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UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA

CENTRO DE CINCIAS DA SADE CURSO DE GRADUAO EM ODONTOLOGIA

VITRIA GRAZYELLE DE VASCONCELOS OLIVEIRA

EMERGNCIA MDICA EM CONSULTRIO ODONTOLGICO: PREVENO E

TRATAMENTO

Joo Pessoa - PB 2010

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VITRIA GRAZYELLE DE VASCONCELOS OLIVEIRA

EMERGNCIA MDICA EM CONSULTRIO ODONTOLGICO: PREVENO E TRATAMENTO

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao em Odontologia, da Universidade Federal da Paraba em cumprimento s exigncias para concluso.

ORIENTADOR: Giuseppe A. Scarano Pereira, Doutor em Estomatologia

Joo Pessoa - PB 2010

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VITRIA GRAZYELLE DE VASCONCELOS OLIVEIRA

EMERGNCIA MDICA EM CONSULTRIO ODONTOLGICO: PREVENO E

TRATAMENTO

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao em Odontologia, da Universidade Federal da Paraba em cumprimento s exigncias para concluso.

DATA DE APROVAO____/ ____ / ____

BANCA EXAMINADORA

_____________________________________________________________ Prof. Dr. Giuseppe A. Scarano Pereira (Orientador)

______________________________________________________________ Prof. Dr. Marcos Antnio Farias de Paiva

______________________________________________________________

Prof. Dra. Laurylene Csar de Souza Vasconcelos

______________________________________________________________

Prof. Dr. Rosimar de Castro Barreto (Suplente)

3

DEDICATRIA

minha famlia, em especial aos meus pais e minha tia Ftima

que souberam me transmitir amor, carinho, educao e disciplina.

Sempre presentes em minha vida, Com amor e carinho, Dedico-lhes

este trabalho.

4

AGRADECIMENTOS

A Deus, pela vida, paz e tranqilidade em todos os momentos de minha

vida.

Aos meus pais Francisca De Ftima e Francisco Zilmar, pelo amor

incondicional e pela pacincia. Por terem feito o possvel e o impossvel para me

oferecerem a oportunidade de estudar em Joo Pessoa, longe deles, acreditando

e respeitando minhas decises e nunca deixando que as dificuldades

acabassem com os meus sonhos, serei imensamente grata.

todos os familiares, irmo, tios, tias, primos, pelas oportunidades

oferecidas, pela confiana, por terem me acolhido e por sempre estenderem os

braos nas horas de dificuldade, a minha imensa gratido.

Ao meu orientador Giuseppe A. Scarano pela pacincia e credibilidade,

obrigada por tudo.

Aos amigos de sala, em especial Laryza Neves, Lariane Raulino,

Rinardo lucena, Jlia Medeiros e Suennya Dantas pelas timas histrias

vividas, pela amizade e por ajudar a tornar a vida acadmica muito mais

divertida. Agradveis lembranas que sero eternamente guardadas no

corao, muito obrigado.

As minhas amigas Amanda Nobre, Polyne Saraiva, Dbora Porto e

Rafaela Castro sempre presentes em minha vida, muito obrigado pela torcida

positiva.

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Tenho em mim todos os sonhos do mundo.

Fernando Pessoa

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RESUMO Objetivou-se com esse trabalho evidenciar a importncia do conhecimento sistmico do paciente, atravs da anamnese e avaliao dos sinais vitais, alm dos protocolos para reduo da ansiedade, assim como, relatar os principais quadros de emergncia em odontologia, incluindo tambm os conceitos e as manobras de suporte bsico de vida (SBV). O mtodo utilizado foi o da pesquisa exploratria, que permite ao mesmo tempo gerar informaes importantes na construo de conhecimentos sobre o tema pesquisado, a fim de promover a capacitao do profissional de odontologia na temtica estudada. Desta forma, foi realizado um levantamento de dados bibliogrficos, que possibilitou a obteno das principais situaes emergenciais em nvel ambulatorial, relacionadas ansiedade, por exemplo, quadro de desmaio, hipertenso, hipoglicemia, entre outros. Nesses principais eventos, o estabelecimento da tranqilidade do paciente e preservao das atividades vitais so as atitudes mais importantes a serem estabelecidas em casos de urgncia e emergncia em nvel odontolgico. Na rotina de atendimento odontolgico o cirurgio dentista pode encontrar-se frente s situaes de urgncia e emergncia em nvel ambulatorial. Assim, se faz amplamente necessria a orientao da classe odontolgica acerca do pronto atendimento emergencial, pois, a dificuldade desde tipo de atitude tem ocorrido de forma constante.

Descritores: Emergncias Mdicas, Odontologia, Primeiros Socorros.

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ABSTRACT

The objective of this study highlight the importance of knowing the patient's systemic, through history and evaluation of vital signs, and protocols to reduce anxiety, as well as reporting of key frames in emergency dentistry, but also including the concepts and maneuvers, basic life support (BLS). The method used was exploratory, allowing simultaneously generate important information to build knowledge about the research subject in order to promote the training of dental professionals in the subject studied. Thus, we performed a survey of bibliographic data, which allowed the collection of key emergency situations on an outpatient basis, related to anxiety, for example, picture fainting, hypertension, hypoglycemia, and others. These major events, the establishment of peace and preserving the patient's vital activities are the most important attitudes that are established in cases of urgent and emergency dental level. During routine dental care dental surgeon may lie ahead for emergencies and emergency outpatients.Thus, it is widely required orientation class about the emergency care dental emergency, then, the difficulty of this type of attitude has occurred steadily.

Keywords: Medical Emergencies, Dentistry, First Aid

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - A correta posio de um paciente incosciente .......................................... 23

Figura 2 - Hiperextenso da cabea (ngulo reto entre o mento e o occipital) ......... 23

Figura 3(a) - Mscara-ambu ..................................................................................... 24

Figura 3(b) - Mscara RCP descartvel .................................................................... 24

Figura 4 - Verificao do pulso carotdeo do paciente .............................................. 25

Figura 5 - Massagem cardaca externa (Compresso dgito palmar da caixa torcica

de encontro ao corao -2 dedos acima da apfise xifide) ..................................... 26

Figura 6 - Desfibrilador externo automatizado........................................................... 26

Figura 7 - Modelo de um esfigmomanmetro ............................................................ 30

Figura 8 - Oxmetro de pulso ..................................................................................... 32

Figura 9 - Reao alrgica aps aplicao tpica de iodo-povidine. ......................... 40

Figura 10 - Manobra de Heimlich .............................................................................. 57

Figura 11 - Condutas procedimentos e a serem observados em casos de corpos

estranhos deglutidos ou aspirados durante o tratamento odontolgico .................... 58

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Principais drogas bsicas para manejo de emergncia .......................... 18

Quadro 2 - Equipamentos bsicos ............................................................................ 19

Quadro 3 - Valores mximos dos nveis tensionais da presso arterial, para

indivduos acima dos 18 anos ................................................................................... 31

Quadro 4 - Benzodiazepnicos: dosagens usuais empregadas para a sedao

consciente em Odontologia, por via oral ................................................................... 35

Quadro 5 - Sinais e sintomas da sedao ideal e da sobre-sedao ........................ 37

Quadro 6 - Protocolo de tratamento sugerido para as reaes alrgicas tardias ...... 39

Quadro 7 - Sinais e sintomas da reao anafiltica .................................................. 41

Quadro 8 - Anestsicos locais nas concentraes comumente empregadas no

Brasil, e suas doses mximas para crianas............................................................. 45

Quadro 9 - Anestsicos locais nas concentraes comumente empregadas no

Brasil, e suas doses mximas para adultos saudveis ............................................. 45

Quadro 10 - Incidncia das situaes de emergncia na prtica odontolgica ......... 68

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LISTA DE ABREVIATURAS

ACD - Auxiliar de Consultrio Dentrio

AINEs - Antiinflamatrios No-Esterides

ASA - Associao Americana de Anestesiologistas

Base Medline - National Library of Medicine

bpm - batimentos por minuto

CD - Cirurgio Dentista

CFO - Conselho Federal de Odontologia

DEA - Desfibrilador Externo Automtico

EV - Endovenosa

GABA - cido Gama-Aminobutrico.

HO - Hipotenso Ortosttica

IAM - infarto do miocrdio

IM - Intramuscular

IV - Intravascular

MCE massagem cardaca externa

N2O - xido nitroso

O2 - oxignio

PA - Presso Arterial

PCR - parada cardiorrespiratria

RCP - reanimao cardiopulmonar

SAMU - Servio de Atendimento Mvel de Urgncia

SpO2 - saturao perifrica da hemoglobina arterial

SBV - Suporte Bsico de Vida

SEM - Servio de Emergncia Mdica

SC - subcutnea

THD Tcnico em Higiene Dental

VO - via oral

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SUMRIO

1 INTRODUO ....................................................................................................... 13

2 PROPOSIO... .................................................................................................... 15

3 REVISO DE LITERATURA.. ............................................................................... 16

3.1 Urgncia e Emergncia: Conceitos e Particularidade ......................................... 17

3.2 Primeiros Socorros em Odontologia .................................................................... 21

3.3 Conhecimento Sistmico do Paciente ................................................................. 27

3.3.1 Anamnese e Exame Fsico ............................................................................... 27

3.3.2 Avaliao dos Sinais Vitais ............................................................................... 29

3.3.2.1 Frequncia Cardaca .................................................................................... 29

3.3.2.2 Frequncia Respiratria ............................................................................... 29

3.3.2.3 Presso Arterial ............................................................................................. 30

3.3.2.4 Temperatura .................................................................................................. 32

3.3.3 Classificao do estado fisico .......................................................................... 32

3.4 Reduo da Ansiedade em Odontologia ............................................................. 32

3.4.1 Sedao Oral Atravs dos Benzodiazepinicos ................................................. 34

3.4.1 Sedao Consciente Inalatria com xido Nitroso .......................................... 36

3.5 Intercorrncias Especficas e Tratamento .......................................................... 38

3.5.1 Anafilxia e Reaes Alrgicas ....................................................................... 42

3.5.2 Broncoespasmo ............................................................................................... 42

3.5.3 Crise Asmtica ................................................................................................. 43

3.5.3 Distrbios Convulsivos ..................................................................................... 48

3.5.4 Emergncias Cardiovasculares ........................................................................ 50

3.5.4.1 Crise Hipertensiva ......................................................................................... 50

3.5.4.2 Hipotenso Arterial ........................................................................................ 51

3.5.4.3 Arritimias Cardacas ..................................................................................... 52

3.5.4.4 Dor torcica : Angina pectoris ou Infarto Agudo do Miocrdio? .................... 53

3.5.5 Hipoglicemia ..................................................................................................... 55

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3.5.6 Obstruo das Vias Areas .............................................................................. 56

3.5.7 Sincope ............................................................................................................ 59

4 METODOLOGIA .................................................................................................... 61

5 DISCUSSO .......................................................................................................... 62

6 CONCLUSO ........................................................................................................ 70

REFERNCIAS ........................................................................................................ 71

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1 INTRODUO

Na rea de sade, muitas vezes, a interao profissional-paciente no se

restringe apenas realizao de uma simples anamnese. Geralmente, aps o

diagnstico, h indicao para realizao de tratamento, implicando assim, na

adoo de procedimentos farmacolgicos ou puramente tcnicos, mas que

necessitam ser utilizado com segurana pelo profissional (SILVA, 2006).

Na prtica odontolgica segura e consciente, considera-se de vital importncia

o conhecimento e o manejo de pacientes portadores de doenas sistmicas pr-

existentes j diagnosticadas, ou ainda no diagnosticadas. Assim a anamnese e o

exame clnico quando bem dirigido, so essenciais para o diagnstico preciso e para

um plano de tratamento adequado, que venha de encontro s necessidades

individuais de cada paciente (CAPUTO, 2009).

Atualmente, o nmero de pacientes portadores de doenas sistmicas que

procuram tratamento odontolgico, aumentou consideravelmente, reflexo direto da

maior expectativa de vida. Desta forma, temos um aumento nos consultrios

odontolgicos de indivduos diabticos, hipertensos, cardiopatas, asmticos ou

portadores de desordens renais e hepticas, obrigando o profissional a adotar certas

precaues antes de iniciar o tratamento clnico propriamente dito (ANDRADE;

RANALI, 2004).

Embora no sejam comuns, as situaes de emergncia mdica podem ocorrer

na prtica odontolgica de modo imprevisvel, sem obedecer a regras ou padres

definidos (MARZOLA; GRIZZA, 2001; MONAZZI et al., 2001; HUPP, In: PETERSON

et al.,2005).

Dentre as urgncias e/ou emergncias mdicas que podem ocorrer no

consultrio odontolgico, pode-se citar: sncope, convulso, reao alrgica,

obstruo de vias areas, hipoglicemia, emergncias cardiovasculares e crise de

asma como possveis situaes que exigem correo imediata.

Malamed (2003) argumentou que as situaes de emergncias mdicas podem

acontecer a qualquer momento em um consultrio odontolgico, no s durante o

tratamento, mas tambm na sala de espera, por exemplo. Desta forma, acometem

qualquer pessoa, no importando idade ou sexo. Em vista disso, no s o

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profissional odontlogo, mas toda a equipe de suporte do consultrio deve estar

preparada para atuar no caso de uma situao emergencial.

Portanto, o cirurgio-dentista (CD), deve estar preparado para reconhecer e

adotar medidas de pronto atendimento na ocorrncia das situaes emergenciais.

Em outras palavras, imperativo que seja treinado para executar as manobras de

Suporte Bsico de Vida (SBV), bem como manusear certos medicamentos,

acessrios e equipamentos empregados nas emergncias mdicas (ANDRADE;

RANALI, 2004).

Por estas razes, neste trabalho de reviso de literatura, destacamos a

importncia do CD e da equipe de suporte de consultrio o conhecimento sobre os

principais quadros de emergncias mdicas na prtica odontolgica, e seus

respectivos tratamentos, incluindo tambm os conceitos e as manobras de suporte

bsico de vida, se faz necessrio e de grande importncia para a odontologia.

Assim, como a importncia do conhecimento sistmico do paciente, atravs da

anamnese e avaliao dos sinais vitais, alm dos protocolos para reduo da

ansiedade se fazem necessrio para uma segurana clnica no atendimento

diminuindo de forma significativa incidncia das situaes de emergncia mdica.

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2 PROPOSIO

Esse trabalho tem por objetivo realizar uma reviso da literatura atravs de

pesquisa bibliogrfica sobre emergncia mdica em consultrio odontolgico, com

nfase em conhecimento sistmico do paciente, atravs da anamnese e avaliao

dos sinais vitais, assim como apresentar uma descrio sucinta sobre os principais

quadros de emergncia que possam acontecer na prtica odontolgica, incluindo

tambm os conceitos e as manobras de suporte bsico de vida.

16

3 REVISO DE LITERATURA

3.1 Urgncia e Emergncia: Conceitos e Particularidades

As situaes de emergncia e urgncia se caracterizam pela necessidade de

um paciente ser atendido em um curtssimo espao de tempo. A emergncia

caracterizada como sendo a situao onde no pode haver uma protelao no

atendimento, o mesmo devendo ser imediato. Na urgncia, o atendimento deve ser

prestado em um perodo de tempo que, em geral, considerado como no superior

a duas horas. As situaes no urgentes podem ser referidas para o pronto-

atendimento ambulatorial ou para o atendimento ambulatorial convencional, pois no

tem a premncia que as j descritas anteriormente (ERAZO, 2002).

Malamed (2003) afirma que o medo de dentista existe, est sempre presente, e

fonte de aumento da ansiedade, que leva ao estresse. O aumento do estresse

pode levar ao aumento do nmero da ocorrncia de emergncias mdicas.

A situao de tratamento odontolgico potencialmente ansiognica para

todos os envolvidos. Do ponto de vista do paciente, aspectos clnicos - em especial

os invasivos, tais como, a injeo da anestesia - e aspectos relacionados aos

instrumentais e comportamentos do profissional podem gerar ansiedade e respostas

de esquiva ao tratamento (POSSOBON et al., 2007; AESCHLIMAN et al., 2003).

Uma resposta do organismo ao stress o aumento da liberao de

catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), a partir da medula adrenal no sistema

cardiovascular. Isso resulta em um aumento da carga para o corao, ou seja,

aumento da freqncia cardaca e da fora de contrao do miocrdio e um

aumento na exigncia de oxignio no miocrdio (MALAMED, 2010).

O paciente com sinais de ansiedade pode ser identificado pelo seu

comportamento e avaliao ou reconhecimento de alguns sinais fsicos, como a

dilatao das pupilas, palidez da pele, transpirao excessiva, hiperventilao

tremores, tonturas, boca seca, fraqueza, dificuldade respiratria, aumento da

presso arterial e freqncia cardaca (KANEGANE et al., 2003; RANALI;

RAMACCIATO; MOTTA, 2006).

17

Para Guimares (2001), o estresse e o medo so as principais causas de

urgncias e emergncias no consultrio odontolgico. O paciente pode apresentar

um quadro de angina ou infarto por estresse e medo. conveniente conversar com

o paciente e explicar as etapas do tratamento isso pode evitar muitos problemas. O

importante lembrar que atravs de uma anamnese detalhada, o CD poder evitar

uma srie de eventos indesejveis durante o tratamento dos pacientes, como sofrer

colapsos ou males sbitos.

Malamed (1993) apresentou dois levantamentos epidemiolgicos realizados

com 4.309 dentistas americanos que relataram 30.608 episdios de emergncias

mdicas durante um perodo de 10 anos, deste total, grande parte foram

manifestaes freqentemente associadas falta de controle do estresse: 15.407

lipotmias e sncope vasopressora, 1.326 casos de hiperventilao e cerca de 3.000

alteraes cardiovasculares. Neste mesmo estudo, tambm foi observado que a

maioria das emergncias mdicas (54,9%) aconteceu durante ou logo aps a

anestesia local, momento mais estressante do tratamento para a maioria dos

pacientes.

Alguns dados levantados nos EUA mostram que 4.309 CDs, durante um

perodo de 10 anos, relataram 30.602 ocorrncias de emergncias. Esses dados

revelam que, em mdia, pode e deve ocorrer uma emergncia por ano em cada

consultrio odontolgico, podendo variar de uma simples sncope, at um infarto

fulminante (S DEL FIOL; FERNANDES, 2004).

A incidncia das emergncias mdicas pode ser mais alta em pacientes

recebendo cirurgia oral ambulatorial quando comparados com aqueles recebendo

tratamento no-cirrgico devido a trs seguintes fatores: (1) a cirurgia

freqentemente provoca mais estresse emocional; (2) em geral, um nmero maior

de medicaes tipicamente administrado aos pacientes no perodo trans-operatrio

e, (3) consultas longas podem ser necessrias quando se realiza cirurgia (HUPP,In:

PETERSON et al., 2005).

Outros fatores como a idade do paciente (pacientes muito jovens ou muito

idosos apresentam maiores riscos), a habilidade da medicina em manter pacientes

com doenas sistmicas importantes sob controle no ambulatrio, alm da crescente

variedade das drogas que os cirurgies dentistas CDs administram em seus

consultrios, influenciam o aumento dos episdios de emergncias mdicas nesse

ambiente (CAPUTO, 2009).

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Atualmente, consenso que, no atendimento odontolgico de pacientes

portadores de doenas cardiovasculares, em especial por ocasio de intervenes

mais invasivas, deve-se considerar o uso de um protocolo de reduo do estresse

cirrgico, por meio de tcnicas de condicionamento psicolgico, muitas vezes

complementadas pela sedao farmacolgica com os benzodiazepnicos. Esta

importante conduta tem o intuito de controlar a liberao endgena de

catecolaminas e seus efeitos diretos no sistema cardiovascular (MALAMED, 1993).

Pacientes portadores de doena cardiovascular, em especial os hipertensos e

coronariopatas, podem apresentar durante o procedimento odontolgico,

complicaes graves, como a manifestao de arritmias, angina instvel, crises

hipertensivas e at mesmo infarto agudo do miocrdio (CONRADO et al., 2007).

Uma vez que os pacientes que so propensos a desenvolver emergncias

mdicas sejam reconhecidos, o Cirurgio-Dentista poder evitar muitos problemas

modificando a maneira como o tratamento oferecido, prevenindo-se assim,

qualquer problema que possa vir a ocorrer (MARZOLA; GRIZZA. 2001).

Pacientes que experimentam situaes de emergncia so tomados por

ansiedade, experimentando um medo real e apavorante da morte, da mutilao, da

imobilizao, dentre outros ligados sua integridade pessoal e corporal. Aqueles

que prestam assistncia ao paciente devem agir com segurana e competncia a fim

de contriburem para a reduo da ansiedade excessiva. Numa situao de

emergncia, muitas decises devem ser tomadas e estas, exigem um julgamento

slido embasado na compreenso do quadro gerador da emergncia e de seu efeito

sobre o indivduo (S DEL FIOL; FERNANDES, 2004).

Existem numerosas emergncias mdicas e numerosas protocolos a

seguir. Idealmente, o dentista e membros da sua equipe de suporte, auxiliar de

consultrio dentrio (ACD), tcnico em higiene dental (THD) e recepcionista devem

ter o conhecimento sobre todos eles (HASS, 2010).

Gonzaga et al. (2003) afirmaram que todos os profissionais da rea da sade,

inclusive os CDs, devem estar bem preparados para atender e colaborar em casos

de emergncias mdicas. Alm do treinamento bsico em tcnicas de reanimao,

assim como, respirao boca-boca, combinada com a massagem cardaca, outros

procedimentos podem ser teis. Os CDs devem ter em mos, e serem bem

treinados para usar um laringoscpio, tubo orofarngeo, mscara de ambu, balo de

oxignio e drogas, tal como, adrenalina.

19

Para S Del Fiol e Fernandes (2004), o reconhecimento, diagnstico e

tratamento de uma situao de emergncia devem fazer parte do conhecimento

tcnico do profissional dentista, pois durante uma situao no consultrio, ele

quem tomar as decises e dar o encaminhamento do tratamento, muitas vezes,

determinando a vida de um paciente.

Rosenberg (2010) afirma que os dentistas tambm devem ser capazes de

diagnosticar e tratar problemas emergentes comuns (por exemplo, sncope ou

sndrome de hiperventilao), bem como responder de forma eficaz a determinadas

emergncias com risco de vida, menos comum, ou mesmo rara, especialmente

aqueles que possam surgir como resultado do tratamento odontolgico (por

exemplo, choque anafiltico, reao a um medicamento administrado).

Para Haas (2010) pode acontecer uma emergncia sem que o diagnstico no

seja claro. No entanto, este problema pode ser contornado, seguindo um princpio

fundamental. O objetivo mais importante de quase todas as emergncias mdicas no

consultrio para prevenir ou corrigir oxigenao insuficiente do crebro ou do

corao.

No ADA Council on Scientific Affairs (2002), foi avaliado que o primeiro e mais

importante passo no gerenciamento de uma emergncia mdica a habilidade de

providenciar um SBV efetivo ao paciente. recomendado um treinamento regular

em SBV para todos os dentistas, pois estes conhecimentos so mantidos atravs de

repeties.

O papel do dentista na gesto de qualquer emergncia mdica comea com a

preveno, para isso toda a equipe envolvida CD, ACD, THD e recepcionista devem

est preparados para as possveis intercorrncias mdicas (HASS, 2010).

De acordo com Hass (2010) e Reed (2010) na maioria das vezes, gesto de

emergncias mdicas no consultrio odontolgico limitado a apoiar as funes

vitais dos pacientes at a chegada do servio de emergncia mdica (SEM), no caso

do Brasil, o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU).

Embora muitas emergncias mdicas possam ser tratadas corretamente sem

drogas, cada consultrio odontolgico deve ter um kit de emergncia bsico que

contm drogas (Quadro 1) e equipamentos adequados (Quadro 2) para as diversas

intercorrncias que possam surgir (HASS, 2006; MALAMED, 1997; ROSENBERG,

2010).

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Droga Indicao Apresentao e

Administrao

Adrenalina

Anafilaxia; asma que no responde ao salbutamol

Ampolas de 1ml em soluo injetvel na proporo 1:1.000 por via subcutnea (SC).

Ansioltico

Ansiedade aguda; crise convulsiva e choque anafiltico

Diazepam. Ampola 2ml. 5mg/ ml. Uso intramuscular (IM)

Anti-histamnico

Quadros leves e moderados de reaes alrgicas tardias

Prometazina. Ampola 25mg/ ml. Uso 25 a 50mg por via IM

Broncodilatador

Broncoespasmo e crise aguda por asma

Sabultamo (aerolin). Uso em splay (aerosol).

Corticoesterides

Reaes alrgicas agudas.

Dexametasona. Uso pela via parenteral- IM: 8 a 16 mg.

Glicose

Hipoglicemia

Ampola 10ml de soluo de glicose a 25%. Uso pela via intravenosa (IV)

Dinitrato de isossorbida

Angina pectoris e infarto do miocrdio

Isordil. Uso sublingual de comprimido 5mg.

Quadro 1: Principais drogas bsicas para manejo de emergncia Fonte: Adaptado de: (BARRETO; PEREIRA, 2008).

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Equipamentos bsicos para o manejo de emergncias

Esfignomanmetro

Estetoscpio

Ambu

Mscara facial

Cnulas orofarngeas

Seringas

Cilindro de oxignio e acessrios

Material para acesso venoso (escalpe, torniquete, cateter)

Equipamento de suco

Medidor de glicemia

Quadro 2: Equipamentos bsicos Fonte: Adaptado de: (HASS, 2006).

Desta forma, o CD deve estar sempre se atualizando tanto de forma tcnica

como cientificamente para evitar possveis problemas de ordem tica e legal.

Destaque-se ainda, que este sujeito no s s leis que regulamentam a profisso,

mas como qualquer cidado, passvel de enquadramento de acordo com as leis

constantes no Cdigo Civil, no Cdigo Penal e no Cdigo de Proteo e Defesa do

Consumidor, como prestador de servios, sobretudo, no que preconiza a

Constituio e demais leis que regem nossa nao (SANTOS; RUMEL, 2006).

Outro destaque deve ser dado realizao anual de cursos de educao

continuada e simulaes de emergncia no consultrio odontolgico, que

possibilitam uma resposta rpida e eficaz a situaes de emergncia (GUIMARES,

2001; HASS, 2010; ROSENBERG, 2010).

3.2 Primeiros Socorros em Odontologia

De acordo com Carvalho (2003) os princpios bsicos referentes aos primeiros

socorros em odontologia podem ser assim relacionados:

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salvar vidas;

evitar o agravamento antes da instituio de um tratamento definitivo;

procurar ajuda qualificada.

Ainda de conformidade com esse autor, na odontologia, o objetivo dos

primeiros socorros tem sido proporcionar o SBV, sendo considerado como elemento

fundamental para manter o paciente vivo at a chegada do socorro mdico. Assim, o

CD dever estar preparado para manter a sade e a vida de seu paciente,

necessitando promover um sistema de alerta para que todos do consultrio

paralisem as suas atividades e se inicie um processo de emergncia, seguindo a

seguinte seqncia:

chamar a ambulncia;

ter em mos o kit de emergncia;

observar os sinais vitais;

administrar e prescrever as medicaes;

auxiliar a respirao com ambu;

efetuar o suporte bsico de vida e se necessrio dar inicio as manobras

de reanimao cardiopulmonar (RCP).

Seguindo essa linha de pensamento, Feitosa Filho et al. (2006) afirma que o

SBV consiste na oxigenao e na perfuso dos rgos vitais, atravs de manobras

simples e mantidas continuamente.

Assim, como procedimento inicial deve-se verificar a responsividade do

paciente. As recomendaes feitas podem ser observadas de duas formas: se o

paciente estiver consciente - este deve sentar em qualquer posio que seja

confortvel e; se estiver inconsciente - o paciente deve ser deitado com as pernas

elevadas ligeiramente em aproximadamente 10 a 15 (Figura 1). Esta posio

facilita o fluxo sanguneo para o crebro contribuindo assim para corrigir qualquer

deficincia na entrega de oxignio. Dessa forma, necessrio chamar por ajuda,

sendo utilizado essencialmente o desfibrilador e material de suporte avanado

(FEITOSA FILHO et al., 2006; HASS, 2010; MALAMED, 1997).

23

Figura 1: A correta posio de um paciente incosciente

Fonte: (HASS, 2010)

Segundo Andrade e Ranali (2004), o suporte bsico de vida ou o ABC da vida

deve ser usado em todas as emergncias mdicas, seguindo as seguintes etapas:

A consiste em proporcionar a abertura das vias areas superiores, onde se

deve remover qualquer objeto da cavidade oral, que possa obstruir a passagem do

ar, realizar em seguida a hiperextenso da cabea, pois esta a principal causa de

obstruo das vias areas em pessoas inconscientes, por acarretar na queda da

lngua (Figura 2).

Figura 2: Hiperextenso da cabea (ngulo reto entre o mento e o occipital) Fonte: (HASS, 2010)

24

B significa boa ventilao, pois, consiste em ver, ouvir e sentir a respirao

do paciente, atravs da expanso do trax ou encostando o ouvido perto do nariz e

da boca do paciente, porm, caso o paciente no esteja respirando, executar a

ventilao artificial atravs dos seguintes procedimentos: respirao boca-a-boca -

onde dever ocorrer a obstruo nasal para que o ar insuflado na boca no saia

pelas narinas; ventilao com mscara-amb (Figura 3(a)), mscara RCP

descartvel (Figura 3(b)) ou mscara-amb-cilindro de oxignio; intubao

orotraqueal e por ltimo nos casos de obstruo severa das vias areas e/ou edema

de glote, executar o acesso por via cirrgica, atravs da cricotireostomia.

Figura 3(a): Mscara-ambu Figura 3(b): Mscara RCP descartvel Fonte: http://www.almedical.com.br Fonte: http://www.almedical.com.br

C - corresponde verificao da circulao do paciente, realizada atravs da

verificao do pulso carotdeo do paciente (Figura 4), que se situa entre a traquia e

o msculo esternocleidomastideo, porm, caso o pulso esteja presente, controle-o

atentamente concomitantemente com a respirao, e aguarde a recuperao

completa do paciente e/ou aguarde o socorro avanado. A ausncia do pulso

carotdeo pode significar parada cardiorrespiratria (PCR), significando assim, que

temos um tempo mdio de 3 minutos para reanimarmos o paciente e mant-lo vivo

25

at a chegada do socorro avanado. Nesta situao temos que abrir mo das

manobras de massagem cardaca externa (MCE).

Figura 4: Verificao do pulso carotdeo do paciente Fonte: (HASS, 2010)

O diagnstico necessrio para se ter como parmetro se o CD dever ou no

dar incio as manobras de reanimao cardiopulmonar ser fornecido pela ausncia

de pulso, e a RCP dever perdurar por um perodo de tempo mximo de 4 a 6

minutos, para assim evitar danos cerebrais, tendo como seu maior objetivo fornecer

suporte cardaco e respiratrio at a chegada de socorro avanado (ANDRADE;

RANALI, 2004).

Ainda, estes autores afirmam que a tcnica para execuo das manobras de

RCP segue o seguinte protocolo: liberao as vias areas superiores, com a

desobstruo de qualquer corpo estranho na regio de orofaringe; promoo da

ventilao s custas da respirao artificial boca a boca, insuflando o ar por via oral

aos pulmes, recomenda-se tambm a utilizao de mscaras oronasofacial,

quando em presena de oxignio; colocar o paciente sobre uma superfcie rgida e

horizontal; realizar a hiperextenso cervical e dar incio as manobras. As manobras

para a realizao da MCE (Figura 5) devero ser feitas idealmente numa velocidade

de 100 vezes por minuto e a relao compresses, ventilaes deve ser de 30:2.

necessrio deixar que o trax seja deprimido em 4 a 5 cm e que volte

completamente sua posio de repouso aps cada compresso.

26

Figura 5: Massagem cardaca externa (Compresso dgito palmar da caixa torcica de encontro ao corao -2 dedos acima da apfise xifide) Fonte: http://resgate2005.tripod.com/rcp.htm

Recomenda-se que haja um revezamento da pessoa que comprime a cada 5

ciclos (2 minutos), visando evitar que o cansao diminua a eficcia das

compresses. Se caso no houver retorno do pulso deve-se continuar a MCE at o

momento da chegada do desfibrilador (Figura 6) e do suporte avanado de vida

(ANDRADE; RANALI, 2004).

Figura 6: Desfibrilador externo automatizado Fonte: http://www.almedical.com.br

O SBV peditrico, destinado a crianas de um a oito anos, obedece mesma

seqncia do adulto, mas apresenta algumas particularidades. A cabea no deve

ser hiperestendida como no adulto, apenas faz se uma extenso da cabea, a

ventilao deve ter uma insuflao, de 1 a 1,5 segundos e dever ser mais suave,

27

as compresses realizadas com apenas uma das mos, mas em mesmo nmero

que adultos, ou seja, 30 compresses para 2 ventilaes. Em crianas devemos

realizar cinco ciclos para depois proceder a uma nova avaliao dos sinais

(MALAMED, 2003).

O desfibrilador externo automtico (DEA), um equipamento que foi

desenvolvido para ser utilizado at por leigos, devidamente treinados. Sendo este de

fcil manuseio, com mensagem de texto e comando de voz, seguro para o

socorrista, com sensibilidade e especificidade elevadas. Assim nesse entendimento

todo consultrio odontolgico deveria dispor de um DEA (ROSENBERG, 2010).

O atendimento da parada cardiorrespiratria considerado conhecimento

prioritrio de todo profissional de sade, independente de sua especialidade

(FEITOSA FILHO et al., 2006).

Gonzaga et al. (2003) afirmam que aproximadamente 3% dos profissionais

brasileiros mencionam a ocorrncia de parada cardiorrespiratria em seu

consultrio. Por outro lado, pode ser considerados como sintomas de parada

cardaca, alm da dificuldade de respirao, a ausncia de pulso, cianose, dilatao

das pupilas e ausncia de reflexo pupilar, a cessao da hemorragia na ferida

cirrgica e um aspecto relativamente escuro do sangue (MARZOLA; GRIZZA, 2001).

A interrupo sbita das funes cardiopulmonares se constitui num tipo de

problema que sempre foi um desafio para as equipes mdicas. Esta uma

emergncia mdica extrema, cujos resultados sero a leso cerebral irreversvel e a

morte, se as medidas adequadas para restabelecer o fluxo sangneo e a ventilao

no forem tomadas. Assim, at o perodo em que o diagnstico correto da causa da

parada cardiorrespiratria seja determinado, a equipe de ressuscitao deve

preocupar-se basicamente em manter o bombeamento sangneo e a funo

respiratria (ERAZO, 2002).

3.3 Conhecimento Sistmico do Paciente

3.3.1 Anamnese e Exame Fsico

Segundo Andrade e Ranali (2004), a anamnese ou exame subjetivo

considerado um importante pr-requisito de uma consulta odontolgica. Durante a

realizao da anamnese se obtm diversas informaes teis, no somente para o

28

diagnstico, mas tambm para identificar experincias desagradveis ocorridas em

tratamentos odontolgicos anteriores, que devero ser cuidadosamente analisadas

para prevenir sua recorrncia. Alm disso, a anamnese permite identificar os

medicamentos que o paciente faz uso, muitas vezes de forma contnua, e que

podem interagir de forma indesejvel com as solues anestsicas locais ou

frmacos de uso comum na prtica odontolgica, causando reaes adversas,

algumas delas de carter emergencial.

Hupp (2005) considera as fichas de histria da sade (questionrios), um meio

efetivo de coletar inicialmente a histria mdica do paciente. O profissional de sade

oral deve descobrir a existncia ou a histria de problemas mdicos que possam ter

algum impacto na segurana do tratamento odontolgico dispensado.

O diagnstico precoce das condies sistmicas de extrema importncia para

reduo de possveis emergncias clnicas durante o tratamento odontolgico. A

anamnese jamais dever ser negligenciada, parte integrante do exame clnico e

contribuir na identificao de patologias de relevncia ao tratamento (MALAMED,

2010; HUPP, In: PETERSON et al.,2005).

Durante a anamnese, necessrio que se busque informaes a respeito do

paciente ser alrgico a determinadas substncias qumicas. O profissional deve

estar preparado para prevenir, diagnosticar e tratar complicaes decorrentes de

reaes alrgicas que possam ocorrer no consultrio odontolgico (MARTINS FILHO

et al., 2010).

Nesse entendimento, Malamed (2010) afirma ser importante a realizao de

uma minuciosa histria mdica, onde uma avaliao fsica do paciente e exames

laboratoriais mostra a realidade do estado geral de sade dos pacientes e com isso

se obter um mtodo de diagnstico de possveis emergncias que possa aparecer.

Segundo Hupp (2005), no exame fsico do paciente de odontologia se focaliza a

cavidade oral e em menor grau toda a regio maxilofacial. O procedimento deste

exame deve ser iniciado pela tomada dos sinais vitais, com o paciente em repouso,

incluindo a avaliao da freqncia cardaca, da freqncia respiratria, presso

arterial e temperatura, sendo os dados anotados no pronturio clnico.

Desta forma, alm da justificativa de ordem legal, esta uma conduta que

mostra ao paciente que as mnimas precaues esto sendo tomadas para sua

segurana, aumentando sua confiana no profissional (ANDRADE; RANALI, 2004).

29

3.3.2 Avaliao dos Sinais Vitais

Andrade e Ranali (2004), afirmaram que a avaliao dos sinais vitais faz parte

do exame fsico e em toda consulta inicial deve ser realizada, ou em cada sesso de

atendimento, principalmente, nos casos de portadores de doenas cardiovasculares.

Apesar de ser um procedimento negligenciado pelos CDs, a obteno de valores

relativos ao pulso carotdeo, freqncia respiratria, presso arterial (PA) e

temperatura, com o paciente em repouso, deve constar no pronturio odontolgico.

Assim, importante que se faa um levantamento da histria mdica completa,

juntamente com informaes de base sobre os sinais vitais, considerado como um

componente essencial do pronturio mdico. Este procedimento no s auxilia na

avaliao do estado clnico do paciente, mas tambm serve de referncia durante a

monitorizao intra-operatria. Dessa forma, considera-se como ideal a informao

colhida durante a entrevista quando provavelmente o paciente se encontra menos

apreensivo ao tratamento (BECKER, 2009).

3.3.2.1 Freqncia Cardaca

De acordo com Porto (2005), a freqncia cardaca pode ser definida como

sendo o ritmo do corao e o nmero de batimentos por minuto (bpm). A freqncia

cardaca ou pulso pode ser medida por meio de qualquer artria acessvel.

Comumente, so consideradas as mais empregadas a artria radial, localizada na

posio ventral e distal do pulso, a artria braquial, que se situa na linha mediana da

fossa antecubital e a artria cartida, que pode ser palpada no ngulo da mandbula.

Ainda segundo esse autor, para se determinar a freqncia, conta-se um

minuto inteiro. Normalmente, em pessoas adultas, vai de 60 a 100 bpm.

3.3.2.2 Freqncia Respiratria

A taxa de respirao geralmente medida quando uma pessoa est em

repouso. Implica na contagem do nmero de respiraes por minuto, em uma

contagem de quantas vezes o trax sobe. A freqncia respiratria, para adultos, se

situa entre 12-20 respiraes por minuto e crianas apresentam de 16-25

respiraes por minuto (PORTO, 2005).

30

3.3.2.3 Presso Arterial

Porto (2005), afirmou que a mensurao da presso ou tenso arterial o ato

mdico bsico que deve ser realizado em toda consulta. Est relacionado com o

trabalho do corao e traduz o sistema de presso vigente na rvore vascular

arterial. Segundo o mesmo autor, a mensurao clnica da presso arterial

razovel, e espera-se um erro mdio de mais ou menos 8 mmHg para as presses

sistlica e diastlica. Ainda de acordo com Andrade e Ranali (2004), o

esfigmomanmetro de coluna de mercrio o ideal para essas medidas. Os

aparelhos do tipo aneride (eletrnicos ou no), quando empregados, devem ser

periodicamente testados e calibrados (Figura 7).

Figura 7: Modelo de um esfigmomanmetro Fonte: http://www.ortobig.com.br

Segundo Porto (2005), o Conselho Brasileiro para tratamento da hipertenso

arterial, definiu como valores mximos para indivduos acima dos 18 anos, os

seguintes nveis tensionais (Quadro 3).

31

Presso

diastlica

Valor

referencial

Presso sistlica

Valor

referencial

Normal

< 90 mm Hg

Normal

at 140 mmHg se a presso diastlica estiver menor que 90 mmHg.

Hipertenso Arterial Leve Hipertenso Arterial Moderada

90 - 105 mmHg 106 - 120 mmHg

Hipertenso sistlica:

acima de 140 mmHg.

Quadro 3: Valores mximos dos nveis tensionais da presso arterial, para indivduos acima dos 18 anos. Fonte: Adaptado de: PORTO (2005, p.437).

Segundo Andrade e Ranali (2004), importante certificar-se de que o paciente

no praticou exerccios fsicos, no ingeriu caf, bebidas alcolicas, drogas ou

fumou, 30 minutos antes da avaliao da presso arterial.

Miyake et al. (2003) afirmaram que a oximetria de pulso um mtodo no

invasivo de mensurao da saturao perifrica da hemoglobina arterial (SpO2) e da

pulsao cardaca, apresentando baixo custo, segurana e rpida resposta para o

profissional. Assim, respirando o ar ambiente (onde a porcentagem de oxignio na

ordem de 21%), a saturao de oxignio normalmente fica na faixa de 96 a 100%

(Figura 8). Por outro lado, a leitura da oximetria de pulso tem preciso limitada na

presena de metemoglobina, carboxihemoglobina, anemia, vasoconstrio perifrica

(por frio, por exemplo), esmalte de unha, luz fluorescente e movimentao (MIYAKE

et al., 2003).

32

Figura 8: Oxmetro de pulso Fonte: Adaptado de:

3.3.2.4 Temperatura

Porto (2005) afirmou que a temperatura do interior do corpo permanece quase

constante, dentro de uma variao de mais ou menos 0,6 C, mesmo quando

exposto ao extremo de frio ou de calor, graas ao aparelho termorregulador. A

temperatura habitualmente tomada na axila (35,5 a 37C), boca (36 a 37,4C) e

reto (36 a 37,5 C).

3.3.3 Classificao do estado fsico do paciente

De acordo com Hupp (2005), os resultados da avaliao mdica, somados a

avaliao dos sinais vitais, so usados para atribuir uma classificao do estado

fsico do paciente. Em 1962 a Associao Americana de Anestesiologistas (ASA)

desenvolveu um estudo e passou a classificar o estado de sade dos pacientes em

classe de I a IV.

ASA I - Paciente com sade normal.

ASA II - Paciente com doena sistmica leve ou fator de risco de sade

insignificante.

33

ASA III - Paciente com doena sistmica grave, mas no incapacitante.

ASA IV - Paciente com doena sistmica grave, incapacitante, que uma

constante ameaa a vida.

Geralmente, os dentistas em consultrio particular atribuem a maioria dos

pacientes (85%) para ASA 1 ou ASA 2, cerca de 14% para ASA 3 e o restante ASA

4 (REED, 2010).

Desta forma, quando o dentista tiver incerteza sobre o grau de risco para o

paciente, ele pode solicitar um encaminhamento para uma consulta mdica. A

consulta mdica no necessria, nem recomendada para todos os pacientes

clinicamente comprometidos. Em todo caso, os clnicos devem ter em mente que a

consulta um pedido de informaes especificas do paciente ou do processo da

doena (MALAMED, 2010).

Neste entendimento, antes de tratar um paciente clinicamente comprometido, o

dentista ou um membro da equipe deve acompanhar e registrar os sinais vitais do

paciente (presso arterial, freqncia e ritmo cardaco e freqncia

respiratria). Comparando estes sinais vitais do pr-operatrio com os valores

registrados em uma visita anterior, estes so referncias de um indicador do estado

fsico e emocional do paciente naquele dia (MALAMED, 2010). Para Hupp (2005)

uma vez determinada a classificao do estado fsico da ASA, o cirurgio dentista

estar em condies de decidir se o tratamento proposto poder ser realizado de

forma segura em ambiente ambulatorial.

3.4 Reduo da Ansiedade em Odontologia

Para Kanegane et al. (2003) o medo uma reao protetora especifica frente a

um estimulo que ameaa a vida do individuo. No entanto, a ansiedade uma

emoo subjetiva voltada para uma ao futura. A ansiedade pode provocar

modificaes fsicas, psquicas e comportamentais como: taquicardia, respirao

mais rpida, tremores, apreenso, inquietao, insegurana. O medo e a ansiedade

exacerbam a percepo da dor.

Assim, um dos grandes desafios para a Odontologia moderna o controle do

medo e ansiedade, sentimentos geradores de estresse e, conseqentemente

manifestaes adversas de comportamento e alteraes sistmicas potencialmente

perigosas. Portanto, o controle destes fenmenos deve nortear o atendimento

34

odontolgico, proporcionando real qualidade de atendimento e conforto ao paciente

durante o procedimento clnico (CALDAS; GAMBA, 2004).

No Brasil o controle farmacolgico do estresse e ansiedade em Odontologia

pode ser feito atravs de duas formas: pela administrao de medicamentos

ansiolticos por via oral (benzodiazepnicos) ou, atravs da utilizao da via inalatria

com a mistura dos gases xido nitroso/oxignio (RANALI; RAMACCIATO; MOTTA,

2006).

Segundo Malamed (1993), o uso de ansiolticos para a reduo de ansiedade

se mostra efetivo no seu papel na preveno das chamadas situaes de

emergncia, como a lipotmia e a sndrome da hiperventilao, pois parece estar

bem estabelecido que a incidncia dos quadros emergenciais seja mais

representativa em pacientes com ansiedade e apreenso mal controladas.

3.4.1 Sedao Oral Atravs dos Benzodiazepnicos

A sedao consciente uma depresso mnima do nvel de conscincia

produzida por mtodos farmacolgicos ou no-farmacolgicos (ou sua combinao),

onde so mantidos a respirao espontnea, os reflexos protetores e a capacidade

de resposta a estmulos fsicos e comandos verbais diferenciando-se da anestesia

geral, que um estado induzido de depresso generalizada do sistema nervoso

central, levando inconscincia, perda total ou parcial dos reflexos protetores,

incapacidade de respirao espontnea (devendo o paciente estar entubado) e

incapacidade de resposta a estmulos fsicos e comandos verbais (AMERICAN

HEART ASSOCIATION GUIDELINES, 2007).

Para Cogo et al. 2006, o uso de benzodiazepnicos, por via oral, se constitui

uma boa alternativa para obteno da sedao consciente, em Odontologia, por

apresentar uma ampla margem de segurana clnica, rpido incio de ao, pequena

incidncia de reaes adversas, facilidade de administrao, baixo custo e

capacidade de diminuir a ansiedade sem causar sedao profunda. A seguir

encontra-se as dosagens usuais de benzodiazepnicos empregadas (Quadro 4),

para a sedao consciente em Odontologia por via oral (COGO et al., 2006).

35

Nome

genrico

Nome

comercial

Dosagem em

crianas

Dosagem em

adultos

Dosagem em

idosos

Diazepam Valium 0,2 a 0,5 mg/Kg 5 a 10 mg 5 mg

Lorazepam Lorax No

recomendado

1 a 2 mg 1 mg

Alprazolam Frontal No

recomendado

0,25 a 0,75 mg 0,25 mg

Midazolam Dormonid 0,3 a 0,5 mg/kg 7,5 a 15 mg 7,5 mg

Triazolam Halcion No

recomendado

0,125 a 0,25

mg

0,06 a 0,125

mg

Quadro 4: Benzodiazepnicos: dosagens usuais empregadas para a sedao consciente em

Odontologia, por via oral. Fonte: Adaptado de: Cogo et al., (2006).

Os benzodiazepnicos agem potencializando o efeito do cido gama-

aminobutricona (GABA) na inibio das sinapses neuronais, particularmente no

sistema lmbico, o GABA um neurotransmissor endgeno liberado com o objetivo

controlar as reaes somticas e psquicas aos estmulos geradores de estresse,

sendo assim considerado como o calmante ou ansioltico natural do organismo. As

principais vantagens podem ser destacadas: diminuio do metabolismo basal,

retardando a absoro dos anestsicos locais; reduo do fluxo salivar e o refluxo

do vmito; relaxamento da musculatura esqueltica; nos pacientes hipertensos ou

diabticos, ajudam a manter a presso arterial ou a glicemia, respectivamente, em

nveis aceitveis; podem induzir a amnsia (BARRETO; PEREIRA, 2008).

O midazolam a droga de escolha para a sedao de pacientes adultos e

peditricos, na maioria dos procedimentos odontolgicos, principalmente em casos

de urgncia, por possuir rpido incio de ao, menor tempo de meia-vida e induzir

amnsia antergrada, j para pacientes idosos, apesar do maior tempo de latncia

(incio de ao), deve-se dar preferncia ao Lorazepam, por proporcionar uma

menor incidncia de efeitos paradoxais (COGO et al., 2006).

De acordo com o Barreto e Pereira (2008) os benzodiazepnicos, so contra-

indicados nas seguintes situaes:

gestantes (primeiro trimestre e ao fim da gestao);

Pacientes portadores de glaucoma ou miastenia grave;

36

alcolatras crnicos, pois o lcool alm de potencializar o efeito depressor

dos ansilolticos, induz a uma maior metabolizao heptica desses

compostos;

pacientes com hipersensibilidade aos benzodiazepnicos.

Deve-se ficar atento, ainda para a possibilidade de interao dos

benzodiazepnicos com outros medicamentos, o que pode causar diminuio do

efeito do ansioltico quando este administrado juntamente com indutores da

metabolizao, como a carbamazepina, fenitona e fenobarbital, ou aumento do

efeito quando a administrao feita com inibidores do citocromo P450, como

alguns antimicrobianos, bloqueadores de canais de clcio e antifngicos (BARRETO;

PEREIRA, 2008).

3.4.2 Sedao Consciente Inalatria com xido Nitroso

Segundo Orlando (2003), a sedao consciente com xido nitroso, ocorre

atravs da aspirao de uma mistura dos gases xido nitroso (N2O) com oxignio

(O2) onde ao ser inalado, o transportado pelo sangue, atuando no nvel do crtex

cerebral, produzindo suave depresso. A sedao consciente atravs do N2O

apresenta como principais vantagens: no se combina com nenhuma estrutura do

sangue ou do corpo humano, fato este por ser praticamente insolvel; rpida

reversibilidade sedatria e mnima possibilidade de efeitos colaterais; odor agradvel

e adocicado, sendo imediatamente eliminado sem ser metabolizado, com pico de

sedao de trs a cinco minutos. A proporo mdia dos gases de 50 a 70% de

N2O e 30% de O2, garantindo que o paciente no receba mais N2O do que suporta e

nem O2 do que precisa. A aparelhagem que a tcnica da sedao consciente requer

composta de: Fluxmetro, oxmetro de pulso, vlvulas reguladoras de presso,

mscaras inalatrias, mangueiras, cilindros de O2 (comercialmente no Brasil,

apresenta-se com a cor verde) e N2O (com a cor azul), e por ltimo, aparelho de

presso.

O protocolo para sedao inicia-se pela administrao de 100% de oxignio ao

paciente, para pacientes adultos o volume inicial varia entre 5 a 6L/min, para

crianas cerca de 4L/min, e aps trs minutos inicia-se o fornecimento do xido

nitroso em incrementos, normalmente de 10% a cada 1 (hum) minuto, at que o

nvel de sedao ideal seja observado e o paciente relate sensao de relaxamento

37

e bem-estar. A concentrao para a sedao ideal individualizada para cada

paciente, respeitando-se o limite mximo de 70% de N2O. (RANALI; RAMACCIATO;

MOTTA, 2006).

A sedao ideal caracterizada por alguns sinais e sintomas e nem todos os

pacientes relatam todos os possveis efeitos do gs. A observao constante do

paciente de grande valor para detectar o nvel de sedao que este apresenta,

evitando situaes de sobre-sedao e efeitos desagradveis. As principais

informaes com respeito ao que diferencia os sinais e sintomas da sedao ideal e

sobre-sedao, esto discriminadas no Quadro 5 (RANALI; RAMACCIATO; MOTTA,

2006).

Sedao ideal Sobre- sedao

Paciente responsivo Sonolncia (fechar de olhos e boca)

Relaxamento Euforia

Vibrao pelo corpo Mal-estar

Reduao do refluxo de nsia Nusea e vmito

Movimento reduzido dos membros Inquietude

Movimento palpebral reduzido Confuso visual, olhar parado

Analgesia dos tecidos moles Sensao de perda de controle

Perda de noo de tempo e espao Letargia

Formigamento de lbios, mos e ps Risos, delrios e sonhos

Taxa respiratria normal Aumento da taxa respiratoria

Sensao de calor, rubor facial Transpirao excessiva

Lacrimejamento (olhos brilhantes) Lacrimejamento excessivo

Sons parecem distantes Sensao de zumbidos nos ouvidos

Quadro 5: Sinais e sintomas da sedao ideal e da sobre-sedao Fonte: Adaptado de: RANALI; RAMACCIATO; MOTTA, (2006).

Caso o paciente apresente algum sinal clnico de aprofundamento da sedao,

a conduta inicial reduzir imediatamente a quantidade de xido nitroso, e na

persistncia dos sintomas, deve-se abortar a sedao e o procedimento clnico e

manter o paciente por um perodo de cinco a oito minutos de oxignio a 100%

(CALDAS; GAMBA, 2004).

38

A tcnica da sedao consciente com xido nitroso contra-indicada nos

seguintes casos: pacientes com obstruo das vias respiratrias; pacientes

portadores de doenas pulmonares obstrutivas crnicas; pacientes psicticos;

pacientes que utilizam medicao psicotrpica e paciente com problemas

comportamentais severos (ORLANDO, 2003).

Para Cogo et al. (2006) a tcnica de sedao consciente pela mistura de N2O

e O2 apresenta algumas vantagens em relao ao uso dos benzodiazepnicos, por

proporcionar um rpido incio de ao e pela dosagem ser obtida de forma

incremental. Por outro lado, a habilitao para o emprego dessa tcnica e a

aquisio de equipamentos e acessrios exige um investimento considervel por

parte do profissional

Assim, nenhuma das tcnicas de sedao perfeita, apresentando limitaes e

indicaes especficas para cada situao clnica. Para o profissional bem informado

e capacitado so opes distintas de escolha, e o perfil do paciente e do

procedimento odontolgico deve ser considerado para determinar a escolha do

mtodo (RANALI; RAMACCIATO; MOTTA, 2006).

3.5 Intercorrncias Especficas e Tratamento

3.5.1 Anafilaxia e Reaes Alrgicas

O nmero de pacientes que desenvolvem reaes alrgicas aos produtos de

usos odontolgicos e tambm aos medicamentos prescritos pelos dentistas, cada

vez maior, principalmente, as reaes de sensibilidade ao cido acetilsaliclico, aos

antiinflamatrios no hormonais, aos analgsicos, aos anestsicos e aos

antibiticos, sobretudo, as penicilinas naturais (BARRETO; PEREIRA, 2008). O

ndice de ocorrncia em consultrio odontolgico em torno de 8,45% (MONNAZI et

al, 2001).

As reaes alrgicas podem se manifestar atravs dos anestsicos locais,

embora esta incidncia tenha diminudo desde a introduo dos anestsicos, do tipo

amida, na dcada de 1940. Ultimamente, tm-se relatado reaes alrgicas ao

bissulfito ou metabissulfito de sdio, agente estabilizante e antioxidante presente nos

tubetes de anestsico local de uso odontolgico que contm vasoconstrictores

(CAMPBELL; MAESTRELLO; CAMPBELL, 2001).

39

As reaes de hipersensibilidade decorrem da re-exposio de um organismo a

um determinado alrgeno, apresentando-se na forma de uma reao lesiva aos

tecidos, denominada de reao alrgica (PORTO, 2005).

As reaes alrgicas compreendem um amplo espectro de manifestaes

clnicas, podendo variar de respostas leves e tardias at reaes imediatas e letais

que se desenvolvem segundos aps a exposio ao alrgeno (MARTINS FILHO et

al., 2010).

Os sinais e sintomas relacionados s manifestaes alrgicas tardias so

mediados primariamente pela liberao de histamina, que, atuando ao nvel de pele,

estimula as terminaes nervosas nuas, provocando pruridos. Alm disso, a

histamina produz vasodilatao arteriolar e aumento da permeabilidade capilar,

causando edemas localizados e, em alguns casos, generalizados (SINGI, 1998 apud

MARTINS FILHO et al., 2010).

O tratamento das manifestaes alrgicas (Quadro 6) tardias baseia-se na

severidade do quadro apresentado pelo paciente, que geralmente varia de leve a

moderado (MARTINS FILHO et al., 2010).

Quadro 6 - Protocolo de tratamento sugerido para as reaes alrgicas tardias. Fonte: Adaptado de: MARZOLA, 1999 apud MARTINS FILHO et al., (2010).

Quadros Leves (Leses urticariformes discretas)

Quadros Moderados

(Leses urticariformes difusas e/ou angioedema de face, sem

manifestaes sistmicas associadas)

Prometazina 01 ampola (50mg), intra-muscular (IM)

Adrenalina 1:1000; 0,2 a 0,3ml subcutnea (SC) Prometazina 01 ampola (50 mg), IM Hidrocortisona 01 ampola (100mg), IM

Dexclorfeniramina 01 comprimido (2mg) - 06/06 horas, VO

Dexclorfeniramina 01 comprimido (2mg) - 06/06 horas, VO

40

A ilustrao (Figura 9) de um caso de alergia por contato aps uso de

iodopovidine para anti-sepsia extra-oral, com tratamento base de prometazina

intramuscular (IM) em dose nica e dexclorfeniramina, via oral (VO) durante 02 dias,

onde a paciente desenvolveu um quadro de eritema e prurido na regio de contato

com o produto (MARTINS FILHO et al., 2010).

Figura 9: Reao alrgica aps aplicao tpica de iodo-povidine. Fonte: Martins-Filho et al., (2010)

O choque anafiltico ou reaes imediatas oriundo da hipersensibilidade do

tipo I, ou seja, da reao imunolgica a antgenos mediada por anticorpos em

indivduos previamente sensibilizados. A reao rpida, ocorrendo minutos aps o

contato com o antgeno. O termo "choque anafiltico" empregado no meio mdico

para indicar a manifestao culminante dessa reao de hipersensibilidade, ou seja,

anafilaxia (ELLIS; DAY, 2003).

A patogenia para essa reao explicada do seguinte modo: anticorpos do tipo

IgE j produzidos contra o antgeno so estimulados por ele a se prender na

membrana plasmtica dos mastcitos, o que provoca a liberao de mediadores

qumicos produzidos por essa clula (histamina, heparina e fator quimiottico para

neutrfilos). Esses mediadores atuam diretamente na parede vascular, promovendo

um aumento da permeabilidade e intensa exudao plasmtica, o que leva a

edemas generalizados (plpebras, lbios, pavilho auricular, conduto auditivo

externo). Instaura-se, assim, um quadro de hipotenso grave, com falncia da

circulao perifrica. Manifesta-se tambm dificuldade respiratria, devido ao

espasmo da musculatura bronquial e do edema que se desenvolve na mucosa

41

brnquica e na glote. Prurido cutneo generalizado oriundo dos altos graus de

liberao de histamina tambm est presente. Ainda, podem ocorrer alteraes

cardiovasculares, parada cardiorrespiratria e morte (ELLIS; DAY, 2003). A seguir

listam-se os principais sinais e sintomas anafilticos (Quadro 7) dominantes nos

diversos sistemas envolvidos.

Sistemas Manifestaes

Neurolgico

Convulses, torpor, sncope

Olhos

Prurido, lacrimejamento

Vias ereas Superiores

Congesto nasal, estridor, edema larngeo, tosse, obstruo

Vias ereas Inferiores

Dispnia, broncoespasmo, cianose, parada respiratria

Cardiovascular

Taquicardia, hipotenso, isquemia miocrdica, parada cardaca

Pele

Eritema, prurido, urticria, angioedema, rash maculopapular

Gastrointestinal

Nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria

Quadro 7: Sinais e sintomas da reao anafiltica. Fonte: Adaptado de: ELLIS; DAY, (2003).

O tratamento do choque anafiltico comea com a reclinao e ventilao

(6lt/min) do paciente, monitorando os seus sinais vitais. Administrao de adrenalina

em soluo milisemal nas reaes brandas (0,1 a 0,3 ml subcutnea (SC) ou IM) e

severas (0,1 a 0,5 IM ou endovenosa (EV), repetir a aplicao a cada 5 a 10

minutos at um mximo de 3 doses). Deve-se ainda promover acesso venoso e

administrar soro (fisiolgico ou glicosado). No caso de parada cardiorrespiratria,

42

iniciar procedimento de reanimao, considerando a possibilidade de cricotireotomia

e solicitar auxlio mdico (ANDRADE; RANALI, 2004).

3.5.2 Broncoespasmo e Crise Asmtica

Trata-se da obstruo parcial e temporria das vias areas intrapulmonares

caracterizadas pela constrio da musculatura lisa dos bronquolos terminais. Esta

constrio por sua vez reduz a ventilao pulmonar com a conseqente diminuio

da difuso de oxignio para o sangue resultando uma hipoxemia. Configura-se em

4,5% das urgncias que acontecem em clnica odontolgica (MONAZZI et al., 2001).

Na clnica odontolgica, a situao de natureza alrgica mais freqente

associada ao broncoespasmo observada em pacientes asmticos com histria de

sensibilidade ao bissulfito de sdio, ou nos indivduos alrgicos aspirina ou aos

antiinflamatrios no-esterides (AINEs). Os dois principais sinais do

broncoespasmo so: chiado respiratrio e o uso de msculos acessrios da

respirao (BARRETO; PEREIRA, 2008).

O tratamento sugerido interromper o atendimento odontolgico; manter o

paciente calmo; monitorizar vias areas; aferir pulso e presso; e ministrar

broncodilatador, tal qual: Sabultamol (Aerolin spay) (MONAZZI et al., 2001).

De acordo com Porto (2005) a asma a diminuio do calibre das vias areas,

em conseqncia a diversos estmulos, sendo reversvel espontaneamente ou em

resposta ao tratamento. Sua intensidade pode ser variada de leve e pouco

sintomtica a severa insuficincia respiratria. Alguns sinais indicam a gravidade da

crise, como cianose, confuso mental e fala interrompida por dispnia. Os fatores

precipitantes ou agravantes da crise podem ser: exposio alrgenos ou irritantes

inalotrios, infeces, manuteno inadequada da terapia, retirada sbita de

cortiesterides, exerccios, estresse emocional e outros. No tratamento na crise

asmtica, os pacientes devero utilizar agentes beta-2 adrenrgicos por via

inalatria. Quando a crise classificada como grave/muito grave, imediatamente

oxignio administrado e corticosteride sistmico indicado. Tambm deve ser

considerado o uso de aminofilina e brometo de ipratrpio.

Segundo Erazo (2002) o paciente em crise asmtica ansioso, dispnico

(principalmente dificuldade expiratria) e prefere a posio sentada, numa tentativa

de melhorar sua ventilao alveolar pelo uso de msculos acessrios de respirao.

43

Cianose pode ou no estar presente. Taquicardia comum, assim como, tendncia

hipertenso sistlica. As jugulares podem ficar ingurgitadas expirao. Pode

estar presente tosse, com expectorao de aspecto varivel, dependendo da

presena ou no de processo infeccioso secundrio.

A ansiedade e/ou stress associado ao tratamento dental pode precipitar um

ataque de asma. A combinao destes fatores pode resultar em um episdio agudo

de asma e, eventualmente, risco de vida para o paciente (GUGGENHEIMER;

MOORE, 2009).

O dentista deve estar atento e preparado para lidar com um episdio agudo de

asma. Qualquer paciente com histria de asma deve fornecer ao dentista uma

descrio da gravidade da doena, que inclui a freqncia dos episdios, fatores

precipitantes, e grau de controle, tais como: taxa de uso do inalador e, episdios que

necessitaram de internao hospitalar (GUGGENHEIMER; MOORE, 2009).

So estratgias de preveno evitar medicamentos conhecidos por induzirem

episdios asmticos, como a aspirina, AINEs e o controle do medo e da

ansiedade. O uso de drogas depressoras, como sedativos ou opiides em pacientes

com asma grave devem ser administrados com cautela (GUGGENHEIMER;

MOORE, 2009).

Segundo ANDRADE e RANALI (2004), devem-se administrar salbutamol em

aerossol, oxigenoterapia com fluxo de 5 a 7 l/min e no havendo regresso do

quadro, administrar por via SC, 0,3ml de adrenalina 1:1000 (ampolas com 1ml).

3.5.3 Complicaes Anestsicas

As solues anestsicas locais so as drogas mais empregadas na prtica

odontolgica, apresentando uma grande margem de segurana clnica (MONTAN et

al., 2007).

As complicaes quando ocorrem, podem ser divididas em psicognicas e no-

psicognicas. As primeiras independem do anestsico e esto relacionadas ao

estado de estresse do paciente. As no-psicognicas so raras, estando

relacionadas tcnica de administrao inadequada, superdosagem ou a uma

reao alrgica ao anestsico (PAIVA; CAVALCANTI, 2005).

Alguns dos eventos adversos relacionados anestesia local so

potencialmente srios e at mesmo letais, tendo como causa mais comum a super

44

dosagem, absoluta ou relativa dos agentes empregados, pela falta de conhecimento

das doses mximas dos anestsicos e/ou uso incorreto das tcnicas anestsicas por

parte de alguns profissionais (MEECHAN, 1998; VALLEJO; VALLEJO, 2004).

As principais complicaes advindas da anestesia local so sncope, angina

pectoris, hipotenso postural, broncoespasmo, reao anafiltica e infarto do

miocrdio. Quanto percentagem das emergncias mdicas e tipo de tratamento

dental ocorrem 54,9% durante e aps a anestesia local, 22% durante o tratamento e

1,5% logo aps o tratamento (VASCONCELOS et al., 2002).

Ainda, de acordo com estes autores, deve ser dada ateno especial quando

da administrao dos anestsicos locais com vasoconstrictor em pacientes

asmticos cortico-dependentes, devido a um maior risco de desenvolvimento de

reaes alrgicas imediatas e severas, geralmente apresentam alergia aos sulfitos

encontrados nas solues contendo aminas simpatomimticas, sendo nesse caso

indicado solues com felipressina.

A injeo de uma dose muito elevada de anestsicos locais (overdose de

anestsico) dificilmente acontece. A incidncia de ocorrncia de aproximadamente

0,67% (MONAZZI et al., 2001)

Montan et al. (2007) afirmam que no Brasil, as recomendaes quanto ao

emprego de anestsicos locais para crianas e adultos saudveis (Quadro 8 e 9), se

refere a quantidade, como dose limite, levando em considerao a idade, peso e

fatores constitucionais do paciente.

45

Anestsico

local

Quantidade

presente em um tubete

Dose mxima (por kg peso

corporal)

Nmero de

tubetes (1,8ml)(criana

com 20kg)

Lidocana 2%

36mg

4,4mg

2,4

Mepivacana 2%

36mg

4,4mg

2,4

Mepivacana 3%

54mg

4,4mg

1,6

Prilocana 2%

54mg

6mg

2,2

Articana 4%

72mg

5mg

1,3

Bupivacana 0,5%

Contra-indicado em odontopediatria devido ao longo

tempo de durao da anestesia Quadro 8. Anestsicos locais nas concentraes comumente empregadas no

Brasil, e suas doses mximas para crianas. Fonte: Adaptado de: Montan et al., (2007).

Anestsico

local

Dose mxima (por kg peso

corporal)

Nmero de

tubetes (1,8ml) (adulto com 60

kg)

Mximo absoluto (independente do

peso

Lidocana 2%

4,4mg

7,3

300mg

Mepivacana 2%

4,4mg

7,3

300mg

Mepivacana 3%

4,4mg

4,8

300mg

Prilocana 2%

6mg

6,6

400mg

Articana

7mg

5,8

500mg

Bupivacana

1,3 mg

8,6

90mg

Quadro 9: Anestsicos locais nas concentraes comumente empregadas no

Brasil, e suas doses mximas para adultos saudveis. Fonte: Adaptado de: Montan et al., (2007).

Segundo Andrade e Ranali (2004), a superdosagem do sal anestsico ocorre

quando a concentrao plasmtica encontra-se acima de 7,5 g/ml, podendo gerar

convulses tnico-clnicas, seguida de depresso generalizada do SNC, com queda

46

da presso arterial, freqncias cardaca e respiratria. Nestes casos a conduta

emergencial consiste em colocar o paciente em posio confortvel e semi-inclinada;

administrao de oxignio; solicitao do socorro mdico de urgncia e instituir o

suporte bsico de vida. Caso ocorra convulso prolongada, aps cessar o episdio,

administrar uma ampola de diazepam 10 mg intravascular (IV), em injeo lenta.

A superdosagem do vasoconstritor consiste geralmente em reaes que so

transitrias e de curta durao, pois sua metabolizao pelo organismo muito

rpida, tendo como principais sinais e sintomas: dor de cabea pulstil,

principalmente na regio temporal; tremor e fraqueza; sudorese; elevao abrupta

da presso arterial, principalmente a sistlica; elevao da freqncia cardaca e

possveis arritmias cardacas. Nestes casos a conduta emergencial a ser realizada

limita-se a colocar o paciente sentado, para diminuir a presso intracraniana e a

sobrecarga cardaca, monitorar os sinais vitais, administrar oxignio e caso

necessrio instituir o suporte bsico de vida (ANDRADE; RANALI, 2004).

Quando administrados em doses excessivas a prilocana, a articana e a

benzocana podem induzir um quadro de metahemoglobinemia. Estes agentes, bem

como vrias preparaes a base de nitritos e nitroglicerina, o antimicrobiano

dapsona, agentes sulfonamida, e o analgsico fenacetina, podem causar a oxidao

do tomo de ferro dentro da hemoglobina, produzindo metemoglobina. Quando a

concentrao de metemoblogina se torna superior a 15%, instala-se a chamada

metahemoglobinemia, cujo quadro clnico caracterizado por cianose que ocorre na

ausncia de anormalidades cardacas e/ou respiratrias, podendo ser congnita ou

adquirida. Os anestsicos que mais a causam devem ser evitados em grandes

cirurgias, portadores de insuficincia cardaca, respiratria ou doenas metablicas e

em gestantes, por causa do risco do feto vir a contrair a doena. O paciente se

apresenta letrgico, com os leitos ungueais e as mucosas cianticas, dificuldades

respiratrias e a pele em tons cinza plido. O seu tratamento se d atravs da

administrao intravenosa de azul-de-metileno a 1% (1,5mg/Kg), podendo a dose

ser repetida a cada 4 horas at a cianose ser debelada (MOORE, 1999).

A realizao da aspirao previamente administrao e a injeo lenta so

essenciais, pois podem evitar a injeo intravascular acidental e conseqente super

dosagem relativa, administrao em bolo (MONTAN et al., 2007)

Ainda segundo estes autores so raros os casos fatais decorrentes do uso

incorreto de solues anestsicas locais. Casos de morbidade sem bito muitas

47

vezes ficam restrito ao conhecimento do profissional e do paciente envolvidos no

caso, sem se tornarem pblicos, reaes adversas associadas anestesia local

acontecem. Neste sentido, no perodo compreendido de 1964 a 2005, uma pesquisa

realizada na Base Medline (National Library of Medicine), teve como resultado, um

total de 16 casos de mortalidade atribudos ou associados anestesia local em

clnica odontolgica, sendo sete deles ocorridos em adultos e os nove restantes em

crianas.

Na presena de doena cardiovascular controlada ou ainda em idosos, a dose

mxima de anestsico contendo epinefrina 1:100.000 no deveria exceder o contido

em dois tubetes e a de felipressina 0,03UI/mL (vasoconstritor associado prilocana)

deveria ser de no mximo o equivalente a trs tubetes (MONTAN et al., 2007).

O emprego rotineiro de anestsicos locais com vasoconstritores em

consultrios odontolgicos requer cuidados e avaliao cuidadosa por parte do

cirurgio-dentista, visto que existem contra-indicaes absolutas para o uso de

vasopressores particularmente nos cardiopatas de alto risco. Na literatura, alguns

trabalhos so encontrados e, no demonstraram, sistematicamente, presena de

isquemia miocrdica nas avaliaes durante procedimentos odontolgicos,

reafirmando que o benefcio do uso desses anestsicos maior que o risco de

alguma complicao cardaca quando realizada com boa tcnica anestsica e

manuteno do tratamento farmacolgico prescrito pelo cardiologista (CONRADO et

al., 2007; LOPES et al., 2006; NEVES et al., 2007; GERLACH; SANTOS e

ESCOBAR, 1998).

Para Gerlach; Santos e Escobar (1998) deve-se avaliar a necessidade de cada

paciente, ter segurana e boa compreenso do uso de medicamentos e suas

interaes no organismo. O cuidado durante a avaliao pr-anestsica, o

conhecimento do quadro clnico do paciente, o domnio da farmacologia dos

anestsicos locais e a correta tcnica anestsica, tornam possvel a utilizao de

vasoconstritores adrenrgicos em muitas situaes.

48

3.5.4 Distrbios Convulsivos

A crise convulsiva a forma mais freqente de manifestao epilptica. A

epilepsia (palavra grega que significa tomar de surpresa) pode ser definida como

um distrbio cerebral de incio e fim bruscos (paroxsticos), com durao de

segundos a minutos, e repetitivo, raramente, de longa durao, neste caso, deve-

se estar atento possibilidade de outro diagnstico (histeria, ttano, intoxicao

exgena etc (ERAZO, 2002).

Ainda segundo esse autor pode ou no haver perda de conscincia, no

entanto, esta ocorrncia quase sempre observada. Podem ser citadas ainda: a

convulso febril, encefalopatias, hipoglicemia, intoxicao medicamentosa e

tumores. A administrao intravascular inadvertidamente de anestsico local

produzir convulses dentro de poucos minutos aps a injeo (S DEL FIOL;

FERNANDES, 2004)

Estima-se que de 2 a 3% da populao mundial apresente algum tipo de

epilepsia, e que cerca de 10% da populao mundial j tenha experimentado alguma

crise convulsiva durante sua vida (S DEL FIOL; FERNANDES, 2004).

As convulses podem ser resultados de abstinnica de lcool, febre alta,

hipoglicemia, dano cerebral por traumas ou idiopticas (HUPP, In: PETERSON et al.,

2005).

As convulses epilticas podem ser classificadas em convulses do grande mal

e convulses do pequeno mal. As convulses do grande mal apresentam as

seguintes caractersticas: o paciente perde subitamente a conscincia, podendo ou

no ter aura ou grito precedendo a crise, bem como viso de luzes ou cores,

sensaes de mau cheiro, ou sons, ou vegetativas. Outro ponto a ser destacado,

que em seguida a este quadro, apresenta contraes musculares bruscas e

repetidas, simtricas, podendo haver mico ou defecao involuntria, trismo com

mordedura da lngua e sialorria, seguindo-se estados de sonolncia e/ou

confusional, geralmente com cefalia, podendo ocorrer vmitos. No entanto, a

convulso do pequeno mal se manifesta apenas com ausncia episdica, olhar vago

(ERAZO, 2002; MALAMED, 1993; MONAZZI et al., 2001; HUPP, In: PETERSON et

al., 2005).

49

Para Monazzi et al (2001) e Santos e Rumel (2006) este tipo de problema

apresenta um percentual de ocorrncia de 5,21% e aproximadamente 8%,

respectivamente.

O protocolo para atendimento nas convulses deve ser institudo da seguinte

maneira: interrompa o tratamento; afaste qualquer instrumento perfuro-cortante do

raio de ao do paciente; no tente colocar qualquer instrumento ou mordedor de

borracha entre as arcadas, pois o risco de aspirao de fragmentos grande,

procure apenas conter delicadamente os movimentos do paciente (principalmente os

da cabea), cessada a convulso, mantenha o paciente em repouso por 5 a 10

minutos, administre oxignio (3L/min) e monitorize os sinais vitais (ANDRADE;

RANALI, 2004; ERAZO, 2002).

As convulses muito prolongadas ou muito repetidas, onde a recuperao do

paciente no ocorre entre os ataques, constituem o que se denomina estado

epilptico. o tipo mais comum de desordem convulsiva que causa mortalidade

(ANDRADE; RANALI, 2004; HUPP, In: PETERSON et al., 2005; S DEL FIOL;

FERNANDES, 2004).

O protocolo para atendimento no estado epilptico inclui a adoo de medidas

j descritas juntamente com administrao de benzodiazepnicos. Os

benzodiazepnicos injetveis, solveis em gua, tais como o midazolam, so uma

boa alternativa, pois a injeo intramuscular resultar em uma resposta mais rpida

se comparada injeo de benzodiazepnicos, insolveis em gua, como o

diazepam, que devem ser administrados via intravenosa, o que pode ser difcil no

paciente em convulso se o acesso venoso no estiver disponvel de antemo

(ANDRADE; RANALI, 2004; MONAZZI et al., 2001; HUPP, In: PETERSON et al.,

2005).

O profissional que est administrando benzodiazepnicos para convulso deve

estar preparado para prover SBV, pois os pacientes podem ter um perodo de

apnia aps receber uma dose rpida e em grande quantidade de

benzodiazepnicos (HUPP, In: PETERSON et al., 2005).

Outro ponto a ser destacado, que o cirurgio dentista deve ter conhecimento

atravs da anamnese se h controle adequado das convulses para decidir se o

procedimento odontolgico pode ser realizado com segurana. extremamente til

saber quaisquer fatores que possam precipitar a convulso, se o paciente concorda

50

e faz uso regular de sua medicao e a freqncia recente dos episdios de

convulso (ANDRADE; RANALI, 2004; HUPP, In: PETERSON et al., 2005)

Para Li et al. (2005) a maioria dos profissionais de sade no se sente segura

no manejo das pessoas com epilepsia, assim de grande a necessidade de se

treinar os profissionais para o tratamento adequado dos pacientes com epilepsia.

3.5.5 Emergncias Cardiovasculares

3.5.5.1 Crise Hipertensiva

A hipertenso arterial uma sndrome caracterizada basicamente por aumento

dos nveis pressricos, tanto sistlico quanto diastlico. uma das mais importantes

enfermidades do mundo moderno, pois 10 a 20% da populao adulta mundial so

portadoras de hipertenso arterial, sendo a causa direta ou indireta de elevado

nmero de bitos (PORTO, 2005).

A crise hipertensiva caracteriza-se por uma elevao rpida, inapropriada,

intensa e sintomtica da presso arterial, com ou sem risco de deteriorao rpida

dos rgos-alvo (corao, crebro, rins e artrias), que pode conduzir a um risco

imediato ou potencial de vida. Os nveis tensionais esto elevados, levando-se em

considerao a presso arterial diastlica, geralmente maior que 120 mmHg

(MARTIN, 2004).

Na prtica, a crise hipertensiva pode se manifestar pelo sangramento gengival

excessivo ps-manipulao pelo dentista ou na forma de hemorragia nasal, com

sintomas iniciais de dor de cabea, tontura e mal-estar, at quadros mais graves que

levam a encefalopatia hipertensiva, caracterizada por confuso mental, agitao ou

estado de coma superficial, podendo atingir o extremo do acidente vascular cerebral

e convulses. Alm da ansiedade e da dor, a injeo intravenosa acidental de

anestsicos locais que contm vasoconstritores adrenrgicos, pode desencadear a

crise hipertensiva (ANDRADE; RANALI, 2004).

O tratamento das emergncias hipertensivas tem como objetivo cessar o

processo de dano vascular para manter a viabilidade dos tecidos, onde as drogas

parenterais no esto indicadas no tratamento das urgncias hipertensivas, sendo

assim, sua abordagem inicial consiste no uso de medicaes orais de ao rpida,

para reduzir a presso arterial a nveis aceitveis, com objetivo de normaliz-la em

51

um perodo de 24 a 48 horas. Assim, uma srie de drogas pode ser utilizada, no

entanto, a droga de escolha atualmente o Captopril de 6,25 mg administrado por

VO, aumentada em 30 minutos ou mais se no houver resposta, tendo inicio da

ao em 15 a 30 minutos (ANDRADE; RANALI, 2004).

3.5.5.2 Hipotenso Arterial

Os nveis pressricos abaixo do normal so chamados de hipotenso arterial.

Admitem-se os valores mnimos de 80 a 90 mmHg para a presso sistlica. A

hipotenso arterial s se caracteriza um problema clnico quando indica diminuio

do dbito cardaco, da volemia e/ou da resistncia perifrica. Essas alteraes

ocorrem em vrias circunstncias, como insuficincia cardaca, desidratao,

hemorragias, septicemias. Nestas condies o paciente apresenta-se com nveis

pressricos baixos acompanhados de diminuio da amplitude ou desaparecimento

dos pulsos perifricos, taquicardia e sinais de m perfuso tecidual (PORTO, 2005).

Outra situao em que ocorre hipotenso arterial e que representa um

problema mdico importante, principalmente entre os idosos, o que se chama

Hipotenso Ortosttica (HO) ou Hipotenso Postural. Esta pode ser definida como

uma queda na presso arterial de 20 mmHg ou mais na presso sistlica e/ou 10

mmHg ou mais na diastlica ao passar-se da posio supina para a posio

sentada ou em p (SCLATER; ALAGIAKRISHNAN, 2004). No entanto, Monazzi et

al. (2001) relatam um percentual de ocorrncia de 8,09% de HO.

Por outro lado, a posio supina resulta numa srie de respostas posturais

reflexas, reguladas pelos ramos do sistema nervoso autnomo e baroreflexos

arteriais e mecanoreceptores cardiopulmonares, na tentativa de compensao do

efeito da gravidade na distribuio do volume sanguneo. Nestas patologias existe

uma resposta inapropriada mudana da posio corporal de decbito para supino.

A resposta adaptada mudana de posio do corpo humano consiste na

estabilizao das variveis hemodinmicas para a posio supina em

aproximadamente 60 segundos. Durante este processo, a freqncia cardaca

aumenta cerca de 10 a 15 bpm, a presso diastlica aumenta cerca de 10 mmHg,

com apenas uma ligeira flutuao da presso sistlica. A passagem posio

supina (ortosttica) tambm influencia uma resposta neuro-humoral, levando a

52

alteraes nos nveis de vasopressina, renina, angiotensina e aldosterona todas

elas envolvidas na regulao da presso arterial (PORTO, 2005).

Sclater e Alagiakrishnan (2004) afirmam que para detectar a posio supina

preciso obedecer seguinte tcnica: a) determinar a presso arterial do paciente em

decbito dorsal, depois de 2 a 3 minutos de repouso; b) em seguida, com o paciente

sentado e aps ficar de p, com intervalo de 1 a 3 minutos.

Os sintomas geralmente associados hipotenso ortosttica so: fadiga

excessiva; intolerncia ao esforo; sncope recorrente ou pr-sncope; tonturas;

nusea; taquicardia; palpitaes; alteraes visuais; viso turva; tremores; fraqueza

mais intensa nos membros inferiores; mal estar torcico indefinido; enxaquecas e