19-Fratura Fe.ada Diafas

1Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidasneste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta

a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Fratura Fechada da Difisedo Fmur no Adulto

Autoria: Sociedade Brasileira deOrtopedia e Traumatologia

Elaborao Final: 23 de abril de 2008

Participantes: Ferreira RV, Kojima KE

Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

2 Fratura Fechada da Difise do Fmur no Adulto

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Realizada pesquisa no MEDLINE, da biblioteca nacional de medicinados Estados Unidos (U.S. National Library of Medicine), utilizando abase MeSH (Medical Subject Heading Terms). Utilizados os termos:closed fracture, femur shaft, femur diaphysis.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos,

estudos fisiolgicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Estabelecer orientao e oferecer um guia prtico, com aplicabilidadepara a realidade brasileira, destacando as melhores evidnciasdisponveis, relacionadas ao tratamento da fratura fechada da difisedo fmur no adulto.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

3Fratura Fechada da Difise do Fmur no Adulto


QUAL A EPIDEMIOLOGIA DA FRATURA FECHADA DADIFISE DO FMUR NO ADULTO?

Existe uma distribuio bimodal da incidncia. A fraturafechada da difise do fmur no adulto mais freqente ao redordos 27 anos de idade, decorrente de acidentes de alta energia,como acidente de carro, acidente de moto, atropelamento e quedade altura1(C). O segundo pico da incidncia ocorre ao redor dos75 anos de idade, sendo mais comum em mulheres e decorre detraumas de baixa energia, especialmente a queda ao solo2(B).

QUAIS SO AS LESES ASSOCIADAS MAIS FREQENTES COMA FRATURA FECHADA DA DIFISE DO FMUR NO ADULTO?

Nas fraturas causadas por mecanismo de baixa energia, afratura da difise do fmur geralmente isolada3,4(B).

Nos jovens, como a fratura provocada por trauma de altaenergia, a freqncia de leses associadas maior. As mais fre-qentes so as que acometem o mesmo membro. A incidnciade leso ligamentar no joelho ipsilateral pode chegar a 52,5%dos pacientes, no exame clnico, e no exame artroscpico sub-seqente: 48% de leso parcial e 5% de leso total do ligamentocruzado anterior5(C). Tambm podem ser encontradas frouxi-do ligamentar em 49% e leso do menisco medial em 26% dospacientes tratados de fratura fechada da difise do fmur6(C).

Na avaliao da fratura da difise do fmur, tambm ne-cessria a avaliao do quadril ipsilateral devido probabilidadede fratura do colo do fmur (0,8 a 8,6%)7(C), ou fratura dapelve ou do acetbulo (5%)8,9(C).

UMA FRATURA FECHADA ISOLADA DA DIFISE DO FMURPODE ALTERAR A CONDIO HEMODINMICA DO PACIENTE?

O paciente com fratura fechada da difise do fmurfreqentemente apresenta perda de sangue e alteraeshemodinmicas, entretanto nem sempre h repercusso clnicacom o aparecimento de hipotenso3(B). Aproximadamente, 40%



dos pacientes com fraturas fechadas do fmurpodem necessitar de, em mdia, 2,5 bolsas deconcentrado de glbulos no cuidado e internaoinicial10(C).

QUAL O RESULTADO DO TRATAMENTOCONSERVADOR DA FRATURA FECHADA DADIFISE DO FMUR NO ADULTO, COMTRAO OU TRAO SEGUIDA DEIMOBILIZAO GESSADA?

O tratamento conservador com trao outrao seguida de imobilizao gessada tem al-tos ndices de consolidao, porm o tempo deinternao e o tempo para a consolidao e aincidncia da consolidao viciosa so maioresque com o tratamento cirrgico11(B). Com otratamento conservador a incidncia dereoperao no planejada e alinhamento sseoinaceitvel pode ser de 66%, comparado com4% dos casos tratados cirurgicamente12(B).

A trao pode ser utilizada como mtodo detratamento temporrio at a fixao definitivaou, nos casos de converso de fixao externapara interna, com necessidade de retirada dofixador externo.

COMO REDUZIR A INCIDNCIA DECOMPLICAES RESPIRATRIAS ASSOCIADAS FRATURA DA DIFISE DO FMUR?

A fixao definitiva precoce da fratura di-minui a incidncia da sndrome da embolia gor-durosa, da sndrome da angstia respiratriaaguda e da pneumonia associada fratura dadifise do fmur13,14(B)15(A).

Estabilizao precoce significa fixao nasprimeiras 24 horas aps a ocorrncia dafratura16(C).

A FRATURA DA DIFISE DO FMUR EMPACIENTE POLITRAUMATIZADO TAMBM DEVESER FIXADA DE FORMA DEFINITIVAPRECOCEMENTE?

No passado acreditava-se que o pacientepolitraumatizado no deveria ser operado, poissuas condies clnicas no permitiriam, pelocontrrio, a fixao definitiva precoce das fra-turas tem vantagens quando comparada fixa-o tardia. A incidncia de complicaes respi-ratrias menor, o tempo de internao na UTIe de ventilao assistida tambm so menores.Dessa forma, a fixao definitiva precoce tam-bm tem um impacto positivo no custo total dotratamento15(A)17(B). A fixao definitiva dafratura da difise do fmur no politraumatizadotambm mostrou reduo do quadro doloroso,com menor utilizao de analgsicos,mobilizao precoce, e reduo das complica-es tromboemblicas e infecciosas18(B).

EM QUAIS PACIENTES A FIXAODEFINITIVA IMEDIATA DA FRATURA DADIFISE DO FMUR NO INDICADA?

Pacientes politraumatizados portadores detrauma torcico grave, choque hemorrgico, ins-tabilidade hemodinmica durante outros proce-dimentos cirrgicos e trauma craniano grave tmmaior incidncia de complicaes respiratrias ebito quando submetidos fixao definitiva pre-coce da fratura da difise do fmur19-21(B).

Existem pacientes que respondem s medi-das iniciais de ressuscitao, mas tm situaoclnica ou outras leses que os colocam em ris-co de rpida deteriorao clnica. Nesses paci-entes, a fixao definitiva imediata da fraturadeve ser decidida e realizada com muita cautela.Esses pacientes so classificados como



borderline ou limtrofes e apresentam: ISS35), coagulopatia e sinaisde contuso pulmonar22(D).

QUAL O RESULTADO DA FIXAO PROVISRIADA FRATURA DA DIFISE DO FMUR COMFIXADOR EXTERNO LINEAR EM PACIENTEPOLITRAUMATIZADO LIMTROFE OU INSTVEL?

Este procedimento, chamado de controle dedanos ortopdicos, reduz a resposta inflamatriado paciente ao procedimento quando comparado fixao definitiva com haste intramedular, re-duzindo as complicaes sistmicas23(A).

Nos pacientes limtrofes e instveis, a fixa-o provisria com o fixador externo reduz aincidncia de complicaes respiratrias, falhamltipla dos rgos e bito24(B).

QUAL O RESULTADO DA FIXAO EXTERNADEFINITIVA NO TRATAMENTO DA FRATURADA DIFISE DO FMUR?

O tratamento definitivo da fratura da difisedo fmur com o fixador externo linear mostra altondice de consolidao (88%), mas est relaciona-do com alta incidncia de limitao do movimen-to do joelho (50%) e encurtamento25(B). Outrasdificuldades encontradas foram o longo tempo paraconsolidao, infeco superficial e profunda26(B).

QUAL O RESULTADO DO TRATAMENTO DAFRATURA FECHADA DA DIFISE DO FMURCOM HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADAANTERGRADA?

A fixao da fratura da difise do fmur com ahaste intramedular antergrada permite mobilizaoprecoce das articulaes, carga parcial imediata,internao curta, pouca dor e bons ndices de con-

solidao. Vrios estudos tm mostrado taxas deconsolidao acima de 95% a 97%, e infeco emmenos de 3% dos casos. Por isso,recomenda-se ahaste intramedular bloqueada antergrada como aprimeira opo no tratamento da fratura da difisedo fmur no adulto27(A)28,29(C).

H NECESSIDADE DE DINAMIZAR A HASTEINTRAMEDULAR BLOQUEADA DURANTEO TRATAMENTO DA FRATURA DADIFISE DO FMUR?

H consolidao de 98% das fraturas dadifise do fmur tratadas com haste intramedularantergrada bloqueada de forma esttica at ofinal do tratamento30(C).

HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADAANTERGRADA NA FRATURA DA DIFISEDO FMUR: FRESAR OU NO FRESAR?

H vantagens da haste intramedular bloqueadano fresada, como menor tempo operatrio e me-nor perda sangnea durante a cirurgia. A fresagem,por sua vez, reduz de forma significativa o tempode consolidao, com menos retardo de consolida-o e no unio, e menor incidncia de reoperao.As hastes fresadas do vantagens significativas com-paradas s hastes no fresadas31(B).

A HASTE INTRAMEDULAR RETRGRADA TEMVANTAGEM SOBRE A ANTERGRADA NOTRATAMENTO DA FRATURA DA DIFISE DOFMUR NO ADULTO?

A taxa de consolidao e consolidao vicio-sa similar com as hastes bloqueadas antergradase retrgrada no tratamento da fratura da difisedo fmur. H maior incidncia de dor no joelhocom a utilizao da haste retrgrada32(A)33(B).



Por isso, recomenda-se a haste antergradacomo a primeira opo para o tratamento das fra-turas da difise do fmur, deixando a haste retr-grada para casos selecionados: obesidade mrbida,gestantes, fratura bilateral do fmur, joelho flutu-ante, associao com fratura da coluna ou anelplvico, fratura da patela ipsilateral34,35(C).

QUAIS SO OS RESULTADOS DO TRATAMENTODA FRATURA DA DIFISE DO FMUR NOADULTO COM PLACA E PARAFUSOS?

A osteossntese com a placa pode serfeita seguindo dois princpios, da estabili-

dade absoluta e da relativa. Os resultadosda fixao com estabilidade absoluta da fra-tura da difise do fmur mostram consoli-dao entre 92% e 98%, mas soltura doimplante em 6 a 11%, no consolidaoentre 2% e 8% e infeco em at 7% doscasos36,37(C)38(B).

A osteossntese de forma biolgica comreduo indireta e fixao com a placa emponte, seguindo o princpio da estabilida-de relativa, tem melhores taxas de conso-lidao (95% a 100%), menos soltura doimplante e infeco ps-operatria39,40(B).



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