artigo original

einstein. 2010; 8(3 Pt 1):339-42

Trauma torcico: anlise de 100 casos consecutivosThoracic trauma: analysis of 100 consecutive cases

Mara Benito Scapolan1, Nathlia Lins Pontes Vieira2, Silvia Stiefano Nitrini3, Roberto Saad Junior4, Roberto Gonalves5, Jacqueline Arantes Giannini Perlingeiro6, Jorge Henrique Rivaben7

O trabalho foi realizado na Disciplina de Cirurgia do Trax da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo FCMSCSP, So Paulo (SP), Brasil. [Apresentado no 12o Congresso Paulista de Pneumologia e Tisiologia, So Paulo (SP), Brasil; 2007]. 1 Acadmica do 6 ano de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo FCMSCSP, So Paulo (SP), Brasil.2 Acadmica do 6 ano de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo FCMSCSP, So Paulo (SP), Brasil.3 Acadmica do 6 ano de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo FCMSCSP, So Paulo (SP), Brasil.4 Livre-docente; Professor Titular da Disciplina de Cirurgia do Trax da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo FCMSCSP, So Paulo (SP), Brasil.5 Mestre em Cirurgia; Professor Instrutor da Disciplina de Cirurgia do Trax da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo FCMSCSP, So Paulo (SP), Brasil.6 Doutora; Professora Assistente da Disciplina de Cirurgia de Emergncia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo FCMSCSP, So Paulo (SP), Brasil.7 Ps-graduando da Disciplina de Cirurgia do Trax da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo FCMSCSP, So Paulo (SP), Brasil.

Autor correspondente: Mara Benito Scapolan Rua Pedro Doll, 512, apto. 11 Santana CEP 02404-001 So Paulo (SP), Brasil Tel.: 11 2973-9248 e-mail: mbscapolan@yahoo.com.br

Data de submisso: 1/10/2009 Data de aceite: 30/7/2010

rESUMoobjetivo: Analisar os traumas torcicos atendidos pelo Servio de Emergncia do Pronto-Socorro Geral do Hospital da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Mtodos: Foi preenchido um Protocolo de Trauma Torcico com dados dos pronturios de cem pacientes atendidos em 2006 por seis meses. Utilizamos o Escore Revisado de Trauma para avaliar a gravidade da leso e calcular a taxa de sobrevida. resultados: Houve prevalncia de homens entre 20 e 29 anos. Sobre as leses, 44% eram traumas fechados e 56% traumas penetrantes, sendo desses 78,6% por arma branca e 21,4% por arma de fogo. Quanto localizao das leses, 23% encontravam-se na transio toracoabdominal, 7% na regio precordial e 70% no restante da rea torcica. Dos pacientes com ferimento toracoabdominal, 22,7% eram instveis e 77,3% estveis. Nas leses toracoabdominais, 40,9% apresentavam leses diafragmticas, e todos os pacientes eram estveis. Entre os pacientes com ferimentos precordiais, 37,5% apresentavam leses cardacas, sendo estas 66,7% estveis e 33,3% instveis. O procedimento cirrgico mais realizado foi a drenagem de trax (71%). Concluses: O paciente de trauma torcico mais frequente o homem jovem, com ferimento penetrante por arma branca, estvel, apresentando hemotrax sem leses associadas, e com alta probabilidade de sobrevida.

Descritores: Traumatismos torcicos/epidemiologia; Traumatismos cardacos; Traumatismos abdominais; Ferimentos penetrantes; Drenagem; Hemotrax

aBStraCt objective: To analyze thoracic trauma assisted by the Emergency Service of Hospital da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Methods: One hundred patients with thoracic trauma were assisted throughout six months in 2006. Data from their records were

collected and a protocol of thoracic trauma was fulfilled. The Revised Trauma Score was used to evaluate gravity of injury and to calculate the survival index. results: Prevalence of trauma injury in male from 20 to 29 years old was observed. Out of all patients, 44 had blunt trauma and 56 penetrating trauma (78.6% presented stab wounds and 21.4% gun shots). Up to the settings of injuries, 23% were in the thoracoabdominal transition, 7% in the precordium and 70% in the remainder thoracic area. In those with the thoracoabdominal transition injury, 22.7% were hemodynamically unstable and 77.3% stable. Thoracoabdominal injury patients presented 40.9% of diaphragm wound and all were stable. Of those with precordium wound, 37.5% presented cardiac injury. In cardiac onset, 66.7% presented stable and 33.3% unstable. Thoracic drainage was the most accomplished surgical procedure (71%). Conclusions: The thoracic trauma patient is most prevalently young male with stab wound penetrating injury, without associated injuries, hemodynamically stable, presenting hemothorax, with high probability of survival.

Keywords: Thoracic injuries/epidemiology; Heart injuries; Woundings, penetrating; Abdominal injuries; Wounds, penetrating; Drainage; Hemothorax

introDUo O trauma torcico corresponde a 25% das mortes em politraumatizados(1). A mortalidade alta, porm 85% das vtimas de trauma de trax podem ser assistidos adequadamente apenas com suporte ventilatrio, anal-gesia e drenagem de trax(2). A classificao das leses de trax restringe-se basicamente a traumas fechados ou penetrantes, sendo esses ltimos divididos em feri-mentos por arma branca e de fogo. O sucesso no aten-

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dimento a esses pacientes depende da identificao dos tipos de leso e de uma conduta adequada, que apesar de simples, decisiva para a sobrevida do paciente.

oBJEtiVoAnalisar os traumas torcicos atendidos pelo Servio de Emergncia do Pronto-Socorro Central do Hospital da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP) em conjunto com a Disciplina de Cirurgia do Trax da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP) a partir da anlise de cem casos consecutivos.

MtoDoSFoi elaborado um Protocolo de Trauma Torcico, o qual foi completado com dados retirados de prontu-rios de cem pacientes atendidos no ano de 2006, ao longo de seis meses, no Servio de Emergncia da ISCMSP. Esse protocolo continha os seguintes itens: identificao, mecanismo de trauma, exame fsico ge-ral e especfico, exame radiolgico, conduta inicial, tra-tamento, leses associadas, ventilao mecnica, diag-nstico e evoluo. De acordo com essas informaes, os pacientes foram divididos em trs grupos, respei-tando a classificao proposta por Saad Jr. et al.(3). O Grupo I abrangia os pacientes instveis; o Grupo II, os doentes estveis cuja drenagem de trax apresentava-se como o tratamento definitivo; e Grupo III continha os doentes estveis cuja drenagem de trax no era o tratamento definitivo. Foi utilizado tambm o Escore Revisado de Trauma (RTS), amplamente empregado na triagem pr-hospitalar, para avaliar a gravidade da leso desses pacientes e calcular a taxa de sobrevida a partir dos parmetros fisiolgicos da presso sangunea sistlica, frequncia respiratria e a Escala de Coma de Glasgow(4). Assim, foi possvel tabular os dados e analis-los, para obter as frequncias dos tipos de le-ses e suas apresentaes, e comparar com a sobrevida esperada e entre os grupos de classificao.

rESUltaDoS Na anlise dos casos, pde-se perceber prevalncia do sexo masculino, na faixa etria de 20 a 29 anos. Em re-lao aos tipos de leses, obtiveram-se 44% de traumas fechados e 56% de traumas penetrantes, sendo que, dentro destes, 78,6% eram por arma branca e 21,4% por arma de fogo. Quanto localizao das leses: 70% eram torcicas (incluindo fraturas de arcos cos-tais, feridas cardacas, contuso pulmonar, hemotrax e pneumotrax), 23% localizavam-se na transio to-racoabdominal e 7% na regio precordial. Os achados

associados mais comuns em traumas torcicos fecha-dos foram as fraturas de arcos costais. Alm disso, foi frequente o politrauma, apresentando as fraturas de membros (Figura 1) como principal fator simultneo ao trauma torcico. Em casos de injrias penetrantes, o hemotrax destacou-se com maior predominncia, qua-se sempre associado ao pneumotrax (Figura 2). Dos pacientes com ferimentos toracoabdominais, 22,7% se encontravam instveis e 77,3%, estveis. Daqueles com ferimentos precordiais, 75,0% se encontravam instveis e 25,0%, estveis. Dos indivduos com leses toracoa-bdominais, 40,9% apresentavam leses diafragmticas e todos eram estveis. J dos que possuam ferimentos precordiais, 37,5% apresentavam leses cardacas, das quais 66,7% eram estveis e 33,3%, instveis (Tabela 1). De maneira geral, segundo a classificao proposta por Saad Jr. et al.(3), os pacientes do estudo apresentaram a seguinte distribuio entre os trs grupos: 24 pacientes no Grupo I, 36 no Grupo II, e 40 no III. Consideran-do as leses da regio de transio toracoabdominal, os ferimentos diafragmticos foram os mais frequentes

Figura 1. Leses associadas a traumas torcicos fechados

Fratura de arco costal

Hemotrax

Pneumotrax

Contuso pulmonar

Fratura de clavcula

Outros

Les

es to

rci

cas

Ausente

Bao

TCE+Fraturas+Bao

Fraturas

TCE+Fraturas

TCE

Leses Associadas

TCE: Trauma crnio enceflico

Figura 2. Leses associadas a traumas torcicos fechados

Les

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Leses torcicas

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(23%), seguidos dos exclusivos de trax como pneu-motrax e hemotrax (22%) , de fgado (15%) e est-mago (11%). Quanto s cirurgias e aos procedimentos realizados, a drenagem de trax foi o mais frequente. Correspondendo a 50% das cirurgias, foi realizada em 71% dos pacientes. As outras cirurgias mais frequentes nesse grupo estudado foram: esplenectomia, hepator-rafia, frenorrafia, cardiorrafia, gastrorrafia, reparo vas-cular e craniotomia. Alm disso, 16% dos pacientes no foram submetidos a qualquer procedimento (Tabela 2). A taxa de mortalidade do grupo foi de 8,3%. O valor do RTS mdio calculado foi 6,571, o que corresponde a uma taxa de sobrevida de aproximadamente 95%.

mentos por arma branca resultam principalmente em hemotrax e pneumotrax, surgindo simultaneamente em muitos dos casos(5).

As leses diafragmticas apresentaram frequncia maior do que a descrita em literatura(6,7). Em sua to-talidade, os pacientes eram estveis, apesar da gravi-dade de seus ferimentos. Isto pode ser atribudo a alta incidncia de leses por arma branca, tornando a leso mais localizada e com menor efeito sistmico, pois a le-so isolada de diafragma no causa efeitos graves. Os eventos geralmente associados a esta leso podem levar a um desequilbrio hemodinmico e respiratrio ime-diato, como a reduo do dbito cardaco e a formao de pneumotrax hipertensivo(8,9).

O mesmo pode ser dito sobre os pacientes com le-ses cardacas, que em sua maioria apresentaram-se como estveis(10). A predominncia de casos de trau-ma penetrante exclusivamente em regio torcica fez com que a maioria desses pacientes fosse submetida drenagem. Em muitos, essa foi a forma de tratamento definitivo, fazendo com que houvesse um maior n-mero de casos no Grupo II da classificao de Saad Jr. et al.(3), indicando a existncia de traumas menos complexos, mais localizados e de tratamento menos agressivo e mais efetivo(4). No entanto, o Grupo I, dos pacientes graves, mostrou-se maior do que o esperado, visto que concentrava os casos com alto nmero de le-ses associadas.

Outro procedimento muito frequente neste estudo foi a frenorrafia, principalmente devido alta preva-lncia de leses diafragmticas. Quanto ao RTS, o va-lor calculado revelou, de acordo com a literatura, uma probabilidade de sobrevida de aproximadamente 95%. Neste estudo, os pacientes revelaram uma sobrevida de 91,7%. A discreta diferena da Probabilidade de So-brevida calculada e a Sobrevida Real encontrada est relacionada ao fato de que havia indivduos muito crti-cos (normalmente os politraumatizados) destoantes da maioria dos pacientes que se encontrava no Grupo II da classificao de Saad Jr. et al.(3) Sendo assim, vale ressaltar que o RTS calculado apenas nos pacientes que apresentavam leses associadas graves revelou uma probabilidade de sobrevida menor, o que justifica o des-vio da probabilidade. Os altos valores de sobrevida se explicam pela baixa incidncia de leses associadas nos casos estudados. A maior parte desses traumas acome-te o pulmo, rgo provido de mecanismos prprios de cicatrizao e drenagem, geradores de uma resolutivi-dade efetiva ps-traumtica.

ConSiDEraES FinaiSFoi interessante destacar o aumento dos ferimentos por arma branca. A alta taxa de sobrevida mostrou-

DiSCUSSo O perfil epidemiolgico das vtimas de trauma de trax analisadas se mostrou coerente ao apresentado na lite-ratura para todos os tipos de trauma, sendo ele: jovem, entre 20 e 29 anos, e do sexo masculino. A surpresa est na maior incidncia de traumas penetrantes principal-mente por armas brancas, contrariando a expectativa de um grande nmero de vtimas por arma de fogo. As le-ses associadas foram mais comuns entre os ferimentos fechados, por envolverem mecanismos de trauma com alta energia, geralmente relacionadas a pacientes com politraumas. Nos ferimentos por arma de fogo, so cria-das duas cavidades: uma permanente, visvel ao exame, e uma temporria que dura apenas alguns segundos, devido ao deslocamento de massa resultante da dissipa-o da energia proveniente do projtil. J os ferimentos penetrantes por arma branca apresentam um mecanis-mo local, causando leses apenas na rea atingida, sem criar essa cavidade temporria. Sendo assim, os feri-

tabela 1. Porcentagens de ferimentos torcicos relacionados instabilidade clnica dos pacientes que os apresentaram durante o perodo de durao do estudo

Ferimentos Estveis (%) instveis (%)Toracoabdominais 77,3 22,7Precordiais 25 75Diafragmticos 40,9 0Cardacos 66,7 34,4

tabela 2. Porcentagens de pacientes nos quais foram efetuados os diferentes tipo de cirurgias realizadas durante o perodo de durao do estudo

Cirurgias Pacientes (%)Drenagem 71Frenorrafia 14Hepatorrafia 6Esplenectomia 5Craniotomia 5Cardiorrafia 4Gastrorrafia 4Reparo vascular 4Nenhuma 16Outras 13

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se associada ao limitado nmero de casos com leses extratorcicas, sendo estes responsveis pelo Grupo I de acordo com a classificao Saad Jr. et al(3). Entre os ferimentos da zona de transio, predominaram os casos estveis e houve uma alta frequncia de leses diafragmticas. Quanto aos ferimentos precordiais, verificou-se a mesma tendncia quanto estabilida-de entre as leses cardacas. A drenagem torcica foi o procedimento mais realizado, confirmando a maior prevalncia de casos que se classificam como do Grupo II, seguido da frenorrafia devido ao alto ndice de leses diafragmticas. Os dados encontrados so importantes no aspecto de se acentuar equipe multidisciplinar de atendimento em Servios de Emergncia a relevncia da anlise dos tipos de leses e busca de ferimentos as-sociados ao trauma torcico, de acordo com o perfil do paciente atendido. A anlise de estudos consecutivos em diversos Servios de Atendimento em Emergncia confirmar a importncia da sistematizao do atendi-mento ao trauma torcico, bem como contribuir para o replanejamento de aes no atendimento vtima de causas externas torcicas dentro do atendimento mul-tidisciplinar, no intuito sempre de se elevar a taxa de sobrevida do paciente.

Espera-se que este estudo possa fornecer subsdios para aqueles que trabalham em Servio de Emergn-cia e Pronto-Socorro refletirem acerca das leses tor-cicas mais prevalentes em cada Servio e suas comor-bidades associadas, bem como contribuir para o plane-jamento de aes no atendimento vtima de causas externas torcicas dentro do atendimento emergencial multidisciplinar.

ConClUSo Foi possvel traar um perfil de pacientes com trauma torcico e a apresentao das suas leses, assim como projetar a sua sobrevida por meio de escores de trau-

ma. O paciente de trauma torcico mais frequentemente encontrado neste estudo foi homem com idade entre 20 e 29 anos, com ferimento penetrante por arma branca, estvel, apresentando principalmente hemotrax sem le-ses associadas e com alta probabilidade de sobrevida.

agraDECiMEntoS A toda a equipe do Servio de Emergncia do Hospital da ISCMSP e a todos aqueles que colaboraram direta ou indiretamente para a realizao e concluso deste trabalho.

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