%) 0,328

Balonização centrolobular(0-3)

0

1

2

3

4 (30,8%)

4 (30,8%)

5 (38,5%)

0 (0,0%)

8 (32,0%)

13 (52,0%)

3 (12,0%)

1 (4,0%)

0,238

Balonização difusa (0-3)

0

1

2

3

6 (46,2%)

3 (23,1%)

4 (30,8%)

0 (0,0%)

12 (48,0%)

9 (36,0%)

3 (12,0%)

1 (4,0%)

0,455

Continua

64

Tabela 6 – Avaliação histopatológica da primeira biópsia após o transplante em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose (conclusão)


rápidos (n=13)

Fibrosadores

lentos (n=25) p



Esteatose total (%) 17,4 ± 6,0 7,7 ± 3,9 0,278

Eosinófilo portal (0-4)

0

1

2

11 (84,6%)

1 (7,7%)

1 (7,7%)

20 (80,0%)

5 (20,0%)

0 (0,0%)

0,251


1

11 (84,6%)

2 (15,4%)

19 (76,0%)

6 (24,0%) 0,432

Reação ductular (0-4) 0

1

6 (46,2%)

7 (53,8%)

7 (28,0%)

18 (72,0%) 0,223

Bilirrubinostase (0-4)

0

1

4

10 (76,9%)

3 (23,1%)

0 (0,0%)

21 (84,0%)

3 (12,0%)

1 (4,0%)

0,539

Granuloma 2 (8.0%) 1 (7.7%) 0,735

NOTA: Valores em parênteses indicam percentagem de pacientes dentro de cada categoria. Dados apresentados em média ± desvio padrão. 1 Excetuando-se as biópsias do primeiro mês e excluindo-se aqueles pacientes que não se submeteram a biópsia posterior (n=38) 2 Linfocitário e polimorfonuclear

4.7.1 – Células estreladas hepáticas ativadas na PAT

Estavam adequadas para realização de exame imuno-histoquímico 33

dos 38 espécimes da PAT. Avaliação semiquantitativa a partir da marcação

por exame imuno-histoquímico mostrou uma maior quantidade de pacientes

com grau ≥ 2 nos FR tanto no compartimento portal/septal (8 de 11 contra 11

de 22 nos FL) como no compartimento periportal (5 de 11 contra 5 de 22 nos

FL), embora a diferença não tenha alcançado significância estatística

(Gráficos 5 e 6 respectivamente). A marcação de CEHA no compartimento

lobular se mostrou bastante similar entre os dois grupos (Tabela 7).

65

Gráfico 5 - Número de pacientes de acordo com a ocorrência e quantidade de células estreladas hepáticas ativadas na região portal/septal marcadas por exame imuno-histoquímico em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose, na primeira biópsia após o transplante (PAT)

p=0,193

Gráfico 6 - Número de pacientes de acordo com a ocorrência e quantidade de células estreladas hepáticas ativadas na região periportal marcadas por exame imuno-histoquímico em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose, na primeira biópsia após o transplante (PAT)

p=0,174

11

3

11

8


Nú

mer

o d

e p

acie

nte

s

Grau 0-1 Grau ≥ 2

17

65 5


Nú

mer

o d

e p

acie

nte

s

Grau 0-1 Grau ≥ 2

66

Tabela 7 - Avaliação de células estreladas hepáticas ativadas por exame imuno-histoquímico na primeira biópsia após o transplante (1) em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose


lentos (n=22)

Fibrosadores

rápidos (n=11) p

Espaço porta/septo fibroso (0-4) 0-1

≥ 2

11 (50,0%)

11 (50,0%)

3 (27,3%%)

8 (72,7%%) 0,193

Região periportal (0-4) 0-1

≥ 2

17 (77,3%)

5 (22,7%)

6 (54,5%)

5 (44,5%) 0,174

Região lobular (0-4) 0-1

≥ 2

11 (50,0%)

11 (50,0%)

5 (44,5%)

6 (54,5%) 0,549

NOTA: 33 biópsias adequadas para exame imuno-histoquímico. Valores em parênteses indicam percentagem de pacientes dentro de cada categoria. 1 Excetuando-se as biópsias do primeiro mês e excluindo-se aqueles pacientes que não se submeteram a biópsia posterior (n=38)

4.8 – Primeira biópsia com diagnóstico de hepatite crônica (PHC):

Todas as biópsias realizadas estavam disponíveis para avaliação.

Seis biópsias no grupo dos FL e duas biópsias no grupo dos FR coincidiram

com a última realizada pelo paciente e não foram utilizadas para a análise.

Como dois pacientes do grupo FL não tiveram diagnóstico de hepatite

crônica até a última biópsia realizada, eles não estão incluídos nesta análise.

Os pacientes foram submetidos à PHC, em média, após 862 ± 145 dias do

transplante no grupo dos FL e após 719 ± 143 dias no grupo dos FR,

também mostrando similaridade neste aspecto entre os dois grupos

(p=0,527).

Observou-se uma diferença significante em relação aos parâmetros

do tipo de infiltrado inflamatório lobular e da deposição de lipofuscina. Os FL

mostraram um predomínio de infiltrado misto linfocitário e polimorfonuclear

67

(75,0%), com infiltrado puro linfocitário em menor proporção (25,0%),

enquanto que os FR apresentaram padrão oposto, com infiltrado misto

menos freqüente (36,4%) e puro linfocitário predominante (63,6%) (p=0,042).

Nenhum dos dois grupos exibiu infiltrado polimorfonuclear puro (Gráfico 7).

Gráfico 7 – Número de pacientes de acordo com padrão do infiltrado inflamatório lobular em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose, na primeira biópsia após o transplante com diagnóstico de hepatite crônica (PHC)

p=0,042

A deposição de lipofuscina ocorreu principalmente no grupo dos FR,

em que quatro (36,6%) não apresentaram deposição do pigmento, sete

(63,6%) pacientes apresentaram deposição leve e nenhum (0,0%) deposição

moderada, contra respectivamente 15 (75,0%), quatro (20,0%) e um (5,0%)

nos pacientes do grupo dos FL (p=0,042) (gráfico 8).

5

7

15

4


Nú

mer

o d

e p

acie

nte

s

linfocitário

misto

68

Gráfico 8 – Número de pacientes de acordo com o acúmulo de pigmento de lipofuscina em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose, na primeira biópsia após o transplante com diagnóstico de hepatite crônica (PHC)

p=0,042

Não se observaram diferença ou tendência estatística entre os grupos

nas demais alterações histopatológicas analisadas, presentes em pelo

menos um paciente na avaliação: parâmetros de avaliação de hepatite

crônica segundo os critérios de Ishak (78) (Anexo B) e SBP (79) (Anexo C),

eosinofilia portal, edema portal, presença de infiltrado inflamatório em ducto

biliar, necrose hepatocitária, necrose hepatocitária centrolobular, presença

de agregado e de folículo linfóide, infiltrado inflamatório lobular (intensidade),

balonização hepatocitária centrolobular, apoptose hepatocitária,

glicogenação nuclear, anisonucleose, siderose (intensidade),

bilirrubinostase, presença de granuloma e esteatose (macrovacuolar,

microvacuolar e total) (Tabela 8).

15

44

7

10


Nú

mer

o d

e p

acie

nte

s

ausente leve moderado

69

Tabela 8 – Avaliação histopatológica da primeira biópsia com diagnóstico de hepatite crônica (1) em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose


rápidos (n=11)

Fibrosadores

lentos (n=20) p

Tempo da biópsia desde o transplante

em dias 862 ± 145 719 ± 143 0,527

Estadiamento (Ishak2)

0

1

2

3

5

6

3 (27,3%)

4 (36,4%)

2 (18,2%)

0 (0,0%)

1 (9,1%)

1 (9,1%)

3 (15,0%)

12 (60,0%)

3 (15,0%)

2 (10,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0,296

Estadiamento (SBP3)

0

1

2

3

4

3 (27,3%)

6 (54,5%)

0 (0,0%)

1 (9,1%)

1 (9,1%)

3 (15,0%)

15 (75,0%)

2 (10,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0,220

Inflamação portal (SBP)

1

2

3

3 (27,3%)

7 (63,6%)

1 (9,1%)

4 (20,0%)

13 (65,0%)

3 (15,0%)

0,835

Inflamação portal (Ishak)

1

2

3

3 (27,3%)

7 (63,6%)

1 (9,1%)

4 (20,0%)

14 (70,0%)

2 (10,0%)

0,898

Atividade periportal (SBP)

1

2

3

2 (18,2%)

8 (72,7%)

1 (9,1%)

5 (25,0%)

13 (65,0%)

2 (10,0%)

0,898

Atividade periportal (Ishak)

0

1

2

3

2 (18,2%)

5 (45,5%)

3 (27,3%)

1 (9,1%)

5 (25,0%)

7 (35,0%)

8 (40,0%)

0 (0,0%)

0,477

Atividade lobular (SBP)

1

2

3

6 (54,5%)

4 (36,4%)

1 (9,1%)

4 (20,0%)

14 (70,0%)

2 (10,0%)

0,134

Necrose confluente (Ishak)

0

1

2

10 (90,9%)

0 (0,0%)

1 (9,1%)

18 (90,0%)

1 (5,0%)

1 (5,0%)

0,693

continua

70

Tabela 8 – Avaliação histopatológica da primeira biópsia com diagnóstico de hepatite crônica (1) em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose (continuação)


rápidos (n=11)

Fibrosadores

lentos (n=20) p

Atividade lobular focal (Ishak)

1

2

3

1 (9,1%)

8 (72,7%)

2 (18,2%)

1 (5,0%)

11 (55,0%)

8 (40,0%)

0,450

Índice de atividade histológica

(Ishak)

0-4

5-9

≥10

4(20,0%)

15(75,0%)

1 (5,0%)

4 (36,4%)

7 (63,6%)

0 (0,0%)

0,493


0

1

2

10 (90,9%)

0 (0,0%)

1 (9,1%)

18 (90,0%)

1 (5,0%)

1 (5,0%)

0,693


1

2

3

5 (45,5%)

4 (36,4%)

2 (18,2%)

6 (30,0%)

12 (60,0%)

2 (10,0%)

0,446

Inflamação lobular

(tipo)

Linfocitário

Misto4

Polimorfonuclear

7 (63.6%)

4 (36.4%)

0 (0.0%)

5 (25.0%)

15 (75.0%)

0 (0.0%)

0,042

Apoptose (0-4)

0

1

2

2 (18,2%)

9 (81,8%)

0 (0,0%)

4 (20,0%)

15 (75,0%)

1 (5,0%)

0,739

Infiltrado inflamatório em ducto biliar 19 (95,0%) 9 (81,8%) 0,281

Agregado linfóide 1 (5,0%) 3 (27,3%) 0,115


Siderose (0-4)

0

1

2

3

8 (72,7%)

3 (27,3%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

13 (65,0%)

2 (10,0%)

4 (20,0%)

1 (5,0%)

0,248

Siderose(padrão)

Hepatócito

Kupffer

Hepatócito/Kupffer

0 (0,0%)

4 (57,1%)

3 (42,9%)

0 (0.0%)

3 (100,0%)

0 (0.0%)

0,292

Anisonucleose (0-4)

0

1

2

10 (90,9%)

0 (0,0%)

1 (9,1%)

19 (95,0%)

1 (5,0%)

0 (0,0%)

0,304

continua

71

Tabela 8 – Avaliação histopatológica da primeira biópsia com diagnóstico de hepatite crônica (1) em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose (conclusão)


rápidos (n=11)

Fibrosadores

lentos (n=20) p

Lipofuscina (0-4)

0

1

2

4 (36,4%)

7 (63,6%)

0 (0,0%)

15 (75,0%)

4 (20,0%)

1 (5,0%)

0,048

Glicogenação nuclear (0-3)

0

1

2

9 (81,8%)

2 (18,2%)

0 (0,0%)

18 (90,0%)

1 (5,0%)

1 (5,0%)

0,391

Balonização centrolobular (0-3)

0

1

2

3

3 (27,3%)

3 (27,3%)

5 (45,5%)

0 (0,0%)

3 (15,0%)

10 (50,0%)

6 (30,0%)

1 (50,0%)

0,484

Balonização difusa (0-3)

0

1

2

3

4 (36,4%)

3 (27,3%)

4 (36,4%)

0 (0,0%)

8 (40,0%)

7 (35,0%)

4 (20,0%)

1 (5,0%)

0,696



Esteatose total (%) 21,8 ± 6,2 12,7 ± 5,0 0,334

Eosinófilo portal (0-4)

0

1

2

9 (81,8%)

2 (18,2%)

0 (0,0%)

14 (70,0%)

5 (25,0%)

1 (5,0%)

0,660


1

8 (72,7%)

3 (27,3%)

17 (85,0%)

3 (15,0%) 0,354

Reação ductular (0-4)

0

1

2

4 (36,4%)

7 (63,6%)

0 (0,0%)

6 (30,0%)

12 (60,0%)

2 (10,0%)

0,548

Granuloma 3 (15,0%) 0 (0,0%) 0,254

NOTA: Dados são apresentados em média ± desvio padrão. Valores em parênteses indicam percentagem de pacientes dentro de cada categoria. 1 Excetuando-se as biópsias do primeiro mês e excluindo-se aqueles pacientes que não se submeteram a biópsia posterior (n=31) 2 Conforme critério de Ishak (Anexo B) 3 Conforme critério da SBP (Anexo C) 4 Linfocitário e polimorfonuclear

72

4.8.1 - Células estreladas hepáticas ativadas na PHC

Avaliação semiquantitativa a partir da marcação por exame imuno-

histoquímico mostrou uma tendência estatística em favor da maior presença

de CEHA na região portal/septal nos FR, em que se observou grau ≥ 2 em 8

de 9 pacientes (88,9%) contra 9 de 18 (50%) nos FL (p=0,057) (Gráfico 9).

Na região lobular observou-se uma maior quantidade de pacientes com grau

≥ 2 nos FR (6 de 9 contra 6 de 18 nos FL), embora a diferença não tenha

alcançado significância estatística (Gráfico 10). A marcação de CEHA no

compartimento periportal se mostrou similar entre os dois grupos. Estavam

adequadas para realização de exame imuno-histoquímico 27 dos 31

espécimes da PHC (Tabela 9).

Gráfico 9 - Número de pacientes de acordo com a ocorrência e quantidade de células estreladas hepáticas ativadas na região portal/septal marcadas por exame imuno-histoquímico em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose, na primeira biópsia após o transplante com diagnóstico de hepatite crônica (PHC)

p=0,057

9

1

9

8


Nú

mer

o d

e p

acie

nte

s

Grau 0-1 Grau ≥ 2

73

Gráfico 10 - Número de pacientes de acordo com a ocorrência e quantidade de células estreladas hepáticas ativadas na região lobular marcadas por exame imuno-histoquímico em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose, na primeira biópsia após o transplante com diagnóstico de hepatite crônica (PHC)

p=0,109

Tabela 9 - Avaliação de células estreladas hepáticas ativadas por exame imuno-histoquímico na primeira biópsia com diagnóstico de hepatite crônica (1) em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose


lentos (n=18)

Fibrosadores

rápidos (n=9) p

Espaço porta/septo fibroso (0-4) 0-1

≥ 2

9 (50,0%)

9 (50,0%)

1 (11,1%%)

8 (88,9%%) 0,057

Região periportal (0-4) 0-1

≥ 2

9 (50,0%)

9 (50,0%)

4 (44,4%)

5 (55,6%) 0,555

Região lobular (0-4) 0-1

≥ 2

12 (66,7%)

6 (33,3%)

3 (33,7%)

6 (66,3%) 0,109

NOTA: 27 biópsias adequadas para exame imuno-histoquímico. Valores em parênteses indicam percentagem de pacientes dentro de cada categoria. 1 Excetuando-se as biópsias do primeiro mês e excluindo-se aqueles pacientes que não se submeteram a biópsia posterior (n=31)

12

3

6 6


Nú

mer

o d

e p

acie

nte

s

Grau 0-1 Grau ≥ 2

74

4.9 – Alterações histopatológicas relativas à hepatite crônica:

Para esta avaliação, foram considerados os maiores grau ou estádio

de (1) fibrose/estadiamento/arquitetura (2) Infiltrado inflamatório portal (3)

atividade inflamatória de interface/necrose em saca-bocado (4)

atividade/Inflamação lobular focal (5) Necrose hepatocitária confluente,

conforme método de Ishak (78) (Anexo B), observados entre as biópsias

realizadas nos seguintes períodos: entre um mês e um ano, entre um ano e

dois anos e a partir de dois anos após o transplante. Mostraram significância

estatística apenas as avaliações em biópsias a partir de dois anos, quando o

grupo de FR apresentou estadiamento (gráfico 11), atividade periportal

(gráfico 12) e atividade lobular focal (gráfico 13) superiores ao do grupo de

FL, além de uma tendência em favor de uma maior HAI também no grupo

dos FR (Tabela 10).

Gráfico 11 – Distribuição do estadiamento (1) em biópsias realizadas a partir de dois anos em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose

1 Segundo Ishak (78) (Anexo B) p=0,001

0 0

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


75

Gráfico 12 – Distribuição do grau de atividade periportal (1) em biópsias realizadas a partir de dois anos em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose


Gráfico 13 – Distribuição do grau de atividade lobular focal (1) em

biópsias realizadas a partir de dois anos em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose


00

1

1

2

2

3

3

4

4

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


0 1

2

2

3

3

4 4

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


76

Tabela 10 – Parâmetros histopatológicos de hepatite crônica distribuídos pelo período de realização da biópsia em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose


rápidos (n=13)

Fibrosadores

lentos (n=28) p

Estadiamento

>1 mês e < 1 ano

0

1

2

6 (87,5%)

1 (14,3%)

0 (0%)

12 (66,7%)

5 (27,8%)

1 (5,6%)

0,599

Estadiamento

> 1 ano < 2 anos

0

1

2

3

6

4 (50,0%)

2 (25,0%)

1 (12,5%)

0 (0,0%)

1 (12,5%)

6 (50,0%)

2 (16,7%)

2 (16,7%)

2 (16,7%)

0 (0,0%)

0,549

Estadiamento

> 2 anos

0

1

2

3

4

5

6

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

4 (30,8%)

2 (15,4%)

2 (15,4%)

5 (38,5%)

2 (7,1%)

10 (35,7%)

7 (25,0%)

6 (21,4%)

1 (3,6%)

2 (7,1%)

0 (0,0%)

0,001

Inflamação portal

> 1mês e < 1 ano

0

1

2

5 (71,4%)

0 (0,0%)

2 (28,6%)

10 (55,6%)

2 (11,1%)

6 (33,3%)

0,599

Inflamação portal

> 1ano e < 2 anos

0

1

2

3

2 (25,0%)

3 (37,5%)

2 (25,0%)

1 (12,5%)

5 (41,7%)

1 (8,3%)

4 (33,3%)

2 (16,7%)

0,459

Inflamação portal

> 2anos

0

1

2

3

4

0 (0,0%)

0 (0,0%)

6 (46,2%)

5 (38,5%)

2 (15,4%)

1 (3,7%)

4 (14,8%)

11 (40,7%)

11 (40,7%)

0 (0,0%)

0,157

Atividade periportal

> 1 mês e < 1 ano

0

1

2

6 (85,7%)

1 (14,3%)

0 (0,0%)

14 (77,8%)

3 (16,7%)

1 (5,6%)

0,800

continua

77

Tabela 10 – Parâmetros histopatológicos de hepatite crônica distribuídos pelo período de realização da biópsia em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose (continuação)


rápidos (n=13)

Fibrosadores

lentos (n=28) p


> 1 ano e < 2 anos

0

1

2

3

4

3 (37,5%)

2 (25,0%)

2 (25,0%)

0 (0,0%)

1 (12,5%)

6 (50,0%)

3 (25,0%)

2 (16,7%)

1 (8,3%)

0 (0,0%)

0,645


> 2 anos

0

1

2

3

4

0 (0,0%)

1 (7,7%)

1 (7,7%)

8 (61,5%)

3 (23,1%)

6 (22,2%)

4 (14,8%)

10 (37,0%)

6 (22,2%)

1 (3,7%)

0,011

Necrose confluente

> 1 mês e < 1 ano 0 7 (100%) 18 (100%) -

Necrose confluente

> 1 ano e < 2 anos

0

1

2

6 (75,0%)

0 (0,0%)

2 (25,0%)

10 (83,3%)

1 (8,3%)

1 (8,3%)

0,450

Necrose confluente

> 2 anos

0

1

2

3

9 (69,2%)

1 (7,7%)

3 (23,1%)

0 (0,0%)

16 (59,3%)

8 (29,6%)

2 (7,4%)

1 (3,7%)

0,239

Atividade lobular focal

> 1 mês e < 1 ano

0

1

2

3

5 (71,4%)

1 (14,3%)

0 (0,0%)

1 (14,3%)

11 (61,1%)

0 (0,0%)

5 (27,8%)

2 (11,1%)

0,200


> 1 ano e < 2 anos

0

1

2

3

4

2 (25,0%)

0 (0,0%)

4 (50,0%)

1 (12,5%)

1 (12,5%)

5 (41,7%)

2 (16,7%)

2 (16,7%)

2 (16,7%)

1 (8,3%)

0,458


> 2 anos

0

1

2

3

4

0 (0,0%)

1 (7,7%)

1 (7,7%)

10 (76,9%)

1 (7,7%)

1 (3,7%)

0 (0,0%)

16 (59,3%)

9 (33,3%)

1 (3,7%)

0,019

78

Tabela 10 – Parâmetros histopatológicos de hepatite crônica distribuídos pelo período de realização da biópsia em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose (conclusão)


rápidos (n=13)

Fibrosadores

lentos (n=28) p


> 1 mês e < 1 ano

0-4

5-9

13 (76,5%)

4 (23,5%)

2 (66,7%)

1 (33,3%) 0,601


> 1 ano e < 2 anos

0-4

5-9

7 (58,3%)

5 (41,7%)

5 (62,5%)

3 (35,7%) 0,612


> 2 anos

0-4

5-9

≥10

7 (25,9%)

16 (59,3%)

4 (14,8%)

1 (7,7%)

6 (46,2%)

6 (46,2%)

0,075

NOTA: parâmetros histopatológicos segundo os critérios de Ishak (Anexo B). Valores em parênteses indicam percentagem de pacientes dentro de cada categoria. Biópsias disponíveis: >1mês e < 1 ano ( 25); > 1 ano < 2 anos ( 20); > 2 anos (41)

4.10 – Esteatose:

Esteatose hepática foi observada em 34 (82,9%) dos 41 pacientes

após o transplante. Setenta e oito por cento apresentaram a esteatose em

biópsias em algum momento após 1 mês e 73,2% após 1 ano do

transplante. O gráfico 14 exibe a extensão da esteatose, em percentagem da

amostra, no explante, nas biópsias do doador e de pós-revascularização e

nas biópsias de seguimento em diferentes intervalos de tempo (< 1 mês,

entre 1 mês e 1 ano e > 1 ano). Espécimes disponíveis para avaliação (n, %

do total de espécimes): doador (16; 94,1%), explante (32; 78%); pós-

revascularização (36; 92,3%), < 1 mês (19; 100%), > 1 mês < 1 ano (25;

100%) e > 1 ano (41; 100%).

O grau de esteatose total (macro e microvacuolar), em média, não

esteve associado com a TPF tanto nas biópsias do doador (11,0% nos FL

79

contra 13,3% nos FR; p=0,823) como nas de pós-revascularização (7,9%

nos FL contra 7,5% nos FR; p=1,000). Dentro do primeiro mês após o

transplante, os grupos de FL (7,1%) e de FR (4,3%) não apresentaram

diferença significante em relação à intensidade de esteatose (p=0,334),

assim como em biópsias após o primeiro ano (25,2% nos FL contra 18,5%

nos FR; p=0,451).

Embora apresentando uma baixa prevalência nos explantes

avaliados, a esteatose no grupo dos FR (3,5%) foi significativamente

superior (p=0,026) a encontrada no grupo dos FL (0,5%). Observou-se ainda

uma tendência em favor de uma maior quantidade de esteatose no grupo

dos FL (26,4% nos FL contra 1,4% nos FR), considerando-se as biópsias

realizadas entre 1 mês e 1 ano após o transplante (p=0,079) (Tabela 11).

Gráfico 14 - Percentagem de esteatose no explante, na biópsia do

doador e em biópsias do enxerto em diferentes intervalos de tempo após o transplante (dados expressos em média)

(1) p=0,026

(2) p=0,079

11

0,45

7,9 7,1

26,425,2

13,3

3,5

7,5

4,3

1,4

18,5

0

5

10

15

20

25

30

Doador Explante Pós-revascularização < 1 mês > 1 mês e < 1 ano > 1 ano

Perc

enta

gem

de e

ste

ato

se


Espécimes disponíveis (n) - doador (16); explante (32); pós-revascularização (36); < 1mês (19); > 1m ês e < 1 ano (25); > 1 ano (41).

(1)

(2)

80

Tabela 11 – Percentagem de esteatose no explante, na biópsia do doador e em biópsias do enxerto em diferentes intervalos de tempo após o transplante em receptores de transplante hepático por vírus da hepatite C, segundo a taxa de progressão de fibrose


rápidos

Fibrosadores

lentos p

Biópsia do doador 11,0 ± 5,5 13,3 ± 9,6 0,823

Explante 0,5 ± 0,5 3,5 ± 1,7 0,026

Biópsia pós-revascularização 7,9 ± 2,9 7,5 ± 2,5 1,000

< 1 mês 7,1 ± 2,0 4,3 ± 1,3 0,334

> 1 mês e < 1 ano 26,4 ± 8,4 1,4 ± 0,9 0,079

> 1 ano 25,2 ± 5,3 18,5 ± 6,1 0,451

NOTA: Dados expressos em média ± desvio padrão Espécimes disponíveis: doador (16); explante (32); pós-revascularização (36); < 1mês (19); > 1mês e < 1 ano: (25); > 1 ano (41)

81

5 - DISCUSSÃO

5.1 - Caracterização da casuística

Nossos achados acrescentam evidências em relação à agressividade

da doença pelo VHC recidivada após o transplante (27, 67). Hepatite crônica

recidivada (HCR) diagnosticada por biópsia foi identificada em 39 (95,1%)

dos 41 pacientes durante o seguimento. A percentagem de indivíduos com

HCR em 1, 2 e 5 anos foi de respectivamente 24,4%, 43,9% e 85,4%. Os

dois pacientes sem diagnóstico de hepatite crônica tiveram suas últimas

biópsias realizadas após 3 e 10 anos após o transplante hepático. De 30

pacientes seguidos por pelo menos 4 anos e até por 10 anos, 10 (33,3%)

desenvolveram fibrose avançada (escore >3, segundo Ishak), dos quais 4

(13,3%) exibiram cirrose. Em recente estudo (85), um terço dos pacientes

transplantados por VHC apresentaram HCR com fibrose avançada

(estadiamento 3 ou 4 da classificação de Scheuer, de 0 a 4) em biópsias

realizadas no quinto ano após o transplante, proporção também similar a

encontrada (25%) por Yilmaz et al. (19) após o mesmo período de

seguimento.

A TPF global foi de 0,62, comparável aos estudos prévios que se

utilizaram do método de Ishak (78) para o estadiamento. Firpi et al. (55)

encontraram uma taxa de 0,8 unidades de fibrose/ano em 247 pacientes

seguidos por até 6 anos e Wali et al. (38), em 56 pacientes cujas últimas

biópsias foram obtidas entre 3 meses e 11 anos após o transplante,

encontraram uma taxa global de 0,78 e uma taxa de 0,60 quando a idade do

82

doador foi de menos de 40 anos. Como os métodos de graduação e

estadiamento variam muito de acordo com o estudo, o tempo estimado para

o desenvolvimento de cirrose pode ser um parâmetro de comparação mais

efetivo. Nossa população apresentou um tempo estimado de 10,3 anos para

o desenvolvimento de cirrose, tempo este similar aos achados em estudos

que se utilizaram de outros métodos de estadiamento: 10 anos encontrados

por Berenguer et al. (86) e 7,7 (população total) e 10 anos (considerando-se

doadores com menos de 40 anos) encontrados pelo estudo acima citado de

Wali et al. (38). Este tempo representa aproximadamente um terço dos 20 a

30 anos estimados em pacientes com hepatite crônica pelo vírus C sem

tratamento e não transplantados (40).

5.2 - Dados clínicos

Alguns estudos mostraram que pacientes que progrediram para

fibrose mais avançada apresentaram HCR mais precocemente (66-67).

Testa et al. (67), de 121 pacientes com HCR seguidos por até 153 meses,

mostraram que aqueles que evoluiram para cirrose tiveram HCR de forma

significantemente mais precoce do que aqueles com hepatite crônica sem

fibrose ou hepatite crônica com fibrose em ponte (4,7; 10,4 e 11,8 meses em

média, respectivamente). Ercolani et al. (87) encontram uma expectativa de

vida significantemente menor nos pacientes que apresentaram HCR antes

de 6 meses após o transplante. Em nossos casos, embora os FR tenham

apresentado recidiva histológica em média mais cedo do que os FL (741 ±

130 contra 1179 ± 217 dias), esta diferença não foi significante (p= 0,182). A

83

instituição de biópsias protocolares apenas em período mais recente no

serviço onde se conduziu o presente estudo pode ter levado a perda de

diagnósticos de recidiva mais precoces, uma vez que o dano hepático,

principalmente o inicial, provocado pelo VHC pode, em considerável número

de casos, cursar com transaminases persistentemente normais (88).

Na literatura, a idade elevada do doador é provavelmente o fator mais

fortemente associado aos piores resultados em pacientes após o transplante

hepático por VHC (34-39) e esteve pelo menos uma vez diretamente

associada ao grau de fibrose em pacientes transplantados não-VHC (36).

Em pacientes com VHC não transplantados já se apontava uma relação

entre maior progressão de fibrose e período de contágio do VHC em idade

mais elevada (40). Já no pós-transplante, Machicao et al. (35) encontraram

taxas de progressão da fibrose progressivamente maiores quando

comparadas entre grupos de faixa etária crescente da idade do doador (0-

24; 25-49; 50-74 e >74 anos), principalmente nas faixas acima de 50 anos.

Recomendou-se, a partir deste achados, que não se utilizasse fígados de

doadores com idade mais elevada em pacientes transplantados por VHC.

Outros autores (36) compararam dois grupos de pacientes transplantados

por VHC ao final de 10 anos de seguimento. O grupo que desenvolveu

fibrose avançada (F3 ou F4 em classificação de 0 a 4) apresentou média de

idade de doador cerca de 10 anos superior ao grupo que não desenvolveu

(35 ± 12 anos versus 25 ± 12 anos). Neste estudo, diferença similar entre as

idades dos doadores foi encontrada em uma população de pacientes sem o

84

VHC. Os autores, ao final, sugerem que a idade do doador deveria ser

relacionada à expectativa de vida do receptor.

Estudo recente (89), fornecendo informações novas e valiosas para

essa discussão, mostrou que aparentemente o impacto negativo do uso de

doadores de idade mais elevada é revertido em receptores mais jovens (<

50 anos). Os autores indicam a possível participação de células não

parenquimatosas (leucócitos, células de Kupffer e plaquetas) do receptor

mais jovem em mecanismos de reparo mais efetivos. Embora ainda não se

tenha esclarecido o exato mecanismo que leva a essa associação, há

especulações a respeito do papel do fígado mais velho e sua possível menor

capacidade de resposta a agressões (30). Um estudo (90) encontrou ainda

uma relação entre a presença de células senescentes (células sem potencial

de proliferação adicional associado a intenso encurtamente telomérico) em

biópsias do primeiro ano após o transplante hepático por VHC e posterior

maior progressão de fibrose. Embora nesse mesmo estudo não tenha havido

associação estatisticamente significante com a idade do doador, os achados

puderam indicar uma possível via para o entendimento da relação doadores

mais velhos-pior evolução da doença. Podemos especular, utilizando-se

ainda da analogia aos achados fora do contexto do transplante, que a

interação entre o VHC e um órgão que já passou por numerosos eventos

agressores potencialmente danosos tenha como consequência um dano

mais acelerado e grave após o transplante.

Em nossos achados, os FR apresentaram idade do doador, em

média, consideravelmente maior do que os FL (39,1 ± 5,6 contra 28,8 ± 2,8

85

anos). No entanto, esta diferença não foi significante em nossa população

(p=0,122), possivelmente em decorrência dos dados disponíveis incompletos

em relação às características do doador (idade disponível em 68,3% e sexo

em 70,7% dos doadores).

Um estudo multicêntrico com grande população mostrou associação

entre a idade elevada do receptor e a ocorrência de HCR, mas não com a

progressão para cirrose (60). A inclusão neste estudo de pacientes com

breve seguimento histológico pode explicar este achado e denotar apenas

uma associação direta entre idade de receptor e recidiva mais precoce da

doença, uma vez que a HCR é quase universal em longo prazo. A idade dos

receptores não esteve relacionada à gravidade da doença em nossa

população.

Em relação ao sexo do receptor, Forman et al. (8) mostraram que

sobre os receptores femininos transplantados por VHC recaia o maior peso

na diminuição da sobrevida do paciente e da sobrevida do enxerto quando

se comparava com pacientes transplantados por outras doenças, gerando

especulação sobre um possível fator hormonal implicado. Toniutto et al. (45),

que encontraram associação entre menor IMC e maior progressão de

fibrose, mostraram que esta associação se deu principalmente em relação

ao sexo feminino. Esses autores puderam, deste modo, discutir possíveis

fatores implicados nesta relação, como, por exemplo, o perfil lipídico

diferenciado entre os sexos. Entretanto, como em outros estudos que

incluíram este dado na avaliação (19, 35), nossos achados não mostraram

86

diferença entre os grupos de FR e de FL no que se refere ao sexo, tanto do

receptor quanto do doador.

Tanto diabetes mellitus quanto hipertensão arterial, esta quando

associada a outros fatores, já foram relacionadas à maior progressão de

fibrose após o transplante. Foxton et al. (54) compararam 54 pacientes

“progressores rápidos” contra 109 “progressores lentos”, baseando-se na

progressão da fibrose menor do que ou maior ou igual a 4 segundo critérios

de Ishak. Presença de diabetes tanto antes como após o transplante

estiveram associados ao grupo de progressores rápidos. Hipertensão arterial

não foi avaliada neste estudo. Hanouneh et al. (53) encontraram uma forte

associação entre síndrome metabólica, definida de acordo com

características clínicas (obesidade abdominal e pressão arterial elevada) e

laboratoriais (triglicerídeos elevados, baixo colesterol HDL e valores

elevados no teste de glicemia rápida) e o desenvolvimento de fibrose no

contexto de recidiva do VHC após o transplante. Ressalte-se que neste

estudo a presença de diabetes e de hipertensão arterial, embora tenham

importante papel nos critérios para o diagnóstico de síndrome metabólica,

não se associaram isoladamente ao desenvolvimento de fibrose. Não houve

diferença, em nossos achados, entre os grupos de pacientes FL e FR no que

concerne a presença do diagnóstico de hipertensão arterial e diabetes

mellitus, tanto no pré quanto no pós-transplante. A maior prevalência de

ambas as doenças após o transplante, como observado em nossos

resultados, se deve provavelmente ao uso de agentes imunossupressores

(53). A ausência de associação, em nosso estudo, entre estes importantes

87

fatores que compõem a síndrome metabólica, a despeito dos nossos

achados em relação à esteatose e ao IMC, pode denotar uma menor força

destes fatores isoladamente ou mesmo estar relacionada ao tamanho e/ou

características clínico-metabólicas da população.

O consumo abusivo de álcool antes do transplante foi similar em

ambos os grupos de FL e FR. No contexto pós-transplante, encontrou-se em

um estudo (67) uma associação entre abuso prévio de álcool e recidiva

precoce da doença pelo VHC, porém, não houve implicações nas sobrevidas

do enxerto ou do paciente. Nesse estudo, o uso de álcool após o transplante

não foi confirmado através de entrevistas e a correlação encontrada

permaneceu não explicada.

5.3 - Rejeição celular aguda

Alguns dados na literatura indicam um possível efeito negativo dos

episódios de RCA no seguimento dos pacientes com VHC após o

transplante. Yilmaz et al. (19), comparando 227 pacientes seguidos por até

10 anos após o transplante hepático com e sem fibrose avançada (fibrose

em ponte ou cirrose), encontraram uma diferença significante na ocorrência

de RCA (47% x 22%). Adicionalmente, o número de episódios de RCA foi

significativamente maior nos pacientes que desenvolveram fibrose avançada

(1,5 ± 0,6 x 1,2 ± 0,4 episódios). Neste estudo não houve avaliação sobre o

tratamento dos episódios de RCA, havendo, no entanto, a indicação de que

os pacientes foram tratados com corticosteróides e/ou OKT3

88

independentemente do grau de RCA. Prieto et al. (32), de forma similar,

encontraram uma diferença significante em relação a ocorrência (83% x

48%) e ao número de episódios (1,2 ± 0,7 x 0,5 ± 0,6) de RCA, a presença

de tratamento para RCA e ao número de bolus de metilprednisolona em 12 e

69 pacientes respectivamente com e sem cirrose após seguimento pós-

transplante de até 5 anos. Quando considerada isoladamente a gravidade da

RCA, houve diferença significante em relação à ocorrência de RCA

moderada e grave, e não para a de grau leve, em que não houve tratamento.

Alguns outros estudos, ainda que em populações menores, não têm

encontrado associação entre RCA e piores resultados no seguimento. Wali

et al. (38), em 56 pacientes divididos de acordo com a presença de taxas de

progressão de fibrose lenta (TPF<0,8) ou rápida (TPF> 0,8), não

encontraram correlação com ocorrência ou com número de episódios de

RCA, levando-se em consideração que apenas foram analisados os

episódios submetidos a tratamento. Guido et al. (48) compararam 29

pacientes seguidos por até cinco anos sem e com cirrose e também não

houve associação com a intensidade e o número de episódios de RCA.

Na população estudada em nosso trabalho, houve uma prevalência

significantemente maior de RCA no grupo dos FL (16 de 28 nos FL contra

três de 13 pacientes nos FR). Apesar disso, apenas dois dos 16 pacientes

do FL apresentaram mais de um episódio de RCA, enquanto dois dos três

pacientes do grupo dos FR o fizeram, havendo associação direta entre a

média do número de episódios de RCA e maior progressão de fibrose

(p=0.0481). Embora sem significância estatística, RCA moderada/grave foi

89

diagnosticada em dois (66,7%) dos três pacientes que desenvolveram

rejeição no grupo dos FL e em apenas cinco (31,3%) dos 16 pacientes do

grupo dos FL. Como em geral os episódios de RCA leve não são a princípio

tratados em grande parte dos serviços, o nosso incluído, estes resultados

podem indicar, como já posicionado em trabalho anterior (47), que

possivelmente é o tratamento empregado para a RCA (corticosteróides em

bolus, principalmente) que, mais do que sua ocorrência em si, exerce um

papel deletério na evolução dos pacientes transplantados por VHC.

5.4 - Biópsia do doador

Os trabalhos iniciais envolvendo avaliação histopatológica do fígado

do doador estabeleceram recomendações ainda hoje utilizadas para a

seleção de órgãos, na medida em que encontraram alterações

significantemente relacionadas ao não funcionamento ou à disfunção grave

do enxerto. Estas alterações são representadas principalmente por necrose

hepatocitária e esteatose (91). Estudos posteriores se concentraram

predominantemente na avaliação da esteatose e suas implicações, incluindo

o contexto do transplante por VHC (vide tópico sobre esteatose). Toniutto et

al. (92) mostraram uma associação entre maior TPF e concentração de ferro

maior do que 1200 mcg/gdw na biópsia do doador (doadores sem mutação

para hemocromatose) em pacientes do sexo feminino com HCR, o que vai

ao encontro dos achados em pacientes com VHC fora do contexto do

transplante (93-94) a respeito do papel deletério do excesso de ferro

hepático na HC por vírus C. A avaliação dos parâmetros histopatológicos na

90

biópsia do doador não evidenciou diferença entre os grupos de FL e de FR

em nosso estudo, em que pese a indicação de biópsia do fígado do doador

em menos da metade dos casos (16 de 41 pacientes). A adequada seleção

dos fígados de doadores com o auxílio de critérios histopatológicos e o

conseqüente descarte daqueles possuidores de alterações morfológicas

graves pode explicar a atual escassez de estudos e de achados neste

campo.

5.5 - Explante

O fígado nativo do receptor não foi previamente e detalhadamente

estudado com respeito à possível influência de suas alterações

histopatológicas no seguimento pós-transplante hepático. Machicao et al.

(75), em estudo mais amplo sobre os efeitos da esteatose, incluiu sua

avaliação também no produto do explante (vide tópico 8 sobre esteatose).

Com exceção da esteatose (vide tópico 8 sobre esteatose), nenhuma das

alterações histopatológicas variou de forma significante entre os grupos dos

FR e dos FL em nosso estudo.

Aparentemente, a despeito das evidências no sentido de uma pior

evolução dos receptores clinicamente piores no período do transplante

(44), o substrato histopatológico do dano hepático no fígado nativo destes

pacientes não parece indicar má evolução futura. Evidentemente, todos os

espécimes exibiam distorção arquitetural avançada (cirrose hepática) e

93,8% exibiam atividade periportal (62,5% muito acentuada), o que pode ter

provocado uma maior homogeneização e uma atenuação nas variações dos

91

achados histopatológicos, pelo menos os associados diretamente ao

diagnóstico de hepatite crônica.

5.6 - Biópsia pós-revascularização

Não há classificação universalmente utilizada de lesão resultante de

isquemia-reperfusão em transplante hepático. A lesão de preservação grave

é classicamente relacionada com disfunção precoce do enxerto e óbito (95).

Estudos no contexto do transplante hepático por VHC encontraram

resultados distintos. Killackey et al. (57) compararam três grupos de

pacientes baseando-se na intensidade da lesão de isquemia-reperfusão

(leve, moderada e intensa) em biópsias pós-revascularização e, embora a

intensidade da lesão tenha se associado com os níveis de ALT na primeira

semana após o transplante, não houve uma associação com a incidência e o

tempo de recidiva histológica da hepatite crônica pelo VHC, não tendo sido

observado neste estudo a gravidade e a progressão de fibrose pela HCR. De

forma contrária, Watt et al. (56), ao comparar grupos de pacientes

transplantados por VHC, demonstraram que pacientes com diagnóstico

histopatológico de lesão de preservação apresentaram pior sobrevida (59%

contra 88% após três anos) e maior progressão para fibrose avançada

(estadiamento 3-4 em 43% contra 9%) do que aqueles que não tiveram o

diagnóstico de lesão de preservação. Estes trabalhos se utilizaram de

critérios próprios e distintos para definição e graduação da lesão de

preservação.

92

Examinando individualmente os parâmetros comumente relacionados

ao contexto de pós-revascularização (esteatose, balonização, necrose e

apoptose hepatocitária e inflamação lobular) entre todas as alterações

avaliadas, não foram encontradas diferenças entre os grupos analisados em

relação à TPF, assim também ocorrendo quando foi utilizada a classificação

e graduação utilizada no serviço (81) (anexo E). A tendência a uma maior

ocorrência de reação ductular nos FL (12 de 24 pacientes contra dois de 10

pacientes nos FR) pode refletir alterações relacionadas ao procedimento

cirúrgico (não avaliadas). Podemos especular que a opção de avaliar apenas

aqueles pacientes com seguimento longo, neste caso após 2 anos do

transplante, tenha contribuído para uma possível homogeneização da

população em relação à intensidade da lesão de preservação, imaginando

que alguns pacientes com lesões mais graves não tenham alcançado

sobrevida razoável.

5.7 - Dados histológicos da PHC e da PAT e parâmetros de hepatite

crônica

Em pacientes com hepatite crônica por VHC não transplantados, já se

observou uma associação entre a atividade inflamatória na hepatite crônica

e a taxa de progressão de fibrose (40). Do mesmo modo, Mendes (94), em

estudo com biópsias pareadas, mostrou que, embora o grau de atividade

inflamatória na primeira biópsia não tenha apresentado valor preditivo, os

pacientes que apresentaram aumento no grau de atividade necroinflamatória

entre as duas biópsias exibiram maior progressão de fibrose.

93

Estudos prévios no pós-transplante encontraram associação direta

entre a atividade histológica da HCR e a progressão de fibrose ou cirrose

(48, 55, 64-65). Firpi et al. (55) encontraram relação entre maior

estadiamento e/ou maior graduação de atividade da hepatite crônica (ambos

segundo Ishak) mensurados em biópsias de 4 e de 12 meses após o

transplante e posterior desenvolvimento de cirrose dentro de 5 anos pós-

transplante, indicando ainda a biópsia aos 12 meses como melhor preditora

para progressão da fibrose. Outro estudo (64), ao comparar as biópsias

iniciais e finais de 55 pacientes com pelo menos três anos de seguimento

após o transplante, encontrou forte correlação entre a progressão do

estadiamento e da graduação de hepatite crônica Nestes estudos, a

identificação e graduação da recidiva histológica foi realizada a partir de

biópsias protocolares e sequenciais.

Considerando-se as alterações elencadas nos dois sistemas de

classificação e graduação de hepatite crônica utilizados neste trabalho

segundo o tempo em que foram avaliadas - entre um mês e um ano, entre

um ano e dois anos e a partir de dois anos após o transplante – não

encontramos alterações precoces presentes de modo discriminatório entre

os FL e os FR. Houve uma esperada associação entre o grupo de FR e o

maior estadiamento obtido dentre as biópsias de cada paciente a partir de

dois anos após o transplante. A ausência de biópsias realizadas em

períodos determinados em nossa população à época do estudo pode ter

influenciado nestes resultados, levando-se em conta ainda a disponibilidade

94

parcial de biópsias para cada período e a variabilidade do momento em que

foram realizadas.

Não encontramos estudos anteriores abrangendo um número elevado

e diverso de alterações histopatológicas, em geral havendo concentração

nos dados sobre a graduação histológica ou índice de atividade da hepatite

crônica. Em um raro estudo (74) que abordou alterações não presentes em

sistemas de classificação de hepatite crônica, foi encontrada associação

significante entre presença de balonização e presença de apoptose

hepatocitária com pior evolução da HRC, porém, apenas quando presentes

em biópsias após o primeiro ano pós transplante. Neste mesmo estudo, em

dados não mostrados, relatou-se ausência de associação entre pior

evolução da HCR e a distribuição e o tipo de infiltrado inflamatório lobular,

colestase e periemperipolese de hepatócitos. Rosen et al. (76) mostraram

associação entre presença de balonização e de bilirrubinostase em biópsias

do primeiro ano e posterior desenvolvimento de cirrose. Em análise

multivariada, no entanto, o pico de bilirrubina total dentro do primeiro mês

após o transplante foi o único fator independente de mau prognóstico. É

possível que o grupo de mau prognóstico neste estudo tenha incluído alguns

pacientes com hepatite aguda colestática, corroborando ainda o fato de que

houve uma perda de 50% dos enxertos neste grupo por recorrência grave da

doença pelo VHC, metade dos quais foi a óbito.

Ao tempo do diagnóstico histopatológico da HCR (PHC, n=31),

fibrose/estadiamento ou alterações necroinflamatórias portais, periportais e

95

lobulares associadas à hepatite crônica também não estiveram associadas à

TPF em nossos casos.

As diferenças significantes do tipo de infiltrado inflamatório lobular

(linfocitário nos FR e misto nos FL) observada na PHC e no padrão de

deposição de ferro (em células de Kupffer nos FR e em células de Kupffer e

hepatócitos nos FL) observada na PAT em nossos resultados indicam a

necessidade de estudos adicionais sobre as alterações lobulares na HCR.

Pode-se especular, entretanto, que a presença de polimorfonucleares no

contexto do infiltrado inflamatório misto identificado nos FL na PHC pode

estar relacionada a possível maior prevalência de doença gordurosa

hepática não alcoólica neste grupo, considerando-se uma possível

associação deste grupo com quantidade maior de esteatose nesta

população.

Siderose tem sido associada a maior progressão de fibrose (93-94)

e a uma maior população de CEHA (96) em pacientes com VHC não

transplantados. Neste último estudo, mostrou-se uma associação direta

entre o número de CEHA, principalmente em zonas 1 e 3, e hepatite crônica

mais grave e também presença e intensidade de siderose. No estudo de

Corengia et al. (93), os padrões de deposição do pigmento de ferro também

foram avaliados, e a presença de siderose concomitantemente em

hepatócitos, células sinusoidais e tratos portais esteve associada a fibrose

avançada e cirrose quando comparadas as demais combinações

apresentadas de padrão de deposição. Embora não se possa fazer um

paralelo preciso, nossos resultados em relação ao padrão de deposição

96

parecem ir ao encontro a este achado, na medida em que a presença de

siderose concomitantemente em hepatócitos e células de Kupffer nos

sinusóides esteve associada ao grupo dos FL. No entanto, deve-se

considerar em nosso estudo a ausência de avaliação do componente portal,

a ausência de mensuração independente para cada compartimento e o

próprio contexto pós-transplante, deixando-nos ainda com pouco substrato

para um maior esclarecimento sobre o papel do ferro na HCR .

O acúmulo de lipofuscina esteve presente em maior quantidade nas

biópsias dos FR tanto na PHC quanto na PAT. A lipofuscina representa

material residual da atividade metabólica celular, na forma de acúmulos

lisossomais não degradáveis presentes no citoplasma celular. Normalmente

estão presentes no fígado a partir da segunda década, em intensidade

diretamente ligada a idade (16), sendo encontrada também em diversos

órgãos e tecidos como o coração, o rim, o pulmão, tecidos neural e dérmico

(97). É encontrada especialmente em células pós-mitóticas ou em processo

de divisão lenta, refletindo atividade prévia, enquanto células em atividade

proliferativa diluem eficientemente o pigmento durante as divisões

sucessivas (98) . Sabe-se ainda que a deposição do pigmento lipofuscínico

pode estar relacionado ao efeito do uso de drogas em longo prazo (99).

Pode-se levantar a hipótese de que a maior prevalência de deposição de

lipofuscina encontrada nos FR em nossa população poderia estar associada

a idade mais elevada dos doadores . De outra forma, poderia ainda resultar

de efeito tóxico-medicamentoso em longo prazo, no doador ou mesmo no

receptor após o transplante.

97

5.8 - Células estreladas hepáticas ativadas:

A presença de CEHA, marcadas por exame imuno-histoquímico com

anticorpo para AML, tem sido associada de forma repetida à atividade

necroinflamatória e à fibrose ou progressão de fibrose na hepatite crônica

pelo vírus C (69, 96, 100). Em recente estudo (101), encontrou-se correlação

significante entre estadiamento e expressão de AML tanto nos espaços porta

quanto nos septos fibrosos em biópsias de pacientes com VHC antes do

tratamento.

No contexto do pós-transplante por VHC, Cisneros et al. (102)

mostraram uma associação entre expressão elevada de CEHA e maior

quantidade de fibrose, esta medida tanto pelo estadiamento como pela taxa

de progressão. Os mesmos achados se repetiram em um grupo de

pacientes com VHC não transplantados, não havendo diferença significante

entre os transplantados e os não transplantados mesmo quando

estratificados de acordo com o estádio de fibrose.

Com um enfoque distinto, ao procurar reconhecer grupos distintos de

evolução exclusivamente no pós-transplante por VHC, dois estudos

concomitantes obtiveram resultados bastante similares entre si. Ambos

avaliaram a presença de CEHA em biópsias protocolares do 4° mês após o

transplante. Russo et al. (103) encontraram, através de mensuração de área

de tecido hepático por método computadorizado, expressão

significantemente mais extensa de AML nos espécimes dos pacientes que

ao final no segundo ano apresentaram cirrose ou fibrose em ponte. Esta

98

associação permaneceu significante mesmo com ajuste pelo estadiamento

na própria biópsia do 4° mês. Gawrieh et al. (65) também encontraram

relação direita entre a expressão de AML, mensurada através de escore

semiquantitativo, e o desenvolvimento posterior de maior quantidade fibrose

em biópsia de 1 ano após o transplante. Neste estudo a associação foi

significante apenas quando se considerou a presença de CEHA no

compartimento mesenquimal (espaço porta e septos fibrosos), não havendo

associação quando foram avaliadas no parênquima.

Nossos resultados corroboram os achados prévios e fortalecem o

papel das CEHA na fribrogênese hepática após o transplante. A localização

predominante na região portal/septal encontrada na PHC (p=0,057), em

detrimento da região lobular vem ainda ao encontro dos conhecimentos

sobre a patogênese do VHC no fígado, centrada inicialmente e

principalmente no espaço-porta e na região periportal.

5.9 - Esteatose e síndrome metabólica

A média dos valores de IMC nos FR e nos FL, entre o transplante e a

data da última biópsia, apresentou evolução em sentido oposto. O IMC

aumentou nos FL e exibiu decréscimo nos FR (p=0,049). Em pacientes com

VHC fora do contexto do transplante, IMC e/ou esteatose têm sido

diretamente associados à fibrose e à gravidade da doença (53, 71-72, 104).

Hu et al. (104) encontraram associação forte entre sobrepeso (IMC ≥ 25) ou

obesidade (IMC ≥ 30) e ocorrência de esteatose. Esta por sua vez mostrou-

se diretamente associada a fibrose avançada, principalmente quando se

99

considerou apenas esteatose acima de 30%. Já em pacientes

transplantados com VHC, Toniutto et al. (45) observaram uma associação

inversa entre TPF elevada medida ao fim do primeiro ano pós-transplante e

IMC pré-transplante < 26 kg/m², sendo esta associação mais forte para o

sexo feminino. No sentido oposto, ao calcular a TPF até o quarto ano pós-

transplante, encontrou uma associação também inversa, desta feita entre

TPF do primeiro ano reduzida e IMC no segundo ano > 27,5 kg/m². A

presença de esteatose acima de 10% entre 1 e 3 anos após o transplante,

quando comparada a esteatose < 10% e ausente, associou-se de forma

direta ao ganho de peso pós-transplante e de forma inversa a progressão

para fibrose significante (estadio > 2 segundo critérios de Ishak). Pelletier et

al. (74) haviam anteriormente descrito que esteatose (medida em escore de

0 a 3) em maior quantidade no segundo semestre se associara aos

pacientes que apresentaram curso mais benigno da doença recidivada,

definido como o não desenvolvimento de enzimas hepáticas

persistentemente elevadas no seguimento clínico. No mesmo estudo os

autores encontraram uma associação entre esteatose dentro do primeiro

mês após o transplante e lesão hepática mais agressiva pela HCR mais

grave. Não houve neste estudo avaliação do peso ou de IMC dos

receptores.

Nossos resultados foram similares a essas observações: 83% dos

pacientes apresentaram acúmulo de gordura nos hepatócitos em pelo

menos uma biópsia após o transplante, 78% após o primeiro mês. Em

espécimes hepáticos obtidos entre 1 mês e 1 ano após o transplante, a

100

média da percentagem de esteatose foi notavelmente superior nos FL

comparando-se aos FR (26,4% x 1,4%; p=0,079). Considerando-se apenas

as biópsias obtidas após o primeiro ano, a diferença foi menor (25,2% x

18,5%; p=0,451). Toniutto (45), ao discutir o achado da associação inversa

entre esteatose e/ou IMC e progressão de fibrose aponta para uma possível

implicação da relação entre o VHC e o perfil lipídico/lipoproteico na pior

evolução dos pacientes transplantados por VHC, chamando atenção para o

fato de que também foi evidenciada no estudo uma relação direta entre

razão triglicérides/colesterol, sexo feminino e TPF elevada.

Sob ponto de vista contrário, nós podemos levantar outra

possibilidade. Considerando-se que a esteatose hepática está presente

normalmente em parcela da população saudável, 24% em uma série de 503

autópsias (105) e cerca de um terço de uma população de 2287 pessoas

com uso de ressonância magnética (106), a quantidade menor de esteatose

encontrada nos FR entre 1 mês e 1 ano após o transplante pode ser

resultado de uma pior condição nutricional, por sua vez decorrente de um

possível pior estado clínico geral (dado não avaliado) quando comparado

aos FL.

Yilmaz et al. (19), no sentido oposto, mostrou uma associação

significante entre esteatose maior do que 20% e o desenvolvimento de

fibrose avançada após o transplante hepático, embora o período em que a

esteatose foi mensurada neste estudo não tenha sido mencionado e não

tenha havido qualquer avaliação dos parâmetros clínicos relacionados a

síndrome metabólica. No estudo de Hanouneh et al. (53), no qual conforme

101

relatado anteriormente (tópico sobre dados clínicos gerais) foi encontrada

uma associação entre desenvolvimento de fibrose e síndrome metabólica,

este diagnóstico estava presente em 50% dos pacientes, porém, não houve

avaliação histopatológica da esteatose e o IMC quando considerado acima

de 28,8 não se apresentou diferente entre os grupos que desenvolveram e

não desenvolveram fibrose.

Como esperado, houve uma predominância da forma microvacuolar

da esteatose nas biópsias de revascularização, associada a alterações

hepatocitárias em decorrência de fenômenos isquêmicos (83). Entretanto, as

biópsias de pós-revascularização exibiram quantidades similares de acúmulo

de gordura em hepatócitos em ambos os pacientes FL e FR, tanto na forma

macro como na microvacuolar, assim como ocorreu com as demais

alterações indicativas de lesão de isquemia-reperfusão.

Dados da literatura indicam que esteatose macrovacuolar leve ou

moderada (de 5% a 45% da amostra) em espécimes hepáticos do doador

não tem impacto nas sobrevidas do enxerto e do paciente (107) e, como

recentemente demonstrado (108), na progressão de fibrose. De outro modo,

Briceno et al. (109) mais recentemente encontraram uma relação inversa

entre quantidade de esteatose, mesmo em percentagens mais baixas, no

fígado do doador e a sobrevida do enxerto após 1, 3 e 5 anos do transplante,

com sobrevida gradativamente menor quando comparados os grupos com:

ausência de esteatose (0-10%), esteatose leve (10-30%), esteatose

moderada (30-60%) e esteatose grave (>60%). Também se encontrou

associação entre esteatose > 30% e HCR mais freqüente e mais precoce,

102

além de desenvolvimento de fibrose mais avançada, fornecendo indícios de

que a segurança em se utilizar fígados de doadores com esteatose leve ou

moderada deve ser mais bem avaliada. Em nossa população não houve

diferença significante em relação à esteatose nas biópsias de fígado de

doadores entre os grupos FR e FL. Em nosso estudo, das 16 biópsias de

doador avaliadas, apenas oito apresentaram esteatose (≥ 5%), distribuídas

igualmente entre os FL e FR, e apenas uma de cada grupo apresentou

esteatose maior do que 30%. O paciente com este achado do grupo dos FR

desenvolveu cirrose dentro do segundo ano de seguimento e o paciente do

grupo dos FL exibiu estádio 1 de fibrose em biópsia após quase 13 anos do

TH. A diversidade dos critérios para diagnóstico e quantificação de

esteatose, assim como a variabilidade nos critérios de seleção de doadores

(e conseqüentemente no grau de esteatose) em cada centro podem explicar

os diferentes resultados.

Até onde sabemos o único estudo que avaliou a esteatose no

explante em pacientes com VHC (75) não encontrou relação entre

progressão de fibrose e esteatose, embora a mensuração de ambos não se

tivesse estendido além do fim do primeiro ano após o transplante. Esteatose

estava presente em cerca de 20% dos fígados explantados e na quase

totalidade variava entre 1% e 30%. Em nossos achados, percentagem média

superior de esteatose esteve associada aos pacientes com progressão mais

rápida de fibrose (3,5% nos FR contra 0,5% nos FL; p=0,026). A despeito da

baixa percentagem de esteatose encontrada nestes espécimes (entre 5 e

15%) e da incidência similar aos achados de Machicao (75), evidenciando-se

103

em 16% dos fígados explantados, sua ocorrência se deu notavelmente em

quatro de 10 pacientes no grupo dos FR e em apenas um de 22 pacientes

no grupo dos FL. Estudos futuros poderiam explicar esta possível

associação, especialmente ao se avaliar se o status clínico e metabólico dos

pacientes à época do transplante poderia estar implicado nos diferentes

padrões de recidiva da doença pelo VHC.

Há evidência do efeito esteatogênico direto do VHC e o genótipo 3

está especialmente implicado (110). Ao mesmo tempo, fatores relacionados

ao receptor (sobrepeso, obesidade, e síndrome metabólica) também têm

sido associados à esteatose hepática (45, 53, 75). Deste modo, tanto fatores

virais quanto do hospedeiro podem estar implicados no desenvolvimento de

esteatose após o transplante hepático por VHC. Nossa população

apresentou os genótipos 1 e 3 em proporções similares (50% e 46,4%

respectivamente dos dados disponíveis), e não houve associação com a

TPF. Apesar da ausência de análise de outras características virais em

nosso estudo, a possível associação da progressão da fibrose com a

esteatose e com a evolução do peso dos pacientes pode indicar um papel

mais relevante do hospedeiro nesta população.

104

6 - CONCLUSÕES

- Hepatite crônica pelo VHC recorre quase universalmente após o

transplante de fígado e, no conjunto dos casos, a fibrose na doença

recorrente evolui de forma particularmente rápida no pós-transplante.

Mesmo assim, existem pacientes em que a fibrose não evolui ou

evolui de forma mais lenta;

- Alguns achados histológicos na primeira biópsia depois do primeiro

mês após o transplante foram vistos com maior freqüência nos

fibrosadores rápidos, incluindo maior deposição de lipofuscina e

acúmulo de pigmento de ferro predominantemente em células de

Kupffer;

- Já na primeira biópsia com diagnóstico de hepatite crônica após o

transplante, os fibrosadores rápidos exibem, além de maior deposição

de lipofuscina, inflamação lobular predominantemente linfocitária e

não mista. No entanto, os parâmetros habituais de atividade portal e

parenquimatosa não foram úteis para predição de maior evolução da

fibrose em nosso estudo nestas biópsias;

- O estudo das células estreladas hepáticas ativadas através de

método imuno-histoquímico mostrou uma tendência à maior

quantidade destas células na região portal/septal nos fibrosadores

rápidos, quando avaliadas na primeira biópsia com diagnóstico de

hepatite crônica;

105

- Fibrosadores rápidos apresentam maior quantidade de esteatose no

explante. Já os fibrosadores lentos tendem a exibir esteatose mais

intensa entre um mês e um ano após o transplante, o que poderia

representar um fator protetor para evolução da fibrose.

Adicionalmente mostrou-se um aumento do índice de massa corporal

após o transplante nos fibrosadores lentos e um decréscimo entre os

fibrosadores rápidos.

106

7 – ANEXOS ANEXO A - Protocolo histopatológico

IDENTIFICAÇÃO

Número do exame:

RG do paciente:

Data do exame:

CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

1. ( ) (1-pré-transplante;2- explante;3- doador;4- pós-revascularização;5-

pós –transplante)

2. ______ dias pós Tx

4. Tipo de biópsia ( ) (1- Biópsia por agulha;2-Biópsia em cunha;3- produto

de ressecção)

5. No de espaços-porta (se por agulha ou em cunha): _____

ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS

ALTERAÇÕES PORTAIS

1 – Inflamação portal ( ) SBP (anexo C)

2 - Fibrose portal ( ) SBP (anexo C)

3 – Atividade de interface

(necrose em saca-bocado) ( ) SBP (anexo C)

4 – Dano de ducto biliar ( ) 1 – Sim; 2 - não

5 – Folículo linfóide ( ) 1 – Sim; 2 - não

6 – Agregado linfóide ( ) 1 – Sim; 2 - não

7 – Edema ( ) 0 – ausência; 1- leve; 2- moderado; 3-

intenso; 4 - muito intenso

8 – Reação ductular ( ) 0 – ausência; 1- leve e focal; 2- leve e

difusa; 3- moderada; 4 - intensa

107

9 – Eosinófilos ( ) 0 – ausência; 1- leve; 2- moderado; 3-

intenso; 4 - muito intensa

10 – Endotelialite venular ( ) Banff (anexo D)

ALTERAÇÕES EM PARÊNQUIMA

12– Necrose hepatocitária

( ) 0 – ausência; 1 – poucos focos de necrose

lítica; 2 – muitos focos de necrose lítica; 3 – poucos

focos de necrose confluente; 4- muitos focos de

necrose confluente

13– Necrose centrolobular ( ) 0 – ausência; 1- leve e focal; 2- leve e difusa;

3- moderada; 4 – intensa

14– Necrose hepatocitária

confluente ( ) Ishak (Anexo B)

15 – Infiltrado inflamatório

lobular

( ) 0 – ausência; 1- leve; 2- moderado; 3- intenso;

4 –muito intenso

16- Infiltrado inflamatório

lobular (tipo)

( ) 1 – Mononuclear; 2 - mista; 3 -

polimorfonuclear

17– Balonização

hepatocitária centrolobular ( ) 0 – ausência; 1- leve; 2- moderada; 3- intensa

18- Balonização

hepatocitária difusa ( ) 0 – ausência; 1- leve; 2- moderada; 3- intensa

19– Glicogenação nuclear ( ) 0 – ausência; 1- leve e focal; 2- leve e difusa;

3- moderada; 4 –intensa

20– Apoptose ( ) 0 – ausência; 1-(1-2/20x) ; 2-(3-4/20x) ; 3-

(>4/20x)

21– Siderose ( ) 0 – ausência; 1- leve e focal; 2- leve e difusa;


22- Siderose (padrão) ( ) 1 - células de Kupffer; 2 - hepatócitos; 3 -

misto

23– Bilirrubinostase ( ) 0 – ausência; 1- leve e focal; 2- leve e difusa;


24– Anisonucleose ( ) 0 – ausência; 1- leve; 2- moderada; 3- intensa

108

25- Granuloma ( ) 1 – Sim; 2 - não

26– Lipofuscina ( ) 0 – ausência; 1- leve; 2- moderada; 3- intensa;

4 –muito intensa

27– Esteatose

macrovacuolar

( ) Percentagem da amostra estimada (intervalos

de 5%)

28 – Esteatose

microvacuolar

( ) Percentagem da amostra estimada (intervalos

de 5%)

29 – Esteatose total ( ) Percentagem da amostra estimada (intervalos

de 5%)

QUANDO NO DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO CELULAR AGUDA

30 - Inflamação portal ( ) 1 a 3

31 - Inflamação e lesão de ducto biliar

( ) 1 a 3

32 - Inflamação de endotélio venoso

( ) 1 a 3

33 - Avaliação global ( ) 1 – leve; 2 – moderada; 3 - grave

NOTA: segundo critérios de Banff (Anexo D)

QUANDO NO DIAGNÓSTICO DE HEPATITE CRÔNICA

34 – Inflamação portal a - ( )

b - ( )

35 - Fibrose portal a - ( )

b - ( )

36 – Atividade de interface

(necrose em saca-bocado)

a - ( )

b - ( )

37 – Atividade em

parênquima

a 1(focal) - ( )

a2 (confluente) - ( )

b - ( )

a – segundo critérios de Ishak (Anexo B) b – segundo critérios de SBP (Anexo C)

109

ANEXO B – Classificação de Ishak (78)

Fibrose portal

(arquitetura)

0 (ausente)

1 (Expansão fibrosa em algumas áreas portais, com ou sem

septos fibrosos curtos)

2 (Expansão fibrosa na maioria das áreas portais, com ou sem

septos fibrosos curtos)

3 (Expansão fibrosa na maioria das áreas portais, com

ocasionais pontes porta-porta)

4 (Expansão fibrosa de áreas portais, com marcada fibrose em

ponte – porta-porta e/ou porta-centro)

5(marcada fibrose em ponte - porta-porta e/ou porta-centro -

com nódulos ocasionais). “Cirrose incompleta”

6 (Cirrose, provável ou definida)

Inflamação

portal

0 (ausente)

1 (leve, alguns ou todos os espaços portais)

2 (moderada, alguns ou todos os espaços portais)

3 (moderada/acentuada, todos os espaços portais)

4 (acentuada , todos os espaços portais)

Atividade peri-

portal (atividade

de interface)

0 (ausente)

1 (leve, focal e em poucas áreas portais)

2 (leve/moderada, focal e na maioria das áreas portais)

3 (moderada, contínua e ao redor de < 50% dos tratos ou septos)

4 (acentuada, contínua e ao redor de > 50% dos tratos ou septos

)

Atividade

parenquimatosa

Necrose confluente

0 (Ausente)

1 (necrose confluente focal)

2 (necrose de zona 3 em algumas áreas)

3 (necrose de zona 3 na maioria das áreas)

4 (necrose de zona 3 + ocasional ponte porta-centro)

5 (necrose de zona 3 + múltiplas pontes porta-centro)

6 (Necrose multi-acinar ou pan-acinar)

Necrose lítica focal, apoptose e inflamação focal

1 (Um foco ou menos por campo em objetiva de 10x)

2 (Dois a quatro focos por campo em objetiva de 10x)

3 (Cinco a dez focos por campo em objetiva de 10x)

4 (Mais de dez focos por campo em objetiva de 10x)

110

ANEXO C – Classificação da SBP (79)

Fibrose portal

(arquitetura)

0 (ausente)

1 (discreta, sem formação de septos)

2 (com septos porta-porta)

3 (com septos porta-porta e porta-centro, esboçando formação

de nódulos)

4 (Cirrose)

Inflamação portal

0 (ausente)

1 (discreta)

2 (moderada)

3 (acentuada)

4 (muito acentuada)

Atividade peri-

portal (atividade

de interface)

0 (ausente)

1 (presença apenas de “spill over”)

2 (leve - focos ocasionais em alguns espaços-porta)

3 (moderada - focos ocasionais em muitos espaços-porta ou

numerosos focos em poucos espaços-porta)

4 (acentuada - numerosos focos em muitos espaços-porta)

Atividade

parenquimatosa

Necrose confluente

0 (Ausente)

1 (tumefação, infiltrado linfocitário sinusoidal e ocasionais focos

de necrose lítica hepatocitária)

2 (numerosos focos de necrose lítica hepatocitária)

3 (áreas de necrose confluente ocasionais)

4 (numerosas áreas de necrose confluente ou áreas de necrose

pan-acinar)

111

ANEXO D – Critérios de Banff para rejeição celular aguda (80)

Inflamação portal

1- Infiltrado inflamatório predominantemente linfocítico

envolvendo, mas não claramente expandindo, a minoria

das tríades

2- Expansão da maioria ou de todas as tríades, por um

infiltrado misto contendo linfócitos com ocasionais blastos,

neutrófilos e ocasionais eosinófilos

3- Marcada expansão da maioria ou de todas as tríades

por um infiltrado misto contendo numerosos blastos e

eosinófilos com “spillover” do infiltrado no parênquima

periportal

Inflamação e

lesão de ducto

biliar

1- A minoria dos ductos está agredida e infiltrada por

células inflamatórias e apresentam apenas leves

alterações reativas como aumento da relação núcleo-

citoplasmática das células epiteliais

2- A maioria ou todos os ductos infiltrados por células

inflamatórias. Mais de um ducto ocasional apresenta

alterações degenerativas como pleomorfismo nuclear,

alteração na polaridade e vacuolização citoplasmática do

epitélio

3- Similar ao grau 2, com a maioria ou todos os ductos

apresentando alterações degenerativas ou rompimento da

lâmina basal focal

Inflamação de

endotélio venoso

1- Infiltração linfocítica subendotelial envolvendo alguns,

mas não a maioria das vênulas portais ou hepáticas

2- Infiltração subendotelial envolvendo a maioria ou todas

as vênulas portais ou hepáticas

3- Similar ao grau 2, com moderada a grave inflamação

perivenular que se extende ao parênquima perivenular e

esta associada a necrose hepatocitária perivenular

112

ANEXO E - Classificação de lesão de preservação (81)

Grau 1

Permeação sinusoidal por neutrófilos, acúmulos de firbrina.

Ausência de lesão hepatocelular

Grau 2 Esteatose macro ou microvesicular <50%

Retração/tumefaçãocitoplasmáticas focais

Grau 3 Esteatose macro ou microvesicular >50%

Necrose hepatocelular zonal

Grau 4 Necrose confluente

Hemorragia sinusoidal

113

ANEXO F – Variáveis clínicas e laboratoriais da população Continua

caso Registro grupo HC

Diag. de HC (dias)

Seguimento (dias)

EST explante

EST doador

EST pós revasc.

EST < 1 mês

1 2654232 FL n 3584

0%

2 13519777 FL n

1088 0% 0% 0%

3 2819777 FL s 4640 4640 0% 50% 15% 5%

4 2843332 FL s 154 4180 0%

10%

5 3250484 FL s 2413 2413 0%

0% 6 3183742 FL s 1821 2283 0%

0% 0%

7 3296709 FL s 1188 2198

10% 50% 20%

8 3215817 FL s 326 2065

10%

9 3173087 FL s 1137 1911 0% 0% 5%

10 3208536 FL s 251 2974 0%

0%

11 3335156 FL s 219 1385

15%

12 2954257 FL s 122 2397 0%

0%

13 3177995 FL s 728 2088 10% 0% 0%

14 3018357 FL s 778 2982 0%

15% 5%

15 3252091 FL s 981 981 0%

15%

16 3171339 FL s 1406 2911 0%

0% 0%

17 3296715 FL s 1802 1849 0%

0% 0%

18 3190715 FL s 1549 2668 0%

0%

19 3027539 FL s 151 2651 0%

0% 15%

20 3096746 FL s 407 2649

20% 15% 5%

21 3218520 FL s 814 814 0% 0% 0%

22 3265262 FL s 1528 1574 0% 0% 0%

23 3253551 FL s 785 785 0%

10%

24 2846928 FL s 3787 3787 0%

5%

25 2648293 FL s 1942 3574 0%

15%

26 3178640 FL s 1198 2023

27 3061876 FL s 239 2662 0% 0% 5% 10%

28 13500443 FL s 299 1256 0% 30% 30%

29 3104886 FR s 897 3525 0%

15% 5%

30 3195242 FR s 513 2904

5% 10%

31 3160150 FR s 562 1724 0%

0%

32 3018109 FR s 373 3226 0%

0%

33 4061103 FR s 437 1416 15% 15% 10%

34 3195619 FR s 345 1794

0% 0%

35 3357753 FR s 1287 1287 0% 0%

36 3247141 FR s 1427 1859

20% 5%

37 3253696 FR s 1771 1969 0% 0% 0%

38 3343195 FR s 505 971 10% 0% 0% 5%

39 3219490 FR s 325 2418 0% 60% 30%

40 3064535 FR s 756 847 5%

0% 5%

41 2675232 FR s 433 1272 5% 5% 10% 0%

FL – Fibrosadores lentos; FR – Fibrosadores rápidos; HC – Hepatite crônica; diag – diagnóstico; EST – Esteatose; Pós revasc – pós-revascularização

114

Continuação Continua

caso

EST >1mês <1 ano

EST > 1 ano

IMC inicial

IMC final

IMC dif

DM pré

DM pós

HAS pré

HAS pós

Idade doador

1 10% 21,9 25,61 3,71 n n n n

2

50% 30,8 28 -2,8 s s s s 28

3

20% 18,8 25,1 6,3 n n n n

4 0 15% 19,7 22,9 3,2 n n n s

5 0 0 22,5 22,1 -0,4 n n n n 15

6

5% 23,9 22,7 -1,2 n s n n 40

7

25% 37,2 40,7 3,5 n n n s 28

8 90% 80% 25,2 25,9 0,7 n n n s 18

9 0 35% 28,1 35,7 7,6 n s n s 44

10 30% 35% 23,1 28,7 5,6 n n s s 26

11 5% 0 33,3 33,3 0 n n n n

12 30% 20% 26,5 28,7 2,2 n n n n 26

13 90% 80% 23,4 23,1 -0,3 n n n s 13

14 5% 5% 29,9 24,8 -5,1 n s n s 19

15

0 24,9 28,8 3,9 n s n n 18

16

10% 23,3 28,8 5,5 n s n s 17

17 5% 10% 25,8 22,8 -3 n s n n 44

18

0 21,2 19,5 -1,7 n n n n 49

19 80% 20% 23,9 24,2 0,3 n n n n

20 0 70%

n

s

21

10% 25 28,6 3,6 s s n s 52

22

0 27 23 -4 n s n s 17

23 5% 15% 25,2 33,2 8 s s n n 32

24 10% 25% 21,2 24,7 3,5 s s n n

25 0 5% 22,2 24,3 2,1 n n n n

26 35% 90% 21,9 31,2 9,3 n n s s

27 0 0 27,2 22,4 -4,8 n n n s 26

28 90% 70% 23,2 24,2 1 n n n n 35

29

5% 21 20,3 -0,7 n n n n

30 0 0 21,8 23,6 1,8 n n n n 17

31

60% 22,3 25,1 2,8 n n n n

32 5% 50% 27,6 25,6 -2 n n n n

33

15% 22,2 25,3 3,1 n n n n 58

34 0 0 22,2 20,5 -1,7 n n n n 27

35 5% 5% 25,3 25,1 -0,2 n s n s 32

36

5%

41

37

0 24 25,1 1,1 s s s s 18

38

50% 35 35,7 0,7 n s s s 59

39 0 0 29,2 20,1 -9,1 n s n s 57

40 0 25% 24,9 24,9 0 n n n n

41 0 25% 33,3 24,8 -8,5 n s n n 43

EST – Esteatose; IMC – Índice de massa corporal; DM – Diabetes mellitus; HAS – Hipertensão arterial sistêmica

115


caso Idade receptor

Sexo receptor

Sexo doador

Abuso de álcool

Genótipo viral RCA¹

RCA leve(1) RCA mod/grave (2)

RCA episódios

1 55 f n s 1 1

2 43 m m n 3 n

3 42 m

n 3 s 1 1

4 48 m

n 3 n

5 51 m m s 3 s 1 1

6 42 m f n 1 s 2 1

7 66 f f n 1 s 1 1

8 40 m f s

s 2 1

9 46 m f s 1 n

10 57 m f n 1 n

11 52 m

n

n

12 60 m m s 3 n

13 51 f m n 3 s 2 1

14 60 f m n 1 s 1 2

15 38 m f n 3 n

16 49 m m n 2 s 1 1

17 64 f f n 1 n

18 40 m m s

s 1 1

19 45 m

s

s 1 1

20 47 m

n

s 1 2

21 57 m f s

n

22 64 m m n

s 1 1

23 52 f f n 1 n

24 57 f

n

s 1 1

25 46 m

n 1 n

26 51 m

s 3 n

27 49 m f s

s 2 1

28 55 m f n 3 s 2 1

29 43 m

n 3 n

30 37 m f s

s 2 2

31 52 m m n 3 n

32 62 f

n 1 n

33 52 m m n 3 n

34 41 m f s 1 n

35 57 f f n 3 n

36 50 m m s 3 n

37 63 f m n 1 n

38 50 f f n 1 s 2 1

39 48 m f n 1 n

40 51 m

n

n

41 51 m m s 1 s 1 2

RCA – rejeição celular aguda ¹ – Conforme critérios de Banff (Anexo D)

116


caso RCA¹ < 1 ano

RCA > 1 ano

Estadio² >1mês < 1 ano

Estadio > 1 ano < 2 anos

Estadio > 2 anos

IP² >1mês < 1 ano

IP > 1 ano < 2 anos

IP > 2 anos

1 s 0 0 0 1

2

0 0

0 0

3 s

1

2

4 1

1 1

1

5 s 0 0 1 0 0 2

6 s

1

2

7 s

1

2

8 s 0 0 2 2 2 3

9 0

1 0

3

10 1

2 2

2

11 1 1 1 2 2 1

12 1 2 2 1 2 3

13 s 0 1 2 0 1 2

14 s 0 0 3 0 0 3

15

1

2

16 s

3

3

17 0

2 0

3

18 s

3

3

19 s 0

3 2

3

20 s 0 3 3 0 3 2

21

1

2

22 s

2

3

23 0 0 1 0 0 1

24 s 0

5 0

2

25 0

5 0

3

26 0

3 0

2

27 s 1 3 4 2 3 3

28 s 2 2 2 2 2

29

0 6

0 3

30 s s 0 1 5 0 2 3

31

0 3

2 3

32 0 1 6 0 1 4

33

0 3

1 2

34 0

4 2

2

35 0 0 3 0 0 2

36

5

3

37

6

2

38 s

2 3

1 2

39 1

6 2

3

40 0

4 0

4

41 s 0 6 6 0 3 2

RCA – rejeição celular aguda; Estadio – Estadiamento; IP – Infiltrado inflamatório portal; ¹ Conforme critérios de Banff (Anexo D) ² Conforme critérios de Ishak (Anexo B)

117


caso

PP² > 1mês < 1 ano

PP > 1 ano < 2 anos

PP > 2 anos

N.Conf.² >1mês < 1 ano

N.Conf. > 1 ano < 2 anos

N.Conf. > 2 anos

AL² >1mês < 1 ano

AL > 1 ano < 2 anos

AL > 2 anos

1 0 0 0 0 0 2

2 0 0 0 0

0 0

3 1

0

2

4 0 1 0

0 2

2

5 0 0 0 0 0 0 0 0 2

6 1

0

2

7 3

0

3

8 0 1 2 0 0 0 2 1 3

9 0 2 0

1 0

2

10 2 2 0

0 0

3

11 1 1 0 0 0 1 2 2 2

12 0 1 2 0 0 0 2 2 3

13 0 0 3 0 0 1 0 1 2

14 0 0 3 0 0 2 0 0 3

15 2

0

2

16 3

3

3

17 0 3 0

0 0

2

18 2

0

2

19 1 2 0

1 2

2

20 0 3 0 0 2 0 0 3 2

21 1

1

2

22 2

1

3

23 0 0 0 0 0 0 0 0 2

24 0 3 0

0 0

2

25 0 2 0

2 0

3

26 0 2 0

1 0

3

27 0 2 4 0 0 1 3 3 4

28 1 2 0 1

3 4 29 0 4 0 1

0 3

30 0 2 3 0 0 2 0 3 3

31 2 3 2 2

2 3

32 0 0 4 0 0 0 0 2 2

33 1 2 0 0

2 3

34 0 3 0

0 3

3

35 0 0 1 0 0 0 0 0 1

36 3

0

3

37 3

0

3

38 1 3 0 0

2 3

39 1 3 0

0 1

3

40 0 4 0

0 0

3

41 0 4 3 0 2 2 0 4 4

PP – Atividade periportal; N.Conf - Necrose confluente; AL – atividade lobular ² – Conforme critérios de Ishak (Anexo B)

118

Conclusão

caso HAI ² > 2 anos

HAI > 1mês < 1 ano

HAI > 1ano < 2 ano

1 3 0

2 0 0

3 5

4 4 3

5 4 0 0

6 5

7 8

8 8 4 4

9 8 0

10 7 4

11 4 5 5

12 8 3 5

13 8 0 2

14 11 0 0

15 6

16 12

17 8 0

18 7

19 8 5

20 4 0 11

21 6

22 9

23 3 0 0

24 7 0

25 10 0

26 8 0

27 12 5 8

28 6 9

29 11 0

30 11 0 7

31 11 8

32 10 0 3

33 7 4

34 8 5

35 4 0 0

36 9

37 8

38 8 4

39 9 4

40 11 0

41 11 0 13

HAI – índice de atividade histológica ² – Conforme critérios de Ishak (Anexo B)

119

ANEXO G – Variáveis histopatológicas do explante

Continua

Caso Biópsia Grupo Eos portal

Agreg linf Fol linf

Inf ducto

Reação ductular

Edema portal

Nec centrol

2 62-2976-0 FL 0 s n s 3 0 0

3 12-2724-6 FL 0 n n n 2 1 0

4 21-0114-9 FL 0 s n n 4 0 0

5 43-9040-7 FL 0 s n s 3 1 0

6 42-7956-5 FL 1 s s s 1 0 0

9 47-3662-6 FL 0 s n s 2 1 0

10 37-0959-0 FL 0 s s s 4 0 0

12 42-5204-7 FL 0 s s s 3 0 0

13 47-8469-3 FL 0 s n s 3 0 0

14 31-5167-0 FL 0 s s s 3 0 0

15 44-3502-8 FL 0 s s s 4 0 0

16 35-2104-4 FL 0 s n s 2 0 0

17 45-3265-1 FL 0 s s s 3 1 0

18 38-1570-6 FL 0 s n s 0 0 0

19 21-7462-6 FL 0 s s s 3 0 0

21 65-4054-6 FL 0 s s s 4 0 0

22 47-2619-7 FL 0 s n s 3 0 0

23 62-5366-0 FL 0 s s s 3 0 0

24 28-4035-9 FL 0 n n s 3 0 0

25 19-7752-0 FL 0 s n s 3 0 0

27 38-8045-1 FL 0 s n s 3 0 0

28 56-4029-6 FL 0 s s s 3 1 0

29 25-9930-9 FR 0 s n s 2 1 0

31 48-7169-3 FR 0 s n s 3 0 0

32 27-5130-5 FR 0 s s s 3 0 0

33 57-4257-9 FR 0 n s s 3 0 0

35 56-8382-3 FR 0 s s s 1 1 0

37 45-4141-3 FR 0 s n s 3 0 0

38 59-9314-8 FR 1 s n s 2 0 0

39 43-7031-7 FR 0 s n s 3 0 0

40 29-4195-3 FR 0 s s s 0 0 0

41 59-5454-1 FR 1 s n s 2 0 0

Eos – eosinófilos; Agreg linf – agregado linfóide; Fol linf – folículo linfóide; Inf ducto – infiltrado em ducto biliar; Nec centrol – necrose centrolobular

120


Caso Inf Lob EST Mic

EST Mac

EST Total

Glic Nucl

Bal difusa

Bal Peri-septal

Inf Lob (Tipo) Apop

2 2 0% 0% 0% 1 0 0 2 1

3 1 0% 0% 0% 2 2 2 1 0

4 1 0% 0% 0% 0 0 0 3 0

5 1 0% 0% 0% 0 0 0 1 1

6 2 0% 0% 0% 0 0 0 2 1

9 1 0% 0% 0% 0 0 0 1 1

10 1 0% 0% 0% 0 1 0 1 1

12 1 0% 0% 0% 0 0 0 2 1

13 1 0% 10% 10% 1 1 0 1 1

14 3 0% 0% 0% 1 1 1 1 1

15 3 0% 0% 0% 1 1 0 2 0

16 1 0% 0% 0% 0 0 0 1 1

17 1 0% 0% 0% 1 1 1 1 0

18 2 0% 0% 0% 0 0 0 1 0

19 2 0% 0% 0% 0 0 0 1 0

21 2 0% 0% 0% 0 1 0 1 1

22 1 0% 0% 0% 0 0 0 2 0

23 1 0% 0% 0% 1 0 0 1 1

24 1 0% 0% 0% 1 1 0 1 0

25 1 0% 0% 0% 1 0 0 1 0

27 1 0% 0% 0% 0 0 0 1 1

28 3 0% 0% 0% 0 1 1 1 1

29 1 0% 0% 0% 0 1

1 1

31 2 0% 0% 0% 1 0 0 1 1

32 1 0% 0% 0% 0 0 0 1 1

33 2 15% 0% 15% 1 0 0 2 0

35 1 0% 0% 0% 1 0 0 1 0

37 1 0% 0% 0% 1 1 1 1 1

38 2 0% 10% 10% 2 0 2 1 1

39 1 0% 0% 0% 0 1 2 1 1

40 1 0% 5% 5% 0 0 0 1 0

41 2 0% 5% 5% 0 1 1 1 0

Inf Lob – inflamação lobular; EST Mic – esteatose microvacuolar; EST Mac – esteatose macrovacuolar; EST Total – esteatose total; Glic Nucl – glicogenação nuclear; Bal – balonização hepatocitária; Inf Lob (tipo) – tipo de infiltrado lobular (1 – linfocitário, 2- misto linfocitário e polimorfonuclear, 3 – polimorfonuclear); Apop - apoptose

121


Caso Bilirrubin Anison Siderose Siderose dist Lipofusc Granuloma

IP SBP¹

IP Ishak²

2 0 0 2 1 1 n 3 3

3 4 0 0

0 n 1 1

4 0 0 0

0 n 2 2

5 0 0 0

0 s 2 2

6 0 2 0

0 n 3 3

9 0 0 0

0 n 3 3

10 0 0 1 1 0 n 3 3

12 0 0 0

0 n 3 3

13 0 0 0

1 n 3 3

14 0 2 0

1 n 3 3

15 0 0 0

0 n 3 3

16 0 0 0

0 n 2 2

17 0 0 4 3 0 n 3 3

18 0 0 1 3 0 s 2 2

19 0 0 0

1 n 3 3

21 0 0 0

0 n 3 3

22 0 0 0

0 n 3 3

23 0 0 1 3 0 n 3 3

24 0 0 0

1 n 2 2

25 0 0 0

1 n 2 2

27 1 2 2 1 1 n 2 2

28 0 0 0

2 s 4 4

29 0 0 1 3 1 n 2 2

31 1 0 0

0 n 3 3

32 1 0 0

1 n 2 2

33 0 0 0

1 n 3 3

35 0 0 1 2 1 n 3 3

37 0 0 0

1 n 2 2

38 0 0 0

0 n 3 3

39 0 1 3 1 1 n 3 3

40 1 0 0

1 n 2 2

41 0 0 1 1 0 n 3 3

Bilirrubin – bilirrubinostase; Anison – anisonucleose; Siderose dist- distribuição de siderose (1 – hepatócitos, 2 – célula de Kupffer, 3 – Hepatócitos e célula de Kupffer); Lipofusc – lipofuscina; IP – inflamação portal ¹ Conforme critérios da SBP (Anexo C) ² Conforme critérios de Ishak (Anexo B)

122

Continuação Conclusão

Caso PP SBP¹

PP Ishak² AL SBP

Nec Conf fIshak

AL Ishak HAI

2 3 3 2 0 2 8

3 0 0 1 0 1 2

4 1 0 1 0 2 4

5 1 1 2 0 2 5

6 3 3 2 0 3 9

9 2 2 2 0 2 7

10 3 3 2 0 2 8

12 2 2 2 0 2 7

13 3 3 2 0 2 8

14 3 3 2 0 2 8

15 3 3 2 0 3 9

16 3 2 2 0 2 6

17 3 3 3 1 1 8

18 3 3 1 0 2 7

19 3 3 2 0 2 8

21 4 4 3 2 2 11

22 3 3 2 0 2 8

23 3 3 2 0 2 8

24 2 1 1 0 2 5

25 3 3 2 0 2 7

27 2 2 2 0 2 6

28 4 4 3 1 3 12

29 3 3 1 0 1 6

31 2 2 2 0 2 7

32 2 2 2 0 2 6

33 3 2 2 0 1 6

35 2 2 1 0 2 7

37 2 1 1 0 1 4

38 3 3 2 0 2 8

39 3 3 3 1 2 9

40 2 2 1 0 2 6

41 3 3 3 1 2 9

PP – Atividade periportal; N.Conf - Necrose confluente; AL – atividade lobular; HAI – índice de atividade histológica ¹ Conforme critérios da SBP (Anexo C) ² Conforme critérios de Ishak (Anexo B)

123

ANEXO H – Variáveis histopatológicas da biópsia do doador

Continua

Caso Biópsia Grupo IP Eos portal

Agreg linf

Fol linf

Reação ductular

Edema portal

Nec Hep

2 62-2976-0 FL 1 0 n n 1 0 2

3 12-2629-0 FL 0 0 n n 0 0 1

7 46-6379-9a FL 1 1 n n 0 0 5

9 47-3287-1a FL 0 0 n n 0 0 1

13 47-8473-1 FL 0 0 n n 1 1 0

20 23-9082-5 FL 0 0 n n 0 0 1

21 65-4054-6 FL 0 0 n n 0 0 1

22 47-2597-2 FL 0 0 n n 0 0 1

27 38-8233-0 FL 0 0 n n 0 0 0

28 56-4045-8 FL 0 0 n n 0 0 0

33 57-4257-9 FR 0 0 n n 0 0 0

35 56-8382-3 FR 0 0 n n 0 0 1

37 45-4141-3 FR 1 0 n n 0 0 1

38 59-9314-8 FR 0 0 n n 0 0 0

39 43-7023-6 FR 1 0 n n 0 0 2

41 59-5454-1 FR 1 1 n n 0 0 1

IP – inflamação portal; Eos – eosinófilos; Agreg linf – agregado linfóide; Fol linf – folículo linfóide; Inf ducto – infiltrado em ducto biliar; Nec Hep – necrose hepatocitária

124


Caso Nec centrol

Inf Lob

EST Mic

Est Mac

EST Total

Glic Nucl

Bal difusa

Bal centrol

Inf Lob (Tipo) Apop

2 0 3 0% 0% 0% 0 0 0 2 1

3 0 2 0 50% 50% 0 1 0 1 1

7 4 3 10% 0% 10% 0 0 0 2 2

9 0 1 0% 0% 0% 0 1 0 2 0

13 0 1 0% 0% 0% 2 1 1 2 1

20 0 2 0% 20% 20% 0 1 0 3 1

21 0 2 0% 0% 0% 0 0 0 2 0

22 0 1 0% 0% 0% 0 1 1 3 0

27 0 1 0% 0% 0% 0 0 0 2 0

28 0 1 30% 0% 30% 0 1 0 1 0

33 0 1 0% 0% 0% 0 0 0 1 0

35 0 2 0% 0% 0% 0 0 0 3 0

37 0 2 0% 0% 0% 0 0 0 2 0

38 0 1 0% 0% 0% 1 0 0 2 0

39 0 3 40% 20% 60% 0 1 1 2 1

41 0 1 0% 5% 5% 1 0 0 1 1

Nec centrol – necrose centrolobular; Inf Lob – inflamação lobular; EST Mic – esteatose microvacuolar; EST Mac – esteatose macrovacuolar; EST Total – esteatose total; Glic Nucl – glicogenação nuclear; Bal – balonização hepatocitária; Inf Lob (tipo) – tipo de infiltrado lobular (1 – linfocitário, 2- misto linfocitário e polimorfonuclear, 3 – polimorfonuclear); Apop - apoptose

125


Caso Bilirrubin Anison Siderose Siderose dist Lipofusc

2 0 0 1 2 1

3 0 0 1 1 1

7 0 0 0 0 2

9 0 0 0 0 2

13 0 0 0 0 0

20 0 0 0 0 0

21 0 0 0 0 1

22 0 0 0 0 0

27 0 0 0 0 0

28 0 0 0 0 1

33 0 0 1 2 1

35 0 0 0 0 2

37 0 0 1 2 1

38 0 0 0 0 2

39 0 0 0 0 0

41 0 0 0 0 1

Bilirrubin – bilirrubinostase; Anison – anisonucleose; Siderose dist- distribuição de siderose (1 – hepatócitos, 2 – célula de Kupffer, 3 – Hepatócitos e célula de Kupffer); Lipofusc – lipofuscina;

126

ANEXO I – Variáveis histopatológicas da biópsia pós-revascularização Continua

caso Biópsia grupo IP Eos portal

Reação ductular

Edema portal

Nec Hep

Nec centrol

Inf Lob

EST Mic

1 26-4309-0 FL 0 0 1 0 1 0 2 0%

2 62-2955-7 FL 1 0 1 0 1 0 3 0%

3 12-2629-0 FL 0 0 0 1 1 2 2 5%

4 21-0114-9 FL 0 0 0 0 2 0 2 5%

5 43-9033-4 FL 0 0 0 0 2 0 3 0%

6 42-7965-4 FL 0 0 1 1 1 0 2 0%

7 46-6379-9bc FL 0 0 1 0 1 0 1 50%

9 47-3287-1b FL 0 0 1 0 1 0 2 0%

10 37-0919-1 FL 0 0 0 0 1 0 1 0%

11 46-7839-7 FL 0 0 0 0 1 0 1 15%

12 42-5177-6 FL 0 0 1 0 0 1 2 0%

13 47-8473-1 FL 1 1 1 1 1 0 1 0%

14 31-5150-6 FL 0 0 1 0 2 0 3 10%

15 44-3538-9 FL 0 0 0 0 2 3 3 10%

16 35-2077-3 FL 0 0 1 0 1 0 1 0%

17 45-3268-6 FL 1 0 0 0 1 0 1 0%

19 21-7462-6 FL 0 0 1 0 2 1 3 0%

20 23-9082-5 FL 0 0 1 0 1 0 3 0%

21 65-4071-6 FL 1 0 0 0 1 0 2 0%

22 47-2597-2 FL 0 0 0 0 2 0 3 0%

23 62-5366-0 FL 0 0 0 0 1 0 2 10%

24 28-4012-0 FL 0 0 1 0 1 0 2 0%

27 38-8232-2 FL 0 0 0 1 1 0 3 5%

28 56-4046-6 FL 0 0 0 0 2 0 4 30%

29 25-9907-4 FR 0 0 0 0 1 0 3 10%

30 34-5780-0 FR 0 0 0 0 1 0 2 5%

31 48-7169-3 FR 0 0 1 0 1 0 2 0%

32 27-5136-4 FR 0 0 0 1 1 0 2 0%

33 57-4257-9 FR 0 0 0 0 3 1 3 10%

34 52-5654-2 FR 0 0 0 0 0 0 3 0%

36 39-5398-0 FR 0 0 0 0 1 0 1 0%

37 45-4141-3 FR 0 0 0 0 1 0 3 0%

38 59-9314-8 FR 0 0 0 0 1 0 2 0%

39 43-7023-6 FR 1 0 1 0 2 0 3 20%

40 29-4186-4 FR 0 0 0 0 2 0 3 0%

41 59-5454-1 FR 0 0 0 0 2 0 1 5%

IP – inflamação portal; Eos – eosinófilos; Nec Hep – necrose hepatocitária; Nec centrol – necrose centrolobular; Inf Lob – inflamação lobular; EST Mic – esteatose microvacuolar;

127


caso Est Mac

EST Total

Glic Nucl

Bal centrol

Bal difusa

Inf Lob (Tipo) Apop Bilirrubin Anison

1 0% 0% 0 0 0 2 2 0 0

2 0% 0% 0 0 0 2 2 0 0

3 10% 15% 0 2 1 1 2 0 0

4 5% 10% 0 2 2 2 1 0 0

5 0% 0% 0 1 1 3 1 0 0

6 0% 0% 0 1 1 2 3 0 0

7 0 50% 0 1 0 2 1 0 0

9 5% 5% 0 1 0 2 1 0 0

10 0% 0% 0 0 0 3 1 0 0

11 0% 15% 0 0 0 3 2 0 0

12 0% 0% 0 0 0 2 2 0 0

13 0% 0% 2 1 1 2 2 0 0

14 5% 15% 1 0 1 2 3 0 0

15 5% 15% 0

2 3 1 0 0

16 0% 0% 0 0 0 2 3 0 0

17 0% 0% 1 2 2 3 1 0 0

19 0% 0% 1 0 0 3 3 0 0

20 15% 15% 0 1 0 3 1 0 0

21 0% 0% 0 0 0 2 0 0 0

22 0% 0% 0 1 1 3 3 0 0

23 0% 10% 0 0 0 3 1 0 0

24 5% 5% 0 1 0 2 3 0 0

27 0% 5% 0 0 0 3 2 0 0

28 0% 30% 0 2 2 3 3 0 0

29 5% 15% 0 1 1 3 1 0 0

30 0% 5% 0 1 1 3 2 0 0

31 0% 0% 1 1 0 2 1 0 0

32 0% 0% 0 1 1 2 1 0 0

33 0% 10% 0 0 0 3 2 0 0 34 0% 0% 0 0 0 3 1 0 0

36 20% 20% 0 1 1 2 3 0 0

37 0% 0% 0 0 0 3 0 0 0

38 0% 0% 2 0 0 3 1 0 0

39 10% 30% 0 1 1 2 1 0 1

40 0% 0% 0 1 1 3 3 1 0

41 5% 10% 1 1 1 2 1 0 0

EST Mac – esteatose macrovacuolar; EST Total – esteatose total; Glic Nucl – glicogenação nuclear; Bal – balonização hepatocitária; Inf Lob (tipo) – tipo de infiltrado lobular (1 – linfocitário, 2- misto linfocitário e polimorfonuclear, 3 – polimorfonuclear); Apop – apoptose; Bilirrubin – bilirrubinostase; Anison – anisonucleose;

128


caso Siderose Siderose dist Lipofusc

1 0 1

2 1 2 1

3 0 1

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 0 1

9 0 1

10 0 0

11 0 0

12 0 0

13 0 0

14 0 1

15 0 0

16 0 0

17 0 0

19 0 1

20 0 0

21 0 1

22 0 0

23 0 0

24 0 2

27 0 0

28 0 1

29 0 1

30 0 0

31 0 2

32 0 0

33 0 0 34 0 1

36 0 0

37 0 1

38 0 1

39 0 0

40 0 1

41 0 1

Siderose dist- distribuição de siderose (1 – hepatócitos, 2 – célula de Kupffer, 3 – Hepatócitos e célula de Kupffer); Lipofusc – lipofuscina;

129

ANEXO J – Variáveis histopatológicas da primeira biópsia após o transplante (PAT)

Continua

caso Biópsia grupo

Tempo até biópsia (dias)

Diag. de HC

FIB portal IP

Eos portal

Agreg linf

Fol linf

1 34-3797-3 FL 696 n 0 1 1 n n

2 68-4437-5 FL 472 n 0 0 0 n n

4 22-7595-3 FL 154 s 1 1 1 n n

5 47-0122-4 FL 243 n 0 0 0 n n

6 67-1442-0 FL 1821 s 1 2 0 n n

7 62-8288-1 FL 1188 s 0 1 0 n n

8 49-5784-9 FL 326 s 0 2 0 n n

9 48-0282-9 FL 50 n 0 1 0 n n

10 38-7958-5 FL 127 n 0 1 0 n n

11 49-3116-5 FL 169 n 0 1 0 n n

12 44-1645-7 FL 122 s 1 2 0 n n

13 48-7776-4 FL 64 n 0 1 0 n n

14 35-1209-6 FL 302 n 0 1 1 n n

16 53-8318-8 FL 1406 s 1 3 0 n n

17 45-7937-2 FL 35 n 0 0 0 n n

18 58-8935-9 FL 1549 s 1 2 0 n s

19 22-1177-7 FL 32 n 0 1 0 n n

20 25-0396-4 FL 98 n 0 2 1 n n

22 67-8133-0 FL 1528 s 1 2 1 n n

23 65-0258-0 FL 177 n 0 0 0 n n

24 28-8995-1 FL 43 n 0 0 0 n n

25 20-9473-8 FL 95 n 0 0 0 n n

26 30-7589-3 FL 48 n 0 1 0 n n

27 40-9052-7 FL 157 s 0 1 0 n n

28 57-8794-7 FL 110 n 0 0 0 n n

29 32-1086-3 R 532 n 0 1 2 n n

30 35-2488-4 R 48 n 0 0 0 n n

31 56-4987-0 R 562 s 0 2 0 n n

32 28-1863-9 R 70 n 0 1 0 n n

33 63-3471-7 R 437 s 0 1 0 n n

34 53-2825-0 R 46 n 0 1 0 n n

35 58-1494-4 R 98 n 0 1 0 n n

36 58-6199-3 R 1427 s 1 2 0 n n

37 69-1229-0 R 1771 s 4 2 0 s n

38 66-3789-2 R 505 s 1 1 0 n n

39 47-9646-2 R 325 s 1 2 1 n n

40 29-8168-8 R 33 n 0 1 0 n n

41 60-9637-9 R 98 n 0 1 0 n n

130


caso Inf ducto

Reação ductular

Edema portal

Nec Hep

Nec centrol

Inf Lob

Inf Lob (Tipo)

EST Mic

Est Mac

EST Total

1 s 1 0 2 0 2 2 5% 5% 10%

2 n 1 0 1 0 2 2 0% 50% 50%

4 s 1 1 2 1 2 2 0% 0% 0%

5 n 1 0 1 0 1 2 0% 0% 0%

6 n 1 0 2 2 1 2 0% 0% 0%

7 s 1 0 2 0 2 2 0% 15% 15%

8 s 0 0 1 0 1 2 0% 90% 90%

9 n 1 0 2 0 3 2 0% 0% 0%

10 s 0 0 2 0 2 2 0% 0% 0%

11 n 1 0 2 0 2 2 0% 0% 0%

12 s 1 0 2 0 2 2 20% 10% 30%

13 s 1 1 2 0 2 2 0% 90% 90%

14 s 1 1 1 0 2 2 5% 0% 5%

16 s 1 0 2 0 2 2 0% 10% 10%

17 n 0 0 1 1 1 3 0% 5% 5%

18 s 1 0 1 0 2 1 0% 0% 0%

19 n 1 0 2 0 2 2 0% 0% 0%

20 s 1 1 1 0 1 2 0% 0% 0%

22 s 0 0 1 0 1 2 0% 0% 0%

23 n 0 0 1 0 1 1 0% 5% 5%

24 n 1 0 1 0 2 2 0% 5% 5%

25 n 1 1 1 0 2 2 0% 0% 0%

26 n 0 1 0 1 0

10% 20 30

27 n 1 0 1 0 1 1 0% 0% 0%

28 s 0 0 1 0 2 1 0% 90% 90%

29 s 1 0 1 0 2 1 0% 5% 5%

30 n 0 0 1 0 1 2 0% 0% 0%

31 s 1 0 2 2 2 1 5% 15% 20%

32 n 1 0 2 0 2 2 5% 0% 5%

33 n 1 0 1 0 1 2 0% 10% 10%

34 n 1 0 1 0 2 2 0% 0% 0%

35 s 0 0 1 1 1 1 0% 5% 5%

36 s 1 1 1 0 1 1 0% 5% 5%

37 s 0 0 1 0 2 1 0% 0% 0%

38 s 0 0 1 0 2 1 0% 50% 50%

39 s 0 0 1 0 1 2 0% 0% 0%

40 n 1 1 1 0 1 2 0% 0% 0%

41 s 0 0 2 0 2 1 0% 0% 0%

Inf ducto – infiltrado em ducto biliar; Nec Hep – necrose hepatocitária; Nec centrol – necrose centrolobular; Inf Lob – inflamação lobular; Inf Lob (tipo) – tipo de infiltrado lobular (1 – linfocitário, 2- misto linfocitário e polimorfonuclear, 3 – polimorfonuclear; EST Mic – esteatose microvacuolar; EST Mac – esteatose macrovacuolar; EST Total – esteatose total;

131


caso Glic Nucl

Bal centrol

Bal difusa Apop Bilirrunin Anison Siderose

Siderose dist

1 0 0 1 0 0 0 0 2 0 1 0 1 0 0 0 4 0 0 2 2 0 0 0 5 0 1 1 0 0 0 0 6 0 1 0 1 0 0 3 3

7 0 1 0 1 0 0 0 8 0 1 1 0 0 0 0 9 0 0 0 1 0 0 0 10 0 2 1 3 0 1 1 3

11 0 0 0 1 0 0 0 12 0 0 0 1 0 0 0 13 0 1 1 1 0 0 0 14 0 0 1 0 1 0 0 16 0 2 2 1 0 0 0 17 1 3 3 0 4 0 1 3

18 0 0 0 1 0 0 0 19 1 1 0 0 1 0 0 20 0 1 0 1 0 0 0 22 0 1 1 0 0 0 0 23 1 1 0 0 0 0 0 24 0 1 1 1 0 0 0 25 0 0 0 1 1 0 1 3

26 0 1 1 0 0 1 0 27 0 1 0 0 0 0 2 2

28 0 2 2 1 0 0 0 29 0 1 0 0 0 1 1 2

30 0 0 0 1 1 0 1 2

31 0 2 0 1 0 0 0 32 0 1 1 1 0 1 0 33 0 0 0 0 0 0 0 34 0 1 0 1 0 0 0 35 0 0 0 0 1 0 1 2

36 1 2 2 1 0 0 0 37 0 1 1 0 0 0 0 38 1 2 2 1 0 0 0 39 0 2 2 1 0 2 1 2

40 0 0 1 1 1 0 0 41 1 2 2 1 0 0 1 2

Glic Nucl – glicogenação nuclear; Bal – balonização hepatocitária;); Apop – apoptose; Bilirrubin – bilirrubiniostase; Anison – anisonucleose; Siderose dist- distribuição de siderose (1 – hepatócitos, 2 – célula de Kupffer, 3 – Hepatócitos e célula de Kupffer)

132


caso Lipofusc Granuloma CEHA Portal/septal

CEHA peri-portal

CEHA lobular

1 2 n 1 1 0

2 1 n 2 0 0

4 2 n 2 1 2

5 0 n 1 1 2

6 0 n 3 3 1

7 0 n 2 2 1

8 0 s 0 1 2

9 2 n 4 1 3

10 0 n 2 2 2

11 0 n 1 1 0

12 0 n 1 1 0

13 1 s 2 1 2

14 1 n 1 0 0

16 0 n

17 0 n 2 1 2

18 0 n 1 2 1

19 0 n

20 0 n 1 0 3

22 0 n 3 2 2

23 0 n 0 0 0

24 1 n 1 1 1

25 1 n

26 0 n 1 0 1

27 1 n 2 1 2

28 0 n 2 1 3

29 2 n 3 2 3

30 1 n 0 0 0

31 1 n 2 1 2

32 1 s 1 0 1

33 0 n 1 0 0

34 1 n 2 1 2

35 1 n

36 0 n 2 2 1

37 1 n

38 1 n 3 3 3

39 0 n 2 1 3

40 1 n 2 2 1

41 1 n 2 3 4

Lipofusc – lipofuscina; CEHA – células estreladas hepáticas ativadas

133

ANEXO L – Variáveis histopatológicas da primeira biópsia com diagnóstico de hepatite crônica

Continua

Caso Biópsia Grupo

Tempo até biópsia (dias)

Eos portal

Agreg linf

Fol linf

Inf ducto

Reação ductular

Edema portal

4 22-7595-3 FL 154 1 n n s 1 1

6 67-1442-0 FL 1821 0 n n n 1 0

7 62-8288-1 FL 1188 0 n n s 1 0

8 49-5784-9 FL 326 0 n n s 0 0

9 62-8685-2 FL 1137 0 n n s 1 0

10 40-4364-2 FL 251 0 n n s 0 0

11 50-0442-0 FL 219 1 n n s 1 0

12 44-1645-7 FL 122 0 n n s 1 0

13 57-8608-8 FL 728 0 n n s 1 0

14 41-1789-1 FL 778 1 n n s 2 1

16 53-8318-8 FL 1406 0 n n s 1 0

17 69-4763-8 FL 1802 0 n n s 0 0

18 58-8935-9 FL 1549 0 n s s 1 0

19 23-5535-3 FL 151 1 n n s 0 0

20 28-5362-0 FL 407 0 n n s 1 0

22 67-8133-0 FL 1528 1 n n s 0 0

25 42-9971-0 FL 1942 0 s n s 1 0

26 45-3028-4 FL 1198 2 n n s 2 1

27 41-7989-7 FL 239 0 n n s 1 0

28 60-5273-8 FL 299 0 n n s 0 0

29 36-5765-5 FR 897 1 s n s 1 1

30 41-1582-1 FR 513 0 n n s 1 0

31 56-4987-0 FR 562 0 n n s 1 0

32 31-7596-0 FR 373 0 n n s 0 0

33 63-3471-7 FR 437 0 n n n 1 0 34 57-2009-5 FR 345 0 n n s 1 0

36 58-6199-3 FR 1427 0 n n s 1 1

37 69-1229-0 FR 1771 0 s n s 0 0

38 66-3789-2 FR 505 0 n n s 0 0

39 47-9646-2 FR 325 1 n n s 0 0

40 38-6182-1 FR 756 0 s n n 1 1

Eos – eosinófilos; Agreg linf – agregado linfóide; Fol linf – folículo linfóide; Inf ducto – infiltrado em ducto biliar

134


Caso Nec centrol

Inf Lob

EST Mic

Est Mac

EST Total

Glic Nucl

Bal centrol

Bal difusa

Inf Lob (Tipo) Apop Anison

4 1 2 0% 0% 0% 0 0 2 2 2 0

6 2 1 0% 0% 0% 0 1 0 2 1 0

7 0 2 0% 15% 15% 0 1 0 2 1 0

8 0 1 0% 90% 90% 0 1 1 2 0 0

9 0 2 0% 10% 10% 0 1 0 2 1 0

10 0 2 0% 305 30% 0 2 1 1 1 1

11 0 1 0% 5% 5% 0 1 1 1 1 0

12 0 2 20% 10% 30% 0 0 0 2 1 0

13 0 1 0% 80% 80% 0 1 1 2 0 0

14 0 2 0% 0% 0% 1 2 1 2 1 0

16 0 2 0% 10% 10% 0 2 2 2 1 0

17 0 2 0% 5% 5% 2 2 0 2 0 0

18 0 2 0% 0% 0% 0 0 0 1 1 0

19 0 1 0% 15% 15% 0 1 0 2 1 0

20 0 2 0% 30% 30% 0 2 2 2 1 0

22 0 1 0% 0% 0% 0 1 1 2 0 0

25 0 2 0% 5% 5% 0 1 1 2 1 0

26 0 3 0% 50% 50% 0 3 3 2 1 0

27 0 2 0% 0% 0% 0 1 0 1 1 0

28 0 3 20% 40% 60% 0 2 2 1 1 0

29 0 1 0% 0% 0% 0 1 1 1 1 0

30 0 3 0% 0% 0% 0 0 0 1 1 0

31 2 2 5% 15% 20% 0 2 0 1 1 0

32 0 1 0% 30% 30% 0 2 1 2 1 0

33 0 1 0% 10% 10% 0 0 0 2 0 0 34 0 3 0% 0% 0% 0 1 0 1 1 0

36 0 1 0% 5% 5% 1 2 2 1 1 0

37 0 2 0% 0% 0% 0 1 1 1 0 0

38 0 2 0% 50% 50% 1 2 2 1 1 0

39 0 1 0% 0% 0% 0 2 2 2 1 2

40 0 2 0% 25% 25% 0 0 2 2 1 0

Nec centrol – necrose centrolobular; Inf Lob – inflamação lobular; EST Mic – esteatose microvacuolar; EST Mac – esteatose macrovacuolar; EST Total – esteatose total; Glic Nucl – glicogenação nuclear; Bal – balonização hepatocitária; Inf Lob (tipo) – tipo de infiltrado lobular (1 – linfocitário, 2- misto linfocitário e polimorfonuclear, 3 – polimorfonuclear); Apop – apoptose; Anison – anisonucleose

135


Caso Siderose Siderose dist Lipofusc Granuloma

Estadio SBP¹

Estadio Ishak²

IP SBP

IP Ishak

4 0

2 n 1 1 1 1

6 3 3 0 n 1 1 2 2

7 0

0 n 0 0 1 1

8 0

0 s 0 0 2 2

9 0

1 n 1 1 2 2

10 2 3 0 n 1 1 2 2

11 1 2 0 n 1 1 2 2

12 0

0 n 1 1 1 1

13 0

0 n 1 1 1 1

14 0

1 n 1 1 2 2

16 0

0 n 1 2 3 2

17 2 3 0 n 1 2 3 3

18 0

0 n 1 1 2 2

19 0

0 n 0 0 2 2

20 0

0 n 1 1 2 2

22 0

0 n 1 1 2 2

25 1 2 1 n 2 3 3 3

26 2 2 0 s 2 3 2 2

27 2 2 1 n 1 1 2 2

28 0

0 s 1 2 2 2

29 0

1 n 3 5 3 3

30 1 2 0 n 1 1 2 2

31 0

1 n 0 0 2 2

32 0

1 n 1 1 1 1

33 0

0 n 0 0 1 1 34 1 2 1 n 0 0 2 2

36 0

0 n 1 1 2 2

37 0

1 n 4 6 2 2

38 0

1 n 1 2 1 1

39 1 2 0 n 1 1 2 2

40 0 1 n 1 2 2 2

Siderose dist- distribuição de siderose (1 – hepatócitos, 2 – célula de Kupffer, 3 – Hepatócitos e célula de Kupffer); Lipofusc – lipofuscina; IP – inflamação portal ¹ Conforme critérios da SBP (Anexo C) ² Conforme critérios de Ishak (Anexo B)

136


Caso PP SBP¹

PP Ishak²

AL SBP

Nec Conf fIshak

AL Ishak HAI

CEHA Portal/septal

CEHA peri-portal

CEHA lobular

4 1 0 2 0 2 3 2 1 2

6 2 1 2 0 2 5 3 3 1

7 2 1 2 0 3 5 2 2 1

8 1 0 2 0 2 4 0 1 2

9 2 1 2 0 2 5 1 1 0

10 2 2 2 0 3 7 2 1 1

11 2 1 1 0 2 5 1 2 1

12 1 0 2 0 2 3 1 1 0

13 1 0 1 0 1 2 2 1 0

14 2 2 2 0 3 7 1 2 0

16 2 2 2 0 2 6

17 2 2 2 0 2 7 1 1 1

18 2 1 1 0 2 5 1 2 1

19 2 1 2 0 2 5

20 3 2 2 0 3 7 1 0 1

22 2 2 1 0 2 6 3 2 2

25 2 2 3 2 3 10 3 3 2

26 3 2 3 1 3 8 3 2 2

27 1 0 2 0 3 5 2 2 3

28 2 1 2 0 3 6 1 0 0

29 3 3 2 0 2 8 3 3 1

30 2 2 2 0 3 7

31 2 2 3 2 2 8 2 1 2

32 1 0 1 0 2 3 2 1 2

33 2 1 1 0 2 4 1 0 0

34 1 0 2 0 3 5 3 2 3

36 2 1 1 0 2 5 2 2 1

37 2 2 1 0 2 6

38 2 1 1 0 2 4 3 3 3

39 2 1 1 0 1 4 2 1 3

40 2 1 2 0 2 5 3 3 3

PP – Atividade periportal; N.Conf - Necrose confluente; AL – atividade lobular; HAI – índice de atividade histológica; CEHA – células estreladas hepáticas ativadas ¹ Conforme critérios da SBP (Anexo C) ² Conforme critérios de Ishak (Anexo B)

137

8 - REFERÊNCIAS

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