16 Anlises Cefalomtricas Tweed e Steiner

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ANALISES , CEFALOMETRICAS: TWEED E STEINER.

FLVIO AUGUSTO COTRIM-FERREIRA ARMANDO SALLES MARTINS

ANLISES

CEFALOMTRICAS:

TWEED

E STEINER

333

INTRODUOAs anlises cefalomtricas descritas nos Captulos 15 e 17 visam, assim como as demais anlises existentes, verificar a relao entre os principais componentes do esqueleto craniofacial. Em uma viso bidimensional, elas avaliam linear ou angularmente a posio relativa de dentes, ossos da face e do crnio, fornecendo um "mapa" do indivduo. De grande importncia para o ortodontista, independentemente da idade ou tipo de m ocluso do paciente, o posicionamento ideal dos incisivos inferiores frente ao conjunto. Este fornecer limite vestibular do arco dental mandibular, para que, no sentido antero-posterior, os dentes harmonizem-se com a esttica facial e com a funo mastigatria e estabilizem-se nesta posio, Charles Tweed e Cecil Steiner estudaram exaustivamente mtodos cefalomtricos para a definio daquele que seria o posicionamento ideal do incisivo inferior, e suas anlises vm sendo utilizadas at os dias de hoje. Denomina-se meta cefalomtrica, o exato ponto onde o incisivo inferior deve situar-se quando avaliado em um cefalograma lateral, e discrepncia cefalomtrica (DC) a diferena entre a posio ideal do incisivo inferior e aquela apresentada pelo paciente. A discrepncia cefalomtrica nula quando a posio real coincidir com a ideal. Positiva nos casos em que o incisivo inferior est lingualizado em relao meta cefalomtrica, e portanto para sua correo ele vestibularizado, aumentando o espao disponvel no arco. A discrepncia cefalomtrica negativa indica que o incisivo inferior est vestibularizado em relao posio ideal, prejudicando a esttica facial, recebendo as cargas mastigatrias de forma mais oblqua e apresentando menor estabilidade ao longo do tempo. Sua correo implica lingualizao da coroa, o que diminui o permetro do arco e conseqentemente, o espao disponvel para acomodar os demais elementos dentais (Fig. 16.1). Como vimos, a discrepncia cefalomtrica indica a magnitude da m posio do incisivo inferior, assim como a direo da anomalia, determinando como ele deve ser movimentado. Contudo a correo ortodntica depende de outro importante fator: a disponibilidade ou falta de espao no arco dental, para que ela possa ser efetuada. Esta caracterstica detectada pela anlise de modelo, explicada no Captulo 8. Steiner sugere que alm da discrepncia cefaloA B C

Fig. /6./ - Discrepncia cefalomtrica positiva (A) na qual o dente encontra-se /ingua/izado; nula (8), quando a posio do incisivoinferior coincide com a meta cefalomtrica; e negativa (C) na qual o dente est projetado para vestibular.

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mtrica e discrepncia de modelo outras variveis como expanso, curva de Spee e ancoragem sejam levadas em conta, para que se estabelea com exatido o saldo ou dficit de espao. A seguir explicaremos o modo pelo qual cada autor desenvolveu sua anlise e a importncia clnica de cada uma delas.

I-ANLISE DE TWEED impossvel pensar na evoluo da Orto- ;. "..," :'. ~ dontia clnica sem falarmos de Charles Henry _. c: {It Tweed. Nascido em junho de 1895 e formado ..:., em Odontologia na Universidade da Califrnia o I t_~ 1>' ::"'T\ em 1919, Tweed iniciou sua vida profissional '0 n I (~ , . ((O G -, como c1lOlCO geral em Ray, no Arizona. : 9 Trs anos mais tarde tenta ingressar na con- ~ ~~ ~~ ceituada "Angle School of Orthodontia", sendo ~ ';' porm rejeitado. ova tentativa, desta vez bem 8 0 C f .,', suce did a, r' r . em 1927' e, apos um ano, Twe- f::~};;J, 1 LOl teita ed completa o curso de Ortodontia. A escola de 5f !';;. Angle preconizava que o equilbrio e harmonia'~ . .,.. funcional, assim como a esttica facial, somente seriam obtidos com todos os dentes, cada qual ocupando sua posio normal no arco. Tweed inicia sua prtica ortodntica em Phoenix, mudando-se aps 7 anos para Tucson, tambm no Arizona, onde clinicou at sua morte. No consultrio desenvolve sofisticadas e refinadas tcnicas teraputicas e procura documentar todos os casos, desde o incio at o final do tratamento, ao longo dos anos. Este extenso material, composto de modelos de gesso e fotografias da face (a radiografia cefalomtrica ainda era pouco utilizada), serve de base, para suas primeiras publicaes e tambm para comparaes e avaliaes cientficas. Seu acurado senso clnico o leva a dividir os casos finalizados em dois grupos: os poucos

8; .~~ ?

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C) -,

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ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

que apresentaram bons resultados, com equilbrio, harmonia e beleza, tanto dos dentes como da face; e aqueles nos quais os resultados foram pobres. Nota que no primeiro grupo os incisivos inferiores esto verticalizados sobre o osso basal, algo entre 85 e 95 com relao base da mandbula. Este ngulo se tornaria um dos alicerces da anlise de Tweed, sendo posteriormente denominado "Incisor Mandibular Plane Angle" (IMPA). Estes achados foram relatados Angle Society em 1936, juntamente com sugestes para que, nos casos de vestibuloverso dos incisivos, procedam-se extraes dentais para perfeita harmonizao da ocluso. Esta opinio entrou em choque com os postulados de Angle, e Tweed chegou a ser considerado um traidor. Tweed considerava objetivos bsicos de um tratamento ortodntico a obteno da melhor esttica facial, uma eficiente funo do aparelho mastigador, sanidade dos tecidos periodontais e a estabilizao dos dentes em suas posies finais de tratamento. Na busca de tais metas, retratou muitos de seus casos antigos, valendo-se de extraes dentais. Neste tempo Tweed j organizava seminrios, nos quais os ortodontistas que compartilhavam de suas idias trocavam informaes. Entre os participantes estavam nomes famosos como Steiner, Nance, Downs, Strang, Margolis e muitos outros. Estes seminrios culminam com a criao da "The Charles H. Tweed Foundation For Orthodontic Research", entidade que propaga suas teorias at os dias de hoje. Em 1946, ainda baseando-se unicamente em fotografias faciais de frente e perfil e em modelos de gesso, Tweed sugere o "Frankfurt-Mandibular plane Angle" (FMA) como auxiliar no diagnstico, planejamento e prognstico do tratamento. Este ngulo, formado pelo plano de Frankfurt e plano mandibular, evidencia a direo do crescimento facial do paciente e, segundo o autor, indica claramente o prognstico do caso: FMA entre FMA entre FMA entre FMA acima 16 e 28 - Prognstico excelente 28 e 32- Prognstico bom 32 e 35 - Prognstico regular de 35 - Prognstico desfavorvel

Fig. /6.2 - O tringulo formado pelos ngulos FMA, FMIA e IMPA serve como base para a anlise de Tweed. Os valores normais determinados pelo autor so: FMA= 25 FMIA= 6So IMPA= B]".0

Nesta poca, Tweed j empregava o traado do tringulo sobre radiografias cefalomtricas para determinar a posio ideal dos incisivos inferiores no esqueleto craniofacial e com isto justificar seus mtodos teraputicos que incluam as extraes dentais. Os valores que ele considerava normais para FMA, FMIA e IMPA esto apresentados no quadro abaixo e basearam-se na avaliao de traados cefalomtricos de indivduos portadores de bom perfil e harmonia facial.

QUADRO I NGULO VALOR NORMAL

FMA FMIA IMPA

25

68 87

Em um artigo publicado no AmericanJournal of Orthodontic em 1953, Tweed cita pela primeira vez o ngulo FMIA ("Frankfurt Mandibular Incisor Angle"), que juntamente com FMA e IMPA vem a formar o tringulo de Tweed (Fig. 16.2).

Entretanto Tweed observou que, dos 95 casos por ele analisados, 37 apresentavam valores de FMAdistantes dos valores ideais (25 4) e mesmo assim, havia equilbrio facial. Nestes casos, cujo FMA era maior ou igual a 30 ou ento menor ou igual a 20, a posio dos incisivos inferiores compensava a anormalidade do padro facial. Assim, em faces mais alongadas, com FMA ~ 30, os incisivos estavam mais lingualizados e, nos pacientes cuja face era mais curta, com FMA :::; 20, os incisivos projetavam-se para vestibular.

ANLISES

CEFALOMTRICAS:

TWEED

E STEINER

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Guiado pelo FMA, que era o ngulo que sofria menor influncia no tratamento ortodntico, Tweed criou a seguinte norma de conduta teraputica: - Nos pacientes cujo FMA estiver prximo do valor ideal (25 ::t 4), o incisivo inferior deve ser posicionado de tal forma que o FMIA atinja 68. - Quando o FMA estiver aumentado, isto , maior ou igual a 30, o FMIA deve ser 65. - Sempre que o FMA for menor ou igual a 20, o IMPA poder ser aumentado at 92. Esta norma apresentada no quadro abaixo, que relaciona o FMA do paciente ao FMIA ou IMPA ideal para o caso:QUADRO 11

DC (em graus) por 2,5. Isto porque cada 2,5 graus de projeo ou retrao representam 1mm de movimento na borda incisal. Como a diminuio ou o aumento de espao resultante da movimentao incisal ocorre em ambos os lados do arco inferior, o valor ser multiplicado por 2. Teremos, deste modo, a expresso: DC=

DC (em graus) x 2 2,5

O que pode ser simplificado para: De

= De

(EM GRAUS) X 0.8

FMA= 25 4 FMA ~ 30 FMA S 20

FMIA= 68 FMIA= 65 IMPA= 92

6) A discrepncia cefalomtrica (DC) somada discrepncia de modelo (DM) a fim de se obter o total de dficit ou excesso de espao no arco inferior do paciente. A soma denominada discrepncia total (DT).DT = DM + De

De posse destes dados, simples determinarse a discrepncia cefalomtrica segundo a anlise de Tweed, a partir do traado cefalomtrico padro USP. Os passos so descritos a seguir: 1) Determinar os valores angulares de FMA,FMIA e IMPA a partir do cefalograrna padro USP. 2) Dependendo do valor do FMA, definir qual ser o valor angular ideal para o FMIA ou para o IMPA. Esta definio baseia-se no Quadro 11. 3) Caso o FMA seja igual a 25 ::t 4 ou tenha valor maior ou igual a 30, determinaremos a discrepncia cefalomtrica, em graus, subtraindo-se do FMIA do paciente, o FMIA id