ERAZO - Manual de Urgncias em Pronto-Socorro 6 Edio

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NDICE Captulo 01 - Anestesia Local e Regional Captulo 02 - Feridas Captulo 03 - Pequenos Procedimentos em Cirurgia Captulo 04 - Queimaduras Fase Aguda Captulo 05 - Atendimento Clnico-Hospitalar ao Paciente Queimado Captulo 06 - Tratamento Inicial do Politraumatizado Captulo 07 - Choque Captulo 08 - Insuficincia Respiratria Ps-Traumtica Captulo 09 - Traumatismos Torcicos Captulo 10 - Hemotrax e Pneumotrax Captulo 11 - Traumatismos Cardacos Captulo 12 - Traumatismo Toracoabdominal Captulo 13 - Traumatismo Abdominal Captulo 14 - Traumatismo Heptico Captulo 15 - Traumatismos Esplnicos Captulo 16 - Traumatismo Pancretico Captulo 17 - Traumatismos do Esfago Captulo 18 - Traumatismo Duodenal Captulo 19 - Traumatismo do Intestino Delgado Captulo 20 - Traumatismo do Intestino Grosso Captulo 21 - Traumatismo do Rim e Ureter Captulo 22 - Traumatismo da Bexiga Captulo 23 - Traumatismo da Uretra Captulo 24 - Traumatismos da Genitlia Externa Captulo 25 - Traumatismos Arteriais Perifricos Captulo 26 - Traumatismos Venosos Perifricos Captulo 27 - Traumatismo Cranioenceflico no Adulto Captulo 28 - Traumatismo Cranioenceflico na Criana Captulo 29 - Traumatismos Raquimedulares Captulo 30 - Abdmen Agudo Captulo 31 - Apendicite Aguda Captulo 32 - lceras Gastroduodenais Ppticas Perfuradas Captulo 33 - Obstruo Intestinal Captulo 34 - Gravidez Ectpica/Gravidez Ectpica Rota Captulo 35 - Doena Inflamatria Plvica Captulo 36 - Laparoscopia na Emergncia Captulo 37 - Traumatismos da Mo Captulo 38 - Fraturas Expostas Princpios de Tratamento Captulo 39 - Urgncias Otorrinolaringolgicas Captulo 40 - Asma Captulo 41 - Infeces Agudas do Trato Respiratrio Captulo 42 - Trombose Venosa dos Membros Inferiores Captulo 43 - Tromboembolismo Pulmonar Captulo 44 - Derrame Pleural Captulo 45 - Arritmias Cardacas 2

Captulo 46 - Edema Pulmonar Agudo Captulo 47 - Crise Hipertensiva Captulo 48 - Infarto Agudo do Miocrdio Captulo 49 - Insuficincia Cardaca Congestiva Captulo 50 - Reanimao Cardiopulmonar Captulo 51 - Litase Biliar Captulo 52 - Intoxicao Alcolica Aguda Captulo 53 - Pancreatite Aguda e Crnica Agutizada Captulo 54 - Cetoacidose Diabtica Captulo 55 - Infeces do Trato Urinrio Captulo 56 - Clica Nefrtica Captulo 57 - Comas Captulo 58 - Hipertenso Intracraniana Captulo 59 - Crise Convulsiva Captulo 60 - Meningites Captulo 61 - Acidentes por Animais Peonhentos Captulo 62 - Distrbios Hidroeletrolticos e cidos-Bsicos Captulo 63 - Agentes Antimicrobianos Captulo 64 - Urgncias Psiquitricas Captulo 65 - A Relao Mdico-Paciente no Atendimento de Urgncia

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Captulo 01 - Anestesia Local e Regional Marco Tulio Baccarini Pires Luiz Verosa I. Introduo Os pacientes p ortadores de ferimentos atendidos no s serv ios de urgncia do s grand es centros ur banos so, na sua q uase totalidade, v timas de a gresses o u de acidentes, que ocasionam feridas c aracterizadas c omo traumticas. de g rande interesse que esse s ferimentos sejam classif icados d o melhor modo p ossvel, quanto ao seu ti po, e xtenso e complicaes. N o r aro, e xistem co notaes m dico-legais, po r se tratarem d e c asos q ue envolvem processos criminais, acidentes de trnsito, acidentes de trabalho etc. Feridas traum ticas so todas aquel as infligidas, geralm ente de m odo sbit o, por algum agente fsico aos tecidos vivos. Elas podero ser sup erficiais ou profundas, dependendo da intensidade da leso. Conceitualmente, considera-se como superficial um trauma que atinja pele e tecido s ubcutneo, respeitando o pla no a poneurtico; c onsidera-se p rofundo o traumatismo que atinja planos vasculares, viscerais, neurais, tendinosos etc. Os ferimentos c onseqentes a o trauma so c ausadores de tr s pr oblemas principais: hemorragia, d estruio tissu lar me cnica e in feco. O tra tamento das feridas traumticas tem evoludo de sde o an o 3 000 a.C.; j n aquela poca, pequenas hem orragias eram controladas por c auterizao. O uso de torniquetes d escrito desde 400 a.C. Ce lsus, n o incio d a era crist, de screveu a p rimeira ligadura e d iviso de um vaso sa ngneo. J a sutura dos tecidos documentada desde os terceiro e quarto sculos a.C. Na Idade Mdia, com o advento da plvora, os ferimentos se tornaram muito mais graves, com mai or sa ngramento e d estruio tiss ular; a ssim, m todos drsticos passaram a ser utilizados para estancar as hemorragias, como a utilizao de leo fervente, ferros em brasa, incenso, goma-arbica; logicamente, estes mtodos em muito aumentaram as infeces nas feridas pela ne crose t issular que p rovocam. A pre sena de secre o purulenta em um ferimento e ra i ndicativa de bom pr ognstico. Os m todos delicados pa ra tratamento das feridas foram redescobertos pelo cirurgio francs Ambroise Par, em 1585 passouse, ento, a realizar o desbridamento das feridas, a aproximao das bordas, os curativos e, principalmente, baniu-se o uso do leo fervente. Em 1884, List er introduziu o tratamento ant i-sptico d as fer idas, o qu e po ssibilitou u m extremo avan o na ciru rgia; no sculo XX, a in troduo das sul fas e d a pe nicilina e, posteriormente, de o utros a ntibiticos de terminou um a re duo importante na s infeces em feridas traumticas, facilitando o tratamento e a recuperao dos pacientes. II. Aspectos Biolgicos da Cicatrizao das Feridas Nos ltim os ano s, a te oria bs ica da cicatrizao da s feridas e voluiu de modo surpreendente. A cicatrizao uma seqncia de respostas e de sinais, na qual clulas dos 4

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mais va riados tipos (e piteliais, i nflamatrias, plaquetas e f ibroblastos) saem d e se u meio natural e interagem, cada qual contribuindo de alguma forma para o processo cicatricial. Os eventos cicatriciais so dinmicos, de ordem celular, bioqumica e f isiolgica. Sabe-se que a resposta inflamatria que se segue a qualquer leso tissular vital para o processo de reparo. c orreto, pois, afirmar que sem resposta inflamatria no ocorrer cicatrizao. A prpria l eso tem um ef eito considervel na forma de reparo su bseqente. Ass im, por exemplo, uma ferida cirrg ica limp a, q ue foi su turada de fo rma a natmica e d e imediato, requer s ntese m nima de tecido novo, enquanto um a grande qu eimadura ut iliza todos o s recursos or gnicos disponveis par a cica trizao e defesa contra u ma possvel in feco, com uma importante reao inflamatria no local. Deve-se e nfatizar que a rea o i nflamatria normal q ue ac ompanha uma les o te cidual um fator benfico, pois sem ela no ocorrer cicatrizao; somente uma reao inflamatria exagerada, com g rande edema lo cal, se r m alfica, lev ando a retardo no processo cicatricial. O Quadro 2-1 resume os eventos da cicatrizao das feridas. Para facilitar a discusso dos eventos que ocorrem no processo de cicatrizao, dividiremos as f eridas cl nicas, de acordo com o tip o de tratamento re alizado, em do is t ipos: feridas simples fechadas e feridas abertas (com ou sem perda de substncia). A. Feridas fechadas. Por definio, c onsidera-se co mo ferid a fe chada a quela que pd e ser s uturada quando de seu tratamento. So as feridas que mais nos in teressam do ponto de vista prtico, pois so as mais comumente observadas nos ambulatrios de pronto-socorro. Na seqncia da cicatrizao das feridas fechadas, temos a ocorrncia de quatro fases: fase inflamatria, fase de epitelizao, fase celular e fase de fibroplasia. 1. Fase inflamatria. Aps o trauma e o s urgimento da leso, existe vasoconstrio local, fugaz, que logo substituda p or vas odilatao. Oc orrem aumento da p ermeabilidade capilar e extravasamento de plasma prximo ao ferimento. A histamina o mediador inicial que pr omove esta vas odilatao e o aumento d a permeabilidade. Ela liberada de v rias clulas present es no local: mastcitos, granulcitos e plaquetas. O e feito da histamina curto, durando ap roximadamente 30 m inutos. Pesq uisas recentes tm atr ibudo extraordinria responsabilidade s plaquetas, no incio da fase inflamatria da cicatrizao. Vrios outros fatores tm sido implicados na manuteno do estado de vasodilatao que se segue a esta fase inicial ; entr etanto, parecem ser as pro staglandinas (libe radas das clulas locais) as re sponsveis pe la c ontinuidade da vasodilatao e p elo a umento da permeabilidade. Em alguns o utros v asos pr ximos ao local d a leso tissular, o correm fenmenos de coagulao, mediados pelas plaqu etas, com formao de tr ombos. E stes, p or s ua vez, em uma f ase u m po uco m ais ta rdia, p assam a le var a uma maior fo rmao e proliferao de fibroblastos. Existem dive rsos f atores plaquetrios, e ntre e les o de nmero 4 (PF 4), que 5

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estimula a migrao de c lulas in flamatrias e d e fib roblastos; al m d ele, o fa tor de crescimento derivado plaquetrio (PDGF) ca paz de a trair moncitos, ne utrfilos, fibroblastos e c lulas musculares lisas. O PDGF tambm capa z de estimular a sntese de colagenase p or fibroblastos, um a etapa esse ncial no pr ocesso de cic atrizao. O fator de crescimento bsico de fibroblastos (b FGF), um fa tor no-plaquetrio, a presenta sua concentrao de pic o no interior da ferida no primeiro dia aps o ferimento, em modelos animais. A migrao de leuccitos no interior da ferida intensa, pelo aumento da permeabilidade capilar. Ini cialmente, p redominam o s gra nulcitos, q ue, aps algumas horas, so substitudos po r lin fcitos e m oncitos. Os m oncitos, a o lisar tecido s lesa dos, originam macrfagos, q ue f agocitam detrit os e d estroem bactrias. S abe-se que os m oncitos e os macrfagos representam papel importante na sntese do colgeno; na a usncia destes dois tipos de clulas, ocorre reduo intensa na deposio de colgeno no interior da ferida. Agentes inibidores das prostaglandinas, como a indometacina, d iminuem a resposta inflamatria ao evitar a manuteno do estado de vasodilatao; conseqentemente, podem levar desacelerao da cicatrizao. 2. Fase de epitelizao. Enquanto a fase inflamatria ocorre na profundidade da leso, nas bordas da fe rida su turada co meam a su rgir novas clu las e piteliais que para l migram. Desta forma, em 24-48 h oras, to da a superfcie da les o e star rec oberta p or c lulas epiteliais. F inalmente, com o passar dos dias, as c lulas da su perfcie s e queratinizam. O fator de crescimento da epiderme (EGF) importante nesta fase. 3. Fa se celular. Em res posta leso, f ibroblastos c lulas com form ato de a gulha e de ncleos ovalados, derivados de clulas mesenquimais , residentes nos tecidos adjacentes, proliferam por trs dias e no quarto dia migram para o local do ferimento. No dcimo dia os fibroblastos tornam-se as clulas predominantes no local. Os fibroblastos t m quatro diferentes a es no int erior d e um a ferida: p rimeiramente, proliferando; de pois, migrando; e m se guida, secretando o colgeno, tecido matricial da cicatriz; e, por ltimo, formando feixes espessos de actina como miofibroblastos. A rede de fibrina que se forma no interior da ferida serve como orientao para a migrao e o crescim ento dos fib roblastos, fornecendo-lhes o su porte n ecessrio. O fib roblasto no tem capacidade de lisar restos celulares; assim, a presena de tecidos macerados, cogulos e corpos estranhos constitui uma barreira fsica sua proliferao, com conseqente retardo da c icatrizao. Da , a necessidade absoluta de se realizar um bom des bridamento de qualquer leso, removendo-se tecidos necrosados, cogulos etc. Uma neoformao vascular intensa se segue ao avano dos fibroblastos. Esta angiognese tem um pa pel c rtico para o sucesso d a c icatrizao das f eridas. A credita-se, atualmente, que a ang iognese seja regu lada por fa tores de cre scimento lo cais, entre e les o fator de crescimento bsico de fibrob lasto (BFGF) . Os moncitos e os m acrfagos t ambm est o associados produo de fatores estimulantes neoformao vascular. 6

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A fase celular da cicatrizao dura algumas semanas, porm o nmero de fibroblastos vai diminuindo progressivamente at a quarta ou quinta semana aps a leso. Neste perodo, a rede de neovascularizao j se definiu por completo. O c olgeno, secretado pelos fib roblastos, proporciona fora e in tegridade aos tecido s do corpo. Des ta form a, qua ndo h necessidade de um repa ro t issular, e xatamente na deposio e no entrecruzamento do colgeno que ir basear-se a fora da cicatriz. 4. Fase de fibroplasia. a fase caracterizada pela presena do elemento colgeno, protena insolvel, e xistente e m to dos os animais ver tebrados. O c olgeno se cretado pel os fibroblastos numa configurao do ti po hlice tri pla. M ais da metade da molcula composta por apenas trs aminocidos: glicina, prolina e hidroxiprolina. Para a snt ese das cad eias d e co lgeno necessria a h idroxilao da p rolina e da lisina. Esta hidroxilao, que ocorre ao nvel dos ribossomos, requer enzimas especficas, as quais necessitam de vrios c o-fatores, tais c omo o xignio, as corbato, ferro e a lfacetoglutarato. Desse modo, f cil entender por que uma deficincia de cido ascrbico ou a hipoxemia pode levar ao retardo da cicatrizao, pela menor produo das molculas de colgeno. As primeiras fibras de colgeno surgem na profundidade da ferida, cerca de cinco dias aps o tra umatismo. Co m o passar dos dias, f eixes de c olgeno dispostos a o a caso vo gradativamente ocupando as profundezas do ferimento. Esse s fe ixes originam u ma estrutura bastante de nsa e co nsistente: a c icatriz. Com o aumento do n mero de fibras colgenas na cicatri z, esta se vai tornando mais resistente. Feridas cutneas, por exemplo, continuam a ganhar resistncia de forma constante por cerca de quatro meses aps a leso. O controle da sntese do colgeno ainda continua sendo de difcil explicao. Sabe-se que o processo desta sntese particularmente dependente do oxignio. As f eridas musculares adquirem resistncia m ais le ntamente; os tendes s o ai nda m ais lentos do qu e o s msculos n este g anho d e resistn cia. Ap esar d esta recuperao d a resistncia, quase nunca a cicatriz adquire a mesma resistncia do tecido original; a cicatriz tem tambm menor elasticidade que o tecido que veio a substituir. A fase de fibroplasia no tem um final definido sua durao varia conforme o local da leso, sua p rofundidade, o tip o d o te cido le sado, e se existem ou n o as def icincias j descritas anteriormente (oxigenao, cido ascrbico etc.). Sabe-se ainda que as cicatrizes continuam remodelando-se com o passar dos meses e anos, sofrendo alteraes progressivas em seu volume e forma. Essa remodelao ocorre atravs da degradao do col geno, qu e mediada p ela e nzima c olagenase. A d egradao do colgeno to im portante quanto a sua sntese n o reparo das f eridas, pa ra evitar um entrecruzamento d esordenado de fib ras e levar fo rmao d e uma cicatriz ex cessiva. Em certas c ondies p atolgicas, ta is c omo nos quelides, na c irrose heptica e nas feridas intra-abdominais, ob serva-se ex atamente u ma deposio e xagerada de colgeno, no destrudo pela colagenase. 7

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Sabe-se que existem sete t ipos distintos de co lgeno no ser humano: os tipos I e II s o os principais existentes nas leses da pele. B. Feridas abertas. Como mencionado anteriormente, as feridas abertas podem ocorrer com ou sem perda de s ubstncia. Clinicamente, um ferimento de ixado a berto s e c omporta de modo completamente diverso de um ferimento que foi suturado. Numa ferida aberta (no suturada), observa-se a formao de um tecido de aspecto granular fino no interior da leso o chamado tecido de granulao , que surge cerca de 12-24 horas aps o trauma. Neste tipo de ferimento, um novo componente passa a ter importncia a contrao. O miofibroblasto a clu la responsvel por este fenmeno, fazendo com que a pele circunjacente ferida se contraia, no ocorrendo a produo de uma pele nova, para rec obrir o defeito. A c ontrao mxima n as fe ridas deixadas a bertas, podendo inclusive ser patolgica (ocasionando deformidades e prejuzos funcionais), dependendo do local do ferimento e da extenso da leso. Recobrir uma ferida com um curativo ou com um enxerto de pele uma boa maneira de se evitar a contrao patolgica. Excises repetidas das bordas da leso (avivarem-se as bordas) fazem diminuir bastante o fenmeno d a co ntrao, f azendo com que a pr oliferao d as c lulas epiteliais seja mais ordenada e que a cicatriz final tenha mais fora (normalmente, a cicatriz epitelizada de uma ferida que foi deixada aberta e que cicatrizou por segunda inteno bastante frgil). Glndulas sudorparas e sebceas e folculos pilosos favorecem a formao de uma juno bastante f orte entre a epiderme e a derme; como e sta es trutura n o existe na cica triz da ferida deixada aberta, sua ausncia contribui para a pequena resistncia desta epiderme. A enxertia precoce e a tcnica de fechamento retardado da s feridas (no se gundo ou terceiro dia ap s a leso, c aso no se observe infeco) s o tambm b oas formas d e se e vitar a contrao patolgica nas feridas deixadas abertas. No se devem confundir as expresses contrao e retrao; esta ltima se refere retrao tardia d a cica triz, qu e ocorre prin cipalmente em d eterminadas c ircunstncias, como nas queimaduras e nas leses em regies de dobras de pele. III. Tipos de Cicatrizao das Feridas A. Cicatrizao por primeira inteno. aquela que ocorre quando as bordas de uma ferida so aproximadas o mtodo mais comum a sutura. A contrao, nesses casos, mnima, e a epitel izao comea a o correr de ntro de 24 hora s, se ndo a ferida fechada c ontra a contaminao bacteriana externa. B. Fe chamento pri mrio ret ardado. Na p resena de le so in tensamente con taminada, o fechamento desta deve ser protelado, at que se verifiquem a s re spostas imun olgicas e inflamatrias do paciente. Utilizam-se ainda antibiticos e curativos locais. No segundo ou terceiro dia, ao observarmos que no se apresenta contaminao no ferimento, este poder ser fechado.

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Um exemplo de fechamento primrio retardado seria a utilizao deste procedimento aps a remoo de um apndice supurado uma cirurgia na qual o ndice de abscessos de parede ps-operatria alto, quando o fechamento primrio simples (primeira inteno) utilizado (ver Cap. 31 , Ap endicite Aguda). Con firmada, em torno do terceiro dia, a ausncia de infeco de pele ou de tecido subcutneo, procede-se sutura desses planos. C. Fech amento por segunda inteno. a c icatrizao por me io de processos biolgicos naturais. Ocorre nas grandes feridas abertas, principalmente naquelas em que h perda de substncia tecidual. Neste t ipo d e feri da, a contrao um fenmeno que o corre mais intensamente, como j explicado. IV. Fatores Que Influenciam na Cicatrizao das Feridas Sabemos que so vrios os fatores que podem levar alterao na cicatrizao das feridas, sejam el es ligado s a o tipo de tra umatismo, a o prprio paciente, a a lgum tr atamento em curso, ou a algum tipo de medicao em uso. A. Nu trio. Ocorre retardo n a c icatrizao de fe ridas e m d oentes e xtremamente desnutridos (quando a redu o do p eso do p aciente u ltrapassa u m tero d o p eso c orporal normal). bem-estabelecida a re lao entre c icatrizao id eal e u m balano nutricional positivo do paciente. B. Depresso imunolgica. A ausncia de leuccitos polimorfonucleares pode, pelo retardo da f agocitose e pela l ise de restos celulares, prolongar a f ase inflam atria e p redispor infeco. Alm disso, no caso especfico da ausncia de moncitos, sabe-se que a formao de fibroblastos estar prejudicada. C. Oxigenao. A s ntese d o colgeno de pende de oxignio p ara formao d e r esduos hidroxiprolil e hidroxilisil. Uma anoxia, at mesmo temporria, pode levar sntese de um colgeno pouco e stvel, com f ormao de f ibras de m enor f ora m ecnica. A lm diss o, feridas em t ecidos isqu micos ap resentam-se c om infeco mais freqentemente do que aquelas em tecidos normais. D. Volu me cir culante. A hipovolemia e a desid ratao lev am a menor velocidade d e cicatrizao e a m enor f ora da c icatriz. E ntretanto, a a nemia no a ltera, por si s, a cicatrizao. E. Diabetes. A sntese do colgeno diminui bastante na deficincia de insulina, como pde ser comprovado em experimentos em modelo animal. So tambm menores a proliferao celular e a sntese do DNA, que explica a menor velocidade de cicatrizao no diabtico. Alm disso , ex iste um co mponente de m icroangiopatia cutn ea, a carretando m enor fluxo tissular, c om con seqentes m enor oxigenao e m enor pre sso de pe rfuso local. A infeco da ferida um srio problema nesses pacientes. O componente de arteriosclerose pode ainda s e fazer presente no d iabtico, concomitantemente, agravando a inda m ais o quadro.

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F. Arte riosclerose e obstruo a rterial. Ta mbm le vam ao menor f luxo pa ra o loc al d o ferimento, com retardo cicatricial. Em alguns pacientes, como j comentado anteriormente, a arteriosclerose associa-se mic roangiopatia diabtica, principalmente em p acientes mais idosos, com leses dos membros inferiores. G. Uso d e est erides. Este s tm um e feito ant iinflamatrio po tente, fazendo com qu e a cicatrizao se proceda de f orma m ais lenta, se ndo a c icatriz f inal t ambm m ais f raca. A contrao e a epitelizao ficam muito inibidas. H. Quimioterapia. Os ag entes qu imioterpicos agem em vrias reas, retard ando a cicatrizao: levam n eutropenia (predispondo inf eco); inibem a fase inf lamatria inicial da cicatrizao (ciclofosfamida); inte rferem n a rep licao do DNA; in terferem n as mitoses celulares e na sntese protica. I. Irradiao. A i rradiao leva arterite obliterante local que, por sua vez, ca usa hipoxia tecidual. Existem diminuio na p opulao de fib roblastos e, conseqentemente, m enor produo de c olgeno. As les es p or irr adiao de vem ser e xcisadas em su as b ordas avivadas e, em seguida, tratadas. J. Politraumatizados. Um paciente politraumatizado, com inmeras leses, em choque, com hipovolemia e h ipoxemia tecidual geral, um bo m can didato a ter seus ferim entos superficiais inf ectados. Se isto ocorrer, haver reta rdo c icatricial. Quanto mais grav e e prolongado o est ado de c hoque, m aior ser a dificuldade de cicat rizao de leses mltiplas. L. Tabagismo. A as sociao e ntre o us o de cigarros e o reta rdo na c icatrizao bem reconhecida. Os e feitos j documentados dos c onstituintes t xicos d o c igarro particularmente a nicotina, o monxido de carbono e o cianido de hidrognio sugerem vrios mecanismos em potencial pelos quais o f umo pode determinar o retardo cicatricial. A ni cotina u m v asoconstritor que reduz o fluxo sang neo para a pele, resultando em isquemia t issular. A nicotina ta mbm a umenta a aderncia plaquetria, fa vorecendo a ocorrncia de trombose da microcirculao. Alm disso, a prol iferao de h emcias, fibroblastos e m acrfagos re duzida p ela nicotina. J o m onxido de c arbono diminui o transporte e o m etabolismo do oxignio. O c ianido de hi drognio ini be os sistem as enzimticos necessrios a o m etabolismo oxid ativo e ao transporte de oxignio em n vel celular. Clinicamente, te m sido ob servada a ci catrizao mais lenta e m fumantes co m feridas res ultantes de tra uma, doe nas d a pe le e cir urgia. Os f umantes de veriam se r recomendados a parar de f umar ant es de c irurgias e letivas ou quando e stivessem se recuperando de ferimentos resultantes de trauma, doenas diversas da pele ou de cirurgia de emergncia. V. Classificao As feridas podem ser classificadas de vrias maneiras; se as relacionarmos com o tempo de traumatismo, sero chamadas de agudas ou crnicas. J se as abordarmos de acordo com o meio ou o agente causal das leses, elas podero ser classificadas de outras maneiras ver Quadro 2-2. 10

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As feridas c ontusas resultam da a o de instrumento contundente; as f eridas cortantes ou incisas so resultado da ao de instrumento cortante, e assim su cessivamente. Uma ferida cortocontusa resulta da ao de um instrumento contundente que provoque uma contuso e um corte local. A. Ferid as in cisas. So provocadas por instrumentos cortantes, t ais como n avalhas, facas, bisturis, l minas de m etal o u de vidro e tc. O trauma ca usado pelo deslocamento sobre presso do instrumento na pe le. Suas pri ncipais ca ractersticas s o: pr edomnio do comprimento sobre a profundidade; bordas regulares e ntidas, sendo geralmente retilneas; o tnus te cidual e a sua elas ticidade fa zem c om que ocorra o af astamento das bordas da leso. Podemos subd ividir as f eridas in cisas em t rs tipos: (a) simplesmente incisas nelas, o instrumento penetra na p ele de forma perpendicular; (b) incisas com formao de retalhos o corte biselado, com formao de um retalho pediculado, e o instrumento penetra de maneira oblqua pele; (c) com perda de substncia nelas, uma certa poro do tecido destacada. Em u ma fe rida in cisa, o corte comea e te rmina a pique, fa zendo com que ex ista u ma profundidade ig ual d e u m extre mo a ou tro da le so (c omo na f erida c irrgica); n as chamadas feridas cortantes, as e xtremidades da l eso so mais superficiais, e nquanto a parte mediana do ferimento mais profunda. B. Feridas cortocontusas. Em um ferimento cortocontuso, o instrumento causador da leso no tem gume to acentuado como no caso das feridas incisas; um exemplo seria um corte por enxada no p a fora do traumatismo que causa a penetrao do instrumento. Uma ferida cortocontusa po de ser o casionada po r um instrumento qu e n o tem nenhum gume, mas que, pela fora do impacto, faz com que ocorra a soluo de continuidade na pele. C. Feridas perfurantes. So provocadas por instrumentos longos e pontiagudos, tais co mo agulhas, pregos, a lfinetes et c., podendo se r superficiai s ou p rofundas. No caso de u ma ferida perfurante adentrar uma cavidade do corpo, como a cavidade peritoneal, ela receber o nome d e cavitria. Uma ferida perfurante pode aind a ser tr ansfixante, ao atr avessar u m membro ou rgo. A gravidade de um ferimento perfurante varia de acordo com o r go atingido. Um ex emplo caracteristicamente marcante seria a p erfurao do corao por um estilete, qu e pode causar a mo rte do pa ciente. Este me smo e stilete, penetrando em outro local, como na face lateral da coxa, pode no vir a trazer qualquer conseqncia maior. D. Feridas perfurocontusas. So ca usadas principalmente pelos projteis de arma de f ogo. Suas principais caractersticas so: 1. O orifcio de entrada de uma bala apresenta uma orla de contuso e uma orla de enxugo; se o tiro tiver sido dado queima-roupa, bem prximo do paciente, ocorrer tambm uma zona de chamuscamento ou de tatuagem. O orif cio de sada geralmente maior do que o de entrada; no apresenta orla de contuso e de enxugo; muitas vezes, prximo ao orifcio

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de sada, existem fra gmentos de tecidos org nicos e o utros m ateriais (pano, c ouro e tc.), carregados pela bala. 2. Cargas de c humbo (f erimentos p or ca rtucheira) produzem u m tipo de fe rida perfurocontusa um pouco diferente: nest e caso, a les o tambm te m um co mponente de lacerao, pois inmeros projteis atingem uma rea pequena no corpo do paciente. E. Feridas lacerocontusas. Os mecanismos mais freqentes so: (a) compresso: a pele, sob a ao de uma fora externa, esmagada de encontro ao plano subjacente; (b) trao: por rasgo ou arrancamento tecidual, como em uma mordedura de co. Como ca ractersticas d as fe ridas lacero contusas, ci tamos: bordas irregulare s in filtradas de sangue, ngulos em nmero de dois ou mais e a presena de bridas (pontes) de pele ou de vasos sangneos unindo os dois lados da leso. So freqentes as complicaes spticas, pela ocorrncia de necrose tecidual. F. Feridas perfuroincisas. So provocadas por instrumentos perfurocortantes, que possuem ao mesmo tempo gume e ponta, como, por exemplo, um canivete, um punhal etc. As leses podem ser sup erficiais ou profundas e, como nas f eridas perfurantes, rece bem o nome de cavitrias ao atingirem as cavidades serosas do corpo. G. Escoriaes. Ocorrem quando a leso surge de forma tangencial na superfcie cutnea, com arrancamento da pele. Um exemplo comum seria o de uma queda com deslizamento sobre uma superfcie irregular, como no asfalto. H. Equimoses e h ematomas. Nas equimoses n o ocorre soluo de c ontinuidade da pe le, porm o s capilares se ro mpem, p roporcionando u m ex travasamento d e sangu e para o s tecidos. O hematoma fo rmado qu ando o sangu e que se ex travasa pelo processo descrito f orma uma cavidade. I. Bossas sangneas. So hematomas que vm a constituir um a salincia na superfcie da pele. So freqentes, por exemplo, no couro cabeludo. VI. Tratamento Uma a namnese s ucinta r ealizada, procurando-se determinar a c ausa e as c ondies nas quais oco rreram a s leses. i mportante qu e se ja feito u m exame clnico g eral objet ivo, observando-se as m ucosas, a pulsao, a presso ar terial, as a uscultas cardaca e respiratria, para que sejam descartados fatores complicantes em relao ao tratamento que ser estabelecido. Os passos no tratamento devero obedecer seguinte ordem: A. Classificao da ferida. Verificamos h quanto tempo ocorreu o f erimento, se existe ou no perda de substncia, se h penetrao e m ca vidades, se h perda funcional o u se 12

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existem corpos es tranhos. A realizao de exames complementares, como radiografias ou exames de laboratrio, dever ser feita na medida do necessrio, avaliando-se caso a caso. B. Realizao da anti-sepsia. A o redor da ferida, n a maior p arte dos c asos, suficiente a limpeza com PVP-I a 10% (Povidine), sendo este removido posteriormente com irrigao por soro fisiolgico. O f erimento deve s er meticulosamente lim po, basicamente c om soro fisiolgico. Compostos como o So apex, PV P-I, ou sim ilares podem ser u tilizados em cas os d e ferimentos muito sujos (p. ex., por terra, ou nas moderduras de animais), desde que venham a se r co mpletamente removidos e m se guida, por irrig ao cop iosa de so ro fisio lgico. A gua oxigenada um bom agente para remoo de cogulos de ferimentos maiores, do tipo lacerao. Entretanto, deve ser evitado o seu contato ntimo com a superfcie lesada, por ela provocar necrose celular seu uso deve ser limitado apenas ao redor do ferimento. Caso o contato da gua oxigenada com a leso ocorra, deve-se irrigar novamente o ferimento com soro fisiolgico. A i rrigao vigorosa de um a f erida, u tilizando-se s oro f isiolgico s ob presso em bolu s, injetado atravs de seringas de 35 a 65 ml de capacidade, e usando-se agulha calibre 19, um mtodo bastante eficaz para diminuir a contagem bacteriana no interior do ferimento. O volume mdio de soro fisiolgico injetado em uma leso de aproximadamente 150 a 250 ml. Esta tcnica se tem mostrado bastante eficaz na prtica, e gera presses de 15 a 40 psi (libras/polegada2). Em contraste, o uso de fra scos pl sticos de soro fisi olgico, s obre os quais exercida presso manual, conectados a agulha calibre 19, c apaz de gerar presso de 2,0 a 5,5 psi. possvel a concluso de que esta ltima tcnica (uso de frascos plsticos) est desaconselhada quando h necessidade de irrigao de alta presso. C. Fa zer a nestesia. Est e pr ocedimento varia para ca da tipo de f erida, ou s eja, desde um a simples infiltrao de anestsico local at anestesia geral. O uso de lidocana tamponada ou de lidocana aquecida torna o p rocesso d e anestesia l ocal menos d oloroso, p odendo esta s tcnicas se rem usa das em f eridas traumticas se m a umentar os ndices de infeco (ver Cap. 1 para informaes mais abrangentes acerca dos agentes anestsicos). D. Hemostasia, explorao e d esbridamento. Nas h emorragias, a condu ta v aria de acordo com a gr avidade da leso e o local onde se en contra o pacient e (v ia pblica, rodovia, hospital etc.). Fora do ambiente hospitalar, na presena de sangramento externo importante, a primeira medida a ser tomada a co mpresso da le so. No ho spital, e m h emorragias simples, b astam o pinamento e a ligadura d o vaso. A t cnica de garroteamento c om um manguito pneumtico boa opo para leses nos membros. Devemos lembrar, entretanto, que neste caso o m anguito no deve permanecer insuflado por mais de 30 minutos. O uso de t orniquetes feitos com madeira, cordas, ou tecidos, aplicado na raiz dos m embros, contra-indicado pelo alto nmero de complicaes vasculares que pr ovoca, notadamente a trombose venosa profunda. A e xplorao da f erida o passo se guinte a ps realizao da hem ostasia. Ver ifica-se a t que p onto ho uve les o; a seguir, p rocede-se ao seu desbridamento, removendo partes necrosadas e corpos estranhos. 13

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E. Sutura da leso. iniciada pelos planos mais profundos. Para a musculatura, utilizam-se fios absorvveis do cido poligliclico (Dexon) ou da poliglactina (Vicryl), 2-0 ou 3-0. Esta sutura feita com pontos separados em X o u em U. Geralm ente, no h necessidade de se suturar s eparadamente a aponeurose e m f erimentos do ti po encontrado ambulatorialmente, sendo el a e nglobada na s utura m uscular. Caso se f aa a sutura da aponeurose sep aradamente, pod ero ser u tilizados fios ab sorvveis ou in absorvveis, indistintamente (Fig. 2-1). Na sutura do tecido celular subcutneo, utilizam-se fios absorvveis (categute simples ou a poliglactina), 2 -0, 3-0 ou 4-0, c om pontos se parados. A pe le su turada c om fio inabsorvvel 3-0 a 6-0, dependendo da re gio (p . e x., face utilizar fio 6-0, monofilamentado) (Fig. 2-2). Suturas cont nuas ou mesmo intradrmicas deve m ser evit adas nos casos de ferimentos traumticos. A su tura da pele no deve ser feita sob tenso. Um outro cuidado o de que no devemos deixar os chamados espaos mortos durante a rafia dos planos profundos. A Fig. 2-3 mostra um tipo de sutura intradrmica. A Fig. 2-4 mostra uma sutura de pele em chuleio contnuo (esta uma tcnica pouco usada, de uso muito ocasional). A sutura com pontos em U, como descrito acima, mais usada em planos profundos; seu uso em suturas de pele re strito a casos em que uma maior hemostasia ne cessria. A sutura c om pontos Donati usa da em feridas de pe le, q uando se d eseja um a maior aproximao das bordas da leso (Fig. 2-5). Feridas de pequena extenso e pouco profundas podero ser apenas aproximadas com uso de adesivo cirrgico de tipo Micropore, conforme mostra a Fig. 2-6. A a proximao de e spaos s ubcutneos c om p ontos em exce sso poder f avorecer a infeco lo cal. Caso a le so do te cido sub cutneo se ja s uperficial, este no dever se r suturado. O uso de curativos tem a vantagem de prevenir a desidratao e a morte celular, acelerando a ang iognese, au mentando a lise do te cido n ecrtico e potencializando a in terao do s fatores de crescimento com suas clulas-alvo; a manuteno de um meio mido no curativo se tem mostrado u m po deroso ali ado na c icatrizao das ferid as, sendo infundadas a s preocupaes de que a umidade favoreceria a ocorrncia de infeco. A manuteno de um meio seco n o local do ferimento no apresenta v antagens. Cura tivos h idrocolides (Comfeel; D uoderm) s o usados c om va ntagens e m rea s com gra ndes perdas de substncias, propiciando uma melhor cicatrizao por segunda inteno. Em relao a pomadas antibiticas tpicas, seu uso discutido. Ferimentos sim ples suturados pod em ser limpos com gua e sabo duran te o b anho, 2 4 horas aps a sutura da leso, sem qualquer risco de aumento da taxa de infeco. 14

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VII. Leses Especficas A. Mordeduras (de co, humanas etc.). Em princpio, no devem ser suturadas, por serem ferimentos po tencialmente cont aminados; e ntretanto, no s casos d e g randes laceraes, e dependendo do lo cal aco metido, ap s an ti-sepsia e desbridamento rigo rosos, podem ser necessrios al guns pontos para a proximao da s b ordas. A c obertura a ntibitica obrigatria em todos os casos de mordeduras. Naquelas les es muito profundas, atingindo at o plano muscular, co m esgaramento tecidual, a conduta correta aproximar os planos profundos com fios absorvveis, os quais, por serem deg radados, no m antm um e stado inf eccioso l ocal ( diferentemente dos f ios inabsorvveis), deixando-se a pele sem sutura. B. Fe rimentos por a rma de f ogo. S o comuns os f erimentos bala que a tingem som ente partes m oles (p. e x., fa ce lateral da coxa). A dec iso de se retirar o pr ojtil d eve se r avaliada em cad a caso, levando-se em co nsiderao, principalmente, su a profundidade, a proximidade de estruturas nobres, o risco de infeco e se sua presena est levando ou no a algum prejuzo funcional. Caso haj a ape nas u m orifcio (no caso, o de e ntrada), este no deve s er suturado, procurando-se lavar bem o interior do ferimento. No caso de dois orifcios (entrada e sada), um deles pod er, se assim o md ico dese jar, ser su turado a ps a limpeza. A cobertura antibitica em ferimentos por arma de fogo discutvel. A bala, em si, est ril, devido ao seu c alor, p orm pode le var para o in terior da f erida c orpos estranhos, c omo c ouro, fragmentos de r oupas e tc., e q ue podem ser d e difcil remoo; nes tes casos, indica-se antibioticoterapia. C. Leses por pre gos. So les es perfurantes e ncontradas e m ambulatrios de ur gncias com u ma certa freqncia, sendo de maior gravidade a s produzidas po r pr egos enferrujados. A importncia desse tipo de ferida decorre da possibilidade de, em indivduos no-imunizados, ou co m desb ridamento lo cal m alfeito, ela lev ar ao t tano. As leses por pregos devem ser d esbridadas sob anestesia e deixadas abertas. Deve-se enfatizar que uma limpeza superficial, sem desbridamento, expe o paciente ao risco de contrair ttano. VIII. Complicaes. As c omplicaes m ais c omuns das ferid as a mbulatoriais so: m e xplorao ou desbridamento; contaminao d o instrumental usa do o u d o pr prio pr ofissional; p resena de espa o morto e sua d ecorrente co ntaminao; m l igadura de v asos sangneos com formao de hem atomas e possvel conta minao; sutura da pele sob t enso, formando reas de is quemia com posterior de iscncia da sutura; fatores li gados ao prp rio tip o de ferimento (lac eraes extremas, c ontaminao grosseira), qu e, a pesar d e u m tr atamento muito bem feito, pode no apresentar o m elhor result ado desejvel; fatores ligados ao prprio p aciente o u ao uso d e medicamentos, tais c omo diabetes, isquemia da regio afetada (p. ex., arteriosclerose nos idosos), uso de corticosterides, deficincia de vitamina

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C e mesmo fatores relacionados a baixas condies de higiene e tratamento inadequado da leso. Na m aioria d as co mplicaes, e sta de tipo in feccioso, co m fo rmao de absce sso, seguindo-se d eiscncia da su tura. O tra tamento requer drenagem d os ab scessos, antibioticoterapia, c urativos e acompanhamento m dico. Nos c urativos de f eridas infectadas, devero ser sempre priorizados o desbridamento e a irrigao copiosa das leses com soro fisiolgico. Curativos especficos devero ser usados em cada caso, dependendo do ti po da leso. A u tilizao d e a car o u mesmo de mel, em algumas situaes especficas, poder ser til, uma vez que esses produtos tm propriedades antimicrobianas, inibindo o crescimento de bactrias gram-negativas e gram-positivas. IX. Infeces Cirrgicas em Pacientes Traumatizados. Qualquer infeco dep ende fundamentalmente d e doi s fatores: da n atureza d o agente invasor e d os mecanismos de def esa d o hospedeiro. Podem-se acrescentar d ois outr os fatores: os li gados ao prprio tipo de ferimento e aqu eles lig ados ao aten dimento mdico prestado. D e ac ordo c om o gr au de c ontaminao, as feridas podem ser c lassificadas da seguinte maneira: A. Fe ridas limpas. S o pr oduzidas e xclusivamente em am biente cir rgico. V erifica-se ausncia de trau ma ac idental, aus ncia de in flamao, t cnica cir rgica a ssptica c orreta, observando-se qu e, durante o a to op eratrio, no f oram abert os os si stemas respir atrio, alimentar e geniturinrio. B. Feri das limpas-contaminadas. S o fre qentemente e ncontradas e m am bulatrios de pronto-socorro um exe mplo t pico o de uma f erida in cisa p roduzida por fa ca de cozinha. Nela no existe contaminao grosseira. C. Feridas cont aminadas. So aquelas em que j se observ a algu m tipo de rea o inflamatria mais importante, ou, ainda, em que tenham decorrido mais de seis horas aps o trauma. Tambm entram neste grupo feridas em que tenha havido contato com terra ou com material f ecal, a s m ordeduras e a s f eridas nas quais um de sbridamento completo no f oi conseguido. D. Feridas infectadas. So aqu elas nas quais se observa a prese na de pus no seu interior, macroscopicamente, ou que apresentam demasiados sinais de infeco. A imp ortncia desta c lassificao e st na ind icao de a ntibioticoterapia, poi s, de ro tina, prescrevem-se a ntibiticos (esquema p ara trat amento) para as fe ridas c ontaminadas e infectadas. Nos casos de feridas limpas e limpas-contaminadas, administram-se antibiticos somente nos seguin tes casos: comprometimento circulatrio no local do ferimento (p. ex., leso em membro inferior de portador de microangiopatia diabtica); baixa resistncia do paciente (po r doena de bilitante crnica ou por uso de drogas); ferim ento em jun o mucocutnea; fe rimentos da m o em gera l; pac iente c om hip otenso ou choque prolongado; feridas perineais ou em rea genital.

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Ao se in dicar um antibitico em caso de ferimento contaminado ou infectado, no se est pensando e m profilaxia, e s im em tra tamento, j que tem os a ce rteza da presena de bactrias no interior da leso. Nunca demais lembrar que um antibitico, por mais potente e de amplo espectro que seja, no substitui um tratamento malfeito da ferida. X. Profilaxia do Ttano. O t tano causado pela to xina tetnica, s ecretada pelo organismo C lostridium te tani. A infeco g eralmente p equena e localizada, sendo a n eurotoxina a res ponsvel pelos sintomas da doena. Dois so os mecanismos pelos quais ocorre a disseminao da toxina: o p rimeiro, atravs d e vasos sang neos e linfticos, e o segundo, at ravs do s espaos perineurais dos troncos nervosos, at o sistema nervoso central. O C. tetani um anaerbio que requer um baixo potencial local de o xirreduo, a fim de que seus esporos possam germinar. Assim, a mera presena do C. tetani ou de seus esporos em uma ferida n o que r dizer que a doe na ir oc orrer. Um a infeco ba cteriana no ferimento, por exemplo, pode levar a uma baixa do potencial de oxirreduo local, surgindo ento a doena. Um a vez os organismos i niciem a sua multiplicao, el es produzi ro a exotoxina e pod ero man ter as cond ies necessrias pa ra a multiplicao con tinuada. O perodo d e incubao d o ttano va ria de 48 h oras a vr ios meses, sendo a gr avidade da doena inversamente proporcional ao perodo de incubao. A maioria dos casos tem este perodo compreendendo a faixa de uma a duas semanas. Os ferim entos onde o ttano su rge s o do s mais var iados ti pos possveis. Por v ezes, ferimentos simples so negligenciados, e deles surge a doena. Outras vezes, o foco pode estar em u ma si mples ex trao dentria, ou em uma lcera va ricosa crnica de me mbro inferior. So os seguintes os princpios usados na preveno do ttano: (a) desbridamento da leso; (b) uso de toxide tetnico (imunizao ativa); (c) uso de antitoxina (imunizao passiva) e (d) antibioticoterapia. O Co lgio Americano d e Cirurgies fornece algumas o rientaes p ara os fe rimentos sujeitos ao ttano: A. Princpios gerais. Cabe ao mdico determinar a profilaxia adequada para cada paciente. 1. Cuid ados meticulosos co m a desvitalizado e corpos estranhos. ferida so indispensveis, co m r emoo d e tecido

2. T odo p aciente com uma f erida deve receber t oxide tetnico ads orvido p or via intramuscular n o m omento da leso (com o uma dose imunizante i nicial o u c omo re foro para imunizao prvia), a menos que tenha recebido um reforo ou tenha completado sua srie inicial de imunizaes nos ltimos 12 meses.

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3. Dev e-se pensar na necessidade d e i munizao p assiva co m imunoglobulina hu mana (homloga), lev ando-se em c onsiderao as caractersticas da ferida, as co ndies sob as quais ela ocorreu e o estado prvio de imunizao ativa do paciente. 4. Todo paciente com ferida deve receber um registro por escrito da imunizao realizada, deve ser instrudo a po rt-lo todo o tempo e, qu ando ind icado, c ompletar a imunizao ativa. Para um a pr ofilaxia exata do t tano, ne cessria um a an amnese precisa e imediatamente disponvel em relao imunizao ativa prvia. 5. A i munizao bsica co m toxide ad sorvido e xige trs injees. Est indi cado u m reforo do toxide adsorvido 10 anos aps a terceira injeo ou 10 anos aps um reforo de ferida interveniente. B. Medidas especficas para pacientes com feridas 1. Indivduos previamente imunizados a. Quando o paciente foi ativamente imunizado dentro dos ltimos 10 anos: (1) Para a maioria, administrar 0,5 ml de toxide tetnico adsorvido como reforo, a menos que exista a certeza de que o paciente recebeu um reforo nos ltimos 12 meses. (2) Naqueles com feridas graves, negligenciadas ou antigas (mais de 24 horas), propensas ao t tano, a dministrar 0,5 m l do toxide a dsorvido, a m enos que haja certeza de que f oi fornecido um reforo nos ltimos seis meses. b. Q uando o paciente tiv er sido at ivamente im unizado h mais de 10 a nos, no tendo recebido qualquer reforo no perodo seguinte: (1) Na maioria dos casos, administrar 0,5 ml do toxide tetnico adsorvido. (2) Naqueles com feridas graves, negligenciadas ou antigas (mais de 24 horas), propensas ao ttano: (a) Administrar 0,5 ml do toxide tetnico adsorvido. (b) A dministrar 2 50-500 u nidades de i munoglobulina te tnica (hum ana), IM (Tetanobulin; Tetaglobuline). Utilizar seringas, agulhas e locais diferentes. (c) Considerar a administrao de oxitetraciclina ou penicilina. 2. Indivduos no-imunizados anteriormente a. Nas feridas pequenas, limpas, nas quais o ttano extremamente improvvel, administrar 0,5 ml do toxide tetnico adsorvido (dose imunizante inicial). b. Para todas as outras feridas: 18

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(1) Administrar 0,5 ml do toxide tetnico adsorvido (dose imunizante inicial). (2) Administrar 250-500 U de imunoglobulina tetnica humana. (3) Considerar a administrao de oxitetraciclina ou de penicilina. As seguintes consideraes podem ser tecidas acerca das condutas acima:

Para crianas, a do se de i munoglobulina humana d e 4-5 U/kg de peso corpreo, at um total de 100-200 U.

No caso de n o esta r dis ponvel a imunoglobulina h umana, o us o da imunizao p assiva com antitoxina tetnica eqina deve ser considerado, caso o paciente no seja sensvel a ela, na dose de 5.000-10.000 U IM; somente se a possibilidade de ttano ultrapassar o perigo da reao antitoxina tetnica heterloga, ela deve ser utilizada. Caso o paciente seja sensvel a ntitoxina heterloga, esta n o dever ser adm inistrada. No deve ser tentada a dessensibilizao, pois esta no tem valor.

A imu nizao ativ a de pacientes com mais d e 7 ano s obtida co m u ma d ose inici al de toxide adsorvido por fosfato de alumnio 0,5 ml por via intramuscular. Uma segunda dose administrada 4-6 semanas aps a primeira, e uma terceira injeo feita 6-12 meses depois.

A antibioticoterapia com penicilina eficaz contra as clulas vegetativas do C. tetani. Podese empregar a o xitetraciclina quando o paciente al rgico penicilina. O antibitico deve ser administrado nas trs primeiras horas aps o ferimento. XI. Escolha de Antibiticos em Pacientes Traumatizados. Considerando as indi caes expo stas anteriormente n este c aptulo, p assa-se, nos c asos indicados, escolha de um a gente a ntimicrobiano. S empre ocorre a dvida do melhor agente a ser pre scrito. A no se r nos casos d e infeco j in stalada, causada por microrganismo especfico, a escolha deve ser por um agente de largo espectro, com rpido e eficaz poder d e ao, e de custo acessvel para o paciente. Desse modo, a escolha recai mais freqentemente na penicilina ou em um de seus derivados semi-sintticos. Em relao penicilina oral, esta mais comumente usada na forma de penicilina V (Penve-oral), a dministrando-se um co mprimido de 5 00.000 UI a c ada s eis ho ras, no a dulto, por um perodo de 7-10 dia s. A pesar de sua abs oro n o tra to ga strointestinal ser algo 19

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irregular, uma e scolha simp les e ba rata de antibiotic oterapia, idea l para casos m ais simples. Na opo de se utilizar penicilina parenteral, aplica-se um frasco de penicilina G benzatina de 1.200.000 UI (B enzetacil), IM, aplicando-se, no outro brao ou g lteo, um frasco de Despacilina de 4 00.000 UI (que contm 300.000 UI de penicilina G procana e 100.000 UI de pe nicilina G potssica), tambm IM. Isto fe ito par a que oc orra nvel sa ngneo eficaz nas pr imeiras horas, necessrio pr incipalmente nos ca sos em que se suspeita de contaminao pelo bacilo d o t tano em paciente n o-imunizado. C aso o p aciente seja alrgico peni cilina ou a se us d erivados sem i-sintticos, ficam com o opes as cefalosporinas (podem apresentar reao cruzada), a ox itetraciclina, o clor anfenicol, a eritromicina, a lincomicina e a associao sulfametoxazol + trimetoprim (Bactrim). No Cap. 6 3, Agentes A ntimicrobianos, e ncontram-se listados os principais antibiticos, suas doses e vias de administrao. Referncias 1. Adzick NS, Lorenz HP. Cells, matrix, growth factors, and the surgeon. The biology of scarless fetal wound repair. Ann Surg 1994; 220: 10-8. 2. Agre M S, Eve rland H. Tw o h ydrocolloid dressings evaluated in e xperimental f ullthickness wounds in the skin. Acta Derm Venereol 1997; 77(2): 127-31. 3. American College of Su rgeons Co mmittee o n Tr auma Advanced Tr auma Li fe Support Course For Physicians ATLS Resource Document 6: Tetanus Immunization 5 th Edition Student Manual, 1993. 4. Bennett NT, Schultz GS. Gr owth factors and wound healing: biochemical properties of growth factors and their receptors. Am J Surg 1993; 165: 728-37. 5. Breuing K, Andree C, Helo G et al. Gr owth fa ctor in th e re pair of p artial thickness porcine skin wounds. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 657-64. 6. Br ogan GX Jr, Giarrusso E, H ollander JE et al. Com parison of plain, wa rmed, a nd buffered lidocaine for anesthesia of traumatic wounds. Ann Emerg Med 1995; 26(2): 121-5. 7. Br ogan GX Jr, Singer AJ, Valentine, SM e t al. Comparison of w ound i nfection rat es using plain versus buffered lidocaine for anesthesia of traumatic wounds. Am J Emerg Med 1997; 15(1): 25-8. 8. Cald well MD. Topical wound therapy an h istorical persp ective. J Trauma 1 990; 30 (S): S116-S122. 9. Carrico TJ et al. Biologia da cicatrizao das feridas. In: Clnicas Cirrgicas da Amrica do Norte Vol. IV, 763. Rio de Janeiro: Editora Interamericana, 1984.

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Captulo 02 - Feridas Marco Tulio Baccarini Pires Luiz Verosa I. Introduo Os pacientes p ortadores de ferimentos atendidos no s serv ios de urgncia do s grand es centros ur banos so, na sua q uase totalidade, v timas de a gresses o u de acidentes, que ocasionam feridas c aracterizadas c omo traumticas. de g rande interesse que esse s ferimentos sejam classif icados d o melhor modo p ossvel, quanto ao seu ti po, e xtenso e complicaes. N o r aro, e xistem co notaes m dico-legais, po r se tratarem d e c asos q ue envolvem processos criminais, acidentes de trnsito, acidentes de trabalho etc. Feridas tra umticas so to das a quelas infligidas, geralmente d e modo sbito, p or a lgum agente fsico aos tecidos vivos. Elas podero ser sup erficiais ou profundas, dependendo da intensidade da leso. Conceitualmente, considera-se como superficial um trauma que atinja pele e tecido s ubcutneo, respeitando o pla no a poneurtico; c onsidera-se p rofundo o traumatismo que atinja planos vasculares, viscerais, neurais, tendinosos etc. Os ferimentos c onseqentes a o trauma so c ausadores de tr s pr oblemas principais: hemorragia, d estruio tissu lar me cnica e in feco. O tratamento das feridas traumticas tem evoludo de sde o an o 3 000 a.C.; j n aquela poca, pequenas hem orragias eram controladas por c auterizao. O uso de torniquetes d escrito desde 400 a.C. Ce lsus, n o incio d a era crist, de screveu a p rimeira ligadura e d iviso de um vaso sa ngneo. J a sutura dos tecidos documentada desde os terceiro e quarto sculos a.C. Na Idade Mdia, com o advento da plvora, os ferimentos se tornaram muito mais graves, com mai or sa ngramento e d estruio tiss ular; a ssim, m todos drsticos passaram a ser utilizados para estancar as hemorragias, como a utilizao de leo fervente, ferros em brasa, incenso, goma-arbica; logicamente, estes mtodos em muito aumentaram as infeces nas feridas pela ne crose t issular que p rovocam. A pre sena de secre o purulenta em um ferimento e ra i ndicativa de bom pr ognstico. Os m todos delicados pa ra tratamento das feridas foram redescobertos pelo cirurgio francs Ambroise Par, em 1585 passouse, ento, a realizar o desbridamento das feridas, a aproximao das bordas, os curativos e, principalmente, baniu-se o uso do leo fervente. Em 1884, Lister introduziu o t ratamento anti-sptico das feri das, o que possibilitou u m extremo avan o na ciru rgia; no sculo XX, a in troduo das sul fas e d a pe nicilina e, posteriormente, de o utros a ntibiticos de terminou um a re duo importante na s infeces em feridas traumticas, facilitando o tratamento e a recuperao dos pacientes. II. Aspectos Biolgicos da Cicatrizao das Feridas Nos ltim os ano s, a te oria bs ica da cicatrizao da s feridas e voluiu de modo surpreendente. A cicatrizao uma seqncia de respostas e de sinais, na qual clulas dos mais va riados tipos (e piteliais, i nflamatrias, plaquetas e f ibroblastos) saem de se u meio natural e interagem, cada qual contribuindo de alguma forma para o processo cicatricial. 22

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Os eventos cicatriciais so dinmicos, de ordem celular, bioqumica e f isiolgica. Sabe-se que a resposta inflamatria que se segue a qualquer leso tissular vital para o processo de reparo. c orreto, pois, afirmar que sem resposta inflamatria no ocorrer cicatrizao. A prpria l eso tem um ef eito considervel na forma de reparo su bseqente. Ass im, por exemplo, uma ferida cirrg ica limp a, q ue foi su turada de fo rma a natmica e d e imediato, requer s ntese m nima de tecido novo, enquanto um a grande qu eimadura ut iliza todos o s recursos or gnicos disponveis par a cica trizao e defesa contra u ma possvel in feco, com uma importante reao inflamatria no local. Deve-se e nfatizar que a rea o i nflamatria normal q ue ac ompanha uma les o te cidual um fator benfico, pois sem ela no ocorrer cicatrizao; somente uma reao inflamatria exagerada, com g rande edema lo cal, se r m alfica, lev ando a retardo no processo cicatricial. O Quadro 2-1 resume os eventos da cicatrizao das feridas. Para facilitar a discusso dos eventos que ocorrem no processo de cicatrizao, dividiremos as f eridas cl nicas, de acordo com o tip o de tratamento re alizado, em do is t ipos: feridas simples fechadas e feridas abertas (com ou sem perda de substncia). A. Feridas fechadas. Por definio, c onsidera-se co mo ferid a fe chada a quela que pd e ser s uturada quando de seu tratamento. So as feridas que mais nos in teressam do ponto de vista prtico, pois so as mais comumente observadas nos ambulatrios de pronto-socorro. Na seqncia da cicatrizao das feridas fechadas, temos a ocorrncia de quatro fases: fase inflamatria, fase de epitelizao, fase celular e fase de fibroplasia. 1. Fase inflamatria. Aps o trauma e o s urgimento da leso, existe vasoconstrio local, fugaz, que logo substituda p or vas odilatao. Oc orrem aumento da p ermeabilidade capilar e extravasamento de plasma prximo ao ferimento. A histamina o mediador inicial que pr omove esta vas odilatao e o aumento d a permeabilidade. Ela liberada de v rias clulas present es no local: mastcitos, granulcitos e plaquetas. O e feito da histamina curto, durando ap roximadamente 30 m inutos. Pesq uisas recentes tm atr ibudo extraordinria responsabilidade s plaquetas, no incio da fase inflamatria da cicatrizao. Vrios outros fatores tm sido implicados na manuteno do estado de vasodilatao que se segue a esta fase inicial ; entr etanto, parecem ser as pro staglandinas (libe radas das clulas locais) as re sponsveis pe la c ontinuidade da vasodilatao e p elo a umento da permeabilidade. Em alguns o utros v asos pr ximos ao local d a leso tissular, o correm fenmenos de coagulao, mediados pelas plaqu etas, com formao de tr ombos. E stes, p or s ua vez, em uma f ase u m po uco m ais ta rdia, p assam a le var a uma maior fo rmao e proliferao de fibroblastos. Existem dive rsos f atores plaquetrios, e ntre e les o de nmero 4 (PF 4), que estimula a migrao de c lulas in flamatrias e d e fib roblastos; al m d ele, o fa tor de crescimento derivado plaquetrio (PDGF) ca paz de a trair moncitos, ne utrfilos, 23

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fibroblastos e c lulas musculares lisas. O PDGF tambm capa z de estimular a sntese de colagenase p or fibroblastos, um a etapa esse ncial no pr ocesso de cic atrizao. O fator de crescimento bsico de fibroblastos (b FGF), um fa tor no-plaquetrio, a presenta sua concentrao de pic o no interior da ferida no primeiro dia aps o ferimento, em modelos animais. A migrao de leuccitos no interior da ferida intensa, pelo aumento da permeabilidade capilar. Ini cialmente, p redominam o s gra nulcitos, q ue, aps algumas horas, so substitudos po r lin fcitos e m oncitos. Os m oncitos, a o lisar tecido s lesa dos, originam macrfagos, q ue f agocitam detrit os e d estroem bactrias. S abe-se que os m oncitos e os macrfagos representam papel importante na sntese do colgeno; na a usncia destes dois tipos de clulas, ocorre reduo intensa na deposio de colgeno no interior da ferida. Agentes inibidores das prostaglandinas, como a indometacina, d iminuem a resposta inflamatria ao evitar a manuteno do estado de vasodilatao; conseqentemente, podem levar desacelerao da cicatrizao. 2. Fase de epitelizao. Enquanto a fase inflamatria ocorre na profundidade da leso, nas bordas da fe rida su turada co meam a su rgir novas clu las e piteliais que para l migram. Desta forma, em 24-48 h oras, to da a superfcie da les o e star rec oberta p or c lulas epiteliais. F inalmente, com o passar dos dias, as c lulas da su perfcie s e queratinizam. O fator de crescimento da epiderme (EGF) importante nesta fase. 3. Fa se celular. Em res posta leso, f ibroblastos c lulas com form ato de a gulha e de ncleos ovalados, derivados de clulas mesenquimais , residentes nos tecidos adjacentes, proliferam por trs dias e no quarto dia migram para o local do ferimento. No dcimo dia os fibroblastos tornam-se as clulas predominantes no local. Os fibroblastos t m quatro diferentes a es no int erior d e um a ferida: p rimeiramente, proliferando; de pois, migrando; e m se guida, secretando o colgeno, tecido matricial da cicatriz; e, por ltimo, formando feixes espessos de actina como miofibroblastos. A rede de fibrina que se forma no interior da ferida serve como orientao para a migrao e o crescim ento dos fib roblastos, fornecendo-lhes o su porte n ecessrio. O fib roblasto no tem capacidade de lisar restos celulares; assim, a presena de tecidos macerados, cogulos e corpos estranhos constitui uma barreira fsica sua proliferao, com conseqente retardo da c icatrizao. Da , a necessidade absoluta de se realizar um bom des bridamento de qualquer leso, removendo-se tecidos necrosados, cogulos etc. Uma neoformao vascular intensa se segue ao avano dos fibroblastos. Esta angiognese tem um pa pel c rtico para o sucesso d a c icatrizao das f eridas. A credita-se, atualmente, que a ang iognese seja regu lada por fa tores de cre scimento lo cais, entre e les o fator de crescimento bsico de fibrob lasto (BFGF) . Os moncitos e os m acrfagos t ambm est o associados produo de fatores estimulantes neoformao vascular.

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A fase celular da cicatrizao dura algumas semanas, porm o nmero de fibroblastos vai diminuindo progressivamente at a quarta ou quinta semana aps a leso. Neste perodo, a rede de neovascularizao j se definiu por completo. O c olgeno, secretado pelos fib roblastos, proporciona fora e in tegridade aos tecido s do corpo. Des ta form a, qua ndo h necessidade de um repa ro t issular, e xatamente na deposio e no entrecruzamento do colgeno que ir basear-se a fora da cicatriz. 4. Fase de fibroplasia. a fase caracterizada pela presena do elemento colgeno, protena insolvel, e xistente e m to dos os animais ver tebrados. O c olgeno se cretado pel os fibroblastos numa configurao do ti po hlice tri pla. M ais da metade da molcula composta por apenas trs aminocidos: glicina, prolina e hidroxiprolina. Para a snt ese das cad eias d e co lgeno necessria a h idroxilao da p rolina e da lisina. Esta hidroxilao, que ocorre ao nvel dos ribossomos, requer enzimas especficas, as quais necessitam de vrios c o-fatores, tais co mo ox ignio, a scorbato, ferro e al facetoglutarato. Desse modo, f cil entender por que uma deficincia de cido ascrbico ou a hipoxemia pode levar ao retardo da cicatrizao, pela menor produo das molculas de colgeno. As primeiras fibras de colgeno surgem na profundidade da ferida, cerca de cinco dias aps o tra umatismo. Co m o passar dos dias, f eixes de c olgeno dispostos a o a caso vo gradativamente ocupando as profundezas do ferimento. Esse s fe ixes originam u ma estrutura bastante de nsa e co nsistente: a c icatriz. Com o aumento do n mero de fibras colgenas na cicatri z, esta se vai tornando mais resistente. Feridas cutneas, por exemplo, continuam a ganhar resistncia de forma constante por cerca de quatro meses aps a leso. O controle da sntese do colgeno ainda continua sendo de difcil explicao. Sabe-se que o processo desta sntese particularmente dependente do oxignio. As f eridas musculares adquirem resistncia m ais le ntamente; os tendes s o ai nda m ais lentos do qu e o s msculos n este g anho d e resistn cia. Ap esar d esta recuperao d a resistncia, quase nunca a cicatriz adquire a mesma resistncia do tecido original; a cicatriz tem tambm menor elasticidade que o tecido que veio a substituir. A fase de fibroplasia no tem um final definido sua durao varia conforme o local da leso, sua p rofundidade, o tip o d o te cido le sado, e se existem ou n o as def icincias j descritas anteriormente (oxigenao, cido ascrbico etc.). Sabe-se ainda que as cicatrizes continuam remodelando-se com o passar dos meses e anos, sofrendo alteraes progressivas em seu volume e forma. Essa remodelao ocorre atravs da degradao do col geno, qu e mediada p ela e nzima c olagenase. A d egradao do colgeno to im portante quanto a sua sntese n o reparo das f eridas, pa ra evitar um entrecruzamento d esordenado de fib ras e leva r fo rmao d e uma cicatriz ex cessiva. Em certas c ondies p atolgicas, ta is c omo nos quelides, na c irrose heptica e nas feridas intra-abdominais, ob serva-se ex atamente u ma deposio e xagerada de colgeno, no destrudo pela colagenase.

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Sabe-se que existem sete t ipos distintos de colg eno no ser humano: os tipos I e II so os principais existentes nas leses da pele. B. Feridas abertas. Como mencionado anteriormente, as feridas abertas podem ocorrer com ou sem perda de s ubstncia. Clinicamente, um ferimento de ixado a berto s e c omporta de modo completamente diverso de um ferimento que foi suturado. Numa ferida aberta (no suturada), observa-se a formao de um tecido de aspecto granular fino no interior da leso o chamado tecido de granulao , que surge cerca de 12-24 horas aps o trauma. Neste tipo de ferimento, um novo componente passa a ter importncia a contrao. O miofibroblasto a clu la responsvel por este fenmeno, fazendo com que a pele circunjacente ferida se contraia, no ocorrendo a produo de uma pele nova, para rec obrir o defeito. A c ontrao mxima n as fe ridas deixadas a bertas, podendo inclusive ser patolgica (ocasionando deformidades e prejuzos funcionais), dependendo do local do ferimento e da extenso da leso. Recobrir uma ferida com um curativo ou com um enxerto de pele uma boa maneira de se evitar a contrao patolgica. Excises repetidas das bordas da leso (avivarem-se as bordas) fazem diminuir bastante o fenmeno d a co ntrao, f azendo com que a pr oliferao d as c lulas epiteliais seja mais ordenada e que a cicatriz final tenha mais fora (normalmente, a cicatriz epitelizada de uma ferida que foi deixada aberta e que cicatrizou por segunda inteno bastante frgil). Glndulas sudorparas e sebceas e folculos pilosos favorecem a formao de uma juno bastante f orte entre a epiderme e a derme; como e sta es trutura n o existe na cica triz da ferida deixada aberta, sua ausncia contribui para a pequena resistncia desta epiderme. A enxertia precoce e a tcnica de fechamento retardado da s feridas (no se gundo ou terceiro dia ap s a leso, c aso no se observe infeco) s o tambm b oas formas d e se e vitar a contrao patolgica nas feridas deixadas abertas. No se devem confundir as expresses contrao e retrao; esta ltima se refere retrao tardia d a cica triz, qu e ocorre prin cipalmente em d eterminadas c ircunstncias, como nas queimaduras e nas leses em regies de dobras de pele. III. Tipos de Cicatrizao das Feridas A. Cicatrizao por primeira inteno. aquela que ocorre quando as bordas de uma ferida so aproximadas o mtodo mais comum a sutura. A contrao, nesses casos, mnima, e a epitel izao comea a o correr de ntro de 24 hora s, se ndo a ferida fechada c ontra a contaminao bacteriana externa. B. Fe chamento pri mrio ret ardado. Na p resena de le so i ntensamente con taminada, o fechamento desta deve ser protelado, at que se verifiquem a s re spostas imuno lgicas e inflamatrias do paciente. Utilizam-se ainda antibiticos e curativos locais. No segundo ou terceiro dia, ao observarmos que no se apresenta contaminao no ferimento, este poder ser fechado.

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Um exemplo de fechamento primrio retardado seria a utilizao deste procedimento aps a remoo de um apndice supurado uma cirurgia na qual o ndice de abscessos de parede ps-operatria alto, quando o fechamento primrio simples (primeira inteno) utilizado (ver Cap. 31 , Ap endicite Aguda). Con firmada, em torno do terceiro dia, a ausncia de infeco de pele ou de tecido subcutneo, procede-se sutura desses planos. C. Fech amento por segunda inteno. a c icatrizao por me io de processos biolgicos naturais. Ocorre nas grandes feridas abertas, principalmente naquelas em que h perda de substncia tecidual. Neste t ipo d e feri da, a contrao um fenmeno que o corre mais intensamente, como j explicado. IV. Fatores Que Influenciam na Cicatrizao das Feridas Sabemos que so vrios os fatores que podem levar alterao na cicatrizao das feridas, sejam el es ligado s a o tipo de tra umatismo, a o prprio paciente, a a lgum tr atamento em curso, ou a algum tipo de medicao em uso. A. Nu trio. Ocorre retardo n a c icatrizao de fe ridas e m d oentes e xtremamente desnutridos (quando a redu o do p eso do p aciente u ltrapassa u m tero d o p eso c orporal normal). bem-estabelecida a re lao entre c icatrizao id eal e u m balano nutricional positivo do paciente. B. Depresso imunolgica. A ausncia de leuccitos polimorfonucleares pode, pelo retardo da f agocitose e pela l ise de restos celulares, prolongar a f ase inflam atria e p redispor infeco. Alm disso, no caso especfico da ausncia de moncitos, sabe-se que a formao de fibroblastos estar prejudicada. C. Oxigenao. A s ntese d o colgeno de pende de oxignio p ara formao d e r esduos hidroxiprolil e hidroxilisil. Uma anoxia, at mesmo temporria, pode levar sntese de um colgeno pouco e stvel, com f ormao de f ibras de m enor f ora m ecnica. A lm diss o, feridas em t ecidos isqu micos ap resentam-se c om infeco mais freqentemente do que aquelas em tecidos normais. D. Volu me cir culante. A hipovolemia e a desid ratao lev am a menor velocidade d e cicatrizao e a m enor f ora da c icatriz. E ntretanto, a a nemia n o a ltera, por si s, a cicatrizao. E. Diabetes. A sntese do colgeno diminui bastante na deficincia de insulina, como pde ser comprovado em experimentos em modelo animal. So tambm menores a proliferao celular e a sntese do DNA, que explica a menor velocidade de cicatrizao no diabtico. Alm disso , ex iste um co mponente de m icroangiopatia cutn ea, a carretando m enor fluxo tissular, c om con seqentes m enor oxigenao e m enor pre sso de pe rfuso local. A infeco da ferida um srio problema nesses pacientes. O componente de arteriosclerose pode ainda s e fazer presente no d iabtico, concomitantemente, agravando a inda m ais o quadro.

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F. Arte riosclerose e obstruo a rterial. Ta mbm le vam ao menor f luxo pa ra o loc al d o ferimento, com retardo cicatricial. Em alguns pacientes, como j comentado anteriormente, a arteriosclerose associa-se mic roangiopatia diabtica, principalmente em p acientes mais idosos, com leses dos membros inferiores. G. Uso d e est erides. Este s tm um e feito ant iinflamatrio po tente, fazendo com qu e a cicatrizao se proceda de f orma m ais lenta, se ndo a c icatriz f inal t ambm m ais f raca. A contrao e a epitelizao ficam muito inibidas. H. Quimioterapia. Os ag entes qu imioterpicos agem em vrias reas, retard ando a cicatrizao: lev am neutropenia (predispondo in feco); inibem a fase in flamatria inicial da cicatrizao (ciclofosfamida); inte rferem n a rep licao do DNA; in terferem n as mitoses celulares e na sntese protica. I. Irradiao. A i rradiao leva arterite obliterante local que, por sua vez, ca usa hipoxia tecidual. Existem diminuio na p opulao de fib roblastos e, conseqentemente, m enor produo de c olgeno. As les es p or irr adiao de vem ser e xcisadas em su as b ordas avivadas e, em seguida, tratadas. J. Politraumatizados. Um paciente politraumatizado, com inmeras leses, em choque, com hipovolemia e hipoxemia t ecidual g eral, u m bom candidato a ter seus ferimentos superficiais inf ectados. Se isto ocorrer, haver reta rdo c icatricial. Quanto mais grav e e prolongado o est ado de c hoque, m aior ser a dificuldade de cicat rizao de leses mltiplas. L. Tabagismo. A a ssociao ent re o u so d e cigarros e o re tardo n a ci catrizao b em reconhecida. Os e feitos j documentados dos c onstituintes t xicos d o c igarro particularmente a nicotina, o monxido de carbono e o cianido de hidrognio sugerem vrios mecanismos em potencial pelos quais o f umo pode determinar o retardo cicatricial. A ni cotina u m v asoconstritor que reduz o fluxo sang neo para a pele, resultando em isquemia t issular. A nicotina ta mbm a umenta a aderncia plaquetria, fa vorecendo a ocorrncia de trombose da microcirculao. Alm disso, a prol iferao de h emcias, fibroblastos e m acrfagos re duzida p ela nicotina. J o m onxido de c arbono diminui o transporte e o m etabolismo do oxignio. O c ianido de hi drognio ini be os sistem as enzimticos necessrios a o m etabolismo oxid ativo e ao transporte de oxignio em n vel celular. Clinicamente, te m sido ob servada a ci catrizao mais lenta e m fumantes co m feridas res ultantes de tra uma, doe nas d a pe le e cir urgia. Os f umantes de veriam se r recomendados a parar de f umar ant es de c irurgias e letivas ou quando e stivessem se recuperando de ferimentos resultantes de trauma, doenas diversas da pele ou de cirurgia de emergncia. V. Classificao As feridas podem ser classificadas de vrias maneiras; se as relacionarmos com o tempo de traumatismo, sero chamadas de agudas ou crnicas. J se as abordarmos de acordo com o meio ou o agente causal das leses, elas podero ser classificadas de outras maneiras ver Quadro 2-2. 28

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As feridas c ontusas resultam da a o de instrumento contundente; as f eridas cortantes ou incisas so resultado da ao de instrumento cortante, e assim su cessivamente. Uma ferida cortocontusa resulta da ao de um instrumento contundente que provoque uma contuso e um corte local. A. Ferid as in cisas. So provocadas por instrumentos cortantes, t ais como n avalhas, facas, bisturis, l minas de m etal o u de vidro e tc. O trauma ca usado pelo deslocamento sobre presso do instrumento na pe le. Suas pri ncipais ca ractersticas s o: pr edomnio do comprimento sobre a profundidade; bordas regulares e ntidas, sendo geralmente retilneas; o tnus te cidual e a sua elas ticidade fa zem c om que ocorra o af astamento das bordas da leso. Podemos subd ividir as f eridas in cisas em t rs tipos: (a) simplesmente incisas nelas, o instrumento penetra na p ele de forma perpendicular; (b) incisas com formao de retalhos o corte biselado, com formao de um retalho pediculado, e o instrumento penetra de maneira oblqua pele; (c) com perda de substncia nelas, uma certa poro do tecido destacada. Em u ma fe rida in cisa, o corte comea e te rmina a pique, fa zendo com que ex ista u ma profundidade ig ual d e u m extre mo a ou tro da le so (c omo na f erida c irrgica); n as chamadas feridas cortantes, as e xtremidades da l eso so mais superficiais, e nquanto a parte mediana do ferimento mais profunda. B. Feridas cortocontusas. Em um ferimento cortocontuso, o instrumento causador da leso no tem gume to acentuado como no caso das feridas incisas; um exemplo seria um corte por enxada no p a fora do traumatismo que causa a penetrao do instrumento. Uma ferida cortocontusa po de ser o casionada po r um instrumento qu e n o tem nenhum gume, mas que, pela fora do impacto, faz com que ocorra a soluo de continuidade na pele. C. Feridas perfurantes. So provocadas por instrumentos longos e pontiagudos, tais co mo agulhas, pregos, a lfinetes et c., podendo se r superficiai s ou p rofundas. No caso de u ma ferida perfurante adentrar uma cavidade do corpo, como a cavidade peritoneal, ela receber o nome d e cavitria. Uma ferida perfurante pode aind a ser tr ansfixante, ao atr avessar u m membro ou rgo. A gravidade de um ferimento perfurante varia de acordo com o r go atingido. Um ex emplo caracteristicamente marcante seria a p erfurao do corao por um estilete, qu e pode causar a mo rte do pa ciente. Este me smo e stilete, penetrando em outro local, como na face lateral da coxa, pode no vir a trazer qualquer conseqncia maior. D. Feridas perfurocontusas. So ca usadas principalmente pelos projteis de arma de f ogo. Suas principais caractersticas so: 1. O orifcio de entrada de uma bala apresenta uma orla de contuso e uma orla de enxugo; se o tiro tiver sido dado queima-roupa, bem prximo do paciente, ocorrer tambm uma zona de chamuscamento ou de tatuagem. O orif cio de sada geralmente maior do que o de entrada; no apresenta orla de contuso e de enxugo; muitas vezes, prximo ao orifcio

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de sada, existem f ragmentos de tecidos or gnicos e o utros m ateriais (pano, couro etc.), carregados pela bala. 2. Cargas de c humbo (f erimentos p or ca rtucheira) produzem u m tipo de fe rida perfurocontusa um pouco diferente: nest e caso, a les o tambm te m um co mponente de lacerao, pois inmeros projteis atingem uma rea pequena no corpo do paciente. E. Feridas lacerocontusas. Os mecanismos mais freqentes so: (a) compresso: a pele, sob a ao de uma fora externa, esmagada de encontro ao plano subjacente; (b) trao: por rasgo ou arrancamento tecidual, como em uma mordedura de co. Como ca ractersticas d as fe ridas lacero contusas, ci tamos: bordas irregulare s in filtradas de sangue, ngulos em nmero de dois ou mais e a presena de bridas (pontes) de pele ou de vasos sangneos unindo os dois lados da leso. So freqentes as complicaes spticas, pela ocorrncia de necrose tecidual. F. Feridas perfuroincisas. So provocadas por instrumentos perfurocortantes, que possuem ao mesmo tempo gume e ponta, como, por exemplo, um canivete, um punhal etc. As leses podem ser sup erficiais ou profundas e, como nas f eridas perfurantes, rece bem o nome de cavitrias ao atingirem as cavidades serosas do corpo. G. Escoriaes. Ocorrem quando a leso surge de forma tangencial na superfcie cutnea, com arrancamento da pele. Um exemplo comum seria o de uma queda com deslizamento sobre uma superfcie irregular, como no asfalto. H. Equimoses e h ematomas. Nas equimoses n o ocorre soluo de c ontinuidade da pe le, porm o s capilares se ro mpem, p roporcionando u m ex travasamento d e sangu e para o s tecidos. O hematoma fo rmado qu ando o sangu e que se ex travasa pelo processo descrito f orma uma cavidade. I. Bossas sangneas. So hematomas que vm a constituir um a salincia na superfcie da pele. So freqentes, por exemplo, no couro cabeludo. VI. Tratamento Uma a namnese s ucinta r ealizada, procurando-se determinar a c ausa e as c ondies nas quais oco rreram a s leses. i mportante qu e se ja feito u m exame clnico g eral objet ivo, observando-se as m ucosas, a pulsao, a presso ar terial, as a uscultas cardaca e respiratria, para que sejam descartados fatores complicantes em relao ao tratamento que ser estabelecido. Os passos no tratamento devero obedecer seguinte ordem: A. Classificao da ferida. Verificamos h quanto tempo ocorreu o f erimento, se existe ou no perda de substncia, se h penetrao e m ca vidades, se h perda funcional o u se 30

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existem corpos es tranhos. A realizao de exames complementares, como radiografias ou exames de laboratrio, dever ser feita na medida do necessrio, avaliando-se caso a caso. B. Realizao da anti-sepsia. Ao redor da ferida, n a ma ior p arte do s casos, su ficiente a limpeza com PVP-I a 10% (Povidine), sendo este removido posteriormente com irrigao por soro fisiolgico. O f erimento deve s er meticulosamente lim po, basicamente c om soro fisiolgico. Compostos como o So apex, PV P-I, ou sim ilares podem ser u tilizados em cas os d e ferimentos muito sujos (p. ex., por terra, ou nas moderduras de animais), desde que venham a se r co mpletamente removidos e m se guida, por irrig ao cop iosa de so ro fisio lgico. A gua oxigenada um bom agente para remoo de cogulos de ferimentos maiores, do tipo lacerao. Entretanto, deve ser evitado o seu contato ntimo com a superfcie lesada, por ela provocar necrose celular seu uso deve ser limitado apenas ao redor do ferimento. Caso o contato da gua oxigenada com a leso ocorra, deve-se irrigar novamente o ferimento com soro fisiolgico. A i rrigao vigorosa de um a f erida, u tilizando-se s oro f isiolgico s ob presso em bolu s, injetado atravs de seringas de 35 a 65 ml de capacidade, e usando-se agulha calibre 19, um mtodo bastante eficaz para diminuir a contagem bacteriana no interior do ferimento. O volume mdio de soro fisiolgico injetado em uma leso de aproximadamente 150 a 250 ml. Esta tcnica se tem mostrado bastante eficaz na prtica, e gera presses de 15 a 40 psi (libras/polegada2). Em contraste, o uso de fra scos pl sticos de soro fisi olgico, s obre os quais exercida presso manual, conectados a agulha calibre 19, c apaz de gerar presso de 2,0 a 5,5 psi. possvel a concluso de que esta ltima tcnica (uso de frascos plsticos) est desaconselhada quando h necessidade de irrigao de alta presso. C. Fa zer a nestesia. Est e pr ocedimento varia para ca da tipo de f erida, ou s eja, desde um a simples infiltrao de anestsico local at anestesia geral. O uso de lidocana tamponada ou de lidocana aquecida torna o p rocesso d e anestesia l ocal menos d oloroso, p odendo esta s tcnicas se rem usa das em f eridas traumticas se m a umentar os ndices de infeco (ver Cap. 1 para informaes mais abrangentes acerca dos agentes anestsicos). D. Hemostasia, explorao e d esbridamento. Nas h emorragias, a condu ta v aria de acordo com a gr avidade da leso e o local onde se en contra o pacient e (v ia pblica, rodovia, hospital etc.). Fora do ambiente hospitalar, na presena de sangramento externo importante, a primeira medida a ser tomada a co mpresso da le so. No ho spital, e m h emorragias simples, b astam o pinamento e a ligadura d o vaso. A t cnica de garroteamento c om um manguito pneumtico boa opo para leses nos membros. Devemos lembrar, entretanto, que neste caso o manguito no deve permanecer insuflado por mais de 30 minutos. O uso de t orniquetes feitos com madeira, cordas, ou tecidos, aplicado na raiz dos m embros, contra-indicado pelo alto nmero de complicaes vasculares que provoca, notadamente a trombose venosa profunda. A e xplorao da f erida o passo se guinte a ps realizao da hem ostasia. Ver ifica-se a t que p onto ho uve les o; a seguir, p rocede-se ao seu desbridamento, removendo partes necrosadas e corpos estranhos. 31

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E. Sutura da leso. iniciada pelos planos mais profundos. Para a musculatura, utilizam-se fios absorvveis do cido poligliclico (Dexon) ou da poliglactina (Vicryl), 2-0 ou 3-0. Esta sutura feita com pontos separados em X o u em U. Geralm ente, no h necessidade de se suturar s eparadamente a aponeurose e m f erimentos do ti po encontrado ambulatorialmente, sendo el a e nglobada na s utura m uscular. Caso se f aa a sutura da aponeurose sep aradamente, pod ero ser u tilizados fios ab sorvveis ou in absorvveis, indistintamente (Fig. 2-1). Na sutura do tecido celular subcutneo, utilizam-se fios absorvveis (categute simples ou a poliglactina), 2 -0, 3-0 ou 4-0, c om pontos se parados. A pe le su turada c om fio inabsorvvel 3-0 a 6-0, dependendo da re gio (p . e x., face utilizar fio 6-0, monofilamentado) (Fig. 2-2). Suturas cont nuas ou mesmo intradrmicas deve m ser evit adas nos casos de ferimentos traumticos. A su tura da pele no deve ser feita sob tenso. Um outro cuidado o de que no devemos deixar os chamados espaos mortos durante a rafia dos planos profundos. A Fig. 2-3 mostra um tipo de sutura intradrmica. A Fig. 2-4 mostra uma sutura de pele em chuleio contnuo (esta uma tcnica pouco usada, de uso muito ocasional). A sutura com pontos em U, como descrito acima, mais usada em planos profundos; seu uso em suturas de pele re strito a casos em que uma maior hemostasia ne cessria. A sutura c om pontos Donati usa da em feridas de pe le, q uando se d eseja um a maior aproximao das bordas da leso (Fig. 2-5). Feridas de pequena extenso e pouco profundas podero ser apenas aproximadas com uso de adesivo cirrgico de tipo Micropore, conforme mostra a Fig. 2-6. A a proximao de e spaos s ubcutneos c om p ontos em exce sso poder f avorecer a infeco lo cal. Caso a le so do te cido sub cutneo se ja s uperficial, este no dever se r suturado. O uso de curativos tem a vantagem de prevenir a desidratao e a morte celular, acelerando a ang iognese, au mentando a lise do te cido n ecrtico e potencializando a in terao do s fatores de crescimento com suas clulas-alvo; a manuteno de um meio mido no curativo se tem mostrado u m po deroso ali ado na c icatrizao das ferid as, sendo infundadas a s preocupaes de que a umidade favoreceria a ocorrncia de infeco. A manuteno de um meio seco n o local do ferimento no apresenta v antagens. Cura tivos h idrocolides (Comfeel; D uoderm) s o usados c om va ntagens e m rea s com gra ndes perdas de substncias, propiciando uma melhor cicatrizao por segunda inteno. Em relao a pomadas antibiticas tpicas, seu uso discutido. Ferimentos sim ples suturados pod em ser limpos com gua e sabo duran te o b anho, 2 4 horas aps a sutura da leso, sem qualquer risco de aumento da taxa de infeco. 32

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VII. Leses Especficas A. Mordeduras (de co, humanas etc.). Em princpio, no devem ser suturadas, por serem ferimentos po tencialmente cont aminados; e ntretanto, no s casos d e g randes laceraes, e dependendo do lo cal aco metido, ap s an ti-sepsia e desbridamento rigo rosos, podem ser necessrios al guns pontos para a proximao da s b ordas. A c obertura a ntibitica obrigatria em todos os casos de mordeduras. Naquelas les es muito profundas, atingindo at o plano muscular, co m esgaramento tecidual, a conduta correta aproximar os planos profundos com fios absorvveis, os quais, por serem deg radados, no m antm um e stado inf eccioso l ocal ( diferentemente dos f ios inabsorvveis), deixando-se a pele sem sutura. B. Fe rimentos por a rma de f ogo. S o comuns os f erimentos bala que a tingem som ente partes m oles (p. e x., fa ce lateral da coxa). A dec iso de se retirar o pr ojtil d eve se r avaliada em cad a caso, levando-se em co nsiderao, principalmente, su a profundidade, a proximidade de estruturas nobres, o risco de infeco e se sua presena est levando ou no a algum prejuzo funcional. Caso haj a ape nas u m orifcio (no caso, o de e ntrada), este no deve s er suturado, procurando-se lavar bem o interior do ferimento. No caso de dois orifcios (entrada e sada), um deles pod er, se assim o m dico dese jar, ser su turado a ps a limpeza. A cobertura antibitica em ferimentos por arma de fogo discutvel. A bala, em si, estril, devido ao seu c alor, p orm pode le var para o in terior da f erida c orpos estranhos, c omo c ouro, fragmentos de r oupas e tc., e q ue podem ser d e difcil remoo; nes tes casos, indica-se antibioticoterapia. C. Leses por pre gos. So les es perfurantes e ncontradas e m ambulatrios de ur gncias com u ma certa freqncia, sendo de maior gravidade a s produzidas po r pr egos enferrujados. A importncia desse tipo de ferida decorre da possibilidade de, em indivduos no-imunizados, ou co m desb ridamento lo cal m alfeito, ela lev ar ao t tano. As leses por pregos devem ser d esbridadas sob anestesia e deixadas abertas. Deve-se enfatizar que uma limpeza superficial, sem desbridamento, expe o paciente ao risco de contrair ttano. VIII. Complicaes. As c omplicaes m ais c omuns das ferid as a mbulatoriais so: m e xplorao ou desbridamento; contaminao do instrumental u sado ou do p rprio p rofissional; presen a de espa o morto e sua d ecorrente co ntaminao; m l igadura de v asos sangneos com formao de hematomas e po ssvel contaminao; sutu ra da pele sob ten so, fo rmando reas de is quemia com posterior de iscncia da sutura; fatores li gados ao prp rio tip o de ferimento (lac eraes extremas, c ontaminao grosseira), qu e, a pesar d e u m tr atamento muito bem feito, pode no apresentar o m elhor result ado desejvel; fatores ligados ao prprio p aciente o u ao uso d e medicamentos, tais c omo diabetes, isquemia da regio afetada (p. ex., arteriosclerose nos idosos), uso de corticosterides, deficincia de vitamina

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C e mesmo fatores relacionados a baixas condies de higiene e tratamento inadequado da leso. Na m aioria d as co mplicaes, e sta de tipo in feccioso, co m fo rmao de absce sso, seguindo-se d eiscncia da su tura. O tra tamento requer drenagem d os ab scessos, antibioticoterapia, c urativos e acompanhamento m dico. Nos c urativos de f eridas infectadas, devero ser sempre priorizados o desbridamento e a irrigao copiosa das leses com soro fisiolgico. Curativos especficos devero ser usados em cada caso, dependendo do ti po da leso. A u tilizao d e a car o u mesmo de mel, em algumas situaes especficas, poder ser til, uma vez que esses produtos tm propriedades antimicrobianas, inibindo o crescimento de bactrias gram-negativas e gram-positivas. IX. Infeces Cirrgicas em Pacientes Traumatizados. Qualquer infeco dep ende fundamentalmente d e doi s fatores: da n atureza d o agente invasor e d os mecanismos de def esa d o hospedeiro. Podem-se acrescentar d ois outr os fatores: os li gados ao prprio tipo de ferimento e aqu eles lig ados ao aten dimento mdico prestado. D e ac ordo c om o gr au de c ontaminao, as feridas podem ser c lassificadas da seguinte maneira: A. Fe ridas limpas. S o pr oduzidas e xclusivamente em am biente cir rgico. V erifica-se ausncia de trau ma ac idental, aus ncia de in flamao, t cnica cir rgica a ssptica c orreta, observando-se qu e, durante o a to op eratrio, no f oram abert os os si stemas respiratr io, alimentar e geniturinrio. B. Feri das limpas-contaminadas. S o fre qentemente e ncontradas e m am bulatrios de pronto-socorro um exe mplo t pico o de uma f erida in cisa p roduzida por fa ca de cozinha. Nela no