ESTÁGIO SUPERVISIONADO II 11/08/06

Professora: Érika Porto Xavier

Aluna: Ianne Araújo

FIXADOR INTERNO

Os fixadores internos são muitos utilizados nos diversos casos de fraturas,

oferecendo diminuição de complicações e minimizando os danos biológicos para o

osso.

PARAFUSOS

São usados para fixar placas ou aparelhos semelhantes no osso, e também como

parafusos de compressão, unindo os fragmentos ósseos.

Existem vários tipos de parafusos, sendo diferenciados pela maneira que são

inseridos no osso, sua função, seu tamanho e o tipo de osso para o qual são

feitos. Nós diferenciamos entre parafusos autoperfurantes e não autoperfurantes,

parafusos de compressão e parafusos corticais e esponjosos para grandes e

pequenos fragmentos.

Os parafusos autoperfurantes são aqueles que podem ser introduzidos no osso

simplesmente aparafusando-os, sendo ,portanto, diferente dos parafusos não

autoperfurantes, que além de precisar de um orifício para penetrar também

precisa de um corte na cortical do osso.

Os parafusos corticais podem ser de diversos tamanhos: 1,5mm; 2,0mm; 2,7mm;

3,5mm e 4,5mm. Estes tipos de parafusos não são autoperfurantes.

Os parafusos para osso esponjoso são caracterizados por um cerne relativamente

fino e uma rosca larga e funda. Este parafuso tem uma força de pegada

consideravelmente maior no osso trabecular fino, o qual caracteriza as áreas

metafisárias e epifisárias do osso. São desenhados como parafusos não

autoperfurantes. Existem em tamanhos para fixar pequenos fragmentos- 4,0mm e

6,5mm para grandes fragmentos.

Há um outro tipo de parafuso- “parafusos maleolares”, que foram desenhados

especialmente para a fixação do maléolo medial.

A colocação de um parafuso deve ser feita quando o alinhamento ósseo já esteja

restaurado, tendo o cuidado de preservar a continuidade óssea, para que ele não

perca a sua capacidade de suporte de cargas. Enquanto houver espaço entre os

fragmentos, seja quão pequeno for, a carga é transmitida através da placa, de um

fragmento de osso ao seguinte. As superfícies de fratura se moverão uma em

relação à outra e a placa irá atuar como dispositivo de sustentação de carga. A

estabilidade da fixação depende da rigidez da placa e da força de pegada dos

parafusos.

A maneira mais efetiva de restaurar a continuidade estrutural é colocar os

fragmentos do osso não apenas em contato, mas também sob compressão,

permitindo a transferência direta da carga de um fragmento de osso ao outro. E

isto é feito com um parafuso de compressão.

Sempre que houver dois fragmentos de osso cujo tamanho e geometria permitem

fixação com parafuso de compressão, este deve ser usado. A sua principal

aplicação está na reconstrução de fraturas epifisárias e metafisárias intra-

articulares.

Na prática, a fixação unicamente com parafusos de compressão é reservada para

ossos tubulares curtos, pois ossos como úmero, fêmur, rádio, ulna, estão sujeitos

a tão grandes forças, que a fixação com parafuso não é suficiente, devendo ser

combinada com um placa de proteção.

PLACAS

As placas são aparelhos que são fixados ao osso com a finalidade de

proporcionar fixação. São diferenciadas pela sua função: proteção ou

neutralização, placas de suporte ou escora, placas de compressão e placas em

banda de tensão. A forma da placa é uma adaptação à anatomia local e não

denota qualquer função. Assim, placas retas ou anguladas podem funcionar como

placas de proteção, de suporte, de compressão ou em banda de tensão. A

denominação depende da função biomecânica que a placa exerce.

A placa ponte tem a finalidade de manter comprimento e alinhamento, é usada

quando a fixação com parafusos de compressão dos fragmentos individuais

resultaria na sua desvitalização ou quando há um espaço real e a placa é usada

para manter a posição relativa dos fragmentos. A união destes fragmentos

dependerá da formação de calo ósseo.

A placa-onda é também utilizada em fraturas cominutivas graves. Esta é

flexionada na área de cominução, deixando uma distância entre o córtex ósseo e a

placa, onde neste ponto é inserido um enxerto esponjoso autógeno.

As placas compressivas são placas que tornam possível alcançar compressão

axial pela combinação da geometria dos furos com a inserção dos parafusos. São

elas: placas semitubulares, um-terço tubulares e um-quarto tubulares (terço de

cana) e placas de compressão dinâmica ( DCPs ).

As principais indicações para placas semitubulares eram fraturas do rádio, e da

ulna proximal, fraturas cominutivas do olécrano e fraturas da tíbia distal ( topo de

botina ). Hoje esta placa tem pouco uso, mas permanece útil como banda de

tensão no traumatismo em livro aberto da bacia e como placa de suporte em

algumas situações.

Estas placas em banda de tensão são muito usadas em fratura de olécrano, patela

e ombro. Ela funciona como uma mola que aproxima os traços de fratura através

dos movimentos. Não é utilizada em fraturas cominutivas, mas em fraturas

transversais. É moldada artesanalmente em “8” e possui estabilidade absoluta.

As placas um-terço tubulares são úteis no tratamento de fraturas maleolares

laterais e fraturas dos metacarpianos e metatarsianos.

As placas um-quarto tubulares junto com as pequenas placas T e placas L,

derivadas de placas de suporte, são usadas em cirurgia da mão.

As placas DCPs representam um aperfeiçoamento importante em relação às

placas de furos redondos. Ela é uma placa autocompressiva e adaptável a muitas

situações diferentes de fixação interna e pode ser usada como placa de

compressão estática, uma placa de compressão dinâmica, uma placa de

neutralização e uma placa de suporte.

A placa DCP larga é usada no úmero e fêmur; a DCP estreita tem seu uso nos

ossos do antebraço, tíbia e na pelve; a DCP de 3,5mm deve ser usada no rádio e

na ulna e a DCP de 2,7mm é usada com parafusos corticais de 2,7mm.

A placa DCP permite a angulação de parafusos em todas as direções,

possibilitando assim, uma melhor adaptação da direção do parafuso à anatomia

particular da fratura. Também facilita a inserção de um parafuso de compressão

oblíquo através da placa, aumentando a estabilidade da fixação interna. É

recomendado em fraturas oblíquas e transversas no fêmur e tíbia.

Existem algumas deficiências na placa DCP, como a osteoporose induzida pela

placa, pois há interferência com o suporte sangüíneo do periósteo; a sua

geometria não permite que um parafuso seja inclinado mais de 25 º; uma vez que

a posição da placa é escolhida e o primeiro furo perfurado, torna-se impossível

deslocar a placa no eixo longitudinal do osso; pode atuar como aumentador de

estresse e contribuir para falha, devido revestimento frágil, etc.

As placas anguladas -DCS e DHS- têm a vantagem do ângulo fixo, sendo mais

resistentes. A sua desvantagem é a dificuldade de inserção.

É usada em fêmur proximal, onde as placas com 130º são indicadas para fixação

de fraturas intertrocanterianas e ocasionalmente para fraturas subtrocanterianas.

FIXAÇÃO COM HASTE INTRAMEDULAR

Os princípios biomecânicos do tutor intramedular foram estabelecidos pela técnica

de fixação com haste intramedular introduzida por Küntscher em 1940. O tutor

fornece estabilidade apenas relativa sem nenhuma compressão interfragmentária,

onde o elemento de síntese neutraliza forças desestabilizantes.

Nas fraturas estáveis, no entanto, ela permite sustentação precoce de peso. A

reabilitação funcional ativa é possível na maioria dos casos.

No início dos anos 50, Küntscher também introduziu a fresagem intramedular. Isto

permitiu o uso de hastes que se ajustavam mais precisamente à porção diafisária

do canal medular e levou a uma fixação aperfeiçoada. 

As indicações são para fraturas mesodiafisárias transversas, assim como oblíquas

curtas de fêmur e tíbia. O bloqueio dinâmico em apenas uma extremidade da

haste melhora a estabilidade rotacional e ainda permite compressão axial e

sustentação do peso. O bloqueio estático em ambas as extremidades da haste

proporciona controle ótimo da rotação e comprimento, mas a sustentação de peso

pode ser perigosa até que a fratura tenha uma ponte e a haste seja “dinamizada”

pela remoção de pinos de bloqueios relevantes. O tratamento pós-operatório

depende da estabilidade axial e rotacional alcançada pela fixação interna.

Tanto para hastes femorais quanto tibiais, a vareta-guia é o instrumento mais

importante. Existe a vareta-guia de 3mm de diâmetro, para osteossíntese

intramedular tibial e a vareta-guia de 4mm, recomendada em osteossíntese

intramedular femoral.

O bloqueio das hastes é efetuado em duas fases: bloqueio proximal e distal.

Sempre executa primeiro o procedimento de bloqueio distal, depois faz-se o

bloqueio proximal.

É importante frisar que este tipo de fixação tem uma incidência muito grande de

infecção.

FIOS INTRA-ARTICULARES

Em alguns casos de fratura pode ser viável fixar os fragmentos em um pequeno

parafuso. Se não, um método alternativo é o uso de um arame percutâneo de

Kirschner.

Este arame tem seu uso maior em fraturas da mão, falanges e metacarpos, onde

o desvio pode ser reduzido cirurgicamente e o fragmento mantido na posição com

um arame Kirschner, funcionando, portanto, tanto como uma técnica de redução

de fraturas quanto para alinhamento de fragmentos.

Este tipo de fixação deve ser retirado depois de 3 ou 4 semanas, quando a fratura

estará estável.

Os fios de Kirschner quando empregados associados às cerclagens ou fixando

fraturas supracondilianas são consideradas síntese do tipo tutor.

Bibliografia

M.E.M et al. Manual de Osteossíntese. 1 ed. São Paulo: Manole,1993.