12 - Drogas Antiarrítmicas.pdf

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Jos Carlos Pachn MateosEnrique Indalcio Pachn Mateos

Jun Carlos Pachn Mateos

Drogas Antiarrtmicas12

INTRODUO

A utilizao de drogas a forma mais difundida de tratamento das ar-ritmias cardacas. Os medicamentos empregados para este fim so conhe-cidos como antiarrtmicos. Atualmente existem antiarrtmicos que po-dem ser indicados com sucesso em quase todos os tipos de arritmias car-dacas. O grande problema, entretanto, que cada uma destas substnci-as tem a capacidade de bloquear uma ou mais funes eletrofisiolgicasda membrana celular (as drogas da classe I bloqueiam o Na e K, as da clas-se II bloqueiam as catecolaminas, as da classe III bloqueiam o Na, o K eas catecolaminas e as da classe IV bloqueiam o clcio). So portantocardiodepressores e devem ser considerados com muito cuidado nosportadores de cardiopatia.

Apesar de fundamentais no tratamento das arritmias cardacas apresen-tam importantes limitaes:

1. Tm efeito essencialmente paliativo;2. Apresentam freqentes efeitos colaterais;3. Tm eficincia limitada;4. A manuteno de nveis plasmticos estveis comumente difcil;5. Apresentam risco de pr-arritmia;6. A seleo do antiarrtmico geralmente feita por tentativa e erro.O antiarrtmico pode ser utilizado para reverter a arritmia, prevenir

seu aparecimento, reduzir a freqncia ventricular durante as crises, ate-nuar os sintomas ou para diminuir o risco de morte sbita.


OPES DE TRATAMENTO

Os antiarrtmicos so somente uma das alternativas de tratamento. Nascrises por exemplo, pode-se utilizar as manobras vagais, a estimulaoesofgica (nas taquicardias supraventriculares), a estimulao com mar-ca-passo provisrio e a cardioverso eltrica. Para o tratamento definiti-vo so mais apropriados a ablao por radiofreqncia, a cirurgia, o mar-ca-passo definitivo, a denervao cardaca, o desfibrilador cardaco e, atmesmo o transplante cardaco. A escolha do tratamento depende de umasrie de fatores como a urgncia do momento, o tipo de arritmia, a neces-sidade de terapia imediata ou de longo prazo, a presena de disfunomiocrdica ou de disfuno sinusal ou da conduo AV.

PROARRITMIA

Eventualmente uma droga antiarrtmica pode agravar uma arritmiapreexistente ou pode originar uma nova arritmia caracterizando o efeitopr-arrtmico. Quanto mais comprometida a funo ventricular maior esterisco. muito rara a ocorrncia de pr-arritmia no corao normal. in-dispensvel que o emprego dos antiarrtmicos seja muito criterioso pois,nos casos graves podem aumentar a mortalidade.

MODO DE AO

De um modo geral, os antiarrtmicos atuam inibindo uma ou mais pro-priedades da clula ou dos tecidos cardacos. Podem ser classificados deacordo com seu efeito no corao normal (classificao clnica) ou na c-lula isolada (classificao a acordo ao potencial de ao).

CLASSIFICAO CLNICA

Neste escopo, os antiarrtmicos podem ser classificados em trs gru-pos:

1. Efeito importante sobre o n AV (reduzem a velocidade de condu-o nodal e so muito teis no tratamento das arritmias supraventricula-res no relacionadas a conduo antergrada por feixes anmalos. Tmpouca utilidade nas arritmias ventriculares): verapamil, diltiazem,adenosina, digoxina, betabloqueadores;

2. Ao predominante sobre os ventrculos (tm pouco efeito sobre omiocrdio atrial e sobre o n AV): lidocana, mexiletine, tocainamida, fe-nitona;


3. Aes sobre os ventrculos, trios e feixes anmalos (so teis tan-to no tratamento das arritmias supraventriculares como nas ventriculares):quinidina, disopiramida, amiodarona, flecainamida, procainamida,propafenona.

CLASSIFICAO CONFORME O POTENCIAL DE AO

Nesta classificao, os antiarrtmicos so divididos em quatro gruposprincipais conforme seus efeitos na eletrofisiologia celular (Tabela 12.1).

As drogas do grupo I reduzem a entrada de sdio durante a ativaocelular reduzindo a velocidade da despolarizao (fase 0). Como muitasdrogas pertencem a este grupo, elas foram divididas em trs subgrupos: A,B e C, conforme seus efeitos sobre a durao do potencial de ao que se

Tabela 12.1Classificao das Drogas Antiarrtmicas Conforme os Efeitos na Eletrofisiologia

Celular Proposta por Vaugham Williams

Classe Efeitos Eletrofisiolgicos Drogas

IA Deprimem a fase 0 do potencial de ao QuinidinaDiminuem a conduo DisopiramidaProlongam a repolarizao Procainamida

IB Efeito mnimo na fase 0 do tecido normal LidocainaDeprime a fase 0 do tecido isqumico MexiletineEncurta ou no interfere na repolarizao Tocainide

IC Deprimem acentuadamente a fase 0 PropafenonaDeprimem acentuadamente a conduo FlecainidaEfeito discreto na repolarizao Encainida

II Bloqueiam os receptores adrenrgicos BetabloqueadoresAumentam refrat. do sistema His-PurkinjeDeprimem a despolarizao da fase 4

III Prolongam a durao do potencial de ao AmiodaronaSotalolBret lio

IV Inibem as clulas de resposta lenta DiltiazemBloqueiam os canais de clcio Verapamil


reflete, no eletrocardiograma de superfcie na durao do intervalo QT (IAprolongam, IB encurtam e IC tm pouco efeito na durao do potencialde ao). As drogas do grupo IB tm efeito essencialmente sobre os ven-trculos, ao passo que as dos grupos IA e IC atuam tanto nos trios comonos ventrculos e apresentam importante efeito depressor da conduointraventricular.

As drogas do grupo II bloqueiam o efeito beta das catecolaminas (beta-bloqueadores) tendo, portanto, interferncia direta no sistema nervoso au-tnomo. Quase no interferem no potencial de ao da maioria das clu-las cardacas, porm afetam diretamente as clulas com funo marca-pas-so (nodos sinusal e AV) reduzindo acentuadamente a inclinao da fase 4ou seja, diminuem significativamente a despolarizao diastlica, resultandona reduo da freqncia de descarga automtica (menor automatismo).

As drogas do grupo III prolongam acentuadamente a durao do po-tencial de ao porm quase no interferem na fase 0.

As drogas do grupo IV reduzem o transporte de clcio atravs da mem-brana celular que segue fase 0 do potencial de ao. O efeito maior so-bre as clulas dos nodos sinusal e AV.

PRINCIPAIS ASPECTOS PRTICOS DAS DROGAS ANTIARRTMICAS

EXISTENTES NO MERCADO NACIONAL

Tabela 12.2Escore de Risco Farmacolgico na Gravidez Conforme o FDA

Categoria Interpretao

A Estudos controlados no mostram riscoEstudos bem controlados na mulher grvida no mostram risco fetal

B Sem evidncia de risco em humanosEstudos em animais mostram risco e estudos humanos no mostram ou, naausncia de estudos humanos adequados os estudos animais no mostram risco

C O risco no pode ser descartadoFaltam estudos humanos e animais ou os estudos animais mostram risco fetalporm a possibilidade de benefcio potencial pode justificar o risco potencial.

D Evidncia positiva de riscoDados de pesquisa ou de mercado mostram risco fetal. Entretanto, o benefciopotencial pode superar o risco.

X Contra-indicado na gravidezEstudos em animais ou humanos, de pesquisa ou de mercado tm mostradorisco fetal que claramente supera qualquer possibilidade de benefcio para opaciente.


Quinidina

Categoria Famacolgica

Antiarrtmico classe IA.

Ao Farmacolgica

Tem efeito estabilizador da membrana celular reduzindo as correntesinicas de sdio, potssio e clcio. O bloqueio do sdio predispe a blo-queios His-Purkinje, o do potssio prolonga o QT e o do clcio reduz oinotropismo. Alm disso, tem efeito bloqueador alfa perifrico com aoanticolinrgica. Seu efeito predomina no territrio supraventricular. Temao antimalrica.

Indicaes

Reverso de fibrilao atrial. Profilaxia de fibrilao, flutter, taquicar-dia atriais, taquicardias supraventriculares ou juncionais, taquicardiasparoxsticas ventriculares e extra-sstoles ventriculares.

Dose Teraputica

Crianas: Via oral: 15 a 30mg/kg/dia, dividido em 3 a 4 doses.Adultos: 200 a 400mg cada 6 ou 8h.A literatura tem referido doses maiores porm do ponto de vista pr-

tico os possveis benefcios no justificam o risco.

Apresentao

Comprimidos de 200mg em preparaes de liberao normal (sulfa-to de quinidina) e lenta (bissulfato de quinidina). Em nosso meio no exis-tem as preparaes para uso parenteral (IM ou EV).

Metabolismo

50% a 90% so transformados em compostos inativos pelo fgado.

Vida Mdia

2 a 6h nas crianas, 6 a 8h nos adultos. Prolonga-se nos idosos, insufi-cincia cardaca, cirrose.


Excreo

Urina.

Risco na Gravidez

Nvel de Risco C, atravessa a placenta (Tabela 12.2).

Lactao

secretada pelo leite materno. Contra-indicada na lactao.

Contra-indicaes

Hipersensibilidade quinidina ou formulao; glaucoma; pros-tatismo; sndrome do QT longo; histria de trombocitopenia/prpuracom quinidina; miastenia gravis; megaesfago; megaclon; BAV > pri-meiro grau; bloqueios intraventriculares; uso concomitante de quino-lona, de antibiticos que prolongam o QT, de cisapride, de antifngicoscom ao no QT, de inibidores da protease do HIV (amprenavir, rito-navir), lactao.

Cuidados Especiais

Pode agravar a doena do n sinusal e bradicardia. A hipocalemia ehipomagnesemia favorecem a intoxicao. Pode agravar a insuficinciacardaca. Reduzir a dose nas insuficincias renal ou heptica, no uso con-comitante de digital e na idade avanada. Reduzir a dose ou suspender seQT aumentar mais que 25%.

Reaes Adversas Raras ( 25%. Au-mentos acentuados do QT esto relacionados a torsade de pointes, sn-copes, fibrilao ventricular e morte sbita. Predispe a hemlise nadeficincia de glicose-6-fosfato-desidrogenase. Pode ocasionar trombo-citopenia, prpura, agranulositose, hepatite, cinchonismo, sndromesimilar ao lpus, neurite tica, distrbios auto-imunes e raramente rea-o anafiltica.


Reaes Adversas Comuns (at 30%)

Aumento tolervel do QT (


Dose Teraputica

Crianas: Oral: 15 a 50mg/kg/dia, dividido em 3 a 8 doses.Intramuscular: 50mg/kg/dia divididos em 4 a 8 doses.Endovenosa: Mximo de 15mg/kg como dose de ataque. Dose de ma-

nuteno de 20 a 80mcg/minuto (mximo de 2g/24h).Adultos: Via oral: 250 a 500mg cada 3 a 5h (50mg/kg/24h). Mximo

de 4g/24h.Intramuscular: 0,5 a 1g cada 4 a 8h at instituir a terapia oral.Endovenosa: 10 a 15mg/kg em 15 a 20 minutos como dose de ataque.

Manter 1 a 4mg/minuto em bomba de infuso.

Apresentao

Comprimidos de 300mg. Ampolas de 500mg.

Metabolismo

Acetilao heptica produzindo o metablito ativo N-acetil-procainamida.

Vida Mdia

Depende da caracterstica acetilador lento ou rpido, e das funesheptica, cardaca e renal.

Crianas: 1,7h.Adultos: 2,5 a 5h. Insuficincia renal: 11h.

Excreo

Urina.

Risco na Gravidez

Nvel de Risco C (Tabela 12.2).

Lactao

secretada pelo leite materno. No necessrio suspender a amamentao.

Contra-indicaes

Hipersensibilidade procainamida ou formulao; Glaucoma; Pros-tatismo; Sndrome do QT longo; Sndrome de Brugada; Megaesfago; Me-


gaclon; Miastenia gravis; BAV > primeiro grau e bloqueios intraventricu-lares sem marca-passo; Uso concomitante de antibiticos que prolongamo QT, de cisapride, de antifngicos com ao no QT.

Cuidados Especiais

Pode agravar a doena do n sinusal, bradicardia, bloqueios de ramo e in-suficincia cardaca. Reduzir a dose na insuficincia renal. Controlar a dosepara evitar alargamento do QRS > 50% e prolongamento do QT corrigido.Hipocalemia pode facilitar intoxicao. Pode agravar depresso medular.

Reaes Adversas Raras (


Ao Farmacolgica

Tem ao semelhante quinidina com efeito equivalente nos territ-rios supra e ventricular. Tem efeito estabilizador da membrana celular re-duzindo as correntes inicas de sdio, potssio e clcio. O bloqueio dosdio predispe a bloqueios His-Purkinje, o do potssio prolonga o QT eo do clcio reduz o inotropismo. Alm disso tem efeito bloqueador alfaperifrico com ao anticolinrgica potente.

Indicaes

Tratamento da taquicardia ventricular, extra-sstoles ventriculares, ta-quicardia atrial, fibrilao atrial e preveno das taquicardias ventricula-res e supraventriculares inclusive as associadas a pr-excitao. Pode sertil para tratar taquiarritmias associadas com bradicardia na ausncia dedisfuno sinusal importante assim como na sncope neurocardiognicadevido ao forte efeito anticolinrgico.

Dose Teraputica

Crianas: Oral: 6 a 15mg/kg/dia, dividido em 4 doses.Adultos: Via oral: 100mg cada 6h ou 200mg cada 12h.

Apresentao

Comprimidos de 100mg de liberao normal ou de 250mg de libera-o prolongada.

Metabolismo

Fgado.

Vida Mdia

4 a 10h.

Excreo

Urina.

Risco na Gravidez

Nvel de Risco C.


Lactao

secretada pelo leite materno. No necessrio suspender a amamentao.

Contra-indicaes

Hipersensibilidade disopiramida ou formulao; glaucoma;prostatismo; sndrome do QT longo; sndrome de Brugada; megaesfago;megaclon; miastenia gravis; BAV > primeiro grau e bloqueios intraven-triculares sem marca-passo; uso concomitante de antibiticos que prolon-gam o QT, de cisapride, de antifngicos com ao no QT.

Cuidados Especiais

Pode agravar a doena do n sinusal, bradicardia, bloqueios de ramoe insuficincia cardaca. Reduzir a dose na insuficincia renal. Controlara dose para evitar alargamento do QRS e prolongamento do QT >25%.Hipocalemia pode facilitar intoxicao.

Reaes Adversas Raras (10%)

Xerostomia; constipao; alteraes urinrias.

Interaes Medicamentosas

Amiodarona, cisapride, cimetidine, antibiticos ou antifngicos queprolongam o QT, procainamida, propafenona, inibidores do CYP3A3/4,quinidina, sotalol, flecainamida, amitriptiline, haloperidol, imipramina,fenobarbital, fenitona, rifampicina, etc.


Lidocana

Categoria Farmacolgica

Antiarrtmico classe IB, Anestsico local.

Ao Farmacolgica

Aumenta o limiar de estimulao e reduz o automatismo das clulasventriculares e do sistema His-Purkinje. Bloqueia a permeabilidade damembrana ao sdio deprimindo a fase 0 do potencial de ao e estabili-zando a membrana celular. No tecido nervoso este efeito bloqueia o in-cio e a conduo nervosos, proporcionando efeito anestsico. No corao,o bloqueio da fase 0 muito mais pronunciado nas clulas isqumicas doque nas normais, proporcionando importante ao antiarrtmica nas ta-quicardias relacionadas isquemia e ao infarto do miocrdio.

Indicaes

Tratamento da fibrilao, taquicardia e extra-sstoles ventriculares prin-cipalmente relacionadas ao infarto do miocrdio, manipulao carda-ca e a intoxicao digitlica. Na fibrilao ventricular ou na taquicardiaventricular com choque cardiognico, deve ser utilizada aps a cardiover-so e adrenalina endovenosa central, intracardaca ou endotraqueal.

Dose Teraputica

Comumente utiliza-se uma dose inicial de ataque na forma de bolusendovenoso de 1 a 1,5mg/kg repetindo-se 0,5 a 0,75mg/kg cada 5 a 10mi-nutos at a dose mxima de 3mg/kg. A dose de manuteno de 1 a 4mg/minuto. Dose endotraqueal: 2 a 4mg/kg em 10ml de soro fisiolgico.

Apresentao

Soluo injetvel a 1% (10mg/ml) e 2% (20mg/ml).

Metabolismo

Fgado.

Vida Mdia

10 a 20 minutos.


Excreo

Urina.

Risco na Gravidez

Nvel de Risco C.

Lactao

compatvel com a amamentao.

Contra-indicaes

Hipersensibilidade lidocana ou formulao; bloqueios atrioventri-culares ou intraventriculares avanados. Doena do n sinusal significa-tiva. Pr-excitao ventricular. Depresso respiratria grave.

Cuidados Especiais

Em pacientes idosos e nas insuficincias renal ou heptica a dose deveser reduzida em 30% a 50% e administrada com cautela.

Reaes Adversas

Cardiovasculares: Bradicardia, hipotenso, bloqueio AV, choque, disfunosinusal, pr-arritmia, aumento do limiar de desfibrilao, espasmo arterial.

Sistema nervoso central: Sonolncia e torpor so comumente relacio-nados alta concentrao plasmtica. Tambm podem ocorrer, tonturas,zumbidos, viso borrada, vmitos, nuseas, tremores, convulses, letargia,alucinaes, ansiedade, euforia, parestesias, psicose, etc.

Principais Interaes Medicamentosas

Aspirina, cafena, propoxifeno, cimetidine, disopiramida, adrenalina,flecainida, curarizantes, opiceos, bloqueadores de proteases, sotalol,succinilcolina.

Mexiletine


Antiarrtmico classe IB.


Ao Farmacolgica

Tem estrutura qumica e mecanismo de ao similares lidocana. Blo-queia a permeabilidade da membrana ao sdio deprimindo a fase 0 dopotencial de ao e estabilizando a membrana celular. Aumenta o limiarde estimulao e reduz o automatismo das clulas ventriculares e do sis-tema His-Purkinje.

Indicaes

Tratamento das taquiarritmias ventriculares graves e na supresso dasextra-sstoles ventriculares.

Tratamento da neuropatia diabtica (sob investigao).

Dose Teraputica

100 a 200mg por via oral cada 12 ou 8h. A dose pode ser aumentadaat 450mg cada 12h. Dose mxima: 1,2g/dia.

Apresentao

Comprimidos de 100 e 200mg.

Metabolismo

Fgado.

Vida Mdia

10 a 14h.

Excreo

Urina.

Risco na Gravidez

Nvel de Risco C.

Lactao

compatvel com a amamentao.


Contra-indicaes

Hipersensibilidade ao mexiletine ou formulao. Bloqueios atrioventri-culares ou intraventriculares avanados. Doena do n sinusal significativa.

Cuidados Especiais

Usar com cuidado em BAV de primeiro grau, bloqueios de ramo, do-ena do n sinusal, hipotenso, insuficincias cardaca, heptica e renal.

Reaes Adversas

> 10%: Pode ocasionar pr-arritmia grave nas cardiomiopatias severas,tonturas, nervosismo, descoordenao motora, mal-estar gstrico, nusease vmitos.

de 1% a 10%: Dor precordial, extra-sstoles ventriculares, palpitaes,confuso, cefalia, insnia, depresso, constipao ou diarria, xerostomia,dor abdominal, fraqueza, formigamentos, parestesias, artralgias, viso bor-rada, nistagmo.

< 1%: Leucopenia, agranulocitose, trombocitopenia, sndrome similarao lpus, perda de memria recente, diplopia, convulso, reteno urin-ria, impotncia, perda da libido, hepatite, aumento das transaminases, sn-drome de Stevens-Johnson, piora de insuficincia cardaca, hipotenso,disfuno sinusal, bloqueio AV, torsade de pointes, lcera pptica, etc.


Aspirina, cafena, propoxifeno, anticidos, ergotamina, inibidores daanidrase carbnica, disopiramida, flecainida, fluvoxamina, lidocana,quinidina, bloqueadores de proteases, sotalol, teofilina, acidificantes ealcalinizantes urinrios.

Propafenona


Antiarrtmico classe IC.

Ao Farmacolgica

Bloqueia a permeabilidade da membrana ao sdio deprimindo a fase0 do potencial de ao e estabilizando a membrana celular. Tem proprie-


dades anestsicas locais. Aumenta o limiar de estimulao, reduz oautomatismo, a conduo e prolonga a refratariedade das clulasventrculares e do sistema His-Purkinje. Tem efeito discreto betablo-queador.

Indicaes

Tratamento das extra-sstoles e taquicardias ventriculares e supraven-triculares e da sndrome de Wolff-Parkinson-White. Tem-se observado efei-to favorvel na reverso e profilaxia da fibrilao atrial.

Dose Teraputica

Adultos: Via oral: dose mnima 300mg/dia, dose mxima 900mgdia,divididos em 2 ou 3 tomadas.

Via endovenosa de emergncia: 1 a 2mg/kg em 5 minutos.Crianas: no h informaes seguras para a utilizao peditrica.

Apresentao

Comprimidos de 300mg. Ampolas de 20ml com 70mg.

Metabolismo

Fgado. Existem geneticamente dois grupos de pacientes quanto ao me-tabolismo: os metabolizadores lentos e os rpidos. 10% dos caucasianosso lentos (nestes o aumento da dose em 3 vezes pode elevar em 10 ve-zes os nveis plasmticos havendo alto risco de intoxicao).

Vida Mdia

Dose isolada: 2 a 8h.Tratamento crnico: 10 a 32h.

Excreo

Urina e fezes.

Risco na Gravidez

Nvel de Risco C.


Lactao

No recomendvel pela falta de informaes seguras at o momento.

Contra-indicaes

Hipersensibilidade propafenona ou formulao; Bloqueiossinoatriais, atrioventriculares ou intraventriculares. Doena do n sinusalsignificativa. Hipotenso, choque cardiognico, insuficincia cardacadescompensada, em qualquer condio com importante comprometimen-to do miocrdio, broncoespasmo, anormalidades hidroeletrolticas.

Cuidados Especiais

Usar com cuidado em BAV de primeiro grau, bloqueios de ramo, do-ena do n sinusal, hipotenso, insuficincias cardaca, heptica e renal.Se houver alargamento significativo do QRS ou do intervalo AV a dosedeve ser reduzida. Nos portadores de marca-passo pode favorecer falha desensibilidade e de comando. Em pacientes idosos recomendvel um pe-rodo inicial de doses progressivas at obteno do efeito teraputico coma menor dose possvel.

Reaes Adversas

de 1% a 10%: Cardiovascular: Efeito pr-arrtmico (induo de nova arritmia ou

agravamento de alguma preexistente), palpitaes, taquicardia ven-tricular, angina, bloqueio AV de primeiro grau, sncope, aumentoda durao do QRS, dor precordial, bradicardia, edema, bloqueiode ramo, fibrilao atrial, hipotenso, retardo na conduo intra-ventricular.

Sistema nervoso central: Tontura, fadiga, dor de cabea, fraqueza,ataxia, insnia, ansiedade, sonolncia, viso borrada.

Gastrointestinal: Nuseas, vmitos, gosto estranho, constipao,dispepsia, diarria, xerostomia, anorexia, dor abdominal e flatu-lncia.

Neuromsculo-esqueltico: Tremor e artralgia. Respiratrio: Dispnia.


tonturas, vertigem, alopecia, impotncia, hiperglicemia, insuficincia car-daca, fraqueza muscular, prurido, insuficincia renal, etc.


Anestsicos locais, betabloqueadores, antidepressivos tricclicos, pro-pranolol, metoprolol, digoxina, cimetidina, anticoagulantes orais, blo-queadores das proteases (amprenavir e ritonavir).

Propranolol (representando os betabloqueadores)


Antiarrtmico classe II.

Ao Farmacolgica

O propranolol representa o grupo dos betabloqueadores, um grupoextenso de drogas que atuam por bloqueio seletivo (B1) e no seletivo (B1e B2) dos receptores beta das catecolaminas (denervao simptica farma-colgica). Tambm apresenta discreto efeito de bloqueio do sdio, similarao grupo I porm, (exceto o sotalol) no prolongam o potencial de ao.

Indicaes

Os betabloqueadores podem ser utilizados por via endovenosa ou porvia oral. So indicados em todas as taquicardias induzidas/favorecidas pe-las catecolaminas, inclusive na sndrome do QT longo. Tem grande utili-dade no controle das taquicardias supraventriculares (exceto na sndro-me de WPW com feixe anmalo de alta conduo), na fibrilao atrial(adrenrgico dependente) e no flutter atrial nos quais, alm de favorecero ritmo sinusal, podem controlar a resposta ventricular. Tambm so teisnas taquiarritmias ventriculares ps-IM, da displasia arritmognica do VDe nas arritmias da insuficincia cardaca leve a moderada.

Dose Teraputica

Apesar de o grupo farmacolgico ter efeitos muito similares, a doseprecisa ser rigorosamente ajustada para cada droga em particular. Vamosconsiderar neste tpico somente as doses do propranolol.

Crianas: Endovenosa: 0,01 a 0,1mg/kg (mximo de 1mg).Via oral: utilizado na dose usual de 2-4mg/kg/dia dividida em 3 a 4

tomadas, no ultrapassando 60mg.


Adultos: Endovenosa: 1mg/dose. Repetir cada 5 minutos se necessrioat o mximo de 5mg.

Via oral: 40-120mg divididos em 3 a 4 tomadas (cuidado nos idosos).

Apresentao

Propranolol: Comprimidos de 10, 40, 80mg ou 80 e 160mg de libera-o lenta.

Metabolismo e Excreo

O propranolol metabolizado pelo fgado e excretado pela urina.

Vida Mdia

4 a 6h.

Risco na Gravidez

Nvel de Risco C (propranolol) (Tabela 12.2).

Lactao

O propranolol compatvel com a amamentao.

Contra-indicaes

O propranolol est contra-indicado na hipersensibilidade droga, nochoque cardiognico, na bradicardia sinusal, nos bloqueios AV de segun-do ou terceiro graus (na ausncia de marca-passo artificial), na asmabrnquica e na insuficincia cardaca severa.

Cuidados Especiais

Reduzir a dose nas insuficincias renal e heptica. Utilizar com cau-tela na doena do n sinusal, na insuficincia cardaca, no ps-infarto domiocrdio, no diabetes e na senilidade. Evitar a suspenso abrupta.

Reaes Adversas

Srias (raras): insuficincia cardaca congestiva, broncoespasmo, agra-nulocitose e arritmias (pr-arritmia). Reaes mais freqentes e menos


srias so a bradicardia, tonturas, insnia, fraqueza, impotncia, fadiga,alucinaes, nusea, vmitos, dor abdominal, diarria, constipao, hipo-tenso, cefalia, alopecia.


A ao potencializada por: cimetidina, digoxina, amiodarona, pro-pafenona, bloqueadores de clcio, inibidores do citocromo heptico,fluoxetina, flecainamida, haloperidol, hidralazina, sotalol.

Amiodarona


Antiarrtmico classe III.

Ao Farmacolgica

Prolonga a durao do potencial de ao. Tem efeito antiarrtmico si-milar associao dos grupos I, II e IV. Promove certo efeito betabloquea-dor intracelular.

Indicaes

Reverso de fibrilao atrial, taquicardias atriais e ventriculares.Profilaxia de fibrilao, flutter, taquicardia atriais, taquicardias supra-ventriculares ou juncionais, taquicardias paroxsticas ventriculares, fi-brilao ventricular, extra-sstoles ventriculares e sndromes de pr-ex-citao.

Dose Teraputica

Crianas: Endovenosa: evitar a formulao em neonatos.Via oral: 10 a 15mg/kg/dia. Pode ser precedida por dose de ataque de

10 a 20mg/kg/dia durante 5 a 10 dias ou por 5mg/kg EV em 60 minutosseguidos por dose contnua de 5 a 10mcg/minuto.

Adultos: 200 a 600mg/dia. Nas arritmias graves pode se fazer umadose de ataque de 800 a 1.600mg/dia durante 3 a 10 dias. Na reversodas crises pode se utilizar 300mg EV em 30 minutos seguidos de 1mg/minuto durante 6h e de 0,5mg/minuto durante 18h. Nunca ultrapassar2,2g em 24h.


Apresentao

Comprimidos de 100 e de 200mg. Ampolas de 150mg. Gotas com200mg/ml.

Metabolismo

Fgado.

Vida Mdia

40 a 55 dias.

Excreo

Bile, fezes e, em menor quantidade pela urina.

Risco na Gravidez

Nvel de Risco D (Tabela 12.2).

Lactao

secretada pelo leite materno. Contra-indicada na lactao.

Contra-indicaes

Hipersensibilidade, doena do n sinusal avanada, BAV de segundo outerceiro graus, bradicardia sintomtica, disfuno tireoideana, insuficin-cia heptica, pneumopatia crnica importante.

Cuidados Especiais

Pode agravar a doena do n sinusal, bradicardia e bloqueio AV. Redu-zir a dose nas insuficincias renal e heptica, no uso concomitante de di-gital, anticoagulantes e na idade avanada. Fazer controle trimestral dafuno tireoideana. Avaliar a funo pulmonar.

Reaes Adversas Graves

Prolongamento acentuado do intervalo QT, pr-arritmia, bradicardiasevera, bloqueio AV, parada sinusal, hipotenso, insuficincia cardaca,


choque cardiognico (EV), hepatotoxicidade, pancreatite, pneumoniteintersticial, fibrose pulmonar, hipo ou hipertireoidismo, neuropatia peri-frica, neurite tica (rara), pseudotumor cerebral (rara), anafilaxia (rara),sndrome de Stevens-Johnson (rara), mielossupresso (rara).

Reaes Adversas Comuns

Nusea, vmito, constipao, anorexia, fotossensibilidade, deposiode cristais na crnea, fadiga, dor abdominal, disfuno heptica, edema,viso borrada, manchas na pele exposta ao sol, tremor, ataxia.


Anestsicos halogenados, betabloqueadores, cimetidine, cisapride,codena, clonazepam, ciclosporina, digoxina, diltiazem, fentanil, fle-cainamida, metoprolol, fenitona, todas as drogas que aumentam o inter-valo QT, propranolol, procainamida, quinidina, rifampicina, floxacinas,ritonavir, amprenavir, teofilina, verapamil, varfarnicos, etc.

Sotalol


Antiarrtmico classes II e III.

Ao Farmacolgica

Betabloqueador no-seletivo (B1 e B2) em doses baixas. Em doses maio-res tem efeito da classe III (aumento na durao do potencial de ao e doperodo refratrio do miocrdio atrial, ventricular, feixes anmalos e n AV).

Indicaes

utilizado essencialmente por via oral, sendo aplicado a todas as ta-quicardias favorecidas pelas catecolaminas exceto as da sndrome do QTlongo na qual est contra-indicado. Tem grande utilidade no controle dastaquicardias supraventriculares (inclusive nas sndromes de pr-excita-o), na fibrilao e flutter atriais e nas taquiarritmias ventriculares.

Dose Teraputica

Crianas: ainda no existem dados seguros para utilizao nesta faixa etria.


Adultos: Via oral: 80-160mg VO cada 12h.Endovenosa: Disponvel na forma endovenosa em futuro prximo na

dose de 1,5mg/kg.

Apresentao

Comprimidos de 120 ou 160mg.


eliminada pelos rins sem modificao. Reduzir para metade da dosena insuficincia renal.

Vida Mdia

12h.

Risco na Gravidez

Nvel de Risco B (Tabela 12.2).

Lactao

secretada pelo leite. compatvel com a amamentao porm deve-se observar o lactente devido a possvel ocorrncia de ao farmacolgica.

Contra-indicaes

Est contra-indicado nos casos de QT longo, na sndrome do QT longo enas cardiomiopatias severas. Alm disso no deve ser utilizado quando halergia, doena do n sinusal importante, bloqueios AV de segundo ou terceirograus, insuficincia cardaca grave, asma, hipocalemia e hipomagnesemia.

Cuidados Especiais

Reduzir a dose na insuficincia renal. Utilizar com cautela na doenado n sinusal, na insuficincia cardaca, no ps-infarto do miocrdio e nodiabetes. Evitar o uso concomitante de agentes que prolongam o QT. Cui-dado com diurticos e distrbios eletrolticos. Evitar a suspenso abrupta.

Reaes Adversas

Apesar de raras podem ocorrer torsade de pointes e outras taquicardiasventriculares, insuficincia cardaca, QT longo e bradicardia severa. Me-


nos raramente podem ocorrer dispnia, fadiga, tonturas, bradicardia,astenia, dor precordial, hipotenso, cefalia, nusea e vmitos, diarria,dispepsia, edema, insnia, sudorese e impotncia.


Aumento do QT com amiodarona, amitriptilina, astemizole, bepridil,disopiramida, eritromicina, claritromicina, haloperidol, quinidina,pimozide, procainamida, fenotiazinas e floxacinas. Cisaprida contra-in-dicada pelo risco de arritmias letais. Os anticidos reduzem a absoro dosotalol.

Verapamil (representando os bloqueadores de clcio)


Antiarrtmico classe IV.

Ao Farmacolgica

Inibe o influxo de clcio durante a despolarizao nas clulas miocr-dicas e nas clulas da musculatura lisa.

Indicaes

Taquicardia por reentrada nodal, taquicardias atriais, taquicardia porreentrada atrioventricular com feixe anmalo de conduo ventrculo-atrial exclusiva, controle de freqncia ventricular em fibrilao atrial,taquicardias fasciculares.

A indicao mais difundida na forma endovenosa para a reverso decrises de taquicardias supraventriculares nas quais tem 85% de eficincia.No deve ser utilizado quando existe suspeita de feixe anmalo com pro-priedade de conduo antergrada.

Dose Teraputica

Crianas: Endovenosa: 0,1 a 0,2mg/kg em 2 minutos repetindo-se em30 minutos se necessrio. No deve ser utilizado em crianas com menosde 2 anos de idade.

Adultos: Endovenosa: 2,5 a 10mg em 2 minutos. Pode se repetir em 10a 15 minutos at o dose mxima de 20mg.

Dose de manuteno: Via oral: 80 a 120mg at 3x/dia (mximo de 480mg).


Apresentao

Comprimidos de 80 e 120mg. Ampolas de 2ml com 10mg.

Metabolismo

Fgado.

Vida Mdia

2 a 8h.

Excreo

Fezes e urina.

Risco na Gravidez

Nvel de Risco C (Tabela 12.2).

Lactao

secretada pelo leite materno em pequena quantidade. compatvelcom a amamentao.

Contra-indicaes

Hipersensibilidade, hipotenso severa (exceto quando por crise de ar-ritmia), choque cardiognico, insuficincia ventricular esquerda, blo-queio AV de segundo e terceiro graus, doena do n sinusal, insuficin-cia cardaca congestiva, bradicardia acentuada, flutter ou fibrilaoatrial associados a feixe anmalo com conduo antergrada (Wolff-Parkinson-White), e administrao simultnea de betabloqueadores porvia intravenosa.

Cuidados Especiais

Deve-se ter bastante cautela ao administrar cloridrato de verapamil apacientes peditricos. A utilizao durante a gravidez deve ser bem ava-liada quanto relao custo benefcio. O cloridrato de verapamil atravessaa barreira placentria e pode ser detectado no sangue da veia umbilicaldurante o parto. excretado no leite materno em pequenas doses. No est


contra-indicado na lactao porm deve-se observar atentamente o lactentesuspendendo-o se houver suspeita de efeito farmacolgico na criana.Deve-se evitar a ingesto de bebidas alcolicas durante o uso da medica-o. Em pacientes com funo heptica limitada, o efeito do cloridrato deverapamil, dependendo da gravidade do caso, se intensifica e se prolongadevido lentificao do metabolismo. A administrao intravenosa somen-te deve ser realizada por mdico.

Reaes Adversas

Hipotenso, edema perifrico, bloqueio AV de II e III graus, bra-dicardia, insuficincia cardaca congestiva, tontura, cefalia, fadiga,nervosismo, parestesias, constipao e nusea. Em casos muito rarosfoi observado em pacientes idosos sob tratamento prolongado o apa-recimento de ginecomastia, reversvel com a suspenso do medica-mento.


Digitlicos, betabloqueadores, agentes anti-hipertensivos, disopira-mida, quinidina, nitratos, cimetidina, ciclosporina, fenitona, fenobar-bital, ltio, carbamazepina, rifampicina, teofilina, agentes anestsicose solues alcalinas (verapamil injetvel incompatvel com soluesalcalinas).

Adenosina


Antiarrtmico classe IV.

Ao Farmacolgica

Potente bloqueador transitrio do n AV.

Indicaes

Todas as taquicardias cuja manuteno depende do n AV (taquicardiapor reentrada nodal e taquicardia por reentrada atrioventricular, inclusi-ve as taquicardias ortodrmicas do WPW).

utilizada somente na forma endovenosa para a reverso de crises detaquicardias supraventriculares nas quais tem mais de 90% de eficincia.


Dose Teraputica

Crianas: Endovenosa: 0,05-0,01mg/kg repetindo-se em 2 minutos senecessrio, at uma dose mxima de 0,25mg/kg (dose mxima de 12mg).

Adultos: Endovenosa: 6mg. Se no for efetiva em 1 a 2 minutos podese repetir 12mg por duas vezes.

Apresentao

Ampolas com 6mg diludos em soluo salina.

Vida Mdia

< 10 segundos.


metabolizada imediatamente pelo sangue e por todos os tecidos, sen-do um componente natural das clulas nas quais incorporada ao meta-bolismo do ATP.

Risco na Gravidez.Nvel de Risco C (Tabela 12.2).

Lactao

Devido rpida eliminao aparentemente compatvel com aamamentao, porm no existem dados experimentais suficientes arespeito.

Contra-indicaes

contra-indicada em bloqueio atrioventricular de segundo e tercei-ro graus e na doena do n sinusal (exceto nos pacientes com marca-passo artificial funcionante) e em casos de hipersensibilidade adenosina.

Cuidados Especiais

Apesar de no haver contra-indicao absoluta deve-se ter bastantecautela nos casos com histria de asma e na pneumopatia obstrutiva cr-nica. A aminofilina pode ser utilizada como antdoto.


Reaes Adversas

Pode ocorrer hipotenso em doses altas. A reao mais freqente orubor facial, em geral de curta durao (18%). Foram relatadas outras rea-es, com menor freqncia (< 1%):

Cardiovasculares: Cefalia, sudorese, palpitao, dor torcica ehipotenso.

Respiratrias: Presso torcica, hiperventilao, dispnia/encurtamen-to da respirao.

Sistema nervoso central: Vertigem, formigamento nos braos, torpor,distrbio da viso, sensao de ardor, dor dorsal, peso na nuca e braos.

Gastrintestinais: Nusea (3%), sabor metlico, aperto na garganta epresso na virilha.


No tm sido observadas interaes com outros frmacos cardioativos,tais como: digitlicos, quinidina, agentes betabloqueadores, bloqueadoresdos canais de clcio e inibidores de enzimas da converso de angiotensi-na. As metilxantinas, como cafena e teofilina, antagonizam os efeitos daadenosina. Quando esto presentes, so necessrias doses maiores ou mes-mo pode ocorrer ineficcia da adenosina. Ocorre potencializao dos efei-tos na presena do dipiridamol; assim, se estiver sendo utilizado, dosesmenores de adenosina podem ser eficazes. Como a adenosina exerce seuefeito pela reduo da conduo atravs do n atrioventricular, podemocorrer graus maiores de bloqueio AV no uso concomitante carbamaze-pina/adenosina.

REFERNCIA BIBLIOGRFICA

1. Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessedafter a decade of new drugs. J Clin Pharmacol Apr;24(4):129-47, 1984.

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