1.3-Distúrbios menstruais, Freitas

Capítulo 4

Ginecologia infanto-puberal:puberdade e menarca,

distúrbio menstrual e dismenorréia

Solange Garcia Accetta, Alberto Mantovani Abeche,Liliane Diefenthaeler Herter e Carla D'Agostini

PUBERDADE

A puberdade caracteriza-se por um conjunto de mo

dificações biológicas que ocorrem como conseqüência da

maturação do sistema nervoso central (SNC). Essas mo

dificações resultam no aumento da secreção de esterói

des sexuais pelas gônadas (gonadarca), as quais produzemo desenvolvimento das características sexuais secundá

rias e a função reprodutora.

As concentrações de gonadotrofinas (FSH e LH) atin

gem níveis adultos em torno da metade da gestação, pois

a unidade hipotálamo-hipófise está completamente fun

cionante a partir desse período. Os ovários, na mesma

época, têm capacidade para a esteroidogênese e seu nú

mero de oócitos é máximo. As gonadotrofinas decaem à

medida que os altos níveis de esteróides da unidade feto

placentária exercem um mecanismo de retrocontrole ne

gativo. Entretanto, no período neonatal, os estrogênios

maternos são eliminados pelo recém-nascido e, como con

seqüência, o mecanismo de retrocontrole negativo é libe

rado. Assim, as gonadotrofinas aumentam, e os ovários

funcionam em níveis puberais por meses. Essa minipu

berdade da recém-nascida é usualmente subclínica, em

bora possa ser responsável por algum grau de desenvol

vimento mamário. Essa elevação transitória pode persis

tir até os 2 anos de idade. Após, esses hormônios costu

mam diminuir a níveis pr4puberais, e assim persistem

até pelo menos os 8 anos de idade, o que se denomina de

pausa juvenil (Neinstein; Kaufman, 1991).

A puberdade decorre do decréscimo na sensibilida

de do mecanismo de retrocontrole negativo da unidade

hipotalâmica-hipofisária aos esteróides sexuais e da re-

dução da influência dos centros inibitórios. É a pulsatili

dade do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH)

que determina a secreção das gonadotrofinas pela hipófi

se e inicia a puberdade. Paradoxalmente, o GnRH em quan·

tidades contínuas dessensibiliza a hipófise e inibe a

puberdade. Entre os 10 e 16 anos de idade, ocorrem inici

almente padrões pulsáteis do LH durante o sono de

correntes de pulsos de GnRH e, após essa idade, ocorrem

pulsos semelhantes, mas de menor amplitude durante as

24 horas do dia. Na idade adulta, esses pulsos de LHocor

rem com intervalos de 1,5 a 2 horas. Em conseqüência,

resultam picos episódicos de estradiol e, então, a menar

ca. Pela metade da puberdade, surge a maturação do

mecanismo de retrocontrole positivo do LH ao estradiol,

o que determina o início dos ciclos menstruais ovulató

rios. As meninas iniciam a puberdade em sua grande maio

oria entre 8 e 13 anos de idade. Em média, a seqüência

puberal de crescimento acelerado, desenvolvimento ma

mário (telarca), pêlos pubianos (pubarca) e menarca (pri·

meira menstruação) requer um período de 4,5 anos 0,5-6

anos). Geralmente, o primeiro sinal de puberdade é a ace·

leração do crescimento estatural acompanhado do surgi

mento do broto mamário, que ocorre em média aos

9,8 anos em meninas americanas. A pubarca pode ser o

primeiro sinal de desenvolvimento puberal feminino

(cerca de 10% das meninas brancas), o que pode signi

ficar uma variação normal ou, em alguns casos, refletir

um excesso de androgênios que posteriormente pode

causar hirsutismo e irregularidade menstrual (Ibáiíez,2000). Zerwes (1992) avaliou 1.018 escolares da zona

urbana de Pelotas/RS e encontrou a idade mediana da

telarca aos 10,2 anos e da pubarca aos 10,9 anos, sendo

ROTINAS EM GINECOLOGIA

que a média da menarca foi aos 11,8 anos e a medianaaos 12 anos.

As meninas ganham cerca de 25 cm em altura du

rante a puberdade. Elas atingem o pico de crescimento

(6-11 cm/ano) cerca de 2 anos após a telarca e um ano

antes da menarca. O principal fator responsável pelo

crescimento puberal normal é o fator I de crescimento

insulina-sÍmile (somatomedina-C ou IGF-l), o mediador

da indução do crescimento pelos esteróides sexuais. O

aumento dos esteróides sexuais aumenta a secreção do

hormônio de crescimento, o que estimula a produção do

fator I de crescimento insulina-sÍmile. A leptina é produ

zida principalmente pelo tecido adiposo branco e regula

o armazenamento, o equilíbrio e o uso de energia pelo

organismo. Por isso, ela tem importância na regulação do

pesocorporal e na informação ao cérebro de que as reser

vas energéticas são suficientes para sustentar o início da

puberdade e a reprodução (Negrão & Licinio, 2000).

Kaplowitz e colaboradores (1999) chamam a aten

çãopara o aparecimento de caracteres de desenvolvimento

puberal ocorrendo em idades mais precoces nos Estados

Unidos.Sugerem que o critério atual para o diagnóstico

de puberdade precoce seja a observação de caracteres sexuaissecundários em meninas brancas com menos de 7

anos e em meninas negras com menos de 6 anos. Esses

resultados foram obtidos de um estudo realizado naquele

país considerando apenas dois grupos raciais. Concorda

moscom a discussão encontrada na literatura que consi

dera necessário a realização de estudo randomizado de

basepopulacional, incluindo todos os grupos raciais para

postular novos critérios para avaliação de puberdade pre

coce.O ponto de corte tradicionalmente aplicado é o de 8

anose é esse critério que utilizamos até que novos estu

dosdemonstrem a necessidade de modificação desse cri

tério (Finlay & Jones, 2000; Midyett, 2003).

Menarca

O termo menarca significa a primeira menstruação

e traduz um importante evento no amadurecimento do

eixohipotálamo-hipófise-ovários (HHO). A menarca su

cedeo pico de crescimento e ocorre na maioria das meni

nasno estágio N de Tanner (Marshall & Tanner, 1969).

Aidade da menarca não é fixa para todas as popula

ções,pois vários são os fatores que a influenciam: nutri cio

nais,esportivos, geográficos, familiares, etc. Além disso,

adolescentes afetadas por desnutrição crônica e/ou en

fermidades crônicas graves apresentam uma puberdade

atrasada, fundamentalmente motivada pelo atraso ósseo

queapresentam (De La Parra & Arrighi, 1990). A idade

da ocorrência da menarca parece ter diminuído nos últi

mos 100 anos (Rosenberg, 1991; Kaplowitz, 1999). Esses

autores sugerem a associação desse evento com a melho

ria das condições de nutrição, saneamento básico, preven

ção de doenças e urbanização. A obesidade é a causa mais

comum de aceleração anormal de crescimento na infân

cia. Está também associada com início mais precoce da

puberdade e da menarca. Os valores médios aceitos de

crescimento pós-menarca são de 4 a 6 cm. No entanto,

eles não são absolutos, pois existe urna dispersão muito

ampla quanto a essa variável. Observa-se que o ganho

estatural pós-menárquico associa-se inversamente com a

idade da menarca: quanto menor a idade da menarca,

maior o ganho estatural. A predição do crescimento pós

menárquico é incerta e a menarca indica a fase de desa

celeração do crescimento longitudinal, portanto é pouco

prGvável que uma menina que chegue com baixa estatura

na menarca possa ter uma alta estatura no final da puberdade.

DISTÚRBIO MENSTRUAL NAADOLESCÊNCIA

O marco endócrino final da puberdade é a ovulação,

que ocorre com o surgimento de um mecanismo de retro

controle positivo do estrogênio sobre a hipófise e o hipo

tálamo. Isso determina o aparecimento do pico de LH na

metade do ciclo menstrual e a ovulação. As menstruações

que se seguem à menarca são geralmente anovulatórias,

irregulares e ocasionalmente abundantes. Segundo Spe

roff e colaboradores (1991), a anovulação prolonga-se até

18 meses após a menarca. O sangramento menstrual na

adolescência freqüentemente decorre da estimulação es

trogênica prolongada sem oposição da progesterona. E

depende da duração e da intensidade do estímulo estro

gênico do endométrio. O fluxo pode ser escasso, normal

ou intenso e o ciclo menstrual pode ser curto, normal ou

longo.

I":' Irregularidade menstrual diminUI com o lI passar dos anos DOISterços das meninasestabelecem cIcios menstruais regulares e

ovulatórios dentro de 2 anos após a menarca.

Apter (1980) observou 80% de ciclos menstruais

anovulatórios no primeiro ano após a menarca, 50% no

terceiro ano e 10% no sexto ano. Aproximadamente to-

GINECOLOGIA INFANTO-PUBERAL: PUBERDADE E MENARCA, DISTÚRBIO MENSTRUAL..

das alcançaram um padrão adulto estável em sete anos

após a menarca, e aquelas que permanecem irregulares

ou anovulatórias poucas vezes ovulavam espontaneamen

te. Sabe-se, também, que pacientes com menarca tardia

apresentam mais irregularidades menstruais. A anovula

ção por imaturidade do eixo HHO deve ser diferenciada

da anovulação crônica patológica. Certamente a distin

ção entre ambas não é fácil. O simples diagnóstico de

anovulação é inespecífico. Tal situação difere da mulher

adulta porque o padrão normal esperado nesse período é

a presença de ciclos menstruais ovulatórios, e a sua au-

sência implica uma investigação diagnóstica. Ao contrá

rio, na adolescência, ela pode ser fisiológica e autolimita

da. Eis a dificuldade: evitar a avaliação em massa e deixar

de fazer o diagnóstico de patologias subjacentes. Portan

to, apesar da anovulação ser a causa mais comum de irre

gularidade menstrual na adolescência, é necessário afastar

outras causas para o distúrbio menstrual (Tabela 4.1).

Também convém ressaltar que dietas com baixo teor

de proteínas, alto teor de carboidratos e com deficiência

de vitaminas essenciais poderiam colaborar com uma

maior intensidade do sangramento (Reis, 1998). Pacien-

TABELA 4.1 Causas de distúrbios menstruais na adolescência

Hipotalâmicas

Hipofisárias

Ovarianas

Uterinas

Outras endocrinopatias

Doenças crônicas debilitantes

Doenças da coagulação

Modificações ponderais

Transtornos psicológicosAtividade física intensa

latrogênica

Patologia orgânica do SNC e do hipotálamo

Processos destrutivos

Tumores

Lesões vasculares

InfecçõesLesões cirúrgicas

Menopausa precoce

Síndrome dos ovários policísticosSíndrome dos ovários resistentes

Destruiçâo pós-cirurgia ou irradiaçãoTumores

Disgenesia gonadal

Síndrome de Asherman

Processos infecciosos

Endometriose

Leiomiomas

Patologia de endométrio

Tireopatia

HiperprolactinemiaDiabetes

Pubarca precoce isolada

Hiperplasia adrenal congênita

Insuficíêncía renal

Insuficiência hepática

(jàrdiopatia severaPneumopatia severa

Doença de von WillebrandDeficíência do fator XI

Trombocitopenia

Leucemia (deficíência de fibrinogênio)


TABELA 4.2 Dosagens hormonais na

irregularidade menstrual na adolescênciates com doença de von Willebrand e fluxo menstrual ex

cessivomuitas vezes podem ser equivocadamente diag

nosticadascomo tendo um sangramento disfuncional. Essa

doençaestá presente em cerca de 1% da população, sen

do, portanto, muito mais comum do que se julga comu

mente (Choung, 1996). Outras informações sobre

sangramento patológico estão disponíveis no capítulo so

bre sangramento uterino anormal.

Avaliação

Sem '"hiperandrogenismo

LH

FSH

Pool de prolactinaTSH ultra-sensível

Testosterona

Androstenediona

Com

hiperandrogenismo

170H Progesteronabasal

DHEA

Testosterona livre

Na adolescência, dois cuidados são importantes: a

quantificaçãoda informação e o cálculo da idade gineco

lógica.Na prática, muitas vezes, as respostas como muito

e pouco não traduzem os critérios de normalidade ouanormalidade. Assim, se esses valores não forem esclare

cidos,corremos o risco de supervalorizar a informação.

Alémdisso, com freqüência o registro da paciente sobre o

seuciclomenstrual é impreciso. Nos casos em que temos

dúvidasde tratar-se de um ciclo menstrual irregular, po

demosobservar os ciclos menstruais subseqüentes e então decidirmos a conduta.

Outro dado de valor é a idade ginecológica. As pacien

tes podem apresentar a mesma idade cronológica e dife

rentesestágios de desenvolvimento puberal. Assim, o tempo

pós-menarcaé mais adequado para a análise da maturida

de biológica.Além disso, meninas que têm menarca mais

cedocostumam ter menos irregularidade menstrual do que

as meninas que menstruam mais tarde. A anamnese e o

examefísicopodem orientar a avaliação. Devem ser inves

tigados:idade da menarca, da telarca e da pubarca; ema

grecimento;psiquismo; atividade física; cefaléia; hipo ou

anosmia;diplopia; dor pélvica dclica; medicamentos em

uso;atividade sexual e história familiar de endocrinopa

tias;transtornos puberais ou menstruais. O exame físico

devepesquisar a presença de galactorréia, hirsutismo, acne,

acantosis nigricans, clitoromegalia, genitália ambígua, bó

cio,anemia, tremores de extremidade, peso, altura, tensão

arteriale avaliação do estado geral e nutricional.

Temos recomendado a conduta expectante a pacien

tescomirregularidade menstrual sem outros sinais ou sin

tomasclínicos associados e com idade ginecológica inferior

a 2 anos. Por outro lado, recomendamos a avaliação em

pacientescom irregularidade menstrual, se idade gineco

lógicasuperior a 2 anos ou, em qualquer idade ginecoló

gica, se ocorrerem manifestações clínicas de alguma

patologiaassociada (ver Tabela 4.1).

Convém lembrar que o primeiro passo frente a um

atrasomenstrual é afastar uma gestação. Na investigação

de uma irregularidade menstrual na adolescência, são

sugeridas as dosagens entre o segundo e o oitavo dia dociclo menstrual dos hormônios citados na Tabela 4.2.

A dosagem de testosterona superior a 200 ng/dL ou

SDHEA superior a 700 ~g/dL requer uma avaliação su

plementar para investigação de tumor ovariano e adre

nal, respectivamente.

Uma dosagem elevada de 170HP basal sugere hi

perplasia adrenal de início tardio. O teste de estímulo com

ACTH (0,25 mg de ACTH 1M) pode identificar uma res

posta exagerada da 170HP e confirma o diagnóstico da

deficiência de 21-hidroxilase (21-0H). Os valores basais

de 170HP igualou superior a 5 nglrnL ou valores estimu

lados após 60 minutos de ACTH 1Migualou superior aIO

nglmL sugerem o diagnóstico de deficiência de 21-hidro

xilase (Spritzer, 1996). Essa doença pode também apre

sentar moderada elevação dos androgênios basais. A

deficiência da 3-~-hidroxisteróide desidrogenase é uma

forma menos comum e pode ser distinguida pela extrema

elevação dos níveis de deidroepiandrosterona (DHEA).

Uma forma também incomum é a deficiência da 11-~

hidroxilase, que se caracteriza por elevadas concentrações

de deoxicorticosterona e ll-deoxicortisol. A pubarca pre

coce pode ser a manifestação mais precoce da síndrome

dos ovários polidsticos (SOP). Em um estudo realizado

em nosso meio com 28 meninas apresentando pubarca

precoce, foi diagnosticado 6 casos (21,42%) de hiperpla

sia adrenal congênita forma não-clássica por deficiência

da 21-hidroxilase. Em cinco meninas (83,33%), a dosa

gem basal de 170HP foi normal e o diagnóstico somente

pôde ser confirmado após o teste funcional com ACTH

(Accetta, 2002; Accetta, 2004). Para a investigação da sín

drome de Cushing, a determinação da cortisolúria de 24

horas é a forma mais fidedigna e prática. Na suspeita des

sa entidade, deve-se ter pelo menos duas ou três medidas

consecutivas em urina de 24 horas, acompanhadas da

,_ GINECOLOGIA INFANTO-PUBERAL: PUBERDADE E MENARCA, DISTÚRBIO MENSTRUAL..

dosagem de creatinina urinária para garantir a adequa

ção da coleta. Outro instrumento é o teste de supressão

noturna com dexametasona, 1 mg VO, às 23 horas, e do

sagem de cortisol sérico às 8 horas da manhã seguinte.

Essa dosagem deve ser inferior a 5 g/dL. As dosagens su

periores a esse valor indicam necessidade de investigação

suplementar.

Em 1990, foi elaborado um consenso do Instituto

Nacional de Saúde dos Estados Unidos, estabelecendo os

critérios diagnósticos para síndrome dos ovários policísti

cos (SOP), conforme Tabela 4.3.

A SOP costuma apresentar níveis séricos de LH ba

sal elevado, relação LH: FSH igualou maior que 2 ou 2,5:

1, androgênios elevados, prolactina elevada em 30% dos

casos e teste explosivo ao estímulo do GnRH. Os níveis

basais de LH 6 mUllmL tiveram valor preditivo positivo

de 92% para um teste explosivo ao estímulo endovenoso

com 200 mg de GnRH em pacientes hirsutas e no nosso

meio foram considerados de bom valor preditivo para o

diagnóstico de SOP (Oppermann, 1993). Os microcistos

ovarianos na ultra-sonografia são muito freqüentes prin

cipalmente em meninas na perimenarca e vão diminuin

do com o passar dos anos. Esses microcistos representam

apenas um estado de anovulação provavelmente por ima

turidade do eixo hipotálamo-hipófise e não podem ser

considerados como sinônimo de ovários policísticos, Com

freqüência, esses ovários contendo microcistos são denominados de ovários microcísticos ou multifoliculares. Além

disso, a hiperplasia do estroma é um sinal identificado

mais freqüentemente na ultra-sonografia transvaginal e

dificilmente observado em meninas virgens que realizam

ultra-sonografias pélvicas. Outro sinal a ser observado é o

volume ovariano, que costuma estar aumentado nas paci

entes com SOP.Entretanto, os limites do ovário normal edo ovário aumentado não estão claramente definidos. A

presença de ambos os ovários com mais de 10 cm3 emadolescentes com distúrbio menstrual foi associada a mai-

ores níveis de LH, relação LH: FSH, testosterona e an

drostenediona e pode ser um sinal preditivo de SOP (Her

ter, 1995; Herter, 1996).

A hiperprolactinemia está freqüentemente associa

da a baixos níveis de gonadotrofinas e pode ter causa pa

tológica (adenomas, hipotireoidismo), farmacológica

(metroclopramida, estrogênios, anticoncepcionais orais,

sulpirida, fenotiazidas, haloperidol, reserpina, metildopa,

inibidores da MAO, anfetaminas, cimetidina) e idiopáti

ca. O diagnóstico é realizado por meio de pelo menos duas

dosagens matinais de pool de prolactina acima de 25 ng/

mL. Essas pacientes comumente apresentam amenorréia

e galactorréia.

Embora o sangramento anovulatório seja a causa da

maioria dos casos de adolescentes admitidas por sangra

mento intenso (Claessens, 1981), devemos lembrar que

os distúrbios de coagulação constituem a segunda causa

mais comum de menstruações exageradas na adolescên

cia. As adolescentes que requerem hospitalização por san

gramento intenso têm coagulopatia subjacente em até 19%

das vezes. Quando há anemia importante associada à me

trorragia, esse número chega a 28%, A doença de von

Willebrand e a púrpura trombocitopênica imune são as

patologias mais freqüentes nesses casos (Claessens, 1981).

Nas pacientes com sangramento intenso, podemossolicitar os exames citados na Tabela 4.4.

O hipotireoidismo está associado à menorragia, en

quanto o hipertireoidismo está geralmente associado à

amenorréia (Strickland, 2003).

As infecções genitais, incluindo as DSTs(doenças sexu

almente transmissíveis), podem estar associadas com san

gramento anormal. Comparadas a mulheres adultas, asadolescentes têm maior risco de contrair DSTs.As adolescen

tes usuárias de ACO(anticoncepcional oral) com sangramento

intermenstrual têm infecções por clamídia mais freqüente

mente do que adolescentes com padrão de sangramento nor

mal, É importante manter um alto índice de suspeição para

TABELA 4.3 Critérios diagnósticos de SOP e critérios prováveis de SOP

Critérios diagnósticos de SOP

Hiperandrogenismo

Disfunção menstrual

Evidência clínica de hiperandrogenismo

Exclusão de hiperplasia adrenal congênita

Critérios prováveis de SOP

Resistência insulínica

Relação LH/FSH elevada

Ovários policísticos na ultra-sonografia

DSTsem adolescentes com sangramento anormal e as culturas do canal endocervical devem ser solicitadas.

A ultra-sonografia pode auxiliar nos diagnósticos de

cistos, pólipos, tumor, abortamento, processos inflamató

rios, e outras patologias da pelve. A curetagem uterina

não deve ser o método usual para a avaliação e tratamen

to em adolescentes, mas reservada a casos especiais.

Tratamento

Nos casos de adolescentes com irregularidademenstrual devido à imaturidade do eixo

hipotálamo-hipófise em que o sangramento

não apresenta maiores preocupações,

podemos adotar a conduta expectante e a

reavaliação periódica.

Nas pacientes que apresentam fluxo aumentado e

prolongado, pode-se optar pelo uso de acetato de medro

xiprogesterona ou noretisterona 10 mg VO uma vez ao

dia do 142 (ou 162) ao 252 dia do ciclo menstrual por um

período aproximado de 3 meses (Choung, 1996). Não in

dicamos o uso precoce de contraceptivos orais ou medi

cações que associam estrogênio e progesterona em

pacientes muito jovens com fluxo pouco intenso. Reser

vamosessa medida para os casos mais graves ou refratá

riosao tratamento com medroxiprogesterona.

Outras vezes, encontramos pacientes que, após ci

closlongos, apresentam sangramento intenso. Nessas me

ninas, pode-se usar a medroxiprogesterona nas mesmas

dosesjá citadas, quando a paciente apresentar ciclos mens

truais superiores a 45 dias para a profilaxia de sangra

mentos profusos. Os antiinflamatórios não-esteróides

(AINEs)são descritos como agentes capazes de reduzir o

fluxo menstrual em 30 a 50% dos casos. O danazol tam

bém é eficaz na redução do fluxo menstrual, mas apre

senta efeitos androgênicos. Os análogos do GnRH são

muito eficazes, pois provocam uma amenorréia hipotalâ

mica. Entretanto, esses fármacos, por serem caros e pro

duzirem uma pseudomenopausa, devem ser reservados

para casos refratários e situações como hepatopatia e ne

fropatia. O uso de agentes antifibrinolíticos (ácido trane

xâmico, ácido aminocapróico) também pode ser indicado,

mas tem seu uso limitado pelo risco de trombose (Accet

ta, 2000). São fármacos muito efetivos em diminuir a per

da sanguínea, mas os efeitos colaterais de náuseas,

vômitos, cefaléia e dor abdominal limitam seu uso na ado

lescência (Choung, 1996).

Nos casos em que se identifica uma causa orgânica,

o tratamento deve ser dirigido à patologia de base.

Os glicocorticóides são particularmente eficazes na

hiperplasia adrenal de início tardio.

Nos casos de pacientes muito jovens, portadoras de

SOP e com alterações clínicas leves, pode-se iniciar o tra

tamento com medroxiprogesterona 10 mg na segunda fase

do ciclo menstrual. Nos casos mais graves, pacientes mais

velhas ou que desejam anticoncepção, pode-se prescrever

o anticoncepcional oral e/ou antiandrogênios.Estudos em mulheres adultas com SOP vêm mos

trando que o tratamento com metformin reduz a hiperin

sulinemia e a hiperandrogenemia, independentemente de

mudanças no peso corporal (Moghetti, 2000). A restaura

ção dos ciclos ovulatórios também vêm sendo demonstrada em adolescentes em uso do metformin (Ibanez, 2001).

Esse fármaco parece útil no decréscimo dos efeitos fisio

patológicos da hiperinsulinemia e da resistência insulíni

ca na SOP.Devido ao risco significativo de intolerância àglicose e diabetes tipo 2 em adolescentes com SOP (Pal

mert, 2002), uma triagem com teste de tolerância oral à

glicose deve ser preconizado. O tratamento com metfor-

TABELA 4.4 Exames solicitados para pacientes com sangramento intenso

Hemograma

Ferritina

TSH

Provasde coagulação: plaquetas, fibrinogênio,

tempo de protrombina, tempo de tromboplastina

parcial ativada e tempo de sangramento

Se tempo de sangramento alterado, incluir:

Fator de von Willebrand

Atividade do fator de von Willebrand

Ristocetina C

GINECOLOGIA INFANTO~PUBERAL: PUBERDADE E MENARCA, DISTÚRBIO MENSTRUAL..

Dismenorréia

A dismenorréia, ou menstruação dolorosa, correspon~

de a uma sÍndrome caracterizada habitualmente por dorem cólica no abdome inferior associada ao fluxo mens~

trual. Ocasionalmente é descrita como dolorimento ou

peso no hipogástrio, podendo irradiar~se para a regiãolombar ou até a raiz das coxas. Podem associar~se náuse~

as, diarréia ou cefaléia, A dismenorréia é uma queixa co~mum em adolescentes: 59,7 a 79,6%. É uma causa

freqüente de abstenção escolar, pois em alguns casos ador é extremamente forte.

min deveria ser iniciado em adolescentes com diabetes

tipo 2 e seriamente considerado naquelas com intolerân~

cia à glicose ou hiperinsulinemia severa. Os clínicos de~

vem atentar para o fato de que a mudança no estilo de

vida é a intervenção mais efetiva (Knowler, 2002) e que,

apesar de os estudos com o metformin serem promisso~

res, existe um pequeno número de pacientes estudadas

para endossar seu uso em todas as pacientes com SOP

(Stafford, 2002),

A obesidade é uma alteração importante a ser trata~

da em qualquer mulher hiperandrogênica, já que aumen~

ta a resistência insulínica e reduz a proteína carreadorados hormônios sexuais (SHBG), Cerca de metade das

mulheres adultas com SOP são obesas e muitas apresen~

tam distribuição central de gordura corporal. Essa condi~

ção freqüentemente tem origem na adolescência.

A terapêutica das amenorréias hipotalâmicas é o tra~

tamento do fator causal: redução do exercício físico nas

esportistas, aumento do peso nas pacientes com perdas

ponderais exageradas, tratamento de tumor, etc. O risco

de osteoporose nos casos de amenorréia com baixo nível

de estrogênios é uma preocupação pertinente. A reposi~

ção com estrogênios e progesterona deve ser realizada

nos casos de amenorréia persistente ou quando a causa

básica não pode ser removida, embora persistam contro~

vérsias a respeito (Robinson, 2000).

A dismenorréia pode ser classificada em

primária (ausência de patologia subjacente)

ou secundária (presença de patologia

subjacente). j

uso do DIU, miomatos e, estenose cervical, pólipo endo~

metrial, tumor anexial, tuberculose genital, compressões

vasculares por tumores e retroversão uterina, As malfor~

mações ginecológicas obstrutivas também podem causar

dismenorréia. Pacientes com massa pélvica cística e mal~

formações urológicas devem ter sua pelve avaliada por

ultra~sonografia, tomografia ou ressonância magnética

para afastar hematocolpo e/ou hematossalpinge.

As prostaglandinas apresentam um importante pa~

pel na patogênese da dismenorréia. A via cicloxigenase

do metabolismo do ácido aracdônico produz prostaglan

dinas (PGE, PGD e PGF), tromboxane e prostaciclinas.

Essas substâncias produzem hipercontratilidade uterina,

que causa isquemia e conseqüente dor.

Manifestações c1inicas

A dismenorréia primária costuma apresentar -se nos

primeiros 6 a 12 meses após a menarca, quando os ci

clos ovulatórios são estabelecidos, A duração da dor é

geralmente de 48 a 72 horas, Habitualmente, a dor ini

cia junto ou após o sangramento, podendo ocasional

mente se manifestar algumas horas antes do mesmo, Oexame físico é normal. A dor costuma ceder com anal

gésicos comuns,

A dismenorréia secundária tem uma patologia como

causa básica. O desconforto álgico costuma iniciar com a

menarca ou anos após. Podem-se identificar queixa de

início súbito, febre, tumor abdominal, corrimento vagi

nal, infertilidade, dispareunia, sangramento menstrual

excessivo, etc, Ao exame físico, podem-se observar massa

anexial, útero retroversofletido, endocervicite, aumento

uterino, presença de DIU.

A endometriose é uma entidade pouco freqüente na

adolescência, mas não deve ser subestimada, Devemos

suspeitar de endometriose quando a dor não cede com o

tratamento convencional e/ou quando é do tipo surda,

contínua, progressiva, pré ou intramenstrual. O útero pode

ser fixo e retroversofletido com mobilização dolorosa, fun

do-de-saco vaginal doloroso ou nodular e imagens ultra

sono gráficas suspeitas,

Em adolescentes com história de dor pélvica crônica,

um estudo reporta uma incidência de até 25% de endome

triose (Kontoravdis, 1999), Em pacientes não-responsivas

ao ACO e AINEs, a prevalência pode chegar a 70%, justifi

cando a laparoscopia nesse grupo (Laufer, 1997).

Causas secundárias são menos comuns e geralmen~

te podem ser descartadas por meio de anamnese e examefísico cuidadosos, Entre as várias causas destacam~se en~

dome trios e, doença inflamatória pélvica, varizes pélvicas,

Avaliação

Na maioria das vezes, uma boa história e exame

físico podem realizar o diagnóstico de dismenorréia pri-

mária. Na presença de achados clínicos sugestivos de

causa orgânica, são solicitadas ultra-sonografia, cultu

ras endocervicais ou laparoscopia de acordo com a sus

peita clínica.

Tratamento

Em pacientes com dismenorréia primária, deve-se

ter o cuidado de explicar a causa da dor. Muitas pacientessentem-sealiviadas ao entender o motivo das cólicas mens

truais e optam por medidas gerais quando a dor é leve.

Entre as medidas gerais, recomendam-se repouso, bolsa

de água quente no baixo ventre e estímulo aos esportes.

O tratamento medicamentos o da dismenorréia primária

pode utilizar antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e

contraceptivos orais. Boas opções são o naproxen sódico,

550 mg, VO, 12/12 horas, ou o ácido mefenâmico, 500

mg,VO,8/8 horas. Para que se obtenham melhores resul

tados, esses fármacos devem ser administrados logo no

iníciodo fluxo e mantidos por dois ou três dias. As maio

rescontra-indicações dos AlNEs são a presença de úlcera

gastrintestinal e hipersensibilidade à droga. O útero é pra

ticamente insensível ao ácido acetilsalicílico, por isso essa

medicação é pouco utilizada na dismenorréia, além de

poderaumentar o sangramento uterino.

° contraceptivo oral, entre outras vantagens, pode

tambémaliviar a dismenorréia. A melhor explicação para

essebenefício é a diminuição da síntese de prostaglandi

nas pelo endométrio decidualizado e atrófico (Speroff,

1991).A paciente com dismenorréia que não cede com

A1NEsou que deseja fazer contracepção é uma boa candi

data para essa alternativa.

A terapêutica da dismenorréia secundária deve serdirecionada à causa básica.

o tratamento medicamentoso da

dismenorréia primária pode utilizar

antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e

contraceptivos orais.

Devido à escassez de pesquisas em adolescentes com

endometriose,as adolescentes são tratadas freqüentemen

tecomomulheres adultas, porém evitar cirurgias radicais

é umponto chave (Black, 2002). A primeira linha de tratamentosão os ACOs e os AlNEs. O uso contínuo de ACO

é uma estratégia para diminuir a dor em endometriose,

porémestá associada a sangramentos de escape. Esten

deros dias de uso de ACO (28 dias para 49 dias), man

tendosete dias de intervalo, é uma alternativa de diminuir


os dias de sangramento, sem aumentar o sangramento de

escape, sendo uma boa opção para dismenorréias de difí

cil tratamento, independentemente da etiologia (Miller,2001).

Os objetivos do tratamento de adolescentescom endometriose são o controle sintomático,

a prevenção da progressão da doença e a

preservação da fertilidade.

Tratamentos mais complexos para casos de endome

triose resistentes fogem ao objetivo deste capítulo, porém

vale mencionar que as adolescentes estão mais vulnerá

veis aos efeitos a longo prazo dos agonistas do GnRH,

principalmente no que tange à perda de densidade óssea.

Dessa forma, Black e colaboradores (2002) advogam con

siderar a terapia com estrogênios conjugados (ou equiva

lentes) concomitante ao uso de análogo (add -back therapy),

bem como a suplementação com cálcio.

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Capítulo 7

Síndrome pré-menstrualMaria Celeste Osório Wender, Fernando Freitas,

Beatriz Valiati, Solange Garcia Accetta e Luciana Silveira Campos

A síndrome pré-menstrual (SPM) é um distúrbio crônico

queocorre na fase lútea do ciclo menstrual e desaparece

logoapós o início da menstruação. Ela caracteriza-se por

umacombinação de sintomas físicos, psicológicos e com

portamentais que interferem de forma negativa nas rela

ções interpessoais da mulher. A SPM, quando leve ou

moderada,caracteriza-se por apresentar os sintomas poucosdias antes do fluxo e com interferência menor na vida

cotidiana. Porém, quando os sintomas são intensos, ela

costuma ocorrer com freqüência a partir da ovulação,

durando mais ou menos 14 dias e cessando a partir do

primeirodia do fluxo. Entre 3 e 5% das mulheres têm

sintomas muito intensos, provocando interferência nas

suasatividades diárias, o que se constitui na forma severa

da SPM:distúrbio disfórico pré-menstrual (DDPM).

EPIDEMIOLOGIA

Aausência de critérios de consenso para definir esta

síndromejustifica, pelo menos em parte, a discrepância

nosdados de prevalência encontrados na literatura. Acre

dita-seque até 90% das mulheres apresentam sintomas

pré-menstruais.Porém, alguns estudos demonstraram que

20 a 40% das mulheres sofrem de SPM e que, delas, 3 a

5% apresentam sintomas intensos - DDPM - (Pearls

tein; Stone, 1998). A maioria das publicações associa a

SPMàs mulheres adultas, porém Hargrove encontrou 18%

dasjovens entre 13 e 15 anos com sintomas importantes

deSPM.Sabe-se que o fato de a mãe apresentar SPM aumentao risco de a filha também ser sintomática. Mais do

queos fatores genéticos, os fatores socioculturais prova

velmenteestejam envolvidos.

QUADRO CLíNICO

Os sintomas da síndrome pré-menstrual são muitos

e variados, sendo citados mais de cem sintomas físicos,

psicológicos e comportamentais associados. Os sintomas

psicológicos mais freqüentes são ansiedade, irritabilida

de, depressão, labilidade de humor, sentimento de desva

lia, insônia ou aumento de sonolência, diminuição da

memória, confusão, concentração diminuída e distração.

As queixas físicas comuns incluem cefaléia tensional, en

xaqueca, mastalgias, aumento do volume abdominal, do

res generalizadas, aumento de peso, fogachos, tonturas,

náuseas, palpitação e cansaço. Entre as mudanças de com

portamento, são comuns mudanças nos hábitos alimen

tares, aumento de apetite, avidez por alimentos específicos

(particularmente doces ou comidas salgadas), não-parti

cipação em atividades sociais ou profissionais, maior per

manência em casa, aumento de consumo de álcool e

aumento ou diminuição da libido.

ETIOLOGIA

A etiologia da SPM permanece desconhecida e por

isso muitas hipóteses têm sido propostas, porém nenhu

ma delas pode ser comprovada. Há consenso de que seja

secundária à atividade cíclica ovariana. A menstruação

em si não é fundamental, visto que os sintomas se man

têm após histerectomia. Parece ser conseqüência de uma

interação complexa e pouco compreendida entre hormô

nios esteróides ovarianos, peptídeos opióides endógenos,

neurotransmissores centrais, prostaglandinas, sistemas

autonômicos periféricos e endócrinos.

~~ SíNDROME PRÉ-MENSTRUAL

A cidicidade ovariana parece criar uma vulnerabili

dade inicial para a síndrome pré-menstrual ao modular

vários fatores endócrinos. Segundo Magos (1990), seria o

resultado final da influência das várias modificações fisi

ológicas que normalmente acompanham a atividade cídica ovariana em mulheres suscetíveis.

Estudos comprovaram que não há alteração na do

sagem sérica dos hormônios sexuais das mulheres com

SPM, quando comparadas às mulheres normais (grupocontrole).

Estudos anteriores sugeriram que a progesterona

teria uma produção deficiente na síndrome pré-menstrual,

porém estudos controlados demonstraram ausência de

diferença na dosagem de E2, progesterona, LH, FSH,

SHBG, DHEA-S, DHT, prolactina e cortisol entre o grupo

de pacientes e o grupo-controle. Não existe diferença tam

bém nos níveis de magnésio, zinco, vitamina A, vitamina

E, tiamina e vitamina B6•

Os opióides endógenos também podem estar envol

vidos na SPM. O nível de ~-endorfinas sérico aumenta na

metade da fase lútea, sendo indetectáveis no período pré

menstrual. As endorfinas podem afetar o humor. Choung

(Chihal, 1990) demonstrou que mulheres com síndrome

pré-menstrual têm níveis menores de ~-endorfinas do que

mulheres-controle normais, embora outros estudos apre

sentem resultados divergentes. Esses achados levam al

guns autores a crer que a SPM seja uma síndrome de re

tirada de opióides.

Alguns trabalhos têm demonstrado níveis anormais

de precursores de prostaglandinas no soro de mulheres

com síndrome pré-menstrual, quando comparadas a mulheres normais. Jacubowicz demonstrou níveis séricos

menores de PGEl, PGE2 e PGF2a em mulheres com sín

drome pré-menstrual, comparadas com o grupo-controle.

Entretanto, ainda não se identificou o exato desequilíbrio

de prostaglandinas que estaria envolvido na etiologia da

SPM. Embora se saiba que as prostaglandinas interagemcom os neurotransmissores do sistema nervoso central

(SNC), os dados a respeito do papel das prostaglandinasna síndrome ainda são contraditórios e inconsistentes.

Alguns estudos não-controlados indicam que o me

tabolismo de ácidos graxos essenciais pode estar alterado

na SPM. Nutrientes como a piridoxina, o magnésio, o zin

co, a niacina e o ácido ascórbico aumentam a conversão

dos ácidos graxos em PGEl. Apesar disso, o papel dos

precursores dos ácidos graxos essenciais também permanece indefinido.

Outro neurotransmissor, o ácido gamabutírico (GABA),

interage com os hormônios esteróides. Os níveis de GABA

são afetados pelos níveis de progesterona e seus metabó-

litos. Como o complexo receptor GABAé o maior sítio de

ação dos benzodiazepínicos, especula-se que alterações

no sistema gabaérgico induzi das por progesterona pos

sam estar envolvidas na pato gênese da síndrome.

Novas hipóteses para o mecanismo dessa doença

surgiram com o uso dos inibidores da recaptação da sero

tonina (ISRS). As pacientes apresentam melhora dos sin

tomas a partir do primeiro ciclo e parece que os melhores

resultados são com o tratamento intermitente, caracterís

tica de resposta a essas medicações única dessa síndro

me. Isso sugere que a via serotoninérgica esteja envolvida

na patogênese da SPM. Outra evidência indireta de que a

via serotoninérgica esteja envolvida são os estudos de

concordância em gêmeas em relação aos sintomas de SPM

e uma correlação de sintomas de SPM com episódio de

pressivo maior nesses grupos.

DIAGNÓSTICO

Os quadros sintomáticos pré-menstruais

podem ser compreendidos como umespectro, em um extremo estando a maioria

das mulheres, que apresenta algum

desconforto pré-menstrual, e no outro, oDDPM.

Observa-se uma grande discrepância entre os dados

obtidos retrospectivamente pelas pacientes e aqueles ob

tidos de maneira prospectiva, por meio dos registros diá

rios por todo um ciclo menstrual. Portanto, é fundamental

o registro dos sintomas, prospectivamente, por, no míni

mo, dois ciclos. Este é considerado o padrão-ouro para

obter-se o diagnóstico; em especial quando se trata de

pesquisas. Uma variedade de calendários (registros diá

rios) é usada para a documentação das alterações, como

o de Reid (Prospective Record of the Impact and Severity of

Menstrual Symptoms Calendar), o de Moos (Moos Mens

trual Distress Questionnaire - MDQ) e o PAF (The Pre

menstrual Assessment Form) , porém nenhum deles é o ideal

para uso tanto na clínica como nas pesquisas devido à sua

extensão. Alguns questionários possuem em tomo de 95

itens para serem preenchidos. Em 1991, um grupo da

Universidade de Minnesota validou, a partir do PAF,oShortened PremenstrualAssessment Form com 10 itens (Sha

ron; Collen; Phyllis, 1991). Talvez com o tempo ele venha

a suprir essa lacuna diagnóstica. Independentemente de

qual registro se utilize, o importante é que haja uma in-

tensificaçãode ao menos 30% nos sintomas no período

pré-menstrual.

Alguns autores postulam que os quadros disfóricos

pré-menstruais constituem um espectro de anormalida

des.Emum extremo estão a maior parte das mulheres no

menacme,que apresenta algum desconforto, principal

mentefísico, durante o período pré-menstrual. No outro

extremoestá o DDPM, que representa a forma mais gra

veda SPMe é classificada segundo os critérios do DSM

IV. Os critérios do DSM-IV são bastante rigorosos,

incluindoneles apenas 5% da população com sintomas,

valorizando principalmente os sintomas emocionais em

detrimento dos físicos. Infelizmente, a maioria das paci

entesque procura atendimento médico está no meio docaminhoentre esses dois critérios e há necessidade de

padronização do diagnóstico.

O diagnóstico da SPM deveria incluir uma determi

naçãoda periodicidade dos sintomas em relação ao ciclo

menstrual,uma mudança significativa na severidade dos

sintomaspré e pós-menstruais e ausência de sintomas fora

doperíodo pré-menstrual. Embora muitas mulheres não

preenchamos critérios do DSM-IVpara DDPM, elas apre

sentamuma gravidade de sintomas suficiente para bus-


car tratamento médico e poderiam se beneficiar dos tra

tamentos indicados para DDPM (Tabela 7.1). O critério

de exigência de cinco sintomas do DSM-IV é arbitrário e

tem a limitação de minimizar os sintomas físicos, restrin

gindo a um número pequeno de pacientes o diagnóstico,

e possivelmente dificultando a compreensão fisiopatoló

gica da doença. Entretanto, não existem orientações para

a quantificação do que é "grave" ou "moderado" em rela

ção ao compromentimento na qualidade de vida da pacien

te nesse período. Não existe uma quantificação objetiva

que determine o que seja uma SMP clinicamente impor

tante, a ponto de requerer tratamento, mas o principal

seria a presença de sintomas que desaparecem após a

menstruação que sejam incômodos a ponto de requerer

tratamento e que comprometam o funcionamento habitual da mulher. Existe uma tendência na literatura de ca

racterizar a DDPM a partir dos sintomas emocionais e

reservar a SPM para aquelas pacientes com sintomas predominantemente físicos.

O diagnóstico diferencial com transtornos psiquiá

tricos crônicos é muito importante e deve ser feito prin

cipalmente quando o diagnóstico de distúrbio disfórico

pré-menstrual for considerado. Sabe-se há muito que al-

TABELA 7.1 Critérios para o diagnóstico de distúrbio disfórico pré-menstrual - Diagnostic and Statisticai

Manual of Mental Disorders, 4ª edição (DDPM)

A. Pelo menos cinco dos seguintes sintomas presentes a maior parte do tempo durante a fase lútea e que

começam a desaparecer após a menstruação; pelo menos um sintoma dos quatro iniciais.

1. Humor marcadamente deprimido, sentimentos de desesperança e pensamentos de baixa auto-estima;

2. Ansiedade, tensão, nervosismo;

3. Labilidade emocional extrema (ficar subitamente triste, chorosa ou suscetível à rejeição);

4. Raiva ou irritabilidade persistentes, ou aumento dos conflitos interpessoais;

5. Diminuição do interesse nas atividades usuais (escola, trabalho, amigos, hobbies, etc.);

6. Sensação subjetiva de dificuldade de concentração;

7. Letargia, cansaço fácil ou falta de energia;

8. Mudança no apetite, comer em excesso ou craving;

9. Hipersonia ou insônia;10. Sensação subjetiva de estar "fora de controle";

11. Outros sintomas físicos como edema, mastalgia, cefaléia, mialgias, artralgias, ganho de peso.

B. Os sintomas são graves o suficiente para interferir no trabalho, na escola ou nas atividades sociais e no

relacionamento com outras pessoas (evitação das atividades sociais, diminuição da produtividade e

eficiência no trabalho e na escola).

C. O distúrbio não é uma exacerbação de sintomas existentes de outra doença como depressão maior,

transtorno do pânico, distúrbio distímico ou transtorno de personalidade (embora possa estar

superajuntado a qualquer um deles).

D. Os critério A, B, C precisam ser confirmados prospectivamente com registros diários por pelo menos dois

ciclos (o diagnóstico pode ser feito provisoriamente até que seja confirmado.

Adaptada de Miner e colaboradores, 2002.

SíNDROME PRÉ-MENSTRUAL

gumas pacientes com patologias psiquiátricas apresen

tam exacerbação dos seus sintomas durante o períodolúteo.

Não existe marcador biológico para a sÍndrome pré

menstrual, de modo que seu diagnóstico é clínico. É im

portante salientar que existem patologias clínicas com

sintomas semelhantes aos da SPM e que devem ser exclu

Ídas, tais como doenças da tireóide, adrenal, hiperprolac

tinemia, sÍndrome da fadiga crônica, fibromialgias,sÍndrome do cólon irritável e anemias. Exames laborato

riais poderão ser realizados excepcionalmente quando for

necessário afastar outras patologias.

TRATAMENTO

Mesmo pacientes que não preencham os

critérios do DSM-IV para DDPM podem sebeneficiar do tratamento.

o manejo inicial consiste em educação e orientação.

As pacientes e seus familiares devem conhecer as caracte

rísticas da sÍndrome pré-menstrual, pois ela é uma pato

logia endócrino-ginecológica de causa incerta e não

proveniente da imaginação da mulher. Apoio médico,

empatia, discussão e paciência parecem ser bastante úteis.

O desconhecimento da causa da SPM se reflete no grande

número de tratamentos (mais de 300 opções) descritos

na literatura. Apesar disso, a maioria carece de evidênci

as, sendo que poucos estudos foram realizados com a

metodologia adequada.

As modificações dietéticas são amplamente indica

das, apesar de não terem sido avaliadas em grandes tra

balhos controlados. Recomenda-se que as pacientes devam

alimentar-se de forma equilibrada - proteínas, fibras e

carboidratos adequados e baixa ingestão de gorduras sa

turadas; alimentos muito salgados ou muito doces devem

ser evitados por poderem produzir retenção hÍdrica e con

seqüente desconforto. Bebidas como café, chá e à base de

cola devem ser evitadas, pois são estimulantes, podendo

agravar a irritabilidade, a tensão e a insônia. Também o

álcool e outras drogas podem piorar os sintomas psicoló

gicos. Muitas mulheres obtêm alguma melhora com mo

dificações dietéticas, por isso o aconselhamento nutricional

é um componente da terapia. O exercício aeróbico podeelevar os níveis de endorfinas e com isso melhorar o hu

mor. Várias evidências reforçam que a atividade física tem

seu lugar no tratamento dos sintomas pré-menstruais.

Ainda que essas medidas careçam de estudos para deter

minar seu real papel no tratamento da SPM, são extrema

mente válidas como orientação global de saúde e devem

ser recomendadas aos pacientes.

A complementação com progestagênio foi avaliada

por vários estudos duplo-cegos controlados com placebo.

Nenhum mostrou melhora significativamente superior à

causada pelo placebo, ou seja, muitas das pacientes que

utilizam progestagênio e que referem melhora da sinto

matologia da sÍndrome pré-menstrual podem estar se be

neficiando somente do efeito placebo. Em uma metanálise

de 2001, há uma melhora estatisticamente significativa

dos sintomas pré-menstruais comparados com placebo,

mas essa melhora é tão pequena que foi considerada cli

nicamente irrelevante, e os autores concluíram que não

existem evidências que corroborem o uso dos progestagê

nios nos quadros de SPM.Um estudo recente avaliou a eficácia do danazol

durante a fase lútea no manejo da SPM e da mastalgia

cíclica. Esse estudo foi o que teve o maior número de

mulheres incluídas e, embora o danazol tenha se mostra

do eficaz no alívio da mastalgia, não houve melhora esta

tisticamente significativa nos sintomas da SPM no grupo

tratado com danazol, em relação ao grupo placebo.Os diuréticos têm sido muito usados para tratar as

pacientes com sÍndrome pré-menstrual, particularmente

aquelas com queixas de retenção líquida, ganho de peso e

aumento de volume abdominal. Na fase lútea do ciclo, a

progesterona inibe o efeito da aldosterona no túbulo dis

tal, porém esse fenômeno ocorre indistintamente nas pa

cientes com e sem sÍndrome pré-menstrual. Dos ensaios

clínicos controlados com placebo, somente dois demons

traram benefício com o uso do diurético. Portanto, eles

têm um papel limitado como tratamento, sendo mais in

dicados para mulheres com queixas de aumento do volu

me abdominal e edema periférico pré-menstrual. A

espironolactona 50 a 100 mgldia é o diurético mais utilizado.

Os anticoncepcionais orais eliminam a ciclicidade

ovariana e poderiam ter eficácia terapêutica, principal

mente para aquelas mulheres com dismenorréia e mas

talgia pré-menstrual, embora os resultados na literatura

sejam controversos e não haja evidência de que possam

aliviar os sintomas pré-menstruais. Uma possibilidade seria

a tomada de contraceptivo oral contínuo. Um novo con

traceptivo contendo 30 11 de etinilestradiol e 3 mg de um

novo progestagênio, a drospirenona, tem sido preconiza

do como eficaz no tratamento dos sintomas pré-menstru

ais. A drospirenona é um progestagênio derivado da

espironolactona com propriedades progestogênicas, mi

neralocorticóides e antiandrogênicas e sem atividade es

trogênica e androgênica. A atividade antimineralo

corticóidecontrabalançaria o efeito de retenção hídrica

presentenos anticoncepcionais combinados de baixa dose

epoderiacombater os sintomas de edema, ganho de peso

e mastalgia associados ao período pré-menstrual. Em al

gunsestudos abertos, sem randomização, houve uma di

minuição dos sintomas pré-menstruais. Importante

salientarque os ensaios clínicos controlados com placebo

documentamuma resposta importante com uso do place

bo.Existemdois estudos duplo-cegos randomizados des

critosna literatura, demonstrando melhora de algunssintomas.

Os inibidores das prostaglandinas também fazem

partedo arsenal terapêutico, principalmente nas pacien

tescom queixa de dismenorréia ou dores generalizadas

noperíodopré-menstrual. O ácido mefenâmico (doses de

250 a 500 mg, 3 vezes ao dia) deve ser usado no período

de manifestações clínicas. Os efeitos colaterais mais co

munssão náuseas, diarréia, azia e rash cutâneo. Napro

xenosódico (250 mg, 8/8 h), rofecoxib ou celecoxib

tambémsão boas opções.Uma metanálise avaliou vários estudos randomiza

doscontrolados com placebo em relação à vitamina B6.

Nesseestudo, houve uma melhora global dos sintomas

comvitamina B6 de maneira estatisticamente significati

va,masos autores fizeram a ressalva de que a qualidade

dosensaiosclínicos era baixa e que, embora pareça haver

umamelhora dos sintomas com o tratamento, mais estu

dossão necessários para determinação do efeito da vi

taminaB6. Em doses superiores a 200 mgldia, há o risco

deneuropatia e a atual recomendação para o tratamen

toda SPMseria de doses entre 50 e 100 mg.

Existem algumas evidências indiretas de que distúr

biosna regulação do metabolismo do cálcio estejam en

volvidosna fisiopatologia da SPM. Um estudo avaliou a

suplementaçãode 1.200 mg de cálcio elementar, contro

ladacom placebo por três meses, verificando uma redu

(ãosignificativados sintomas no grupo tratado.

05 inibidores seletivos da recaptação da

serotonina (ISRS) são atualmente a primeira

escolhapara o tratamento do DDPM eacredita-seque possam ser prescritos para as

formasmais graves de SPM, mesmo que nãopreenchamos critérios do DSM-IV.


Há um grande número de estudos documentando

esse efeito, e os ISRS mais estudados são a fluoxetina e a

sertralina. A sertralina pode ser utilizada em doses entre

50 e 150 mg. A fluoxetina é geralmente utilizada em do

ses de 20 mg e parece não haver uma melhora nos sinto

mas com o aumento da dose, mas há um considerável

aumento nos paraefeitos. Uma possibilidade é o uso da

fluoxetina ou da sertralina na segunda fase do ciclo, a

partir do 152 dia, pois os estudos sugerem melhores re

sultados com o uso intermitente dessa medicação. Umametanálise da biblioteca Cochrane selecionou 15 ensaios

clínicos randomizados avaliando os receptores da recap

tação da serotonina (fluoxetina, sertralina, citalopram,

paroxetina e fluvoxamina) comparados com placebo, in

cluindo ao todo 844 pacientes com o diagnóstico de DDPM.

Houve uma melhora significativa dos sintomas emocio

nais e dos sintomas físicos com as medicações. O único

trabalho que isoladamente não detectou diferença entre

o grupo de tratamento e placebo foi com fluvoxamina.

Alguns desses trabalhos usaram medicação intermitente,

também com resultados positivos.

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina

apresentam um perfil bastante seguro, não havendo efei

tos residuais após a interrupção da medicação. Existe um

estudo demonstrando que a fluoxetina está associada a

uma alteração de mais ou menos quatro dias no compri

mento dos ciclos menstruais. As alterações na função se

xual dificultam a aderência ao tratamento e, para as

pacientes que apresentarem esses sintomas, o citalopram

(10 a 30 mgldia) apresenta um perfil de paraefeitos menor e é eficaz no tratamento da SPM. Pode ser usado de

forma intermitente e seu maior inconveniente é o custo.

O uso das medicações de forma intermitente pode tornaros efeitos colaterais mais toleráveis. No tratamento dos

quadros depressivos, os ISRS apresentam uma demora na

apresentação dos seus efeitos, mas nos quadros disfóricos

pré-menstruais a melhora dos sintomas pode ocorrer mes

mo na semana seguinte a do início da medicação. Para

pacientes hesitantes em usar medicação durante toda a

fase lútea, uma outra possibilidade é a fluoxetina de lon

ga ação, tomada duas vezes durante a fase lútea. Aparen

temente parece não haver diferença na efetividade dos

ISRS para a DDPM em usuárias e não-usuárias de contra

ceptivo oral. Uma análise secundária em um estudo com

parando a eficácia da sertralina comparada com placebo

para os sintomas de DDPM não localizou diferença de res

posta entre usuárias e não-usuárias de contraceptivo oral.Existem outros estudos controlados mostrando me

lhora dos sintomas com antidepressivos de outras classes

__ SíNDROME PRÉ-MENSTRUAL

como a venlafaxina. Como os ISRS são bem-estudados,

têm seus efeitos positivos bem-documentados e podem

ser usados apenas na fase lútea, constituem-se na primei

ra escolha, baseado nas melhores evidências disponíveisatualmente.

Sedativos como os benzodiazepínicos (alprazolam

0,25 mg, 2 vezes ao dia na fase lútea) fazem parte dos

recursos terapêuticos da síndrome pré-menstrual e são

comprovadamente eficazes, mas é preciso levar em conta

os riscos de dependência e a rápida tolerância induzida

por essas medicações. Esses estariam indicados em situa

ções de extrema ansiedade, sempre com muito critério.

Outra opção terapêutica eficaz - ainda que extre

ma - são os agonistas do GnRH. Por provocar uma cas

tração médica, os sintomas da síndrome pré-menstrual

melhoram significativamente. Como o medicamento ne

cessita ser usado por tempo prolongado, pode-se provo

car aumento do risco de osteoporose à paciente. Além

disso, em geral há queixa de fogacho e atrofia urogenital.

É importante salientar que a SPM tem uma melhora

conhecida com placebo. Um estudo se propôs a avaliar

esse fenômeno e detectou uma melhora sustentada (3 a 4

meses) em 20% das pacientes e uma melhora em pelomenos um ciclo entre 30 e 49%. Esse dado deve ser leva

do em conta na avaliação da resposta das pacientes.

RECOMENDAÇÕES

1. Nos dois ciclos em que a paciente preenche os seus

diários para adequada avaliação dos sintomas, ela

pode ser orientada a iniciar as medidas dietéticas e

a atividade física e um teste terapêutico pode serrealizado com carbonato de cálcio ou vitamina B6,

levando em conta a segurança dessas medicações nas

doses adequadas. Vale salientar que alguns suple

mentos multivitamínicos apresentam doses de vita

mina B6 por volta de 600 mg/dia, doses no mínimo

seis vezes maiores do que a que seria indicada.

2. Caso seja feito o diagnóstico de DDPM ou os sinto

mas de SPM sejam, a critério clínico, graves o sufici

ente para requerer tratamento e não tiver havido

resposta com vitamina B6 ou cálcio, a escolha seria

um ISRS na fase lútea. Como a determinação do dia

da ovulação é pouco prática, a paciente pode ser

orientada a iniciar a medicação 14 dias antes do dia

em que a menstruação é esperada.

3. Caso haja a suspeita de qualquer patologia psiquiá

trica associada, a paciente deve ser encaminhada ao

profissional de saúde mental para receber tratamento concomitante.

4. Embora as respostas com os ISRS costumem ser rá

pidas, a orientação atual, ainda que careçam de evi

dências científicas, é que um ISRS seja tentado por

pelo menos três ciclos antes que outra alternativa

seja tentada. Embora nenhuma evidência corrobore

essa recomendação, tendo em vista o perfil extre

mamente seguro dos ISRS, a segunda opção seria

um outro fármaco do mesmo grupo.

Evidências em medicina complementar

Estudos sugerem que a maioria das pacientes

utiliza alguma forma de medicina

complementar, mesmo quando satisfeitas comseus tratamentos.

Há uma infinidade de tratamentos descritos para

a SPM, a maioria deles sem um grupo-controle. As abor

dagens em terapia complementar são extremamente po

pulares e existem estudos indicando que mulheres

portadoras de SPM fazem uso de medicina complemen

tar para alívio dos seus sintomas, mesmo quando estão

recebendo alguma medicação e estão satisfeitas com ela.

Um dos poucos estudos controlados na literatura foi rea

lizado com cápsulas de castanha-da-índia (Vitex agnus

castus) comparado com placebo, demonstrando melhora

dos sintomas superior ao placebo. O grande problema

desse estudo foi que o diagnóstico de SPM era realizado

de forma retrospectiva. Uma metanálise localizou 27 es

tudos controlados em medicina complementar. A maioria

deles apresentava problemas meto do lógicos, e a conclu

são dos autores foi de que atualmente não existe evidên

cia corroborando o uso de medicina complementar/

alternativa para o tratamento da SPM.

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Capítulo 8

Sangramento uterino anormalFernando Freitas, João Sabino L. da Cunha Filho, Cristina Luce Glitz,

Beatriz Valiati e Maria Celeste Osório Wender

o sangramento uterino anormal (SUA) é um evento de

fisiopatologia variável. É uma das queixas mais comuns

em consultórios de ginecologia, acometendo todas as fai

xas etárias, desde a adolescência até a perimenopausa.

Estima-se que, das pacientes com SUA, 50% estejam ao

redor dos 45 anos de idade e 20% sejam adolescentes. A

história anterior da paciente, suas características mens

truais, que constituem o seu padrão individual de sangra

mento, é o que leva o médico a definir o sangramentocomo normal ou anormal.

o SUA é um sintoma e não um diagnóstico;por isso, o estabelecimento de sua causa

específica permitirá um tratamento

apropriado.

Para uma melhor compreensão deste capítulo, suge

re-se a leitura prévia do capítulo sobre ciclo menstrualnormal.

PADRÕES NORMAIS DE SANGRAMENTO

• Quantidade: perda sangüínea em torno de 40 mL

(25 a 70 rnL).

• Duração do fluxo: 2 a 7 dias.

• Freqüência dos fluxos: entre 21 e 35 dias.

Obs.: O mais importante é a queixa de mudança de padrão, pois,

em geral, uma paciente apresenta os mesmos parâmetros durantetoda a sua menacme.

PADRÕES ANORMAIS DESANGRAMENTO

• Polimenorréia: freqüência igualou menor ou igual a21 dias.

• Oligomenorréia: freqüência maior ou igual a 35 dias.

• Hipomenorréia: fluxo escasso.

• Menorragia/hipermenorréia: volume superior a

80 mL ou sangramento superior a 7 dias, intervalos

regulares.

• Metrorragia: sangramento em intervalos irregula

res, mas freqüentes, com volume e duração variáveis.

• Menometrorragia: sangramento prolongado ocorren

do em intervalos irregulares.

• Sangramento intermenstrual: sangramento entre ci

clos regulares.

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

A etiologia do sangramento uterino anormal pode

ser dividida em duas grandes categorias: orgânica ou dis

funcional (ou endocrinológica). As causas orgânicas de

SUA são discutidas em outros capítulos e serão aqui bre

vemente citadas. No Quadro 8.1, encontram-se os princi

pais diagnósticos diferenciais de SUA.Os exames laboratoriais serão solicitados de acor

do com a história e a suspeita clínica, podendo orien

tar o diagnóstico em direção a uma ou outra causa específica.

As causas ginecológicas vaginais ou cervicais podem

ser identifica das pelo exame especular ou colposcópico.


QUADRO 8.1 Diagnóstico diferencial do sangramento uterino anormal

Gestação e situações relacionadas

Descolamento de placenta

Gestação ectópicaAbortamento

Placenta prévia

Doença trofoblástica

Medicamentos e causas iatrogênicas

Anticoagulantes

Antipsicóticos(orticosteróides

Ervase outros suplementos

(ginseng, ginko)

Terapiade reposição hormonal

Anticoncepcional oral combinado

Inibidores da recaptaçãode serotonina

Tamoxifeno

Hormônio tireóideo

Doenças sistêmicas

Hiperplasia adrenal e Cushing

Discrasias sangüíneas

Coagulopatias

Hepatopatias

Supressão hipotalâmica

Estresse, perda de peso,atividade fisica excessiva

Adenoma de hipósife ou

hiperprolactinemia

Síndrome de ovários policísticos

Nefropatia

Doenças da tireóide

Doenças ginecológicas

Doença inflamatória

pélvica

Neoplasias

Benignas:

adenomiose, pólipos,leiomiomas

Pré-malignas:

neoplasia intra-epitelialcervical

hiperplasia endometrial

Malignas:colo, endométrio,

ovariano produtor de

estrogênios outestosterona,leiomiossarcoma

Trauma ou corpo estranho

Sangramento uterinodisfuncíonal

o sangramento de origem uterina pode necessitar, além

doexamefísico, de métodos complementares de diagnós

tico,como histeroscopia, amostragem endometrial e outrosadiante comentados.

SANGRAMENTO UTERINO

DISFUNCIONAL

Por definição, é a perda sangüínea oriunda da ca

vidadeuterina e de origem endometrial, na ausência de

doençasorgânicas, atribuída às alterações nos mecanis

mosneuroendócrinos que controlam a menstruação. É,

portanto,um diagnóstico de exclusão, podendo ser fei

tosomentequando todas as causas orgânicas forem afas

tadas.Manifesta-se mais freqüentemente como uma

hemorragiauterina irregular e fora dos padrões normais

dapaciente.

Normalmente está associado à função ovariana anor

maleanovulação, podendo, porém, ocorrer em ciclos ovulatórios.

Deve-se sempre ter em mente o diagnóstico

de gestação, pois a causa mais comum de um

sangramento de início abrupto e anormal éuma gestação não-diagnosticada.

Também é de vital importância o diagnóstico de

coagulopatias em crianças e adolescentes, responsáveis

por 20% dos casos de SUA nessa faixa etária, principal

mente púrpura trombocitopênica idiopática, apesar da

principal causa ainda ser a anovulação.

As três principais categorias de sangramento endometrial disfuncional são:

1. Sangramento por deprivação estrogênica: ocorre

após ooforectomia bilateral, irradiação de folículos

maduros ou descontinuação de estrogenioterapia em

paciente ooforectomizada. Sangramento no meio do

ciclo pode ser conseqüência da queda pré-ovulató

ria de estrogênio.

I~_SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

2. Sangramento por disruptura (breaktrough) estrogê

nica: o endométrio está excessivamente proliferado,

conseqüente a altos níveis de estrogênio e apresen

tando vascularização insuficiente. Iniciam-se, então,

pequenas áreas de necrose focais, diferentes da ma

neira universal que ocorre na menstruação normal.

O modelo de deprivação estroprogestativo, caracte

rístico da menstruação, quando estrogênio e proges

terona são interrompidos ao mesmo tempo, é

acompanhado de um sangramento regular, tanto na

quantidade quanto no intervalo e na duração, apro

ximadamente em todo o endométrio, simultanea

mente. No sangramento por disruptura estrogênica,

há uma relação entre a quantidade de estrogênio es

timulando o endométrio e o tipo de sangramento que

será produzido. Baixos níveis de estrogênio levam a

um sangramento irregular, tipo spotting. Os altos ní

veis de estrogênio sustentam longos períodos de

amenorréia, geralmente seguidos de sangramentos

profusos com perda excessiva de sangue.

3. Sangramento por disruptura progestogênica: só ocor

re na presença de alta relação progesterona/ estro

gênio. Na ausência de estrogênio, a terapia

continuada com progesterona levará a sangramento

intermitente de duração variável, similar ao do es

trogênio. Esse tipo de sangramento está associado

ao uso de progestagênios de longa duração (injetá

veis e implantes). A progesterona é o hormônio res

ponsável pelas características normais e constantes

do fluxo endometrial, e só é capaz de produzir san

gramento por deprivação hormonal quando já hou

ver um certo grau de proliferação endometrial por

atividade estrogênica prévia. Isso porque o estro

gênio é responsável também pela formação dos re

ceptores de progesterona, a qual, em grandes quan

tidades, é responsável pelo retrocontrole negativo

sobre seus próprios receptores e os de estrogênio.

Outro tipo de sangramento é o ocasionado por de

privação progestogênica, como na remoção do corpo lú

teo, que leva à descamação do endométrio. Pode ser

simulado administrando e após retirando progesterona

ou análogo sintético. Como já mencionado anteriormen

te, só haverá sangramento por deprivação progestogêni

ca se houver ação prévia estrogênica sobre o endométrio.

Mesmo mantendo o estrogênio, haverá sangramento se for

retirada a progesterona. Isso só não ocorrerá se a concen

tração de estrogênio for 10 a 20 vezes superior à normal.

Haverá, portanto, sangramento sempre que existir

desequilíbrio entre esses dois hormônios, principalmente

no que tange a sua interrupção (ou queda), tanto em al

tos quanto em baixos níveis.

Além desses, o sangramento uterino anormal pode

decorrer da atrofia endometrial. É causado pela desca

mação irregular do endométrio, na presença de níveis

muito baixos de estrogênio.

DIAGNÓSTICO DE SANGRAMENTOUTERINO ANORMAL

A abordagem deve ser sempre direcionada para ofe

recer à paciente uma avaliação diagnóstica custo-efetiva

e minimamente invasiva, proporcionando um tratamentodirecionado a cada caso.

Deve-se proceder à anarnnese e ao exame físico de

talhados e a exames laboratoriais que possam fazer o

diagnóstico diferencial de SUA.Na anamnese, é muito im

portante detalhar a história menstrual, a duração e o vo

lume do fluxo, bem como intervalos intermenstruais e

mudança de padrão. O sangramento ovulatório caracteri

za-se por fluxos abundantes em ciclos regulares, podendo

acompanhar-se de sintomas de SPM. O sangramento ano

vulatório geralmente não se associa a sintomas de SPMe

ocorre de forma imprevisível.

Os exames laboratoriais estão indicados quando hou

ver suspeita clínica de doenças relacionadas (TSH, pro

vas de coagulação, plaquetas, provas de função hepática,

prolactina). Ver Figura 8.1.

Chamamos a atenção para o fato de que o

diagnóstico de SUD pode ser exclusivamente

clínico, dependendo da sintomatologiaassociada e da faixa etária.

Ultra-sonografia

É um dos primeiros passos diagnósticos que permite

avaliar a espessura da lâmina endometrial, assim como o

miométrio, a forma e o volume uterino e dos anexos. Con

segue determinar com alguma precisão pólipos, miomas

submucosos e tumorações.

Um estudo que avaliou 1.415 pacientes submetidas

à dilatação e curetagem (Anastasiadis et aI., 2000), entre

23 e 85 anos, que previamente haviam realizado ultra

sonografia (US) transvaginal por SUA, demonstrou que o

procedimento tem valor diagnóstico limitado para pólio

pos e hiperplasia em pacientes pré-menopáusicas, enquan-

ROTINAS EM GINECOLOGIA _

História e exame físico

Gestação?

Manejo obstétrico Causas iatrogênicas?

[

Ajustar medicamento Causa sistêmica?

Tratamento específico Suspeita de patologiado trato ginecológico?

Investigação

FIGURA 8.1 Sangramento uterino anormal em idade reprodutiva.

Presumir sangramentouterino disfuncional

tonas pós-menopáusicas tem mais sensibilidade e especi

ficidade. Nesse mesmo estudo, 157 pacientes foram sub

metidas à histerossonografia (SIS - saline infusion

sonohisterography) e comparadas ao ultra-som transvagi

na!e à curetagem, este demonstrando ser um método mais

sensívele específico que a US transvaginal para a detecção

dessetipo de lesão.

Considera-se ponto de corte a US endometrial na pós

menopausa de 0,5 cm de espessura para determinar a

necessidade de outro método diagnóstico (Grio et aI.,

1999).Na pré-menopausa, o ponto de corte fica em tornode 1,2 cm.

Em média, a sensibilidade da ultra-sonografia trans

vaginal é de 90%, mas sua especificidade pode ser tão

baixa quanto 30% (Valenzano et aI., 1999). Em particu

lar,além de pólipos e hiperplasia, a US transvaginal tam

bémnão tem boa acurácia para diagnosticar adenomiose

comsensibilidade de apenas 30%, chegando a uma espe

cificidadede até 100% (Kim et al., 2000). A US tem maior

sensibilidade (96%) na detecção de adenocarcinoma en

dometrial (Tabor et aI., 2002).

Em pacientes com baixo risco para adenocarcinoma

endometrial, com sangramento anormal e que não res-

pondem a tratamento medicamentos o, é um método com

plementar custo-efetivo como teste inicial (Medverd et

aI., 2002).

Histerossonografia

Método introduzido na década de 90. Trata-se de

instilação de solução salina durante US transvaginal, cha

mada também de SIS (saline infusion sonohisterography).

Permite clara visão do complexo endometrial, podendo

diferenciar uma patologia endometrial focal de uma glo

bal. A SIS foi objeto de uma série de ensaios clínicos, que

comprovaram sua maior sensibilidade para a detecção deanomalias endometriais.

Foi realizado um estudo prospectivo, cego, que ava

liou 39 pacientes por SUA, que realizavam US transvagi

nal, após SIS cega, e depois eram submetidas ou à histe

roscopia ou à histerectomia. Em nenhum caso a SIS fa

lhou em diagnosticar a condição patológica, sendo que

uma SIS normal sempre foi compatível com achados trans

ou pós-operatórios normais (Williams et al., 1998). Em

outro estudo, foi avaliada a sensibilidade da SIS em rela

ção à US transvaginal: 93 e 90% respectivamente (Valen-


zano et a!., 1999). A maior sensibilidade da histerossono

grafia se dá principalmente em lesões focais nas quais a

cavidade uterina, o volume e as margens da lesão são

melhor visualizadas. As alterações endometriais difusas

tornam-se particularizadas, bem como nos casos de en

dométrio atrófico e em pacientes usuárias de tamoxifeno

nas quais a US transvaginal tem valor limitado.

Em metanálise que considerou 24 estudos publica

dos entre 1992 e 2002, envolvendo 2.278 procedimentos

(que foram bem-sucedidos em 95% das pré-menopáusi

cas e 87% das pós-menopáusicas), a sensibilidade na de

tecção de patologias uterinas variou de 80 a 100% e a

especificidade, de 50 a 100% (De Kroon et a!., 2003).

Uma proposta é realizar a medida endometrial por

US transvaginal, e reservar a SIS para pacientes que te

nham espessura endometrial > 5 mm ou alguma anor

malidade intracavitária visualizada ao US transvaginal

(Vries et a!., 2000).

Biópsia de endométrio

A avaliação histológica é o padrão-ouro para o diag

nóstico de patologias endometriais. A maneira como a

biópsia é realizada, no entanto, modifica completamenteo valor do exame.

É enfática a necessidade de amostragem endometri

al, e vale lembrar que não é a idade da paciente que guia

rá a indicação de uma biópsia de endométrio (BE), e sim

o tempo de exposição a um ambiente hiperestrínico ao

qual a paciente ficou exposta. Então, pacientes de 35 a 40

anos devem realizar BE, assim como pacientes mais jo

vens com hiperestrinismo e queixas de SUA (SOP' ovários

androgênicos, etc.) ou ainda pacientes de baixo risco que

não respondem ao tratamento medicamentoso.

Geralmente é realizada às cegas, por aspiração com

cânulas pequenas e flexíveis, cateter de Pipelle ou cureta

de Novak. A principal desvantagem desse método é que

não fornece uma amostragem de todo o endométrio, po

dendo lesões focais passarem despercebidas. Nos casos

em que há forte suspeita de malignidade, um resultado

histológico negativo não deve interromper o seguimento

da investigação. A vantagem é que pode ser realizada em

consultório, com baixo custo, sem anestesia e com boa

tolerabilidade da paciente, minimizando assim os riscos.

O método ideal é a biópsia endometrial dirigida por

histeroscopia. O estudo de Pasqualotto e colaboradores

(2000) demonstrou a sensibilidade para pólipos e mio

mas respectivamente em US transvaginal de 74 e 39%, da

SIS de 96 e 96% e da histeroscopia com biópsia dirigida

de 100 e 99% e da biópsia por Pipelle 24 e 10% em 375

pacientes.

Citologia endometrial

Originalmente descrita para detecção precoce do

adenocarcinoma endometrial. É um procedimento sim

ples, seguro e de baixo custo, realizado em consultório,

podendo ser indicado na investigação inicial do sangra

mento pós-menopáusico. Só deve ser valorizado nos ca

sos de positividade para células malignas.

Curetagem uterina

É um método diagnóstico e muitas vezes terapêuti

co. Assim como a biópsia de endométrio, não fornece

amostra endometrial adequada, subestimando principal

mente os miomas submucosos, pólipos, hiperplasias e car

cinomas focais. Apesar de fornecer maior quantidade de

material que a BEaspirativa, necessita geralmente de anes

tesia geral, o que aumenta muito seus riscos e custos, não

compensados pela sensibilidade e especificidade baixas

desse exame. No entanto, muitas vezes é um dos últimos

recursos terapêuticos em sangramentos volumosos e agudos, ou na tentativa de conservar o útero.

Um estudo comparou dilatação e curetagem com

achados histeroscópicos em 131 pacientes pré-menopáu

sicas com SUA, sendo que o procedimento de curetagem

não teve valor diagnóstico estatisticamente significativo

tanto para a presença quanto para a ausência (valor pre

ditivo positivo e negativo) de anormalidades na cavidadeuterina.

Histeroscopia

É considerado exame de escolha para avaliação da

cavidade uterina, pois, além da visualização direta do

endométrio e da cavidade, permite biópsia dirigida, po

dendo ser também terapêutica na medida em que permi

te a excisão de pólipos, miomas e sinéquias e a realização

de ablação endometrial.

A histeroscopia diagnóstica pode ser realizada sem

anestesia, no consultório, com óticas menores e em nível

ambulatorial, diminuindo assim os custos e minimizando

os riscos para a paciente.

Nenhuma técnica disponível supera a sensibilidade

e a especificidade da histeroscopia com biópsia dirigida

(Cooper et a!., 2000).Estudos mostram a alta taxa de concordância entre o

diagnóstico histeroscópico e o resultado anatomopatológi-

codas biópsias dirigidas. Caserta e colaboradores (1999)

avaliaram222 pacientes por histeroscopia e biópsia dirigida e obtiveram 85% de concordância.

No Serviço de Climatério do HCPA, 867 pacientes

climatéricasforam submetidas à histeroscopia diagnósti

ca entre 1995 e 2003. Dessas, 411 eram pré-menopáusi

cassem TH. As principais indicações para a realização do

exameforam sangramento uterino anormal em 81,2% e

espessamento endometrial ao ultra-som em 18,8%. O

diagnósticomais comum foi sangramento uterino disfun

cional (SUO) (71% das histeroscopias e 82% das BEs).

Póliposendometriais e miomas submucosos foram os prin

cipaisachados histeroscópicos, encontrados em 25,4%

dessegrupo.

Atualmente, a histeroscopia cirúrgica é capaz de so

lucionarmuitos casos que, até então, tinham indicação

de histerectomia, principalmente em mulheres jovens e

comprole incompleta.

TRATAMENTO DO SANGRAMENTOUTERINODISFUNCIONAL

Muitas pacientes que apresentam pequenos sangra

mentosdisfuncionais não necessitam de tratamento, sendosuficiente o esclarecimento da causa básica.

O objetivo principal é restaurar o controle natural

hormonal sobre o tecido endometrial, reestabelecendo

eventosendometriais sincrônicos, universais, com estabi

lidadeestrutural e ritmicidade vasomotora. Na grande

maioriados casos, o tratamento conservador hormonal é

suficiente.O tratamento cirúrgico é a segunda opção, em

casode falha do tratamento clínico, quando este não é

bem-tolerado ou por opção da paciente.

Lembrar que um SUD recorrente, agravado ou

persistente deve sempre levar o médico

assistente a exames complementares na

procura de patologia que possa estarcausando o sintoma. Pacientes com mais de

35 anos DEVEM ter o diagnóstico de

patologia endometrial excluído.

A Figura 8.2 apresenta um fluxograma aplicável às

pacientesde acordo com a presença ou não de fatores de

riscopara carcinoma de endométrio.

ROTINAS EM GINECOLOGIA __

TRATAMENTO NÃO-HORMONAL

Antiinflamatórios não-esteróides

Os AINEs têm importante ação na vasculatura endo

metrial e em sua hemos tas ia pela redução dos níveis de

prostaglandinas no endométrio, inibindo a cicloxigenase,

enzima responsável pela conversão do ácido aracdônico

em prostaglandinas. São uma opção para pacientes que

têm ciclos ovulatórios com sangramento importante.

Qualquer AINE inibidor da cicloxigenase 1 (indome

tacina, ibuprofeno, ácido mefenâmico, naproxeno, diclo

fenaco, ácido flefenâmico) ou da cicloxigenase 2 (rofe

coxib, celecoxib) pode ser utilizado igualmente, pois não

há evidência de superioridade de um sobre outro. Os maisextensamente estudados foram os fenamatos (ácidos me

fenâmico, flufenâmico e meclofenâmico), com redução de22 a 46% do fluxo menstrual (Cameron et aI., 1990; Bon

nar et aI., 1996).

Antifibrinolíticos

O endométrio possui um sistema fibrinolítico ativo.

Um aumento nos níveis de ativadores de plasminogênio,

grupo de enzimas que causa fibrinólise, tem sido encon

trado no endométrio de mulheres com sangramento menstrual aumentado. Os antifibrinolíticos inibem esses

ativadores do plasminogênio. O ácido tranexâmico reduz

o sangramento menstrual em média 50% e também deve

ser considerado como primeira opção no tratamento (Lee

et aI., 2000). A redução do sangramento menstrual após

o tratamento com o ácido tranexâmico mostrou-se superior à de outros tratamentos (antiinflamatórios não-este

róides ou progestogênios orais na fase lútea). Os

para efeitos gastrintestinais estão presentes em cerca de

um terço das pacientes e são dose-dependentes. O princi

pal fator limitante ao seu uso é o receio de um aumento

da atividade trombótica, apesar da incidência de trombo

se ter se mostrado similar ao de não-usuárias (Rybo et aI.,1991) .

TRATAMENTO HORMONAL

Progesterona e progestagênios

A progesterona tem sido usada comumente para con

trole da menorragia. O seu uso está baseado no conceito

de que mulheres com menorragia apresentam ciclos ano

vulatórios, e a progesterona ajudaria a coordenar o san-


Sangramento uterino disfuncional presumido

1Fatores de risco para carcinoma de endométrio:

anovulação crônica, obesidade, nuliparidade,idade> 35 anos, diabetes melito, uso de tamoxifeno

I

Baixo risco para carcinomade endométrio

1

Alto risco para carcinomade endométrio

1Tratamento clínico

I

~

Investigação endometrial

Paradado sangramento

Observar

Sangramentocontinua

Investigaçãoendometrial

FIGURA 8.2 Sangramento uterino disfuncional em idade reprodutiva com risco para carcinoma deendométrio.

gramento quando utilizada na fase lútea. No entanto, di

versos estudos têm mostrado que mulheres com sangra

mento menstrual excessivo apresentam ciclos ovulatórios

normais. O uso de progestágenos nessas pacientes persis

te controverso (Oehler; Rees, 2003).

Existe uma grande variedade de formas de adminis

tração e dosagens, cada uma delas com eficácia diferente

em situações clínicas distintas. O resultado de estudos

randomizados controlados mostra que o uso de progestá

genos sintéticos tem sido largamente empÍrico (Oehler;Rees, 2003).

É difícil determinar o valor do uso de progestágenos

sistêmicos para tratamento da menorragia, pois não exis

tem estudos randomizados contra placebo, no entanto

vários estudos comparam o seu uso com outros tratamen

tos medicamentos os (Lethaby et aI., 2000).

O uso de progesterona dclica oral por curtos perío

dos (5 a 10 dias) tem se mostrado inefetivo em controlar

sangramento uterino quando comparado aos AINEs, áci

do tranexâmico, danazol e mu com levonorgestrel (Oeh

ler; Rees, 2003).

O tratamento com noretisterona 5 mg, três vezes ao

dia, do 5º ao 26º dia do ciclo, tem mostrado uma redução

significativa na quantidade de sangramento quando com

parado com os níveis pré-tratamento (Irvine, 1998).

Anticoncepcional oral

O anticoncepcional hormonal combinado reduz a

quantidade de sangramento nos casos de SUD. Um único

estudo comparativo existente não mostrou diferença sig

nificativa entre o anticoncepcional hormonal, ácido me

fenâmico, danazol em baixa dose ou naproxeno. A indução

de atrofia endometrial parece ser o modo de ação dos

ACOs na redução do sangramento.Não está claro se as doses muito baixas de etiniles

tradiol podem ser efetivas na redução do sangramento

ou se algum tipo de progestagênio em particular é pre

ferível. É uma opção muito boa quando a contracepção

é desejada. Deve-se lembrar que a idade superior a 35

anos, associada ao tabagismo, doença tromboembólica

prévia ou história familiar, contra-indica o uso de ACO,

assim como pacientes com enxaqueca (risco aumentadode acidente vascular cerebral- AVC).

É possível que o uso do ACO continuadamente (semo intervalo de 4 ou 7 dias entre as cartelas) constitua-se

emuma opção de tratamento (lembrando a falta de evi

dênciade qualidade até o momento).

Estrogênios

O sangramento vaginal intermitente (spotting) está

freqüentemente associado a baixas doses de estrogênio,

levandoa um mínimo estímulo endometrial: disruptura

porestrogênio. Nessas circunstâncias, em que há uma fina

camada de endométrio, a progesterona não tem efeito,

poisnecessita de uma ação proliferativa estrogênica pré

viapara atuar.

Quando o sangramento é moderado, pode-se utili

zarestrogênios conjugados (EC) 1,25 mg ou estradiol 2

mgVO4/4 h por 24 h, e após EC 1,25 mg ao dia ou 2 mg

deestradiol ao dia por 7 a 10 dias.

Qualquer terapia estrogênica deve ser seguida por

umacobertura progestagênica e um sangramento de de

privação.

As doses mencionadas, exceto 1 cp ACO ao dia, de

vemser consideradas altas doses estrogênicas, e sua indi

caçãodeve ser cuidadosamente estudada. Não há dados

disponíveisna literatura para quantificar o risco para eventostromboembólicos de tal terapia. Sugere-se que as pa

cientes com passado ou história familiar de eventos

tromboembólicos não devam utilizá-Ia, e que as pacien

tes com risco aumentado de eventos vasculares, porém

semhistória pregressa, possam utilizar baixas doses de

estrogenioterapia.

DIU com levonorgestrel

ODIUcom levonorgestrel fornece quantidade cons

tante do progestagênio diretamente ao endométrio,

diariamente, suprimindo o crescimento endometrial.

Aredução do fluxo menstrual em um estudo que o com

paroua um inibidor das prostaglandinas e a um agenteantifibrinolítico foi de 96% em 12 meses com o DIU

comlevonorgestrel. Algumas pacientes (l5 a 20% em

umano) tornaram-se amenorréicas, mas várias mulhe

resapresentaram sangramento intermenstrual nos pri

meiros meses após a inserção. Este DIU teve eficá

ciasuperior ao da noretisterona dclica (usada por 21

dias/mês) no tratamento do SUD. Em comparação

à ablação endometrial, os resultados sintomáticos e a

satisfação das pacientes foram semelhantes: 20%

amenorréicas e 50% com fluxo significativamente reduzido.

Osprincipais paraefeitos são mastalgia e sangramen

tointermenstrual. Seu custo não é baixo, porém tem du

raçãode cinco anos.

ROTINAS EM GINECOLOGIA __

É boa opção para pacientes com doenças sistêmicas,

ou para pacientes com ciclos ovulatórios e sangramento

importante.

Antiandrogênicos

O danazol atua no eixo hipotálamo-hipófise-ovário

suprimindo a ovulação e levando à atrofia endometrial.Reduz em até 80% o fluxo e causa amenorréia com doses

diárias acima de 400 mg. Seu uso é muito limitado pela

ocorrência de paraefeitos androgênicos em até 75% dos

casos, como: ganho de peso, acne e voz grave. Portanto,

tem pequeno espaço na terapêutica, exceto em pacientes

aguardando cirurgia.

A gestrinona tem efeito antiprogesterônico, anties

trogênico e androgênico. Reduz o sangramento e provoca

amenorréia em 50% das pacientes. Assim como com o

danazol, o principallimitante ao uso são os efeitos andro

gênicos inaceitáveis pela maioria das pacientes.

Agonistas do GnRH

Atuam por meio da inibição das gonadotropinas,

ocasionando um hipogonadismo. Podem levar à melho

ra do sangramento a curto prazo em pacientes com in

suficiência renal ou discrasia sangüínea, por exemplo.

Após transplantes, principalmente hepáticos, a toxici

dade das drogas faz o uso de hormônios esteróides pou

co desejável. Entretanto, seu alto custo e os efeitos

colaterais (menopausa medicamentosa) não os tornam

praticáveis em terapias prolongadas, sendo reservados

a pacientes com SUD grave, que não respondem a ou

tras terapias e que desejam ainda gestar no futuro. Se

essa for a escolha, após atingir a supressão gonadal (2 a

4 semanas), é sugerido iniciar com TH (add-baek thera

py), simultaneamente, para prevenir efeitos colaterais

(fogachos, desmineralização óssea e alteração do perfil

lipídico).

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Ablação endometrial

Indicada em casos de persistência ou agravamento

do sangramento apesar da terapia hormonal. Também

deve ser considerada em pacientes que não desejam his

terectomia ou não tenham condições clínicas para uma

cirurgia de tal porte. Tem por objetivo a destruição ou

remoção da camada basal do endométrio, até 3 mm do

miométrio e pode ser realizada via histeroscopia ou não.


A ablação endometrial histeroscópica para coagula

ção ou vaporização do tecido pode ser realizada com la

ser, radiofreqüência, energia elétrica ou térmica (ablação

endometrial de primeira geração).

A ressecção endometrial eletrocirurgica é a mais re

alizada, com a utilização de ressectoscópio ou rollerball.

A redução do sangramento chega a 90%, com amenorréia

em 40 a 50% dos casos. O método requer cirurgião ex

periente, pois o risco de perfuração uterina é maior com

esta técnica. Outras complicações são relacionadas à

absorção do meio de distensão (glicina ou sorbito!), com

sobrecarga hídrica, edema cerebral (0,14-4%). A ablação

endometrial por laser ou rollerball tem menor taxa de com

plicação operatória. Em um estudo randomizado compa

rando o manejo clínico-hormonal à ablação histeroscópica,

os resultados foram melhores no grupo da ablação. Em outro

estudo randomizado, no entanto, comparando a ressecção

endometrial a histerectomias, 22% das pacientes necessi

taram de cirurgia subseqüente após a ablação.

A ablação endometrial não-histeroscópica (técnicas

de ablação endometrial de segunda geração) pode ser

realizada por várias técnicas: balão térmico, hidrotermo

ablação, eletrocirurgia por radiofreqüência, ablação por

microondas e crioablação. São técnicas menos invasivas

que buscam fugir das complicações da histeroscopia ci

rúrgica. Como não são realizadas concomitantes à histe

roscopia, é recomendada avaliação histológica do endo

métrio prévia ao procedimento.Melhores resultados são obtidos se for utilizado um

agonista do GnRH 2 a 4 semanas antes da ablação, altas

doses de progesterona ou danazol.

Curetagem uterina

A curetagem provoca uma redução temporária do

sangramento no primeiro mês, mas nos ciclos subseqüen

tes à perda sangüínea tende a retomar aumentada como

antes do procedimento. Pode ser realizada nos casos de

falha do tratamento clínico em pacientes com hemorragi

as importantes com repercussão hemodinâmica. É neces

sário lembrar que a curetagem não é curativa e que os

episódios de sangramento anormal se repetirão caso não

seja tratada a causa subjacente.

Histerectomia

Apesar de constituir procedimento cirúrgico que re

quer hospitalização e estar associado com taxas maiores

de morbidade e mortalidade, a histerectomia proporcio

na satisfação e alta qualidade de vida após realizada. Pro

vavelmente a satisfação da paciente está ligada ao fato de

ser o único procedimento que garante solução definitiva

para o sangramento anormal.

O Quadro 8.2 apresenta as possibilidades de tratamento do SUD.

Na Figura 8.3 apresentamos uma sugestão de abor

dagem do sangramento uterino anormal de acordo com a

faixa etária da paciente.

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QUADRO 8.2 Sangramento uterino disfuncional: esquemas terapêuticos

Oligomenorréia

Polimenorréia

Hipomenorréia

Hipermenorréia

Sangramento ovulatório

Menorragiaj metrorrag ia

Fase aguda

Manutenção

• ACO

• Progestagênios de 2ª fase

• ACO

• Progestagênios de 2ª fase (fase lútea curta)

• Estrogênios conjugados 0,625 mg do 3º ao 10º dia do ciclo (fase folicular

curta)

• TH seqüencial

• ACO

• TH seqüencial

• ACO

• Progestagênios de 2ª fase

• Estrogênios conjugados 0,3 ou 0,625 mg nos 5 dias antes do fluxo

previsto

• Estrogênios transdérmicos 50 J..lgpor uma semana

• ACO: 2 a 4 cp ao dia nos primeiros 5 dias, 1 cp ao dia após

• TH seqüencial

• Estrogênios conjugados: 1,25 mg 2 vezes ao dia, por 3 dias; após, 1,25

mg do dia por mais 20 dias, e associar progestagênios nos últimos 10dias

• Curetagem uterina: se não houver resposta ao tratamento clínico• Se há sangramento volumoso com repercussão hemodínâmica

geralmente é necessário transfusão sangüínea• AINE

• Antifibrinolítico IV

• Progestagênio de 2ª fase

• DIU com progestagênio

• Danazol (2 mg ao dia)

• Gestrinona (2 cp por semana)

• Agonistas do GnRH

• Ablação endometrial

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Excluir doenças hematológicas e SOP

Anticoncepcional hormonal combinadoDIU com progesterona

Excluir endocrinopatias(PRL e TSH)

Anticoncepcional hormonal combinadoDIU com progestagênio

AINEEstabilizador da fibrina

Excluir patologia endometrial(anatomopatológ ico)

DIU com progestagênioTRNAINE

Estabilizador da fibrina

Não-resposta ao tratamento

Considerar ablação endometrial

FIGURA 8.3 Tratamento do sangramento uterino anormal.

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Capítulo 47

Amenorréias

Fernando Freitas, Eduardo Pandolfi Passos,Carlos Augusto Bastos de Souza e Cristiano Caetano Salazar

Amenorréia é definida como a ausência de menstruação

no período da menacme, e é classicamente dividida em

dois tipos: primária e secundária. Denomina-se ameno r

réia primária a não-ocorrência de menarca aos 14 anosde idade em meninas sem desenvolvimento de caracteres

sexuais secundários, ou aos 16 anos em meninas com desenvolvimento sexual normal. Amenorréia secundária é a

ausência de menstruação por seis meses ou por um perí

do equivalente a três ciclos habituais, em mulher que pre

viamente menstruava (Speroff; Glass; Kase, 1999).Períodos menores de ausência de mênstruo são referidos

comumente como atraso menstrual.

A amenorréia pode ser fisiológica (gestação, lacta

ção, menopausa) ou patológica (atraso do desenvolvimen

to puberal, pseudo-hermafroditismo, sinéquias uterinas),

sendo apenas um sintoma de várias entidades clínicas possíveis.

Para que ocorra o fluxo menstrual, é necessária a

integridade do sistema reprodutor feminino, anatômica e

fisiologicamente, dividido didaticamente em quatro "com

partimentos": 1) a vagina, que deve ser patente para ex

teriorização do fluxo, e o útero, que além de patente deve

ter endométrio responsivo às variações hormonais cícli

cas; 2) o ovário, que normalmente secreta estrógenos e

progestágenos, em resposta às gonadotrofinas; 3) a hipó

fise anterior, que, como resposta ao hormônio liberador

de gonadotrofinas hipotalâmico (GnRH), secreta os hor

mônios folículo-estimulante (FSH) e luteinizante (LH),

atuantes no ovário; e 4) o hipotálamo e o sistema nervoso

central (SNC), que representam o controle primário do ci

clo menstrual, sofrendo influência endógena (esteróides

sexuais e outros hormônios, por mecanismos de feedbaek) e

também do ambiente externo. Em uma revisão de 262 pacientes com amenorréia secundária, Reindollar e colabora-

dores (1986) relataram que 12% dos casos resultaram de

alterações ovarianas, 62% de causas hipotalâmicas, 16%

de problemas hipofisários e 7% de patologias uterinas.

INVESTIGAÇÃO

Todas as mulheres que buscam atendimento devido

à amenorréia secundária deveriam iniciar investigação,

ou no mínimo receber orientações adequadas, mesmoantes de decorridos seis meses de ausência de mênstruo.

Fazem parte da avaliação inicial da amenorréia a anam

nese cuidadosa e o exame Hsico completo. Informaçõessobre estilo de vida, estresse e exercícios Hsicos, medica

ções em uso, descontinuidade recente de contraceptivo

hormonal, história de manipulação uterina, infecção pél

vica importante e doenças de sistema nervoso central po

dem dirigir a investigação. Relatos de ondas de calor,

secura vaginal e redução no volume das mamas ajudam a

estimar a deficiência estrogênica.

Deve-se considerar a possibilidade de gestação, a exis

tência de genitália anatomicamente normal, o estágio do

desenvolvimento puberal e os estigmas de síndromes gené

ticas. A introdução de pipeta ou similar através do hímen

em pacientes sem atividade sexual, para verificar o compri

mento normal da vagina ou sua atresia, pode fazer parte da

propedêutica inicial. Respeitada a individualização dos ca

sos, geralmente não é necessário o toque retal sem ativida

de sexual por ser desagradável e de pouca informação

adicional quando comparado à ultra-sonografia pélvica.

A investigação das amenorréias classicamente segueum "roteiro" didaticamente estabelecido, como veremos

a seguir (Figura 47.1). Os "tempos" de investigação de

amenorréia são uma orientação que não necessariamente


tem de ser seguida, pois depende do caso em estudo, da

experiência do médico e dos recursos técnicos e laborato

riais colocados à sua disposição. A avaliação das pacien

tes com amenorréia primária está extensamente abordada

no Capítulo 43, '?\traso do desenvolvimento puberal". As

informações a seguir referem-se especialmente aos casos

de amenorréia secundária (ou casos de amenorréia pri

mária em paciente com desenvolvimento sexual normal,

depois de descartada agenesia uterina), salvo quando alertado no texto.

Primeiro tempo

Costuma-se realizar o teste da progesterona,

que verifica principalmente a patência do trato

genital e a presença de suficiente estrogênio

circulante: administram-se 5 a 10 mg de

acetato de medroxiprogesterona (ou outro

gestágeno em dose equivalente) durante 7 a10 dias. Decorridos 2 a 7 dias do fim da

administração, se ocorrer hemorragia de

privação, o teste é considerado positivo, e

podemos concluir que: a) o trato genital é

competente; b) o endométrio se prolifera em

resposta aos estrógenos circulantes; c) oovário secreta estrógenos, que apresentam

níveis séricos normais (acima de 40 pg/mL); d)

hipófise e hipotálamo atuam conjunta eadequadamente, estimulando a secreção

ovariana. Em outras palavras, um teste de

progesterona positivo diagnostica comoanovulação a causa da amenorréia.

Ciclo de estrógeno + progestágeno

I Causa uterina

Investigação adicional:• teste de gravidez• TSH, PRL

• neurolmagem• cariótipo• doenças auto-imunesCausa ovarianaTestedo GnRH

FIGURA 47.1 Roteiro de investigação das amenorréias secundárias.

lI" AMENORRÉIAS

Como descrito adiante, as etiologias prováveis após

uma prova de progesterona positiva são a síndrome dos

ovários policísticos, a interferência de medicações, a per

da de peso, o estresse ou exercícios físicos moderados, ou

a disfunção hipotálamo-hipofisária autolimitada sem causa

específica.

Caso não ocorra hemorragia de privação, o teste é

considerado negativo. Isso acontece por algum dos seguin

tes motivos: a) gestação; b) obstrução nas vias de drena

gem ou ausência de útero; c) inexistência de endométrio

ou ausência de receptores endometriais para estrogênio

(amenorréia primária); ou d) ausência de atividade es

trogênica (hipogonadismo: estradiol abaixo de 30 ou 40

pgJmL). Uma vez afastada a primeira possibilidade, pro

cede-se ao passo seguinte.

Como comentado anteriormente, a prova de progesterona é uma maneira indireta e clássica de determinar

se há suficiente estrógeno para produzir proliferação en

dometrial; hoje em dia, entretanto, com a grande dispo

nibilidade dos ensaios para estradiol sérico, o teste de

progesterona pode ter pouco valor, visto que uma coleta

única para verificar os níveis basais de determinados hor

mônios (estradiol, FSH, prolactina e hormônio estimulante

da tireóide/TSH) pode ser rapidamente elucidativa. O

teste é valido, sim, no sentido de reafirmar à mulher que

ela tem condições de menstruar novamente, que a secre

ção de estrógeno não é marcadamente reduzida (geral

mente acima de 40 pg/mL), e que a causa da amenorréia

provavelmente não é tão séria. Preferimos atuar dessa

forma em nosso serviço: conforme o quadro clínico, soli

citamos já na primeira consulta os hormônios supracita

dos e procedemos à prova de progesterona somente após

a coleta. Assim, na reconsulta da paciente, podemos mais

agilmente confrontar os resultados basais desses hormô

nios com a resposta clínica ao progestágeno.

Segundo tempo

Serve para determinar se o fluxo menstrual é ausen

te por inoperância dos órgãos-alvo ou por ausência de

proliferação endometrial induzida pelo estrogênio. Do

ponto de vista prático, em paciente com amenorréia se

cundária sem história de infecção ou manipulação uteri

na (que possa explicar a existência de sinéquias uterinas),

esse passo pode ser omitido.

Administra-se um estrógeno para induzir prolifera

ção, seguido de um progestágeno para decidualização:

por exemplo, estrógenos conjugados 1,25 mg/dia ou es

tradiol 2 mgJdia por 21 dias, com adição de acetato de

medroxiprogesterona 10 mg/dia nos últimos cinco dias.

Se não ocorrer fluxo, uma anormalidade no primeiro com

partimento está diagnosticada. Caso ocorra menstruação,

pressupõe-se cavidade endometrial normal (apesar de

poder ocorrer sangramento de privação em alguns casos

de sinéquias uterinas) e passa-se ao tempo seguinte.

Terceiro tempo

Uma prova de progesterona negativa sem suspeita

de manipulação/infecção uterina, uma resposta positiva

(fluxo menstrual) ao teste com estrógenos e progestáge

nos ou um nível sérico de estradiol abaixo de 40 pg/mL

permite afirmar que existe um hipoestrinismo (hipogona

dismo), mas não identifica o estado das gonadotrofinas.

Nesse tempo, avalia-se principalmente o resultado de FSH

plasmático (caso a dosagem de gonadotrofinas não tenha

sido solicitada previamente, deve-se aguardar ao menos

duas semanas para coletá-Ias, devido aos efeitos de feed

back negativo do estrógeno e progestágeno exógenos so

bre o eixo hipotálamo-hipofisário).

Se o FSH estiver elevado (acima de 30 mUlImL),

existe um hipogonadismo hipergonadotrófico, que sugere um defeito funcional nos ovários (falência ovariana

precoce, destruição gonadal). Se o FSH estiver baixo ou

normal, nos limites inferiores, temos um hipogonadismo

hipogonadotrófico, e a etiologia é hipotalâmica ou hipofisária.

Quarto tempo

Realiza-se o teste de estímulo com GnRH: adminis

tra-se esse hormônio ou seu análogo, observando-se a res

posta das gonadotrofinas hipofisárias (ver Capítulo 54,

"Testes funcionais em endocrinologia feminina"). Se ocorre

elevação de FSH e LH, o defeito situa-se no sistema córti

co-límbico-hipotalâmico (lesão do SNC ou adjacente, tu

mores, medicações, hipotireoidismo, hiperprolactinemia,

estresse/exercício/perda de peso severos); caso as gona

dotrofinas continuem em níveis baixos, o problema é hi

pofisário (tumores hipofisários ou nas adjacências,

isquemia).

CAUSAS

Anovulação

A ovulação normal depende da coordenação dinâ

mica de várias ações complexas; diferentes alterações

nesse mecanismo podem causar anovulia. Nesse caso, não

há formação de corpo lúteo, não há produção de proges-

terona, não ocorre transformação secretora do endomé

trio e, portanto, não há decidualização e menstruação.

Ocorre naturalmente nos primeiros anos de maturação

do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, em mulheres com

alterações em outros hormônios correlacionados (p. ex.,

hipotireoidismo), em climatéricas, esporadicamente em

mulheres na menacme, etc. A maioria dos casos de ano

vulia tem como mecanismo central alguma disfunção hi

potalâmica, por vezes transitória, mas alterações ovarianas

e hipofisárias também são comuns (Stenchever et aI.,2001).

A maior parte das mulheres com anovulação crônica

enquadra-se na síndrome dos ovários policísticos (SOP),

um problema endocrinológico com disfunções em vários

pontos do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (ver Capítu

lo 46, "Síndrome dos ovários policísticos"). Em geral, os

níveis de LH estão tonicamente aumentados, bem como

os androgênios; a maioria das (mas não todas) pacientes

apresenta sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, obesidade, acne), além da amenorréia, e muitas têm subfer

tilidade. Uma paciente amenorréica com normoestrinismo

(estradiol acima de 40 pg/mL ou prova de progesterona

positiva) que apresenta à ultra-sonografia mais de 10 fo

lículos em cada ovário provavelmente apresenta SOp,

mesmo não se identificando hiperandrogenismo. Sugerese avaliar o nível sérico de testosterona e de sulfato de

deidroepiandorosterona para melhor caracterizar o qua

dro clínico. Essas pacientes merecem atenção especial, pela

associação mais freqüente com hiperplasia e carcinomade endométrio.

O manejo da paciente com anovulação freqüente

mente baseia-se na orientação e no manejo expectante,

conforme o período de vida da paciente e o quadro clíni

co associado. Muitas vezes realizamos a prova de proges

terona para induzir a menstruação e tranqüilizar a

paciente. Nos casos de anovulação crônica, a abordagem

é mais específica, considerando o objetivo do tratamento:

resolver a irregularidade menstrual, o hiperandrogenismo ou a infertilidade.

Causas hipotalâmicas

Nas pacientes com amenorréia hipotalâmica, temos

uma prova de progesterona negativa, juntamente com

níveis baixos das gonadotrofinas (hipogonadismo hipo

gonadotrófico), mas que se elevam após um teste comGnRH.

As mesmas lesões anatômicas no tronco cerebral e

no hipotálamo que produzem amenorréia primária por

interferirem com a secreção de GnRH podem causar ame-

ROTINAS EM GINECOLOGIA -Inorréia secundária, como craniofaringiomas, doença gra

nulo matos a (tuberculose, sarcoidose) e seqüelas de ence

falite (ver Capítulo 43, '~traso do desenvolvimento pube

ral"). Do mesmo modo, níveis elevados de prolactina (hi

perprolactinemia) podem causar amenorréia primária ou

secundária, por uma ação direta no hipotálamo, reduzindo

a liberação do GnRH (Gross; Azevedo; Tavarone, 2001),

(ver Capítulo 48, "Hiperprolactinemia"). Além dos níveis

de prolactina, faz-se necessária a investigação de lesões cra

manas por meio de tomografia ou de ressonância nuclear

magnética (RNM) em casos de amenorréia hipotalâmica.

Um inventário das medicações utilizadas é

essencial ao abordar a paciente com

amenorréia. Várias medicações de uso comum

podem agir no hipotálamo, depletando a

circulação da dopamina (inibidor da secreção

da prolactina) ou ocupando seus receptores,resultando em hiperprolactinemia:

fenotiazinas, antidepressivos tricíciicos,

opióides, benzodiazepínicos, haloperidol,

hormônios femininos, metildopa, verapamil,

~etociopramida, sulpirida, cimetidina, etc.

Quando o eixo hipotálamo-hipófise permanece blo

queado por longo período de tempo, seja por fatores fisio

lógicos (gestação) ou medicamentos os (anticoncepção

hormonal), pode não haver o retomo imediato da função

hipotalâmica quando é cessado o bloqueio. Após o parto,

pode ocorrer amenorréia prolongada, mesmo na ausên

cia de lactação. Pode haver amenorréia após interrupção

do uso do anticoncepcional, sendo fisiológico até seis

meses após o último comprimido ou doze meses após a

última injeção de medroxiprogesterona de depósito (Speroff; Glass; Kase, 1999).

A atividade física intensa e constante pode provocar

oligomenorréia ou amenorréia secundária. O estresse físico (bem como o emocional) aumenta os níveis sistêmi

cos de betaendorfinas e de catecolestrógenos, que inter

ferem em substâncias que inibem o hipotálamo (Stenche

ver et aI., 2001). Dessa forma, é freqüente a ocorrência

de amenorréia em atletas e em mulheres que enfrenta

ram situações muito estressantes.

Mulheres com perda de peso ou restrição dietética

importantes, como aquelas com desnutrição ou anorexia

nervosa, também podem ficar amenorréicas. Em indiví

duos com redução importante da gordura corporal, ob

serva-se uma redução na freqüência dos pulsos de LH,

AMENORRÉIAS

reflexo da diminuição ou ausência de secreção de GnRH

(Stenchever et al., 2001). Em casos mais graves (bloqueio

prolongado da liberação do hormônio hipotalâmico), pode

haver inclusive disfunção hipofisária concomitante, resul

tando em uma prova do GnRH sem elevação de gonado

trofinas. Modificações no estilo de vida (às vezes com ajuda

de tratamento psiquiátrico) e nutrição adequada são in

dicadas para reverter a situação.

Há mulheres com amenorréia secundária que não

têm histórico de uso de medicações, não realizam exercí

cios extenuantes, não estão sob estresse, não perderam

peso e que não apresentam nenhuma anormalidade nos

ovários, útero ou hipófise. Essas pacientes são designadas

como portadoras de amenorréia hipotalâmica funcional,

ou disfunção hipotálamo-hipofisária de etiologia incerta

- uma disfunção caracterizada pela perda das variações

cíclicas que ocorrem normalmente nos pulsos de GnRH,

talvez como conseqüência da produção inadequada de

neurotransmissores do SNC (Stenchever et al., 2001). Essa

condição é geralmente autolimitada e sem maiores preju

ízos à saúde, mas talvez demande algum tipo de controle

ou intervenção (indução da ovulação) quando se almeja

a reprodução.

Causas hipofisárias

Quando o centro da disfunção é hipofisário, não ocor

re hemorragia de privação após a prova de progesterona,

os níveis basais de LH e FSH são baixos (hipogonadismo

hipogonadotrófico), e permancem reduzidos mesmo apóso teste com GnRH.

Apesar de a maioria dos tumores hipofisários secre

tarem prolactina, alguns podem causar amenorréia sem

causar hiperprolactinemia, como adenomas cromófobos(secretores de hormônio adrenocorticotrófico/ ACTH ou

hormônio do crescimento/GH).

As células hipofisárias podem ser lesionadas ou ne

crosadas em virtude de anóxia, trombose ou hemorragia.

Quando isso ocorre após episódio hipotensivo da gravidez

ou puerpério, chamamos de síndrome de Sheehan; quando

não é relacionado à gravidez, denominamos síndrome de

Simmond. Como pode ocorrer lesão de toda a glândula, o

pan-hipopituitarismo é possível, tendo como resultado a

redução de outros hormônios (ACTHe TSH, além de FSH e

LH) e desenvolvimento de suas respectivas patologias.

Para o diagnóstico das situaçãoes acima, são impor

tantes os exames de imagem (radiografia de sela túrcica,

tomografia computadorizada, RNM) e dosagens dos de

mais hormônios hipofisários, especialmente a prolactina

(ver Capítulo 48, "Hiperprolactinemia"). O tratamento des-

sas condições é medicamentos o (reposição hormonal) e

eventualmente cirúrgico ou radioterápico.

Causas ovarianas

Na investigação das amenorréias, as causas ovarianas

caracterizam-se por níveis basais elevados de FSH e LH,

mas níveis baixos de estradiol (verificados pela dosagem

sérica do mesmo ou pela prova de progesterona negativa):

assim, temos um hipogonadismo hipergonadotrófico.

Os ovários podem deixar de produzir estrógeno sufi

ciente para o crescimento endometrial como resultado de

irradiação gonadal, quimioterapia sistêmica, infecção (p.

ex., abscesso tubo-ovariano), alterações no seu suprimento

sangüíneo (p. ex., após cirurgia pélvica, miomectomia)

ou depleção de folículos (p. ex., após cistectomias bilate

rais). A amenorréia secundária resultante pode surgir

dentro de períodos variáveis de tempo após tais eventos.Quando os ovários deixam de produzir estrogênios

antes dos 40 anos de idade, temos uma falência ovariana

prematura (FOP), ocorrendo em cerca de 1% das mulhe

res nessa faixa etária (Stenchever et al., 2001). Associa

dos à amenorréia, sintomas climatéricos comumente

ocorrem (fogachos, secura vaginal, diminuição de libido),

havendo maior risco de osteoporose no futuro. Com fre

qüência a FOP é transitória, ou passa por um período va

riável de transição, antes de o ovário entrar em falência

permanente e levar à menopausa precoce.

Histologicamente, há dois tipos de FOP: no primeiro

deles, que ocorre na maioria dos casos, o ovário apresen

ta esclerose generalizada, semelhante à gônada na pós

menopausa; no segundo tipo, que ocorre em 30% dos

casos, observam-se numerosos folículos primordiais sem

progressão de estágio. Essa última condição é chamada

de síndrome dos ovários resistentes ou hipofoliculogêne

se ovariana (Stenchever et al., 2001); as mulheres com

essa patologia podem ter amenorréia primária, mas ge

ralmente há produção suficiente de estrogênio para que

menstruem por vários meses ou anos, para então entra

rem em amenorréia secundária permanente.

Em 30 a 50% das FOP em pacientes cromossomica

mente normais, sem história de irradiação ou quimiote

rapia, se encontra também uma doença associada à

auto-imunidade (tireoidite de Hashimoto, hipoparatireoi

dismo, doença de Addison, miastenia gravis), indicando

uma ooforite auto-imune (Stenchever et al., 2001). Abi

ópsia de ovário mostra folículos aparentemente normais,

mas infiltrado leucocitário perifolicular; os auto-anticor

pos podem ser específicos contra a gônada, mas se encon

tram com freqüência anticorpos antinucelares e fatores

ROTINAS EM GINECOLOGIA DIIreumatóides. Por isso, recomenda-se pesquisar doenças

auto-imunes em pacientes que apresentam FOP antes dos

35 anos (Stenchever et aI., 2001): fator antinuclear, anti

corpo antimicrossomal, cortisolúria de 24 horas, TSH eoutros. Pacientes com FOP abaixo dos 25 anos devem fa

zer cariótipo, para descartar mosaicismos (e realizar go

nadectomia se houver presença de cromos somo Y).

Causas anatõmicas uterinas

As alterações uterinas são as únicas causas de ame

norréia secundária com função endocrinológica normal.

Aderências intra-uterinas ou sinéquias podem surgir após

curetagem uterina (síndrome de Asherman), infecção

pélvica (endometrite pós-parto, doença inflamatória pél

vica, tuberculose), histeroscopia ou outras formas de ma

nipulação uterina (como miomectomia, metroplastia ou

cesariana). Pode-se se suspeitar dessa etiologia quando o

início dos sintomas coincide com um evento específico,

como uma curetagem.

Um teste de progesterona negativo com uma histó

ria indicativa sugere o diagnóstico. Classicamente se re

comenda, após uma prova de progesterona negativa, que

se administre um ciclo seqüencial de estrógeno e proges

tágeno para confirmar a inoperância do útero e endomé

trio; entretanto, diferente do esperado, muitas mulheres

com aderências intra-uterinas têm algum grau de sangra

mento de privação. Assim, o diagnóstico atualmente deve

ser confirmado por visualização direta (histeroscopia) ou

indireta (histerossalpingografia) da luz da cavidade.

O tratamento é a ressecção das sinéquias por cureta

gem suave ou, com mais segurança e eficácia, por histeros

copia. Muitas vezes é indicada a inserção de dispositivo

intra-uterino e a administração de estrógeno e progestáge

no após a lise das aderências, para manter as paredes não

acoladas enquanto ocorre a reepitelização do endométrio.

Outras causas

Por vezes a amenorréia é um estado artificialmente

induzido, de forma intencional ou não, como pelo uso inin

terrupto de combinações estroprogestínicas (pseudogravi

dez), gestrinona, agonistas do GnRH, danazol, etc. Em certas

situações, como no tratamento de miomatose e endometrio

se, a suspensão da menstruação é até desejável.

Hipotireoidismo, hiperplasia adrenal congênita,

doença de Addison, doença de Cushing, diabetes melito,

moléstias consuptivas, insuficiência hepática, renal e car

díaca, processos infecciosos crônicos e quimioterapia são

exemplos de outras causas de amenorréia, em que o qua

dro clínico pode dirigir a investigação.

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1.3-Distúrbios menstruais, Freitas

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