1Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidasneste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta

a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira deOrtopedia e Traumatologia

Colgio Brasileiro de Radiologia

Elaborao Final: 9 de outubro de 2007

Participantes: Schneider I, Akkari M, Reis HB, Braga SR,Ishida A, Montezuma RA, Skaf AY

Fratura Diafisria Isolada doFmur na Criana: Tratamento

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Foram utilizadas para a pesquisa as bases de dados PubMed, EMBASE, LILACSe Cochrane, sendo pesquisados os descritores referentes a fraturas femoraisnas crianas, seu tratamento e resultado. Foram considerados relevantesuma reviso sistemtica, sete ensaios clnicos controlados, 21 coortes cls-sicas, 14 coortes histricas, quatro estudos transversais, quatro casos-con-troles e 61 sries de casos, totalizando 117 estudos, dos quais 21 foramincludos neste documento. Foram avaliadas as diversas formas de aborda-gem cirrgica, como osteossntese com placas, hastes flexveis, rgidas efixador externo, bem como abordagem no-cirrgica, como rteses exter-nas tipo Pavlik, reduo seguida de imobilizao com gesso plvico-podlicoimediato, trao esqueltica ou cutnea, seguida de imobilizao com gessoplvico-podlico.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos

fisiolgicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Avaliar as diferentes formas de tratamento das fraturas diafisrias isoladasdo fmur nas crianas e nos jovens, focando os diferentes mtodos teraputicose suas complicaes (desconsiderando-se pacientes com leses associadase co-morbidades).

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao destadiretriz esto detalhados na pgina 5.

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QUAL A INDICAO DA COLOCAO DE SUSPENSRIO DEPAVLIK?

A aplicao tem sido enfatizada em crianas menores de qua-tro meses, com encurtamentos menores que 2 cm1(B).

QUAL A INDICAO DA UTILIZAO DE GESSO IMEDIATO,NAS CRIANAS COM FRATURAS ISOLADAS DA DIFISE DOFMUR?

As situaes clnicas que se beneficiam do uso destemtodo so:

A aplicao tem sido enfatizada em crianas com idadesvariadas, porm os melhores resultados so observadosabaixo dos sete anos2(B). O peso corporal tambm influ-encia nestes resultados, sendo mais fcil o controle da re-duo e os cuidados com o gesso em crianas de menorcompleio fsica3(C);

A estabilidade da reduo foi usada como parmetro na indi-cao deste mtodo, melhores resultados so observados quandoo encurtamento no ultrapassa 3 cm, com manobras detelescopagem sob anestesia4(B);

O seguimento aps a imobilizao se faz necessrio em in-tervalos curtos de tempo, quando observado aumento dosdesvios angulares, pode-se utilizar uma nova reduo, comtroca do gesso ou realizao de cunhas. O encurtamento ex-cessivo, superior a 2,5 cm, um alerta para a mudana domtodo. Encurtamentos inferiores a 1,5 cm so poucopreocupantes5(C);

Levando-se em considerao a variabilidade biolgicaprpria do esqueleto em crescimento, encurtamentos,sobrecrescimento e desvios do eixo de alinhamentopodem ser compensados. Sabemos que o crescimentoresidual da criana tem influncia no potencial destaremode lao, no havendo mtodo prec i so deprevisibilidade6(A).

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QUAL A INDICAO DA REALIZAO DETRAO SEGUIDA DE IMOBILIZAOGESSADA, NAS CRIANAS COM FRATURASISOLADAS DO FMUR?

A aplicao deste mtodo tem sido enfatizadanas crianas em diversas faixas etrias e em di-ferentes tipos de fraturas7(B). Esta forma tra-dicional de tratamento foi durante muitos anosa mais utilizada em nosso pas.

Fatores favorveis so: dispensa de uma abor-dagem cirrgica, menor risco de infeco, dis-pensa de um segundo procedimento para reti-rada de material de implante; porm vale lem-brar que a realizao da imobilizao no dis-pensa um procedimento anestsico. Fatores des-favorveis so relatados, como: perodo prolon-gado de internao, dificuldade de manutenode um alinhamento satisfatrio em alguns ti-pos de fraturas8(B), necessidade de controleradiogrfico seriado, possibilidade de perda dareduo mesmo com uso de aparelhogessado9(A), afastamento prolongado das ativi-dades escolares, alm de dificuldades familiaresem acompanhar o tratamento, tanto no pero-do de internao como no acompanhamentodomiciliar. Nos casos de coexistncia de lesesassociadas, existe maior dificuldade no empre-go deste mtodo.

QUAL A INDICAO DE FIXAOEXTERNA COM PLACAS?

Tem apresentado grande controvrsia o tra-tamento em crianas entre 8 e 12 anos10(C). Aindicao de placa uma alternativa para a fa-lha no tratamento conservador com trao egesso, sobrepeso e crianas com maior massamuscular. A indicao reforada para pacien-

tes sem co-morbidades, em funo do menorrisco cirrgico. Recentemente, a reduo aber-ta e fixao com placa dinmica expandiram-separa o tratamento da fratura diafisria isoladado fmur. A fixao dever ser feita com placade 3,5 mm ou 4,5 mm, composta em mdiapor 8 furos, podendo ser ampliada para 6 a 10furos, quando necessrio, como, por exemplo,maior compleio esqueltica11(C). No h ne-cessidade de enxertia ssea. Outros aspectos aserem considerados so a reduo no tempo deinternao, menores custos e facilidade dos cui-dados de enfermagem12(C). Como desvantagemda tcnica est a possvel formao de quelidena cicatriz cirrgica, a necessidade de remoodo material de sntese, com inerentes riscos derefratura e perda sangnea em relao a outrosmtodos.

QUAL A INDICAO PARA A REALIZAODE FIXAO EXTERNA?

O uso do fixador externo para as fraturas dofmur na criana pode ser um mtodo alterna-tivo eficaz ao tratamento no-cirrgico, comoo gesso ou a trao seguida de gesso, podendoser removido sem o uso de anestesia13(B).

Como a curva de aprendizado para o uso dehastes intramedulares e fixadores externos assimcomo o tempo cirrgico de instalao destes sosemelhantes, recomendado que os fixadoresexternos sejam reservados para as fraturas expos-tas e/ou marcadamente cominutas14(A).

Em relao marcha dos pacientes trata-dos com fixao externa, observa-se uma re-cuperao mais rpida e eficaz quando compa-rada s fraturas tratadas com gesso imediato.Estas alteraes tm ntima relao com a dis-

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crepncia de comprimento dos membros, o quetorna o uso de mtodos de tratamento que con-trolem este parmetro de maneira esperada umaboa escolha6(A).

Outra vantagem da fixao externa apossibilidade de descarga de peso precoce.Quanto ao tipo de fixao externa, o reco-mendado o monolateral, sendo que adinamizao do equipamento no resultaem vantagens quando comparados entresi15(A).

QUAL A INDICAO DA UTILIZAO DEHASTES INTRAMEDULARES RGIDAS, EMADOLESCENTES COM FRATURAS ISOLADASDO FMUR?

O uso de fixao interna com hastesintramedulares rgidas para as fraturas dofmur no adolescente constitui mtodo efi-caz, particularmente nos pacientes obesos,espsticos ou com encurtamento e cominuiomarcantes16(C).

Graas ao risco de necrose avascular daepfise femoral relatada em algumas sries, deve-se proceder fixao, tendo a apfisetrocantrica como stio preferencial para o acessoao canal medular17(C).

QUAL A INDICAO DA UTILIZAO DEHASTES INTRAMEDULARES FLEXVEIS, NASCRIANAS COM FRATURAS ISOLADAS DOFMUR?

A aplicao tem sido enfatizada em crianascom idades variveis, sendo geralmente indicadaentre 6 e 13 anos18(B). Em situaes especiais,pode ser realizada fora desta faixa etria19(C).

As principais indicaes foram em fraturasdiafisrias do fmur, com traos de fratura trans-versos, oblquos curtos e fraturas com traocominutivo; oblquos longos e helicoidais tambmpodem ser tratados por este mtodo, mas se devetomar cuidado com a perda da reduo20(B).

As complicaes mais freqentes so discrepn-cia de comprimento dos membros inferiores, perdada reduo, migrao da haste, leso de partes mo-les pela proeminncia da haste e infeco21(C).

recomendada a retirada da haste femoralem um perodo superior a 6 meses, desde que afratura esteja devidamente consolidada.

CONFLITO DE INTERESSE

Schneider I: Recebeu honorrio, por apre-sentao em palestra, do Laboratrio Novartis.

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