16 Anlises Cefalomtricas Tweed e Steiner

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ANALISES. ,

CEFALOMETRICAS:TWEED E STEINER

FLÁVIO AUGUSTO COTRIM-FERREIRAARMANDO SALLES MARTINS

ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS: TWEED E STEINER 333

INTRODUÇÃO

As análises cefalométricas descritas nos Ca-pítulos 15 e 17 visam, assim como as demaisanálises existentes, verificar a relação entre osprincipais componentes do esqueleto craniofa-cial. Em uma visão bidimensional, elas avaliamlinear ou angularmente a posição relativa dedentes, ossos da face e do crânio, fornecendoum "mapa" do indivíduo. De grande importân-cia para o ortodontista, independentemente daidade ou tipo de má oclusão do paciente, é oposicionamento ideal dos incisivos inferioresfrente ao conjunto. Este fornecerá o limite ves-tibular do arco dental mandibular, para que,no sentido antero-posterior, os dentes harmo-nizem-se com a estética facial e com a funçãomastigatória e estabilizem-se nesta posição,

Charles Tweed e Cecil Steiner estudaramexaustivamente métodos cefalométricos para adefinição daquele que seria o posicionamentoideal do incisivo inferior, e suas análises vêmsendo utilizadas até os dias de hoje.

Denomina-se meta cefalométrica, o exatoponto onde o incisivo inferior deve situar-sequando avaliado em um cefalograma lateral, ediscrepância cefalométrica (DC) a diferençaentre a posição ideal do incisivo inferior eaquela apresentada pelo paciente.

A discrepância cefalométrica é nula quandoa posição real coincidir com a ideal. Positiva noscasos em que o incisivo inferior está lingualizadoem relação à meta cefalométrica, e portantopara sua correção ele é vestibularizado, aumen-tando o espaço disponível no arco.

A discrepância cefalométrica negativa indi-ca que o incisivo inferior está vestibularizadoem relação à posição ideal, prejudicando a es-tética facial, recebendo as cargas mastigatóriasde forma mais oblíqua e apresentando menorestabilidade ao longo do tempo. Sua correçãoimplica lingualização da coroa, o que diminuio perímetro do arco e conseqüentemente, oespaço disponível para acomodar os demaiselementos dentais (Fig. 16.1).

Como vimos, a discrepância cefalométricaindica a magnitude da má posição do incisivoinferior, assim como a direção da anomalia, de-terminando como ele deve ser movimentado.

Contudo a correção ortodôntica depende deoutro importante fator: a disponibilidade ou fal-ta de espaço no arco dental, para que ela possaser efetuada. Esta característica é detectada pelaanálise de modelo, explicada no Capítulo 8.Steiner sugere que além da discrepância cefalo-

A B C

Fig. /6./ - Discrepância cefalométrica positiva (A) na qual o denteencontra-se /ingua/izado; nula (8), quando a posição do incisivoinferiorcoincide com a meta cefalométrica; e negativa (C) na qual o dente estáprojetado para vestibular.

métrica e discrepância de modelo outras variá-veis como expansão, curva de Spee e ancoragemsejam levadas em conta, para que se estabeleçacom exatidão o saldo ou déficit de espaço.

A seguir explicaremos o modo pelo qualcada autor desenvolveu sua análise e a impor-tância clínica de cada uma delas.

I-ANÁLISE DE TWEED

É impossível pensar na evolução da Orto- ;. :'.~ "..,"dontia clínica sem falarmos de Charles Henry _. c: {ItTweed. Nascido em junho de 1895 e formado ..:., 8; .~~em Odontologia na Universidade da Califórnia o ? 1>'

::"'T\ I t_~

em 1919, Tweed iniciou sua vida profissional '0 n I (~

1, . ((O G -,

como c lOlCO geral em Ray, no Arizona. : 9 rTrês anos mais tarde tenta ingressar na con- ~ ~~ ~~

ceituada "Angle School of Orthodontia", sendo ~ ';'porém rejeitado. ova tentativa, desta vez bem 8 C) -,

did r' r . 1927' T 0 C» f .,',suce 1 a, LOl teita em e, apos um ano, we- f::~};;J,ed completa o curso de Ortodontia. A escola de 5f !';;.Angle preconizava que o equilíbrio e harmonia'~ . .,..funcional, assim como a estética facial, somenteseriam obtidos com todos os dentes, cada qualocupando sua posição normal no arco.

Tweed inicia sua prática ortodôntica emPhoenix, mudando-se após 7 anos para Tuc-son, também no Arizona, onde clinicou até suamorte. No consultório desenvolve sofisticadas erefinadas técnicas terapêuticas e procura docu-mentar todos os casos, desde o início até ofinal do tratamento, ao longo dos anos. Esteextenso material, composto de modelos de ges-so e fotografias da face (a radiografia cefalomé-trica ainda era pouco utilizada), serve de base,para suas primeiras publicações e também paracomparações e avaliações científicas.

Seu acurado senso clínico o leva a dividir oscasos finalizados em dois grupos: os poucos

334 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO

que apresentaram bons resultados, com equilí-brio, harmonia e beleza, tanto dos dentescomo da face; e aqueles nos quais os resultadosforam pobres. Nota que no primeiro grupo osincisivos inferiores estão verticalizados sobre oosso basal, algo entre 85° e 95° com relação àbase da mandíbula. Este ângulo se tornaria umdos alicerces da análise de Tweed, sendo poste-riormente denominado "Incisor MandibularPlane Angle" (IMPA).

Estes achados foram relatados à Angle So-ciety em 1936, juntamente com sugestões paraque, nos casos de vestibuloversão dos incisivos,procedam-se extrações dentais para perfeitaharmonização da oclusão. Esta opinião entrouem choque com os postulados de Angle, e Tweedchegou a ser considerado um traidor.

Tweed considerava objetivos básicos de umtratamento ortodôntico a obtenção da melhorestética facial, uma eficiente função do apare-lho mastigador, sanidade dos tecidos periodon-tais e a estabilização dos dentes em suas posi-ções finais de tratamento. Na busca de tais me-tas, retratou muitos de seus casos antigos, va-lendo-se de extrações dentais.

Neste tempo Tweed já organizava seminá-rios, nos quais os ortodontistas que comparti-lhavam de suas idéias trocavam informações.Entre os participantes estavam nomes famososcomo Steiner, Nance, Downs, Strang, Margolise muitos outros. Estes seminários culminamcom a criação da "The Charles H. Tweed Foun-dation For Orthodontic Research", entidadeque propaga suas teorias até os dias de hoje.

Em 1946, ainda baseando-se unicamente emfotografias faciais de frente e perfil e em modelosde gesso, Tweed sugere o "Frankfurt-Mandibularplane Angle" (FMA) como auxiliar no diagnóstico,planejamento e prognóstico do tratamento. Esteângulo, formado pelo plano de Frankfurt e planomandibular, evidencia a direção do crescimentofacial do paciente e, segundo o autor, indica clara-mente o prognóstico do caso:

FMA entre 16° e 28° - Prognóstico excelenteFMA entre 28° e 32°- Prognóstico bomFMA entre 32° e 35° - Prognóstico regularFMA acima de 35° - Prognóstico desfavorável

Em um artigo publicado no AmericanJour-nal of Orthodontic em 1953, Tweed cita pelaprimeira vez o ângulo FMIA ("Frankfurt Man-dibular Incisor Angle"), que juntamente comFMA e IMPA vem a formar o triângulo de Twe-ed (Fig. 16.2).

Fig. /6.2 - O triângulo formado pelos ângulos FMA, FMIA e IMPA servecomo base para a análise de Tweed. Os valores normais determinadospelo autor são: FMA= 250 FMIA= 6So IMPA= B]".

Nesta época, Tweed já empregava o traçadodo triângulo sobre radiografias cefalométricaspara determinar a posição ideal dos incisivosinferiores no esqueleto craniofacial e com istojustificar seus métodos terapêuticos que in-cluíam as extrações dentais. Os valores que eleconsiderava normais para FMA, FMIA e IMPAestão apresentados no quadro abaixo e basea-ram-se na avaliação de traçados cefalométricosde indivíduos portadores de bom perfil e har-monia facial.

QUADRO I

ÂNGULO

FMAFMIAIMPA

VALOR NORMAL

25°

68°87°

Entretanto Tweed observou que, dos 95 casospor ele analisados, 37 apresentavam valores deFMA·distantes dos valores ideais (25° ± 4°) e mes-mo assim, havia equilíbrio facial. Nestes casos,cujo FMA era maior ou igual a 30° ou então me-nor ou igual a 20°, a posição dos incisivos infe-riores compensava a anormalidade do padrão fa-cial. Assim, em faces mais alongadas, com FMA~30°, os incisivos estavam mais lingualizados e, nospacientes cuja face era mais curta, com FMA :::;20°, os incisivos projetavam-se para vestibular.


Guiado pelo FMA, que era o ângulo quesofria menor influência no tratamento orto-dôntico, Tweed criou a seguinte norma de con-duta terapêutica:

- Nos pacientes cujo FMA estiver próximo dovalor ideal (25° ::t 4°), o incisivo inferior deve serposicionado de tal forma que o FMIA atinja 68°.

- Quando o FMA estiver aumentado, isto é,maior ou igual a 30°, o FMIA deve ser 65°.

- Sempre que o FMA for menor ou igual a20°, o IMPA poderá ser aumentado até 92°.

Esta norma é apresentada no quadro abai-xo, que relaciona o FMA do paciente ao FMIAou IMPA ideal para o caso:

QUADRO 11

FMA= 25° ± 4° FMIA= 68°

FMA ~ 30° FMIA= 65°

FMA S 20° IMPA= 92°

De posse destes dados, é simples determinar-se a discrepância cefalométrica segundo a análi-se de Tweed, a partir do traçado cefalométricopadrão USP. Os passos são descritos a seguir:

1) Determinar osvalores angulares de FMA,FMIAe IMPA a partir do cefalograrna padrão USP.2) Dependendo do valor do FMA, definir qualserá o valor angular ideal para o FMIA ou parao IMPA. Esta definição baseia-se no Quadro 11.3) Caso o FMA seja igual a 25° ::t 4° ou tenhavalor maior ou igual a 30°, determinaremos adiscrepância cefalométrica, em graus, subtrain-do-se do FMIA do paciente, o FMIA ideal.

De (em graus) = FMIA do paciente - FMIA ideal

4) Quando o paciente apresenta o FMA menorou igual a 20°, determina-se a discrepância ce-falométrica em graus, através da diferença en-tre o IMPA ideal e o IMPA do paciente.

De (em graus) = IMPA ideal - IMPA do paciente

5) Para que obtenhamos a discrepância cefalo-métrica em milímetros, o que indica quantosmilímetros os incisivos deverão ser movidospara vestibular ou para lingual para que atin-jam a meta cefalométrica, devemos dividir a

DC (em graus) por 2,5. Isto porque cada 2,5graus de projeção ou retração representam1mm de movimento na borda incisal.

Como a diminuição ou o aumento de espaçoresultante da movimentação incisal ocorre emambos os lados do arco inferior, o valor será multi-plicado por 2. Teremos, deste modo, a expressão:

DC = DC (em graus) x 22,5

O que pode ser simplificado para:

De = De (EM GRAUS) X 0.8

6) A discrepância cefalométrica (DC) é somadaà discrepância de modelo (DM) a fim de seobter o total de déficit ou excesso de espaço noarco inferior do paciente. A soma é denomina-da discrepância total (DT).

DT = DM + De

A discrepância total orienta o planejamento clí-nico do caso ortodôntico. Segundo Tweed, nospacientes cuja discrepância total apresenta valorpositivo, isto é, naqueles casos em que há sobra deespaço no arco inferior para a normalização daposição dos incisivos,o tratamento deverá ser reali-zado sem extrações dentais. O mesmo procedi-mento seria indicado para os casos em que a dis-crepância total é nula e, portanto a mecanoterapiaé suficiente para a correção ortodôntica.

Já a presença de uma DT negativa demons-tra a carência de espaço para o posicionamentodo incisivo inferior na meta cefalométrica e oortodontista deverá proceder cuidadoso estudodo caso. De modo geral, o diagnóstico é con-servador na presença de discrepâncias totais depequena magnitude e um bom resultado podeser obtido através da recuperação de espaço oude desgastes interproximais. Quando a DT ele-va-se a patamares em que os desgastes ou asdistalizações não são suficientes para a obten-ção do espaço, freqüentemente recorrem-se àsextrações dentais. A opção pela extração ounão de premo lares se dará em função de inú-meros fatores tais como padrão facial, tipo equantidade restante de crescimento, condiçãooclusal, aspecto do perfil mole, etc. Contudo,no mais das vezes, pacientes com valores dediscrepância total superiores a 10mm são sérioscandidatos às extrações.

336 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

No caso de se optar por extrações den-tais, somaremos a dimensão mesiodistal dosden tes a serem extraídos (em geral dois pre-molares) ao valor negativo da discrepânciatotal. O saldo resultante é denominado es-paço final (E F).

EF = DT + EXO

Na escola tweediana, o controle mecarucodos tratamentos com extrações dentais, no queconcerne à estabilidade dos dentes posteriores,é feito pelo preparo de ancoragem intrabucal,

discutido no Capítulo 19, e terá intensidademaior nos casos cuja DT é elevada.

A seguir apresentamos dois exemplos clíni-cos cujo planejamento terapêutico foi realizadocom base na análise de Tweed:

EXEMPLO I

Caso de paciente portador de crescimento ver-tical, dentes superiores e inferiores vestibulariza-dos e protuídos, lábios projetados e entreabertos,com suave apinhamento dos incisivos inferiores(discrepância de modelo de - 3mm). O cefalogra-ma padrão USP está representado na Fig. 16.3.

Fig. /6.3 - Cefalograma padrão USP - Exemplo I - Análise de Tweed.


Seguiremos os passos para a determinaçãoda discrepância total segundo a análise deTweed:

1) Determina-se os valores de FMA, FMIA eIMPA.

Os ângulos mediram: FMA= 29°, FMIA=50° e IMPA= 101°

2) Como FMA= 29°, o FMIA deve ser 68°

3) A discrepância cefalométrica em graus será

DC (em graus) = FMIA do paciente - FMIAideal

DC ( em graus)= 50° - 68°DC (em graus)= - 18°

4) A discrepância cefalométrica em milímetrosserá obtida pela expressão:

DC = DC (em graus) x 0.8DC = - 18° x 0.8DC = - 14,4mm

5) A discrepância total (DT) é o resultado dasoma de DC e DM, portanto:

DT= DC + DMDT= - 14,4 + (-3)DT= - 17,4mm

Deste exemplo conclui-se que, em razão daelevada discrepância total (-17,4mm), serãonecessárias extrações dentais para que os inci-sivos inferiores posicionem-se corretamente.Supondo que cada primeiro premolar infe-rior tenha 7mm em sua dimensão mesiodis-tal, poderemos ter um ganho de espaço de14mm pela extração de dois premolares. As-sim teremos:

EF= DT + EXOEF= - 17,4 + 14EF= - 3,4mm

Nota-se que mesmo com a extração dedois primeiros premolares inferiores (lógica-mente acompanhada da extração de dois pri-meiros premolares superiores), faltarão3,4mm para a verticalização incisal. Portanto,o profissional deve empregar ancoragem má-xima e, mesmo assim, não atingirá a meta ce-falométrica.

EXEMPLO 11

Neste caso o paciente tem prevalência dovetor horizontal de crescimento, seus incisivostambém estão vestibularizados e protruídos,porém o aspecto facial é bom (Fig. 16.4). Hásobra de espaço no arco inferior, evidenciadapor uma discrepância de modelo de + 6mm.

Novamente seguiremos a seqüência para aobtenção da discrepância total:

1) Os valores de FMA, FMIA e IMPA são medi-dos no cefalograma, sendo:

2) Pelo fato do FMA ter valor reduzido (20°),poderemos admitir um IMPA de 92°.

3) A discrepância cefalométrica em graus será:

DC (em graus)= IMPA ideal - IMPA do pa-ciente

DC (em graus)= 92° - 105°DC (em graus)= - 13°

4) Para a transformação do valor da DC emgraus, para milímetros, faremos:

DC= DC(em graus) x 0.8DC= - 13 x 0.8DC= - 10,4mm

5) Somaremos a discrepância cefalométrica e adiscrepância de modelo para a obtenção da DT:

DT= DC + DMDT= - 10,4 + 6DT=.- 4,4mm

Assim como no primeiro exemplo, a discre-pância total é negativa, porém de pequenamonta. Nestes casos não se justificam as extra-ções dentais, visto que, caso fossem realizadas,haveria grande sobra de espaço. A conduta te-

. rapêutica seria a lingualização dos dentes ante-riores inferiores até que os diastemas (+ 6mm)fossem completamente reduzidos. Mesmo as-sim haveria necessidade de outros 4,4mm dedistalização incisal (DT= - 4,4mm) para se atin-gir a meta cefalométrica. Isto pode ser resolvi-do com a recuperação de espaço inferior atra-vés da desinclinação dos molares, ou a realiza-ção de desgastes interproximais. Outra alterna-tiva seria admitir-se a posição cefalométrica in-

338

ORTODONTIA • DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

correta dos incisivos no final do tratamento,reavaliando-se a estabilidade do caso periodica-mente.

11 - ANÁLISE DE STEINER

Cecil Steiner foi um daqueles poucoshomens que deixaram seu nome marcadodefinitivamente na história da Ortodontia.Seus méritos como professor, inventor, es-critor de inúmeros artigos científicos e seutrabalho como um dedicado e minuciosoclínico tiveram enorme impacto sobre a suaprofissão.

Steiner foi colega de classe de Charles Tweede, quando concluiu a Faculdade de Odontolo-gia, aos 19 anos, tornou-se aluno de EdwardAngle, finalizando seu curso de Ortodontia em1921.

Uma de suas mais marcantes contribuiçõesfoi na área da cefalometria, elaborando, na dé-cada de 50, uma análise que pode ser conside-rada a primeira análise cefalométrica moderna,pois leva em consideração o padrão facial dopaciente, assim como conduz o profissional aum plano de tratamento.

Seu estudo baseou-se em sua grande expe-riência clínica, bem como nos trabalhos reali-

Fig. 16.4 - Cefalograma padrão USP - Exemplo 1/_Análise de Tweed.


zados anteriormente por Downs, Reidel, Hol-daway, Wylie, Margolis e outros. Nesta épocahavia uma busca febril por métodos de avalia-ção da arquitetura craniofacial através de radio-grafias.

A análise de Steiner usa como referência abase craniana, representada pela linha SN (li-nha Sela-Násio). O autor justifica seu uso pelofato de ambos os pontos localizarem-se em re-giões ósseas de fácil visualização, além de esta-rem no plano sagital mediano, sendo portantopontos únicos. Além disso, Steiner ponderaque, por estarem situados na base do crânio,não sofreriam influência das alterações faciais.

A relação da maxila e da mandíbula com alinha SN é definida, respectivamente, pelos ân-gulos SNA e SNB, e a sua diferença (ANB) indicaa discrepância anteroposterior dos maxilares.

Steiner preocupoucse também corri. a si-tuação dos incisivos superiores e inferiorescom relação_à face. Para tanto emprega os~ngu-los 1.NA e l.NB e as distâncias l-NA e l-NB.

Dos trabalhos de Holdaway, Steiner utiliza adistância P-NB (Pogônio à linha NB), que emuma face equilibrada deve ter valor igual à dis-tância l-NB. O método de determinação e men-suração destas grandezas utilizadas por Steiner édescrito no Capítulo 15. Os valores normais e osautores que idealizaram os ângulos ou as distân-cias são identificados no quadro abaixo:

QUADRO 111

GRANDEZA VALOR NORMAL IDEALlZADOR

SNA 82° Reidel

SNB 80° Reidel

ANB 2° Reidel

lNA 22° Steiner

l-NA 4mm Steiner-INB 25° Steiner-I-NB 4mm Steiner

P-NB 4mm Holdaway

Os valores de ANB, 1.NA, l-NA, l.NB, l-NB eP-NB foram dispostos em um diagrama, como orepresentado na Fig. 16.5. Através deste diagra-ma, o autor visa facilitar a leitura das seis grande-zas de um determinado paciente.

Contudo Steiner sabia que na prática clínicaa grande maioria dos pacientes apresenta altera-

Fig. /6.5 - Diagrama que representa os incisivos centrais superiores einferiores de um paciente, e os campos nos quais Steiner inscreve asgrandezas.

ções nestes valores, cabendo ao ortodontista har-monizar da melhor forma possível o posiciona-mento dental à arquitetura craniofacial. Desen-volve então uma série de diagramas, nos quaisuma modificação do ângulo ANB - e portantona relação maxilomandibular - é acompanhadade alterações nos demais ângulos e distâncias,conduzindo o paciente ao equilíbrio.

Esta série de diagramas, doravante denomina-da Tabela de Compromissos, está representadana Fig. 16.6 e mostra as diversas combinações devalores, para um ANB de -1° até um ANB= 8°.

- O cálculo da análise de Steiner será realiza-do anotando-se os diversos valores em chavesdispostas como na Fig. 16.7.

Primeiramente anotam-se os valores de- -ANB, 1.NA, l-NA, l.NB, l-NB e P-NB constan-tes na telarradiografia inicial do paciente nodiagrama problema. Por motivos didáticos,imaginemos que estamos diante de ~m pacien-!,e cujo ANB= 6°, 1.NA= 27°, l-NA= 6mm,l.NB= 33°, l-NB= 5mm e P-NB= lmm.

Osvalores cefalométricos iniciais do pacienteestão representados na Fig. 16.8.

Os valores serão dispostos no diagrama pro-blema da maneira observada na Fig. 16.9.

O próximo passo da análise visa estimar as alte-rações que a mecânica ortodôntica pode produzirno paciente. Em nosso caso hipotético, o ANB ini-cial é 6°, e o paciente apresenta protrusão e vesti-bularizaçâo dental tanto superior quanto inferior,e um pequeno desenvolvimento de pogônio (P-NB= 1mm). Nesta estimativa leva-se em conta osexo e idade do paciente, o tipo de crescimentoque ele apresenta, qual a aparatologia prevista parao tratamento, seu grau de colaboração e quais asmodificações que a terapia pode produzir.

Suponhamos que nosso exemplo seja um pa-ciente jovem (14 anos), do sexo feminino (prova-


TABELA DE COMPROMISSOS

GRANDEZA VALOR NORMAL VALOR OBTIDO

SNA I 82° 81°SNB 80° 75°ANB , 2° 6°lNA 22° 27°l-NA 4mm 6mm-INB 25° 33°-I-NB 4mm 5mm

P-NB 4mm Imm

Fig. /6.6 - Tabela de Compromissos de Steiner, na qual os valores de LNA, l-NA, T.NB e /-NB variam de acordo com a magniWde do ângulo ANB.

:

DiagramaPmblema

DiagramasEstimativos

DiagramaSolução

DiagramaIndividualizado

Fig. /6.7 - Os cálculos da análise de Steiner serão feitos a partir deum diagrama problema, passando pelas estimativos, pela solução,atingindo-se (tnalmente o conjunto de valores cefalométricos desejadospara o paciente (diagrama individualizado).

velmente está no final do crescimento), grau decolaboração bom, discrepância de modelo de- 4mm, com padrão de crescimento vertical e per-fil convexo, curva de Spee acentuada e Cl~O trata-mento sugerido foi o uso de aparelho extrabucalassociado à aparatologia fixa superior e inferior.

O profissional deve estimar inicialmente aalteração que sofrerá o ângulo ANB. Nestemomento vale a experiência clínica, tanto noque concerne ao domínio mecânico quanto àpredição de crescimento e colaboração porparte do paciente.

No caso em questão, acredita-se poder reduzir oANB em 2°, ou seja, de 6° no início para 4° no final

Fig. /6.8 - Valores cefalométricos necessários à realização da análisede Steiner.

Imm

DiagramaPmblema


DiagramaSolução


Fig. /6.9 - Maneira correta de se copiar os valores cefalométricosiniciais no diagrama problema.

ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS: TWEED E STEINER

do tratamento. O valor estimado para o ANB (4°)deve ser encontrado na tabela de compromissos eanotado, juntamente com o valor de l-NA e l-NB,no diagrama estimativosuperior (FIg.16.10).

O diagrama estimativo inferior será preen-chido em função do P-NB que o profissionalprevê para o final do tratamento. A distância P-NB reflete a quantidade de mento ósseo apre-sentada pelo paciente. Sua modificação entre oinício e o final da terapia dependerá de algunsfatores:

Idade: Em tratamentos executados duranteo surto de crescimento puberal, os acréscimosanuais no P-NB são significativamente maioresque nos adultos.

Sexo: Os pacientes do sexo masculino apre-sentam, na idade adulta, um mento ósseo maisevidente que as mulheres. Portanto, podemosafirmar que o acréscimo anual do P-NB nosmeninos é maior que nas meninas.

4°

2mm

4.5mm

ir 6mm

33° 5mm

I m

Diagrama Diagramas Diagrama DiagramaProblema Estimativos Solução Individualizado

Fig. /6./ O - Os valores estimados para ANB, l-NA e I-NB sãoanotados no diagrama estimativo superior.

Como Steiner considera que em faces equili-bradas o P-NB e o 1-NB devem ser iguais, colo-ca-se no espaço reservado ao 1-NB o valor igualàquele estimado para o P-NB (em nosso exem-plo,lmm).

Segundo o autor, a diferença entre 1-NB el-NA (l-NB -l-NA) no diagrama estimativo su-perior deve ser igual à diferença entre 1-NB el-NA (l-NB - l-NA) do diagrama estimativo

Padrão de crescimento: Indivíduos com pa-drão de crescimento horizontal sofrem acrésci-mos mais substanciais no P-NB que aquelescom padrão vertical de crescimento.

Conformação da sínfise mentoniana: aquelesque possuem o mento ósseoevidente deverão apre-sentar maior incremento no P-NBque os pacientesportadores de uma sínfisementoniana achatada.

Como vimos, com relação ao P-NB, nova-mente Steiner possibilita ao ortodontista inter-ferir em sua análise. Esta será tanto mais próxi-ma da realidade quanto maior o senso clínico econhecimento do profissional.

Voltando ao nosso exemplo, uma meninade 14 anos, na fase final de crescimento e pa-drão vertical, dificilmente sofreria acréscimono P-NB durante os 24 meses previstos para aterapia. Assim, no diagrama estimativo inferior(Fig. 16.11) repetimos, para este caso clínico, ovalor de P-NB inicial = 1mm.

4° (A)

2 mm (B)

4,5mm (C)6°

6mm27°

33°5mm

I m -1,5 mm (F)

I mm (E)

Imm (D)

DiagramaProblema


DiagramaSolução


Fig. /6.// - Completo preenchimento dos diagramas estimativos.

inferior. Daí Steiner ter nomeado os camposdo diagrama estimativo com as letrasA,B,C,D,E e F (Fig. 16.11) e criado a expres-são F= E - (C - B).

Em nosso exemplo F (ou l-NA do diagramainferior) equivale a

F= 1- (4,5 - 2); portanto F= 1- 2,5 ou seja: F=-1,5

341

o último diagrama a ser preenchido, o dia-grama individualizado, visa ajustar os valores dosdiagrama solução, aproximando-os ao máximoda possibilidade terapêutica do caso (Fig. 16.13).


Para o preenchimento do diagrama solu-ção, deve-se transferir, dos diagramas estimati-vos, os valores de ANB e P-NB. Com relação al-NA e l-NB, faz-se a média aritmética dos valo-res encontrados nos diagramas estimativos .su-perior e inferior (Fig. 16.12).

2mm

4,5mm4°

2r 6mm O,25mm

33°2.75mm

5mmImm

I m -1,5 mm

Imm

Imm

DiagramaProblema

DiagramaSolução



Fig. /6./2 - O diagrama solução é obtido pela transferência dos ~/oresde ANB e P-NB, e da média aritmética dos valores de l-NA e I-NB.

Após O preenchimento dos diagramas, seguire-mos para o segundo estágio da análise de Stei-ner, que é o preenchimento da Quadro deGrandezas (Fig. 16.14).

Neste quadro controlaremos a disponibili-dade de espaço do arco inferior do paciente,anotando na coluna + os valores positivos, isto

QUADRO DE GRANDEZAS

ARCO INFERIOR + -

Discrepância de modelo

Expansão

Movimentação do I (DC)

Movimentação do 6

Curva de Spee

Desgastes interproximais

Extração

Total Parcial

Total Final

Fig. /6. /4- Quadro de Grandezas de Steiner

4°

mm

4,5mm6° 4° 4°

2r 6mm O,25mm18°

0,5 mrn

33°5mm 2.75mm

22°3mm

Imm -1,5 mm Imm Imm

Imm

DiagramaPrublema

ImmDiagramasEstimativos


DiagramaSolução

Fig. /6.13 - O último diagrama visa individulizar para o paciente osvalores do diagrama solução. O LNA e o T.NB final são obt!,dos naTabela de Compromissos (o LNA de acordo com o l-NA e o I.NB deacordo com o I-NB).

é, aqueles procedimentos que aumentam o es-paço disponível no arco. Na coluna - serãoanotados os valores de perda de espaço noarco.

Analisemos agora cada um dos procedimen-tos anotados na coluna da esquerda, quanto àsua influência sobre o espaço do arco:

- Discrepância de modelo: nesta linha, deve-mos relacionar a discrepância de modelo (DM)do paciente. O método para obtenção da DM édescrito no Capítulo ~.

- Expansão: a expansão promove um au-mento do perímetro do arco e, portanto, umaumento de espaço. Caso planejemos realizarexpansão dos dentes inferiores de nosso pa-ciente, devemos anotar na coluna + a previsãode aumento de espaço em decorrência da ex-pansão.

- Movimentação do 1: é a discrepância cefa-lométrica de Steiner. Obtida a partir dos dia-gramas já calculados, subtraindo-se do l-NB in-dividualizado o valor do l-NB problema. O va-lor resultante é multiplicado por 2, pois a movi-


mentação do incisivo inferior depende de es-paço nos dois hemiarcos mandibulares.

DC= (I-NB individualizado - l-NB pro-blema) x 2

A discrepância cefalométrica de Steinerpode ser positiva e então anotada na coluna +,negativa e anotada na coluna -, ou nula.

- Movimentação do 6: aqui o ortodontistadeve imaginar se a mecanoterapia produzirádistalização ou mesialização dos molares infe-riores. É importante lembrar que elásticos deClasse 111e placas lábio ativas produzem peque-nos ganhos de espaço inferior, enquanto oselásticos de Classe 11induzem à perda de anco-ragem inferior.

- Curva de Spee: o aplainamento da curvade Spee muito acentuada leva à perda de espa-ço no arco. Em uma vista lateral dos modelosde estudo, mede-se quantos milímetros que aporção mais profunda da curva dista do planooclusal (em geral faz-se a média dos lados es-querdo e direito). O valor obtido será anotadona coluna -.

Desgastes interproximais: os desgastes inter-proximais, de esmalte dental ou de restaura-ções, são uma opção terapêutica para ganho deespaço no arco. O valor previsto, caso haja des-gaste, será anotado na coluna + .

- Extrações: Até este ponto, o ortodontistajá imagina qual é a magnitude do problema noarco inferior do. paciente. Se há grande falta deespaço, pode planejar extrações dentais cujovalor será anotado na coluna +. Anotamos nacoluna - a perda de ancoragem decorrente damecânica de fechamento de espaços. Este valorfreqüentemente equivale a um terço do espaçoobtido pelas extrações. Apesar deste quadroindicar a extração apenas do arco dental infe-rior, estas serão também acompanhadas por ex-trações dos dentes superiores.

O objetivo final do ortodontista será corrigiras discrepâncias apresentadas pelo paciente atra-vés da mecanoterapia, atingindo ~ meta cefalo-métrica preconizadas, por Steiner (I-NB individu-alizado). Para que isto ocorra, a soma dos valoresna coluna + e na coluna - devem igualar-se.

Se retornarmos ao exemplo dado anterior-mente, notamos que a paciente apresenta asseguintes características:

• Discrepância de modelo: há falta de espa-ço no arco inferior num total de quatro milí-metros, portanto DM= - 4mm.

• Expansão: não há prevlsao de expansãoinferior durante o tratamento.

• Movimentação do 1 (DC): a discrepânciacefalométrica de Steiner será calculada da se-guinte forma:

DC= (l-NB individualizado - l-NB proble-ma) x 2

DC= (3 - 5) x 2DC= - 2 x 2DC= - 4mm

O valor 4 será colocado na coluna

• Movimentação do 6: não há previsão douso de dispositivos para movimentação dosmolares inferiores.

• Curva de Spee: em nosso exemplo necessita-mos de cerca de 2mm para aplainar a curva deSpee, e portanto anotamos o valor 2 na coluna -

• Desgastes interproximais: não há previsãode desgastes interproximais.

Extração: notar que até este ponto a pacien-te apresenta um total de 10 milímetros negati-vos (- 4 de discrryância de modelo, - 4 demovimentação do 1 ou discrepância cefalomé-trica e - 2 correspondente à curva de Spee).Este conjunto de valores negativos nos leva aplanejar extrações dentais, no caso os primei-ros premolares, que permitiriam a inclinaçãopara lingual dos incisivos, assim como a melho-ra do perfil convexo. A distância mesiodistal decada um deles é medida no modelo de estudo(a soma desta distância em ambos premolaresequivale a 15mm, em nosso exemplo). O valor15 é inscrito na coluna +.

Como a paciente tem um padrão de cresci-mento vertical, espera-se considerável perda deancoragem, levando-nos a anotar o valor 5 nacoluna - , o que corresponde à perda de umterço do espaço obtido pelas extrações.

Após anotar os valores positivos e negativosno Quadro de Grandezas devemos, de maneiraideal, observar que a soma dos + e dos - seequivalem, o que indica que a extração dos pre-molares da paciente compensou perfeitamenteos ajustes das discrepâncias. A somatória dasduas colunas é anotada na linha TOTAL PARCI-AL e repetida na TOTAL FINAL (Fig. 16.15).

Em alguns casos, não há coincidência entreos valores das duas colunas. Então os resultados,mesmo desiguais, são anotados na linha TOTALPARCIAL. Em nova análise do Quadro de Gran-dezas, identifica-se em qual ítem podemos in-crementar a mecanoterapia de modo a obter

344 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO

craniana (linha SN) assim como os pontos A, Be Pogônio.

Como toda análise cefalométrica, ambas sãoinfluenciadas por modificações ósseas espa-ciais, localizadas longe da área de interesse clí-nico. Assim, recomenda-se que no processo deelaboração do diagnóstico do caso o profissio-nal baseie-se em grande número de dados cefa-lométricos, minimizando o erro que algum de-les possa apresentar.

Nesta linha de raciocínio, sugerimos quepara a definição da meta cefalométrica e, comoconseqüência, da opção por extrair ou nãodentes permanentes, tanto a análise de Tweedquanto a de Steiner sejam levadas em conta.

Uma terceira maneira de se definir a posi-ção do incisivo, é a análise morfodiferencial deInterlandi, publicada em 1971. O autor baseia-se no ponto P' e no ponto E para traçar a linhaI, que cruza o plano oclusal e demarca a locali-zação ideal do incisivo inferior (veja mais deta-lhes no Capítulo 15). Interlandi afirma que aanálise baseada na linha I exige menor movi-mentação lingual dos incisivos inferiores, o queinduz a um menor número de extrações den-tais, assim como confere ao paciente um perfilmais agradável que aquele preconizado porTweed.

Concluímos que a somatória das informa-ções expressas pelas análises de Tweed, Stei-ner e Interlandi, aliada à avaliação clínicarealizada pelo ortodontista, indicarão a metacefalométrica mais adequada para cada máoclusão.

QUADRO DE GRANDEZAS

ARCO INFERIOR + -

Discrepância de modelo 4ExpansãoMovimentação do I (DC) 4Movimentação do 6Curva de Spee 2Desgastes interproximaisExtração 15 5Total Parcial 15 15Total Final 15 15

Fig. /6./5 -Valores anotados no quadro de grandezas.

valores iguais. Por exemplo, poder-se-ia utilizarelásticos, realizar desgastes in terproximais ouaté mesmo, caso não haja nenhuma alternativamecânica, distanciar-se da meta cefalométrica.

Os valores, após a reanálise, são corrigidosem cada linha do Quadro de Grandezas e o totalreavaliado é anotado na linha TOTAL FINAL.

Nestes momentos a análise de Steiner fazcom que, antes do início da terapia, o profissio-nal liste todos os aspectos favoráveis e desfavo-ráveis do caso clínico, o que torna seu planeja-mento muito mais minucioso.

Valendo-se de referências distintas, tantoTweed quanto Steiner definem, por meio desuas análises, a posição ideal dos incisivos infe-riores com relação ao complexo craniofacial.Tweed emprega. os planos mandibular e deFrankfurt, enquanto que Steiner utiliza a base

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16 Anlises Cefalomtricas Tweed e Steiner

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