_12_Antidepressivos_antipsic_antiepil [Modo de Compatibilidade]
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Farmacologia
12 - DISTÚRBIOS DE HUMOR E PENSAMENTO E EPILEPSIA
Depressão e Antidepressivos
Depressão unipolar
Não familiar, relacionada com eventos de stress e sintomas de ansiedade e
agitação – depressão reactiva;
Familiar, não relacionados com stress e com diferente sintomatologia –
depressão endógena;
Depressão bipolar
Início de vida adulta;
Oscilação entre depressão e mania;
Fortes tendências genéticas que ainda não foram comprovadas.
Depressão
Humor depressivo (tristeza) ou
irritabilidade (crianças e
adolescentes);
Perda do interesse ou prazer nas
actividades diárias;
Perda ou ganho de peso
significativo (±5%);
Alteração do sono
(insónia/hipersónia);
Agitação ou depressão
psicomotora;
Fadiga ou perda de energia;
Sentimentos de culpa ou de menor
valia;
Dificuldades de concentração;
Pensamentos recorrentes acerca
da morte ou do suicídio ou
tentativas de suicídio.
Sintomas emocionais
Infelicidade, apatia e pessimismo;
Auto-estima baixa: sentimentos de
culpa e inadequação;
Indecisão e perda de motivação;
Sintomas biológicos:
Retardamento do pensamento e da acção;
Perda de líbido;
Distúrbios do sono e perda de apetite.
Depressão:
Alcoolismo;
Alterações na neurotransmissão cerebral;
Doença de Parkinson;
Doença de Addison;
Síndroma de Cushing;
Problemas cardíacos;
Esclerose múltipla;
Diabetes;
Hipotiroidismo
Hipopituitarismo
DEPRESSÃO – TEORIAS
Teoria das monoaminas
Depressão – défice de monoaminas;
Mania – excesso de monoaminas.
TEORIA DAS MONOAMINAS
Fármaco(s) Efeito em pacientes depressivos
Antidepressivos
tricíclicos
Bloqueiam a recaptação de NA e 5-
Inibidores da
monoaminooxídase
(IMAO)
Aumentam os depósitos de NA e 5-
Reserpina Inibe o armazenamento de NA e 5- HT Humor ↓
α-metiltirosina Inibe síntese de NA Humor ↓ (calmante para pacientes maníacos)
Metildopa Inibe síntese de NA Humor ↓
Electroconvulsoterapia Aumenta as respostas do
sistema nervoso central à NA e
5-HT?
Humor ↑
Triptofano
(5-hidroxitriptofano)
Aumenta a síntese de 5-HT Humor? ↑ em alguns
estudos
ANTIDEPRESSIVO
Tratamento farmacológico da depressão
Inibidores da recaptação de monoaminas:
Inibidores não selectivos (NA/5-HT): antidepressivos tricíclicos (imipramina,
amitriptilina)
Inibidores selectivos da recaptação de NA e 5-HT: venlafaxina, duloxetina e
milnaciprano;
Inibidores Selectivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) (fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina, sertralina;
Inibidores selectivos da recaptação de NA (maprotilina, reboxetina);
Inibidores da monoaminoxídase (MAO, IMAO)
Inibidores irreversíveis não competitivos (fenelzina, tranilcipromina);
Inibidores reversíveis selectivos para MAO-A (moclobemida);
Compostos variados (“atípicos”) de bloqueio de receptores (mianserina,
trazodona, mirtazapina, erva de S. João - hiperforina)
MECANISMO DE ACÇÃO
Todos influenciam a concentração de neurotransmissores na fenda sináptica,
actuando sobre a noradrenalina, dopamina e serotonina, bloqueando a recaptação
e/ou inactivação destes neurotransmissores.
Tricíclicos e ISRS – inibição da recaptação de NA e 5-HT pelas terminações
nervosas monoaminérgicas, facilitando a transmissão;
IMAO
Inibição de uma ou ambas as formas de MAO cerebral, aumentando os
depósitos citosólicos de NA e 5-HT nas terminações nervosas;
Inibição da MAO-A relaciona-se à actividade antidepressiva;
A maioria não é selectiva, excepto a moclobemida e o pirlindol;
“Atípicos” – não está completamente estabelecido;
Produção de efeitos benéficos: mínimo de 2 semanas.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Estrutura estreitamente relacionada com as fenotiazinas;
Imipramina – não eficaz na esquizofrenia, mas sim na depressão.
Prolongam a acção da noradrenalina, da dopamina e da serotonina em vários
graus, bloqueando a sua recaptação na fenda sináptica.
FARMACOCINÉTICA
Absorção: oral;
T1/2 longo 1 toma /dia;
Distribuição: variável;
Metabolização: hepática;
Eliminação: renal.
EFEITOS ADVERSOS
Efeitos derivados da actividade anticolinérgica: secura da boca, gosto metálico,
epigastralgias, obstipação, palpitações, retenção urinária, visão turva (efeitos fortes
com a amitriptilina e mais fracos com desipramina);
Cardiovasculares: hipotensão ortostática, taquicardia e arritmias;
Sedação;
Transição brusca do estado de depressão para o de mania (doentes com psicose
maníaco-depressiva);
Tremor fino (controlo com doses pequenas de propanolol);
Aumento de peso (maprotilina);
Alterações sexuais (disfunção eréctil, etc).
Em doentes submetidos à terapêutica durante muitos meses: síndroma de arrepios,
inflamação da mucosa nasal e dores musculares (em suspensão brusca do
fármaco);
Intoxicação aguda: mioclonias convulsões, coma, depressão respiratória, hipóxia,
hipotermia e hipotensão colapso cardio-respiratório.
INTERACÇÕES
Interacção com depressores do SNC (especialmente álcool e anestésicos, mas
também barbitúricos, opióides, ansiolíticos, hipnóticos, sedativos, anti-
histamínicos);
Fármacos que competem pela ligação às proteínas plasmáticas (aspirina,
fenilbutazona);
Fármacos que alteram o metabolismo microssomático hepático (antipsicóticos,
barbitúricos, alguns esteróides);
Anti-hipertensores (guanetidina, clonidina) – os antidepressivos tricíclicos
inibem o seu efeito hipotensor;
Cimetidina – inibe metabolismo dos antidepressivos tricíclicos – ocorrência de
sintomas anticolinérgicos adicionais.
Potenciação da actividade anticolinérgica: anti-histamínicos, fenotiazinas,
triexifenidil, benzotropina, meperidina;
Bupropiom (ou bupropiona) – pode aumentar os níveis plasmáticos dos
antidepressivos tricíclicos;
Carbamazepina – antidepressivos tricíclicos podem aumentar o seu nível –
toxicidade (vertigens, tremores, cefaleia, sonolência, náuseas e vómitos);
Metilfenidato, hormonas tiroideias – podem aumentar os níveis plasmáticos dos
antidepressivos tricíclicos;
Fenotiazinas – aumento dos níveis plasmáticos de ambos – aumento dos
efeitos anticolinérgicos e sedativos.
Esparfloxacina – inibe o metabolismo dos antidepressivos tricíclicos (arritmias
cardíacas e risco de vida);
Tabaco – aumenta o metabolismo dos antidepressivos tricíclicos;
ISRS – aumento da toxicidade dos antidepressivos tricíclicos;
Anfetaminas, triptofano, dextrometorfano, efedrina, fenilpropanolamina,
pseudo-efedrina, adrenalina – aumentam os níveis de 5-HT – síndrome
serotoninérgico;
IMAOs – convulsões, hiperpirexia, morte.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Amitriptilina (ADT®, Tryptizol®)
Amplamente usada para depressão e síndromes de dor crónica,
também para dor neuropática;
Contra-indicações e precauções: enfarte do miocárdio recente,
arritmias, fase maníaca da doença bipolar, doença hepática grave;
Amitriptilina + Perfenazina (Mutabon M/F/D®);
Clomipramina (Anafranil®)
Depressão, tratamento da doença obsessiva-compulsiva, da catalepsia
associada à narcolepsia e também usada em distúrbios de ansiedade;
Dosulepina (Protiadene®) – depressão.
Imipramina (Tofranil®)
Depressão, enurese nocturna nas crianças;
Titulação crescente de dose;
Mianserina (Tolvon®)
Depressão;
ADR: também existe risco de leucopenia, agranulocitose e anemia
aplástica, icterícia, artrite e artralgias;
Efeitos anticolinérgicos e cardiovasculares são menos relevantes;
Contra-indicações e precauções: epilepsia, controlar hemo e
leucograma;
Interacções: antiepilépticos (limiar convulsivante reduzido, acelera
metabolismo da carbamazepina, fenitoína e fenobarbital)
Nortriptilina (Norterol®)
Depressão, enurese nocturna em crianças;
Longa duração, menos sedativa que os antidepressivos tricíclicos em
geral;
Titulação crescente da dose;
Trimipramina (Surmontil®);
Depressão, em tudo semelhante aos antidepressivos tricíclicos.
INIBIDORES SELECTIVOS DA RECAPTAÇÃO DE NA
Maprotilina (Ludiomil®)
Indicações: depressão;
Efeitos adversos e risco de sobredosagem: semelhantes aos
antidepressivos tricíclicos, efeitos anticolinérgicos menos expressivos,
sedação marcada, reduzem limiar convulsivante;
Contra-indicações e precauções: semelhantes aos antidepressivos
tricíclicos, história de epilepsia;
Interacções semelhantes aos antidepressivos tricíclicos.
Reboxetina (Edronax®)
Indicações: depressão major;
Efeitos adversos: tonturas, insónia, redução do limiar convulsivante, efeitos
anticolinérgicos – xerostomia, obstipação, hipersudação, taquicardia,
vertigem, retenção urinária, impotência;
Segura em sobredosagem (baixo risco de arritmias cardíacas);
Contra-indicações e precauções: hipersensibilidade, gravidez, limiar
convulsivante é reduzida;
Interacções: cetaconazol, álcool, IMAO;
Mais segura e com menos efeitos adversos que os antidepressivos
tricíclicos.
INIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTAÇÃO
DE SEROTONINA E NORADRENALINA
Milnaciprano (Ixel®)
Depressão major (do adulto);
ADR
Frequentes: vertigens, hipersudação, ansiedade, afrontamentos, disúria;
Raras: náuseas, vómitos, palpitações e excitação psicomotora;
Excepcionais: síndrome serotoninérgico, aumento das transaminases e rash;
Contra-indicações e precauções: insuficiência renal, hipertrofia prostática,
hipertensão arterial, cardiopatia, glaucoma, gravidez e aleitamento, capacidade
de manobrar veículos, adrenalina, noradrenalina, clonidina, IMAO-A;
Interacções: IMAO, digitálicos, triptanos, levomepromazina (aumenta níveis
séricos de milnaciprano), álcool.
Venlafaxina (Efexor®)
Depressão, ansiedade generalizada;
ADR: semelhantes aos dos ISRS, náuseas, cefaleias, insónias, sonolência,
tonturas, hipertensão, xerostomia, astenia, irritabilidade, convulsões,
aumento das transaminases e colesterol;
Contra-indicações e precauções: história de enfarte do miocárdio ou
doença cardíaca recente; epilepsia, insuficiência renal/hepática, história
de abuso de drogas;
Evitas a interrupção súbita do fármaco, efeitos de paragem comuns e
problemáticos se houver omissão de doses;
Interacções: cimetidina e medicamentos activos no SNC;
Segura em sobredosagem e supostamente de acção mais rápida e de
melhor eficácia.
Duloxetina (Cymbalta®)
Potente inibidor não selectivo NA/5-HT;
Depressão, dor neuropática associada à diabetes, incontinência urinária
de stress;
ADR: semelhantes às dos ISRS, menos efeitos adversos que a
venlafaxina, sedação, tonturas, náuseas, disfunção sexual;
Contra-indicações e precauções: idosos, doença cardíaca, hipertensão,
história de convulsões, aumento da pressão intra- ocular, alterações da
coagulação ou uso concomitante de medicamentos associados a risco
de hemorragia digestiva, insuficiência renal/hepática;
Interacções: mesmas dos ISRS, fluvoxamina e ciprofloxacina (inibem
metabolismo).
OUTROS INIBIDORES DE RECAPTAÇÃO NÃO SELECTIVOS
Hipericão/Erva de São João (Alacre®) – Hiperforina
Discreta inibição não selectiva da recaptação de 5-HT/NA;
Tratamento de sintomas depressivos de intensidade ligeira;
ADR: semelhante aos ISRS, tonturas, confusão, fadiga, sedação,
sintomas gastrintestinais;
Contra-indicações e precauções: as dos inibidores da recaptação da
serotonina, fotossensibilidade;
Interacções: elevado risco de interacção medicamentosa (CYP3A4,
CYP2C9).
Bupropiom (Wellbutrin XR®, Zyban®, Elontril®)
Inibidor discreto da recaptação de dopamina e NA;
Formulação de libertação prolongada para tratamento de depressão e
como tratamento adjuvante de programas para cessação do consumo
de nicotina;
ADR: perda de peso, cefaleias, enxaqueca, insónia, irritabilidade,
ansiedade, tremor, hipertensão, efeitos anticolinérgicos e hipersudação;
Crises convulsivas em sobredosagem;
Contra-indicações: risco de convulsões é superior ao dos outros
antidepressores, insuficiência renal/hepática, história recente de enfarte
do miocárdio ou doença cardíaca instável;
Interacções: IMAO, ritonavir (aumenta concentração plasmática de
bupropiom), tricíclicos (maior diminuição do limiar convulsivante),
carbamazepina, fosfenitoína, fenobarbital, fenitoína, rifampicina.
OUTROS ANTIDEPRESSIVOS
Mirtazapina (Remeron Soltab®)
Bloqueia receptores α2, 5-HT2 e 5-HT3;
Efeitos adversos: boca seca, sedação, aumento de apetite e peso, aumento
das enzimas hepáticas, icterícia, raramente edema, hipotensão postural,
exantema, tremor, mioclonos, agranulocitose reversível, leucopenia e
agranulocitose;
Contra-indicações e precauções: evitar interrupção abrupta, epilepsia,
alterações da função hepática e renal, hipotensão, retenção urinária,
glaucoma, psicose, doença bipolar, gravidez e aleitamento;
Sem interacções medicamentosas importantes, são semelhantes às dos
antidepressivos tricíclicos, potencia efeito dos sedativos e hipnóticos;
Provavelmente tem início de acção mais rápido que os outros
antidepressivos.
Trazodona (Trazone AC®, Triticum®)
Fraco inibidor da recaptação de 5-HT, bloqueia também receptores 5-HT2
e H1;
Efeitos adversos: sedação, hipotensão, arritmias cardíacas, priapismo,
semelhantes às dos antidepressivos tricíclicos mas com menor acção
anticolinérgica e cardiotóxica;
Contra-indicações e precauções: semelhantes às dos tricíclicos;
Interacções: semelhantes às dos tricíclicos, antagoniza o efeito
anticonvulsivante dos antiepilépticos;
Seguro em sobredosagem;
Nefazodona e mianserina são semelhantes.
USO CLÍNICO
Depressão endógena moderada a grave:
Características psicomotoras como insónia (amitriptilina) ou falta de
apetite;
Trazodona tem efeitos anticolinérgicos menos acentuados;
Pânico e distúrbios relacionados (clomipramina);
Dor neuropática;
Tratamento por curto prazo de enurese nocturna em crianças;
Início de acção lento
Tratamento: 4-6 semanas;
Após remissão continuar o tratamento por 4 meses (mínimo);
Causam cardiotoxicidade grave (arritmias) em sobredosagem: avaliar o risco de
suicídio.
INIBIDORES SELECTIVOS DA
RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS)
Citalopram (Zitolex®);
Escitalopram (Cipralex®);
Fluoxetina (Psipax®, Prozac®);
Fluvoxamina (Dumyrox®);
Paroxetina (Paxetil®, Seroxat®);
Sertralina (Zoloft®);
Vantagem: não apresentam efeitos anticolinérgicos e cardiovasculares;
Vários distúrbios psiquiátricos: depressão, ansiedade, ataques de pânico,
obsessão-compulsão.
FARMACOCINÉTICA
Bem absorvidos;
T1/2 15-24h (fluoxetina: 24-96h);
3 a 4 semanas para se verificarem efeitos benéficos;
Paroxetina e fluoxetina não são usadas em combinação com antidepressivos
tricíclicos.
EFEITOS ADVERSOS
Anorexia, perda de peso;
Náuseas, diarreia;
Cefaleias;
Insónia;
Alterações sexuais (↓ líbido, disfunção eréctil);
Inibem o metabolismo de outros fármaco risco de interacções;
“Síndrome da serotonina” (tremores, hipertermia, colapso cardiovascular);
Não recomendado para pacientes com idade inferior a 18 anos – excitação,
insónia, agressividade.
INTERACÇÕES
Antidepressivos tricíclicos – toxicidade (arritmias, crises convulsivas e
estimulação do SNC);
Lítio – fluoxetina, citalopram e fluvoxamina aumentam os níveis de lítio e podem
provocar neurotoxicidade;
IMAO (intervalo de 14 dias ou 5 semanas com fluoxetina) – reacções graves,
excitação, sudorese profusa, rigidez, convulsões, hiperpirexia, morte;
Haloperidol – fluoxetina e fluvoxamina aumentam os seus níveis e frequência de
efeitos extrapiramidais;
Fenitoína, fenobarbital – alterações de metabolismo;
Carbamazepina – fluoxetina e fluvoxamina podem aumentar as suas
concentrações – sinas de toxicidade (vertigens, tremores, cefaleia, sonolência,
náuseas e vómitos).
Alprazolam – fluoxetina, fluvoxamina e sertralina prolongam a sua actividade;
Propranolol, metaprolol – fluvoxamina e citalopram inibem o seu metabolismo –
monitorizar bradicardia e hipotensão;
Cimetidina – inibe o metabolismo da paroxetina e sertralina;
Varfarina – fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram e fluvoxamina podem
aumentar os seus efeitos anticoagulantes – petéquias, sangramento nasal ou
gengival, vómitos com sangue;
Tabaco – aumenta o metabolismo da fluvoxamina;
Anfetaminas, triptofano, dextrometorfano, efedrina, fenilpropanolamina, pseudo-
efedrina, adrenalina – aumentam os níveis de 5-HT – síndrome
serotoninérgico.
ISRS
Citalopram
Tratamento da doença depressiva, de alteração do pânico com ou sem
agorafobia;
ADR: sudação, tremor, cefaleias, tonturas, visão turva, sonolência, insónia,
agitação, náuseas, xerostomia, obstipação, diarreia, palpitação, astenia;
Estacilopram
Depressão, ansiedade generalizada, perturbação do pânico com ou sem
agorafobia;
ADR: Alterações gastrintestinais, hipersensibilidade, ansiedade,
irritabilidade, disfunção sexual, convulsões, doença do movimento e
síndrome maligno dos neurolépticos;
Contra-indicações e precauções: fase maníaca, alterações hepáticas e
renais, gravidez e aleitamento, doença cardíaca e epilepsia, aumento do
risco de suicídio;
Interacções: outros seratoninérgicos, IMAO, alguns antagonistas β
(carvedilol, metoprolol, propranolol, timolol).
Fluoxetina
Depressão, bulimia nervosa, doença obsessiva-compulsiva;
ADR: alterações gastrintestinais, hipersensibilidade, xerostomia, ansiedade,
irritabilidade, disfunção sexual, convulsões, doenças do movimento e síndrome
maligno dos neurolépticos;
Contra-indicações e precauções: fase maníaca, alterações hepáticas e renais,
gravidez e aleitamento, doença cardíaca e epilepsia, aumento do risco de
suicídio;
Interacções: anticoagulantes (efeito potenciado), antagoniza efeito do
antiepilépticos, clozapina e sertindol (aumento das suas concentrações
plasmáticas), risco de toxicidade com agonistas 5- HT1, aumentos da
toxicidade do lítio, tramadol (risco de convulsões).
Fluvoxamina
Depressão, doença obsessiva-compulsiva;
ADR: alterações gastrintestinais, hipersensibilidade, xerostomia,
ansiedade, irritabilidade, disfunção sexual convulsões, doenças do
movimento e síndrome maligno dos neurolépticos, galactorreia;
Contra-indicações e precauções: risco de aumento das concentrações de
teofilina e aminofilina;
Evitar interrupção brusca do tratamento;
Interacções: teofilina e aminofilina (aumento das suas concentrações),
antagoniza acção dos antiepilépticos, terfenadina (risco de arritmias).
Paroxetina
Depressão, doença obsessiva-compulsiva, ansiedade generalizada,
perturbações de pânico;
ADR: alterações gastrintestinais, hipersensibilidade, xerostomia, ansiedade,
irritabilidade, disfunção sexual , convulsões, doenças do movimento e
síndrome maligno dos neurolépticos, efeitos extrapiramidais (particularmente a
discinésia oromandibular);
Fase inicial do tratamento de perturbação do pânico: pode haver agravamento
da sintomatologia;
Evitar interrupção brusca do tratamento;
Interacções: cimetidina, digoxina (reduz níveis plasmáticos).
Sertralina
Depressão;
ADR: alterações gastrintestinais, hipersensibilidade, xerostomia, ansiedade,
irritabilidade, disfunção sexual, convulsões, doenças do movimento e
síndrome maligno dos neurolépticos;
Contra-indicações e precauções: fase maníaca, alterações hepáticas e
renais, gravidez e aleitamento, doença cardíaca, epilepsia, aumento do
risco de suicídio;
Evitar interrupção brusca do tratamento;
Interacções: potencia efeitos dos anticoagulantes, antagoniza efeito dos
antiepilépticos, aumenta concentrações plasmáticas de clozapina e
sertindol, risco de toxicidade com agonistas 5-HT1, aumento da toxicidade
do lítio, aumento de risco de convulsões com tramadol.
INIBIDORES DA MAO
Depressões atípicas;
Situações de pânico/fobias;
Perturbação obsessiva-compulsiva;
Inibidores da MAO-A: Moclobemida (Aurorix®, Zorix®), Pirlindol
(Implementor®);
Fenelzina, tranilcipromina, iproniazida, isocarboxazida.
Bloqueio da inactivação metabólica dos neurotransmissores noradrenalina,
dopamina e serotonina pela MAO, nos neurónios cerebrais pré-sinápticos.
MAO
MAO-A
5-HT;
Principal alvo dos antidepressivos;
MAO-B
Feniletilamina;
Inibida pela selegilina – usada na doença de Parkinson;
Duas funções principais:
Regulação a concentração intraneuronal livre de NA/5-HT;
Activação de aminas endógenas e ingeridas.
EFEITOS FARMACOLÓGICOS
Aumento rápido e sustentado de 5-HT, NA e dopamina;
Coração, fígado, intestino, plasma;
Aumento imediato da actividade motora, excitação e euforia durante alguns
dias;
Efeito antidepressivo tardio.
EFEITOS ADVERSOS
Hipotensão;
Aumento do apetite – aumento do peso;
Hipersensibilização hepática: icterícia do tipo obstrutiva (colestática);
SNC: tremores, insónia, agitação, alucinações;
Secura das mucosas da boca, orofaringe e nariz;
Obstipação e retenção urinária;
Sobredosagem: agitação, hiperreflexia, hiperpirexia e convulsões;
Moclobemida: náuseas, insónias, agitação, interacções menos graves e não
provoca “cheese effect”.
INTERACÇÕES
Apresentam incompatibilidade farmacológica com inúmeros medicamentos
(antidepressivos tricíclicos, opióides, fármacos simpaticomiméticos);
Em associação com alimentos ricos em tiramina (queijos curados, vinho tinto,
cerveja, bananas, fígado de aves, salmão, chocolate, café e chá) crises
hipertensivas (“cheese effect”);
Recomenda-se um intervalo mínimo de 14 dias entre a suspensão de um
inibidor da MAO e outro antidepressor;
IMAO e antidepressivos tricíclicos – crise hipertensiva, excitação,
hiperactividade;
IMAO e ISRS – síndroma da serotonina (inquietação, irritabilidade, tremor,
transpiração, hiperreflexia).
Fármacos que potenciam os efeitos tóxicos (dextrometorfano, carbamazepina,
ciclobenzaprina, metilfenidato, triptofano, sulfonamidas, anfetaminas, efedrina,
metildopa, fenilpropanolamina, levodopa, nefazodona, adrenalina,
noradrenalina);
Anestésicos gerais, diuréticos, anti-hipertensores – os IMAO podem potenciar
os seus efeitos hipotensores;
Insulina, antidiabéticos orais – IMAO possuem efeito antiglicémico aditivo em
combinação com insulina e sulfonilureias;
Meperidina – juntamente com IMAO pode levar a hiperpirexia, inquietação,
hipertensão, hipotensão, convulsões e coma.
INIBIDORES DA MAO-A
Moclobemida
Depressão;
ADR: alterações de sono, tonturas, náuseas, cefaleias, agitação, estados
confusionais, aumentam das transaminases (raramente);
Contra-indicações e precauções: estados confusionais agudos,
feocromocitoma;
Interacções: opiáceos, ibuprofeno, levodopa, anorexígenos, agonistas 5-
HT1.
Pirlindol
o Depressão;
o ADR: náuseas, vómitos, cefaleias, taquicardia, alterações do sono,
trémulo, hipotensão;
o Contra-indicações e precauções: epilepsia, gravidez, insuficiência
hepática ou renal;
o Interacções: simpaticomiméticos, anti-hipertensores, levodopa.
OUTROS ANTIDEPRESSIVOS
Agonistas dos receptores da melatonina
Agomelatina (Valdoxan®);
Tratamento de episódios de depressão major em adultos;
Contra-indicações e precauções: hipersensibilidade aos componentes,
disfunção hepática, inibidores potentes do CYP1A2 (fluvoxamina,
ciprofloxacina), monitorização laboratorial das transaminases séricas;
Oxitriptano (Cincofarm®)
Depressão/enxaqueca – não existem dados suficientes;
ADR: gastralgias, fores abdominais e pré-cordiais, xerostomia, anorexia,
náuseas, vómitos, obstipação, flatulência, taquicardia, extrasístoles,
vertigens, cefaleias, lipotímias, tremores, mialgias;
Contra-indicações e precauções: idoso, insuficiente renal, anestesia;
Interacções: IMAO não selectivos, ISRS, lítio (risco de toxicidade
cerebral), ergotamina (risco de vasoconstrição).
Tianeptina (Stablon®)
Mecanismo seratoninérgico:
Depressão;
Efeitos adversos: gastralgias, dores abdominais, xerostomia, anorexia,
náuseas, vómitos, obstipação, flatulência, taquicardia, extrasístoles, pré-
cordialgia, vertigens, cefaleias, lipotímias, tremores, mialgias, lombalgias;
Contra-indicações e precauções: idoso, insuficiente renal, anestesia;
Interacções: IMAO não selectivo
Doença Bipolar e Estabilizantes de Humor
ESTABILIZADORES DE HUMOR
Usados profilaticamente na doença bipolar;
Impedem as oscilações de humor;
Reduzem a fase de depressão e a fase de mania;
Administrados por longos períodos;
Tempo de latência;
Em crise aguda: só na redução da mania;
Lítio, carbamazepina, ácido valpróico e gabapentina;
Outros fármacos (ex: antipsicóticos).
LÍTIO (PRIADEL®)
Tratamento e profilaxia da mania, doença bipolar e depressão recorrente, no
comportamento agressivo ou automutilante;
Janela terapêutica estreita e T1/2 longo;
Monitorização – dose ajustada de acordo com a concentração plasmática;
Mecanismo de acção ainda não é totalmente compreendido;
ADR: alterações gastrintestinais, náuseas, sede e poliúria, poldipsia, lesão
tubular renal, hipotiroidismo, tremor fino, fraqueza, aumento de peso, edema,
confusão mental e teratogénese;
Sobredosagem: visão turva, aumento das perturbações gastrintestinais,
fraqueza muscular, agravamento das alterações do SNC, confusão,
convulsões, arritmias cardíacas, coma e morte.
Contra-indicações e precauções: litémia medida regularmente, monitorização da
função tiroidea, adequada ingestão de líquidos e sódio, insuficiência renal, doença
cardíaca, doenças endócrinas com alterações do equilíbrio do sódio, aleitamento,
idosos, tratamento com diuréticos, miastenia gravis, cirurgia;
Interacções
Nível de sódio plasmático reduzido (diuréticos, dietas com baixo teor de sódio,
pessoas que realizem actividades que produzem sudorese excessiva e
prolongada);
Metildopa – monitorizar sinais de toxicidade de lítio (náuseas, vómitos, dor
abdominal, letargia, dificuldades na fala, tonturas, tremores);
Indometacina, piroxicam – reduzem a excreção renal de lítio – acumulação até
níveis tóxicos;
IECAs, analgésicos, anti-hipertensores, cisaprida, diuréticos, agonistas 5-HT1,
metoclopramida, domperidona, relaxantes musculares, parassimpaticomiméticos,
teofilina.
DISTÚRBIOS DE HUMOR E PENSAMENTO E EPILEPSIA
Distúrbios do Pensamento e Antipsicóticos
ANTIPSICÓTICOS
Esquizofrenia;
Psicoses orgânicas;
Fase maníaca da doença maníaco – depressiva.
SINTOMAS DE ESQUIZOFRENIA
Positivos
Formas anormais de pensamento;
Agitação, agressividade;
Alterações nos processos associativos;
Comportamentos bizarros;
Desorganização conceptual;
Delírios/ilusões;
Excitação;
Sensação de perseguição;
Grandiosidade;
Alucinações;
Insónia;
Desconfiança.
Negativos
Anergia;
Anedonia;
Alogia;
Comportamento anti-social;
Défice de atenção;
Dificuldade de comunicação;
Dificuldade com abstracções;
Afastamento social passivo;
Desleixo, com perda de hábitos de higiene;
Pobreza na interacção;
Pobreza de discurso.
TEORIA D O P A M I N É R G I C A (1965)
“A esquizofrenia está associada a uma hiperactividade
dopaminérgica”;
“Os fármacos antipsicóticos exercem o seu efeito por
reduzirem a actividade dopaminérgica”;
Hiperactividade da dopamina/subactividade do glutamato e
envolvimento da 5-HT.
ANTIPSICÓTICOS
De primeira geração ou “típicos”;
De segunda geração ou “atípicos”.
Benzodiazepinas; Bloqueadores adrenérgicos β;
Antiparkinsonianos;
Anticolinérgicos.
CARACTERÍSTICAS COMUNS
Acção antipsicótica;
Aquietação;
Neutralidade afectiva e emocional;
Redução da expressão corporal e das emoções;
Indiferença ao meio ambiente;
Maior lentidão de raciocínio, com conservação da qualidade
intelectual.
CARACTERÍSTICAS COMUNS
Terapia combinada com benzodiazepinas – permite
diminuição da dose de antipsicótico;
Diminuição da agitação psicomotora e insónia – 1 semana;
Redução das alucinações, ilusões e distúrbios de pensamento
– 6 a 8 semanas;
O aumento súbito da dose não reduz o tempo de resposta
terapêutica;
Após resolução de episódio psicótico – decisão sobre
continuação de terapêutica (psicose e efeitos adversos);
Psicoses tratadas com doses mais baixas que as iniciais –
doses de manutenção;
Assegurar que o medicamento foi administrado.
ANTIPSICÓTICOS “TÍPICOS” E “ATÍPICOS”
Perfil do receptor;
Incidência de efeitos adversos extrapiramidais;
Eficácia (especificamente da clozapina) no grupo de
pacientes “resistentes ao tratamento”;
Eficácia contra sintomas negativos.
ANTIPSICÓTICOS
“Típicos”: 1ª geração
Bloqueio D2: área mesolímbica, estriatal, hipotálamo-hipófise;
Cl o r op r o ma z i n a , Tioridazina, Trifluoperazina, H al ope r i do l ,
Flupentixol, Clopentoxol, Zuclopentixol, Sulpirida, Pimozida, Flufenazina,
etc;
“Atípicos”: 2ª geração
< potência D2, > margem terapêutica;
afinidade para D2 mesolímbico;
Algum antagonismo de 5-HT2.
ANTIPSICÓTICOS “ATÍPICOS”
Não dopaminérgicos (baixa afinidade para D2)
Clozapina;
Olanzapina;
Quetiapina;
Afinidade para 5-HT > D2
Risperidona;
Zotepina;
Sertindol;
Ziprasidona
Risperidona
Selectividade para D2/D3
Amissulprida;
Agonistas parciais de D2
Aripiprazol;
Bifeprunox.
Amissulprida
Efeitos adversos
Sintomas extra piramidais (distúrbios de movimento agudos e
crónicos)
Distonia aguda
Movimentos espasmódicos, protusão da língua,
posicionamento dos olhos para trás, espasmos da mandíbula ou
torção do pescoço;
Injecção IM de difenidramina, benzatropina, diazepam ou
lorazepam;
Sintomas parkinsonianos
Tremor, rigidez facial, fraqueza, perda da função motora;
Benzatropina, difenidramina.
Sintomas extra piramidais (distúrbios de movimento agudos e
crónicos)
Acatísia
“Incapacidade de se manter quieto”;
Anticolinérgicos, benzodiazepinas, bloqueadores
adrenérgicos β, clonidina;
Discinésia tardia
Movimentos hipercinéticos, persistentes, anormais e
involuntários;
Sinais precoces são reversíveis, depois tornam-se
irreversíveis;
Prevenção;
Excepção: clozapina.
Síndrome neuroléptico maligno (SNM) (0,5-1,4%)
Febre, sintomas extrapiramidais severos, taquicardia,
hipertensão lábil, incontinência, alteração da consciência, coma;
Bromocriptina ou amantadina + dantroleno;
Hiperprolactinemia;
Sintomas anticolinérgicos (boca seca, obstipação, visão
turva, confusão);
Antieméticos e sedativos;
Aumento de peso;
Hipotensão postural.
ANTIPSICÓTICOS “TÍPICOS”
Cloropromazina (Largactil®
)
Fenotiazina indicada para esquizofrenia e outras
psicoses, náuseas e vómitos graves, ansiedade grave, alterações do
comportamento, porfiria aguda intermitente, soluços intratáveis e
tratamento adjuvante do tétano;
ADR: semelhantes aos antipsicóticos gerais, efeitos
extrapiramidais, sedação e hipotensão, aumento da prolactina
(ginecomastia), hipotermia, efeitos anticolinérgicos, reacções de
hipersensibilidade, icterícia obstrutiva, agranulocitose, íleo paralítico,
síndrome maligno dos neurolépticos e morte súbita;
Contra-indicações e precauções: gerais;
hipersensibilidade às fenotiazinas, síndrome de abstinência alcoólica,
coma, depressão da medula óssea, gravidez e aleitamento, crianças
< 6 meses, precaução na agitação com depressão, epilepsia;
o Interacções: fenobarbital, anestésicos gerais;
o Flufenazina e trifluoperazina são semelhantes mas não causam
icterícia, causam menor hipotensão e mais efeitos extrapiramidais.
Ciamemazina (Tercian®)
Tratamento sintomáticos das psicoses;
ADR, contra-indicações e interacções gerais;
Levomepromazina (Nozinan®)
Tratamento sintomático das psicoses;
ADR, contra-indicações e interacções gerais;
Tioridazina
Fenotiazina;
Efeitos extrapiramidais (mais baixos), sedação e hipotensão;
Outros: como a cloropromazina, mas não causa icterícia, no
entanto retirada devido a efeitos cardíacos;
Flufenazina
Esquizofrenia e outras psicoses;
ADR, contra-indicações e interacções semelhantes às dos
antipsicóticos em geral.
Haloperidol (Haldol®
)
Butirofenona indicada para esquizofrenia e outras psicoses,
assim como para tiques e síndrome de Gilles de la Tourette;
ADR: gerais e semelhantes aos da cloropromazina, mas não
causa icterícia e tem menores efeitos anticolinérgicos, efeitos
extrapiramidais de incidência elevada, hipotensão;
Interacções: gerais, metildopa (demência);
Amplamente usado mas com fortes efeitos extrapiramidais;
Pimozida (Orap Forte®
)
Difenilbutilpiperidina, utilizada no síndrome de Gilles de la
Tourette;
ADR, contra-indicações e interacções gerais;
Precaução na doença cardíaca devido ao risco de
prolongamento QT, insuficiência renal/hepática.
Melperona (Bunil®
)
Tratamento sintomático das psicoses;
ADR, contra-indicações e interacções gerais;
Sulpirida (Dogmatil®
)
Tratamento sintomático das psicoses;
ADR, contra-indicações e interacções gerais;
Tiaprida (Tiapridal®
)
Tratamento sintomático das psicoses;
ADR, contra-indicações e interacções gerais.
Flupentixol (Fluanxol®
)
Esquizofrenia e outras psicoses, depressão;
ADR: gerais; efeitos extrapiramidais frequentes, sedação e
hipotensão, aumento da prolactina (ginecomastia) e agitação;
Contra-indicações e precauções: doentes agitados, estados
confusionais e porfiria;
Clopentixol é semelhante;
Zuclopentixol (Cisordinol®
)
Tratamento sintomático das psicoses na fase aguda (acetato
de zuclopentixol, IM) e esquizofrenia e outras psicoses (cloridrato de
zuclopentixol, via oral);
ADR, contra-indicações e interacções gerais.
AN TIP SICÓ TICO S “A TÍ P I CO S”
Principais problemas
Aumento de peso e outros distúrbios metabólicos – diabetes
tipo II, cetoacidose diabética e hipertrigliceridemia (ex.:
clozapina e olanzapina);
Agranulocitose (clozapina);
Prolongamento do intervalo QT (vários).
Amissulprida (Socian®
, Amitrex®
)
Esquizofrenia (sintomas positivos e negativos);
ADR: gerias, insónia, ansiedade, agitação, sonolência,
alterações gastrintestinais, hiperprolactinemia, bradicardia, crises
convulsivas e prolongamento QT;
Contra-indicações e precauções: insuficiência renal, idosos,
gravidez e aleitamento, feocromocitoma, tumores secretores de
prolactina;
Aripiprazol (Abilify®
)
Tratamento da esquizofrenia;
ADR: gerias, irrequietude, insónia, acatísia, tremor,
sonolência, cefaleias, visão turva, dispepsia, náuseas, vómitos,
obstipação, fadiga;
T1/2 longo (~3 dias);
Interacções: gerais, inibidores potentes do CYP3A4
(cetoconazol), indutores do CYP3A4 (carbamazepina).
Clozapina (Leponex®
)
Dibenzodiazepina, indicada para esquizofrenia resistente a
outros antipsicóticos, sintomas positivos e negativos;
Sem efeitos extrapiramidais;
ADR: gerais, sedação, hipotensão, risco de agranulocitose
(hemogramas regulares), crises convulsivas, salivação, efeitos
anticolinérgicos, aumento de peso;
Dose deve ser reduzida se houver insuficiência renal;
Olanzepina (Zyprexa®
)
Esquizofrenia e outras psicoses;
ADR: gerias, menos efeitos anticolinérgicos;
Interacções: gerais, potencia efeito dos anti-hipertensores,
álcool, carbamazepina, omeprazol, rifampicina (aumentam o
metabolismo), fluvoxamina (diminuem metabolismo).
Quetiapina (Seroquel®
)
Esquizofrenia e outras psicoses;
ADR: efeitos extrapiramidais, sedação, hipotensão ortostática,
taquicardia, agitação, boca seca, aumento de peso, tonturas,
obstipação, xerostomia, dispepsia, aumento das transaminases,
síndrome maligno dos neurolépticos (raro), discinésia tardia (raro);
Contra-indicações e precauções: vigilância de hipotiroidismo,
patologia cardiovascular e cataratas, gravidez e aleitamento;
Interacções: co-administração de fenitoína aumenta
eliminação de quetiapina, carbamazepina, oxcarbazepina,
rifampicina, fenobarbital (também aumentam eliminação), cimetidina
(reduz eliminação), lorazepam (quetiapina reduz a sua eliminação).
Paliperidona (Invega®
)
Esquizofrenia;
ADR: prolongamento do intervalo QT, síndrome maligno dos
neurolépticos, discinésias tardias, hiperglicemia, hipotensão
ortostática;
Contra-indicações e precauções: hipersensibilidade à
substância activa, excipientes ou à risperidona, potencial para
obstrução intestinal devido à não deformabilidade do comprimido;
Interacções: farmacodinâmicas com outros medicamentos de
acção central, carbamazepina (acelera depuração renal).
Risperidona (Risperdal®
)
Esquizofrenia e outras psicoses, potencial eficácia nos
sintomas negativos;
ADR: gerais, efeitos extrapiramidais (dose alta), sedação e
hipotensão, aumento de peso;
Interacções: gerais, carbamazepina (reduz níveis de
risperidona), clozapina (aumenta níveis de risperidona);
Sertindol (Serdolect®
)
Tratamento da esquizofrenia, potencial eficácia nos sintomas
negativos;
ADR: gerais, efeitos extrapiramidais, sedação e hipotensão,
arritmias ventriculares, aumento de peso, congestão nasal;
T1/2 longo (~3 dias);
Contra-indicações e precauções: gerias, risco de
prolongamento QT – monitorização com ECG antes e durante
tratamento.
Ziprasidona (Zeldox®
)
Esquizofrenia, agitação em doentes esquizofrénicos
(injectável);
ADR: taquicardia, hipotensão postural, hipertensão, sinais
extrapiramidais, sonolência, cefaleias, acatísia, distonia, confusão,
vertigem, ataxia, rash, sudação, alterações da visão, náuseas,
obstipação, dispepsia, sialorreia, diarreia, dismenorreia, aumento do
peso corporal;
Contra-indicações e precauções: hipersensibilidade, enfarte
de miocárdio recente, insuficiência cardíaca descompensada,
prorrogamento de intervalo QT e arritmias quando administrado com
outros medicamentos com o mesmo efeito;
Interacções: medicamentos que prolongam o intervalo QT,
álcool, potencia efeitos dos anti-hipertensores, carbamazepina (reduz
níveis), antagoniza os agonistas da dopamina, inibidores do CYP3A4.
Zotepina (Zoleptil®
)
Esquizofrenia;
ADR: aumento de peso é muito frequente, sedação muito
frequente, obstipação, astenia, boca seca, acatísia, sintomas
extrapiramidais, alteração das transaminases (raros), níveis de ácido
úrico podem descer;
Contra-indicações e precauções: epilepsia (zotepina diminui
limiar convulsivante);
Interacções: benzodiazepinas (aumentam níveis séricos de
zotepina), potenciais com imipramina, prociclidina, norfluoxetina,
cetoconazol.
INTERACÇÕES
Barbitúricos;
Anti-histamínicos;
Analgésicos;
Anestésicos;
Tranquilizantes, sedativos e hipnóticos;
Insulina, hipoglicemiantes.
Agonistas da dopamina;
Carbamazepina ((+) haloperidol, olanzepina, risperidona,
ziprasidona);
Cimetidina ((-) quetiapina);
Fenitoína ((+) quetiapina, tioridazina, haloperidol);
Guanetidina;
Bloqueadores adrenérgicos β;
Venlafaxina ((-) haloperidol).
USO CLÍNICO
Emergências comportamentais
Antipsicóticos clássicos (cloropromazina, haloperidol)
podem controlar rapidamente estados psicóticos hiperactivos;
Dose IM é mais baixa que a dose oral – efeito de primeira
passagem;
Esquizofrenia
Antipsicóticos de primeira geração;
Antipsicóticos de segunda geração são usados se os
sintomas extrapiramidais forem problemáticos, se o controlo dos
sintomas for inadequado ou para pacientes com diagnóstico recente.
E P I LE P SIA
Crises súbitas e espontâneas associadas à descarga
anormal, excessiva e transitória de células nervosas.
CLASSIFICAÇÃO DA EPILEPSIA
Parcial (focal)
Simples;
Complexa;
Generalizada
Tónico-clónica (grande mal);
Ausência (pequeno mal);
Mioclónica;
Convulsões febris (crianças);
Estado epiléptico.
ANTIEPILÉPTICOS – MECANISMO DE ACÇÃO
Redução da excitabilidade das membranas celulares
(bloqueio de canais de sódio – fenitoína, carbamazepina, ácido
valpróico, lamotrigina);
Potenciação da inibição sináptica mediada pelo GABA
(fenobarbital, benzodiazepinas, vigabatrina, tiagabina);
Inibição dos canais de cálcio (etossuximida (tipo T),
gabapentina (tipo L));
Outros mecanismos para fármacos mais recentes – por
elucidar (levetiracetam, zonisamida);
Fármacos que bloqueiam receptores do glutamato – eficazes
em animais mas inadequados para uso clínico.
A N TI E P I LÉ P TI CO S
Hidantoínas (fenitoína);
Carbamazepina;
Ácido valpróico;
Suximidas (etossuximida);
Gabapentina;
Primidona, oxcarbazepina, lamotrigina, zonisamida;
Felbamato, topiramato;
Vigabatrina, tiagabina.
Barbitúricos (fenobarbital);
Benzodiazepinas (clonazepam, clorazepato, diazepam,
lorazepam, nitrazepam, clobazam);
T RA TA MEN TO D A E P I LE P SIA
Monoterapia;
Escolher o fármaco com melhor relação benefício-risco;
Titulação da dose (controlo das crises/sinais de intolerância) e
doseamentos dos níveis plasmáticos;
Em caso de não controlar a situação, escolher um segundo
fármaco (titulação do segundo/descontinuação do primeiro);
Falha da monoterapia: associações medicamentosas;
Não interromper bruscamente a medicação.
HIDANTOÍNAS
Fenitoína (Hidantina®
)
Interfere com a condutância iónica, tem biodisponibilidade
variável;
Tem alta eficácia no tratamento de crises de grande mal
epiléptico, mas pode ser usada em todos os tipos de crises
(parciais e tónico-clónicas, excepto ausência), também na
nevralgia do trigémeo;
Contra-indicações e precauções: disfunção hepática, porfiria,
gravidez (é teratogénica);
Efeitos adversos
Gastrintestinais (náuseas, ↑ do peristaltismo intestinal);
Hiperplasia da mucosa gengival;
Reacções cutâneas (eritema ou prurido);
Neurológicos (diplopia, neurites periféricas);
Hirsutismo (raro) , alterações hematológicas e hepáticas,
ataxia, vertigens e síndrome semelhante ao lúpus
eritematoso.
INTERACÇÕES
Aumento dos efeitos tóxicos e terapêuticos
Varfarina;
Metronidazol;
Amiodarona;
Isoniazida;
Cloranfenicol;
Omeprazol;
Ticlopidina;
Cimetidina, etc.
Diminuem os efeitos terapêuticos e tóxicos
Barbitúricos;
Ácido fólico e antiácidos;
Teofilina;
Rifampicina;
Sucralfato, etc;
Disopiramida, Quinidina, Mexiletina;
Prednisolona, Dexametasona;
Contraceptivos orais;
Teofilina;
Cetoconazol;
Ciclosporina.
CARBAMAZEPINA (TEGRETOL®
)
Interfere com a condutância iónica, pode ser usado
em todos os tipos de crises excepto na ausência;
utilizado também como estabilizador do humor nas
psicoses maníaco-depressivas e na nevralgia do trigémeo;
Biodisponibilidade variável com as características do
doente;
Indutor do CP450;
Oxcarbazepina é semelhante, ainda com menores
efeitos adversos;
Efeitos adversos
Diplopia e ataxia;
Distúrbios gastrintestinais e cardiovasculares;
Tonturas, sonolência e retenção hídrica;
Alterações hematológicas (neutropenia, anemia
aplástica, agranulocitose);
Rash cutâneo;
Sintomas anticolinérgicos (agravamento de glaucoma,
síndromes confusionais em idosos).
Interacções
Cimetidina;
Diltiazem;
Eritromicina;
Isoniazida;
Outros anti-epilépticos;
Verapamil, eritromicina, nefazodona;
Anticoagulantes;
Anticonceptivos orais.
ÁCIDO VALPRÓICO (DIPLEXIL®
, DEPAKINE®
)
Estrutura diferente de qualquer outro medicamento
utilizado no tratamento da patologia convulsiva;
Indicado para epilepsia: em monoterapia ou como
terapêutica adjuvante no tratamento de crises parciais
complexas, ausências ou crises de tipo misto, também
acção sobre humor nas psicoses maníaco-depressivas, útil
na profilaxia das enxaquecas;
Mecanismo da acção semelhante ao da fenitoína e
inibe a GABA transaminase;
Absorção oral;
Valproato semisódico (Diplexil-R®
).
Efeitos adversos
Náuseas, vómitos, mal-estar gástrico;
Sedação, sonolência, tonturas e tremores;
Raramente: discrasias sanguíneas e he patoto xicidade ;
Interacções
Hipnóticos, analgésicos, ansiolíticos e álcool;
Fenobarbital, fenitoína;
Ácido acetilsalicílico, dipiridamol, varfarina – risco de
hemorragia;
Clonazepam – precipita crises de ausências;
Salicilatos, cimetidina – aumentam níveis do ácido
valpróico;
Coloestiramina – reduz absorção do ácido valpróico.
SUXIMIDAS
Etossuximida, fensuximida, metsuximida;
Crises de ausência, pode exacerbar crises tónico-
clónicas;
Interferem com a condutância do cálcio;
Boas características farmacocinéticas;
ADR: perturbações gastrintestinais e cardíacas,
fadiga, náuseas, anorexia, letargia, sonolência, alterações
de humor e cefaleias;
Trimetadiona é semelhante à etossuximida.
FENOBARBITAL (LUMINALETAS®
, LUMINAL®
)
Todos os tipos de crises, excepto ausências, estado e
mal epiléptico, ansiolítico, hipnótico, medicação pré-
anestésica;
Efeitos adversos: muitas manifestações no SNC,
sedação, depressão, tolerância, dependência;
Forte indução de enzimas microssomais – risco de
interacções;
Contra-indicações e precauções: porfiria, disfunção
hepática, doença respiratória com dispneia ou obstrução
evidente;
Primidona (Mysoline®
) é farmacologicamente semelhante e é
convertida em fenobarbital no organismo (quase não é utilizada pois
não tem vantagens e tem maior risco de reacções de
hipersensibilidade).
BENZODIAZEPINAS
Clonazepam, clobazam, diazepam;
Epilepsia, estado de mal epiléptico, mioclonos;
Diazepam usado intravenosamente para controlar
estado de mal epiléptico;
Efeitos adversos: sedação, síndrome de abstinência.
Lamotrigina (Lamictal®
)
o Acção nos canais de sódio mas também inibe libertação de
glutamato;
o Monoterapia (idade > 12 anos) ou tratamento
adjuvante de crises parciais, crises tónico-clónicas
primária ou secundariamente generalizadas, crises
associadas à síndrome de Lennox-Gastaut;
o ADR: exantemas graves que incluem a
síndrome de Stevens-Johnson e necrose tóxica da
epiderme, febre, mal-estar, síndroma gripal,
sonolência, raramente disfunção hepática,
leucopenia, trombocitopenia, rash, diplopia,
tonturas, insónia, cefaleias, tremor, vómitos;
o Interacções com depressores do SNC
(sedação exacerbada), ácido valpróico, fenobarbital,
fenitoína, primidona, carbamazepina;
o Contra-indicações e precauções: monitorização
de função renal, hepática e coagulação,
hipersensibilidade.
Zonisamida (Zonegran®
)
Canais de sódio
Utilização em crises parciais, com ou sem
generalização secundária;
ADR: graves de base imunológica, que são
associadas a medicamentos contendo um grupo
sulfonamida (erupção cutânea, reacções alérgicas e
graves perturbações hematológicas incluindo anemia
aplástica), sedação (discreta), supressão do apetite e
perda de peso, diplopia, tonturas, ataxia, agitação,
irritabilidade, confusão e depressão;
Contra-indicações e precauções:
hipersensibilidade, erupção cutânea, insuficiência
renal ou hepática;
Interacções com depressores do SNC
(sedação exacerbada), fenobarbital, fenitoína,
primidona, carbamazepina, digoxina, quinidina,
rifampicina.
Felbamato (Taloxa®
)
Inibição dos receptores NMDA, indicado para terapêutica
adjuvante na síndrome de Lennox-Gastaut em indivíduos com
idade superior a 4 anos resistentes ou intolerantes a outros
antiepilépticos;
Para casos graves (risco de reacção idiossincrática);
Poucos efeitos adversos agudos mas pode causar anemia
aplástica e lesão hepática grave (reacções idiossincráticas
raras) – avaliação risco-benefício, náuseas, vómitos,
anorexia, tonturas;
Contra-indicações e precauções: discrasias sanguíneas,
insuficiência hepática ou hipersensibilidade conhecida ao
felbamato;
Interacções: carbamazepina, fenitoína, ácido valpróico (as
suas concentrações plasmáticas aumentam).
Topiramato (Topamax®
)
Bloqueio dos canais de Na+? Potenciação dos efeitos do
GABA?
Bloqueio dos receptores AMPA? - Mecanismo
desconhecido;
Tratamento adjuvante das crises parciais com ou sem
generalização secundária insatisfatoriamente controladas
com outros antiepilépticos, crises associadas com a
síndrome de Lennox.Gastaut, crises tónico-clónicas
generalizadas primárias, acção sobre o humor em psicoses
maníaco-depressivas;
ADR: dor abdominal, náuseas, anorexia, alterações do
gosto, diminuição da capacidade de concentração e
memória, confusão, perturbação do discurso, labilidade
emocional, perturbações do humor e depressão, alterações
do comportamento, ataxia, alterações da marcha,
parestesias, tonturas, sedação, astenia, alterações da
visão, diplopia, nistagmo, sintomas psicóticos,
agressividade, leucopenia, malformação fetal;
Contra-indicações e precauções: evitar interrupção brusca,
assegurar hidratação do doente, gravidez e aleitamento,
insuficiência renal/hepática;
Interacções: aumenta concentrações de fenitoína e interage
com os outros antiepilépticos, aumenta metabolismo dos
contraceptivos orais.
Vigabatrina (Sabril®
)
Inibição do metabolismo e captação do GABA, indicada como
terapêutica adjuvante nas epilepsias de difícil controlo, em
monoterapia no tratamento da síndrome de West, parece ser
eficaz em pacientes resistentes a outros fármacos;
ADR: sedação, fadiga, tonturas, nervosismo, alterações
comportamentais e de humor (ocasionalmente psicose), falhas no
campo visual;
Contra-indicações e precauções: insuficiência renal, idosos,
controlar campos visuais;
Interacções: reduz as concentrações de fenitoína, fenobarbital e
primidona.
Tiagabina (Gabitril®
)
Inibição da captação do GABA, indicado para tratamento
adjuvante das crises epilépticas parciais;
ADR: tonturas, astenia, sonolência ou insónia, tremor,
ansiedade, alteração da cognição, ataxia, confusão,
amnésia, parestesias, depressão, agressividade (mais
frequentes), dor abdominal, náuseas, vómitos, diarreia,
faringite, excepcionalmente síndrome de Stevens-Johnson;
Contra-indicações e precauções: doença hepática;
Interacções: carbamazepina, fenobarbital, fenitoína e outros
indutores das enzimas hepáticas (aumentam eliminação),
ácido valpróico reduz a ligação da tiagabina às proteínas
plasmáticas e a tiagabina aumenta as concentrações
plasmáticas de ácido valpróico, interacção
farmacodinâmica com depressores do SNC.
Gabapentina (Neurontin®)
Inibição do metabolismo do GABA, indicada como terapêutica
adjuvante no tratamento das crises parciais com ou sem
generalização em adultos, dor neuropática;
ADR: sonolência, fadiga, tonturas, ataxia, nistagmo, rinite,
diplopia, ambliopia e tremor;
Contra-indicações e precauções: insuficiência renal;
Interacções: depressores do SNC (sedação exagerada),
antiácidos e cimetidina, anticonceptivos orais.
Pregabalina (Lyrica®
)
Terapêutica adjuvante no tratamento das crises parciais com
ou sem generalização em adultos, dor neuropática, síndrome
de ansiedade generalizada;
ADR: fadiga, edema, aumento de peso, sonolência, tonturas,
vertigem, visão turva, impotência, euforia, irritabilidade;
Rufinamida (Inovelon®
)
Tratamento adjuvante das crises epilépticas associadas com
síndrome de Lennox-Gataut em crianças com 4 anos de idade
ou superior;
ADR: estado de mal, tonturas, anorexia, astenia, sonolência
ou insónia, tremor, ansiedade, ataxia, confusão, amnésia,
parestesias (mais frequentes), dor abdominal, náuseas,
vómitos, alterações do trânsito intestinal, dispepsia, faringite;
Contra-indicações e precauções: síndromes QT curto;
Interacções: valproato, fenitoína.
Levetiracetam (Keppra®
)
Tratamento adjuvante das crises parciais com ou sem
generalização;
Contra-indicações e precauções: precaução nos idosos e
insuficientes renais;
Interacções: álcool, não tem interacção farmacocinética
com outros antiepilépticos;
Oxcarbazepina (Proaxen®
, Zigabal®
)
Tratamento em monoterapia ou adjuvante das crises
parciais;
ADR: risco de hiponatrémia (monitorização), alterações
cardíacas (monitorização), porfiria, insuficiência
hepática/renal;
Contra-indicações e precauções: monitorização de
hiponatrémia em doentes em risco, monitorização de
doentes com insuficiência cardíaca;
Interacções: fenitoína, fenobarbital (aumentam
concentrações), valproato, carbamazepina (diminuem
concentrações).
Acetato de eslicarbazepina (Zebinix®
)
Tratamento adjuvante em doentes adultos com crises
epilépticas parciais, com ou sem generalização secundária;
ADR: tonturas, sonolência, erupção cutânea, hiponatremia,
prolongamento do intervalo PR;
Contra-indicações e precauções: hipersensibilidade,
bloqueio auriculo-ventricular;
Interacções: contraceptivos orais, varfarina.
USO CLÍNICO
Crises tónico-clónicas
Carbamazepina (eficácia: risco favorável), fenitoína, ácido
valpróico;
Preferível uso de um único fármaco (evita interacções);
Fármacos mais recentes: vigabatrina, lamotrigina,
felbamato, gabapentina;
Crises parciais (focais): carbamazepina, ácido valpróico
(primeira linha), clonazepam e fenitoína (alternativas);
Crises de ausência: etossuximida e ácido valpróico;
Crises mioclónicas: diazepam IV ou via rectal;
Dor neuropática: carbamazepina, gabapentina;
Estabilização de humor em distúrbio afectivo uni ou bipolar:
carbamazepina, ácido valpróico.